南通大学附属医院肾脏内科科普号

蛋白尿（proteinuria）是常见的临床表现，一旦出现尿蛋白阳性，绝大多数人首先想到的就是肾脏出了毛病。部分患者表现为尿面泡沫增多，久置不灭，或伴有尿色加深，或伴有水肿，包括眼睑、顔面部和（或）四肢部水肿，或伴有血压升高；部分患者无明显异常表现，往往通过常规体检发现。一部分患者在发现尿蛋白阳性的同时，已经伴有不同程度的肾功能损害，严重的患者甚至达到了尿毒症期，需要接受血液透析、腹膜透析或肾移植等肾脏替代治疗。 流行病学调查发现，我国的慢性肾脏病（chronic kidney disease CKD）发病率达10.8%，总人数约1.4亿。CKD的病因复杂多样，常见的病因包括2型糖尿病、高血压病、原发性肾小球肾炎、痛风、肾毒性的药物、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、病毒等微生物感染、遗传性肾病等等，其中，有一部分患者会渐渐进展至尿毒症。随着2型糖尿病发病率不断增长，以及维持透析患者生存期延长，我国尿毒症患者数量也呈不断上升趋势，严重影响了人们的生活质量，甚至缩短了预期寿命。 蛋白尿是促进肾功能损害和持续进展的独立危险因素，即使微量白蛋白尿也显著增加心血管事件的发生率，从而增加死亡风险；而显性蛋白尿，以至中、大量蛋白尿则危害更大。大量临床研究证实，降低蛋白尿能有效保护肾功能，并能有效延缓肾功能损害的进展。因此，早发现、早诊断、早治疗显得尤为重要。 多年来，全世界肾脏病专家一直致力于降低蛋白尿的药物研究，常用的西药包括有降压作用的药如血管紧张素转化酶抑制剂（普利类）和血管紧张素II受体阻断剂（沙坦类）、激素、化疗药物环磷酰胺、免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等）、生物制剂如美罗华等，上述西药有的疗效偏弱，如降压药，有的副作用较大，如激素、环磷酰胺等，有的价格昂贵，如美罗华，而中医药在治疗肾脏病方面有独特的优势，对相当一部分蛋白尿患者，中医药治疗同样可以取得较好疗效。中医通过望、闻、问、切，四诊结合，辩证分析，并开具汤药处方。此外，临床使用较多的中成药如雷公藤多苷、火把花根、昆仙胶囊更是方便、有效。 昆仙胶囊的有效成分是为卫矛科植物昆明山海棠的根，具有祛风除湿，活血止血，舒筋接骨，解毒杀虫之功效，治疗类风湿性关节炎有良效。其有效的化学成分是萜内酯和雷公藤内酯醇，具有抗炎、抗肿瘤、免疫抑制、镇痛等药理作用。而其强大的抗炎和免疫抑制作用能有效降低蛋白尿，对中等量蛋白尿患者疗效尤其明显。昆仙胶囊在昆明山海棠的基础上加入温补肾阳的菟丝子、淫羊藿、枸杞子，一方面起到补肾的作用，另一方面制约昆明山海棠的寒凉药性，相得益彰。 需要注意的是，雷公藤多苷、火把花根、昆仙胶囊等固然能有效降低蛋白尿，也存在副作用，部分患者会出现肝功能损害、恶心、月经紊乱等，建议在医生指导下使用。

肾功能的评价临床上常使用三个指标：血肌酐，尿素氮和血尿酸。哪个最重要? 一、血肌酐 肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常参考化验单给出的标准值提示。 肌酐的来源：内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陈代谢，而外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物。一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐的生成是比较恒定的。 肌酐的排泄：肾脏是肌酐排泄的主要器官，肌酐由肾小球滤过后排出体外，肾小管基本上不回吸收，也不再分泌。所以，肾小球滤过率是血肌酐的主要影响因素。 二、尿素氮 尿素氮是蛋白质的代谢产物，一般每克蛋白质代谢产生0.3g的尿素。尿素氮的正常值为2.86～7.14 mmol/L。 肾脏也是尿素氮的主要排泄器官，尿素氮从肾小球滤过后在各段肾小管均可重吸收。所以，血尿素氮的排泄不仅受肾小球滤过率的影响，也受肾小管功能的影响。 三、血尿酸 血尿酸是细胞核中DNA和RNA的代谢产物。血尿酸的正常值为：男240～360μmol/L，女180～300μmol。 血尿酸的来源：内源性的血尿酸来自于人体内细胞核的DNA和RNA，外源性的血尿酸来自于肉类食物中的DNA和RNA。前者占80%，后者仅占20%。 血尿酸的排泄：肾脏也是血尿酸的主要排泄器官，血尿酸从肾小球滤过后在肾小管内先重吸收后再分泌。所以，血尿酸的排泄不仅受肾小球滤过率的影响，也受肾小管功能的影响。 从上述三种物质的产生和排泄不难发现，血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的，从肾小球滤过后不受肾小管的影响，影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。也就是说，血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率（也就是肾功能），所以，临床上用血肌酐值来评价肾功能。 而尿素氮和尿酸的产生受食物的摄入和肠道吸收的影响较大，其排泄还受到肾小管功能的影响，甚至尿酸的排泄还受到许多药物的影响。二者都不能客观的反映肾小球的滤过能力，血尿酸水平很高，也许肾小球滤过率是正常的。所以，尿素氮和血尿酸对肾功能的评价只是参考。 此外，肾脏轻度受损后，对血肌酐的排泄没有影响，血肌酐水平是正常的。只有当肾小球的滤过能力下降大约一半的时候，血肌酐才升高。所以，血肌酐正常，未必肾脏没有病变。判定肾脏有无损伤的敏感指标是尿蛋白而不是血肌酐，许多患者看到自己的血肌酐值在正常范围便认为自己的肾脏是正常的，是一个认识误区。

