1.轻度减少可以观察正常白细胞为(4~10)×10^9/L,如中性粒细胞绝对值高于1.5×10^9/L时,属于轻度减少。对于这种情况,我们可以观察看看,如果身体没有其他症状的话,隔一段时间如每月来检查,复查血常规,如未继续下降,又毫无症状或不适,还是不需要治疗的,近期多复查即可。连续几次复查正常则可以每年体检时再做比较。 2.超过警戒立即就医临床上,将中性粒细胞绝对值低于1.5×10^9/L,定义为中性粒细胞减少,中性粒细胞绝对值低于0.5×10^9/L,定义为中性粒细胞缺乏,这时病原体很可能在机体免疫力低下状态下迅速扩散,甚至进入血液引发败血症,这是非常严重的疾病!所以如果化验结果到达了这两个水平,一定要立刻就医,进行必要的检查和治疗,明确诊断,对症治疗。
1.药物相关服用某些解热镇痛药、抗生素类、治疗精神类疾病药物、抗甲亢药物,可能会导致白细胞生成障碍,白细胞数量减少,这个时候就应该咨询原发疾病医生,选择停药或者换药。 2.病毒感染比如,感冒时验血经常会发现白细胞减少,淋巴细胞比例增高。由于机体感染,体内的白细胞破坏增加,这种情况时,建议待感冒好转后复查血常规,此时白细胞可能已经自行恢复。 3.自身分布异常所致也就是说,白细胞一部分在循环血液中,另一部分在边缘池贴壁(贮存在体内,并不参与循环),后者在血常规中检测不到,表现为白细胞少。一旦免疫系统激活,贴壁的这些白细胞可以进入循环池,发挥正常功能。这部分患者其实是假性的白细胞减少,是目前检测手段的局限性,并非病态。 4.患有免疫系统疾病比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎。免疫病常会导致白细胞破坏增加,导致白细胞减少,这种情况下,应该针对自身免疫系统疾病进行规范和系统的诊断治疗。 5.某些血液系统疾病比如再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤等血液病也可能会出现白细胞减少。这部分白细胞减少的患者需要进一步行骨髓穿刺检查,明确病因,予以治疗。 所以,当体检报告提示白细胞减少时,我们要具体分析白细胞减少的原因,不要过度紧张。
门诊经常会接诊拿着体检报告来的患者,一脸焦急的问“大夫,我这个白细胞少,会不会是白血病啊?” 说到白细胞,大家可能会将它和白血病联系起来,但是一般情况下,白细胞突然增多,患有白血病的风险较高;那么体检发现白细胞突然少了是怎么回事呢?会是什么原因导致的呢?到底严重不严重?今天我们就来简单分析一下。白细胞,其实就是俗话的白血球,它是血液中的免疫细胞,它是与疾病斗争的“卫士”。白细胞是由中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等组成。 中性粒细胞是体内最重要的防御细胞,是机体抵抗病原体入侵的第一道防线。能够将侵入人体内的病原菌包围﹑吞噬和杀伤从而起到机体防御的作用,检测的正常参考范围是(4.0~10.0)×10^9/L。白细胞突然升高和减少都不是好事,我们都要重视。 常见引起白细胞减少的原因有哪些呢? 1.药物相关,服用某些解热镇痛药、抗生素类、治疗精神类疾病药物、抗甲亢药物,可能会导致白细胞生成障碍,白细胞数量减少,这个时候就应该咨询原发疾病医生,选择停药或者换药。 2.病毒感染也常会引起白细胞减少,比如,感冒时验血经常会发现白细胞减少,淋巴细胞比例增高。由于机体感染,体内的白细胞破坏增加,这种情况时,建议待感冒好转后复查血常规,此时白细胞可能已经自行恢复。 