天津医科大学总医院呼吸内科科普号

一、临床常用吸入剂种类1.糖皮质激素和长效β2受体激动剂联用:具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应。如沙美特罗氟替卡松粉吸入剂(舒利迭)，布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可都保吸入剂)。 2.β2-受体激动剂：其作用是直接扩张支气管平滑肌，达到解痉作用。包括短效β2激动剂（SABA），如沙丁胺醇（万托林）、特布他林；长效β2激动剂（LABA），如沙美特罗等。 3.抗胆碱能药物：它通过抑制迷走神经而控制支气管痉挛的发生。包括短效抗胆碱能药物（SAM，如异丙托溴铵（爱全乐）；长效抗胆碱能药物（LAMA），如噻托溴铵（思力华）。 二、临床常用吸入剂使用方法1.压力定量吸入气雾剂的用法（万托林）： 2.都保的使用方法： 3.准纳器的用法（舒利迭为代表）： 4.噻托溴铵粉吸入剂（思力华）的用法：

1、什么是咳嗽？ 咳嗽是由于大脑咳嗽感知中枢受刺激所引起，咳嗽很常见，大都与肺部某些疾病相关。但咳嗽本身对机体是一种保护，比如吃饭喝水中不小心“呛着了”就会出现剧烈咳嗽，通过这种方式可以把食物、水等咳出，避免进一步损害。老年人中部分有脑血管疾病如脑梗塞、脑出血等，咳嗽反应差，很容易出现呛咳引起肺炎，所以咳嗽是身体一种“自我保护信号” 2、什么是慢性咳嗽？ 咳嗽时间超过了8周属于慢性咳嗽，3-8周属于亚急性咳嗽，小于3周属于急性咳嗽。 3、 慢性咳嗽原因有哪些？ 慢性咳嗽原因较多，根据胸部X线有无异常分为2类：一类是有异常如肺癌、肺结核、肺纤维化等；另一类是无异常，以咳嗽为主要或唯一表现者，通常为所说的慢性咳嗽（不明原因咳嗽），常见原因如下（占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%）： 1）咳嗽变异型哮喘：表现为刺激性咳嗽，咳嗽比较剧烈，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重，咳嗽夜间明显，通常为干咳，伴咽部痒痒的感觉，很多患病同时合并有过敏性鼻炎。 2）鼻后滴流综合征，又称上气道综合症：咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适，大多患者合并有鼻部疾病如鼻窦炎等。 3）嗜酸粒细胞性支气管炎：一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。 4）胃-食管反流性咳嗽：合并有食管胃部疾病，常常有反酸烧心等症状。

1.吸入装置使用后要怎么处理呢？（1）都保使用后要及时清理吸嘴。用手握住吸嘴往外压，即可把吸嘴拿下，用干布把吸嘴下方内侧之药粉擦干净，绝对不可以用水清洗。 （2）思力华使用中每月清洁一次药粉吸入器，打开防尘帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按钮打开基托，用温水全面淋洗吸入器以除去粉末，将药粉吸入器置纸巾上吸去水分，保持防尘帽、吸嘴和基托敞开，置空气中晾干。 2.噻托溴铵胶囊什么时候取出呢？胶囊应密封于囊泡中保存，仅在用药时取出，取出后尽快使用，否则需要会降低，不小心暴露于空气中的胶囊应丢弃。 3.有的患者吸入药物时自诉没有什么感觉，这是为何？这个时候首先要检查一下中央室是否有胶囊或准纳器数字是否变化，确保已经填加药物。对于思力华使用时可以增加按动按钮次数以增大胶囊打开面积，并在吸入药物是尽量呼气后再深吸气。另外，大家需要注意的是，吸入制剂一次用量较少，患者在吸入时产生的感觉本身较少。 4.吸入剂使用后为什么要漱口呢？使用吸入剂时，需进行慢而深的吸气，吸气末屏气片刻，然后缓慢呼气，可能会有少量药物沉积在口腔，这些沉积在口腔的药物会引起局部不良反应，如有些患者使用舒利迭治疗后可出现声嘶和口咽部念珠菌病(鹅口疮)，而漱口就可避免或减少声嘶和念珠菌病的发生率。所以，为了防止出现这些症状，所以建议患者吸入药物后要用清水充分漱口，以减少不良反应的发生。 5.有的患者在症状缓解后就不再继续用药，这样对吗？症状缓解并不代表疾病的康复，并且吸入制剂一般一个疗程时间较长，所以停药时间还是要参考医生的建议哦。 6.吸入剂使用后出现口干、咽痒等情况怎么办？有的患者在使用吸入剂后会出现口干、咽痒等情况，这个时候不用太过于紧张，在应用中注意按照正确方式吸药，确保吸药与吸气同步进行，使药物最大程度达到肺部，口干、咽痒症状可逐步缓解。 7.吸入剂不良反应一般较少，特殊情况会出现便秘和尿潴留等情况，这些反应多数是可逆的，通常可在治疗的几天内减弱或消失，此外，减少药量或停药后亦可逐渐缓解、消失。

