华西医院泌尿外科科普号

由于我科在肾上腺疾病的诊疗走在全国前列，前段时间收到中华泌尿外科杂志的约稿。因此，本人长期参与原醛症的临床诊疗和研究工作，就”从外科角度谈原发性醛固酮增多症的规范化诊疗“为题主笔撰写述评一篇，不久便会刊发。在此先简单将内容贡献给需要的泌尿同道及患者朋友们阅读和了解，敬请指正。原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism, 简称原醛症）是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮激素，导致机体潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性被抑制。该病的典型临床表现是高血压和低血钾，而实际上仅30%合并低血钾[1]。在欧美国家，肾上腺源性高血压疾病是内分泌外科医师的专业范畴。缘于中国泌尿外科的历史沿革，我国泌尿外科医生长期承担着原醛外科诊治的主要角色。近年来，越来越多的泌尿外科同道也开始关注原醛症的外科诊疗，国内一些大型医疗中心逐渐在开展原醛症诊疗规范的培训班与学术会议。然而，原醛症的诊疗过程相对复杂，如果缺乏系统学习与培训，泌尿外科医生在诊疗过程中极易出现误诊、漏诊等一系列临床问题。对此，我们应清醒地认识到原醛症在外科诊疗过程中的不足。本文就我国当前原醛症的外科诊疗现状进行分析，对诊疗过程中的关键问题进行阐述，为推动我国原醛症的规范化诊疗提供帮助。一、原醛症并不罕见高血压是当今世界各国的主要流行病之一，而我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿[2]。在过去几十年中，原醛症的患病率一直被低估。据报道，原醛症在继发性高血压中约占65.6%，约占高血压总人群的10%。其患病率也随高血压程度加重而升高，比如在顽固性高血压中原醛症的比例高达17%~20%[3]。如此庞大的患病人群，必定有大量的患者被漏诊或误诊。较之原发性高血压，原醛症对高血压靶器官的危害更甚。在同等血压水平的重度高血压中，相比于年龄和性别因素，醛固酮水平是与心脑血管疾病发病率和病死率联系更密切的因素[4,5]。该病患病率之高、危害之大，足以说明早期诊疗、规范诊疗的重要性。二、如何规范筛查 在临床上，泌尿外科医生接诊到的疑似患者常表现为高血压合并肾上腺意外瘤，以致于部分医生误以为肾上腺意外瘤就是原醛症的唯一筛查指征。实则不然，《中国原醛症诊断治疗的专家共识》及欧洲内分泌协会原醛症诊疗指南推荐对以下人群应进行原醛症筛查：①持续性血压>160/100 mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂, 血压>140 / 90 mmHg; 联合使用 4 种及以上降压药物,血压<140 / 90 mmHg)；②高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；③高血压合并肾上腺意外瘤；④早发性高血压家族史或早发(<40 岁) 脑血管意外家族史的高血压患者；⑤原醛症患者中存在高血压的一级亲属；⑥高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停[6-7]。可以看出，实际上大部分筛查工作可能由心内科和内分泌科医生来完成，这就是原醛症的外科诊疗强调多学科紧密协作的重要原因之一。1981年，Hiramatsu等首次采用血浆醛固酮肾素活性比值(aldosterone to renin ratio，简称ARR)作为原醛症筛查指标[8]，如今ARR已成为世界各地区诊疗指南推荐的首选筛查指标。那么，在筛查过程中我们还要避免一些误区。第一，肾素-血管紧张素-醛固酮激素轴易受到诸多因素的干扰，比如采血时间、体位、年龄、低钾状态及口服药物（螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂类等）等，筛查前调整相关药物及内环境可提高筛查的准确性[9]。当然，上述情况可能影响筛查准确性，主要还是造成结果的假阴性，极少导致假阳性[10]。第二，ARR的结果要谨慎解读。各医院的检测方法、肾素活性及醛固酮激素的计量单位可能各不相同，务必统一单位后再计算。ARR指标检测既经济又方便，准确性也得到学术界的一致认可，但其缺点在于目前国内外尚缺乏统一的切点值，应避免生搬硬套国外研究数据来做结果判读。另外，ARR计算的是比值，因而受到分母权重的影响，对于低肾素性高血压的筛查结果更要予以注意。研究显示，低肾素性高血压的醛固酮水平呈现双峰形态，有的患者可能只是原发性高血压合并低肾素水平，而部分患者可能属于原醛症[11]。三、诊疗需多学科团队协作在原醛症的外科诊疗中，内科医生扮演了不可或缺的角色。在规范原醛症的外科诊疗进程中，首要任务便是建立多学科协作团队，与内科医生紧密合作，而且这种合作应该贯穿原醛症的筛查、确诊、功能诊断、治疗及随诊整个过程。如前所述，筛查工作离不开内科科室的协作，确诊试验也是外科医生难以胜任的工作。在一些医院，一旦医生遇到ARR筛查阳性的疑似症患者，CT提示肾上腺占位性病变，则直接推荐泌尿外科行手术治疗。