慢性肾衰竭发展至终末期常需要进行肾脏替代治疗，肾移植由于肾源紧张限制了其在临床上的广泛开展，采用透析（血液透析/腹膜透析）是大多数患者的选择。尿毒症患者透析后，由于处置不当，很快就无尿，残余肾功能很快丧失，严重影响了患者的生活质量。殊不知，尿毒症患者虽然进行透析治疗，但残余的肾功能对患者是十分宝贵的。评价残余肾功能的方法很多，最简单的就是患者的尿量。对透析患者的尿量，在透析患者甚至非透析医务人员中间存在一些认识误区。尿量逐渐减少直至无尿或少尿是尿毒症透析患者的必然趋势，故很多人不重视透析患者尿量，以为反正透析了，尿量是要减少的，有无尿量无所谓。临床经验告诉我们，面对不同的透析患者，透析后还有部分尿量的患者其生存状态和生活质量较无尿的患者要高。所以如何保护患者的残余肾功能显得尤为重要，以下措施有助于保护患者残余肾功能：1.避免过度超滤脱水。尿毒症血透患者由于毒素过多，加上盐分摄入不控制，如透析不充分，由于高渗环境，口干十分明显，如不限制水分摄入，导致透析间期体重增长过多、过快，为保持干体重，常在透析时单位时间内超滤脱水过多、过快，机体来不及代偿，导致肾脏灌注急剧减少，尿量很快减少甚至无尿，其是导致残余肾功能急剧丧失的最重要因素之一。面对此种情形，要严格控制干体重，透析间期体重增长不能过多，最好不要超过干体重的5%，对于年长及消瘦患者干体重更要控制严格。同样，对于腹膜透析患者，有时患者水肿明显，为了增加超滤量，频繁使用高浓度腹透液，也会加速腹透患者残余肾功能丧失，在日常透析中，腹透患者要尽量避免使用2.5%腹膜透析液，如需使用，需要权衡利弊。2.避免肾毒性药物应用。尿毒症患者虽然进入透析，但大多数患者还是有部分残余肾功能，在临床工作中，还是要尽量避免肾毒性药物的应用。如解热镇痛药、氨基糖甙类抗生素等等在临床上都要尽量避免使用，因为肾毒性药物使用会降低肾小球滤过率，导致残余肾功能很快丧失。3.肾保护作用药物的应用。无论是血液透析患者还是腹膜透析患者，在密切监测副作用的前提下，为保护患者的残余肾功能，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂，除发挥降压、逆转心室重构外，也有助于保护患者的残余肾功能。4.适当应用利尿剂。对透析后仍然有尿量的患者，除采用以上方法外，还可以考虑应用攀利尿剂来保护患者的残余肾功能。此对腹膜透析患者尤其重要，腹膜透析的一个重要优势由于其血流动力学比较稳定，其有保护残余肾功能的优势，对腹膜透析有尿量的患者，建议常规服用攀利尿剂，当然要注意利尿剂的副作用。透析治疗是尿毒症患者重要的治疗方法之一，如能在保证充分透析的前提下还能保护残余肾功能，延缓残余肾功能的丧失，保持部分尿量，无疑会提高生活质量，改善远期预后。本文系戴厚永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中，药物性肾损伤发生率在逐年升高，每年因药物不良反应而住院的病人占住院病人的3%-5%左右，急性肾损伤由药物引起的高达28.9%，60岁以上的患者占51%，严重威胁患者的健康。提高对药物性肾

肾病综合征是肾内科常见病和多发病，其临床诊断并不困难，大多数肾病综合征具有“三高一低”的临床表现：1.大量蛋白尿，尿蛋白＞3.5g/d；2.低白蛋白血症，血浆白蛋白＜30g/L；3.水肿；4.高脂血症

