遵义市第二人民医院科普号

随着宫颈细胞学检查方法的普及，许多医院，包括县、乡两级医院可能都具备了这种检查手段，这本是一件好事。但是，在临床工作中，发现不管是医者或患者，都存在实事上的对宫颈细胞学检查及宫颈癌筛查三阶梯的误读甚至误判。为了让医者和患者都能更好地理解、应用"三阶梯"，特整理了相关内容呈献空间，希望对大家有所帮助。宫颈癌筛查的三阶梯是指：第一阶梯：子宫颈细胞学和/或HPV检测第二阶梯：阴道镜检查第三阶梯：宫颈组织病理诊断[第一阶梯]：宫颈细胞学检查一、宫颈细胞学检测方法：1、TCT：老外发明，俗称第一代。2、LCT：国人改进的TCT，俗称第二代。3、LPT：老外发明，俗称第三代，检验效能最好，我院目前采用本方法。二、结果判断1.未见癌细胞或癌前病变细胞（NILM），鳞柱状上皮正常范围。2.反应性细胞改变（良性细胞改变）：1）炎症反应性细胞改变2）萎缩反应性细胞改变（伴或不伴炎症）3）宫内节育器的反应性细胞改变4）放疗反应性细胞改变3.上皮细胞异常：1）鳞状上皮：A.不典型鳞状上皮细胞（ASC）a.无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）b.不典型鳞状上皮，不排除高度鳞状上皮内病变（ASC-H）B.低度鳞状上皮内病变（LSIL）C.高度鳞状上皮内病变（HSIL）D.鳞状细胞癌2）腺上皮：A.不典型腺上皮细胞（AGC）B.腺原位癌（AIS）C.宫颈腺癌（CA）D.宫内膜腺癌（EA）E.宫外腺癌（Extranterineadenocarcinoma）F.癌细胞（不能分类）三、细胞学异常的处理1.对ASC-US病例，应做HPV检测。2.高危型HPV DNA（+）的ASC-US病例应做阴道镜检查。3.ASC-US中HPV（-）病例，6-12个月复查细胞学，也可行阴道镜检。4.对ASC-H及LSIL病例，应做阴道镜检查及宫颈活检5.HSIL病例必须做阴道镜检查及宫颈活检，也可直接做锥切6.AGS-US病例处理：所有病例都应做HPV检测、阴道镜检查和宫颈管检查及子宫内膜检查四、高危型HPV DNA检测1.高危型HPV的检测对于预防和早期发现宫颈癌及其癌前病变有非常重要的意义：1）HPV与细胞学联合检查或单独使用对宫颈癌初筛，能有效减少细胞学检查的假阴性结果。适用于大面积筛查，初筛并聚焦高风险人群。2）可根据HPV感染基因型预测受检者患宫颈癌的风险A.HPV型别与CIN级别存在一定关系。HPV16/18型阳性患者其ASCUS或LSIL转变为CINⅢ的概率远高于其他型别或未检测出HPV者。B.细胞学（-）而高危型HPV（+）者，一般不做处理，但发病风险较高，对这类人群应坚持定期随访。3）对ASCUS/AGCUS，应用HPV检测可进行有效分流。A、对可疑涂片，将CIN从细胞学结果为ASCUS/AGCUS中有效检出。B、ASCUS/AGCUS中仅高危型HPV（+）者需进一步行阴道镜检查及活检。C、对HPV DNA（-）者进行密切随诊，可减少阴道镜的使用频率，避免因过度诊断和治疗给患者及医生造成负担。4）HPV检测可作为HSIL手术治疗后患者疗效判断和随访检测手段。A、CIN保守治疗方法的总有效率为90%-95%，治疗失败包括残存病灶、复发或进展至癌，切缘情况并不能成为治疗失败的可靠预测指标。B、宫颈锥切术后应用HPV DNA检测可预测残余CIN，有很高的灵敏度和阴性预测值。a.术后6-12个月检测HPV(-)，提示病灶切除干净，可最大限度减轻患者的焦虑情绪。b.术后HPV（+），提示有残余灶及复发可能，需严密随访.2.HPV检测的推荐筛查策略1）对年轻妇女特别是青春期女孩不推荐HPV检测作为初筛，因其感染大多是一过性的（小于21岁者）。2）根据WHO的推荐，30-65岁间妇女均应进行高危型HPV筛查。3）高危妇女人群定义为HIV感染、器官移植、长期应用皮质激素的妇女。4）30岁以下妇女的高危人群筛查的起始年龄应相应提前。5）高危因素和己烯雌酚暴露史或细胞学结果≥ASCUS的年轻妇女应进行HPVDNA检测，同时建议HPV DNA的初筛年龄应从25-30岁开始6）细胞学（-）而高危型HPV（+）其发病风险增高，可1年后复查细胞学和高危型HPV DNA检测。A.若HPV16/18DNA（+）,即使细胞学（-）也应行阴道镜检查。B.若HPV16/18DNA（-），1年后复查。7）在医疗不发达地区，妇女至少应在性活跃及生育年龄期进行1或2次HPV检测；HPV(+)者应进一步行阴道镜检查8）在医疗发达地区，HPV检测联合细胞学检查的筛查策略则更为推荐。[第二阶梯]：阴道镜检查若细胞学检查为ASCUS并高危型HPV DNA检测（+），或LSIL及以上者，应作阴道镜检查。阴道镜检查的适应症如下：1、宫颈细胞学检查LSIL及以上、ASCUS伴高危型HPV DNA(+)或AGS者。2、HPV DAN检测16或18型（+）或其他高危亚型（+）。3、宫颈锥切术前确定切除范围。4、妇科检查怀疑宫颈病变者。5、可疑外阴、阴道上皮内瘤变；阴道腺病、阴道恶性肿瘤。6、宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。[第三阶梯]：宫颈活组织检查1.是确诊CIN的最可靠方法2.任何肉眼可见病灶，均应做单点或多点活检3.若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不着色区或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率4.若需要了解宫颈管的病变情况，应行子宫颈管内膜刮取术（endocervicalcurettage,ECC）5.宫颈活检及ECC：当细胞学异常而阴道镜检查（-）或不满意或镜下活检（-）时，应常规做ECC。绝经后妇女宫颈萎缩或光滑时，ECC更有意义6.宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术适应症：A.宫颈细胞学多次（+）,阴道镜（-）或不满意或镜下活检（-），ECC(-)B.宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检重，或提示可疑浸润癌C.CIN2、3病变或ECC（+）D.宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何E.阴道镜或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌

生老病死是一种自然现象，任何生物都逃不出盛衰、生死的自然循环。在人以外的生物界，由于没有道德的约束和医学的介入，这个过程完全是“自然而随机的”，“物竞天择、适者生存”是其基本法则。在人类，就其历史发展的过程和轨迹来看，绝大多数的时间上也体现的是这种法则，只是到了近、现代，由于人道思想的普及和医学科学的发展，人类才开始在意识上不过分宣染这种自然而又近似残酷的自然法则，才开始在行为上帮助弱小，并应用医学的手段驱除疾病、延缓生命和提高生命质量。人的生命是有限的，每个人从生命的诞生到终点，都会经历疾病和衰老及其引发的相关问题，而健康和长寿是人类永恒的追求目标，也正是为了这个目标，人类在医学的道路上孜孜以求、不断探索，使得医学经历了从古代医学、近代医学到现代医学的发展与变迁。尽管现代医学已相当发达，但医学的过程和目的却日益被某些医学所异化的产物所淡化乃至有本末倒置之势。就医学的过程来看，现代医学以标准化、规范化和各种路径对医学的过程作了一个高度的概括，这些做法的初衷或许无可厚非，但在实施过程中，总给人以机械化、程序化的感觉，似乎病人就像工厂生产线上的某种元件，在按统一的标准、模式进行加工，这种模式在强调了疾病共性的基础上，严重忽视了病人的个体差异。在这种情况下，疾病的个体差异和病人个体特质的重要性可能被人为淡化，因此，基于个体差异的相应手段和人文关怀也可能被淡化。表现在临床工作中，常常为了各种标准、规范或路径而不能把病人当成一个具有独立特质的个体，在为病人实施救治、发扬人道精神的同时，不能给予病人更多的人文关怀。这种程序化的诊治过程，可能会提高工作效率和降低治疗成本，但有可能忽视了病人内心的感受，在治疗生理疾病的同时，造成病人心理的二次创伤。在一些大医院，为了增加床位周转率、缩短平均住院日（基于效益原因），对于一些术后病人，“赶出院”呈为一种常态。每当听到病人说能不能多住些时间这样的诉求，心中不免感慨。换位思考，以心比心，是病人的身体、感受重要还是各项指标重要？医院毕竟不是工厂，在诊治疾病的过程中，面对的是人而不是“零件”，因此，这个过程需要更多基于个体的人文关系，需要更多基于个体的人性尊重。医学的目的是通过咨询、指导或治疗等手段，达到治疗疾病、延缓生命、提高生命和生活质量的目的，医学的核心价值是救死扶伤。但事实上，由于体制、布局、投入乃至道德等多方面的因素，医学的目的在很多情况下被是被扭曲的。在对病人实施诊疗的过程中，或多或少、或主动或被动都会存在利益因素。其实，这并不可怕，也无可厚非，因为即使是公立医院，在非免费医疗的情况下，医院要生存、要发展，也必需考虑经济利益，这是无可厚非的，问题的关键是怎样把握好尺度以及是否体现出对病人、对医学目的和严谨性的应有的尊重。在大多数公立医院，由于其公益性和政府投入，对利益的追逐或许不那么强烈；而较为正规的医学知识和较为严谨的医学作风使大多数医者能客观看待疾病、正确对待患者，不善于、也不敢于胆大而妄为。