事实上，这样的转诊容易造成误诊，甚至导致不必要的手术，必须引起泌尿外科医生的高度重视[12]。ARR筛查结果阳性不能代表就是原醛症，必须选择一种或几种确诊试验进一步明确诊断。指南推荐主要有4种常规确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。研究结果表明，4种确诊试验的准确性无显著差异[7]。对于自发性低血钾患者，血浆肾素活性低于正常低限、醛固酮水平>20 ng/dl (550 pmol/L)，则没有必要做确诊试验[7]。确诊试验的程序相对复杂、专业性强，具有一定风险，通常由内分泌科医生完成。四、肾上腺静脉采血势在必行肾上腺静脉采血（Adrenal Venus Sampling，AVS）是利用导管穿刺静脉，选择性插入肾上腺静脉后采集血样，检测血样本中激素指标用于鉴别原发性醛固酮增多的病因。欧洲内分泌指南及中国原醛症诊疗的专家共识均推荐AVS作为原醛症功能分型诊断的金标准[7]。尽管如此，AVS技术在国内国际上却没有普遍性地开展。究其原因，一方面，可能与部分地区医务人员的滞后观念有关，认为该技术难度高、风险高、结果解读困难，抑或没有必要；另一方面，直至现在，国内乃至国际上还没有AVS标准化的操作指南[13]。在没有开展AVS前，大多数泌尿外科医生根据CT影像学证据来决策。肾上腺CT优势在于能够发现解剖变异、排除恶性病变，固然非常重要，但也存在局限性。人群中的肾上腺无功能腺瘤或结节的发病率随年龄增长而逐年升高，醛固酮激素可能由腺瘤以外增生的微小结节或产醛固酮的细胞簇分泌，这些微小病变在影像学上根本无法辨别。因而CT定位醛固酮瘤的准确性也会随年龄增长而降低，难以避免误切非优势侧肾上腺[14]。也有部分患者因无法知晓优势侧，错失手术治愈高血压的机会。《内科学年鉴杂志》发表的一项荟萃分析结果显示，37.8%原醛症患者的影像学证据（CT/MRI）与AVS结论不一致，其中14.6% AVS提示双侧肾上腺病变而CT/MRI提示单侧病变，另外19.1% AVS提示单侧肾上腺病变而CT/MRI提示双侧病变或无病变，其余3.9% AVS提示单侧肾上腺病变而CT/MRI提示对侧病变[15]。由此可见，AVS是推行原醛症规范化诊疗的最关键的一步。AVS主要目的在于鉴别原醛症的病因，不是诊断也非治疗，而且具有一定侵入性,价格偏贵，因此，患者的选择把控显得尤为重要[13]。首先，患者必须符合原醛症的生化诊断标准。原醛症主要分为5种类型：醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、糖皮质激素可抑制性原发性醛固酮增多症及分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。其中，醛固酮瘤与特发性醛固酮增多症最为常见，而二者的治疗原则却截然不同：醛固酮瘤优先选择单侧手术切除，特发性醛固酮增多症则建议终生口服醛固酮受体阻断剂。AVS可以鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧皮质增生，从而选择适合手术治疗的患者。指南推荐，对于影像学提示单侧腺瘤、症状典型的年轻（<40岁）原醛症患者可不做AVS[7]。对于拒绝手术、因手术风险过高而不适合手术,以及影像学怀疑肾上腺恶性肿瘤的部分原醛症患者，也可不考虑行AVS。再者，醛固酮瘤绝大多数为良性肿瘤，药物治疗能够控制病情，AVS假阳性的后果比假阴性要严重的多，所以不宜设置较低的诊断临界值。五、家族性醛固酮增多症不容忽视肿瘤诊疗已经进入精准医学时代，高通量基因测序揭示了众多肿瘤疾病的致病相关基因。研究表明，原醛症存在明确的体细胞基因突变，常见基因包括ATP1A、 ATP2B3、 CACNA1D、CACNA1H、CTNNB1、 PRKACA等，上述基因突变引起细胞膜离子通道和钠-钾泵功能异常，细胞内钙离子浓度升高，导致醛固酮分泌显著升高[16]。据报道，在欧美国家，醛固酮瘤的KCNJ5基因体细胞突变率为50%~60%，亚洲国家醛固酮瘤的KCNJ5突变率高达65%~80%[17-18]。当患者合并CYP11B1/ CYP11B2嵌合基因（I型）、CLCN2（II型）、KCNJ5（III型）、CACNA1H（IV型）等基因的胚系突变，则表现为相应类型醛固酮增多症的家族遗传[10]。就原醛症而言，体细胞突变基因检测的意义尚不清楚，值得注意的是胚系突变基因的筛查具有重要临床价值。但是，推荐所有原醛症患者进行胚系突变基因检测既不现实、也没有必要。家族性醛固酮增多症患者常表现出一定的临床特点，如发病年龄小或具有高血压家族史。因而，指南建议具有高血压家族史的年轻患者或50岁前出现高血压卒中的原醛症患者进行基因检测，以此排除家族性醛固酮增多症[7]。一方面，筛查相关家族系能早发现、早诊断、早治疗，有效提高此类患者的预后；另一方面，家族系的筛查与原醛症的诊疗策略密切相关，明确为I型或III型家族性醛固酮增多症就无需再行AVS[13]。I型家族遗传性醛固酮增多症可通过小剂量糖皮质激素控制病情，而III型家族性醛固酮增多症往往对药物治疗反应差，应行双侧肾上腺切除[7]。