北京同仁医院验光配镜中心科普号

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近年来,我国青少年视力不良率持续升高，近视的发病率居高不下,已成为日渐突出的社会问题，而越来越受到社会各界的广泛关注。一方面，由于近视会在一定程度上带来生活、学习的不便,并使求学和择业受到一定的限制,许多家长因此而闻近视色变，主观上希望孩子能尽快摆脱近视的阴霾；另一方面由于种种原因，目前尚未找到真正有效治疗近视的方法，客观上还不能从根本上解决近视问题。这种“供”“求”的巨大反差，使得一些号称能治疗近视的“专业人士”应运而生，使得一些不明真相者前仆后继，上当受骗，轻则毫无效果，造成经济损失，甚者加重病情，反受其害！ 在临床工作中，经常会遇到被这些“专业人士”误导、乱治的患者，这些“专家”的“专业”理念和“专业”手段归纳起来有以下几点： 1、他们认为：戴眼镜会使近视度数加深，一旦戴上眼镜，就再也摘不下来了！这一点极易和害怕眼镜的家长达成一致，接下来就开始“不戴眼镜治近视，治疗近视不戴镜”的荒唐工程！ 2、他们还认为：戴眼镜会使眼球突出（或内陷），影响外观，为了不影响将来的美观，能不戴尽量不戴，该戴眼镜的人也不戴眼镜！ 3、他们坚信：药物能治疗近视眼，内服药、外敷药、滴眼药......不一而足； 4、他们笃信：大医院的医生通过常规手段不能解决的近视问题，借助祖传的独门手段和独特秘方一定能手到病除，拨云现日； 5、他们坚称：近视眼产生的主要原因是人眼睫状肌调节功能过强，因此只要放松眼睫状肌，就能防止近视眼的发生和发展； 6、他们会给近视者介绍一种或多种近视治疗仪，并且告诫患者：只要坚持做治疗，就可以降低近视度数，甚至最终摘掉眼镜！ 7、他们会强调功能性眼镜对近视防控的重大意义，在不做任何功能评估检查，不了解眼睛调节状态、双眼协调能力的情况下给渴望控制近视的孩子配上渐进多焦点眼镜、双光眼镜、抗疲劳眼镜、回归镜等“最新现代高科技眼镜”； 8、他们会向所有担心近视增长者推荐使用“角膜塑形镜（俗称OK镜）”，而忽略适配人群（8岁～40岁。最佳年龄：12～18岁）的原则要求，不顾适宜度数（近视-6.00D以下，顺规散光小于1.75D、逆规散光小于0·75D。近视度数与散光度之比大于2）的原则限制； 9、他们忌讳散瞳验光，认为散瞳对眼睛有害，“慢散”只针对于6岁以下儿童，其它人要散就“快散”，能不散就“不散”； 10、他们特别信任电脑验光仪，验光时以电脑验光为主，人工插片为辅，不看眼位、不管调节、雷厉风行、立等可取。 如果遇到上述情况，您一定要当心，警惕这些“专业人士”给您孩子的近视防控帮倒忙！ （本文系本人原创科普文章，如需引用须注明出处）本文系周哲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

随着眼健康知识宣传的普及，“弱视”一词已为许多人所“耳熟”，“弱视”的危害也已为许多人所“熟知”。同时，由于一些机构和“专家”对弱视问题有意或无意的曲解，过度的宣传，使得许多人，尤其是独生子女家长，闻“弱视”而色变，更有甚者，有的家长一听说孩子弱视感觉“天都要塌下来了！”惊慌失措之中，许多家长就毫不犹豫地作出了错误的选择。门诊工作中经常遇到被一些机构误诊为弱视的孩子，在过度的弱视治疗中，轻者造成人力物力的浪费，重者延误了治疗（真正导致视力异常）其它眼病的宝贵时机。