但这种情况在很多民营医院或小医院则不然，君不见，媒体连篇累牍的宣传、广告，夸大其词、误导患者；各种无病说有病、小病说大病的丑恶现象频频发生。设陷坑患、过度检查、治疗，为了追逐经济利益而置病人权益若罔闻、置医学目的和严谨性于不顾；而一些相关部门的不作为甚至姑息更让这种现象有越演越烈之势。如此风长存，危害的不仅仅是患者，还有医者仍至整个医学行业。医患关系的紧张，固然原因复杂，但一些医院、医者过份追逐经济利益的体制和行为，对日益紧张的医患关系是难辞其咎的。对于大型公立医院，往往能获得更多的政府投入，同时，技术上的绝对优势甚至垄断现象，使其对经济利益的追逐可能不像一些民营医院或小医院那么强烈。但是，也正是为了保持技术、学术上的优势，大型医院必需在技术、学术上不断创新、不断突破，也正是种动力推动着医学不断向前发展，这本为可喜之事。但新的技术不一定是适宜技术，也不一定适于每个患者和医者。因此，新技术的开拓、开展和应用常常需要牺牲部份病人的利益，甚至需要部分病人以健康乃至生命为此买单。如果说这是医学发展和进步过程中的必然现象，那么，在这个过程过中，医者的行为是否有违医学目的，是否存在过分的功利因素，抑或仅仅是为炫技而置病人之安康于不顾。医学是一门特殊的实践活动，其服务的对象是万物之灵的人，人道主义和人文思想的普及与深入需要医院、医者在尊重医学科学规律的前提下，在医学的过程和目的中时刻体现对病人的关怀与尊重、需要将病人的健康权利最大化、需要真正以病人为中心的实质举措。尊重规律、关爱生命、全心全意、不存功利，这应该是医学过程与目的理想境界，而离此境界，我们还有很长的路要走。

本综合征最主要的症状是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度疲劳感、瘀血性痛经和经前期乳房痛。疼痛往往是在月经前数天加重，来潮后第一或第二天减轻，亦有少数持续痛的病例。疼痛还常常是在病人站立一段时间后及跑、跳、或突然坐下时加重，性交后亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常见而又不愿启齿的症候。除疼痛外，其他如白带多、便秘、膀胱痛、性情烦躁，亦为本综合征的常见症状。多数病人已婚，症状多半在某次分娩或流产后短时间内开始。最常见于25～40岁妇女，极少在绝经前期，从未见于绝经后。妇科检查时，预谋宫颈、后穹窿子宫体可有触痛，附件区有压痛，似有增厚感；后宫旁组织触痛亦多见。【病因学】任何使盆腔静脉流出盆腔不畅或受阻的因素，均可致成盆腔静脉瘀血。和男子相比，妇性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的基础。一、解剖学因素女性盆腔循环的特点，主要是静脉数量增多和构造薄弱。盆腔的中等静脉如子宫静脉、阴道静脉和卵巢静脉，一般是2～3条静脉伴随一条同名动脉，卵巢静脉甚至可多达5～6条，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方，直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉。在子宫、输卵管、卵巢静脉间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉与卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合。起源于盆腔脏器粘膜、肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多，是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏由筋膜组成的外鞘，没有瓣膜，缺乏弹性，穿行在盆腔疏松的结缔组织之中。因而容易扩张和形成众多弯曲的静脉丛。盆腔的中小静脉只在它进入大静脉前才有瓣膜，有的经产妇还常有瓣膜功能不全。这些特点使盆腔脏器的静脉系统，就像一个水网相连的沼泽一样，能够容纳大量迅速流入的动脉血。此外，膀胱、生殖器官和直肠3个系统的静脉丛彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他两个系统。在盆腔静脉的这些解剖学特点的基础上，如再受以下相关因素的影响，便促成盆腔瘀血综合征，而表现种种临床征象。二、体质因素有些病人由于体质的因素，血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，易于形成静脉血流瘀滞和静脉曲张。即使第一次妊娠，平时不从事长时间站立或静坐工作，就可能出现下肢及/或盆腔静脉曲张及盆腔瘀血综合征。三、力学因素不同力学因素证明能够影响盆腔血液的流速，从而改变局部血管的压力，静脉更易受其影响。（一）体位：长期从事站立或坐着工作者，盆腔静脉压力持续增高，易于致成盆腔瘀血综合征。此类患者常诉称久站久坐后下腹痛、腰痛加重，白带量及月经量加多，而经过休息，往往症状即减轻。此外，习惯于仰卧位睡眠者，由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出。从力学角度来说，习惯性仰卧位睡眠时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉的流出盆腔，侧卧位或侧俯卧位睡眠则有利于盆腔静脉的流出。（二）子宫后倾：子宫后倾时，卵巢丛血管随子宫体下降弯曲在骶凹的两侧，使静脉压力增高，回流受到影响，以致使静脉处于瘀血状态。如再有仰卧位睡眠习惯，则久而久之便可引致盆腔瘀血综合征。子宫后倾在妇科病人中占15～20％，在经产妇中可能还要高一些。100年前，人们曾认为子宫后倾是造成各种盆腔症状的原因，而经常行了宫悬吊术。到本世纪初，人们逐渐认识到绝大多数活动的子宫后倾一直没有症状，不需治疗，只有一部分子宫后倾的致病痛作用。但很多医生相信有少数活动的子宫后倾确可引起盆腔疼痛。（三）早婚、早育及孕产频繁：妊娠期间因大量雄、孕激素的影响，再加上增大的子宫对子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。（四）便秘：便秘影响直肠的静脉回流，而直肠和子宫、阴道静脉互相吻合。痔丛充血必然引起子宫阴道丛充血，故习惯性便秘易于产生盆腔瘀血。（五）阔韧带裂伤阔韧带筋膜裂伤使得构造上薄弱，缺乏弹性，缺乏固有血管外鞘的静脉更失去支持，而形成静脉曲张，还使子宫后倒。（六）输卵管结扎术：随着计划生育的广泛开展，输卵管结扎术也是最常施行的计划生育手术之一。近年来不少杂志陆续刊出有关结扎术后出现下腹痛、月经紊乱、继发性痛经等并发症的报道。输卵管结扎术是一种小手术，从理论上讲，完全有可能不产生上述并发症。但事实上确有些结扎妇女出现一些令患者痛苦、使医生棘手的并发症。四、植物神经紊乱尽管有上述种处原因及解剖学病变，但至今不少妇产科工作者认为盆腔瘀血综合征的某些症状如：抑郁、忧伤、心情烦躁、易疲劳、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上与患者的精神状态有关。可能系因植物神经功能紊乱的结果。五、其他临床上发现了子宫肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成输卵管卵巢囊肿者）、哺乳期闭经、中、重度子宫颈糜烂等患者，在做盆腔静脉造影时，有的也显示盆腔静脉瘀血现象；而长期忧郁、久病、失眠等精神影响，及经前期雌、孕激素水平波动者，也有类同盆腔瘀血症的症状。前一类情况的盆腔静脉瘀血景象可视为一种并发变化；后一类情况则可考虑为盆腔瘀血综合征的加重因素。【病理改变】大体病理所见：外阴静脉及充盈以至曲张，阴道粘膜紫蓝着色，宫颈肥大、水肿，颈管粘膜常呈外翻性糜烂，周围粘膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多。手术所见，绝大多数患者子宫后倒在骶凹内，表面呈紫蓝色瘀血状或黄棕色瘀血斑点及浆膜下水肿，可看到充盈，曲张的子宫静脉，两侧卵巢静脉丛像一堆蚯蚓状弯曲在后倒的宫体侧方，可能一侧较另一侧更重一些，有时像静脉瘤一样异常粗大。输卵管系膜内的静脉也较正常明显增粗、充盈，直径可达0.8～1.0cm，有的呈静脉瘤样。把子宫搬成前位后，有可能在两侧阔韧带后叶凹陷处看到腹膜裂伤，少数裂伤象睁大的眼裂一样，裂伤可向内延伸到骶骨韧带象缺如一样。有的裂伤较小，还有的后叶腹膜菲薄，可见充盈、曲张的子宫静脉从裂伤处隆起膨出。通常，不超过10分钟，就可看到搬成前位的子宫已由紫蓝色恢复到正常的淡红色。镜下，子宫内膜间质水肿，静脉充盈，扩张。卵巢一般较大，囊状，表现水肿样。乳房腺体水肿、充血，导致乳房胀痛。遇有阔韧带裂伤及Ⅲ度子宫后倾者，子宫直肠凹陷内可有30～80ml不等的淡蓝色浆液性液体。【临床表现】盆腔瘀血综合征的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见，几乎90％以上的病人具有程度不等的上述症状。所谓慢性疼痛，系指各种形式的疼痛历时半年以上，频率为每周不少于5天，每天疼痛时间不少于4小时者。此外，病人还常有月经过多，经前期乳房胀痛，经前期排便痛，膀胱刺激症状及阴道坠痛，肛门坠痛等。这些症状皆在下午、晚上或站立后加重，性交后，月经临来前更甚。