一、 都保三步吸入法：1、拿直都保，红色底座在下。单手握住都保白色中间部分，另一只手转动红色底座。2、听到“咔哒”声，说明完成一次装药。3、先呼气； 然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气； 再将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒钟后恢复正常呼吸。当需要两吸时重复1~3步骤即可。二、 注意事项1. 吸入后，请不要忘记漱口；2. 不要对着都保吹气，避免内部潮湿；3. 不要用水或其他液体擦洗都保，请定期（每周一次）用干纸巾擦拭吸嘴；4. 剩余剂量判别：（1）当剂量指示窗出现红色时，即表示瓶内还剩下20吸，提示您尽快去医院另配一只备用；（2）当显示窗全为红色时，提示您药物已用完。

雾化吸入过程中的注意事项雾化吸入过程中的注意事项 雾化吸入过程中部分患者可出现不良反应，包括恶心、口干、胸闷、气促、心悸、呼吸困难、血氧饱和度下降及雾化器咬口的摩擦对口角等皮肤黏膜的损伤等。这些不良反应中，部分可能与呼吸过度通气等有关，部分可能与药物的直接作用有关，需甄别对待。 注意事项： （1）教会患者正确的吸入方法，如无禁忌应作深吸气，使药液充分达到支气管和肺内。 （2）吸入前要清洁口腔，清除口腔内分泌物及食物残渣。吸入后应漱口，防止药物在咽部聚积。 （3）吸药前不能抹油性面膏；用面罩者应洗脸；避免药物进入眼睛。 （4）吸入治疗时患者取舒适体位，雾化后痰液稀释刺激患者咳嗽，应及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅。 （5）对自身免疫功能减退的患者雾化吸入时，应重视诱发口腔霉菌感染问题。心肾功能不全及年老体弱者，要注意防止湿化或雾化量大造成肺水肿。 （6）采用氧气为气源可因吸入的是氧气而导致吸入氧分压迅速提高，这对于部分哮喘患者因雾化吸入β2 受体激动剂后通气 / 灌注 ( V/Q） 比值改变而出现动脉血氧分压的下降可有预防作用。但另一方面，对于一些易出现 CO2 潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）可自主呼吸抑制和加重 CO2 潴留，因这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，而缺氧的改善使低氧刺激减弱，需引起警惕。 （7）超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗，也不应用于混悬液（如脂溶性糖皮质激素）的雾化治疗。 影响雾化吸入治疗的其他非药物因素（1）基础疾病状态：患者的呼吸系统特征可影响气溶胶在呼吸道的输送，如气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛，分泌物的潴留等病变导致气道阻力增加时，吸入的气溶胶在呼吸系统的分布不均一，狭窄部位药物浓度可能会增加，阻塞部位远端的药物沉积减少，从而使临床疗效下降。 提醒：雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。 （2）呼吸形式：影响气溶胶沉积的呼吸形式，包括呼吸频率、气流形式、吸气流量、吸气容积、吸呼时间比和吸气保持。慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积。呼吸频率快且吸气容积小时，肺内沉积较少。吸气流量过快，局部易产生湍流，促使气溶胶互相撞击沉积于大气道，导致肺内沉积量明显下降。当吸气容量恒定时，随潮气量的增加、吸气时间延长，深而慢的呼吸更有利于气溶胶的沉积。 （3）认知和配合能力：无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似。患者的认知和配合能力也决定了是否能有效地运用雾化器。

在临床用药过程中，将非雾化制剂当作雾化制剂使用，即「超说明书用药」，也就是药品使用的适应证、剂量、患者群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于「药品说明书之外的用法」。专家共识对于非雾化制剂使用原则遵循「超说明书用药」原则，对部分临床常见不规范使用作以下警示说明。1. 传统的雾化用药适合雾化吗？（1）地塞米松：不适合雾化。该药进人体内后，需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。 （2）庆大霉素：不适合雾化。因气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。 （3）α- 糜蛋白酶：不适合雾化。有报道该药对肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘；该药对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者。 2. 以静脉制剂替代雾化制剂使用可行吗？如氨溴索，国内尚无雾化剂型。非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率；静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作，故不推荐雾化使用。 3. 中成药是否适合雾化吸入？无雾化剂型，无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化使用。