六、合理选择治疗方式醛固酮瘤与特发性醛固酮增多症的治疗原则截然不同，前者选择手术，后者则只能长期药物治疗。总体而言，较之于长期药物治疗，合理选择的手术治疗对患者生活质量的改善更明显[19]。腹腔镜微创手术已成为处理醛固酮瘤的一线选择，具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点[20]。研究显示，几乎所有AVS明确单侧原醛症的患者均能通过手术获益，血钾几乎均能纠正，而约50%高血压得到治愈，50%血压显著改善[7]。 ARR比值一般会在肾上腺切除术后逐渐下降，然而术后持续高血压的归因却较为复杂。术后持续低血钾或术后低肾素合并高醛固酮水平被认为是功能诊断错误的证据。在症状典型的年轻患者中影像学与AVS结果趋于一致的概率高，因而单侧腺瘤、症状典型、<40岁患者可直接手术；≥40岁的原醛症患者不在少数，此类患者应先行AVS明确功能优势侧。进行临床决策时，多种因素有助于评估醛固酮瘤的可能性及其手术获益。研究表明，醛固酮的预测因素包括低钾血症、高醛固酮、年龄<50岁，而术后持续高血压的预测因素包括年龄、降压药物数量、高血压病程、肥胖及血管重塑[21]。因此，对于低血钾合并难以控制的、近期出现高血压的原醛患者，肾上腺切除术后高血压治愈可能性是比较高的。口服醛固酮受体拮抗剂是特发性醛固酮增多症的首选治疗。安体舒通是第一代醛固酮受体拮抗剂，属于非选择性受体拮抗剂，亦可作用于雄激素受体和孕酮受体。当治疗剂量超过每天50mg时，可能引起男性乳腺发育、性功能下降及性欲减退，女性月经不调等。第二代选择性醛固酮受体拮抗剂以依普利酮为代表，引起选择性拮抗而不良反应小，但该药物在国内没有上市。对于部分不适宜手术或拒绝手术的醛固酮瘤患者，口服药物也是一种有效治疗。总之，对于我国泌尿外科医生而言，原发性醛固酮增多症的外科诊疗过程较为复杂，规范化诊疗的原则贯穿了原醛症的筛查、确诊、功能诊断和治疗等各环节，推行中国原醛症的规范化外科诊疗任重而道远。我们首先要认清现状的不足，借力多学科团队的紧密协作，逐步克服重重困难、各个击破，逐步提高我国原醛症的诊疗水平。

勃起功能障碍，俗称阳痿，是指男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。每天门诊都会接诊十来个勃起功能障碍的男性患者。多数面带难色，问诊时却顾左右而言他，最后吞吞吐吐“医生，我今天其实主要是过来看勃起问题的”。大家对性功能问题仍然是讳莫如深。然而，男性勃起功能障碍却是一个非常普遍而被忽视的问题。美国的调查数据显示，部分地区的勃起功能患病率达到52%；在中国缺乏全国性的分析数据，个别省份的数据达到25.8%-54.5%。本图片来自网络因此，有时正确认识疾病比治愈疾病还要重要。我们的患者朋友也大可不必为此而感到难为情————发病率高，患病人群大，很多男性同胞深受其扰。已经出现问题的患者，常常问不知道怎么回事就出现这个问题；对于没有问题的男性同胞，在生活中又应该注意哪些方面？为此，我今天就给大家简单介绍一下，有哪些因素会影响男性勃起功能呢？阴茎勃起时一个由神经、内分泌、血管和阴茎海绵体组织精密调节、协调完成的复杂生理现象，精神心理因素的过程中起到非常重要的作用。根据研究，勃起功能障碍的常见病因包括血管性、神经性、解剖性、内分泌、药物性和心理性等。血管性因素包括心血管疾病（高血压、冠心病、全身小血管病变）、糖尿病、高脂血症、吸烟以、盆腔手术和盆腔放疗等。这些因素主要是通过影响阴茎血管的内皮功能，从而导致阴茎血管的充血和回血过程。神经性因素包括中枢性（大脑、脊髓）神经和周围性神经。中枢神病变包括退行性病变（帕金森病、多发性硬化、多发性萎缩等）、脊柱创伤、脑卒中、中枢神经系统肿瘤。周围神经病变包括糖尿病、慢性肾衰竭、多发性神经病变、盆腔或腹膜后大手术、尿道会阴部手术，这些因素会导致勃起神经的慢性病变或损伤。解剖性因素包括先天性尿道下裂、尿道上裂、小阴茎、阴茎硬结症，当然也包含了阴茎外伤断裂、骨盆骨折。这些阴茎的发育畸形及外伤害导致阴茎海绵体、包皮系带等勃起组织结构改变，继而引起功能损害。内分泌性因素包括男性睾丸功能减退、血液泌乳素水平升高、甲状腺功能异常、肾上腺皮质激素分泌异常、脑垂体功能异常以及多发性内分泌功能障碍等情况。勃起功能受机体内分泌腺体激素的复杂调控，一旦某种激素水平异常升高或降低，将引发机体的连锁反应，最终表现为勃起功能障碍。药物性因素包括降压药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、抗雄激素药物，另外，大量的酒精摄入、吸食毒品、合成的类固醇等均能够诱导勃起功能障碍。精神心理因素包括性唤起能力的缺失和性亲密紊乱（普通型）、性伴侣相关的问题或情绪低落（境遇型）等，甚至性生活的氛围也会影响。对此，男性勃起功能障碍的康复也需要性伴侣的支持和配合。此外，精神性疾病自然也会合并勃起功能障碍。简单的介绍科普，主要目的在于让患者朋友对自身疾病有一个更科学、正确的认识。如果您确实存在勃起功能障碍的问题，还是建议及时正规医院就医。