因此，有必要从弱视的基本概念出发，结合个人的临床经验，揭示“弱视”真正面目和若干基本特征。 何为“弱视”呢？一些习惯于望文生义者常理解“弱视”就是“视力弱”、“视力低”，于是得出第一个推论：视力低（或不正常）就是弱视。 那么，是不是视力低就是弱视呢？回答是否定的。 有人会立即补充说：“戴眼镜后矫正视力不正常才是弱视”。“还需要去除导致视力异常的器质性病变因素”有一定理论基础的医生会及时补充。于是一个看似完整的“弱视”概念出炉——“眼球无明显器质性病变，而单眼或双眼矫正视力仍达不到正常者称为弱视”。为数不少的眼科医生就是以此为依据，给许多原本不是弱视的视力不正常者戴上“弱视”的帽子，有的甚至进行了旷日持久的弱视治疗，直接导致了弱视治疗的扩大化！ 那么，是不是眼球无明显器质性病变，而单眼或双眼矫正视力仍达不到正常者就可以诊断为弱视呢？回答仍然是否定的！ 究竟如何正确诊断弱视呢？ 要回答这个问题，首先必须清晰认识弱视的本质，弱视本质上属于一种视觉发育异常(滞后)状态。因此，弱视诊断成立的重要前提条件之一，是视觉异常必须始于视觉发育阶段。一般认为，儿童视觉发育成熟于8-9岁，如果在此阶段出现的视觉功能（主要表现为视力）异常，则可能与弱视有关。反之，如果此前视力正常，后来才出现视力下降，甚至配戴合适的眼镜矫正视力仍然不正常，也与弱视无关（弱视复发和特定概念的弱视患者除外）。换言之，关于弱视的判断，都是在此“特定时期”前提下进行的。 既然弱视的本质是视觉发育阶段所表现出来的一种发育异常(滞后)状态，那么，正常的发育状态又应该是怎样的呢？研究表明：正常儿童视力发育平均水平为：3岁0.5，4岁0.7，5岁0.8，≥6岁1.0。裸眼视力低于上述标准称之为视力低常，矫正视力低于上述标准称之为视力异常。以此为基础我国新修订的儿童弱视诊断标准为：一眼或两眼最佳矫正视力：3—5岁儿童低于0.5，6岁及以上儿童低于0.7；或两眼视力相差2行以上。由此可见，弱视人群只是发生于特定阶段的视力异常人群中的一部分，而且由于不同年龄儿童的视力发育程度存在差异，诊断标准也必然不同。显然，视力不是弱视诊断的金标准，单凭矫正视力异常是无法准确诊断弱视的。 如果说视力异常不是弱视者所的独有的特征性表现的话，那么对导致“疑似弱视”者视力异常原因的探究则是弱视诊断中至关重要的一个环节。 导致弱视的常见病因包括： 1、单眼斜视：患者在视觉发育期发生（过）持续时间较长的单眼恒定性内斜、外斜视、垂直斜视； 2、屈光参差：两眼远视性屈光参差球镜>1.50D, 或柱镜>1.0D ； 3、高度屈光不正：主要是未及时矫正高度远视性屈光不正（球镜>5.00D, 或柱镜>2.00D）； 4、形觉剥夺：由于屈光间质混浊(白内障、角膜混浊)、上睑下垂等形觉剥夺因素导致，单侧较双侧重。 至此，我们似乎可以明确：弱视是在视觉发育期，由于上述危险因素导致单眼或两眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力正常参考值下限，或双眼视力表视力相差两行及以上者。如果没有得到及时有效干预，这种弱视状态可以持续至成年。 然而，值得注意的是，即使是在上述新定义和新修订的诊断标准指导下，仍然存在以下两种极端现象： 其一、弱视诊断“扩大化”现象仍然在一定范围内存在。 其二、弱视诊断“缩小化”，导致部分弱视者错失治疗良机，甚或造成更大的浪费。（未完待续）

