天津医科大学第二医院疼痛科科普号

椎间盘是位于相邻两个椎体之间的弹性组织 成人一共有23个椎间盘 它的主要作用相当于汽车的减震缓冲系统，没有了它，直立行走的人类大脑就会受到来自地面的猛烈撞击，无法适应行走过程。 人在站立和坐立时椎间盘处于被压缩的状态 平卧时椎间盘恢复正常高度 长期站立或坐立会增加椎间盘到压力负荷，诱发椎间盘突出 成人椎间盘几乎没有血液循环，主要依靠椎体终板的渗透从椎体血液中获得营养。而平卧状态下正是椎间盘获取营养的主要方式。 建议人们在工作数小时后，在条件允许的情况下，平卧休息至少15分钟来预防椎间盘突出。

“大夫，孔镜手术做完了，我现在感觉挺好的，比术前好多了，下一步我该注意些什么呢？会不会复发呢？如何避免复发？”我想这些也是所有孔镜术后患者朋友们最关心的问题。我的一个患者朋友（魏××）在孔镜术后刚出院时感觉还挺满意的，术前各种症状如腿疼麻都消失了，就忽视了术后保养和腰背肌锻炼，再加上单位工作重负和家庭生活的忙碌，没过2年，原先症状再次复发且更严重，不得已二次手术。教训深刻，因此孔镜手术（其实包括所有手术）后并非一劳永逸。借用上善若水老师的话，“手术成功只是成功了一半”，另一半就在于术后的康复保养锻炼。我经常和患者朋友们说，本来父母给我们每个人一副健康的腰间盘，正因为我们保养不当才把它给弄坏了，那么大夫把他修好之后呢（再怎么好也不如原装的好），如果还是不注意保养的话，还会把它弄坏的。孔镜术后应该如何保养、康复、腰背部肌肉锻炼呢？进而避免症状复发呢。一、术后卧床和活动量对于术中渗血较为明显的患者朋友们，医生会嘱咐术后2小时应该严格卧床，轴线翻身，这主要是为了止血。2小时以后可以下床如厕。卧床时间对于不同的患者要求是不一样的。一般来说，对于单纯间盘突出的患者朋友们，应相对卧床72小时，就是说除大小便外，其它时间都是在床上度过，在床上可以随意翻身，自由活动。在床上也不需要佩戴围腰。卧床期间可以做直腿抬高试验，目的是避免神经根与周围组织粘连。3天后可下地活动，下床当天要求下床次数不超过8次，每次时间不超过8分钟。术后1周之内到1月之内，每天下床次数和每次下床后活动的时间可以根据自身情况决定，总之，应循序渐进增加活动量。术后1月后可以上班，但局限于从事一些轻体力活动。术后1月到术后3月之内，建议还是少活动，多卧床。这样可以避免椎间隙内的髓核再次从还没有修复好的纤维环破口挤出来。术后在这段时间属于纤维环修复期，破损的纤维环在3个月后才会形成瘢痕愈合。而对于腰椎管狭窄症的老年朋友们，2小时以后就可以适当下床活动。术后老年朋友们应尽量避免长时间卧床，防止下肢静脉血栓形成。老年朋友们可在床上积极进行各种非负重关节运动。比如各关节包括（髋关节、膝关节，踝关节等）的屈伸活动。也可做直腿抬高试验，避免神经根与周围组织粘连。二、关于围腰一般来说，下床之前应先佩戴围腰后再下床，应使用硬质腰围，是那种中间有竖长条钢片的，而不是松紧带那种。腰围使用时间不宜超过3个月。长时间使用腰围会导致腰部肌肉萎缩反而会加重间盘突出。其实，强大健壮的腰背肌本身就是最好的围腰，对预防椎间盘的突出和再突出意义重大。三、术后腰背肌锻炼至关重要不同的患者朋友术后进行腰背肌锻炼的时间点也不一样。对单纯间盘突出者，术后不应太早地进行腰背肌锻炼，因为术后三个月内纤维环破口还未形成瘢痕愈合。过早地进行腰背肌肉锻炼容易造成髓核再次突出。腰背肌锻炼的方法可以多样化。