在临床工作中，我们经常让患者留取24小时尿液，测定其中的尿蛋白总量，此为24小时尿蛋白定量。患者十分关心自己的尿蛋白定量结果，有时临床上测定后误差较大，给患者造成不必要的恐慌。其实，临床上有很多因素会影响24小时尿蛋白定量结果。1.尿液留取是否准确24小时尿蛋白定量，顾名思义是要留取24小时尿液，也就是将24小时尿液全部收集起来。临床一般收集头一天早上7时到第二天7时的尿液。具体方法如下：a.留尿之日早晨7时主动排尿，这次尿是7时以前产生的，应弃之不要。b.7时以后至次日7时，每次的排尿量，应全部保留在干净的容器内。c.次日早上7时也应主动排尿，这次尿是7时以前产生的，必须全部留下。d.将24小时的尿收集搅匀，记总量。e.将混匀的24小时尿液取出10毫升，尽量在1小时送化验室检测其中的浓度，乘以24小时尿液总量即为24小时尿蛋白定量。由此可知，尿量方法留取十分准确，同时测量总量是否准确（尽量用量筒准确到10ml最好），还有送检前有无将尿液混匀等均影响实验结果。2.是否有发热等因素。发热及甲亢时，心输出量增加，代谢加速，会引起尿蛋白排泄增多。右心功能不全时，体循环淤血，也会增加蛋白流失。3.高蛋白饮食。高蛋白饮食会加重肾脏负担，也使尿蛋白排泄增多，对实验结果造成影响。4.尿液污染。如附件炎症，前列腺炎，月经期间等收集的尿液都会受到影响，从而造成尿蛋白假性增多。5.输注白蛋白过后。临床上，蛋白尿患者，尤其是肾病综合征患者，常规是不输注白蛋白的，除非是为了增加胶体渗透压后启动利尿，这是迫不得已，但也只是偶尔为之。输注的白蛋白越多，其排泄的也越多。所以，在临床上输注白蛋白之后的数天，尿蛋白的排泄都会增多。6.血压增高。血压增高会使肾小球内压力增高，灌注增加，滤过增加，从而是蛋白尿增加。7.疾病本身变化所致。8.其他：如检验误差，标本搞错等也会影响实验结果。 综上所述，遇到蛋白尿波动较大，首先是要影响尿蛋白排泄增多的因素，是疾病本身因素，毫无疑问，要积极治疗疾病。如是其他原因引起，要尽量避免，还有就是，连续多检测几次（一般3次）24小时尿蛋白定量，取平均值相对准确，其更接近真实的水平。

2022年3月10日是第十七个世界肾脏病日。主题是“为了所有人肾脏健康——跨越知识鸿沟，做更好的肾脏健康医疗（Kidneyhealthforall,Bridgetheknowledgegaptobetterkidneycare）”。强调了普及肾脏病相关知识的重要性。让我们搬起小板凳，一起来学习肾脏病防治知识吧。一、肾脏病常见吗？肾脏病尤其是慢性肾脏病离我们一点也不遥远。调查研究显示我国慢性肾脏病患病率为10.8%，预计有1.195亿患者。随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，肾脏病发病率也呈现不断上升之势。肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用昂贵等特点，再加上我国医疗保障制度尚不十分完善，许多慢性肾脏病患者不能得到及时有效的治疗，最终发展为尿毒症。因此，如何防治和延缓慢性肾脏病的发展，减少尿毒症发生，提高救治率和社会回归率，已经成为我国重要的公共卫生问题。二、哪些人群容易得肾脏病？1、糖尿病患者；2、反复呼吸道、尿道、肠道感染的慢性感染者，容易发生肾小球肾炎；3、高血压患者；4、高尿酸血症患者；5、长期服用止痛药、抗菌素、中药等肾毒性药物者；6、65岁以上老年人；7、有慢性肾脏病家族史者；8、系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、类风湿关节炎等自身免疫性疾病患者；9、反复紫癜者；10、老年前列腺增生或者习惯憋尿者。三、当出现这些症状时，肾脏病可能已经来敲门1、夜间排尿次数、排尿量增多；2、小便泡沫增多且不易消退；3、反复的血尿；4、不明原因的乏力、食欲减退、恶心呕吐；5、出现眼睑及双下肢浮肿；6、血压升高。四、慢性肾脏病一定会进展为尿毒症吗？慢性肾脏病是一个可防、可治的疾病，病情逐渐进展，即由正常人群发展为高危人群，继而出现肾脏损害、肾小球滤过率下降，最后进展至终末期肾病，在慢性肾脏病发展的各个环节均可通过有效手段进行干预，可以延缓甚至逆转疾病的进展。因此，慢性肾脏病防治的重点在于早发现早治疗。五、如何保护好我们的肾脏？对于普通大众，应该避免“伤肾”的不良习惯，首先是不要经常憋尿，因为憋尿时细菌容易繁殖，易引起尿路感染；其次，需要戒烟，长期吸烟会增加高血压风险，从而引发肾病；另外，避免加班熬夜、暴饮暴食，要适当运动。对于高危人群甚至已经发生肾损害的患者，更要加强自我管理，控制饮食，避免肾损害因素，如积极控制血压血糖；谨慎用药，尽量避免使用可能损害肾脏的药物；肥胖患者应该适当减重；避免过度劳累，预防感冒和感染。此外，更是要学会和肾内科医师做朋友，定期评估病情。总之，肾脏病可防可控。需要加强科普宣传和完善国民体检制度，提高我国肾脏病知晓率和早期诊断率。需要加强肾脏病医护队伍建设，进一步开展肾脏病临床诊治和转化医学研究，提高肾脏病诊治能力。