一、下腹部疼痛多数为慢性耳骨联合上区弥漫性疼痛，或为两侧下腹部疼痛，常常是一侧较重，并同时累及同侧或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力，开始于月经中期。有少数病人偶尔表现为急性发作性腹痛，易误诊为急性阑尾炎、卵泡破裂、异位妊娠破裂。二、低位腰痛病人所指的疼痛部位相当于骶臀区域水平，少数在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症状。经前期、长久站立和性交后加重。三、痛经几乎半数以上患者有此症状。特点是月经前数天即开始出现下腹痛、腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最厉害，月经第二天以后明显减轻。四、性感不快如问及病人，常诉称性交时有不同程度的痛感，多为深部性交痛，有的几乎难以忍受，不但当时疼痛，次日下腹痛、腰痛、白带多等症状都明显加重，因而病人对性生活产生了厌烦。五、极度疲劳感病人往往整天感到非常疲劳，几乎无力完成自己所担负的工作（包括家务）。六、白带过多一半以上的病人有白带过多的症状。白带的性状多为清晰的粘液，无感染征。七、月经改变一部分病人有月经过多的改变，常因其子宫肥大被误诊为子宫肌瘤或子宫肥大症。还有一部分病人月经量反较前减少。但伴有明显的经前期乳房痛。八、瘀血性乳房痛70％以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、肿胀。患者自己能摸到乳房硬结，并有压痛，多于月经中期以后随上述症状同时出现，至月经前一天或月经来潮的第一天达高峰，月经过后，随同上述症状有所减轻，或完全消失。有的病人其乳房疼痛较盆腔疼痛为重，以至成为来诊的主诉。九、外阴阴道肿胀、坠痛盆腔瘀血症患者常有外阴和阴道内肿胀、坠痛感，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现着色，阴唇肿胀或肥大，以至某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。十、膀胱和尿道症状约有1/3以上患者在经前期有明显的尿意频数及排尿痛症状，常被怀疑为泌尿道感染，但尿常规检查正常。对某些症状严重的患者进一步做膀胱镜检查，可发现膀胱三角区静脉充盈、充血和水肿。个别患者由于瘀血的小静脉破裂可导致血尿。十一、直肠坠痛一部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛或排便时直肠痛，以经前期较明显，尤以子宫Ⅲ度后位者较多见。十二、植物神经系统的症状绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状。其表现和严重程度虽不尽相同，但不外乎以下几个方面：（一）一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，白天疲劳感及精神体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。（二）心血管方面：可有心悸、心前区闷胀不适。（三）呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。（四）消化系统方面：有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。（五）其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。十三、体征与上述主观症状的严重程度不相称。腹部检查的唯一发现是压痛，部位多在耻骨联合上区，或在下腹部两侧有深压痛，一般来说并不显著，甚至没有一个恒定的特别明显的压痛点，即使在病人感到最痛的部位，也没有腹有紧张及反跳痛。妇科双合诊时，查到子宫多为后位，稍大或正常。子宫颈肥大，呈紫蓝色，大多光滑，亦有糜烂者。部分病人自觉乳房内有硬结，但检查所见只是乳头下方弥漫性肿大的乳腺组织，多伴有不同程度的触痛。【诊断】如前所述，盆腔瘀血症的症状涉及范围极广，而体征上又与某些其他病变混同，因此常造成临床诊断上的困难。但如能详细询问病史，注意症状与体征上的差异，除外其他有关疾病，适当应用盆腔静脉静脉造影及腹腔镜检查，即可作出较为可靠的诊断。以下几点可以提供参考：一、病人多为生育年龄妇女，有过两次或两次以上的生产、流产史，继某次生产或流产后不久，出现上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛经等症状，但并无产后或流产后感染史。二、自觉症状与客观检查所见不相适应。病人诉说的症状多而严重，而妇科检查仅见宫颈肥大、紫蓝、有的有糜烂，子宫后倒于骶骨凹内，但如猛一触动子宫颈或触抵后穹窿，就会引起相当严重的盆腔及腰骶部疼痛，宫旁及附件区有明显的压痛及饱满感，如继续慢慢地触摸时则有一种软如海绵的感觉，并没有慢性附件炎所常有的增厚及硬的条索状物，也没有腹肌紧张及反跳痛。当企图用手法使后倒的子宫体复成前位时，病人更是感到疼痛难忍。三、常伴有经前期乳房肿痛及某些神经衰弱的症状。四、虽曾被诊断为“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但却很少妨碍怀孕。甚至于人工流产后被诊断为慢性附件炎，症状尚未治愈就又怀孕了。五、对以往按慢性盆腔为所进行的各种治疗均收效不大，甚至毫无效果。病人自觉有严重的妇科病，久治不愈，被妇科医生视为难治之症。六、对于具有前述症状，经妇科检查及其他辅助诊断方法，如子宫输卵管造影等，排除盆腔器质性病变，而临床疑为盆腔静脉瘀血症，可行盆腔静脉造影协助诊断，具体实施详后。七、盆腔静脉造影术盆腔静脉造影术是将造影剂注射在子宫腔底部肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉，髂内静脉显影，并以一定时间之间隔连续拍片，了解盆腔血液（主要是子宫静脉及卵巢静脉）流出盆腔的时间，作为辅助诊断瘀血症的一个方法。在盆腔静脉血运正常时，造影剂通常在20秒内完全流出盆腔；而在盆腔瘀血症时，静脉回流速度明显变慢，造影剂流出盆腔，要20秒以上的时间。【治疗措施】治疗以前，首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素，并认真判断病情的严重程度。一、轻症患者的治疗不少病人是在产后或流产后不久或偶尔在1～2个月经周期内刚出现这方面的症状，多不需用药物治疗。可针对其有关病因，给予卫生指导，使病人对本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息时，改习惯性仰卧位为侧俯卧位（图1），纠正便秘，节制房事，做适当的体育锻炼以增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。一般效果较好。有子宫颈糜烂者，及时治愈子宫颈糜烂，效果更加满意。二、严重患者的治疗有些病人已有多年的痛苦，经过不少医生多次诊治无效，故首先应使患者对本病有充分的认识，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。每日中午、晚上，坚持认真地依次先做10余分钟的膝胸卧位，再取侧俯卧位休息，观察效果，一般能使严重的盆腔疼痛等症状明显地得到减轻或缓和。根据“通则不痛”的道理，采用活血祛瘀的治疗原则（如丹参、红花、川芎、当归、桃仁、蒲黄、灵脂等）及推拿疗法，均有一定的效果。对有严重乳房肿瘤及月经过多症状者，在症状出现前开始服少量的甲基睾丸素，也有效果。如侧俯卧位疗法有效而不能巩固，可考虑手术治疗，在选择手术方法时，应考虑到患者的年龄，对生育的需求，症状持续时间的长短以及是否伴有器质性病变，酌情先用以下方法：（一）圆韧带悬吊术：用手术将后倒的子宫维持在前倾位，多能使肥大的子宫体及子宫颈缩小，盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失，效果较好。最好的方法是，在腹股沟内环旁将圆韧带绕过腹直肌侧缘拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之间，缝固在腹直肌前鞘的内面。这种方法可保证被拉紧的圆韧带和壁层腹膜侧部之间的空隙最小，不像改良的Gilliams法将一圈圆韧带拉出腹直肌前鞘，缝固在前鞘外面，容易发生术后腹壁痛。业已有人证明，这种痛清楚地局限于圆韧带穿过筋膜的地方。触诊这个部位即可引起疼痛，还能摸到被拉出的这段圆韧带。（二）阔韧带裂伤修补术：适用于年轻、不再需生育而阔韧带裂伤的重症盆腔瘀血症患者。医生在术前并不能断定患者有无阔韧带裂伤，只是因子宫Ⅲ度后倾，盆腔疼痛严重，患者年轻，虽不再需生育，也不愿将子宫切除，而和病人商定行圆韧带悬吊术和输卵管结扎术，开腹后才发现有阔韧带裂伤（多在后叶），于是先将裂伤修补，再进而行输卵管结扎和圆韧带悬吊术。因此，实际上这是指一组手术。自从Allen和Master1995年首次报道后，30余年来，经过10余位学者300余例的手术实践和探索，证明这组手术能使绝大多数患者得到良好的治疗效果，所有病人的子宫都恢复了正常位置和大小，且症状及体征也几乎全部消失。这种手术虽简单，但操作要求细致，经腹进行。不必修剪裂伤的边缘，从宫颈与宫颈旁腹膜连接处开始，用1号丝线间断缝合逐渐向外，只要第一针确定缝着了裂伤的边缘，随后缝合时，裂伤的界限就清楚可见。