海宁市人民医院普外科科普号

根据炎症的严重程度CT分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻症胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。

脾脏位于左上腹部，在膈肌之下，呈卵圆形。成人脾脏长约11－300px，宽约175px，厚约100px，重约150-250g。脾脏生理机能：1吞噬破坏衰老的血细胞，2储存血液，3血液滤过，4具有免疫功能。 脾功能亢进是由多种疾病引起的、可导致一种或多种血细胞减少，产生严重后果的一种并发症，最常见的是白细胞和血小板数量减少，有的同时还有红细胞数量的减少和血色素的降低。传统的治疗方法是外科脾切除术。但由于脾切除术往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血，因此该方法的应用受到一定的限制。随着介入放射学的发展，现多采用部分脾动脉栓塞术（PSE）为代替疗法。 PSE后，栓塞以远的脾脏血供中断。组织缺血梗死，最终使该部组织皱缩，正常脾脏组织缩小，吞噬作用减低，使外周血像升高，脾功能亢进得以纠正。该方法操作简单，适应症宽，创伤小，恢复快，且保留部分脾功能等优点，介入栓塞术已成为脾功能亢进首选的治疗方法。 部分脾动脉栓塞疗法栓塞部分脾动脉分支， 使之缺血梗死、 机化萎缩， 从而使脾脏体积缩小， 潴留和吞噬作用降低， 破坏血细胞的抗体减少， 最终外周血象好转 脾动脉部分栓塞可以改善脾功能亢进， 短期内可有效升高白细胞及血小板， 无严重并发症发生， 恢复较快， 为一种较理想可选择的治疗方法，尤其对于肝硬化引起的脾功能亢进，还可以进一步降低门静脉压力，降低上消化道出血的发生率。 部分性脾动脉栓塞术已经成为现代化医院治疗脾大、脾功能亢进的最先进的、首选的治疗方法。其方法是经皮肤穿刺股动脉后，插入一根很细的导管（直径约1.5mm），在X线透视观察下，将导管插入到脾动脉后，经导管注入适量特制的小栓塞颗粒（约1mm大小），栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩，进入脾脏的血液减少。这样既纠正了脾功能亢进，又保留了正常的脾脏功能。具有损伤小，疗效好，恢复快，可重复治疗等优势。术后第二天即可下床活动。 部分性脾动脉栓塞术所起的作用包括以下几个方面：１ 脾脏缩小，并形成纤维包膜，可限制脾脏再生；２白细胞、血小板和红细胞升高；３ 肝功能改善，胆红素水平下降；４ 血清白蛋白、总胆固醇水平升高；５ 门静脉压力明显降低；６ 在 一定程度上预防、缓解或推迟发生晚期肝硬化一系列的并发症，如：门静脉高压性胃肠道疾病，食道胃底静脉曲张、大出血，顽固性腹水，感染，肝肾综合症，肝性脑病等。 如果需要抗病毒（干扰素）治疗，部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高，避免治疗期间血细胞进一步降低。 部分性脾动脉栓塞术是经皮肤穿刺股动脉后，插入一根很细的导管（直径约1.5mm），在X线透视观察下，将导管插入到脾动脉后，经导管注入适量特制的小栓塞颗粒（约1mm大小），栓塞脾脏部分的小动脉，使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩，进入脾脏的血液减少。这样既纠正了脾功能亢进，又保留了正常的脾脏功能。具有损伤小，疗效好，恢复快，可重复治疗等优势。术后第二天即可下床活动。 部分性脾动脉栓塞术所起的作用包括以下几个方面：１ 脾脏缩小，并形成纤维包膜，可限制脾脏再生；２白细胞、血小板和红细胞升高；３ 肝功能改善，胆红素水平下降；４ 血清白蛋白、总胆固醇水平升高；５ 门静脉压力明显降低；６ 在 一定程度上预防、缓解或推迟发生晚期肝硬化一系列的并发症，如：门静脉高压性胃肠道疾病，食道胃底静脉曲张、大出血，顽固性腹水，感染，肝肾综合症，肝性脑病等。 如果需要抗病毒（干扰素）治疗，部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高，避免治疗期间血细胞进一步降低。 如果B超、CT发现肝内占位，可疑肿瘤病灶，或不能定性的小结节，在行部分性脾动脉栓塞时，可同时进行肝脏碘油造影，对这些病灶进行早期定性诊断，并确定下一步的治疗。 部分性脾动脉栓塞术相关的一些问题：１.术后反应----腹痛、腹胀、发热等，反应程度和时间不等，一般数天后逐渐减轻，需对症治疗；２.脾脏巨大时，一次栓塞术后反应较严重，需要分成二次栓塞。 部分性脾动脉栓塞术相关的一些问题：１. 术后反应----腹痛、腹胀、发热等，反应程度和时间不等，一般数天后逐渐减轻，需对症治疗；２. 脾脏巨大时，一次栓塞术后反应较严重，需要分成二次栓塞。 具体方法： 术前准备 1.器材准备 数字减影血管造影（DSA）机，高压注射器，脾动脉造影导管导丝，穿刺针，造影剂，明胶海绵或不锈钢螺圈等栓塞材料。 2.常规术前检查，明确肝功能、肾功能、凝血酶原时原时间、血象及脾脏肿大程度。 3.术前2d预防性应用广谱抗生素。 4.栓塞方法的选择 （1）脾功能亢进的栓塞：各种原因引起的脾功能亢进及具有切脾指征的血液病多选用部分性脾栓塞，以明胶海绵条栓塞脾段动脉为好，栓塞范围控制在40%～60%。部分性脾栓塞既达部分性“脾切除”以缓解临床症状，又保留了脾脏的免疫功能。当患者体质较弱或临床症状缓解不满意时，可多次重复进行，是目前公认的安全有效方法。 （2）脾肿瘤的栓塞：分手术前栓塞和晚期肿瘤姑息性栓塞两种。术前栓塞可致肿瘤缺血坏死，减少术中出血，防止肿瘤细胞播散。术前栓塞可用明胶海绵细小颗粒做全脾栓塞，栓后3d即可手术切除。晚期肿瘤姑息性栓塞也采用全脾栓塞，除用明胶海绵颗粒或无水乙醇做末梢栓塞外，脾动脉近端也作栓塞，可导致全脾梗死。全脾栓塞后严重并发症及病死率很高，仅限于脾肿瘤栓塞。 （3）脾外伤和脾动脉瘤栓塞：只做脾动脉近端栓塞。栓塞材料多选用体积较大的不锈钢螺圈，也可采用大的明胶海绵条或可脱性球囊等。脾动脉主干栓塞后，脾脏可经胃短动脉、胃左动脉及胃网膜动脉形成的侧支循环获得足够的血供，一般不产生梗死，故仅用于脾外伤和脾动脉瘤的栓塞治疗。 麻醉和体位 局部麻醉，平卧位（常用股动脉穿刺）。 手术步骤 1.采用Seldinger技术经股动脉或肱动脉穿刺插管行腹腔动脉造影，以每秒8ml，总量15～20ml注入造影剂，观察脾动脉走行。 2.借助导丝将导管超选至脾动脉造影，以每秒5～8ml，总量15～30ml注入造影剂，观察脾脏的大小及脾内病变情况，脾破裂可见造影剂外渗、血管离断等影像改变。 3.根据脾脏病变及不同的栓塞方法选择栓塞材料。部分脾动脉栓塞多采用明胶海绵颗粒，约2mm3，浸入含青霉素和庆大霉霉素的生理盐水中；也有主张用明胶海绵短条，约2mm×8mm大小，插入2ml注射器乳头中注入，一般为6～8条。