建议在床上仰卧位的拱桥或五点支撑，或俯卧位的大小燕飞动作都可以。也可进行慢跑，游泳。但不建议进行高强度对抗的体育活动或重体力活动。腰背肌锻炼总的原则还是循序渐进，灵活应用。锻炼的强度应该以次日晨起时无明显不适为尺度，如果出现不适症状了，就应反思一下锻炼动作是否不规范，锻炼强度是否偏大，从而及时调整锻炼动作的数量、幅度或强度。腰背肌锻炼应持续终生，千万不要三天打鱼，两天晒网，想起来练就练，想不起来就不练了，把它当成一种生活习惯去进行会终生受益。腰背肌锻炼的重要性不言而喻，在这里就不再赘述了。而对于腰椎管狭窄症孔镜术后的老年朋友们，应根据自身的情况做一些力所能及的锻炼活动，强度不宜过大，贵在持之以恒。四、对于孔镜术后仍残余症状的朋友们，建议调整心态，面对现实。很多情况下，症状缓解或者消失的程度取决于术前疾病的严重程度和采取的手术方式。即使采用同样的微创手段，医生的手法和经验也可能会影响到预后的差别。对于某个个体而言，即使是再有经验的医生，有时也不能做到症状完全消失。而绝对完美的手术几乎是不存在的。所以对于这些有残余症状的患者朋友们而言，必须学会调整心态，增强信心，通过自我锻炼逐渐康复。只要目前症状不影响生活和睡眠，对日常活动不造成大的影响就可以了。如果术后认为症状仍然持续存在且影响日常生活，建议三个月后复查核磁共振，找专业医生商议下一步治疗方案。五、正确对待症状反复期部分患者朋友们在术后1周到3月之内出现了症状反复，如翻身或身体扭转时会出现臀部或腿针刺样疼痛，或出现腰部酸胀不适的反应。或活动量偏大时出现原部位疼痛等。这些现象在这段时间内都可称之为反复期的表现。是因为间盘突出或狭窄症患者的神经长时间处于被压迫状态，当神经根被解放后需要一定时间段重新适应周围的微环境，神经根在滑动过程中与周围组织产生摩擦水肿，产生无菌性炎症反应，这是造成术后疼痛的主要原因。随着神经根对术后微环境的适应，炎性疼痛会逐渐消失。术后3月（少数人时间会更长一些）神经根周围的环境会形成稳态。因此，建议术后三个月以上再复查核磁能反映真实情况，如仍有不能接受的症状，去找专科医生去商议下一步诊疗方案。六、孔镜术后保养和康复注意事项对于孔镜术后的患者朋友们，应纠正过去不良的坐姿、站姿。俗话说，“站有站姿，坐有坐相”。无论站或坐，应该抬头挺胸，微收腹，让脊柱周围的肌肉保持一定的紧张度。避免塌陷身体弓背缩腰。同时应避免长时间坐或站立。司机朋友们可以在座椅的靠背处加一个腰垫，避免长时间坐立开车。必须强制自己中间休息，活动活动筋骨后再工作。此外，在搬起地上的重物时应注意正确的姿势，千万不要弯腰负重，避免长时间的腰椎间盘负荷加重导致新的突出。（原创文章，转载请注明出处，否则追究相关法律责任）本文系马文庭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有网友咨询，做完椎间孔镜手术容易复发吗？还有的网友甚至固执地认为微创手术后容易复发，转而选择创伤较大的内固定植入融合手术。殊不知这样做其实是非常错误的。鉴于以上疑惑及错误的认识，很有必要把这个疑惑澄清一下。我们先了解一下微创手术。脊柱微创手术目前来说主要有两种，分别是较早开展的MED手术和近几年盛行的孔镜手术。相比之下，孔镜手术的创口只有8mm,属于各种微创术式里最为微创的一种手术。这种孔镜手术对脊柱的稳定性几乎没有影响。