今天向各位患者及医生通道分享我们华西医院泌尿外科肾上腺及高血压团队的最新研究成果，而这一研究结果对于绝大多数患者甚至大部分泌尿外科医生来说，都可能是头一回听说的。嗜铬细胞瘤是原发于肾上腺髓质或肾上腺外嗜铬细胞的肿瘤，可分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等多种激素。典型临床症状为高血压、体重降低、头痛、心悸和流汗。部分患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命。嗜铬细胞瘤的主要治疗方式是手术切除，减少儿茶酚胺激素的释放，方可控制血压。而今天，我们要讲的是嗜铬细胞瘤与糖尿病的关系。近年来，不少个案报告报道糖尿病和嗜铬细胞瘤之间的关联性。我们分析了华西医院泌尿外科近6年患者数据，187例患者嗜铬细胞瘤患者有67 位出现糖尿病，比例达到了36.2%！换言之，嗜铬细胞瘤若不及早治疗，有将近40%的患者会出现糖尿病！研究数据还表明，年龄越大嗜铬细胞瘤的患者越容易出现糖尿病；在有症状的患者中，嗜铬细胞瘤患病时间越长，越容易得糖尿病。究其原因，嗜铬细胞瘤患者的胰岛素分泌受损，而儿茶酚胺激素能够导致胰岛素分泌减少，增加胰岛素抵抗。更有趣的是，我们对手术切除的嗜铬细胞瘤合并糖尿病的患者进行电话或门诊随访，发现62%患者糖尿病完全治愈，不需要吃降糖药或胰岛素，另外近20%患者糖尿病病情明显好转，药物可减量。 那么，哪些病人的糖尿病在嗜铬细胞瘤切除术后有改善呢？数据表明，越瘦的患者血糖越容易改善！本文系周亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

昨天门诊接诊了一位外地来华西的患者，她主诉尿频已经三年，常有解小便不尽的感觉，在外地很多医院治疗过，但没效果。半年前在一家医院进行了膀胱镜检查，报告发现有“膀胱白斑”，还做了手术，但是尿频症状不但没有缓解，反而尿频症状有时会加重，痛苦难耐，因此来到华西医院找到我。 患者在描述完症状后要求复查膀胱镜，因为她怀疑她的“膀胱白斑”当地医院没有给她切干净，但我没给她安排膀胱镜检查，患者当时很是不高兴，但听完我的解释后接受了我的安排。我的解释重点如下： 1、膀胱镜检查的目的是发现或确认膀胱内器质性病变，比如肿瘤、结石、异物等，因为属于有创检查，其运用有其适应症。 2、尿频是膀胱储尿期出了问题，属于功能性问题，不属于器质性问题。尽管某些膀胱器质性问题也会出现尿频，但除尿频外会有更主要的症状主诉。比如膀胱肿瘤以血尿为主；尿路感染以尿痛为主；膀胱异物、结石B超可以轻易发现。 3、“膀胱白斑”、“膀胱腺性膀胱炎”等病变以前认为是膀胱癌前病变，但现在认识改变了。目前认为这些病变就跟“慢性浅表胃炎”一样，是非常常见的一种慢性、多因素影响下的一种现象，它们不是必须处理的癌前病变，也不是尿频发生的绝对原因。 4、对单一“尿频”的症状的分析，我们的专业指南强调必须重视排尿日记，通过对排尿日记的分析，医生才可能找到正确的诊断思路。 患者听我解释后愉快地接受了我的先行排尿日记的建议， 并期待下周一中午11:00在门诊的正常排尿生理病患教育讲座。

今天，我给各位患者朋友聊一聊肾上腺肿瘤与高血压之间的故事。什么是肾上腺哦？患者朋友们应该要对肾上腺有个基本认识。所谓肾上腺，就是长在肾脏上方的腺体，与肾脏不在一块，就像肾脏戴的一顶帽子。如下图所见，左右各有一个，是人体相当重要的内分泌器官，可以分泌很多重要的激素，包括醛固酮、皮质醇、性激素、儿茶酚胺类激素等。肾上腺有啥用嘛？形象一点地说，肾脏和我们握紧的拳头大小差不多，而正常肾上腺就和我们的大拇指差不多大，甚至于正常的肾上腺在CT上很难看到。不要看这么小小的腺体，引起的毛病还真是不少，它分泌的激素可以调节人体盐分代谢、水代谢、血糖代谢、血脂代谢等等重要过程，引起高血压、糖尿病、性激素异常、肥胖等疾病。在临床上，甚至有部分病人由于未能及时发现病因，20来岁就能出现脑出血、心肌梗死，可见其危害不容小觑！那么，这一次我给大家介绍最常见的一种肾上腺高血压疾病，叫原发性醛固酮增多症。什么是原发性醛固酮增多症呢？简称原醛症，指肾上腺分泌了过量醛固酮激素，导致体内水和盐分过多而钾离子排出过多、体内血容量增多、典型临床表现为高血压和低血钾。是不是高血压病人都要查查看是不是原发性醛固酮增多症哦？不尽然。目前研究数据表明，0.5%-16%的高血压患者是由肾上腺疾病引起的，所以我们要有针对性的去筛查肾上腺高血压患者。权威报告认为，如果患者满足以下任意一条就应该筛查肾上腺病变：①持续性血压高于150/100 mm Hg ； ②难治性高血压； ③高血压合并自发性或利尿剂所致低钾血症 ④高血压合并肾上腺意外瘤；⑤高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停； ⑥早发性高血压家族史； ⑦早发脑血管意外家族史的高血压（小于40岁）； ⑧一级亲属中有原醛的高血压患者；怎么才能明确诊断？如果患有高血压的您刚好符合上述的任何一条，不要慌张，我们华西医院泌尿外科有强大的肾上腺高血压外科专业团队，为这类患者制定了标准专业诊断流程和治疗策略（如上图）。