缝合时一定要注意输尿管的行踪，切不可误缝了输尿管，那怕是它的鞘膜。当裂伤缝合完后，腹膜下隆起的静脉曲张也随之消失，主韧带变得坚实有力，同时也将松弛的骶韧带缩短。这样，子宫就能保持前位。然后再结扎输卵管；最后做圆韧带悬吊术。（三）经腹全子宫及附件切除术；对40岁以上妇女，病避孕情严重者，尤其是合并月经过多或临近绝经期的，行经腹全子宫附件切除术，效果较好。经腹比经阴道手术优点多，可将曲张的盆腔静脉，特别是子宫静脉及卵巢静脉，尽多地切除（这是手术的主要目的之一），并有利于修复阔韧带及骶韧带的损伤，使阴道断端得到较好的固定。此外经腹手术不易损伤阔韧带内增多的曲张的静脉，出血少。需要保留一侧卵巢时，经腹操作可使卵巢得到较适当的固定。（四）其他手术如单纯的圆韧带缩短术，一侧输卵管卵巢切除术或骶前交感神经切除术一般效果均欠佳。结扎曲张的静脉尤其不可取。【预防】贯彻“预防为主”的方针，针对盆腔瘀血症的病因，采取预防措施，可以避免或减少其发生。加强计划生育宣传，防止早婚、早育、性交过频及生育较密，提倡最多生两个孩子，两次生产至少应有3～5年的间隔，使生殖器官不仅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢复。宣传科学方法避孕，不采用性交中断避孕法。也不主张禁欲。重视体育锻炼，增强体质，改善一般健康情况，对某些体质较弱的人尤为重要。加强产后卫生宣传，推广产后体操，对促使生殖器官及其支持组织的恢复有很大好处。休息或睡眠时避免习惯性仰卧位，提倡两侧交替侧卧位，有利于预防子宫后位的形成。防止产后大便秘结及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢复及盆腔静脉的回流。注意劳逸结合，避免过度疲劳，对长期从事站立或坐位工作者，有可能时应开展工间操及适当的活动。此外，不论能否入睡，中午躺在床上休息一段时间，可消除上午的疲劳。但值得提出的是，卧床休息或睡眠时，不同的姿式对消除疲劳，改善盆腔血运有不同的效果。从力学的观点来说，仰卧位时，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，其静脉压力虽较立或坐着时减低不少，但较侧俯卧位时明显增高。前人在养身功中就有“站如松、坐如钟、卧如弓”的铭言。所以，提倡从习惯上采取血曲腿侧俯卧位，对防止甚至治疗某些轻症的盆腔瘀血症，都有很好的效果。

5月16日，筹备已久的我院“保胎养胎中心”即将成立，这是全市第一家保胎养胎专门机构，旨在致力于对有流产征象或有重复流产史的孕妇进行早诊早治，减少或避免非遗传性、非意愿流产的发生。目前，我国流产发生率占孕妇的15%～25%，随着女性平均生育年龄的不断后移和国家全面二孩政策开放，流产的发生率呈逐年上升趋势。流行病学调查显示，在各种流产中，遗传因素（胚胎/胎儿）占约60%，非胚胎因素占约40%。在既往的临床诊疗活动中，孕妇、家庭和大部分医院都比较重视遗传因素导致的流产，因此，基于优生优育和出生缺陷干预的各种产前筛查与诊断方法，如：胎儿颈项透明层、唐筛、系统超声、无创DNA、羊水穿刺等已深入人心并得到广泛应用。这些方法的应用为减少新生儿出生缺陷起到了决定性的作用，其地位和价值是无容值疑的。或许因为流产、尤其是早期流产的主要原因是遗传因素，而且，在早期流产征象出现时，尚不能明确是遗传还是非遗传因素，在“遗传因素为主”和“优胜劣汰心理”的影响下，部分孕妇、家庭和大多数的医者都不主张积极保胎；此外，由于部分医者对非遗传因素导致流产的认识不足或知识馈乏，即使有保胎的意愿和行动，但也存在明显的不足，甚至错误之处，这就使得约40%左右非遗传因素所致的流产可能因为医者的不重视或不专业得不到及时、正确的救治，这是客观存在和不容回避的医学事实。随着流产病因学的不断明晰，在非遗传因素所致的流产中，绝大部分是因为免疫异常、血栓前置状态、内分泌因素、感染因素、黄体功能不全、宫颈机能不全等引起，这些孕妇在孕前、孕早期或出现先兆流产征象时，通过及时、系统和正规的诊断与治疗，几乎可以达到免于流产的结局。非意愿的流产会对孕妇、家庭带来沉重的精神和生理上的负担，尤其是重复流产和没有子嗣家庭。而流产时身体上的痛苦、心理上的创伤，流产后能否再妊娠、再妊娠的结局、经济上的负担等，都严重影响着妇女和家庭再次妊娠的决策。此外，从宏观层面上看，2018年国家卫计委资料显示，我国已进入老年化社会，新生儿出生率呈下降趋势，且二孩比例超过一孩，这种变化与状况非常令人担忧。一个国家、民族，要生存、发展、壮大，最基本的要素就人，没有一定数量的人口基数，一切都是空谈。现阶段，我国女性、尤其是年青女性生育意愿持续走低，伴流产发生率的不断增高，如果再不从宏观政策和医学干预上加以重视，必将加速我国老年化进程。当今中国，全社会都在为实践习近平总书记提出的“中华民族伟大复兴的中国梦”而努力奋斗，要实现“中国梦”最基本的要素就是中华民族生生不息的繁衍与人口质量的不断提高。因此，减少非遗传性、非意愿流产的发生，保持合理的生育率并在此基础上做好优生优育，不但是妇产科医师的职责，更与中华民族伟大复兴的“中国梦”休戚相关。流产虽是一个纯碎的医学问题，但其相联的是孕妇及其整个家庭的幸福安康，以及在此基础上种族的合理繁衍，因此，全社会都必须加强对流产危害性的认识并有所为。我院是妇幼专科医院，加强对流产的管理，减少或避免非遗传性、非意愿流产的发生是我们义不容辞的责任。在鉴于此，凭借强大的专业技术优势和“无力救治、有愧于心”的悯人情怀，以及“减少流产、奋发有为”的责任担当，我院由妇科牵头，联合生殖医学中心、中医科、检验科、药剂科、医学遗传学实验室等科室，在全市范围内率先建立专业“保胎养胎中心”，旨在为有流产征象孕妇提供科学、及时、正规的诊疗服务，以减少非遗传、非意愿流产的发生，用专业的知识、技能和服务造福患者、家庭和社会。曾经，我们专注于遗传因素对胚胎（胎儿）造成的危害，创建了“医学遗传学实验室和产前诊断中心”，为遵义市和周边地区孕妇提供高质和便捷的相关服务，在优生优育和出生缺陷干预方面成绩斐然、有目共睹；而今，我们又集合多学科多部门，建立“保胎养胎中心”，将流产纳入集中化、规范化管理，希望通过正规的途径和专业的知识，为有流产征象或有重复流产史的孕妇提供及时、正确的诊断与治疗，以避免或减少非遗传性流产的发生，为孕妇、家庭的幸福安康，为中华民族的繁衍大计尽绵薄之力。希望全社会，尤其是妇产科夫大和经历流产磨难的家庭，以全面、客观、公正的态度认真审视流产的危害，更要从国家、民族的高度来对待孕妇、家庭、临床对流产诊断与治疗的诉求，如是，则患者之幸、民族之幸也！！！

作为一名妇产大夫，一位父亲，每当看到少女人流，甚至引产，心中就会产生一种莫名的婉惜与内疚。婉惜于少女们的无知、无畏，内疚于我们教育与监管的缺失。少女妊娠现象应该引起家庭、学校、社会各方的重视，不要让其越演越烈，更不要让人流、引产及相关并发症成为少女一生难以承载的永久之殇！举两件事以说明问题：事件一：春节前，我接诊了三名十五、六岁的男生陪一名相同年纪的女生来我院做人流，其中一位男生问我：医师，你能不能确定女生肚子中的孩子是谁的？我说：从技术层面来说很简单，抽你们三个男生的血液与女生流产物作基因对比就清楚了，但价格比较贵。男生们听后商议，决定不作基因检测，三个人每人出1/3的费用做人流。整个就诊和商议的过程四人都非常轻松，毫无紧张、羞涩和惧怕的感觉，无知无畏、尤其是乱性的表现着实让我吃惊！事件二：一月前，一名18岁的女孩因未婚怀孕4个多月在一民营医院引产，因胎盘残留行清宫术导致子宫穿孔大出血，送入我院时病人已休克并发DIC，经我院全力抢救保住了性命，但女孩因此而失去了子宫。可以设想，这位女孩今后的人生道路会是一种什么样的情况？作为一名妇产科临床大夫，早在5年前我就意识到女少妊娠及其带来的危害并希望有所改变，于是，我成立了“少女学校”，数次走进校园，给少女们讲解基本的春青期保健知识、少女妊娠及人流、引产的危害等知识，希望女少们能健康成长，消除或减少青春期的烦恼和避免妊娠及由此带来的伤害。5年时间过去了，相较于我同期创立的“孕妇学校、妇女学校和妇产科讲学团”，少女学校的工作开展是最差的。原因正如我在接受《遵义晚报》所说的那样（4月30日，健康专栏，详后）。5年来，除个别学校主动联系我们，社会相关机构、组织从末介入，这不能不说是某种社会责任的缺失。少女是女性成长的关键时期，也是生理与心理发展最不匹配的时期。在这个时期，少女明显存在生理发育的成人化和心理发育的幼稚状态，加上不良两性信息的极易获取和大多数家庭对性教育的晦涩或禁忌，极易使少女们因无知、好奇或诱惑而“误入歧途”。在这样的背景下，如果相关机构和组织（学校、医院、妇联、关公委）也不关心此事并有所作为，让少女们从正常渠道知晓相关知识与危害，少女妊娠与人流引产现象就有可能愈演愈烈。因此，作为一名医学背景的普通公民，作为我院“少女学校”的发起人和创建者，我希望全社会都能以实际行动关心关受少女成长，尽可能避免少女妊娠和由此带来的伤害。【附】4月30日《遵义晚报》·健康专栏采访报导呵护“花季雨季”少女健康市妇幼保健院有所“少女学校”妇科专家走进学校开展“少女青春期保健”公益宣教有人常用“花季雨季”来形容少年的青春期，青春期是一个令少男少女十分困惑的阶段，除了身体的变化外，还有内心有很多问题无法解答。遵义市妇幼保健院于5年前就成立了“少女学校”，几年的时间，该院的妇科医师变身“公益讲师”，走进大、中、小学校，为女孩带去青春期的保健知识，解答青春期少女的成长困惑。