3、有一部分患者的白细胞减少,是由于自身分布异常所致,也就是说,白细胞一部分在循环血液中,另一部分在边缘池贴壁(贮存在体内,并不参与循环),后者在血常规中检测不到,表现为白细胞少。一旦免疫系统激活,贴壁的这些白细胞可以进入循环池,发挥正常功能,这部分患者其实是假性的白细胞减少,是目前检测手段的局限性,并非病态。 4、患有免疫系统疾病,比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎,免疫病常会导致白细胞破坏增加,导致白细胞减少,这种情况下,应该针对自身免疫系统疾病进行规范和系统的诊断治疗。5、某些血液系统疾病,比如、再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤等血液病也会出现白细胞减少的可能。是真正血液系统疾病范围。这部分白细胞减少的患者需要进一步行骨髓穿刺检查,明确病因,予以治疗。所以当体检报告提示白细胞减少时,我们要具体分析白细胞减少的原因,不要过度紧张。 那么发现白细胞减少了,需要立刻治疗吗? 1、轻度减少可以观察上面我们说过,正常白细胞(4~10)×10^9/L,如中性粒细胞绝对值高于1.5×10^9/L时,属于轻度减少,对于这种情况,我们可以观察看看,如果身体没有其他症状的话,我们隔一段时间,如每月来检查,复查血常规,如未继续下降,又毫无症状或不适,还是不需要治疗的,近期多复查即可,连续几次复查正常可以每年体检时再做比较。 2、超过警戒立即就医临床上,将中性粒细胞绝对值低于1.5×10^9/L,定义为中性粒细胞减少,中性粒细胞绝对值低于0.5×10^9/L,定义为中性粒细胞缺乏,这时病原体很可能在机体免疫力低下状态下迅速扩散,甚至进入血液引发败血症,这是非常严重的疾病!所以如果化验结果到达了这两个境界水平,一定要立刻就医,进行必要的检查和治疗,明确诊断,对症治疗。 干货总结:白细胞减少原因比较多,无不适症状可以在专科医生门诊处随诊观察,当中性粒细胞绝对值低于1.5×10^9/L需要重视和立即就医! 现在大家对于白细胞减少是不是有了更加深刻的认识了啊,白细胞少不要慌,梳理原因我在行!
王先生,50岁。身体健康,事业有成。但5年前出现全身乏力,胸闷气短。诊断为纯红细胞再生障碍性贫血,多家医院就诊,应用了环孢素、泼尼松、促红细胞生成素、丙种球蛋白等药物,都无效。长期需要输血。身体垮了,工作也不能干了。4年前,王先生抱着试试看的想法找到我。当时血红蛋白只有30g/L,网织红细胞基本没有,骨髓中没有有核红细胞(这些细胞最终长成成熟红细胞)。根据患者既往的治疗和目前情况,我给他选择了新型免疫抑制药物雷帕霉素(西罗莫司)。应用后2周,王先生的网织红细胞就开始生长,2个月血红蛋白就正常了。贫血症状也就消失了。王先生又恢复了正常的工作和生活。1970年,雷帕霉素(西罗莫司)是从复活岛上的土壤中分离出产其的吸水链霉菌,属大环内酯类抗生素,被研究作为低毒性的抗真菌药物。1977年,发现雷帕霉素(西罗莫司)具有免疫抑制作用;1999年,美国FDA正式批准作为肾移植的免疫抑制药物,特点疗效好/低毒/无肾毒性。雷帕霉素(西罗莫司)通过不同的细胞因子受体阻断信号传导,阻断T淋巴细胞及其他细胞由G1期至s期的进程,阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞的钙依赖性和非钙依赖性的信号传导通路。雷帕霉素(西罗莫司)治疗难治性纯红细胞再生障碍性贫血的常用剂量是每天1-2mg。常见副作用有:口腔黏膜炎、高脂血症、水肿等。需要在医生指导下使用。