而早期的MED手术会切除一部分椎板，因而对脊柱的骨性结构有一定的破坏。与微创手术相对应的是传统的全椎板切除、椎弓根内固定融合术。这种术式对脊柱的骨质和肌肉软组织切除较多，创伤较大、花费高。约10%的脊柱内固定病人中会发生植入物相关的僵硬憋涨等不适感。尤其容易发生在长节段内固定的病人中，严重影响生活质量。这与内固定后部分患者脊柱生物力学的紊乱密切相关。笔者曾接诊并治疗过大量的内固定融合术后顽固性疼痛的病例。需要说明的是，选择何种术式取决于病情。由于病情差异的存在，选择的治疗方案就不一样。一般来说，如果行相关检查后发现脊柱不稳定的病例，则内固定融合就成为最佳选择。如不存在脊柱失稳，完全可以通过微创去解决间盘突出或腰椎管狭窄。况且，现在随着孔镜镜下工具的改进以及操作者技术水平的熟练加深，可以解决更多以往解决不了的问题，比如重度椎管狭窄，钙化型突出等病，高度游离脱垂的病例等。我们再谈谈复发的问题，症状复发的原因很多，一般来说，症状复发与多种因素相关，比如术后病人不能很好在医生指导下进行康复训练、术者操作水平、个体差异等。一般来说，优秀的脊柱内镜医生孔镜术后的复发率不超过3%。即使复发了也可重新再次微创手术，身体损伤的代价很低。如果是做了内固定融合手术的病例，由于融合后的节段成为一个整体，反而容易造成邻近椎间隙的应力增加，容易诱发新的突出，就是通常所说的“邻椎病”。综上，遇到问题，我们最好到专业的医院和科室去咨询，而不能盲目选择，否则比较造成大错，追悔莫及。最后希望广大的病友们都能拥有健康的脊柱，成就完美人生。

老年人容易发生腰椎管狭窄症。原因：自然老化（间盘蜕变）+不良生活习惯加速蜕变（久坐久站后腰肌劳损并诱发）问：为什么我的父母会发生腰椎管狭窄症呢？如何判断他们得了腰椎管狭窄症？临床所见绝大多数患者都是由于累积性椎间盘退变型突出后压迫腰椎椎管内神经导致下肢无力和疼痛。由于每个人的椎管容积是与有限的，因此一旦间盘退变严重会向椎管内挤压导致椎管内容积减少，称之为继发性狭窄。判断主要是根据临床表现：下肢不能走长路，屁股后边（臀部）一条线地向下放射性疼痛（一条腿都疼）。有的可以从屁股疼到膝关节上方，有的一直疼到脚面或脚掌或脚后跟。走路会加重疼痛，平卧休息后可以缓解。部分患者不表现为疼痛，而是单纯表现为下肢无力、发亮。有老年朋友喜欢带一小板凳，走会歇会，歇会走会。其次是根据影像学表现；核磁共振或者CT检查可以确诊。问：什么是退变型腰椎管狭窄症？主要是由于年龄增长，间盘内水分丢失，弹性下降。不论是间盘内的髓核组织还是包含着髓核的外层纤维环组织的生物力学性能下降，表现为抗压能力下降。当人长期处于坐位或者站位时，间盘会受到上半身重量的压迫，间盘组织会向四周膨出，就像一块豆腐被从两个方向的力量压迫后会向四周膨出一样，这是一个道理。但往往不同于局限型间盘突出。问：为什么老年朋友中，有的人患腰椎管狭窄症，有的人不得呢？这和个人的脊柱生物力学密切相关，包括腰椎旁肌肉的力量、脊柱本身的骨性结构的先天性发育。其次与后天人的生活习惯密切相关。年轻时存在腰肌劳损的人老年时更容易患上腰椎管狭窄症。平时注意腰椎保健，科学用腰的人一般不容易患上腰椎管狭窄症。问：如何避免腰椎管狭窄症？如何避免：平时首先要避免一些不良的用腰习惯，如避免久坐久站（不要连续坐或站立超过半小时），避免弯腰状态下负重、避免抬重物旋转腰部、坐立时避免跷二郎腿。开车的朋友们长途开车可以在腰部垫一腰垫背。