雾化吸入治疗是临床中常用的一种治疗方法，广泛应用于临床中各个年龄段的患者，尤其是在慢性咳嗽、哮喘急性发作及急性喉炎的患者中疗效显著。目前常用的雾化吸入药物有哪些？常用雾化药物如何进行配伍？雾化吸入治疗是临床中常用的一种治疗方法，主要是应用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状喷出，经鼻或口吸入达到治疗效果。因其属于呼吸道局部用药，作用部位直接，局部药物浓度高，减少了药物全身应用带来的不良反应，因一、目前常用的雾化吸入药物（1）糖皮质激素：常用药物为布地奈德混悬液，是一种强效糖皮质激素活性和弱盐皮质激素活性的抗炎性皮质类固醇药物。可抑制多种类型细胞（如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞）及介导因子（如组胺、类花生酸、白三烯及细胞因子类）参与的过敏性或非过敏性炎症。主要用于治疗支气管哮喘、毛细支气管炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、闭塞性毛细支气管炎。 （2）支气管舒张剂：常用药物为速效β2受体激动剂，如沙丁胺醇和特布他林，可选择性作用于支气管平滑肌的β2受体，扩张支气管缓解起到痉挛及狭窄。因其作用具有选择性，因而对心率影响相对较小。此外，比较常用的还有抗胆碱能药物如异丙托溴铵，为M受体拮抗剂，局部作用于支气管平滑肌的毒蕈碱受体，引起细胞内cGMP升高，舒张支气管平滑肌。与β受体激动剂联合应用可增强其支气管扩张的作用。 （3）黏液溶解剂：常用药物为乙酰半胱氨酸。乙酰半胱氨酸可使粘蛋白分子复合物间的双硫键断裂，降低痰液粘度，使痰容易咳出。 二、常用雾化药物的配伍（1）哮喘急性发作：吸入用沙丁胺醇溶液+异丙托溴铵+布地奈德混悬液 （2）毛细支气管炎：吸入用沙丁胺醇溶液+布地奈德混悬液 （3）急性喉炎：布地奈德混悬液 （4）化痰：吸入用乙酰半胱氨酸溶液 三、护理（1）室内环境：合适的温度和湿度可减少患者不适，增加其依从性。理想的环境温度为18-20℃，相对湿度为50-60%。 （2）适当体位：下颌轻轻上抬，充分打开气道，可减少药物在口咽部存留，促进药物粒子更好进入下呼吸道而起作用。 （3）哭闹烦躁患儿应进行安抚，最好让患儿在安静条件下进行雾化吸入。有条件的诊室应当配备少儿频道或动画片、简易玩具，转移患儿注意力从而使治疗顺利进行。 （4）治疗时间最高在饭前30分钟或饭后2小时，可避免药液刺激咽喉部引起恶心反射导致的呕吐。 （5）雾化前清理鼻腔，保证药液顺利吸入。雾化后可进行扣背拍痰，空心掌由外向内，由下向上，用力均匀。治疗后的洗脸漱口可减少糖皮质激素带来的声嘶、面部皮炎等不良反应。应用布地奈德时避免涂抹油性护肤品，防止发生脂质性肺炎。