免疫性血小板减少症怀孕后要注意什么?1、定期到产科和血液科检查。2、定期监测血小板水平。如果孕期<36周,无出血和急症分娩情况,血小板计数>30×109/L,无需特殊处理。如果有出血症状,血小板水平低,或者需要侵袭性操作时,如手术、分娩和麻醉时,应采取积极措施,升高血小板水平。分娩情况,血小板计数-->3、妊娠合并ITP常用的治疗药物包括糖皮质激素和丙球。权衡利弊,治疗以维持血小板相对安全水平为目的,而不是血小板数量正常。长期大量使用糖皮质激素也有副作用。4、糖皮质激素和丙球对哺乳影响较小,产后不需要限制哺乳。5、新生儿发生血小板减少的可能性约10%,颅内出血1%。产后需要密切监测血小板水平和出血症状,如果血小板水平很低或者有出血症状,应积极应用丙球等治疗。
母细胞性浆细胞样树突状细胞瘤(BPDCN)是罕见的恶性髓系造血系统肿瘤。中位发病年龄60-70岁。男女比例约3:1,呈侵袭性,中位生存年龄12-14月。[1]皮损常为首发表现(约90%),头面部最常受累,也可见于四肢躯干,表现多样:挫伤样、溃疡型、皮疹等。怀疑此病,应积极做皮肤活检。我们曾诊断1例,皮损最先出现在前胸后背,后在阴阜部,生长迅速,界清,类圆形,大小不等,质韧,可移动,无破溃、瘙痒及压痛。最初认为,BPDCN来源于未成熟自然杀伤细胞,2008年世界卫生组织(WHO)分类第四版将其单独归类为急性髓系白血病(AML)及前体肿瘤细胞。Lorenzo Brunetti等通过对1例慢性粒-单核细胞白血病(CMML)转为BPDCN的骨髓(CMML期)和皮肤(BPDCN期)做髓系54种基因测序,发现骨髓和皮肤存在2个共同突变—TET2和SRSF2,提示相同的克隆起源。现在普遍认为肿瘤起源于前体浆样树突细胞(pDCs)。BPDCN皮损的组织病理大多呈多形性细胞,瘤细胞单一,弥漫分布,染色质通常分散状,无颗粒,核膜不规则,有突出的核仁,有丝分裂增强。无血管浸润和凝固性坏死。常累及真皮,可侵及皮下脂肪组织,也可致皮肤附属器破坏,一般不累及表皮。BPDCN通常表达CD4、CD56、CD43, CD45RA及至少一种pDCs相关抗原,如CD123、TCL-1、CD2AP、CD303(BDCA-2)、CD304(BDCA-4)等。三分之一表达TdT,通常不表达T、B细胞免疫表型及CD34和CD117。髓过氧化物酶(MPO)通常阴性,这点可与髓系白血病皮肤病变鉴别。一些BPDCN也会表达其他细胞种系抗原,如CD2,CD33,CD79a等。BPDCN常涉及多条染色体畸变,遵循共同突变模式,但目前还未找到特异性细胞遗传学异常。Leroux等报道了21例复发BPDCN细胞遗传学异常:染色体5q(72%),12p(64%),13q(64%),6q(50%),15q(43%)和染色体9(28%)。常与MDS或AML存在共同突变,如TET2、ASXL1、NRAS、TP53等。Kyogo Suzuki等对14例BPDCN的基因测序发现,全部儿童(100%)及4个人成人(44%)存在MYB重排。本例存在MYB重排及TP53、TET2、ASXL1、FAT1、DIS3、FGFR3突变。虽然目前没有标准治疗方案,但应强调对能耐受者,尽早积极治疗。BPDCN对急性白血病或侵袭淋巴瘤化疗方案反应良好,总体完全缓解率(CR)40%-90%,但50%-90%很快复发。大多基于ALL(hyperCVAD)和非霍奇金淋巴瘤(CHOP)的化疗方案对BPDCN早期诱导缓解疗效很好。Pagano]对41例BPDCN的回顾性研究,26例应用AML化疗方案,15例应用ALL或淋巴瘤化疗方案,研究发现:总体CR36%,部分缓解率19%。AML化疗方案CR低于ALL或淋巴瘤,复发率低,中位总生存期短。