栓塞时导管尽量超选至深处，最好越过胰背动脉，以防误栓造成医源性胰腺炎。术中通常根据脾动脉的血流来判断脾脏栓塞程度，笔者的经验是脾动脉血流稍减慢栓塞范围为30%～40%，明显减慢为50%～60%，若短暂停流后呈蠕动前进为70%～80%。全脾栓塞时多采用明胶海绵粉末或无水乙醇，导管超选应更为准确、深入，必要时可通过3F微导管或球囊导管注入无水乙醇等液态栓塞剂，以免反流。脾动脉主干栓塞时多选用不锈钢螺圈，栓子直径应略大于脾动脉管径，导管置于脾动脉近端，但仍应越过胰背动脉开口。 4.再次脾动脉造影，明确脾栓塞程度。若感不足，可补加栓塞，直至满意为止。退出导管，穿刺处压迫止血后加压包扎，平卧24h。 术后处理 脾脏栓塞术术后做如下处理： 1.静滴广谱抗生素，预防感染。 2.支持对症治疗，必要时可应用糖皮质激素改善患者症状。 3.定期复查血常规、肝肾功能、胸片、脾脏B超或CT。 并发症 1.栓塞后综合征 部分脾栓塞后几乎所有患者皆有一过性发热、左上腹疼痛和食欲不振。发热一般在38℃左右，少数可达39℃以上，持续1～3周，中度腹痛，对症处理即可。 2.支气管肺炎和胸腔积液 多见于左侧，与脾栓塞后疼痛限制左侧呼吸运动及反应性胸膜炎有关。经抗生素和对症治疗可以恢复。 3.脾脓肿 为细菌感染所致。与脾栓塞后脾静脉血流减慢、肠道细菌逆流入脾组织及无菌操作不严有关。控制栓塞范围、严格的无菌操作及围手术期预防性抗生素的应用可有效降低脾脓肿的发生率。一旦出现脾脓肿，应积极抗炎，尽早穿刺置管引流，或行外科手术治疗。 4.脾破裂 栓塞后脾脏淤血、水肿，当有囊肿或脓肿形成时，可能出现脾破裂。一经发现需立即手术治疗。 5.意外栓塞 常因插管过浅、注射压力过高及栓塞剂应用过量所致。深入超选插管和透视下缓慢注射栓塞剂是避免意外栓塞的关键措施。

髂静脉压迫综合征(iliac venous compression syndrome)是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。1965年Cockett和Lea Thomas通过静脉造影和手术，对具有髂-股静脉血栓病史和严重血栓后遗症的患者进行研究发现，在右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位，静脉腔内容易血栓形成，并且已形成的血栓难以再通，从而引起下肢和盆腔的静脉回流障碍，产生一系列临床症状和体征。因此有人将此综合征称为Cockett综合征。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂-股静脉血栓形成，是静脉血栓好发于左下肢的潜在因素。 症状体征 有学者将髂总静脉受压综合征的临床表现分为无症状型、水肿型、髂股静脉血栓形成型和精索静脉曲张型。无症状型没有临床意义。髂股静脉血栓形成型与髂总静脉受压综合征的关系密切，但不是髂总静脉受压综合征的必然结果，包文等14例中就无血栓形成。精索静脉曲张不会单独出现，多会与其他体表侧支静脉同时存在。恐怕更多的髂总静脉受压综合征是以深静脉瓣膜关闭不全的“面貌”出现。其发生率高达71.4%。由此可见，上述分型是不够全面的。 髂总静脉受压综合征的临床表现，主要决定于下肢静脉回流障碍的程度。根据其血流动力学变化的轻重，将临床表现分为3期。 初期：下肢肿胀和乏力为最常见的早期症状。患肢仅有轻度的水肿，尤其长期站立和久坐时出现。女性腰骶生理性前突明显，左侧下肢会出现经期酷似“青春性淋巴水肿”。Ferri曾有3例长期站立左下肢水肿病人，造影证明为左髂静脉受压所致。1993年，Sloame等对215例老年人进行了研究，发现下肢可凹性3mm深水肿88例中左侧34.5%，右侧6.9%，并认为中老年左下肢水肿很可能是右髂总动脉压迫左髂总静脉和伴行的淋巴管所致。因而对没有其他原因的下肢水肿，应该想到有此征的可能。女性患者可有月经期延长和月经量增多，以及因月经期盆腔内脏充血、静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重。 中期：随着静脉回流障碍加重和静脉压持续升高，就会导致深静脉瓣膜关闭不全。一旦波及到小腿和交通支静脉瓣膜，就会出现与原发性深静脉瓣膜关闭不全的相似症状。表现为下肢静脉曲张、下肢水肿、色素沉着、精索静脉曲张等。 晚期：出现重症深静脉瓣膜关闭不全的症状，诸如小腿溃疡等，或髂股静脉继发血栓形成。国内外报道的病例，绝大多数都是在治疗血栓形成时被发现的。对于非血栓性静脉阻塞现象和症状性静脉阻塞的病人尤应注意。由于髂静脉严重狭窄和阻塞病变局限，而且侧支静脉较好，所以出现相似但又不同于静脉血栓的临床表现。另外由于髂总静脉的原有狭窄，下肢深静脉的血栓并不容易发生脱落而发生肺栓塞。 用药治疗 越来越多的学者认为，髂静脉压迫综合征易诱发静脉血栓，一旦静脉血栓形成将产生各种严重的并发症。因此，手术解除静脉压迫和保持静脉回流通畅是十分必要的。 1.手术治疗 (1)筋膜悬吊术：用缝线、筋膜或人造血管将髂总动脉移位固定(悬吊)到腰大肌，借以保护左髂总静脉，免受压迫。 (2)静脉成形术：局限的髂总静脉阻塞可以行静脉切开、异常结构组织切除。通常关闭切口时，加一块自体的血管补片以避免管腔狭窄。这一类型手术的缺点是不能解除压迫，不能消除急性静脉血栓形成的危险因素。 (3)静脉转流术：针对存在血栓和(或)严重并发症的患者，双股间的静脉交叉转流术有一定的作用。转流血管可以是自体的或人造的，术后还可以加做远侧暂时性动静脉瘘以增加血流量，减少移植物血栓发生的几率。经典的Palma手术是对侧大隐静脉切断后，其近侧段转至患肢闭塞段的远端；也有将左侧髂静脉转至右髂总静脉，该手术的优点可以避开病变区，但术后的移植物血栓一直是棘手的问题。 (4)髂静脉松解和衬垫减压术：左髂总静脉受压而腔内正常的患者可以将骶骨磨平或在第4腰椎和远端腹主动脉之间垫入骨片等组织，也可以在动、静脉之间嵌入衬垫物，或者在病变段静脉周围包裹一圈膨体聚四氟乙烯血管片，以防止静脉再度受压。 (5)髂动脉移位术：右髂总动脉移位是另一种解除压迫的方法，将右髂总动脉切断，其远端与左髂总动脉或腹主动脉吻合。该方法的缺点是需要间置一段人造血管。还有报道将右髂总动脉与左髂总动脉吻合。 (6)静脉支架(Stent)植入术：适用于静脉狭窄的病人，操作简单，效果良好。在确定狭窄位置后先用球囊扩张(PTA)，然后植入选定的支架。对于继发血栓形成病人，在溶栓或手术取栓术后再植入支架。也可作动静脉瘘来预防血栓复发，3个月后结扎瘘管。 (7)其他静脉重建术：还可施行静脉狭窄扩张术、髂静脉闭塞段切除间植入造血管术、髂腔静脉吻合术等。 手术治疗髂总静脉受压综合征的病例报道还不多，除Theri等1次报道18例、包文等10例和赵军等28例外，多属个例或少数病例报道。