使腰部保持生理性前突的姿势不容易疲劳。问：为什么要锻炼腰背肌呢？如何科学锻炼？人类由俯身位行走的猴子变成直立行走的人类之后，虽然解放了双手，却使得腰和下肢承担起上半身重量的生物力学使命，只要人类直立状态，腰和下肢始终就在干活，腰背肌和腰椎间盘共同承担了上身的重量，而这个重量是相对恒定的，一旦因久坐久站后诱发腰肌劳损后，腰背肌的支撑力会下降，这样会导致腰椎间盘承受更多的力量，久而久之就会加速间盘的失水蜕变，退变型突出。科学锻炼如下：提倡五点支撑或者俯卧飞鸟。注意掌握循序渐进的原则，注意锻炼时的动作的数量、幅度、强度应逐渐增加。分组锻炼。问：一旦得了腰椎管狭窄症，应该如何治疗。老年朋友们一旦得了腰椎管狭窄症，如果表现为疼痛，建议积极卧床休息，尽量减少站立和行走时间。部分可以逐渐缓解，有少部分人积极休息后仍不能缓解的话，建议到医院就诊，可以到疼痛科或者骨科均可，根据疼痛应用一些非甾体类消炎药，如芬必得或扶他林等、注意这类药物不要长期服用，否则会导致胃肠道疾病。根据核磁共振可以明确压迫严重程度，再决定是否需要微创手术或者开放内固定手术。随着椎间孔镜技术的发展和医生技术的提高，腰椎管狭窄症已经称为椎间孔镜的常规疾病之一。越来越多的患者通过该技术获得了很好的疗效。对于特别严重的椎管狭窄症，建议积极就医，否则会导致下肢瘫痪和大小便失禁的严重并发症。以上内容为原创，转载请注明：天津医科大学第二医院疼痛科马文庭原创。腰椎管狭窄症患者椎间孔镜术后康复的部分病例介绍今上午查房：周五腰椎管狭窄症患者神经根解压后症状明显缓一颗心终于落到肚子里了79岁老大爷孔镜治疗后康复出院本文系马文庭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

该患者为男性，61岁，双下肢间歇跛行500米，无法走长路。在脊柱内镜下顺利进行神经根解压。具体病情如下：患者治疗前明确诊断为腰椎管狭窄症，这类疾病发病人群广，治疗手段虽然多样化，但效果不一。那么对于除了除传统的治疗手段以外，有无更好的办法呢？椎间孔镜微创技术解决了这一难题。

脊柱内镜微创手术知情同意书患者姓名：根据您的病史，查体及影像学检查和必要的神经测试，并经我科全体医生讨论，初步诊断为1.腰椎间盘突出症 2.腰椎管狭窄症（请画√）在治疗前，您有选择保守治疗、微创手术以及开放大手术的权利。一般来说，按顺序阶梯治疗是目前医学界对该类疾病采取的通用原则。即如行脊柱内镜微创手术后仍不能达到预期效果，再选择开放手术。下面就脊柱内镜微创治疗的围术期可能发生的并发症进行详细介绍。尽管其发生概率极低，但仍很有必要向您告知：1、因病人自身特殊体质发生局麻药过敏、中毒反应严重时可以导致心脏呼吸循环衰竭导致严重并发症。2、术中病人可能会出现因自身原有内科疾病原因出现精神或者情绪异常、心脑血管意外。一旦发生，我科会积极抢救，但不排除病情严重出现严重心脑血管并发症。3、微创手术过程中最严重的并发症为神经损伤，硬膜囊损伤。一旦发生神经损伤，可能出现短时间内的下肢肌力下降，活动受限。出现硬膜囊损伤病人可能出现脑脊液瘘的相关症状，如头晕，头痛等。一般来说，通过积极治疗，都能够恢复正常。极少数情况下会遗留长时间的下肢肌力下降（目前为止，我科尚未出现此类情况）。4、对于腰椎间盘突出症或者腰椎管狭窄的患者，绝大多数病人手术效果满意。少数病人在下床活动后1到3月内可能出现患者下肢疼痛，这种情况称为“反复期”，因神经根被减压后内环境改变出现无菌性炎症反应。