Mart′n-Mart′n等也证实了ALL化疗方案有更长的总生存期。这一团队也发现,预防性鞘内注射用药的5例,无复发生存和总生存期均延长。CNS为白血病细胞避难所,CNS受累时常发生,BPDCN频发复发,可能有CNS参与。因此建议所有BPDCN均应预防性大剂量鞘内注射用药。随着BPDCN归类为髓系疾病,推测基于MDS(去甲基化药物)或AML(MICE、MIC、FLAG、FLAG-IDA)的化疗方案可能有效。Kamel Laribi首次报道应用5-氮杂胞苷治疗两例BPDCN,均在一个疗程后,症状消退。而分别在第四和第五周期之后(距诊断8和9个月),出现肺脓毒血症,后出现中性粒细胞减少症,并导致死亡。Raida Khwaja也报道了3例BPDCN应用5-氮杂胞苷,皮损均有改善,但仅1例有持久缓解。单独应用5-氮杂胞苷虽不足以持久控制疾病,但耐受性良好且能门诊给药。对于不适合强化化疗和造血干细胞移植(HSCT)的患者似乎是合理选择。我们的经验是,应用淋巴细胞肿瘤方案(克拉屈滨联合环磷酰胺)初始疗效较好。复发后,应用去甲基化药物地西他滨和Bruton's酪氨酸激酶抑制剂伊布替尼均无效。高强度化疗后在第一次完全缓解期(CR1)行HSCT可获得较长缓解时间并且可能是唯一的治愈措施。Thomas Heinicke等总结了单一中心对9例BPDCN的治疗。治疗方法从单药化疗、联合化疗到异体干细胞移植(allo-SCT)。其中3例接受强化AL诱导化疗(1例接受标准剂量预处理,另外2例接受减低剂量氟达拉滨联合噻替派化疗),在CR1或第二次完全缓解期(CR2)行allo-HSCT。在8、35和41个月后的随访均存活。相反,较低强度化疗患者的中位生存期仅为9.5月(1-29个月)。Reimer等通过对10例(6例auto-SCT,4例allo-SCT)BPDCN进行回顾性研究,结果显示:auto-SCT后复发率增加。而另一项研究显示,auto-SCT优于同期allo-SCT。目前预处理方式有清髓预处理(MAC)和减低强度预处理(RIC)。一项对34例行all-HSCT患者的研究显示,接受RIC,结局很差,非复发死亡率高于40%,allo-HSCT的益处似乎仅限于接受MAC的患者,且仅在CR1时移植才获益。但由于样本较少,不能得出确切结论。目前认为,高龄和/或存在并发症患者需使用RIC方案。随着不断认识,一些新型靶向药物应用于BPDCN。最近报道肝X受体(LXR)激动剂增加LXR靶基因表达,刺激细胞胆固醇流出,并抑制NF-κB和白介素-3信号来抑制BPDCN细胞存活。Ceroi等证实BPDCN细胞中胆固醇稳态被改变,白血病细胞内的胆固醇积累是其高增殖性质的原因。Sapienza等发现BPDCN中NF-κB途径异常活化,硼替佐米处理后BPDCN细胞系(CAL-1)细胞周期受阻和凋亡增加。Laure Philippe等也证明特异性抑制剂JSH-23抑制NF-κBp65亚单位转移,可诱导体外BPDCN细胞死亡。Joan Montero等认为BPDCN与AML相似,对BCL-2存在一定程度依赖,BCL-2具有抑制凋亡的作用。通过对两名复发难治BPDCN试验性应用venetoclax——一种BCL-2抑制剂,症状明显好转,且药物毒性作用不明显。尽管相关机制尚不明确,但BCL-2抑制剂,如venetoclax有望成为一种新型药物单独或联合其他药物治疗BPDCN。BPDCN高表达CD123—IL-3Rα,靶向CD123受体药物—SL-401一线治疗BPDCN及复发、难治患者的2期临床研究显示,其具有良好疗效和安全性。基于此,美国食品药品监督管理局已授予SL-401突破性药物地位。多项评估SL-401疗效的临床试验正在进行。总之,BPDCN是一种源于浆样树突细胞的恶性造血系统肿瘤,发病率低,皮肤累及常见,诊断有赖于免疫组化等,HSCT、常规化疗和靶向治疗能够延长生存,但总体仍预后差。