对静脉狭窄病人，PTA后支架植入术是首选的方法，广为应用，效果良好。其他多种手术的选择和效果均有待于总结。 2.非手术治疗 对于症状轻微的髂静脉压迫综合征，可在监测下行保守治疗。 (1)一般治疗：如抬高患肢、穿循序减压弹力袜以缓解症状。 (2)药物治疗： ①口服阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板药和华法林等抗凝药，以预防髂-股静脉血栓形成。 ②丹参注射液10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，1次/d，静脉滴注，15次为1个疗程。 ③曲克芦丁1.0g加入5%葡萄糖注射液或生理盐水，500ml中，静脉滴注，每15天为1个疗程。 ④七叶皂苷10mg加入0.9%生理盐水250ml中，静脉滴注，每15天为1个疗程。 ⑤配合口服强力脉痔灵、爱脉朗等药物。 (3)中医熏洗疗法：可促进患肢侧支循环的建立和减轻下肢淤血症状。可应用活血止痛散或活血消肿洗药，煎汤乘热熏洗患肢，2～3次/d。发生小腿溃疡者，可应用溃疡洗药熏洗患处。 3.溶栓治疗 对于髂静脉压迫综合征合并左下肢急性静脉血栓的患者，一旦确诊后，应早期清除血栓，并针对髂静脉压迫综合征原发病变进行手术或介入治疗。原则上，快速再通可以通过取栓或溶栓的方法实行。全身药物溶栓治疗的效果一直存在争论，髂静脉压迫综合征的病变段周围常形成许多侧支，使药物不能进入血栓。随着近年来血管腔内技术的发展，对髂-股静脉血栓进行经导管直接溶栓和机械血栓消融术取得了较好的效果，并可通过球囊导管扩张以解除病变段的压迫和管腔狭窄，对于由纤维束带或动脉压迫等因素造成的弹性回缩，可以行支架植入加以避免。 饮食保健 1、髂静脉压迫综合征吃哪些食物对身体好： 在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。 2、髂静脉压迫综合征最好不要吃哪些食物： 忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。 预防护理 本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。 病理病因 1.解剖学因素 髂动脉与髂静脉的解剖关系是髂静脉压迫综合征产生的基础。双侧髂总静脉于第5腰椎体中下部平面的右侧，汇合成下腔静脉而沿脊柱上行。右髂总静脉几乎成直线与下腔静脉连续，而左髂总静脉则自骨盆左侧横行向右，于腰骶椎之前与下腔静脉汇合时几乎成直角。腹主动脉则自脊柱左旁下行，于第4腰椎体下缘平面分为左、右髂总动脉，故右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，然后向骨盆右下延伸。有研究发现，在近3/4人体内，右髂总动脉于双侧髂总静脉汇合点水平跨越左髂总静脉；1/5的人在这一点轻度偏上的水平，少数人在这一点的下方。这样，左髂总静脉或多或少被腰骶椎的生理性前凸推向前方，同时又被跨越于其前方的右髂总动脉压向后方，使其处于前压后挤的解剖位置。当人体直立而腰骶部高度前倾时，生理性前凸加剧使压迫更加明显；当人体处于坐位时，压迫得以缓解或消失。 偶尔，左髂总静脉的压迫来源于低分叉的腹主动脉、扭曲的左髂总动脉、膀胱、肿瘤、异位肾脏等。 2.静脉腔内异常结构 McMurrich、Erich和Krumbharr等分别对大量无显著左下肢静脉疾病表现的尸体进行解剖学观察后发现，左髂总静脉受压和腔内粘连的发生率分别为32.3%、23.8%和14%。1956年，May和Thurner提出在尸解中有22%存在左髂总静脉腔内类似嵴状的结构，这种嵴状结构包含纤维细胞、胶原和大量毛细血管。由于胎儿髂总静脉腔内找不到这种结构，故他们认为这是由于左髂总静脉受右髂总动脉和第5腰椎压迫的一种获得性反应结果。Pinsolle等细致观察130具尸体的腔-髂静脉连接点，其中121具尸体的左髂总静脉腔内存在异常结构。他将其分为5类： (1)嵴：双髂总静脉连接点处呈矢状位的三角形垂直突向腔内的细小结构。 (2)瓣：髂总静脉侧缘的类似燕窝的结构。 (3)粘连：静脉前后壁一定长度和宽度的融合。 (4)桥：长条状结构将管腔分为2～3个不同口径和空间方向的部分。 (5)束带：隔膜样结构使管腔形成类似筛状的多孔状改变。髂总静脉内异常结构来源和意义仍存在争论。 目前更倾向于解释为右髂总动脉、腰骶椎与左髂总静脉的紧密接触，以及动脉搏动使静脉壁反复受刺激，引起静脉的慢性损伤和组织反应所致。这一观点主要依据为：①这一解剖结构位置相当恒定，总是在右髂总动脉与左髂总静脉的邻近点水平；②动静脉之间存在致密的纤维组织；③腔内正常的内膜、中膜组织被一种整齐的结缔组织代替，表面覆盖一层正常的内皮细胞，这种结构与机化的血栓显著不同。另一种观点涉及先天性因素，认为这种腔内异常结构同新生组织或炎性组织的类似粘连结构在组织学上明显不同。其次，从胚胎发育上来说，右髂总静脉完全来源于右骶主要静脉；左髂总静脉来源于双侧骶主要静脉的融合，并常形成2个或2个以上管道，静脉内异常结构来源于这些管道在发育过程中的退化不完全。据文献报道，该组织结构的存在具有家族史倾向。 3.继发血栓形成 在髂静脉受压和腔内异常结构存在的基础上，一旦合并外伤、手术、分娩、恶性肿瘤或长期卧床，使静脉回流缓慢或血液凝固性增高等情况，即可继发髂-股静脉血栓形成。

中国医科大学附属盛京医院肝胆外科戴朝六原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，全球年发病人数超过60万。我国发病人数约占全球的50%，在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌居第二位，严重威胁我国人民的健康。近年来得益于AFP 和B 超在高危人群中筛查的逐步普及，越来越多的小肝癌( 肿瘤直径≤5.0 cm) 得以发现。目前，随着治疗手段的不断进步，小肝癌的治疗由过去“单一外科手术切除”演变为“手术切除、肝移植和局部消融治疗三足鼎立，多学科联合治疗”的全新格局。尽管如此，研究表明近40年来小肝癌的5年生存率并无明显提升，故临床上如何合理、正确选择小肝癌的治疗方法仍存在较多争论，还需要更多的临床研究与探索来提供选择依据。现就这一问题浅谈自己的观点，仅供参考。1.根治性治疗方法1. 1手术切除手术切除仍是小肝癌的首选治疗手段，是患者获得长期生存的重要途径。复旦大学肝癌研究所1 068例小肝癌手术切除后的5年生存率为62.7%，10年生存率为46.3%。目前认为，肝功能Child-Pugh A 级、不伴有严重的门静脉高压、肝储备功能良好是最佳的小肝癌肝切除适应证；肝功能Child-Pugh B 级的小肝癌可供选择，但需要做好充分的术前准备，尽可能地改善肝脏功能使其达到Child-PughA级；肝功能Child-Pugh C 级是肝切除的禁忌证。