属于正常现象。需积极对症抗炎镇痛治疗，3月后一般都能恢复正常，极少数情况下患者持续疼痛不缓解，我科会积极联系相关科室进行治疗。5、约不足5%的患者会在术后不同时期出现间盘再突出，一旦发生再突出，可以考虑再次镜下切除突出物，无须手术，再次手术再突出的概率极低。6、多数腰椎管狭窄病人可以通过孔镜手术第一期治疗完成，少数病人需要二期处理残余症状。此外，多节段突出患者也可分次分期进行治疗。7、围术期建议在床上多活动下肢，以避免神经根粘连造成下支疼痛痛以及下肢静脉血栓形成导致严重并发症如肺栓塞事件。8、出院后应遵从我科医生指导进行恢复性锻炼和长期循序渐进的腰背肌科学锻炼方法。9、任何一种治疗手段均不能达到100%的治疗效果，但我科医生会尽100%的努力为您治疗。在治疗前，希望得到您的理解。以上情况为告知内容（注：告知是医生责任和患者及家属知情权利的履行过程)。如您知情同意请在下面写:以上内容我已知情，同意手术，并签名。患者家属签名 ： 经治医师签名：

患者男性，术前后臀部以及下肢放射性疼痛3年，呈进行性加重1个月。影像学提示为腰45重度椎管狭窄。术前直腿抬高试验为30（+），术中发现突出物在神经根腹侧造成压迫，切除突出物后，术中就可以抬腿不疼至90度，稍微残余轻微麻木症状

术前该患者不能自由站立，必须扶持支撑物。而且不能行走超过50米。卧床位直腿抬高试验试验为30度（+），术中直腿抬高试验即刻改善为90度（-）。术前的麻木和疼痛感消失。下面为该患者的影像学资料及术中定位以及镜下影像。

88岁高龄的老爷子饱受腰椎管狭窄症的困扰，不能走路，甚至连如厕都困难，在当地医院治疗效果不佳，慕名来到天津医大二院疼痛科。治疗前夜间疼痛明显。经脊柱内镜微创治疗后，可下地自如行走，虽然偶尔会感到臀部疼痛，但疼痛已明显缓解。更多内容请关注天津疼痛微创网http://www.tianjinpain.cn

疼痛是人生的痛苦，它直接影响人类的生活质量。世界上第一个疼痛诊疗机构，是在美国麻醉学家、疼痛治疗的创始者Bonica教授的倡导下，于61年成立于美国华盛顿大学。由麻醉科医师和神经外科医师组成。我国的现代疼痛诊疗工作也已走过三十多年的历程（自20世纪80年代开始），我国的疼痛诊疗工作教西方比，起步较晚，但发展较快。封闭疗法源于苏联十月革命之后，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点，以起到暂时止痛的作用。“封闭”一般应用在肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊、骨纤维管道的外伤、劳损及退行性骨关节病的治疗。其作用有二，即①对神经系统的保护作用②对神经营养功能的兴奋作用。凑巧的是20世纪80年代以来，国内开展的神经阻滞治疗，其方法也是以穿刺注射为主要治疗方法，由于不少人对于“神经阻滞”与现代的“封闭”两者的概念混淆不清，甚至认为神经阻滞就是封闭，从而对神经阻滞产生误解和不良的印象。疼痛诊疗学科从发展之初，便以神经阻滞作为重要的治疗手段，但神经阻滞疗法不是封闭疗法，很多到疼痛科就诊的病人一听说“神经阻滞治疗”，就问“是不是打封闭针啊”，听说打封闭不好，“打多了骨头会变脆吗？”，有激素吗，对身体有害吗。”患者对封闭治疗存在极大顾虑。