1、什么是多发性骨髓瘤?多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一种常见的恶性血液系统疾病,发病率仅次于淋巴瘤,又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。患者可能会有骨痛、贫血、出血倾向、反复感染、肾脏损害、高钙血症、高黏滞综合征、高尿酸血症、神经系统损害、淀粉样变性、肝脾肿大等症状。2、怎么治疗多发性骨髓瘤?多发性骨髓瘤虽然病在骨髓,但临床症状重、并发症多,危害全身多个器官,所以一旦发现,必须及早去医院,综合治疗多发性骨髓瘤和并发症,提高患者的生存质量。比如伴有骨痛、骨质破坏的患者,在治疗骨髓瘤的同时,需要同时使用促进骨质生成、减少骨质破坏的药物,以达到缓解骨痛、恢复骨质的作用。伴有肾脏功能不全、肾衰的患者,需要用透析与化疗相结合的方法尽快降低骨髓瘤影响,逐步恢复肾脏功能。图1 多发性骨髓瘤的综合治疗总之,多发性骨髓瘤的治疗需要多科室合作的综合治理,综合管理。
1.什么是贫血?如何从化验单中看出贫血?贫血是指人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限。如图1所示,贫血患者红细胞明显减少,血浆明显增多。图1贫血患者外周血简单来说,如果您做了血常规,报告中血红蛋白(Hb)成年男性<130g/L,成年女性<120g/L,孕妇<110g/L,这就提示您贫血了。2.贫血有哪些症状和危害图2贫血的各系统症状贫血对身体健康的危害非常大,人体各组织器官正常工作都需要“呼吸”氧,而红细胞内的血红蛋白就是运输氧气的小船,当贫血时,运送氧气的小船减少,因此各组织器官得到的氧随之减少,机体长期处于缺氧状态,会对各个脏器产生严重影响。轻度贫血可使人感觉乏力、头晕、耳鸣、眼花、食欲不振等,重度贫血可能导致心动过速,心力衰竭,甚至心脏骤停等严重不良事件。对于儿童、老人、孕产妇,贫血的影响更为深远。儿童长期贫血可能会影响身体和智力发育;老年患者长期贫血,可导致患心脑血管疾病的风险增加;孕妇严重贫血会导致胎儿发育不良、早产、死产等严重后果。因此,当您出现头晕、乏力、心悸、胃肠道不适的时候应怀疑自己可能贫血,积极就医。3.诊断贫血很容易、找到原因不简单贫血只是疾病的一个表象,并不是原因,因此诊断贫血必须寻找病因。贫血的原因多种多样,主要概括为:红细胞生成不足、破坏过多、丢失过多。但寻找病因哪里会那么简单,贫血的病因分类见下图:图3引起贫血的原因如图3所示,贫血的病因十分复杂,可能大家看了也会觉得云里雾里。然而针对不同原因引起的贫血,治疗方案是截然不同的,因此不可以轻视贫血,更不能简单地自行诊断,或到没有血液疾病诊断资质的医院、科室就诊,以免耽误病情。建议您到医生经验丰富、诊断设备齐全的综合性医院血液科进行鉴别诊断,找到贫血的原因,在医生指导下做针对性治疗,取得最佳疗效。本文系付蓉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