根据肝癌早期微转移灶与主体肿瘤位于同一肝段的机理，以肝段为本的解剖性肝切除更为合理，理论上解剖性肝切除能将肿瘤及肝内播散的微转移同时切除，减少术后复发，还可降低因术中操作挤压肿瘤可能造成的癌细胞脱落及肝内播散与远处转移。非解剖性肝切除与解剖性肝切除相比，虽然近期疗效、病死率等无统计学意义，但其远期疗效、长期生存率和无瘤生存率仍逊于解剖性肝切除。由于我国肝癌患者约85%伴有肝炎后肝硬化，因此，术前应根据肿瘤大小、位置、肝功能贮备以及患者全身状况进行综合评价，以决定是否选择解剖性肝切除。对肝储备功能良好的患者，应首选解剖性切除；对肝储备功能较差的患者，则应行非解剖性的局部切除，以免术后发生肝功能衰竭。小肝癌的手术切除还包涵“不能切除肝癌的缩小后切除”的概念。对于部分不能切除的大肝癌，通过肝动脉结扎、介入、冷冻等疗法，将肝癌由大变小、变不可切为可切。研究表明，不论从何种途径获得的小肝癌，如能获得手术切除，预后均较好。腹腔镜肝切除术自1991年首次报道以来, 其应用范围逐步拓展。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、康复快、切口美容的优点。腹腔镜肝切除的关键是严格选择适应证，牢记“微创与安全性”。肿瘤的位置及其与肝脏重要血管、胆管系统的解剖关系较肿瘤的直径更为重要，位于肝脏周边区域的小肝癌是腹腔镜肝切除的良好适应证。总体而言，腹腔镜肝切除术仍处于起步阶段，不能完全替代传统的开腹手术，主要原因是肝脏血运丰富，腹腔镜下大出血的控制存在一定困难，术中一旦撕裂肝主要静脉尚有空气栓塞之虑；其次是腹腔镜手术术者无法直接触摸肝脏，较难准确估计肝脏切缘，对能否达到根治的要求存有顾虑。1.2肝移植肝移植是合并严重肝硬化或肝功能严重失代偿的小肝癌患者的最佳适应证。小肝癌肝移植治疗较行根治性肝切除术后的5年生存率高或相近，但肝移植后在无瘤生存及生存质量方面优于肝切除术。与手术切除相比，肝移植不仅去除肿瘤，同时也切除了硬化的肝脏，从而消灭了肿瘤生长的土壤，解决了肝癌多中心起源的问题。但由于供肝的短缺及昂贵的费用，目前肝移植仅对部分不适合手术切除的小肝癌较为合适。1996 年，Mazzaferro提出：肝癌单个肿瘤直径≤5cm 或肿瘤不超过3 个，最大肿瘤直径≤3cm，伴有严重肝硬化、无血管侵犯、无肝外转移的小肝癌，是肝癌肝移植的最佳选择，即著名的“米兰标准”。结合我国具体国情，我国学者谨慎地扩大了米兰标准的适应证，“复旦标准”、“杭州标准”、“成都标准”等的推出均使肝癌患者有一定程度获益。活体肝移植的出现缓解了供肝短缺，使部分肝癌患者能及时获得供肝，对小肝癌的肝移植具有特殊意义。对小肝癌的决策分析也提示只要器官等待时间不超过6～10个月，肝移植能明显提高存活率。供肝等待期对小肝癌采用射频消融或肝动脉栓塞化疗（TACE）可抑制肿瘤进展，为后续的肝移植治疗提供机会。1.3 射频消融（RFA）与微波消融（MWA）自从1993 年Rossi 第一次使用射频消融( RFA) 治疗肝癌以来, RFA 的应用逐渐普及。目前，RFA已被认为是小肝癌继手术切除和肝移植后的根治性治疗手段之一。综合国内外的大宗病例报道以及多个肝癌射频消融指南包括我国卫生部制定的《原发性肝癌诊疗规范，2011版》均以小肝癌尤其是直径小于3cm的小肝癌作为射频消融治疗的主要适应症。Livraghi 等开展的一项多中心前瞻性临床研究证实：RFA 治疗可切除小肝癌的5 年生存率达到68.5%，与手术切除相近；而术后并发症只有1.8%，明显低于手术切除组。因此认为RFA 可代替手术切除治疗直径≤2.0 cm 的小肝癌。国内陈敏山等报道的一项RCT研究结果也表明，手术切除组和RFA组的3年生存率差异无显著性。相比手术切除，RFA有以下优点：①创伤小，反应轻，住院时间、并发症发生率和死亡率都较手术切除明显降低；②安全性高，国外报道总结2320 例患者RFA 治疗后的并发症发生情况，严重并发症发生率为2.2%,轻微并发症发生率仅为4.7%；③可反复多次治疗，对多发性和复发性小肝癌有其优势。但Hasegawa 等报道，手术切除与RFA 分别治疗2857 例与3022 例小肝癌，结果提示两组2 年存活率相近，但手术切除组复发率显著低于RFA组。国内一项RCT对比手术切除与RFA治疗小肝癌效果，结果两组3 年存活率差异无统计学意义，但手术切除组3 年无瘤存活率高于RFA组，肿瘤局部复发率低于RFA组。这一结论在相关的Meta分析中亦得到证实。这可能是因为RFA主要是针对影像学上可见的病灶进行治疗，从而导致残留微小病灶或忽略掉一些卫星灶，而外科手术切除能彻底切除肿瘤病灶的同时清除沿肿瘤门静脉属支转移的微小癌灶。同时，RFA存在消融不彻底、局部复发率高和术后影像学评估不确切等问题。MWA是另一种热消融技术。回顾性分析和RCT研究均表明，MWA 与RFA 治疗小肝癌在局部疗效、并发症发生率以及远期存活率等方面均无明显差异。在临床上，是选择手术切除还是RFA或MWA应该根据患者的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置等全面衡量，尤其对于肿瘤直径≤3cm的右肝中心区域的小肝癌，RFA 或MWA则可替代手术切除。经皮行RFA或MWA是最为微创的途径，但对于肝脏储备功能欠佳，而肿瘤位于肝脏表面的小肝癌，则可在腹腔镜下进行RFA或MWA治疗，仅少数特殊部位的小肝癌需要开腹行RFA或MWA治疗。2. 姑息性局部治疗方法2.1 瘤内无水酒精注射（PEI）PEI是最早应用的局部消融技术。研究表明PEI治疗小肝癌的1 年、2 年、3 年生存率分别为98.10%、82.04%和53.00%，接近手术切除效果。PEI治疗小肝癌具有并发症少、操作简单、费用低廉的优点。最近，为克服传统PEI 酒精在瘤内难以均匀弥散及需反复多次治疗的缺点，经改进的“多极酒精注射针”内含可伸缩子针，子针完全打开时直径可达5cm，有利于酒精在瘤内均匀分布。中山大学附属第一医院采用此项技术，小肝癌完全消融率可达95%。该方法尤其适用于因经济原因而拒绝采用根治性治疗手段的小肝癌病人。2.2经导管动脉化疗栓塞（TACE ）TACE，对于无法手术切除的小肝癌患者可作为一种选择且已广泛应用于临床。然而RCT研究证明，常规TACE 并不能延长患者存活率，可能因其疗效受肿瘤动脉血供的制约，难以完全杀死癌细胞。“超选择插管、节段栓塞”的方法能使肿瘤病灶内充满碘油，完全阻断肝动脉供血，又能使碘油渗入肿瘤周边门静脉小分支，阻断肿瘤周边的门静脉供血，达到肝动脉与门静脉双重栓塞的目的；同时,可使非肿瘤组织受到保护。2.3高强度聚焦超声 (HIFU)与三维适形放疗(3DCRT)HIFU主要是利用超声聚焦点区域内的高能量产生高热效应和空化效应,使靶区(即治疗区)的肿瘤组织出现凝固性坏死。