四川大学华西医院泌尿外科以朱育春教授为组长、周亮主治医师、刘志洪主治医师为骨干的团队，在全国范围内率先建立肾上腺高血压外科专业组，对肾上腺疑难疾病诊断及微创化治疗具有丰富的临床经验，积极推动肾上腺疾病的规范化诊疗及肾上腺疾病的学术研究。您可以来我们门诊，给你做抽血筛查、确诊及CT影像学检查，若确诊后则需要进一步住院做肾上腺静脉采血，采血结果才能决定能否手术治疗。手术治疗后要需要长期随访，少部分患者可能血压仍然存在波动，需要密切观察。手术要不要在肚子上开很大的口子？不需要！随着腹腔镜技术和机器人技术的发展，华西泌尿外科肾上腺肿瘤手术主要通过腹腔镜或机器人手术完成。尤其是机器人技术的微创切口、精准解剖、操作稳定等优势极大地提高手术安全性、加快患者术后康复，降低患者术后伤口疼痛。最后，也希望广大患者朋友对自身的疾病有更多更深入的认识，配合我们医生的诊疗策略，从而使诊疗效果最大化。如果您有任何疑问，可于本人门诊或线上工作室进行病情咨询！

肾移植术后需要终生服用数种免疫抑制剂，常用免疫抑制剂就包括：国产的 他克莫司（进口的 普乐可复）；国产的 环孢霉素 田可，新赛斯平（进口的 新山地明）；国产的赛可平（进口的 骁悉，米芾）；国产的 雷帕霉素（进口的 西罗莫司）；国产的强的松 （进口的 美卓乐）；国产的 硫唑嘌呤 （进口的 依木兰）。各种药物有不同的皮肤毒副作用。皮肤毒副作用非常常见，比如长青春痘，痤疮，脱发等等；这也是门诊患者常常问的问题。当然之前我们也对这个不够重视，了解也不够深入。最近有篇文章详细讲述了免疫抑制剂的皮肤毒副作用，我在这里和大家分享，也是一种学习的过程。激素:激素的皮肤毒副作用非常常见，使用20mg/d超过3个月的患者，有超过50%的患者有皮肤副作用。主要表现为：粉刺或者痤疮，皮肤脆性增加，皮肤条纹样改变，紫癜，或者cushing综合征表现（满月脸，水牛背等，就是很多患者说我脸变圆了，背上的肉多了）；具体表现见下图。A.皮肤条纹样改变；B.满月脸；C.背部丘疹样痤疮；痤疮可以采用含有维甲酸的乳膏，比如：阿达帕林（达芙文）或者他扎罗汀（炔维或者乐为）；也可以加用外用抗生素乳膏，比如班赛（过氧化苯甲酰）+红霉素或者克林霉素乳膏。使用激素数月后就可能出现皮肤脆性增加，这主要是激素影响的皮下胶原蛋白合成、成纤维细胞分裂、弹性蛋白合成，导致皮肤容易撕裂及挫伤。停用或者减少激素用量可以明显缓解。可以同时使用含有维甲酸的乳膏，减少皮肤萎缩及脆性。皮肤条纹样改变主要原因也是皮下胶原蛋白减少，容易出现皮下胶原撕裂。主要出现在腹部、大腿及臀部。目前没有很好的治疗措施，减少激素用量是一个方法，也可以考虑使用激光治疗。满月脸这种就没有太好的办法了，只能通过减少或者停用激素缓解。环孢霉素的主要毒副作用为毛发增生，牙龈增生，皮脂腺增生，痤疮，毛囊炎，表皮囊肿，皮肤角质化。见下图。A.使用他克莫司后出现的脱发；B.使用环孢霉素后出现前额的皮脂腺增生；C.使用环孢霉素后出现的牙龈增生；D.使用环孢霉素后出现的毛发增生毛发增生可以采用激光脱毛，如果效果不佳，可以更换环孢霉素为他克莫司。超过1/3的使用环孢霉素的患者会出现牙龈增生，而且主要累积前唇齿间牙龈，增生严重者会爆出齿间，类似石榴，非常影响美观及口腔功能。牙龈增生的原因不清楚，但是有研究说牙菌斑及牙龈炎可能会加重使用环孢霉素患者的牙龈增生。所以良好的口腔卫生非常重要（这里也郑重推荐所有肾移植患者均去华西口腔医院定期检查，保持良好的口腔卫生）。改善口腔卫生，减少环孢霉素用量可以缓解牙龈增生；同时使用阿奇霉素500mg 3天有助于逆转牙龈增生。环孢霉素导致的痤疮与激素导致的痤疮有所不同，多表现为结节性囊性痤疮。这种痤疮常常需要口服抗生素治疗，同时加用口服异维甲酸（泰尔丝，异维甲酸胶囊）。但是需要注意，口服异维甲酸的时候需要严密监测血脂水平。30%使用他克莫司的患者会出现静止期脱发，甚至严重会导致秃顶，平均出现时间是使用他克莫司1-14个月。停用他克莫司可以明显缓解脱发；但是如果不能停用他克莫司，可以考虑使用米诺地尔搽剂（斯必申），可以会明显缓解他克莫司诱导的脱发。约2%使用硫唑嘌呤的患者会出现IV型超敏反应，主要表现为使用1-4周后出现发热、关节痛、肌肉痛、恶性、呕吐和大量红疹。皮肤表现主要为斑疹、丘疹、水泡、脓疱、结节性红斑、荨麻疹。另外也可能会导致秃顶或者皮肤光敏。这些副作用都在停用硫唑嘌呤后得到缓解。骁悉的皮肤毒副作用相对比较少，最常见的是口疮性口炎，主要表现为口腔溃疡伴有灰白色的假膜覆盖于颊粘膜和舌面。停用骁悉7-10天后，口疮性溃疡会明显好转。10-20%服用雷帕霉素的患者会出现口疮性溃疡，这会导致明显的疼痛和食欲不佳。雷帕霉素诱导的口疮性溃疡与剂量相关，剂量越大，越容易发生。虽然雷帕霉素减量或者停用会是的口疮性溃疡明显好转，但是局部表面使用氯倍他索乳膏（丙酸氯倍他索乳膏）可以明显加快溃疡愈合。如果有慢性溃疡的情况下，需要考虑是否存在巨细胞病毒感染（这个凶了，具体看看之前的肾移植术后感染），如果合并有巨细胞病毒感染，需要联合抗病毒治疗。建议使用雷帕霉素的患者，如果有慢性口疮性溃疡，使用万赛维进行治疗。西罗莫司还会导致其他皮肤毒副作用，见下图A.西罗莫司导致的掌趾脱皮；B.西罗莫司导致痤疮样丘疹爆发；C.西罗莫司导致的下肢溃疡；D.西罗莫司导致的双侧下肢淋巴肿；西罗莫司导致的掌趾脱皮需要停用西罗莫司；15-45%的患者在服用西罗莫司1个月内会发生痤疮样丘疹爆发，主要表现为红斑样丘疹或者脓疱，主要累及头面部和背部。其他还可能出现毛囊炎，皮脂腺炎，疖子。主要治疗方式为采用班赛（过氧化苯甲酰）+红霉素或者克林霉素乳膏+异维甲酸乳膏，再口服多西环素或者米诺环素抗感染。下肢淋巴肿与下肢溃疡相关，需要采用限盐、抬高下肢或者穿弹力袜治疗。如果仍然没有好转，需要停用西罗莫司。以上为多种免疫抑制剂常见的皮肤毒副作用，具体药物使用仅仅作为参考。