发热是一种症状，包括感染性发热和非感染性发热，以感染性发热为多见。它是由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃）。 体温表显示的正常人体温度（腋下温度）：36～37℃为正常；37～38℃为发热；38～39℃为高热；高于40℃可能有危险性的高热。　 针对发热需要寻找发热的原因，治疗原发疾病，而不是单纯的退热或者根据自身经验盲目用药。WHO建议当体温高于38.5℃时，应采取安全解热药治疗，体温低于38.5℃时，一般不急于用退热药。因为体温升高是人体的自然防御反应，可使抗体合成增加，吞噬细胞活性增强，有时还有助于诊断和预后的判断。如果退热处理不当可能掩盖症状，延误诊断和治疗。当对体温过高或高热持续不退的患者，为避免引起脑细胞的损伤和体温过高而造成的不良影响，还需适当降温，并根据病情选择合适的药物。 发热的分类： ①感染性发热（细菌、病毒感染；或感冒、肺炎、伤寒等传染性疾病所伴发症状），采用物理降温，对症治疗和药物治疗，非细菌感染引发的发烧不必使用抗生素（如青霉素）。 ②非感染性发热（组织损伤、炎症、过敏、血液病、结缔组织病、肿瘤、器官移植排斥反应、恶性病或其他疾病）的继发后果，采用物理降温和对症治疗。 药物治疗需根据辅助检查结果，如血常规，看白细胞和中性粒细胞的情况，选择使用抗菌素或抗病毒的药物；结合痰培养，判断是否有无真菌感染及其种类，再选择合适的药物。 发烧时需注意： 1）多饮水---所有退烧药都会引起病人出汗，这一过程往往会消耗病人较多的能量、水和水溶性维生素，故而发烧病人在使用退烧药期间宜多饮水。 2）注意穿衣适量---如果你感到很热，则脱下过多的衣物，使体内的热气可以散发出来。但如果因此而使你打寒颤，则说明衣物太少，应该增加，直到不冷为止。 3）使用解热药物需谨慎---退烧药很常用，但其毒副作用也十分常见，必须在医生的指导下慎重使用。另外退热药和物理降温法不能同时应用，因为两种方法的降温机制截然不同。 总之，发烧作为一种特殊的生理现象，也是身体出现问题的信号，如果使用上述方法不能缓解您的病情，请您及时到医院进行相应的检查与治疗。

长期以来，医生往往劝告哮喘患者减少活动，对于哮喘儿童，家长教师也不让其参加体育活动，这主要是因为某些运动会诱发哮喘发作，尤其是做一些剧烈运动。结果，许多患者不敢参加体育活动或娱乐活动，享受不到正常人的快乐和乐趣，更严重的情况是：患者长期处于活动减少的状态，许多儿童休学或不上体育课，时间一长，不仅身体抵抗力下降，肺功能下降，而且许多哮喘患者的心理方面也受到影响，变的孤僻、内向，产生压抑或恐惧。 这些情况显然给哮喘病的治疗带来不利的影响，有时还会诱发哮喘的发生。实际上，哮喘患者在缓解期经常进行体育锻炼，反而可以降低运动后气喘的发生。体育锻炼不仅可以改善患者的身体体质，也可以提高身体的抗病能力和对环境的适应能力。 但哪些运动比较适合哮喘患者呢？澳大利亚著名的运动医学家达奇在研究中发现，如果哮喘患者进行同样运动量的活动，在跑步、骑车和游泳三项运动中，结果导致哮喘发生率分别为72%、65%和35%，而且参加游泳的患者发病也较轻。 在常见的体育运动项目中适合哮喘患者参加的依次是游泳、划船、太极拳、体操、羽毛球、散步、骑自行车、慢跑。所以，哮喘患者可以参加一些轻松、娱乐性强的运动和比赛，在轻松愉快的心境中达到锻炼身体的目的。

支气管哮喘的临床分型在医学界目前意见还不统一，临床上结合哮喘的病因、发作特点和规律，将支气管哮喘分为感染性哮喘、过敏性哮喘、混合型哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘等。一般来讲，哮喘主要通过患者的几种典型临床症状来诊断，除此之外，有时还需要进行一些辅助检查来进一步确定病情。X线检查 对患者的肺部进行X线检查，一般哮喘在缓解期或者无合并症时并无明显的异常现象。而在哮喘并发呼吸道感染的发作期，常可见肺部透亮度增强、肺门阴影加深、支气管壁增厚、两膈下降、中部和周围肺野可见小块阴影、中部和周围肺野内心血管直径均匀性缩小以及肺纹理增加等等。 血常规检查 一般在缓解期，患者的血红蛋白与红细胞多在正常范围内，但如过有合并症以及长期肺气肿，则血红蛋白与红细胞高于正常值。白细胞总数及中性粒细胞为正常数值，但合并感染时则二者高于正常值，嗜酸性粒细胞高于6%。 肺功能检查 哮喘未发作期或控制水平的患者，肺气功能基本正常。而在哮喘发作期，患者的第一秒用力呼气量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC%)、呼出50%与75%肺活量时最大呼气量(MEF50%与MEF75%)以及最大呼气中期流速(MMER)都有减少。 纤维光束支气管镜检查 鉴别以及检查支气管内的病变，用来明确哮喘的发病原因。哮喘缓解期时，纤维支气管镜内可见黏膜发炎，在哮喘发作期可见黏膜水肿、有粘稠分泌液附着于管壁。并发感染时则出现化脓黏液，呼气时支气管管壁会塌陷。 特别注意：肺功能检查是有效确诊哮喘的重要方法，同时也用于评价哮喘的严重程度以及治疗效果等。