广医一院肿瘤内科科普号

肺癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤之一，但很多患者以及家属对于营养问题却认知不足，对营养不良问题司空见惯，没有引起足够的重视，导致最终影响疾病的预后。那么营养究竟有多重要？肺癌患者饮食要注意哪些？以下来自张亚雷医生直播科普的实问实答为您解惑：举几个数字就能明白营养的重要性。第一个数字是“0”，表示没有人不需要营养；第二个数字是“10%”，表示因为营养不良引起的医疗费用支出占比10%；第三个数字是“30%”，是指超30%的肺癌患者存在营养不良，营养不良的患者住院天数会比营养良好的患者多出30%。可见，营养非常重要，尤其对于肺癌患者，充足的营养供给十分必要。微浸润性腺癌是非常早期的肺癌，它的治愈率可以高到95%以上，几乎所有的患者都有根治的可能性，所以预后是非常好的，手术之后基本上就治愈了。那么手术后半年还要忌口吗？我觉得没有必要。但是饮食的原则还是要注意，就是要注意均衡饮食、合理膳食，可以摄入一些高蛋白高脂肪低糖的饮食，这样有利于康复。但个体也有差异，每个人需要根据自己的情况去做相应的调整。贫血是肿瘤患者特别是晚期的患者、做放化疗的患者常见的一个副作用。血红蛋白82g/L属于中度的贫血，那么怎么补？第一，要增加蛋白质的含量，因为血红蛋白它的合成的原料主要是蛋白质，所以要补充蛋白质；第二，要摄入多种维生素，因为维生素对蛋白质的合成代谢各方面都有非常好的作用；第三，可以打一些促红细胞生成的药物，比如促红细胞生成素等等；第四，要补充微量元素，因为血红蛋白里边含有铁元素，要补充铁这种微量元素。此外还有临床上常说的五红汤，红枣、枸杞、红豆等等这些食物作为日常饮食的补充，也有很好的效果。再就是中医中药方面也有一个比较好的调整自身免疫力的作用，但需要找专业的中医大夫。服用靶向药物期间不能吃柚子类水果，包括西柚、蜜柚等等。因为药物是由肝脏来代谢的，会因为柚子受到抑制，影响药物吸收，降低药物疗效，引起耐药的时间提前。因此患者朋友在服药期间一定要看说明书，关注哪些药物会影响到肝脏的肝药酶，要谨慎使用。吃不进饭首先要找原因，要看是病情本身引起的，还是做了相应的治疗，比如手术、化疗、放疗、靶向、免疫等治疗的副作用引起的胃口变差，根据具体的情况，第一，我们可以采用少食多餐的方法来增加营养；第二，变换食物的做法，尽量做一些适合患者口味，患者喜欢吃的食物；第三，可以吃一些改善胃口的一些药物，比如甲地孕酮，对改善食欲有非常好的帮助；第四，可以口服一些营养制剂，比如说肠内营养粉或者这种营养的混悬液，厂家都帮配好了，只管服用即可。所以晚期肺癌吃不进去食物，可以从多个方面来改善患者的胃口，让患者营养改善，增加患者的免疫力。化疗后钠、氯、钙偏低与饮食可能有很大的关系，就是摄入不足。对于钠、氯、钙的病人，我一般会建议可以吃一些咸菜或者霉豆腐，可以吃咸菜就白粥有非常好的胃口，第二，霉豆腐食品也可以吃一下，因为它含盐量比较高，霉豆腐还含钙所以可以去补充一下。所以说这些重口味的东西可以吃一点，特别是对钠氯低的病人更加适合，而且这种咸菜、霉豆腐还有鲮鱼罐头等，能够改善胃口，对口味比较淡的病人，有增加食欲的功能，所以可以尝试。综上，营养支持是肿瘤最基本、最必需的治疗措施之一，肺癌患者要想长期生存，一定要重视营养支持。

免疫治疗是当前癌症治疗领域最热门的话题之一，也是最具前景的治疗方式之一。免疫治疗为什么这么火？有两个原因：一是免疫治疗相对广谱，很多癌症都能够从免疫治疗中获益；二是免疫治疗一旦起效，会给患者带来持久的生存获益。以肺癌为例，有数据表明，晚期肺癌免疫治疗有接近20%~25%的人群能够活过5年，相比传统化疗时代是一个巨大的进步。而且，相信随着免疫治疗药物的不断推陈出新，未来还会有更加令人期待的进步。什么是免疫治疗？不同于放疗、化疗直接杀灭肿瘤细胞，免疫治疗是通过激发自身免疫系统来抗击癌症的一种方法。免疫系统是机体的防御系统，就像“警察”，能够识别机体中出现的细菌、病毒等外来入侵者以及自身的一些叛变细胞，并及时进行纠正或清除。但是肿瘤细胞可以诱导欺骗机体免疫细胞，让免疫细胞无法识别肿瘤细胞，从而逃避打击。