肾移植患者术后要使用大量的免疫抑制剂，这个是把双刃剑；一方面可以降低免疫力，这个可以防止发生排斥；一方面免疫力降低了，感染风险会增加。感染的微生物分为4种，细菌，真菌，病毒，原虫。先来说说细菌。细菌无处不在，医院的细菌比外面的凶，ICU的细菌更凶。所以，在华西这边，我们的手术病人一般没有特殊情况不进ICU；一方面是病情大多数很平稳，没有必要；一方面是ICU的细菌太凶了，怕肾移植病人在ICU感染个更凶的细菌回来。细菌感染最常见的部位是肺部、尿路，当然也可能是肠道。一旦出现发烧、咳嗽、咳痰、特别是黄痰的时候，一定要去做个细菌方面的检查，包括胸部CT、PCT、痰培养、血培养；不建议做胸片，就是X光哈；X光看不清楚，对于医生判断病情没有太大帮助。当然没有这些症状，最好加做尿常规检测，因为有部分发烧是尿路感染导致的。当然如果是在当地医院，如果判断是细菌感染，可以先用点头孢三代（比如罗氏芬）或者更好的就是加酶抑制剂的头孢（比如特治星等）；如果较严重的，可以用舒普深或者泰能。当然具体选用什么药，一个是根据当地医生的经验（经验很重要，他会知道这个地方的病人一般感染用什么药能好）；另一个是如果培养出来了细菌，根据细菌的药敏实验结果（就是细菌对什么药物敏感）选药。有明确肺部或者尿路感染的用药的时间一般比普通人要长，至少建议1周，而且要复查胸部CT或者尿的结果。另外有些患者比如要去拔个牙，或者做其他的手术，需要使用抗生素来预防细菌感染，总的来说头孢类是安全的，不会影响他克莫司的浓度。最好不建议使用大环内酯类药物（比如红霉素、罗红霉素之类），这类药可能会影响药物浓度。再来说说病毒，这个就凶了。最常见的病毒感染是巨细胞，水痘，疱疹，EB病毒等。这些病毒都属于疱疹病毒大家族。巨细胞病毒可以感染肺部、肠道、泌尿道任何地方，所以出现发烧、咳嗽、胸闷、气紧的时候，不但要查有没有细菌感染，还要查是否有巨细胞病毒感染。如有真的是巨细胞病毒肺炎，要立即治疗，这个进展非常快，可能今天肺部CT看着只有一点点感染，2-3后就会出现全肺的感染，甚至可能需要按呼吸机才能保命了。水痘呢就是胸部、背部会出现红色的有点透亮的小水泡，会进展性的增多，有或者没有疼痛。一般也会比较快的发展到全身出现水痘。疱疹呢就比较特别了，一般会先以一侧腰部或者背部，或者大腿疼痛，痛了几天后会逐渐出现明显的小水泡，触摸疼痛明显。EB病毒呢，短时间大多数没有什么问题，也有EB病毒肺炎的可能性，不过比较小。但是这个病毒会侵入淋巴细胞，导致淋巴细胞增生，出现淋巴系统的肿瘤；也可能会导致鼻咽癌。所以术后所有病人都应该定期监测这几种病毒，对于高风险的病人，建议吃预防的药物（目前最有效的就是万赛维，就是那个进口的特别贵的16500/瓶）。万赛维对上面说的几种病毒都有效。高风险的是哪些病人呢？比如用了即复宁作为诱导的，本身巨细胞病毒抗体是阴性的，儿童。当然，目前对于是不是一定要吃万赛维来预防病毒感染仍然存在一定的争议，但是个人觉得就是药太贵，不然都建议每个患者吃。再说说真菌。这个东西就比较复杂了。真菌感染一般都会是在深部，比如肺部、肾脏周围，血管周围。所以一般发热的病人，我们也会筛查是否有真菌感染，查G实验和GM实验。因为真菌感染风险大，如果感染了肺部，可能会出现肺部空洞；感染了肾脏，可能会出现肾脏破裂；感染了血管，可能会出现血管破裂大出血。而且真菌感染治疗比较复杂，需要使用较强的抗真菌药物，比如伏立康唑；这种药物大多数会影响他克莫司的浓度。所以使用抗真菌药物的时候要密切监测血药浓度。另外，真菌感染治疗时间长，一般都要3个月以上，加之抗真菌药物贵，所以花费巨大。有个特别的真菌，叫肺孢子虫。以前把它归为原虫，现在又改为真菌。这个东西正常人是不会感染的，只会发生在免疫能力低下的病人，比如肾移植患者，艾滋病患者。且不论这个东西是什么，但是一旦发生肺孢子虫感染，危害巨大（和真菌感染一样）；所以预防感染很重要。幸好，有个药叫磺胺，对肺孢子虫有特效，而且非常便宜。所以只要是肾功能正常的患者，一般术后我们都会建议吃，每天1片，和小苏打一起吃；吃的时间一般6-9个月。最后说说原虫感染。这个发生率很低，比如岗地弓形虫等。这些原虫多来源于宠物。所以我们一般建议肾移植患者术后少接触宠物。当然感染还有很多，比如结核、反复尿路感染，还有打疫苗。这些东西下期再讲。