让女孩了解自己4月份，遵义市妇幼保健院LDR(即待产-分娩-产后休养于同一房间)主任韩亚，分别受到汇川第六小学、红花岗区第一小学邀请，为五、六年级的女生进行“我是女生，青春期少女保健知识”讲座，为女孩为讲解了青春期的变化和保健。“处于青春期的少女，其实对自己的成长有很多疑惑，可又不好意思向父母倾诉，也不便告诉老师，这时，我们的加入，能及时为女孩们解答生理发育疑惑。”韩亚说道，2014年底，市妇幼保健院创办“少女学校、妇女学校、孕妇学校、妇产科讲学团”4个公益组织，少女学校至今已举办十数次讲座。当时成立少女学校的目的，是由于在门诊和病房中有不人工流产和引产的少女，她们的状况令人婉惜、更令人担扰。为了让花季雨季的少女们对人工流产和引产的危害引起重视，避免意外妊娠对她们生理和心理带来伤害，因此，希望通过创办少女学校，将青春期身体的变化、基本的性知识、人工流产和引产的危害、经期及青春期的保健知识、青春期心理变化等，延伸到学校中。5年来，“少女学校"数次走进部分小学、中学、职院及大学校园，宣讲青春期身体变化及性的科普知识。“现在女孩子的身体发育呈现出一个特点，即身体发育状况比以前提前，以前月经初潮大多在13至17岁出现，但现在有不少女孩子五、六年级就月经来潮，因此，相关知识的讲解和宣教必须跟进，以免她们产生困惑、恐惧或从不正规渠道获得不良信息。”韩亚告诉记者，现在很多女孩并非我们想象的“一无所知”，所以，在交流过程中，你能明显感觉孩子们已经长大，已有成年人的思维，能够理解相关的知识，尤其是她每次讲课完毕，为孩子们留下联系方式后，女孩遇到经痛、发育等问题，能准确地描述自己的问题，这令韩亚也感到意外。“通常孩子们不会在课堂上与我交流，更多的是通过电话，向我咨询相关的问题。”一次，韩亚接到一个女孩的电话，她说自己乳头旁边出现两处硬块，十分担心会发展成为肿瘤。经过女孩的描述，我初步诊断应该是乳核（乳房发育前的结构），不过，我还是不放心，希望让孩子来医院确诊，孩子放学过后自己来到医院，我也证实初步的诊断，让孩子对自己的生长发育更了解。“其实，还是有很多孩子对自己青春期发育问题充满疑惑。”韩亚说道，所以，希望通过“少女学校”这个公益组织，能帮助更多的女孩走出内心的困惑。关心、关爱少女，是全社会的责任“自我2014年底创办‘少女学校、妇女学校、孕妇学校、妇产科讲学团’4个公益组织至今，已举办各种讲座不计其数。”遵义市妇幼保健院妇科、妇产科主任医师肖雁冰博士说道，其中，孕妇学校和妇产科讲学团因为是“钢需”，相关工作开展很好；“妇女学校”因有单位或相应组织关心，开展也不错；唯独“少女学校”，除了零星的学校与我们联系外，没有任何“社会组织或机构”关心此事。“人工流产真的不是‘轻轻松公三分钟’这么简单。”肖博士说道，人流并非避孕手段，只是避孕失败后的补救措施。虽说技术的发展已经可以做到人流、引产对身体伤害的最小化，但绝对不能做到没有伤害。此外，手术可能出现的意外情况，近、远期并发症等，可能危及女孩生命，或使女孩成年后永远失去做母亲的机会。这类情况在一些医疗条件及技术不完善的机构尤易发生。少女因人流、引产而导致大出血、子宫穿孔、子宫切除，甚至危及生命的事件时有发生；因相关并发症而导致生殖器为症、月经异常、不孕等现象日渐增多的现象需要引起社会各界的关注。针对少女意外妊娠和由此带来的身心伤害，肖博士呼吁：希望家庭、学校、社会和医务工作者各施其职、各负其责，主动参与到这项工作中来，尽可能使花季雨季的少女们免受伤害。“少女妊娠”的危害及代价是巨大的，除了身体上的伤害，还有心理的的伤害。技术的进步虽然可以做到手术对生理伤害的最小化，但心理上的伤害可能会伴随少女身一生，对少女成年后的人生观、价值观、婚恋观等产生影响，甚至会毁掉少女一生的幸福，肖博士忧虑地说。由于缺乏基本的健康意识、性知识和避孕知识，少女“重复妊娠”现象更是令人担忧。“就在今年元月，一位18岁的女孩，在我们这里人流过一次，4月初，她又因意外怀孕前来流产”，市妇幼保健院计划生育手术室妇科主治医师赵芳说道。实际上，为了尽可能减少重复妊娠现象，她们科室有一个“人流术后关爱”项目，其主要目的能过宣教并采取相关的避孕措施，避免人流术后短时间再次妊娠对女性、尤其是少女身心造成的伤害。从今年元旦至今，来该科室采取终止妊娠或引产的女性，大概有近800人，其中，从2月至4月，每月都有1~3名未成年少女前来终止妊娠。“有一名14岁的小女生，在姐姐的陪伴下来到医院做人流手术，看着这么小的孩子，当时我都十分心疼。”赵芳说道，尤其是养有女儿的家庭，面对这样的事，心里真的很难受。“因此，不仅仅是家庭，还有学校及社会都应该关注少女的身心健康。”近20年，随着生活水平的不断提高，少女身体发育状况也随之提前，表现为第二性征和月经初潮前移，出现“生理的成人化”；另一方面，优越的生活环境和相关知识、教育的缺失又往往使少女们心智发育跟不上生理的发育，出现“心理幼稚型”。加上各种不良信息的极易获取，常常使少女们因无知、无畏、好奇、诱惑等误入歧。在这个特殊时期，家庭的关爱、学校的引导、医学的介入、社会的参与，是集各方力量保障少女群体健康成长不可或缺的因素。因此，肖雁冰博士通过本报呼吁，希望能在遵义成立一个“关爱少女基金会”这样的机构或组织，能让医务人员定期走进校园，为小学5、6年级和初中女孩宣传生理知识、解答生理期的疑问；对高中和非医学专业的大专院校女生，讲解意外妊娠对身体的危害及基本的避孕知识，以及遇到问题，有一个正规咨询、解决的渠道或寻求帮助的构构，尽可能避免或减少“少女妊娠”和由此带来的伤害。

（此文是12月4日《遵义晚报》刊登的对我和我院中医科王珂爽同志的采访，主要是针对社会上一些人和机构打着“卵巢保养、卵巢按摩”之类的旗号骗取女性钱财。如不能从医学的角度以正视听，有可能会让一些女性轻则经济损失，重则危害健康。虽然此采访已见报多时，但仍有很多女性朋友通过各种渠道询问此事，足见大家对此事的重视。现将此文呈现空间，希望对广大女性朋友，尤其是即将或正在寻求保养者有所帮助）按摩保养易进误区中西医表示：卵巢按摩不靠谱甚至伤害卵巢“卵巢”主导着女人的一生，它能让女人容光焕发，也让女人未老先衰。现在的女性始终对卵巢的衰老有着担忧，于是，不少社会养生美容机构都打出了“卵巢保养”的字眼，尤其是在遵义，吸引着爱美的遵义女性前去按摩保养。“卵巢保养”真的靠谱吗？遵义市妇幼保健院妇科、中医科医师均表示，所谓的“卵巢按摩保养”并不靠谱，甚至会对卵巢造成伤害。西医：不要盲目保养卵巢（肖雁冰）“现在有很多民间机构，以‘卵巢保养’为噱头，吸引女性消费者，这是非常不对的行为，从医学的角度来说可能危害很大！”遵义市妇幼保健院妇科、妇产科主任医师肖雁冰博士说道，临床上经常遇到因卵巢按摩，导致卵泡、黄体破裂需手术治疗的病人。从西医的角度来看，通过按摩保养卵巢，不但缺乏循证依据，甚于可能对卵巢造成伤害。卵巢保养中医可以通过不同症候，予补益气血、温肾补脾、养血益精、舒肝理气等，以达提高和改善卵巢功能，延缓衰老的目的；西医可以通过某些医学手段（如避孕药、GnRHa）以减少卵泡的耗竭来实现。此外，要尽可能避免医源性因素（卵巢囊肿剥除术、尤其是腹腔镜下使用能量器械时）对卵巢造成的伤害。“卵巢功能好不好，主要看卵泡的数量及功能，这直接决定了女性体内雌激素水平，雌激素是女性保持女人特征的关键激素。”肖雁冰说道，女性的一生中，卵巢对维持女性特征和性周期起着非常重要的作用，从青春期开始到绝经前，随着卵泡的不断发育与闭锁，卵巢逐渐走向衰老。自然状态下，女性一般每月排卵1~2个，但有许多卵泡会因此而殉葬(闭锁)，到42岁左右，因卵泡数量的急剧减少，女性一般都会出现卵巢功能减退和相应的低雌激素表现，如：潮热，性功能障碍，抑郁，阴道干燥/性交困难，围绝经期尿失禁，情绪低落，睡眠障碍等；如果低雌激素情况未即时纠正，则可能会出现骨质疏松/骨折，血脂升高和心脑血管疾病，老年痴呆等。从雌激素对女性一生的影响看，可以说“女人是激素‘做’的！”肖雁冰比喻道，足见卵巢及雌激素对女性重要性，离开“雌激素”女人就不像女人了。肖雁冰说道，由于女性平均绝经年龄是49岁左右，但现实生活中，由于疾病、生活和工作压力、不良生活习惯、食物安全、环境污染、医源性损伤等，有的女性卵巢会提前衰老，绝经时间提前，影响女性的生命、生活质量，必须加以重视。随着生活水平的提高和医疗技术的发展，人类的预期寿命在延长，中国女性的预期寿命已近80岁（国家统计局，2015），但女性的平均绝经时间并未相应后延。从围绝经期至绝经后相当长一段时间，低雌激素状态会大大降低女性的生活、生命质量和患病的机率。因此，通过相应的医学手段改善卵泡功能、减少卵泡损耗，是提高女性在这一特殊时期生活、生命质量的关键所在。此外，对于个别女性，可能还要寻求外源性激素替代治疗（HRT），以达预防疾病、延缓衰老的目的。“卵巢保养”是和HRT均是可行的，但必须是科学和谨慎的，应该在专业人员的指导下进行；此外，在妇科手术时，应尽可能避免或减少对卵巢造成医源性损伤。中医：卵巢保养重在日常（王珂爽）“新鲜水润、健康的卵巢是解决女人诸多问题之根本。”遵义市妇幼保健院中医馆中医主治医师王珂爽说道，盲目的卵巢保养按摩，是没有什么科学根据的。尤其是按摩时的精油，含有一些雌激素成分，如果患有卵巢囊肿的病人，可能会加重病情，出现卵巢囊肿增大。卵巢掌控着女性的雌性激素分泌、女性的体形变化、女性的年轻容貌，如果卵巢功能衰退，最明显的就是皮肤松弛，容颜衰退。此外，因卵巢位于盆腔深处，普通的按摩根本触及不到盆腔深处的位置，连体检的时候摸到很难，如果能摸卵巢说明已出现病变。所以说，以按摩作为保养预防卵巢疾病，没有太多的直接作用，反而会有些副作用的产生。但是为什么现在还很多人还要去做呢？因为很多美容院都以热情服务为主，营造了轻松舒适的气氛，对女性有一种心理的暗示。再通过一些舒缓、轻柔的按摩，会让人有一种很舒服的感觉，但并非对卵巢能起到保养的作用。王珂爽说道，对于卵巢保健，更多的还是要关注于平时作息习惯，以及情绪的调整。现在更多的女性，同时要面对生活和工作上的压力，因压力过大引起卵巢早衰的病人比较多，临床上遇到过很多40岁以前就停经的女性。所以，卵巢的保养第一位应该从情绪上注意调节，还有就是生活方式上，要注意睡眠和避免乱用药。要保证充足的睡眠，不要经常熬夜，还要适当运动不要久坐。还可以通过中医的方法，如穴位的按摩，通过血海、关元、气海、子宫、归来、八髎（上髎，次髎，中髎，下髎）等穴位，自己可用按摩或艾灸的方法，就能够达到保健的作用。饮食上可增加吃豆浆、豆类、新鲜蔬菜水果、鱼虾等。此外，卵巢早衰导致闭经的病人，经过埋线、针灸、中药治疗也能得到不错的疗效。

