淄博市市立医院泌尿外科科普号

本人已经完成完全单孔腹腔镜鞘状突高位结扎手术120例以上，该手术是目前治疗小儿鞘膜积液的最完美术式。虽然网上有较多类似视频，但是均存在较多缺陷，比如，两次穿刺不能保证完全在同一通道上，导致腹壁肌肉一并被结扎，可能会引起局部不适、结扎不确切可能，另外，辅助小Trocar增加了腹壁损伤和不美观等，本术式通过对该治疗方式进行改进，使该术式达到完善，具有明显优势，同行可检验其优越性： 一、完全脐正中5mm切口放入小儿腹腔镜，该切口较传统脐缘切口更隐蔽，而且脐部组织不分层，进入更容易、更安全； 二、我们在穿刺针外加了外鞘，完成第一次穿刺退针前将鞘前端推止腹膜外，第二次经鞘进入腹膜外，这样两次完全在同一穿 刺道上，保证了结扎时不可能扎入腹壁肌肉，结扎后镜下可完全看到结扎结在腹膜外； 三、无需增加辅助Trocar，利用镜子固定线，这样虽然增加了通过输精管和精索血管部位时的难度，需要术者掌握体会其中技 巧，正体现了医生追求手术进步的价值； 晒一下我们改进的自制的器械，我们认为，这种手术方式是治疗小儿鞘膜积液和小儿疝气的最佳术式，我们改进后的术式是此类手术方式的最完美形式。

去年11月我到以色列访问。有一天正在特拉维夫的一家餐馆吃午饭时，我听到隔壁的房间人声鼎沸，便过去看个究竟。原来那里正在为一个犹太新生儿举行割礼仪式，于是我在一旁观看了整个过程。医生一刀下去，新生儿疼得大哭起来，我的心不由一紧。按照犹太教的教规，犹太男孩在出生第八天时要举行割礼，也就是把阴茎包皮全部或部分切除。据称这是犹太人的祖先亚伯拉罕以这种方式和上帝立誓约。阿拉伯人也把亚伯拉罕当祖先，所以穆斯林男人也普遍做割礼，虽然没有犹太人那么严格，割礼时间也没有那么确定，从出生到青春期都可以。穆斯林占了全世界做过包皮环切手术的男人中的大部分。全世界15岁以上的男人大约有30%做过环切，其中三分之二是穆斯林，还有0.8%是犹太人。这是因为宗教的原因做的割礼。有人是因为医疗的原因，为了治病不得不做环切。其中最常见的是由于包茎，也就是包皮开口太小，包皮没法后退露出龟头。但是由于医疗原因做环切的人数很少。既不是犹太人也不是穆斯林的男人做环切，大部分是因为社会或文化的原因。例如，大部分的美国男孩出生没多久都做环切，成了一种常规手术，而欧洲、南美洲各国就没有这么做。美国的这种做法最初还是从英国传过去的。在19世纪下半叶，麻醉和消毒方法的发明，让环切手术变得相对简单、安全。最初的一些流行病学调查发现环切似乎能降低某些疾病的发病率。例如1855年的一项调查发现，非犹太患者有61%得了梅毒，而犹太患者只有19%得。因此英国医学界就开始提倡通过做环切来预防疾病，声称它不仅能预防像梅毒、淋病等性病，还能预防或治疗手淫（在维多利亚时期被视为能导致无数疾病的恶性）、酗酒、痛风、癫痫、头疼等等各种各样的疾病——现在看来，这些当然都是无稽之谈。但不管怎样，到进入20世纪时，英国和美国对新生男婴做环切已经成了常规。 第二次世界大战以后，英国建立了全民医保系统，医学界对环切的利弊重新进行了评估，认为其风险超过益处，医保不支付环切的费用。从此英国对新生儿做环切的越来越少，到现在英国男人做过环切的只有6%。美国则不同，没有全民医保系统，而美国医学界对有没有必要普遍对新生儿做环切争论不休。美国儿科学会在这个问题上也摇摆不定，自1977年起发过几次政策声明，1999、2005年的声明不推荐做常规新生儿环切，但最新的2012年声明却认为新生儿环切的益处超过风险。其结果，美国新生儿大部分仍被做了环切。很多美国父母选择给新生儿子做环切，原因仅仅是不想让自己的儿子长大后显得与众不同。不过近20年来美国新生儿做环切的比例在下降，从79%降到了55%。 受美国影响，某些历史上不曾有过因为非医疗原因做环切的国家，也流行起做环切来。最典型的是韩国。在1950年之前韩国男人几乎没人做过环切，而现在韩国20岁的年轻人90%做了环切。近年来在中国男大学生中也流行做环切，经常有人来问我该不该做，因为他的同学们都在做。我怀疑这是受网上色情视频、图片的影响，那些视频、图片的男主角以美国人为主，一般都是做过环切的，就会让人以为那是“正常”状态。国内一些医院为了创收，也乘机推销做环切手术。 这样的手术该不该做呢？如果有包茎等疾病，当然应该做手术。若没有疾病，该不该做手术就要权衡其可能的好处和风险。包皮会分泌油脂，和脱落的细胞混在一起形成包皮垢，如果不经常清洗，就会繁殖细菌，导致感染。一些研究表明，环切降低了患尿路感染、某些性传染病的风险。环切还降低了阴茎癌的风险。不过，阴茎癌本来就是一种极其罕见的癌症，所以降低其风险没什么意义。环切还能降低被传染上艾滋病的风险达50%。但是环切只是降低并不消除得性传染病的风险。如果误以为环切可以代替安全性行为，那么反而更危险。 环切是一种手术，手术就有发生并发症的风险。环切常见的并发症包括疼痛、大出血、红肿、伤口感染、包皮切得过多、包皮切得过少、龟头受损、排尿障碍、勃起障碍等，成年人在正规诊所做环切发生并发症的比例大约是2%，如果不是在正规诊所做的手术，或是由没经验的医生做的手术，并发症的比例就要高得多，甚至可能引起更严重的并发症，例如性功能丧失、死亡。新生儿做环切发生并发症的比例要比成年人的低，这是那些支持对新生儿做环切的一个理由。 很多人把包皮当成了可有可无的东西，认为切掉了无所谓，只要不发生手术并发症就行。这是个误解。包皮也有自己的功能。胎儿在子宫中发育时，包皮起到保护阴茎的作用。在平时，包皮也能起到润湿、保护龟头的作用。包皮上面有丰富的神经末梢，是男性一个重要的性感区。切除包皮，相当于切掉了一块最敏感的皮肤，而且环切后龟头平时都处于裸露状态，会变得没那么敏感。2007年的一项实验表明，环切让阴茎丧失了最敏感的部分。 环切的益处，没有环切的人是可以通过做好个人卫生和安全性行为来获得的。而包皮一旦被切除，就回不来了（最多只能通过拉伸剩余的包皮来重建）。成年人有没有必要做环切，应该根据自己的生活习惯，权衡其利弊做出选择。例如，如果生活在艾滋病肆虐的地区，经常发生不安全性行为，那么做环切就可能是个很好的选择。新生儿却没有自己选择的可能，由父母代劳。婴儿刚出生就要他们承担起长大后预防性传染的责任，这样的选择是否恰当？如果一出生就接受环切的婴儿长大后是一个注意个人卫生、生活检点的好男人，那就要怪父母为他们做出了错误选择，让他们无谓地失去了身体的一个敏感部分。