我们今天聊聊供者。器官移植最重要的是要有器官。现在中国一共大约有150万人需要进行肾脏移植，每年还在以10-15万的速度增加，而我们每年大约能够移植1万例左右。就华西而言，大约有2000例患者排队，而我们科马力全开（当然不是医生不想做，是实在没有病房和病床），每年只能做400多例。自从中国政府从2015年1月1日全面禁止死囚器官（没错，就是从刑场上取的，画面太血腥，不敢想），现在中国的器官来源只有两种：1、亲属捐献；2、死亡捐献。当然，在西方国家，比如美国是允许非亲属捐献的笔，比如朋友，同事。先来说说亲属捐献。首先，必须是亲属；当然包括有血缘关系和没有血缘关系的。有血缘关系的必须是三代以内的直系或者旁系血亲，通俗点就是那些和你不能结婚的亲戚，包括 第一代直系血亲：父母、兄弟姊妹、儿子女儿； 第二代直系血亲：爷爷奶奶、外公外婆、孙子孙女、外孙 第一代旁系血亲：叔叔、伯伯、姨妈、姑妈、舅舅 第二代旁系血亲：堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子侄女再强调一遍，必须是亲属哈。当然非亲属也可以，但是只有两种情况：1、夫妻，必须结婚3年以上或者育有共同子女，就是你们有爱情的结晶才可以哈，当然这样也才可以证明你们情比金坚，捐献一个肾脏又算什么。2、养父母或者养子女，这个必须有民政局或者派出所出具的收养关系证明。偶尔会碰到假冒亲属的，你要相信医生不是瓜娃子，从言行举止和亲密程度是可以判断出来是否有鬼名堂的。当然，供者还必须满足很多的条件，总的来说就是血型相合，身体要健康。血型要相合：O型供者 给 所有受者， A型供者 给 A型或者AB型受者 B型供者 给 B型或者AB型受者 AB型供者 给 AB型受者 O型受者 接受 O型供者 A型受者 接受 O型或者A型供者 B型受者 接受 O型或者B型供者 AB型供者 接受 所以供者当然其中也有特殊情况，比如A2血型或者A2B血型以及跨血型移植（就是A型妈妈想给B型儿子或者B型妈妈想给A型儿子），这些是特殊情况，暂不赘述。另外身体健康主要需要满足以下的条件：年龄<65岁，肾功能正常，检查排除了肿瘤（这个大家都知道，就是癌症，太凶，会传染）、传染病（请自行百度国家法定传染病，尤其是甲类、乙类）、明显的感染（比如发现肺结核，而且还没有治疗）。具体项目先列在此处，大家如果有需要，可以在当地三甲医院（注意，华西只认三甲医院的检查结果，当然有时候也只认某些三甲医院的结果）做相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规、肾脏核素扫描（SPECT）、胸部CT、肝胆胰脾肾B超（彩超也一样哈）、泌尿系B超（彩超也一样哈）、全腹CT。如果50岁以上，建议筛查肿瘤标志物，比如（CEA,CA125,CA199, CA153,NSE,铁蛋白）男性要筛查前列腺癌（TPSA,FPSA），知道大家看起来比较费劲，不用看懂，你需要把这些抄下来，给当地医院的医师，他秒懂。上述的这些东西都合格了，再一步检查就是和受者的配型了（主要配型比较贵，可能需要3000RMB，所以需要确定供者可以作为供者了之后再做；当然，如果你是土豪，不差钱，那随便）。配型：这个比较复杂，我会专门写一篇。如果供者检查合格了，配型也可以了，大家就可以周四到林涛教授门诊（门诊三楼E区7诊室）找刘瑾老师、金鹏老师、王志灵老师拿一份资料，按照资料要求回去准备材料。具体我会单独写一篇。目前的研究证明活体供者是非常安全的，当然，学界也有一定的争议（具体我会单写一篇文章）。毕竟活体亲属供者始终不是最好的选择，因为做一次手术，还切了一个好的腰子，对任何人都是一个伤害。如果你三生有幸，有人愿意无偿捐献一个肾脏给你，请你一定善待他，并心存感念。如果你没有找到活体亲属供者，不要气馁，上帝关闭了一扇门，他一定会给你开一扇窗的；我们还有死亡捐献，俗称DCD。下期，我会写一篇关于DCD的文章。

门诊很多病人第一次来看病的时候，都会问配型配上了没有；做了手术的病人也会问配型怎么样；术后肌酐出现问题的病人我们医生也会问配型的结果。当然，这个东西比较复杂，我现在详细说一下。首先说说大家门诊第一次来问配上了没有这个问题。其实这个是不了解肾脏移植配型的普通人甚至非移植专科医生才会问的问题，这个东西不是一句简单的配上了没有。移植配型有四步：第一步，血型相合，这个我在活体供者那篇讲过，当然DCD配型也是一样。第二步，HLA配型，这个就是大家口中所说的配几个点的配型。人类是二倍体，简单的说就是你的身体一半来自于你的妈妈，一半来自于你的爸爸（不像小麦，是三倍体，这个如果套进动物或者人来说，想想伦理有点复杂）。那么理论上，如果是父母给子女捐肾，都会配上一半或者一半以上。兄弟姊妹之间配型满足孟德尔遗传定律（不懂的请自行百度孟德尔遗传定律）。现在我们再来说说几个点的问题。因为肾移植常规配型是配A,B,DR共6个位点（因为妈妈有A,B,DR,爸爸也有A,B,DR，所以你有爸爸妈妈的A,B,DR，是6个位点），我们一般就会说你配上了1-6个之间的一个数字。当然，配型越好，理论上移植效果会越好，这个也有数据来支持。但是，大家也不要盲目的追求配型，因为第一，美国的数据看来即使配1个点和配5个点之间，10年存活率相差不到10%；第二，移植效果和供者质量，透析时间，手术有无并发症，有无抗体，术后是否规律随访，看的医师是否靠谱都有很大关系。如果你能够早点移植，供者质量好，没有抗体，没有手术并发症，即使配型一般，这个可能比你非要等一个配型非常好的供者要好得多。