上海市中西医结合医院肾病科科普号

门诊上，经常会遇到许多痛风反复发作的患者，痛风发作时十分痛苦、疼痛难忍，为了止痛，常常会连续服用一些消炎止痛药。殊不知，痛风本身就会影响肾脏，加上长期服用消炎止痛药，加重了肾功能的损害。这类患者，往往来肾病科就诊检查，才发现肾功能异常，但其实，肾功能的损害早已存在，就是所谓的“痛风性肾病”。 “痛风性肾病”也称为“高尿酸性肾病”，是指血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏所致的肾脏损害。其临床主要表现为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，可伴有小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血及尿尿酸升高及肾小管功能损害，直至发展成终末期肾病。 痛风性肾病在西方国家常见，随着生活生活水平的日益提高，近年来我国高尿酸血症及痛风的发病率明显增多，痛风性肾病的发病率明显上升。据统计，在过去的几十年内痛风发病率不断上升，目前我国痛风的患病率在1%～3%。我国沿海经济发达地区高尿酸血症或痛风的患病率达到了25%左右，且发病人群呈现出年轻化态势，预计今后十年内，痛风将成为患病率第二高的代谢性疾病，仅次于糖尿病。而大约40%的痛风病人伴有肾功能的异常。可见，控制高尿酸血症，防止痛风性肾病发生和进展势在必行。 痛风性肾病目前均以对症治疗为主，尚不能彻底治愈，并因其反复发作故治疗周期较长、甚至终身服药，而长期口服西药治疗存在一定的毒、副作用，且对肝、肾功能有一定的影响。中医药在痛风性肾病的治疗上有一定的优势和特色，通过个体化辨证治疗、缓解临床症状、辅助降低血尿酸、降低痛风复方率、延缓肾功能进展。 接下来，我们将推出高尿酸血症、痛风性肾病相关医学知识系列问答，欢迎大家一起阅读学习。 痛风性肾病（高尿酸肾病）系列问答（一）——饮食篇 （1）饮食控制可以降低高尿酸血症吗? 饮食控制是痛风的基本治疗措施，但它不能作为痛风的主要治疗手段。因为血尿酸升高80％来源于内源性生成过多，由外源性食物产牛的尿酸只占少部分(20％)。严格的饮食控制只能使血尿酸下降59.5～120umol/L，并不能完全纠正高尿酸血症。因此，饮食控制只能作为一项辅助治疗手段。 （2）痛风患者非药物治疗的总原则是什么？ 痛风患者非药物治疗的总原则是调整生活方式，包括饮食控制、减少饮酒及肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。 （3）痛风患者饮食治疗的总原则是什么？ 对痛风患者，建议控制饮食中嘌呤的摄入量。每日饮食嘌呤含量控制

从医的路上总是会有让人感动的事和人，让你可以一路坚持一路向前！ 老先生是紫癜性肾炎，现已近80高龄，3年前来我这里的时候，因大量蛋白尿伴肌酐升高服用激素，并出现不少激素副作用：骨质疏松、胃部嘈杂隐痛、口干多饮、血糖偏高、视物模糊等等。逐步激素撤减并配合中药益气养阴、补肾健脾等治疗，顺利撤减激素、停用后至今近2年未复发。原先身体摇摇欲坠，目前就像他说的，像棵大树有些枯枝，让我扶正祛邪，不断修剪。 3月前他将其患有糖尿病的76岁老伴一起带到我处治疗，来的时候老太太乏力、纳差、大便难、泡沫尿、尿频尿失禁、周身关节酸痛、视物模糊，查小便有微量蛋白尿，经治疗现也已经好转，蛋白尿转阴，虽然还有些症状，但身体状态大有好转。 1月前又将他们亲家推荐过来服用中药，亲家是独肾、并有老慢支、肺结节切除后反复发炎史，咳嗽咯痰、反复咽痒，难以断根，经1月治疗，亲家的咳嗽咯痰明显好转，咽痒除，很是高兴。 紫癜肾的老先生有个特点，来诊的时候，他每次都会将症状写下来，很是仔细，而且让人感动的是，每次在开头都会表达对我的谢意，虽然在我看来，医治病人是我们医生应该做的，但他对我们医者的尊敬和信任，让我觉得必须对他们好，他们就像我们自己的亲人一样。 慢慢的，由医患变成朋友，变成万年交！不由得，我想给他们拍张照，感动于他们的信任，感恩于我的这份可以帮助人的工作！