患者提问： 我女儿现在六岁半了，从2岁起就发现双眼800多度的高度远视、弱视，通过戴镜、弱视治疗，现在双眼校正视力达到了1.0，孩子还做过同视机训练，立体视功能也不错，但远视度数一直不降。听有的家长说他们看的医生建议让孩子穿针来降度数，请问穿针真得可能降远视度数吗？请指教，谢谢！周哲回复： “远视度数降下来”就如“让孩子的个子高起来”一样，是一个生长发育过程，可人为干预的只能是为这一过程的顺利推进创造必要的适宜条件，如必要的营养、适宜的环境、适当的锻炼等，而非“偃苗助长”，当然也没有什么妙法可以直接使远视者的度数在短期内“迫降”。 穿针是弱视训练过程中常用的一种”精细目力训练“方法，旨在提高弱视眼的视力，但目前尚无证据表明此训练有直接降低远视度数的作用。 临床观察发现，大多数高度远视儿童，通过规范的散瞳验光，坚持配戴合适的矫正眼镜，并随着眼睛的发育定期更换眼镜，同时辅以适当的视觉功能训练，改善眼睛的调节和协调功能，远视度数会逐步降低，但降低速度和程度存在较大的个体差异。

患者提问：男孩11岁，连续3年验光检查发现近视散光，结果如下：2011年右-2.25-0.5/175，左-2.50-0.75/170,2012年右-3.25-1.0/175，左-4.0-1.0/170,2013年右-3.75/-1.50*175左-4.00/-2.00*165，医生建议配戴RGP有必要吗？框架眼镜，RGP和角膜塑形镜哪种更好？北京同仁医院眼科周哲回复： 因为孩子尚在发育阶段，屈光度状态包括近视和近视散光都有变化的可能。RGP对散光的矫正有一定的优势，OK镜主要功能优势是有效配戴后能在一段时间（数小时）内给中度（600度）以下近视者提供较好的裸眼视力，对近视的增长有一定的遏制作用，但均需要根据眼睛的具体情况选择。患者提问： RGP应为是白天佩戴，我觉得孩子带还是有风险的，我不想带。网上还说带散光镜可以治疗，那是普通的眼镜吗？北京同仁医院周哲回复： 风险是相对的。较之ok镜，RGP的风险相对小。 带有散光度数的眼镜即散光矫正眼镜，主要提高矫正视力，而非治疗散光。患者提问： 为什么说RGP的风险较小呢？白天带硬性镜孩子在学校打打闹闹，我觉得很容易造成对角膜的伤害，请您原谅我问的这么繁琐，因为这专业性太强了，我现在特别需要您的指导，规则性散光平时注意什么？非常希望您根据孩子的情况给一个建议，我是带普通框架眼镜好还是带OK镜好北京同仁医院眼科周哲回复： RGP和OK镜都属于角膜接触型眼镜，由于两者的侧重不同，前者用于长期性矫正视力，后者主要用于阶段性塑形，为适宜配戴者暂时性提供较好的裸眼视力，并对部分配戴者近视度数增长在一定程度上起到控制作用。材料的选择上前者更要求接近常态。而且相比而言，RGP的使用历史比OK镜要长，接受安全性考虑的时间也要长得多。 在功能上，框架眼镜和RGP属于同类，前者验配相对容易，对配戴者（眼睛）条件的要求不高，且配戴方便。而后者则对验配者技术要求和配戴者的眼部条件要求（譬如眼睛不宜太小、外眼不能有炎症、角膜必须健康等）都相对较高。但一旦配戴合适，RGP会给配戴者带来更好、更接近自然的视觉效果，而且尤其适合喜爱运动者，譬如好动的孩子。