调查显示中国慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）患病率达10.8%，据此估计中国成人中约有1.2亿人患有CKD。随着人口老龄化的到来以及糖尿病、肥胖人群越来越多，中国CKD患者数量与日俱增。如何延缓慢CKD进展是每一位临床肾脏病医生必须面对的难题。一、医患共同决策（Shared Decision Making，SDM）产生的背景随着现代医学模式的提出，强调生物、心理、社会医学三者在疾病诊疗过程中的有机统一。在此背景下，于1972年首次提出的SDM为代表的新型诊疗模式在临床中得到了迅速的发展。SDM是指在医护人员的指导下，鼓励患者及其家属参与疾病治疗决策，强调“以患者为中心”。在这一过程中，患者不仅获得了疾病和治疗方案的相关信息，也能更深的体会到关爱和尊重，有益于提高患者的满意度，并改善医患关系。SDM的发展是医学伦理学发展的需要、是临床实践的需要、是疾病管理的需要，有助于知情同意的实施，真正做到个体化治疗，提高患者的主观能动性。近年来，大量研究探索了SDM在包括CKD在内的不同疾病领域中的可行性，提高了患者的依从性，改善了患者预后，也构建了和谐的医患关系。二、SDM的实施步骤实施SDM一般包括以下4个步骤：1.医生告知患者疾病诊断后，在确定治疗方案之前，充分了解患者的观点和想法；2.向患者解各种释治疗方案的优缺点，帮助患者做出合理的决策；3.听取患者对诊疗方案的看法及意愿，并在此过程中为患者提供相关医学支持；4.医患一起达成诊疗共识，推进治疗方案实施。比如，对需要行肾穿刺的患者，需要向其介绍肾穿刺的指征、临床意义和治疗风险等，让患者参与决策，权衡利弊做出选择。对尿毒症患者首先面临的选择是替代治疗方式的选择（血透、腹透和肾移植），这些都需要进行有效的医患沟通和知情同意，这些都需要SDM来实施。三、SDM实施的意义对患者进行将康教育是SDM实施的重要内容，SDM也提升患者满意度，构建和谐医患关系的重要途径。患者作为自身健康的管理者，有权利也有义务了解治疗相关信息。同时，SDM也有助于提高患者的医学素养，患者对治疗结局有了更客观的期待，并且通过参与决策，患者自身的偏好、需求及价值观也得到了最大程度的满足，从而提升了患者的就医获得感，提高了对医护的信任，减少误解。比如，通过SDM，肾病综合征患者对激素治疗的原则、疗程和副作用进行全面了解，不仅如此，对备选药物也有充分认知，其就不会随意更换方案，而是积极配合治疗并定期随访，减少了由于知情不到位、一知半解造成的错误（中途停药、私自减药或更换治疗方案等）。四、SDM的挑战总之，为适应医疗新模式的转变，以病人为中心，推行SDM是大势所趋，帮助患者选择最合适的个体化治疗方案，但SDM在临床中真正规范化实施还有很长的路要走。与常规治疗相比，在临床实践中医患双方都需要付出更多的时间来参与SDM的实施。而在现行医疗环境中， SDM的推行需要医生花费更多的时间在患者教育和医患沟通上。基于此，数字化的决策辅助工具有望在SDM的实施中带来便利。最后，SDM的推行不应该仅仅是医护人员，更需要全社会高度重视SDM的临床意义，营造一种良好的医疗氛围，需要全社会的共同努力。广大CKD患者从诊断为慢性肾脏病那天起就要积极参与到SDM的决策和实施中来，越早参与，越受益！SDM的实施任重而道远，期待其在疾病诊治尤其是CKD防治中发挥应有的作用。