肾病综合征是肾穿的强指征，病理可以呈现为微小病变、系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，需要肾穿明确诊断。其中膜性肾病（MN）近年发病率逐步上升，在我国肾穿刺活检病理中，膜性肾病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA肾病28.1%），且增速较快（13%/年）。 今年的世界肾脏病大会介绍了一篇中国老年患者肾脏病特点的文章，分享了单中心30多年的肾穿研究结果，在中国老年患者中，原发性膜性肾病和继发性的糖尿病肾病是两种最常见的肾脏疾病。而膜性肾病好发于中老年人，这个年龄段的患者除了肾脏病之外，往往还很可能有心血管疾病，呼吸系统疾病等其它问题，经常不具备肾穿刺的条件。 幸运的是，近年发现了导致成人膜性肾病发病的一个特异性抗原-位于肾小球足细胞上的M型抗磷脂酶A2受体（PLA2R），随后又在膜性肾病患者的血清中发现了针对PLA2R的抗体，根据这个发现，我们临床开展了有关PLA2R抗体的检测，有可能免除患者肾穿的风险和并发症。 是否进行肾穿，要具体情况具体分析！是否做了PLA2R就一定不用肾穿了呢？不一定，比如肾病综合征合并急性肾损伤的患者，即使抗PLA2R是阳性的，也强烈推荐肾穿，因为这种膜性肾病可能合并了新月体肾小球肾炎(与抗GBM或抗ANCA相关)，肾活检对于后续治疗和预后有决定性意义。而且PLA2R抗体阳性也要在排除感染和肿瘤的继发性因素下对诊断原发性膜性肾病才更有把握。

疫情期间治疗不能停！中西医结合摆脱透析！这位外地患者的肌酐值从1月来诊时的625umol/L降到现在285.9umol/L！患者本来打算要透析了，听人介绍找到我试试吃中药。后因疫情，在好大夫上随访，给他调整用药，在当地配药，现在肾功能明显好转，可以暂缓透析了！不过网上就诊还是不如面诊，很多细节叮嘱不到，4月患者将降尿酸的药（非布司他）自行停了 以致虽然肾功能明显改善，但尿酸太高发痛风了，进一步调整口服中药和中药足浴外用，患者痛风现在已经缓解，近期复查，肌酐和尿酸都又稳步下降了，替他高兴！ 中医药治疗慢肾衰有其独特疗效，结合西医慢肾衰一体化治疗，除了改善患者肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病、酸碱失衡、电解质紊乱等并发症，更主要能“扶正祛邪”，多从补益脾肾扶正入手，祛除湿浊瘀毒等实邪，凸显中医疗效，解决西医不能之难题，造福肾病患者。

门诊经常有病人尿糖阳性来询问，尿糖高是糖尿病吗？还是肾脏出了问题？上海中医药大学附属上海市中西医结合医院肾病科林钐尿糖升高，提示尿中存在葡萄糖，正常生理情况下尿糖是阴性的，肾脏是由肾小球和肾小管组成，肾小球就好比漏斗肾小管就好比漏斗柄，在生理情况下葡萄糖可以漏出肾小球，而在肾小管全部被回收。若糖尿病患者血中葡萄糖含量高，葡萄糖从肾脏筛网中漏出，而肾脏小管回收能力有限，无法回收所有漏出的葡萄糖时，就可能出现尿糖阳性，有的患者就是在高糖饮食后出现尿糖阳性，如果积极控制血糖，尿糖可减少或者转阴。另外部分尿糖阳性的患者是因为肾小管病变导致尿糖重吸收障碍，虽然血糖正常而尿糖阳性，即所谓的肾性糖尿。可出现低血钾，高尿钙，氨基酸尿，小管性蛋白尿以及肾功能不全等等。引起肾小管病变的原因很多，如狼疮性肾炎等自身免疫性疾病，药物毒物，反复尿路感染，以及遗传性肾脏疾病等都会引起肾小管病变，需要进一步排除，明确疾病源头对症处理。

肾脏B超检查经常可看到这样的描述“无回声区”或者“液性暗区”，大家担心是恶性肿瘤，其实这是很常见的肾脏囊性病变。肾脏囊性病变包括发生在肾皮质、肾髓质、肾集合系统各处的囊性疾病，临床上较为常见的有单纯性肾囊肿、多房性肾囊肿、多囊肾、海绵肾、肾盂旁囊肿等等。肾囊肿单纯性的肾囊肿，一般多在体检的时候发现，常常只发生于一侧的肾脏，多为单个囊肿，也可出现双侧、多个囊肿，一般没有什么临床表现，发病率随着年龄的增长而上升，多见于成年人，儿童少见。单纯性肾囊肿是对身体没有影响的良性病变，其形成与其自身体质有关，少数囊肿有扩大和恶性的可能。囊肿大小和发生位置不一样，可以引起肾脏形态的不同的改变，对于肾脏大小形态和结构可以毫无影响，也可以使肾脏增大变形，室内结构压迫移位。除非囊肿较大超过5公分以上或造成压迫，一般不需要治疗。平常要尽量避免腰部外伤，以免引起囊肿破裂和出血。有病人问：医生，我B超报告上两侧肾脏都有囊肿，而且不止一个，我是单纯性肾囊肿还是多囊肾呢？二者有区别吗？多囊肾多囊肾是一种遗传性肾囊肿性疾病，目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有PKD1 和PKD2 两种。该病也是一种系统性疾病，可引起心瓣膜病，脑动脉瘤，肝、胰及脾等器官囊肿。多囊肾有两种，常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）。成人的多囊肾多是常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD），是显性遗传，连续几代都有可能出现患者。当父母一方患病，其子女有50%的可能获得该病，应早检查早发现。本病患者随着年龄增长，囊肿的数目及大小逐渐增多增大，多数到40~50岁的时候，肾脏体积增大到一定程度才出现症状，主要表现为两侧肾肿大，肾区疼痛，血尿以及高血压等等，后期会出现肾功能不全，甚至是尿毒症血透腹透替代治疗。多囊肾应预防感染，防止外伤，可寻求中医中药的治疗，延缓其进入终末期肾病的时间。 所以，同为囊肿性疾病，不单单是囊肿个数的区别，疾病的轻重、预后大不相同，仅凭一张B超报告不能完全区分，详细情况要询问肾脏病专科医生，并要定期随访B超、肾功能等。