北京同仁医院眼科周哲回复： 先天性白内障患儿摘除白内障后植入人工晶状体只是走完了最基础的一步，术后（约一月左右）需行验光检查，了解孩子眼睛的屈光状况（是否存在近视或远视）并根据检查结果及时配戴合适的眼镜，让孩子眼睛的使用成为可能。对于单眼白内障者，需在戴镜基础上适当遮盖好眼，促进患眼与好眼的同步发育。由于白内障对眼睛发育的影响，大多数患儿均会不同程度地存在形觉剥夺性弱视，需要及时在前述基础上进一步实施规范的弱视训练。

患者： 我家孩子斜视，远视，大散光，首次配镜，带镜一个月复查，斜视有所好转，目前训练弱视，起初训练时，孩子能配合遮盖坚持训练，可是穿珠只穿了一个月，孩子就不配合了，怎么办？北京同仁医院周哲： 如果穿珠孩子不配合，可改换其它方式的精细训练，譬如拼图、描红等。需要说明的是，采用无论何种方式训练，孩子都有厌烦的时候，关键在于如何以适当的方式引导孩子，激发并维持其兴趣。通常的做法是，将训练任务与孩子感兴趣的事情“捆绑”在一起，先让孩子按要求完成与训练有关的规定动作，再适时兑现其它承诺。不变的是训练任务，可变的是孩子的“在意”和“兴趣”。以灵活的“变化”促成“不变”的实现，使孩子在有限的时间内取得良好的训练效果。患者： 谢谢周大夫的指导，知道拼图和描红可以代替穿珠做弱视训练，心里如释重负，正担心孩子穿珠不配合，影响训练效果呢。在这里还有一个问题要咨询周大夫，网上说可以通过看电视、玩电脑连连看游戏的方式治疗弱视，不知这种说法正确吗？玩多长时间适宜？麻烦周大夫给予解答。北京同仁医院周哲： 一般而言，患有弱视的孩子不仅存在眼睛对图像不敏感问题，而且还不同程度地存在着调焦能力偏低问题。此类孩子较健康孩子更容易出现视觉疲劳，让这样的孩子去承担连大多数健康孩子都不能胜任的视觉任务（负担）如看电视、玩游戏等，无异于雪上加霜！ 视觉训练的基本原则是在有限的时间内实施适度、有效的精细目力锻炼，以提高眼睛的视觉分辨能力，与“破坏性”的不适宜劳动有着本质的区别！

患者： 周医生，您好!我家孩子一年半前在深圳**医院查出远视，弱视证状，远视达800多度，经过一年半戴镜及治疗，医生说弱视已校正过来，但远视却基本没有效果啊。散瞳三天后去查怎么还是800多度呢?北京同仁医院周哲： 孩子眼睛的发育包括两个方面：其一是能力的发育，正常表现为视力等功能的逐步提高，其二是结构的发育，正常表现为生理性远视（一般为200—400度）的逐渐降低。 上述两个方面的发育是相互关联的，随着结构的不断完善（远视度数的逐渐减低），孩子的裸眼视力会逐渐提高。 高度远视已大大超出了正常孩子生理性远视的范围，通过自身的努力根本无法克服，在发育早期，这样的状态会影响到孩子视力等功能的正常发育，因而表现为弱视。 在眼镜的帮助下，孩子的眼睛重新获得发育机会，通过适当的训练，（戴镜）视力会逐步提高，同时裸眼视力也会在一定程度上得以改善，这是弱视治疗有效的表现。但是此时眼睛能力的提高，是眼镜帮助和适当训练的结果，并不意味着眼睛结构发育程度的完善，即视力提高，并不意味着远视度数的必然降低。 弱视患者眼睛结构的发育（就如孩子身高体重的变化一样）有一个过程，其速度往往滞后于视力等能力的发育，虽然其基本趋势是逐渐降低，但程度和速度因人而异。 因此，对于部分远视者而言，可能会随着视力的改善，远视度数逐渐降低，当远视消失或残余远视度数能够通过眼睛自身的调节能力克服时，即可摘掉眼镜。而对于部分高度远视者，有可能即使矫正视力完全恢复正常，由于残留远视的程度较高，眼睛自身无法克服，也仍然需要配戴矫正眼镜。否则，不仅无法获得清晰视力，对于发育尚未定型的孩子，还会使原本提高的视力重新回落到较低的状态——即弱视复发。