免疫治疗可以帮助免疫细胞重新识别肿瘤细胞，继而杀灭肿瘤细胞。免疫治疗主要通过两种方式起作用，一种是告诉免疫细胞肿瘤细胞的相关特征，使免疫细胞定位并杀死它们；二是解除肿瘤细胞对免疫的耐受/屏蔽作用，使免疫细胞重新认识肿瘤细胞并攻击它们。免疫治疗目前以免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗为主要代表。什么是PD-1、PD-L1？免疫细胞上有一个蛋白叫PD-1（程序性死亡受体1），肿瘤细胞上有一个免疫球蛋白样的分子，就是PD-L1（程序性死亡－配体1），这两个分子会相互结合，结合后产生一个分子信号，这个信号会下调免疫细胞的功能，免疫细胞就会把肿瘤忽略，不采取攻击，肿瘤细胞就会明目张胆地生长。解决这个问题的办法，就是利用药物的功能，打破PD-1和PD-L1之间的结合通路，打破之后，肿瘤细胞就无法欺骗免疫细胞，免疫细胞就能够重新识别肿瘤，对肿瘤细胞产生杀伤，达到清除肿瘤的目的。这就是PD-1/PD-L1单抗的作用。当然，并不是所有患者都能够从免疫检查点获益，因此有时候只针对一个通路不够，需要多个靶点联合或者与其他药物联合才能提高治疗效果。例如可以联合针对另外一条免疫检查点信号通路的CTLA-4抑制剂，免疫治疗药物有哪些？PD-1抑制剂主要有进口的纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，以及国产的信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、派安普利单抗、塞帕利单抗、斯鲁利单抗等。PD-L1抑制剂主要有阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、恩沃利单抗、舒格利单抗。CTLA-4抑制剂目前只有伊匹木单抗，但后续可能还会有更多的药物上市。所以目前随着研发的进展，免疫治疗药物有很多，患者可以选择的手段也有很多，但具体如何选择，还需要根据患者的具体情况、药物耐受性、患者经济情况及个人意愿等综合考虑，做出决策。哪些患者可以用免疫治疗？首先要明确肺癌病理类型，是小细胞肺癌（SCLC）还是非小细胞肺癌（NSCLC），不同类型药物选择不一样，效果也不一样。对于晚期非小细胞肺癌，如果有基因突变，一线治疗优先选择靶向治疗，后面如果靶向耐药也可以选择免疫治疗，但一般联合化疗；如果没有基因突变，也就是驱动基因阴性，则是免疫治疗的优先人群。此外免疫治疗不仅仅适用于晚期NSCLC，还可用于早中期NSCLC的新辅助治疗和辅助治疗，局部晚期NSCLC同步放化疗或序贯放化疗后的维持治疗，以及广泛期小细胞肺癌的治疗。免疫治疗在肺癌领域应用广泛，目前有多项研究已经证明免疫单药或免疫联合化疗相较于单纯化疗可为晚期肺癌患者带来更多临床获益。例如舒格利单抗是全球首个同时获批一线治疗鳞状和非鳞状晚期非小细胞肺癌的PD-L1抑制剂。舒格利单抗联合化疗对鳞癌或非鳞癌都有效，患者获益明显，而且该药安全性好，肺毒性相对较低。所以对于晚期NSCLC患者而言，无论是鳞癌还是非鳞癌，舒格利单抗都可以考虑的，尤其是很多存在慢性支气管炎或肺间质纤维化的肺癌患者，使用免疫联合化疗时可能会担忧肺毒性，而PD-L1抑制剂对这类患者是一种相对比较好的选择。但免疫治疗虽好，却并非所有患者都能从中获益，目前仅对20%~25%的患者有效，联合化疗可提高至50%~70%。一些疗效预测指标能够帮助明确免疫治疗的获益人群，包括PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星高度不稳定型（MSI-H）等，其中PD-L1表达与单药免疫治疗或免疫联合治疗的疗效存在正相关。最后，免疫治疗是一把双刃剑，有时候也会发生严重的不良反应，因此患者最好与主管医生详细沟通，了解可能发生的不良反应，以及有哪些注意事项，做好知识储备。在治疗期间如果有任何不适要及时与医生沟通，及时处理，大多数不良反应都是1~2级的轻度不良反应，如皮疹、瘙痒等，一般来说有些患者出现不良反应，其实代表预后会更好一些。总的来说，免疫治疗不良反应多，但都是有药可治的，只要能及时发现、及早干预，绝大多数都是可控的，患者预后也是很好的。