三维适形放疗(3DCRT) 则是利用立体定向技术对靶区（小肝癌）精确定位, 按照三维治疗计划制定射野的数目、角度,通过多个非共面的弧形照射野对肿瘤进行聚焦照射,以提高肿瘤靶区的照射剂量, 而肿瘤边缘区剂量则呈梯度锐减，从而降低周围正常肝组织的损伤, 提高肿瘤局部控制率。但两者均属于姑息性治疗手段，影响疗效的主客、客观因素较多，因此笔者认为仅在极少数不适合或拒绝其他根治性治疗手段的小肝癌病人可考虑选用。2.4冷冻治疗目前较多采用的是氩氦靶向肿瘤冷冻消融技术, 采用氩气靶向制冷, 将癌组织快速冷至－160℃以下，再通过氦气靶向复温至20～40℃, 可直接引起癌细胞脱水和破裂；或破坏肿瘤小血管而致缺血、缺氧，导致癌细胞死亡。由于其在小肝癌的临床应用方面远没有RFA或MWA普遍，故尚有待更多的经验积累方能对其作出合理评价。3.联合序贯治疗肝癌的规范化治疗原则之一就是联合治疗，多种治疗方式的综合运用有助于提高疗效。近年有学者联合应用RFA 与PEI 治疗小肝癌，联合组在肿瘤完全消融率、局部复发率、复发时间、术后生存率等方面均优于单纯RFA组。增效的原因主要为：RFA 可以加热注入的无水乙醇，提高无水乙醇的治疗作用；PEI 使小血管栓塞，减少了血流引起的热流失效应；无水乙醇可以弥散到RFA 的漏空部位，还可以弥散到RFA 消融范围的外周，从而达到一个更为有效的安全边界。RFA与节段性动脉栓塞化疗联合应用也有较多报道，联合使用组疗效增加。增效原因可能为单独RFA，肝癌周围丰富的血流带走了部分热量，减少了消融的范围，而肝动脉化疗栓塞致使血流减少, 故可以增加肿瘤的消融范围。TACE 联合PEI 治疗亦有报道。TACE栓塞了肿瘤的肝动脉血供后, 肿瘤部分坏死，肿瘤的血供明显减少，实质疏松，间隔破坏，有利于无水乙醇在肿瘤内的弥散，减少了无水乙醇的冲刷和分流。4.全身治疗肝癌是全身性疾病，因此小肝癌病人术后需要根据病人肝炎病毒感染的具体情况，及时予以抗病毒治疗，此外中药治疗、生物免疫治疗等作为辅助性治疗手段对提高患者免疫力，改善相关症状，提高生存质量，延缓肿瘤复发均有一定助益。至于分子靶向治疗如索拉非尼是目前唯一证明有效的治疗肝癌的多靶点分子靶向药物，其主要适应症是中晚期肝癌。小肝癌并不等于早期肝癌，对存在血管浸润或脉管内癌栓的的小肝癌病人术后可以考虑应用，但尚需更多的研究与探讨。总之，小肝癌治疗方法的选择是一个科学、辩证的临床决策过程，需要根据患者的一般情况与肝脏储备功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及病人的意愿等进行全面考虑，为其制定最佳的个体化治疗方案。一般来说，肝功能代偿良好的小肝癌病人，手术切除仍是首选的治疗方式；对于合并肝硬化，肿瘤部位深在、尤其是位于右肝中心者，因手术风险极高且难以保证足够的切缘，RFA或MWA可作为首选治疗方案；对于严重肝硬化肝功能失代偿者，肝移植则是最佳的治疗选择。同时，需重视各种治疗手段的科学联合应用，使小肝癌的治疗更加规范化、标准化，以期实现小肝癌疗效的再次飞跃。但小肝癌治疗效果的真正提高或突破可能还有赖于肝癌基础研究尤其是复发与转移机制研究的进一步深入与阐明。

脾外伤在腹部外伤中居腹内脏器损伤之首，约占40%-50%。早在1911年，著名外科学家Kocher在外科学手术教科书中明确提出“脾切除术对机体没有危害，当脾损伤时就应切除这个器官”。因此在很长一段时间内脾外伤一经确诊,都采取脾切除术。直到1952年，King和Shumaker报告100例行脾切除的儿童中，有5例术后发生凶险性感染，其中3例死亡；1969年Whitaker报告首例成人脾切除后的凶险性感染。此后脾脏切除后的感染问题逐渐引起了重视，各种类型的保脾手术也随之兴起。近20年来随着对脾脏形态和功能研究的不断深入，诊断技术的发展，监测手段的进步，以及治疗水平的提高，脾外伤处理经过由全脾切除到刻意追求保脾，发展到了现在的选择性保脾阶段。脾外伤分级制定合理的脾外伤临床分级方法对选择正确的外科治疗方案具有重要的指导意义。目前对脾外伤的临床分级,国内外尚无满意的统一标准。1981年Shackford首先对脾脏损伤进行分级，1986年Call和Scheele在此基础上将脾脏损伤分为4级。美国创伤外科学会（AAST）于1994年制定了脾损伤分级如下：脾外伤分级（AAST，1994）分级类型伤情描述ⅠⅡⅢⅣⅤ血肿裂伤血肿裂伤血肿裂伤裂伤裂伤血管被膜下，不发展，﹤10%脾表面积。被膜撕裂，无活动性出血，深度﹤1cm。被膜下，10%～50%脾表面积，脾实质内，不发展，直径﹤5cm。被膜撕裂，深度1～3cm，未伤及叶间血管。被膜下，﹥50%脾表面积或正在发展；破裂的被膜下或实质内血肿；实质内血肿﹥5cm或正在发展。被膜撕裂，深度﹥3cm或伤及叶间血管。25%脾脏血管损伤。脾脏完全撕裂。脾门血管离断。国内学者多根据Call和Scheele分级法，自上世纪90年代以来，陆续提出了自己的分级法[1，2]。中华外科学会脾脏外科学组于2000年9月在天津召开的第六届全国脾脏外科学术研讨会上制定了“脾脏损伤程度分级”标准, 具体为：Ⅰ级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm。Ⅱ级:脾裂伤总长度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾门未累及,或脾段血管受损。Ⅲ级:脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断,脾叶血管受损。Ⅳ级:脾广泛破裂,或脾蒂,脾动静脉主干受损[3]。我们认为上述标准简单、实用，且包含了脾脏从被膜到实质，从血管分支到主干的全程结构损伤，符合我国国情，对临床医生，尤其是基层医生在规范化治疗、术式选择等方面有指导作用。脾外伤的治疗选择一般情况下以病史、症状、体征为主，辅以腹穿、Ｂ超、ＣＴ等检查，脾外伤诊断不难，但要注意因伤史不明、多发外伤、意识不清等因素造成的误诊、漏诊。诊断一旦明确，如何选择正确的处理方案是临床工作的中心内容。如前所述，过去由于片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”,且脾脏血供丰富,组织脆弱,止血困难,很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的唯一选择。然而，现代脾脏研究证明，脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤等多种功能,特别是对脾切除术后凶险性感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则:(1)抢救生命第一,保留脾脏第二[4];(2)年龄越小越倾向于保脾手术;(3)保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能;(4)根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。