MDS治疗应根据风险分级选择适合的疗法。对于较低危(IPSS-R极低危/低危/中危)的患者,多采取去成分输血、免疫调节剂以及去甲基化药物(HMA)治疗,对于较高危(高危/极高危)的患者可考虑HSCT或HMA。MDS患者会面临如下临床问题:1. 输血依赖性贫血和输血性铁过载;2. 血小板减少及血小板质量异常导致的出血;3.中性粒细胞质量和数量缺陷引起的感染;4.疾病的进展和/或向急性白血病转化。1. 贫血:超过90%的MDS患者会发生贫血,常需要输血支持。促红细胞生成素(ESA)对低危MDS患者的有效率可达40%-50%,中位有效期约为2年[24]。红细胞生成素水平<500U/L和输血轻度依赖的患者疗效较好。ESA治疗有效的患者的生存率更高。来那度胺是FDA针对5q-综合征的批准用药。来那度胺是一种免疫调节剂,其在MDS中的作用机制,即通过酪蛋白激酶抑制剂(CSK1A1 丝氨酸/苏氨酸激酶5q32)[25]发挥作用。List等研究显示,43例原始细胞数量<5%且有输血依赖的MDS患者接受了来那度胺治疗,其中24例(56%)有效,20例患者(47%)脱离输血。del(5q)患者的有效率高达83%[26]。在随后的一项研究中,148例MDS患者和del(5q)患者接受了来那度胺治疗,其中112例患者(76%)的输血量减少,99位患者(67%)脱离输血,中位起效时间为4.6周[27]。85例可评价患者中有62例细胞遗传学有效,其中38例达到完全细胞遗传学缓解。在针对贫血和输血依赖的临床试验中,有前景的新型制剂的标靶为TGF-β/SMAD的信号通路。这些制剂包括TGF-β兴奋剂-Sotatercept(ACE-011)和Luspatercept (ACE-536)[28]。Sotatercept是一种激活IIA型受体结合蛋白,其促进成熟红细胞释放入血。ACE-536治疗输血依赖的低危和中危-1 MDS的2期临床试验结果也证实了其疗效,7例轻度输血依赖的患者治疗后,6例脱离输血;19例重度输血依赖的患者中,6例输血量减少,其中5例脱离输血。ACE-011治疗输血依赖的低危和中危-1MDS患者也显示出一定的疗效,53例可评价患者的有效率为40%,9例轻度输血依赖患者中8例有效,其中6例脱离输血。44例重度输血依赖患者19例有效,其中5例脱离输血。研究还发现,部分有效患者中性粒细胞和血小板数量也上升。铁过载。MDS患者长期大量输血会导致过多的铁沉积在肝脏、内分泌器官及心脏中,导致组织损伤,发生功能障碍甚至猝死。研究已经表明铁蛋白水平高的MDS患者生存率会下降 [29]。MDS患者使用铁螯合剂会延长其生存期[30]。血清铁蛋白是最常用的检测铁负荷的指标。MRI T2相可以作为反映肝脏和心脏的铁含量的参考指标[31]。预后良好的输血依赖性MDS患者,红细胞输注>20-30单位且血清铁水平>1,000-2,500g/L,则应考虑使用铁螯合剂。Gimema MDS 0306前瞻性试验在152例低危输血依赖MDS患者应用祛铁治疗,这些患者已经接受了最少20个单位的红细胞输注[27]。其中85例患者(55%)提早终止了药物治疗,25%患者进展。血清铁蛋白水平以及输血量都明显降低。然而,铁螯合剂却对肾脏(30%)和胃肠道(40%)有严重的副作用。2. 血小板减少:50%左右低危/中危1 MDS患者出现血小板减少,另外这些患者血小板功能也存在缺陷,加之治疗药物如来那度胺和HMA常会加剧血小板减少。对于血小板减少症的唯一治疗方法是血小板输注,反复输注血小板会伴发输注无效。血小板生成素(TPO)受体激动剂的临床试验正在进行中,对于低危患者可其将用作单一制剂,而高危患者的病情改善治疗中TPO可以用作联合疗法。罗米司汀是一种TPO非序列同源性的Fc-肽结合蛋白。它可以通过与TPO受体结合刺激血小板的产生。一项罗米司汀随机双盲试验纳入250例伴有血小板减少的低危/中危1度MDS患者[32]。