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌，位居女性生殖器恶性肿瘤之首。宫颈癌与人类乳头状瘤病毒(HPV)感染关系密切，可以说没有HPV感染就没有宫颈癌。HPV广泛存在于自然界，有近二百种亚型，其中，涉及人类生殖道感染的有几十种，根据其生物学特征和致癌潜能可分为高危亚型和低危亚型，宫颈癌多由高危亚型HPV感染导致，而低危亚型HPV主要引起各种生殖器疣。HPV与生殖器癌症（宫颈、阴道、外阴、阴茎及直肠）及肛门、口咽部癌症和生殖道疣的发病有关。在发现的150多种HPV亚型中，有14种亚型可以导致宫颈癌。大多数HPV相关性癌症是由16和18亚型导致，在美国，HPV16和18亚型占宫颈癌患者的66%；31、33、45、52、58亚型占宫颈癌患者的15%。大约90%的生殖道疣与HPV6和11亚型感染有关。目前，HPV疫苗预防宫颈癌及HPV感染相关疾病的效果已为业界所公认，研究表明，二价疫苗（HPV16/18型）可以预防70%的宫颈癌；四价疫苗（HPV6/11/16/18型）可以预防70%的宫颈癌和90%的尖锐湿疣；九价疫苗（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型）可以预防90%的宫颈癌和尖锐湿疣、95%的肛门癌和80%以上的阴道癌及宫颈癌前病变。目前已上市的HPV疫苗，无论二价、四价还是九价疫苗，推荐接种年龄为9~26岁。一般认为青春期女性是接种的首选人群，最好在有性生活之前完成接种。随着对HPV疫苗的进一步研究，疫苗的保护年限正在放宽。在我国，疫苗批准的接种年龄是9~45岁。即使检测HPV-DNA阳性、宫颈细胞学异常和生殖道疣病史者，仍然推荐接种HPV疫苗。虽然HPV疫苗主要是针对女性，但9-26岁的男性也可常规进行HPV疫苗接种。疫苗一般需要接种3次（0、1/2、6月）。作为妇幼保健院，预防疾病是我院工作的重要组成部分。为满足本市及周边地区人民群众对HPV疫苗的需求，我院主动作为，在红花岗区卫计委和疾控中心的大力帮助下，拟率先在本市建立“宫颈癌疫苗应用及宫颈癌预防门诊”，引进被誉为“新五价疫苗”的二价HPV疫苗“希瑞适”。该疫苗虽为二价（HPV16/18型），但由于特殊的生产工艺，使其具有更强和更持久的免疫力以及对另外三种高危亚型HPV（31、33、45）感染的交叉保护作用[详见附一]。额外的保护能力和相对低廉的价格，更符合本省、本市的实际情况。我院除可提供二价HPV疫苗“希瑞适”接种外，还可提供HPV分型、HPV抗体（赛泰）检测、宫颈癌三阶梯检查（细胞学、阴道镜、组织病理）以及宫颈癌前病变和癌颈癌治疗，建立了全市第一家真正意义上的宫颈癌“病因预防－临床前预防－临床治疗”的三级防治体系。此外，我院与省、区疾控中心始终保持无缝隙连接，可确保四价及九价HPV疫苗进入贵州后，能在第一时间使用，以满足不同层次人群的需求。但是，必须强调，虽然HPV疫苗预防宫颈癌及相关疾病的作用非常强大，HPV感染者最终也只有约2‰左右的人罹患宫颈癌。但各价HPV疫苗均未能覆盖所有高危亚型HPV（14种）。因此，对于HPV疫苗，目前业界达成的共识是：1、接种肯定比不接种好；2、不论是否接种，定期妇科检查必不可少！按省、区疾控中心的要求与指示，有序推进HPV疫苗在我市的应用；同时，也应本市广大群众的要求，解决需要者去外地接种疫苗的不便，我院创建了本市首家“宫颈癌疫苗应用及宫颈癌预防门诊”。我们将充分发挥“妇幼保健院”疾病预防的职能，举全科、全院之力，确保“希瑞适”在我院的正确使用，并从组织、设备、人员、技术、监管、治疗、随访等方面，全面保障疫苗注射者的用药安全并实行终身监管，为预防和减少宫颈癌及HPV感染性疾病的发生竭尽全力。防病于未然，宫颈癌疫苗你打了吗？【附一】“新五价疫苗”，二价疫苗总体保护效力“令人惊艳”中国医学论坛报（2017-12-12）HPV二价疫苗（希瑞思）在真实世界的保护效力不仅在于显著降低HPV16、18的感染率，对于未来三个最重要和最常见的Hr-HPV（31、33、45等）也有显著的作用。因此，LancetInfect Dis研究同期刊发的述评中，点评者、澳大利亚国家HPV疫苗接种登记处布拉泽顿（JuliaM L Brotherton）教授将HPV二价疫苗称为“新五价疫苗”，认为其交叉保护作用，对于低收入或中等收入国家而言，成本效益佳。从理论上讲，疫苗覆盖型别越多，对接种者的保护越广泛，但价格也会更贵。从卫生经济学角度考虑，须根据国家目前的卫生资源以及民众的健康支付能力合理选择。基于现实国情和公卫预防策略，宫颈癌疫苗进入国内市场已经滞后国外10年，大量的研究数据已经证实了二价疫苗和四价疫苗的有效性和安全性。如果再坐等九价疫苗或者未来覆盖更多型别的HPV疫苗在国内上市，很多女性将错失注射疫苗的最佳时机。一、疗效数据1、2008年，苏格兰将HPV二价疫苗引入国家免疫接种计划，从2009年至2013年，苏格兰地区HPV疫苗接种率逐年升高，从2009年的约2%，上升到2013年的三剂接种率约70%。其中一项包含5000余名妇女的研究发现，HPV16、18阳性率随着年份的增加呈现下降趋势。2009年，HPV16、18阳性率高达28.8%，而到了2013年，HPV16、18阳性率下降至10.1%。对于未接种女性，2009至2012年，HPV16、18的阳性率保持相对稳定，维持在30%左右，但到2013年下降到21.2%，提示存在疫苗接种的群体效应。2、另一项纳入美国、澳大利亚、新西兰、苏格兰、德国等9个高收入国家和地区开展的20项研究的系统综述发现，在女性HPV疫苗接种率达到50%及以上的国家中，13~19岁女孩接种疫苗后HPV16和18的感染率下降了约68%。3、在最早引进HPV疫苗的澳大利亚，通过分析在疫苗引入澳大利亚前后不同时点的女性HPV感染状态，以引进疫苗之前的未接种人群为参照，疫苗接种人群6年后HPV16、18、6、11的感染率下降了约93%，而在未接种人群中，HPV16、18、6、11感染率也下降了约35%。而且澳大利亚还观察到了宫颈病变的下降。4、在我国招募6051名18~25岁女性的Ⅲ期双盲随机对照研究显示：HPV二价疫苗具有良好的临床效力和安全性。对HPV16/18的6个月以及12个月持续感染的保护效力均在96%以上，对于HPV16/18相关的CIN2+的保护效力87.3%。二、安全性数据目前已上市的HPV预防性疫苗为病毒样颗粒疫苗，通过衣壳蛋白L1组成的病毒颗粒激发机体免疫反应，产生大量中和抗体，抵抗HPV病毒入侵。因不含有HPVDNA，故不会对人体造成病毒感染。在安全性方面，根据美国疾病控制与预防中心（CDC）报告，HPV疫苗不良反应的发生率为1.2%~16.7%，其中92%是轻、中度不良反应，只有8%被认为是严重的，且严重不良反应不能被确定与疫苗有确切关系。并且，在上市前的临床研究及上市后的安全性监测中发现，重组HPV四价（6/11/16/18型）疫苗和重组HPV双价（16/18型）疫苗的不良反应相似，且疫苗接种组和安慰剂组在不良反应发生率、严重不良反应发生率上无统计学差异，局部和系统不良反应的发生率并不随接种剂量的增加而增加。美国CDC肯定了疫苗的安全性，认为其能够预防大部分的宫颈癌。三、接种年龄目前已上市的HPV疫苗，无论二价、四价还是九价疫苗，推荐接种年龄为9~26岁。一般认为青春期女性是接种的首选人群，最好在有性生活之前完成接种。随着对HPV疫苗的进一步研究，疫苗的保护年限正在放宽。2007年，澳大利亚同意10~45岁的女性均可接种二价疫苗，但过敏和免疫力低下者不推荐使用。在我国，二价疫苗和四价疫苗批准的接种年龄分别是9~25岁和20~45岁。四、疫苗有效性时限目前国际上有关HPV疫苗的发表资料显示，血清抗体在接种第2剂疫苗后迅速达到峰值，约在2年后进入平台期，并在接种后至少5年内保持稳定。数据表明，二价疫苗和四价疫苗分别在接种后的9.4年和10年，血清抗体仍然维持在较高水平。美国CDC建议目前无需接种加强剂，但更长时间以后是否需要二次接种还没有结论。五、二价疫苗总体保护效力“令人惊艳”，被称为“新五价疫苗”目前尚无二价疫苗（HPV16/18型）与四价疫苗（HPV6/11/16/18型）头对头比较的临床试验。关于二价疫苗、四价疫苗以及九价（HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58型）如何选择的问题从以下方面来考虑。