在儿童弱视治疗后期，许多家长经常会满怀期待地问到同一个问题——“我的孩子弱视治好了就可以摘掉眼镜吗？”有的家长甚至在被告知孩子弱视已经治愈后，自行摘掉眼镜！ 要回答这个问题，首先要明确以下几点： 一、人眼看“东西”的过程是一个“视觉加工”过程，加工的原材料是“东西”在眼底的投影，清晰的投影是清晰视觉的基本前提。屈光不正（包括远视、近视、散光）患者看不清“东西”，就是因为眼睛聚焦能力缺陷，“东西”无法在眼底形成清晰投影。而眼镜的作用就在于弥补眼睛的这一缺陷。如果眼睛存在这样的缺陷，又不借助眼镜，想“真正”看清东西，是不可能的！ 二、对于弱视患儿而言，弱视的治愈只是表明其视觉分辨能力恢复正常，并不意味着其眼睛结构的必然正常。所以，如果孩子眼睛还存在由于结构缺陷而致的“度数”，就需要继续戴镜，否则容易导致弱视复发而功亏一篑！ 三、弱视治疗的内容包括两个方面：其一是提高弱视眼的视力，其二是重建和恢复双眼视觉功能。 双眼视觉功能包括下列三级： 1、同时视功能——两只眼睛同时看清同一个目标对象的能力； 2、融合功能——两只眼睛将看到的同一个目标对象所形成的两个像合二为一的能力； 3、立体视觉——双眼判断目标对象层次和空间位置的能力。 弱视治疗的最终目的不但要提高弱视眼视力，而且还要时刻争取得到尽可能良好的双眼视功能，而双眼视觉功能的重建和恢复不是随着单眼视力的提高而必然达成的，需要相应的技术干预，包括检测、训练、评估等等。而对于屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、以及部分斜视性弱视患者，配戴合适的眼镜，在双眼视觉功能的重建和恢复过程中起着至关重要的作用。 四、健康的视觉包括三个层次的内涵： 其一，是看得清楚；其二，是看得舒服； 其三，是看得持久。 眼镜是否能摘掉，不取决于任何人的愿望或喜好，而是取决于去掉眼镜后能否达到上述健康视觉的三项标准。弱视治疗的目标是在提高弱视眼视力的基础上，进一步建立和恢复双眼视功能，而非“把眼镜摘掉”。 综上所述，对于大多数患者而言，弱视治愈，并不意味着戴镜的终结，盲目摘掉眼镜是错误而且危险的！那么，哪些患者可以摘掉眼镜？又何时才能摘掉眼镜呢？ 正如儿童视力发育是一个动态的渐进过程，孩子眼睛结构的发育也是随着其身体的发育而逐步趋于（相对）完善和稳定的，因此孩子眼睛的“度数”也是不断变化的，一般而言，远视的基本趋势是逐步降低，若低至自身能克服的“生理性远视”水平，裸眼视力稳定正常，即可摘掉眼镜。而近视的基本趋势是逐步增高，其程度因性质而异，因人而异。对于绝大多数人而言，这种变化止于成年。 对于高度远视及近视者，最终是否能摘掉眼镜，取决于其眼睛结构发育终止时的度数高低和其对视力水平的要求，一般而言，待成年后，视觉功能发育正常并稳定，形态发育完善定型，如果裸眼视力达到0.6以上，日常生活无明显障碍，感觉无不适者，在不从事驾驶等有风险操作的情况下，可以选择摘掉或间断摘除眼镜。反之，如果摘掉眼镜后无法正常工作和生活，则需要长期戴镜。大多数孩子在眼睛发育阶段，按要求合理戴镜，眼睛在眼镜的“支撑”下松弛发育，视力水平得到最充分的提高，实际上会为日后摘镜创造更多的“可能”，而并非一些“经验人士”所说的“一旦戴镜，终身依赖”。