华西这边，我们一般会选择至少配型2个点的人来手术，相对配型也可以。如果上面两条都满足了，可以到第三步了，就是抗体配型。这个就是我们门诊通常会问大家你有没有抗体。如果没有抗体，在华西的配型单子上HLA I类抗体PRA 或者HLA II类抗体PRA 就会写0%，通常来说这种情况下就不用担心（是通常哈，有特殊情况）；如果有抗体，就会写 10%或者50%之类的数字。如果有抗体，就需要进一步分别出来，他们是那些抗体（打个简单的比喻，这儿有一群罪犯，但是可能有的是小偷，有的是杀人，有的是抢劫，有的是防火，有的是拐卖妇女儿童），抗体强度多少（比如有的判拘留，有的判1年，有的判10年，有的无期，有的死刑）。所以有抗体的病人，我们会要求去做一个高分辨（有点贵哈，要2000-4000RMB）。抗体体越高的病人，配上的机会就越小；比如0%的病人，抗体配型配上的几率是100%；抗体10%的病人，配上的机会是90%；抗体90%的病人，配上的机会是10%；如果1抗体100%的病人，基本上配上的机会是0。哪些病人最可能会有抗体呢？以前做过移植的病人，输过血的病人，怀过孕的妈妈。当然以前没有抗体的病人，也可能在生活中接触了可能相似的抗原，也会产生抗体。所以我们一般会要求来门诊等待DCD的病人每3个月来抽一次血，就是为了监测是否产生了抗体。当然这些抗体高的病人，也不是完全没有机会，有办法，但是花费较贵，而且即使采用了这些办法，风险依然比普通人高；华西已经尝试过这些方法，也比较成功。最后一步，就是淋巴细胞交叉配型，这步一般是在移植之前做，这个是最后一关，也是最重要的一关。在以前没有HLA配型或者抗体配型的时候，就直接采用淋巴细胞交叉配型来决定是否能够进行移植。如果配型阳性，就是说受者体内有直接攻击供者细胞的抗体，是绝对不能做手术的，做了之后一般来说会马上排斥，手术失败。当然，我们术后也有病人需要复查配型或者抗体，这个后续再详聊。

各位患者朋友，大家好！临床工作比较忙，所以偶尔有时间会总结一下平时各位患者咨询的问题。这一次我给大家简单讲讲“体检发现肾囊肿该怎么办？”首先，体检发现肾囊肿不需要惊慌，99%的肾囊肿就是肾脏长了一个水泡，大家可以看看下面这张图片：的确是肾脏皮质上长的一个水泡！但是和嘴巴上长个水泡还是有区别的，区别在哪里呢？肾囊肿是成年人肾脏最常见的一种结构异常，可以为单侧或双侧，一个或多个，直径一般2cm左右，也有直径达10cm的囊肿，大小不一。随着年龄的增长，发生率越来越高，所以浏览文章的游客不要偷笑，指不定你去打个彩超也可能有肾囊肿哦。单纯肾囊肿一般没有症状，只有当囊肿出血、感染或者压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时可出现相应正在，表现为腰痛、腰部酸胀不适、血尿，囊肿过大也可能压迫肾脏，造成肾脏细胞坏死，糟糕的就是肾脏细胞不会再生，死一个是一个。当然还有几种特殊情况患者们需要特别注意：1.长得不乖的肾囊肿要注意！什么叫长得不乖？难道是患者长得不好看？？！！当然不是！一般单纯的肾囊肿是长得透亮的水泡，边缘很光滑，一扎破流出来的就是清亮的囊液，囊壁很光滑，没有什么凸起。如果CT提示肾囊肿有分隔较多、钙化明显、囊壁结节多，泌尿外科医生会比较警惕，因为这类囊肿长得越不规则，就越有可能是肿瘤，虽然出现这种情况的几率很低，一旦出现则可能是囊性肾癌，是恶性肿瘤。仔细的患者对比下面的CT图片和上面的图片。2.数量很多的肾囊肿要注意！一般单纯的肾囊肿数量是有限的，不会很多。如果比较多的话，提示多囊肾可能。而多囊肾是具有遗传倾向的，常常合并其他脏器的囊肿，如肝囊肿、胰腺囊肿等。遗传性肾脏囊肿性疾病所占比例相对较小。如果小于20岁的个体出现囊肿，要高度怀疑肾脏先天发育问题或遗传性肾脏囊肿性疾病。多囊肾除非诸多囊肿中有很大的囊肿存在需要手术干预，其余无特殊处理。由于肾功能随着囊肿增加而逐渐变差，所以一般建议定期门诊随访。3.肾囊肿长在肾脏很深的位置！这种囊肿越是靠近肾脏内侧，在手术及操作时越是可能与肾盂肾盏相通，甚至可能是肾脏憩室扩张积水，而不是肾囊肿。所以需要仔细鉴别。再回到我们的题目，体检发现肾囊肿该怎么办呢？一般囊肿小于4cm，没有特别症状，可以保守观察，不需要去处理它。长得也比较缓慢，可以每半年打个泌尿系彩超看看。当囊肿超过4cm，对肾脏可能有压迫效应，如果患者一般情况允许，可能进行相应治疗；某些情况下也并非一定要处理，如果患者年龄比较大，每年彩超发现囊肿大小没什么变化，可以不去手术干预；如果反复合并感染或者明显腰痛，可能选择积极干预。治疗方式主要包括经皮肾囊肿穿刺硬化术和腹腔镜肾囊肿去顶减压术。相对来说，操作难度都不是很大。但是要反复告诉我们手术的患者的是，肾囊肿去顶减压也好，穿刺硬化也好，肾囊肿的形状已经在肾脏上了，即使处理了囊肿，肾脏去打彩超还是会看到肾囊肿形状在那里，报告可能还会报肾囊肿。只要肾囊肿穿刺或者去顶减压后，分泌的囊液不会继续滞留在肾脏，囊肿形状不会长大，就不会压迫肾脏了，也不需要管它。 本文系周亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。