以为它是一种“应付疗法”，只能暂时止痛。不仅不少患者分不清楚“神经阻滞”和“封闭”的含义，就连一些医务人员也相混淆。其实，这是一种误解。神经阻滞和封闭的区别1、部位不同，封闭注射药物的部位是疼痛点，相当于神经阻滞的靶区阻滞，神经阻滞是按神经的走行和支配规律进行药物注射，如临床常用的星状神经节阻滞，治疗部位是在颈部，但可治疗神经衰弱，失眠，交感型颈椎病，高血压，面瘫等十几种疑难病症。2、所用药物不同，根据治疗目的不同，用药不同，如星状神经节阻滞不用激素。神经阻滞所用药物更合理，更具安全性，且神经阻滞的难度也远较封闭的难度高。“封闭”一般使用较高浓度的麻药，而“神经阻滞”一般只使用浓度较低的麻药就可以达到治疗的作用，所以不会有肢体功能障碍发生；另外一般“封闭”注射药物一般只含麻药，而“神经阻滞”一般使用一些对病变组织有直接治疗作用的药物,以及神经营养药物等。在神经阻滞疗法中总的原则是，一般慢性疼痛性疾病，多用单纯局麻药阻滞（常用药物有：卡波卡因、布匹卡因、利多卡因），少用或慎用激素类药物，或基本不用激素，B族维生素被频繁使用，尤其是B12；对症顽固性、恶性疼痛，如癌性疼痛、神经原性疼痛，则多用神经破坏性阻滞（常用的有：无水乙醇、酚制剂，也用冷冻、电凝、物理压迫等方法）。3、技术操作难易和疗效高低不同 “封闭”只是把药物注射到病变部位的近端或附近就达到目的，甚至“哪疼打哪”，精确度要求不高。而“神经阻滞”是必须经过长时间的专业培训才能正确实施的支术操作，因此，治疗前必须明确诊断，找准病变部位精确位置，心须要把治疗药物准确地注射到病变组织内或其周围，才能达到治疗的预期效果。4、对诊断的要求不同 一般认为，“封闭”疗法是根据疼痛封闭以阻断疼痛弧的持续，注射前诊断不一定明确，注射部位也不一定是病灶，因此诊断不明确也可以进行，往往疼痛减轻了但病灶可仍有发展。而施行“神经阻滞”疗法前，必须明确诊断，了解病灶所在，药物必须注射到病灶处。因此，两者疗效相比，就不能同日而语了。“神经阻滞”疗法的特点是“用最需要的药物，以最直接的方法，十分准确的送到最需要的地方”。因此，“神经阻滞”是集中药力优势，打歼灭战和快速战的一种治疗，收效快、疗效高、病人到医院次数少的非手术治疗方法。神经阻滞是一种安全，治疗范围广，疗效确切，技术含量高的治疗方法。神经阻滞技术操作难度大、操作复杂、要求精确，适用于各种痛症、非痛性疾病（如痉挛、麻痹等）。神经阻滞不但在临床上用来镇痛、治疗，还能进行诊断、判断预后和预防疾病。由于神经阻滞是直接作用在神经上，但是在治疗过程中可能出现的心脏血管等毒性反应、神经麻痹与神经损伤等并发症及各种不良反应，甚至危及生命，让人望而生畏。患者要想以最小痛苦甚至无任何痛苦、以最低的不良反应及并发症获得最佳治疗效果，必须请穿刺技术娴熟、临床经验丰富的医师进行神经阻滞治疗神经阻滞疗法目前是疼痛治疗的最基本手段，就是用化学或物理方法精确地阻断神经传导，终止疼痛的恶性循环。化学性神经阻滞多采用低浓度的局麻药，还可用高浓度局麻药、乙醇、酚等神经破坏药物进行，从而达到长期镇痛的效果。物理性神经阻滞常用的是热凝疗法、冷冻疗法，另外还有用机械性损伤方法进行的神经阻滞，比如对面肌痉挛者用面神经穿刺压迫来进行治疗。由此可见，两者是完全不相干的两个概念，也是两种截然不同的治疗方法，神经阻滞疗法作为疼痛治疗的最基本的手段，完全可以发挥更大的作用，为广大疼痛患者解除切身的痛苦。