腹腔镜肾部分切除目前被认为是泌尿外科上尿路手术的极限，本人做过几十例，感觉赞同上观点，同时随着数量增加，手术的自信心也会渐增，其余最重要的还是保证切缘阴性，这样才能保证治疗效果，病人才能真正获益。要保证切缘正常，我认为主要有几方面：1.术前仔细阅片，掌握肿瘤与肾脏三维相关系，切忌为了个人追求微创而一味的使用腔镜；2.电凝钩预划出表面切缘线，笔者感觉用处较大；3.切除技巧，不要一味似滚雪球样切除，这样远处半球容易靠近肿瘤，要多从四周预切线下切，这样更能保证正常切缘厚度；4.切除深部剪刀要下压，并注意剪刀的弧度；5.如果能使用术中超声将更加可靠。

腹腔镜肾囊肿为需要手术治疗的首选方式，但是如果囊肿位于皮质内的部分较多（超过50%体积位于肾皮质内本人习惯定义为中心型），术后容易复发。我们利用部分带蒂脂肪囊填塞囊腔，效果较好，术后复查均无复发。但是注意，术后影像学报告容易提示错构瘤，需向病人讲明其实为填塞脂肪。 简要方法如下： 1.纵形切开肾周筋膜后，沿肾外缘纵形切开脂肪囊；2.分离脂肪囊与肾脏背侧间隙；3.分离背侧脂肪囊与腰肌间隙；4.根据囊肿位置选择靠上或靠下位置横行切断该脂肪，提起该脂肪向上或向下游离即获得带蒂脂肪；5.填塞囊腔，必要时缝针固定于囊腔周缘。

肾肿瘤行肾部分切除指征：1.解剖性或功能性孤立肾；2.对侧肾脏存在潜在病变，将来可能出现肾功能异常；3.肿瘤长径小于4cm的，首选部分切除，目前已有7cm以内行部分切。部分切除以后肿瘤的局部复发率、远期生存率有根治性切除相当，但具有更大的生存优势-将来的肾功能问题。