二价与四价疫苗均覆盖最为重要的两种型别：HPV16和HPV18，后者增加的HPV6、11两个型别主要用于预防尖锐湿疣，西方群体较为高发，此前国内开展的大规模流行病学调查结果显示，中国普通女性人群中尖锐湿疣发病率远低于西方。之前提及的苏格兰的国家宫颈癌免疫计划横断面研究中显示，除了HPV16、18，HPV31、33、45的阳性率从2009年的13.0%下降至2013年的6.3%，表明HPV二价疫苗对于非覆盖HPV型别的交叉保护作用。2017年，在一项发表于《柳叶刀·感染病学》（LancetInfect Dis）杂志上的研究中，长达7年的随访数据表明，在12~13岁注射HPV二价疫苗的人群中，不仅HPV16和18的感染率显著下降，对疫苗非覆盖型别（HPV31、33、45）的感染产生了交叉保护作用。此外，一项发表在LancetOncol杂志上的随机对照双盲研究将15~25岁的人群随机分为2组，一组注射HPV二价疫苗，一组注射甲肝疫苗作为对照，经过4年随访，发现疫苗组除了产生HPV16、18型别的预防作用，也对疫苗非覆盖型别（HPV31、33、45、51）的感染产生了交叉保护作用。在今年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）年会报告的一项对PASSYON研究中16~22岁注射HPV二价疫苗的人群分析显示，除HPV16和18外，HPV31、35、45、52的感染率亦有下降。【附二】美国妇产科学会（ACOG）HPV疫苗接种指南（2017）1.妇产科医生和其他有关卫生保健人员对接种对象及其父母进行HPV疫苗的有益性及安全性教育至关重要，有关建议是决定家长能否给孩子注射HPV疫苗发挥决策性的影响。在卫生机构向她（他）们提供并接种HPV疫苗。2.妇产科医生在女性保健中发挥关键作用，应对男女青少年进行评估，建议在13-26岁接种HPV疫苗。3.妇产科医生和其他卫生保健人员应该宣教家长给孩子接种HPV疫苗，并给予咨询的机会，鼓励他们向相关卫生保健人员提出适龄（11-12岁）接种HPV疫苗。4.疾病预防与控制中心（CDC）和妇产科学会建议9-26岁男女常规进行HPV疫苗接种。5.接种HPV疫苗的目标年龄11-12岁，超过26岁也能够接种。6.15岁前接受第一剂HPV疫苗者，仅需要注射两次即可。第二次接种时间应在第一剂后的6-12个月。如两次接种时间间隔短于5个月，建议接种第三剂。首次接种年龄≥15岁，必须接种三次，要求第二次接种在第一次接种后的1-2个月，第三次在6个月后。7.疫苗接种前不推荐HPV-DNA检测。即使检测HPV-DNA阳性，仍然推荐接种HPV疫苗。8.既往有宫颈细胞学异常和生殖道疣病史者，仍推荐接种HPV疫苗。9.妇产科医生及其他卫生保健人员应该对接种对象的严重过敏反应进行评估，包括（但不局限于）对酵母和前一次接种的HPV疫苗的过敏反应。10.如果个体出现中、重度发热性疾病，应该在发热好转后再予以疫苗接种。11.HPV疫苗不推荐用于孕妇，但接种前不必常规进行妊娠试验检测。如果疫苗接种因妊娠而中断，则应于产后继续补充完成接种。12.尚未接种过疫苗、≤26岁的哺乳期妇女，应该接种HPV疫苗。13.疫苗接种局部可能有轻微不适，无需担心，妇产科医生及其他卫生保健人员有告知的责任。个别接种疫苗时或有晕厥的风险，故接种后需要观察15分钟。HPV与肛门生殖器癌症（宫颈、阴道、外阴、阴茎及直肠）、口咽部癌症和生殖道疣的发病有关。在发现的150种HPV亚型中，有13种亚型可以导致宫颈癌。大多数HPV相关性癌症是由16和18两种亚型导致。在美国，HPV16和18亚型占宫颈癌患者的66%，另外的31,33,45,52和58亚型占宫颈癌患者的15%。对于CIN2+，有60%由HPV16和18两种亚型导致，25%由31,33,45,52和58亚型导致。大约90%的生殖道疣与HPV6和11亚型感染有关。通过宫颈细胞学筛查，美国每年宫颈癌新发病例超过13000例，大约4000例死于此疾病。大部分宫颈癌发病缘于缺乏充分地筛查。HPV相关性癌症也与男性有关，男性肛门生殖器及口咽部癌症每年平均新发病例15793例，其中10200（60%）病与HPV16和18亚型有关。HPV疫苗可以明显降低肛门生殖器、口咽部癌症和生殖道疣的发病，也可降低母婴间HPV传染的几率。HPV可以引起婴儿反复发作的喉乳头瘤病。接种HPV疫苗的益处毋庸置疑显，然而只有41.9%的女性和28.1%的男性在适龄阶段接受了推荐剂量的疫苗接种。与其他国家相比，美国的HPV疫苗接种率低得令人难以接受（unacceptable）。美国FDA已经证实目前三种HPV疫苗可以有效预防HPV感染。这几种疫苗分别覆盖二、四、九种HPV亚型。HPV疫苗推荐接种年龄是11-12岁，也可用于26岁以上的女性和男性接种。15岁前接种疫苗的青少年，接种两次即可。第二剂接种时间应在首次接种后的6-12个月。如果两次接种时间间隔短于5个月，则需要第三剂疫苗接种。旨在确保在性活动开始前完成两次疫苗的接种，不推荐两次接种间隔超过12个月。15岁及15岁以上接种HPV疫苗，必须接种三次，即首次接种后1-2个月接种第二次，6个月时接种第三次。疫苗的免疫反应持续时间（亦即持续保护时间）尚无结论，目前正在长期研究监测。迄今尚无证据支持疫苗需要再强化免疫（booster vaccine）。因故导致第二或第三剂疫苗延误接种，亦不需重新开始。已有性生活史或有HPV感染史，仍然推荐疫苗接种。尽管疫苗的保护效果下降，但从卫生经济学角度而言，接种仍然有益。

一年前，因为取了一个困难环（宫内节育器）而非常隆重地收到病人赠送的锦旗。收到锦旗对我来说是家常便饭；而取环更是微不足道。但该病人在其它医院多次取环未果的经历和心理上承受的不快让我感触良多，故有感而发，想谈谈医者的包容之心与人文情怀。该名患者52岁，绝经两年多，先就诊于某三甲医院（A院），经3次取环未成功，A院医师遂建议病人去上级医院取环。于是，病人前往更大的一家三甲医院（B院）就诊，通过熟人找到B院最权威的一名妇产科专家，该专家了解病人取环经过后说：“一个环取了3次都取不出，A院水平怎么这么差”。然后，在麻醉下，该专家给病人取环，结果当然是未取出。病人苏醒后想了解相关情况，但均被该专家粗暴地回绝，由此引发病人严重不满和多处投诉，不得已由B院多位领导出面道歉、平息此事。这件事过中细节与病人的愤怒之情在此不必细表。随后，经人介绍，病人找到我，通过了解其取环经历、妇科及阴超检查后，我先从技术层面给病人解释有些环确实不好取，她本人的子宫极度后屈，加上绝经两年，取环困难是肯定的，A、B两院取环均未成功的事实说明了这一点，因此，千万不要怪罪取环医师。然后，我又宽慰病人不要生气，来找我的目的是取环，生气解决不了问题，还有害于自己的健康。并进一步说明，尽管她的环很难取，但我有把握取出来，只是需要先行适当准备。由于沟通得当、安慰工作做得较好，病人的依从性非常好，有一种生命相托的依赖感。经适当预处理后，我用目前贵州省第一台、也是唯一的HEOS系统（一种宫腔镜），在不到20秒的时间将病人的环顺利出取。取环对于妇产科医师来说，是一个很小的操作，困难取环毕竟是极少数情况。在此，我绝无炫技之意，以我的年资和水平，此技也不值一炫。我只是想通过此极端案例，浅谈医者的包容之心与人文情怀。医者应该具有包容之心，尤其是有一定年资和影响力的专家，即所谓的“大咖”们。此患A院医师3次取环未成功，建议病人转上级医院就诊，从程序上说，这是符合规范的，也是对上级医院的信赖和希冀。但遗撼的是，B院的专家在言辞上的不当表述，有意无意间在贬低A院，缺乏必要的包容之心，占在同行的角度看，这种行为是不厚道的；占在病人的角度看，有自我标榜、吹嘘之嫌。在专业问题上，医者、尤其是大医院的专家们，要有容人之量。一般说来，大医院的专家，因为平台、经历、经验、设备和传承，往往（并非绝对）使他们具有更高的认识和技术水平处理危重、疑难病人。当下级医院遇到困难、疑难或危重病人寻求上级医院帮助时，上级医院的一些大咖往往是站在大医院的平台、用自己的认识来面对这种情况，常常会说出“你们水平怎么这样差”等类似的话语。这一方面可能会引发医疗争议，另一方面，完全没有考虑到下级医院的实际情况。如果下级医院的医师人人都具有“大咖”们的水平，那大咖就不成其为大咖、医院也不会有等级之分了。因此，建议“大咖”们，在面对下级医院的求助时，多一份理解与包容，这样才能彰显大咖的“大家”风范。除包容之心，医者还要有良好的人文情怀。好的医术和医德是医者必须具备的素养，但一名好医师还必须具备良好的人文修养与情怀。特鲁多的暮志铭：“有时治愈、常常缓解、总是安慰（To CureSometimes,To Relieve Often,To Comfort Always）”应该成为每位好医师的座右铭。在面对病人的时候，不单单是在“看病”，更重要的是“看人”，在看到病人病理状况的同时，更应该注重病人的心理反应与感受，这就需要考量医者的人文素养、水平以及体现在病人身上的人文关怀。中国有句老话：“良言一句三春暖,恶语伤人六月寒”,在与病人交流时，医者的态度和言语是其知识、医德、情商和人文修养的综合体现。缺乏人文修养的医者，即使医术再高，充其量只是个匠人，当不配“好医师”之称谓。临床医学从来就不是一门单纯的学科，它是自然科学、社会学、人文学、哲学乃至涉及宗教、玄学的一门综合性学科。医学教育只涉及医学领域相关学科的教育与学习，而社会学、人文学等，则需要医者的自学与自悟。与医学知识的系统、正规学习不同，这种自学与自悟没有既定模式，也没有统一标准，这就更需要医者善加修炼、用心感悟，在做好技术、学术的同时，注重人文素养的培养。只有这样，才能德技双馨，才能成为一名受病人尊重、爱戴的好医师。