不一定。 蛋白尿是肾脏“筛网”出现问题的标志，但并不是糖尿病人出现蛋白尿就一定是糖尿病肾病，临床发现有接近1/3的病例是非糖尿病肾病，所以应进行鉴别。 而出现下列情况任何一条，都应该尽早肾穿明确诊断： ①糖尿病病史不足5年； ②先有肾损害，后有糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现； ③血尿明显； ④有肾损害，没有糖尿病视网膜病变； ⑤发病之初即表现大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。

糖尿病肾病的表现： 早期糖尿病肾病临床表现不明显，检查出微量白蛋白尿是糖尿病肾病最典型的症状，也是疾病早期唯一的表现； 随着肾脏受损的加重，就会出现相应的肾病症状，最先出现的往往就是泡沫尿，还可以伴有水肿、血压升高、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状； 当24小时尿蛋白超过3.5g时，水肿明显，表现为肾病综合征大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿，甚则胸水、腹水； 到了肾功能不全，可出现贫血、纳差甚至恶心呕吐，手足搐搦； 合并心衰可出现胸闷憋气，甚则喘憋不能平卧。 另外糖尿病肾病患者可伴有糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等临床表现。

Tip3：得了肾病，怎么吃才好？ 肾病患者吃是个令人纠结的问题，吃多了怕肾脏负担重，吃少了又怕营养不良，那么究竟该怎么吃，吃多少呢？除了低盐、低钾、低磷、清淡饮食外，特别需要注意的就是优质低蛋白饮食了。我们要根据慢性肾脏病分期来制定不同的低蛋白饮食方案。 优质蛋白饮食：肾功能正常者，每日蛋白质摄入量以1g/kg.d为宜。肾病综合征时，可考虑短期用高蛋白饮食[1.0-1.2g/kg.d]。对于有慢性肾功能不全者，应考虑采用低蛋白饮食[0.6-0.8g/kg.d]，供给富含必需氨基酸的优质蛋白，如鸡蛋白、瘦肉、牛奶等。 如何简便制定低蛋白饮食方案呢？“56789原则”来帮助你：“5”是一两大米或白面各含5克蛋白质；“6”是一个鸡蛋或一杯牛奶（200ml）各含6克蛋白质；“7”是一两鱼虾各含7克蛋白质；“8”是一两鸡肉或鸭肉各含8克蛋白质；“9”是一两猪肉或牛肉各含9克蛋白质。 Tip4：得了肾病，还能运动吗？ 虽然剧烈的运动会增加肾脏的负荷，但适度的运动能刺激免疫功能，使心脏收缩有力、肺活量增加，有助于保持身体保持抵抗疾病的最佳水平，延缓慢性肾脏病的进展。KDIGO指南推荐，肾脏病患者每周进行5次中轻度运动，每次至少持续30分钟。而中强度的短期室内有氧运动，如快走或骑自行车30分钟-60分钟，每周至少3次，可改善机体功能并降低心血管风险。当然，运动前应先评估运动能力，再个体化制定运动方案，不可冒进，运动强度和持续时间都应循序渐进。 中医传统运动重视动中有静，以养天年，如太极拳/太极剑、易筋经、五禽戏能、八段锦等，这些中医传统运动属于中低强度运动，讲究循序渐进、不断加强，具有调整心境、改善情志、无场地要求等诸多优势，适合肾友们强身健体，延缓疾病进展、改善生活质量。

腹透和血透各有优缺点，患者可以根据医生的建议和自身情况进行选择。1.血透①优点：体内毒素清除率高；超滤量能精确控制；感染率相对低；在医院治疗，护士操作安全保证。②缺点：血管通路的建立和维持是慢性维持性血液透析最主要的问题，尤其是糖尿病肾病，比较早发生血管钙化和硬化，容易造成造瘘困难和瘘管堵塞；必须在医院血透中心进行，每周2-3次，每次3-4小时，且每次需行穿刺；可能出现失衡综合征、心脑血管事件、营养不良等并发症。2.腹透①优点：腹膜透析溶质和水的去除比较缓慢，血容量控制相对稳定，透析过程中较少发生症状性低血压，因而对心脑血管影响小；可以保护残肾功能；患者可以居家透析、操作简单，无需穿刺；饮食限制相对宽松，容易为病人所接受②缺点：体内毒素清除率低；腹透液中会丢失蛋白质和维生素等物质，导致营养不良、低蛋白血症、低钾血症等；腹透液中葡萄糖浓度高可能导致高血糖；有腹腔感染风险等。