对于血小板计数基线<20×109/L的患者,罗米司汀减少了临床上严重出血事件的发生,降低了总出血事件及血小板输注。艾曲波帕是一种口服非肽类非竞争性TPO受体激动剂。一项2期临床试验入组了17例血小板计数<30×109/L 的低危/中危1 MDS患者[33]。10例患者中有5例获得了完全缓解,还有1例患者部分缓解。另一项试验入组了21例伴有严重血细胞减少的低危至中危2 MDS患者(排除RAEB)[34]。在19例接受50mg艾曲波帕治疗的患者中,53%达到缓解且这些患者均获得血小板缓解,另有80%和10%的患者分别获得红细胞和中性粒细胞缓解。3.HMA: FDA批准的治疗MDS HMA药物包括阿扎胞苷和地西他滨。阿扎胞苷在高危MDS患者中有延长生存期和延缓白血病转化的作用。地西他滨可提高无进展生存期。其可以隔离DNMT-1发挥DNA去甲基化作用,但DNMT1合成不受影响。这一作用机制是可逆的,这也解释了HMA需要持续治疗以及在终止治疗后的快速复发[35]。CALGB 9221试验证实了阿扎胞苷的疗效。191例患者随机接受阿扎胞苷或是最佳支持治疗(BSC)。阿扎胞苷组60%患者有效[36]。阿扎胞苷组向白血病转化的中位时间为21月,而对照组是12个月。AZA001试验纳入了358例高危MDS患者,随机接受阿扎胞苷和标准治疗(BSC、AML治疗或低剂量阿糖胞苷)[37]。阿扎胞苷组患者的生存获益十分明显,较标准治疗组15个月的中位生存期(P=0.0001),其中位生存期达到了24.5个月。阿扎胞苷的其他优势包括提高无白血病生存期,降低感染率以及降低红细胞输注依赖。MD安德森III期研究采用地西他滨15 mg/m2,每8小时,共三天的剂量,完全缓解率达到9%,总有效率为17%。ADOPT研究使用20 mg/m2共五天的剂量,完全缓解率为17%,中位生存期19.4个月[38]。 联合化疗。当前HMA治疗MDS疗效确切,可有效地延长无进展生存期,但中高危MDS预后差且向AML转化的风险高,可考虑采用HMA联合化疗的方案治疗。由于MDS高发于年龄>70岁以上的老年人,该人群无法耐受强烈化疗,故HMA联合化疗的使用存在一定局限性。另外与HMA相比,急性髓系白血病样联合化疗相关死亡率高,因此绝大部分专家目前不推荐其作为MDS治疗的一线选择.4. ASCT ASCT可以治愈MDS,但是却存在重大风险,即感染、移植物抗宿主和复发相关死亡率。此外,大多数年龄超过70岁的患者并不适合移植。年龄小于70岁,拥有合适供体且造血疾病指标可以接受移植的患者均应考虑实施ASCT。移植时机的选择:对于IPSS低危/中危1的患者延迟移植时间可能有利于生存,而对中危2 /高危的患者则最好在确诊后尽快进行移植[39]。
目前MDS诊断标准采用2007年维也纳标准:两个必备条件:1. 持续一系或多系血细胞减少(>6月);2. 排除其他血液系统疾病和其他系统疾病导致的血细胞减少。确诊条件:1. 发育异常细胞>10%,或者环形铁幼粒细胞(RS)>15%;2. 原始细胞5-19%;3. 典型细胞遗传学异常(5号和7号染色体异常等,但+8、-Y和20q-有争议)。辅助条件:1. 免疫表型异常;2. 分子生物学异常(包括基因突变);3. 造血集落形成异常。满足两个必备条件和至少一个确诊条件,即可确诊MDS。如果缺乏确诊条件,但满足辅助诊断条件,高度可疑MDS。2016年WHO对MDS诊断分型进行了修订。这次修订的主要变化包括:1.废除“难治性贫血/血细胞少”这个名称;2. 加入预后相关的基因突变;3修订MDS-RS诊断标准(检测到SF3B1突变);4. 修订了MDS伴单纯5q-的细胞遗传学标准 5. 