1 脾外伤的保守治疗对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：①按AAST分级（或我国脾外科学组分级）标准为Ⅰ级；②年龄小于50岁；③无腹腔内其他脏器的合并伤；④除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；⑤血流动力学稳定，输血量不超过400-800ml，⑥影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；⑦具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。经少量输血、输液后，如血流动力学能维持稳定，其他适应证可以适当放宽。近年来，随着经验的积累，发现部分AASTII级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但多数学者认为，对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证，因为，就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2-3周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。2 保脾手术保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/ 3 脾脏体积和良好血运,才能有效的维持脾脏的正常功能。 （1）局部物理或生物胶止血技术：对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤，在开腹后可采用明胶海绵填塞破裂处压迫止血，也可用生物胶粘合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等，如适应证选择得当，不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。 （2）缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血液动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况,有无其它合并伤及急诊手术条件而定,对病情危重,缝合止血效果不好,手术技术力量又差,不强调缝合修补,否则,会因失血过多危及病人生命。 （3）睥动脉结扎或术中栓塞术：用脾动脉结扎治疗脾破裂的临床报告不多。有动物实验研究发现，脾动脉结扎后，可使脾破裂创面的出血减少，约6-10分钟后出血停止。术后生化、免疫、扫描、动脉造影均无异常或仅有暂时性改变。脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50mmHg -60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后，一般不会引起脾脏梗死，这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。但亦有研究发现脾动脉主干结扎后，脾脏不能从血流中清除肺炎球菌，病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制，且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能，临床应用很少。至于X线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(ＳＡＥ)又称内科性脾切除术[5],应属于保守治疗的范畴，近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验，但出血、感染等并发症的发生率仍较高，且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血，其治疗价值还存在争议。 （4）脾部分切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂,部分脾血运良好者。人的脾脏有2-3个主叶脾内动脉分支，呈节段性终末分布，各叶间均存在相对无血管区，标志着脾实质切除的平面。脾动脉是脾实质的主要支架结构，提示钝性外伤引起的脾破裂多发生在两个节段动脉之间。脾部分切除术的术式包括局部（部分）、次全或节段性脾切除。主要适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在正常与组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置（CUSA）等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来我们用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切，效果满意，有推广应用价值。有研究表明，大多数脾部分切除术的余脾组织可以完成脾的免疫功能[6]。（5）腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断,而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12-14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其它脏器的病变，然后吸尽脾周围积血,显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血；对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法,可在裂口内填入带血管大网膜,再行缝扎。止血后观察15分钟,若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚，结束手术[7]。我们认为，腹腔镜保脾术主要适用于：年龄轻，临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。 （6）自体脾脏组织移植：并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功，仍有大约60% 的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血，挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者, Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使使脾功得到补偿[8]。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型，甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用，方法是，将切下的脾脏切成一定大小的薄片，一般为2.0′2.0′0.5cm大小左右，固定于网膜血管丰富区，再将网膜游离缘折叠制成网膜囊，周边缝合数针，脾片一次可用5-6块或更多，一般认为移植正常脾脏的1/4-1/3以上方能有效。需要指出的是，脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能，但其功能远不如正常脾脏。因此，对脾外伤破裂病人在保命的前提下，尽可能保留脾脏，只有对必须行脾切除的病人，才考虑行自体脾组织移植。3全脾切除术保脾术与脾切除术相比,操作相对复杂，有术后再出血的可能。在“先保命，后保脾”的原则下，全脾切除术不失为较安全的手术方案。全脾切除术的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③伤情危重、尽快结束手术。④保脾术仍不能有效止血。⑤术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。 总之，脾外伤在临床实践工作中较为常见，笔者认为处理时除了要依据上述分级方案，还应根据损伤的程度和范围、有无合并伤、伤者的年龄、体质和经济能力，术者的经验和医疗环境等多因素综合考虑，且必须遵循“抢救生命为先”的基本原则，为病人选择最恰当的治疗措施。

肝血管瘤是最为常见的肝脏良性肿瘤，其确切发病原因不明，一般认为是先天性发育异常。在胚胎发育过程中，由于血管发育异常，引起肿瘤样增生而形成血管瘤。 其临床表现，随肿瘤大小、发生部位、生长速度、患者全身情况及肝组织损害程度而不同。肿瘤小时无任何临床症状，多因其他疾病行B超、CT和MRI等影像学检查或行剖腹术时偶然被发现。有症状的血管瘤患者中，最常见的症状为腹痛，表现为慢性隐痛或胀痛，多因瘤体生长迅速，牵拉肝包膜或合并血栓形成所致，肝包膜炎症也是引起疼痛的原因。当肿瘤逐渐增大，压迫邻近器官时，可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛、嗳气等症状。 肝血管瘤不会恶变，治疗取决于病人的年龄，肿瘤的大小、部位和生长速度等。对于血管瘤直径不到5cm且无任何临床症状又生长于肝实质内者，可以门诊随访，每年到医院检查，用B超观察瘤体的变化，无需特殊处理。若肿瘤直径大于7-8cm或有临床症状者，因瘤体增大出现对周围脏器的压迫症状，肿瘤增长较快(每年增长1cm以上),或对心血管系统有不良影响，或估计可能出现瘤破裂危及生命（实际上破裂的可能性非常少），以及与恶性肿瘤不能鉴别者均应进行有效的治疗。老年人估计手术耐受性比较差者，手术风险大, 即使肿瘤较大，如果无症状或症状轻对日常生活没有多大影响者，可不予处理。需要指出的是，血管瘤的主要风险来自于肝脏手术本身，因此是否选择手术，医生与病人都必须审时度势，三思而后行。 肝血管瘤没有特效药，首选手术治疗，可采用肝切除术或血管瘤包膜外剥除术。包膜外剥除术能完整剥除肿瘤而保留正常肝实质，是最为理想的疗法。我们每年治疗几十例，快者3-5分钟就可完成剥除过程。95%以上病人不用输血。病人术后7-10天就可出院。 至于介入治疗效果并不确切，并且如果栓塞剂选择不当，可能栓塞胆道的血管，引起严重后果，远期可能导致类似于硬化性胆管炎改变，甚至需要接受肝移植。 怀疑肝血管瘤尤其是位置浅表者禁止做所谓的穿刺活检，更应该避免行所谓的超声引导下的穿刺注射药物治疗，因为穿破包膜一旦发生腹腔内大出血，将危及生命，况且注射治疗本身也没有什么效果。还值得一提的是肝表面的巨大血管瘤在做超声检查时，医生操作也一定要轻柔，切忌用超声探头用力压迫肿瘤，否则有可能导致肿瘤包膜破裂而死亡。

　(1)单发病变，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄偏大。(2)多发病变，伴有胆囊结石，有症状，年龄大于50岁（3）多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物。(4)肿瘤指标CA19-9,CA50,CA242,CA724,CEA等明显升高且除外其它胃肠道肿瘤者。(5)胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。(6)对直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。一旦病变增大或症状明显亦须行手术治疗。

华法林主要是抗凝作用，所以说平时的饮食结构的平衡非常重要，当然也不要盲目的添加一些营养品，并且很多食物和营养品都会影响华法林的作用。 葡萄柚含有抑制肝脏细胞色素P450（CYP）3A4活性的成分，可减少华法林的代谢，使抗凝作用增强。鱼油则通过抑制血小板聚集，降低血栓素A2和维生素K依赖性凝血因子Ⅶ的水平，增强华法林的抗凝作用。芒果与华法林合用也可增强其抗凝作用，但作用机制未明。富含维生素K的食物，如许多绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等，可使华法林抗凝作用减弱。鳄梨(avocado)、豆奶、海藻可通过改变华法林的代谢或影响其吸收，减弱华法林的抗凝作用。 【注意】 1. 增强华法林作用则容易导致出血。 2. 减弱华法林作用将影响疗效。 3. 重点不是停用这些药物，而是注意加强凝血功能检测，选择合适的剂量。 【增强华法林抗凝作用的食物】 柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。 【减弱华法林抗凝作用的食物】 菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。 根据以上的介绍，大家应该了解了有哪些食物会影响华法林的抗凝作用，非常多的蔬菜对华法林的影响是非常大的，所以说家里有病人吃华法林这类药品的时候一定要注意了，切不可以大意，希望大家早日康复。