截至目前笔者已完成腹腔镜下前列腺癌根治术满10例，无直肠损伤、输血病例，术后尿控均满意。 前列腺癌根治术目前被认为是局限性前列腺癌治愈性治疗手段，长期效果最佳，由于传统认为术中、术后并发症多，比如术中大出血、直肠损伤，术后尿失禁、性功能障碍等，造成了医生不愿做、病人害怕做的局面，而去选择治疗效果相对欠佳的其他治疗。 腹腔镜对于盆腔内解剖的暴露非常清楚，对前列腺根治手术发生了根本性改变，原来难以暴露的解剖可以清晰的放大显示，原来的并发症风险也极大降低，前列腺癌根治术也变成了一个泌尿外科普遍开展的常规手术。 笔者已完成腹腔镜前列腺癌根治术10例，后期已在2小时完成手术，在此做一小结以完成第一阶段总结。 1.前列腺癌根治术没有想象中的难做，但是必须遵循循序渐进的原则，比如最好在完成10例以上肾部分切、3-5例膀胱全切后进行最佳，可以减少并发症的风险； 2.多观摩国内大佬高手们的手术，尤其要仔细观察揣摩它们的操作细节，可以大大缩短手术曲线，笔者可以从每个动作上了解张旭、张骞等人的手术操作，非常获益； 3.录制自己的手术视频，反复和大佬们的手术比对，可以快速突破手术过程中的难点，效果极佳； 4.最后提醒一下，切勿更多的贪做手术，掌握正确的指征和适应症，必须确保病人的利益。

本人已完成腹腔镜肾部分切除术70例以上，涵盖了肾脏各部位肿瘤，目前已经完全没有起初对肾动脉阻断后的紧张感，算是在这一手术方面逐步成熟。腹腔镜肾部分切除术 冯润

近期本人主刀手术视频《后腹腔镜肾部分切除术》成功登陆24小时医学频道。 “24小时医学频道是拥有国内最大医学视频资源库的专业医学资讯频道，节目内容来自于中国著名医科院校、权威医学专家和医疗机构以及海外著名院校及医院”。通过努力，目前完成的肾部分切除术病例涵盖了肾脏各个位置的肿瘤、多支血管变异情况、合并结肠癌一期手术、结肠癌术后再次肾脏手术、双肾盂畸形、良性肿瘤、结石并肾脏部分积水等各种情况。重要的是对我们工作的一点认可，更是鼓励向前发展的动力。点击下方链接，了解手术：http://www.24hmb.com/24/web/search/h/AB05-0-A-0-0

近日连续做了2例结肠癌术后肾部分切除，回顾了一下之前曾做过的3例相同病人，发现了几个问题，较有意思，值得总结： 所有5例病人中， 一、结肠癌术后二期行肾部分切2例，根治性切除1例，均为后腹腔镜下完成，该3例病人初次结肠癌手术均为外院完成，均为开放手术，切均为同侧肾癌，事实上结肠手术时就已发现肾脏肿瘤，不明原因未做处理。 一般认为，升或将结肠切除后，相应部位就没有了完整的后腹膜，会影响后腹腔镜手术空间的建立，幸运的是3例病人均顺利完成了后腹腔镜手术，总结一下经验，最关键的两点1.术前仔细阅CT片，尤其是肾脏腹侧脂肪的厚度可能是术前判断能否手术的关键指标；2.术中分离肾脏腹侧时紧贴肾脏表面分离； 二、另外2例均为本院联合普外科一期手术治疗，其一为升结肠肿瘤合并右肾腹侧肿瘤，现行结肠切除，再行肾部分切，后行肠吻合；其二为乙状结肠癌病右肾外缘肿瘤，行侧卧后腹腔镜右肾部分切，该平卧经腹腔腹腔镜乙状结肠癌根治。总结一下小经验，腹腔镜肾部分切除和结肠癌根治在本院均已非常成熟，术前联合普外科共同制定术中处理策略是关键，如果病人身体允许、技术成熟的话，首选一期手术。

本人已完成腹腔镜下肾盂成形、输尿管吻合、输尿管膀胱再植等输尿管整形手术近30例，感觉腹腔镜下做此类手术优势较明显，主要体现在： 1.创伤小、体表美容效果好、恢复快； 2.更主要表现在借助腹腔镜的放大作用，可以做到缝合的边距、针距等更加整齐，当然需要腹腔镜操作技术过关。总体腹腔镜做此类手术的手术时间一般要比开放手术时间稍长一些，随着手术例数的增多，手术时间会逐渐接近，个人认为不是主要问题。 毕竟更精准、创伤更小的手术才是真正体现了外科技术的进步。