急性红白血病进行了重新划分;6. 加入家族相关MDS[1]。分型命名:WHO分型的主要依据是发育异常系数和原始细胞数量。发育异常与血细胞减少有时并不一致。但在旧WHO分型中,“血细胞减少”或“贫血”在MDS几乎各个亚型的名称中均存在,在新的修订版中,“难治性贫血”和“难治性血细胞少”名称被“MDS”所替代。难治性贫血、难治性中性粒细胞减少和难治性血小板减少这些亚型将被统一命名为MDS伴单系发育异常(MDS-SLD),难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞更名为MDS伴环状铁粒幼红细胞伴单系发育异常(MDS-RSSLD),难治性血细胞减少伴多系发育异常重新分类为MDS伴环状铁粒幼红细胞伴多系发育异常(MDS-RSMLD)及MDS伴多系发育异常(MDS-MLD)。难治性贫血伴原始细胞增多1型和2型更名为MDS伴原始细胞增多1型(MDS-EB1)和2型(MDS-EB2)。形态学:虽然各系各种发育异常的敏感性和特异性不同,目前对于发育异常仍采用10%的阈值形态学标准。尽管2%原始细胞对于MDS的诊断和预后有重要价值,但这次修订并没有采用2%这个关键界值。主要考虑是:IPSS-R(国际预后评分系统修订版)预后分型已经采用2%原始细胞比例来界定不同的危险组,另外实际工作中将0~2%原始细胞比例与>2%~<5%的比例区分开有一定困难,可重复性差。不过仍强调骨髓报告中应指出具体原始细胞比例,而不是<5%。此外,对于原始细胞在20-30%之间的患者是诊断成MDS还是急性髓系白血病(AML)没有取得一致意见,目前修订版本暂时维持原标准不变,以便目前进行的AML临床试验能够正常完成。原始细胞数量评价的标准仍然是形态学为依据,基于CD34等的流式细胞术和免疫组化的结果可能存在误判的可能,所以仅作为辅助评价指标。免疫分型:越来越多的研究证实,细胞免疫表型异常对诊断MDS具有很好敏感性和特异性。诊断时应按照指南中推荐的选择选取特定免疫标记组合。但是在新WHO修订版中,流式并未得到特别推荐,也不是诊断所必需的项目。不过它在疑诊MDS的病例时可能提供有用信息,但其结果应与骨髓形态学等结论相结合,不能单独作为MDS初诊时的依据。MDS-RSSLD和MDS-RSMLD:大多数MDS-RSSLD和MDS-RSMLD亚型伴有SF3B1,SF3B1突变者预后良好及向白血病转化风险性低。修订的分型中对此型除了名称改变外,还对诊断标准进行了修订:2008分型中RS≥15%的标准仍然沿用,但如果检测到SF3B1,RS≥5%也诊断为此型。但原始细胞≥5%不能诊断此类型。MDS伴单纯5q-亚型:目前的定义仅限于5q-作为唯一核型异常,但修订版提出可伴有第二种细胞遗传学异常(除外7号染色体单体),但若出现>2种核型异常将不能归于此类。另外还推荐进行TP53突变检测,因TP53突变者与向急性白血病转化风险升高。急性红白血病(红系/髓系型)修订为MDS-EB:2008年WHO定义红白血病(红系/髓系型)为AML中的一种,定义为骨髓中红系≥50%,骨髓原始细胞占骨髓全部有核细胞<20%,但占非红系细胞≥20%。这种分类原则使一部分骨髓原始细胞很少的患者诊断为AML。这部分患者基因突变谱更倾向于MDS,而不是其他AML。这次修订废除了原来的分类原则,而是基于其总原始细胞数将归于MDS[1]。家族性髓系肿瘤:伴有特定家族性或体质性基因突变个体获得血液学异常的危险性增高,包括血小板减少或MDS、急性白血病。修订分型中新增加的这一章有利于提高对这种关系的认识,确诊髓系肿瘤患者的家族成员能进行筛查或早期诊断。