自从2014年我创建“妇产科讲学团”于基层巡回讲学以来，许多基层大夫希望我讲讲“临床医师怎样申报科研项目”。但我一直没敢答应，其原因在于这个问题不好讲。虽然各层次的科研项目我来得过，也是国家自然科学基金委评审专家，但仍不敢说科研已很有心得体会。与临床技术、技能的可视、可学、可寻不同，科研更多靠自己的钻研与感悟，缺乏固定的模式和章法，这也是绝大多数临床医师、尤其是基层工作者深感困惑和无助之处。鉴此，对于临床医师从事科研活动，我权作以下认识与说明，并借此抛砖引玉。一、临床科研的艰难性：1.临床易学、科研难做。临床技术、技能是“跟师学”，日积月累，逐渐提高，基本均能水到渠成（只要不太笨）；也可能通过自学、培训、进修等方式获取。过程虽然漫长，但有章可寻。而科研的方法可学，但科研的灵感则不可学。是故世上只有“技术学校而没有科学学校”。2.繁重的临床工作可能使大部分临床大夫无暇顾及科学研究。3.临床医师对技术、技巧的过份追逐、炫耀与满足，使很多人对科研置若罔闻或不屑一顾。4.科研的灵感多属于思想范畴，与技术的可视、可寻、可学不同，往往是长期工作的积累和冥思苦想后的灵光一现。“技术可学、科研唯悟”的事实，客观上造成了科研的艰难性、稀有性。5.科研素养、思想、能力的培养需要团队、个人长期的努力。6.从临床医师成长、成材看科研之艰难①基础期（学生时代）：二十岁左右。系统学习医学基本知识、基础理论。是所有从医者必经之路。②成长期（学徒时代）：三十岁左右。系统学习本专业的技术、技能、技巧及理论知识。是临床技能和科研素养培养、获得的关键时期。此期非遇、一生难显！③成才期（技术骨干）：四十岁左右。有较强的临床和科研工作能力，工作中能独挡一面或数面。大部分人可做到。此期不立、一生平淡！④成名期（学术骨干）：五十岁左右。在技术骨干的基础上，形成自己的学术观点、见解，并有较高的学术造诣及一定的区域影响力。部分人可做到。⑤名显期（学术精英）：六十岁左右。有很高的学术造诣和有较大的影响力。少部分人能达到。⑥威望期（学术权威）：七十岁左右。有极高的学术造诣及影响力，深谙医学、人文、哲学、宗教/玄学等，能达者凤毛麟角。二、临床医生怎么做科研？按张金哲院士的健议，做好以下几点应该足够了：1.尽力到“临床”与“科研”两不误2.时刻突出科研的“临床”特点3.处处留意临床问题的“科研”价值4.临床与基础结合，提高科研水平、质量。三、科研的关键步骤-----选题（一）选题的重要性1.选题即提出问题，是科学研究的第一步，是科研工作的起点。2.提出问题往往是长期工作积累和冥思苦想后的灵光一现。3.能够提出临床问题，不但需要医者有“敏行善思、执着以为”的科学素养，更要有“无力医治、有愧于心”的悯人情怀。（二）选题的意义1.提出一个问题往往比解决一个问题更重要，因为解决一个问题也许仅仅是一个数学上或实验上的技能而已。而提出新的问题，以新的角度去看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步－－爱因斯坦。2.社会分工的专业化、精细化，在将来有可能使科学研究仅仅是提出问题；而解决问题，即科研的过程将由专业团队去实施，这是大学科时代的特征。四、个人观点1.临床医学的局限性、阶段性和发展性，本身需要科学研究的不断推动，这也是临床医学不断完善的必由之路。2.作为临床医学主体的临床医师，责无旁待地肩负着推动临床医学向前发展的重任，而推动发展的力量，绝大部分来自科学研究（包括临床与基础研究）。3.临床医师从事科学研究与临床工作非但不冲突，反而对临床工作有巨大的推动作用。4.纵观国际、国内，真正的“医学大家”，不但具有高超的临床技能，更具有卓尔不群的学术成就。单纯因临床技能而能成为“大师”者（中医除外），实属罕见。5.临床医师应在做好临床工作的基础上，努力尝试科学研究，方能为医学的发展做出更大的贡献。6.临床医师应学会从临床工作中发现问题，找到临床与科研的结合点。从临床中来、到临床中去，做到临床以“服务病人、解除疾苦”为己任，科研以“解决问题、服务临床”为目的。7.临床医师的工作性质和科研的属性，决定了临床医师从事科研的艰难性，因此，临床医师更应该自觉加强科研意识、能力、方法的学习与培养，“不因工作繁忙而不为、不以科研艰难而退却”。8.临床医师应该不断努力，尽力做到“临床与科研并进、技术与学术齐飞”。五、打油诗，赠临床同道《从医之路》少小立志终不悔，悬葫济世铭心扉。历尽艰辛从医路，一路蹉跎岁月催。临床漫漫尚可寻，科研悠悠尤难期。谁解我辈心中苦，技术学术恨双飞！双飞之难非等闲，好似月宫折高桂。唯有智勇双全人，执着以为方可追。勤学苦练做临床，敏行善思科研随。待到术精德昭时，可为杏林添光辉！与诸君共勉！

（写于2017年3月18日）今天是我50岁生日，天命之年，回顾近三十年从医之经历，能够一路走来并小有建树，就其原因，很大程度上是对患者的仁心与愧疚、对事业的执着与追求。记得1996年，我结束总住院医师工作后在妇科门诊治疗室上班，上级医师开氟脲嘧啶、美兰和利多卡因让我给病人外阴局部注射治疗“外阴白斑”。以当时对该病的认识和治疗水平，这是无可厚非的。但这种方法最多只能维持一至二周的搔痒症状控制，对疾病本身没有根本的治疗作用。而且，由于外阴神经丰富，每一次的外阴局部注射都伴随着病人难以忍受的疼痛、哀嚎，也伴随着自己深深的无助与愧疚。在此背景下，我下定决心尝试改变，希望不要让病人如此痛苦、也不要让治疗如此无奈。于是，我发明了治疗外阴白斑的中成药，并总结出一套治疗该病的方法，使病人不在因此而疼痛，也让治疗更加有效。我也因此获得众多学术成绩，成为本领域享誉盛名的专家。因此，反过来说，这是仁心与愧疚的回报。2009年，我的一位老乡，28岁，因在沿海打工赶时髦、学别人使用卫生棉条，因此而罹患严重的子宫腺肌病，子宫如孕4个月大，经多种保守性治疗无效。尽管她还未生育，非常想保留子宫，但以当时的医疗条件和原则，必须切除子宫。切除子宫的无奈选择和病人无助、绝望的神情我至今难忘。难道对于该病，就得这样一直切下去？难道就没有一种系统治疗该病和保留子宫的方法？难道就一直要以无能和愧疚的心情面对这样的病人？在这样的背景下，我极积尝试、探索治疗该病的方法。于是，我发明了基于分度思想的“曼月乐三方案和肖氏玛瑙术”，形成了有关子宫腺肌病分度治疗的“思想、方法、标准、方案、手术和药品器械研发”的整套体系，可以对该病进行系统的治疗，并从方法学上避免病人因该病而切除子宫。分度治疗的思想体系属世界首创，我也因此取得许多学术成绩，成为该病分度治疗的倡导者、领导者、执行者和推广者，这难道不也是仁心与愧疚的回报？2014年6月，调入保健院后，工作性质和范围变得更加宽泛，预防保健、优生优育和新生儿出生缺陷干预成为工作的重要组织部分。尤其是国家全面二孩政策开放后，高龄女性生育二孩意愿高涨，迫使相关工作必须适时调整以适应形势发展需要。于是，我设计发明了全国首张“高龄女性备孕二孩流程图”，其目的是希望大多数没有医学背景的女性、尤其是高龄女性在备孕时，尽量少走弯路，能够正确借助适当方法“怀得上”；同时，为了避免因高龄妊娠而带来的出生缺陷率增加的自然现象，我又力主发展产前诊断技术和创建产前诊断机构，其目的是尽可能避免新生儿出生缺陷，希望她们“生得好”，并减少去外地进行相关检查的不便、劳苦与医疗成本的增加。现在，二孩流程图已风靡全国并荣登国家卫计委官网；我院产前诊断中心在大家的共同努力下也顺利通过验收并成为遵义市级层面第一家相关机构。如此殊荣，自然也是医者仁心最好的回报。因为过去对非完全梗阻性输卵管疾病和慢性盆腔炎治疗几无良策，我引进了贵州省首台“永磁旋振治疗仪”，创建了“贵州省首家永磁旋振治疗示范基地”，让许多这类病人经过无创治疗实现了做母亲的愿望或治好了顽疾。因为过去对非明显器质性盆底功能障碍女性的治疗毫无良策、愧疚于心，我经多方考察、调研，引进了最适合中国女性盆底功能障碍治疗的康复设备，创建了“贵州省首家麦阑德盆底康复治疗示范基地”，让有相关问题的女性重获健康、重拾信心。因为对人工流产的普遍性和“无痛人流、无痛之殇”痛定思痛的反思，我引进了“全市首家直视人流系统”，并主导首创了“宫腔检查镜早早孕取胚术”，以减少宫腔粘连对女性、尤其是年轻女性造成的巨大伤害。因为对少女缺乏必要的性知识和避孕知识所导致的少女人流、引产现象普遍性的悲愤与痛心，我创建了贵州省首家“少女学校”，向她们传授基本的保健知识、性知识和避孕知识，以期避免或减少意外妊娠和人流、引产对少女心理和生理造成的伤害。因为对妊娠期女性的关爱和有感于她们相关知识的贫乏，我创建了全市首家“孕妇学校”，希望她们在传统围产保健的基础上，学会更多孕期保健和做母亲的知识。因为深知绝大多数非孕期女性对妇女保健知识的馈乏，我创建了贵州省首家“妇女学校”，向她们传受非孕期女性保健方面的知识，希望她们活得健康、活出精彩。因为有感于基层妇产科医师因条件的限制，对本领域的新知识、新技术、新方法的学习、接受和应用的局限，我创立了全国首个“妇产科讲学团”，深入基层妇产科讲学传经、答疑解惑。........对病人的仁心与愧疚，对事业的执着与追求，让我近30年专注女性健康，我也因此而成功、快乐！心有善念、行有善举，执着以为，终有好报。天命之年，更加笃信此念！老骥伏枥，志在千里，烈士暮年，壮心不已！仁心与愧疚仍将激励着我在医学的道路上继续前行……但愿耳顺之年，只存仁心，不留愧疚！愿天下无病！