2006年10月多吉美被中国国家食品药品监督管理局批准的适应症为不能手术的晚期肾细胞癌；2008年7月多吉美被中国国家食品药品监督管理局批准增加的适应症：无法手术切除或远处转移的原发肝细胞癌；由于多吉美高昂的研发成本和拜耳全球统一的价格体系，使得一些患者的经济负担能力限制其获得多吉美的治疗或中断治疗；为了使更多的肾癌和肝癌患者有机会获得多吉美的治疗，使已经在多吉美治疗中获益的肾癌和肝癌患者继续得多吉美的治疗。2007年4月中华慈善总会接受拜耳医药保健品有限公司捐赠多吉美药品而设立并启动了中华慈善总会多吉美患者援助项目。目的是使更多的患者有机会获得多吉美的治疗，使已经在多吉美治疗中获益而不能继续负担治疗费用的患者继续获得多吉美的治疗。 申请患者必须符合项目要求的医学标准和财务标准才能被批准入组获得多吉美药品捐赠。 项目目前已经基本覆盖全国，具体开展的城市有：北京、沈阳、哈尔滨、乌鲁木齐、西安、长春、兰州、太原、天津、银川、广州、成都、福州、长沙、南宁、武汉、昆明、厦门、南昌、重庆、上海、南京、济南、青岛、杭州、温州、合肥、郑州、温州。患者可以到这些城市的指定注册医生处作医学评估并领取患者经济评估申请表 。 一、患者确诊为多吉美适应症，注册医生建议服用多吉美药品；二、患者应在第一时间致电项目办公室热线；（领取预注册表：1.项目网站下载，2.项目办公室传真，电话及网址见本表）三、注册医生为患者填写预注册表；四、患者将预注册表传真至多吉美项目办公室；济宁市第一人民医院肿瘤科刘宁五、患者与多吉美项目热线联系，确认预注册表是否收到；六、多吉美项目办公室预注册热线收到预注册表后给患者打电话，告知申请多吉美援助流程，并寄给患者：《多吉美患者援助项目经济评估申请表》---患者本人填写《申请人医学条件确认表》《患者随访表》---注册医生填写《患者随访表》---入组后第二个月请注册医生填写六、患者注意接收以上表格，并按要求填写、盖章；七、申请资料按要求填写后，患者使用邮局的EMS快递方式邮寄，并在寄出3天后的工作日致电我办，确认邮件是否收到（邮寄地址见本表）；八、多吉美项目办公室审核患者资料，如有补充将在3个工作日内告诉患者；九、审批通过后，当地慈善总会将给患者打电话，告知领药细则；十、患者按要求领取援助药品。

护士发错药，如果您是医院的管理者，您会如何处理这件事情呢？是问责各个部门找出出错的缘由一一解决问题？还是对责任人进行严肃处理？以下对中美护士的两种处理方式值得深思。或许，您在看完后会发出这样的感慨：中国的医疗环境怎么会走到了这样的处境？发错药之后——美国篇（进行各方“问责”，解决问题，帮助护士）这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录， 发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。 调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。 玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。 他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。于是他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。就在医院“问责”后，医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。 这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。 护士工作辛苦是众所周知的。在美国，护理业成为非常受人尊敬的职业，除了护士较高的薪水和待遇外，还有很多其他原因。那么，如果此事发生在我们国家呢？发错药之后——中国篇院方：领导训斥，扣发奖金，全院通报批评领导先劈头盖脸训斥玛丽：“你怎么能犯这种低级错误？现在医患关系这么紧张，医院没错还天天被人揪斗呢，你这不是给咱们院长找麻烦吗？” 护理部召开紧急会议，最终，本着对患者负责、对护理部负责、对医院负责、对社会主义医疗卫生事业负责、对全太阳系、全银河系、全宇宙（含异次元空间）负责的态度，扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。 患者：进行“医闹”，索要赔偿患者听说自己险些被发错药，大怒，跑回家安排了一番。一个小时后，三十多个壮汉高举着“无良医院，还我公道”的伟大旗帜，闯入医院，把护理站砸了个稀巴烂。院长赶忙前来交涉处理。这些壮汉声称他们都是患者家属，其中六个是患者的哥哥，七个是患者的弟弟，五个是患者的舅舅，九个是患者的爸爸……他们要为患者讨还公道，而“公道”的具体内容是：赔一百万（必须是现金，不连号的旧钞），否则就向媒体“报料”。 媒体：极力发掘新闻点，断章取义，中伤护士 然而，还没等双方开展进一步的协商，新闻嗅觉极其灵敏的无冕之王——记者就蜂拥而至了。记者们赶到护理站的废墟上，把玛丽围在中间。 CCAV记者问玛丽：“你为什么发错了药？” 玛丽回答道：“是我疏忽大意，我承认自己的错误，以后一定注意认真核对。” 记者又问：“你觉得有什么客观原因吗？”玛丽说：“主要是我自己的错误。” 记者继续友好、和善、循循善诱地开导她：“也不能全怪你吧，难道一点客观原因都没有吗？”玛丽想了半天，很不确定地说：“最近我们病区的病人增加了30%，但护士人手没有增加。也许，病人多了，我们太忙了，就忙中出错吧。不知这算不算您说的客观原因？” CCAV记者听到这句话，大喜，马上结束了采访。第二天，CCAV播出了剪辑过的采访录音，录音中的玛丽只有一句话：“忙……就……出错”。播音员义正词严地评论道：“护士竟然公然叫嚣‘忙就出错’，按照她的逻辑，其他职业的人，如果工作忙，也都可以出错了？主刀医生忙，就可以给病人切错了地方？麻醉师忙，就可以给病人麻错了剂量？教师忙，就可以给学生讲错了知识？司机忙，就可以给乘客拉错了道路？况且，生命是最宝贵的，人的生命只有一次，而作为掌管生命的医护人员，尤其不能以任何理由当作出错的借口。生命，不容出错！谢谢收看，咱们明天再见！” 《正义日报》的记者问玛丽：“你以前发错过药吗？” 玛丽回答道：“我以前从来没发错过药。” 记者又问：“那你觉得这次发错药有什么原因吗？或者说，你现在的工作状态跟以前有什么不同吗？” 玛丽说：“我首先承认自己的错误，发错药是我的工作疏忽，我以后一定注意认真核对。如果一定要说原因的话，我的孩子最近经常在夜间哭闹，我夜里要醒来哄他好几次，白天的工作状态也许受了影响吧。” 第二天，报纸刊出文章：《护士只顾自己孩子却给病人发错药》。文章用充满正义豪气的口吻说道：“医院，本应是救死扶伤的地方；护士，本应是白衣天使。但是，当天使徒有白色的外表，却没有一颗为病人服务的天使之心时，她还是天使吗？护士本应时刻以病人利益为重， 但我们昨天采访的这位护士竟然理直气壮地说，因为照顾自己的孩子，就给病人发错了药！如此自私的人，哪里还配做护士？不如直接回家看孩子去吧！想当年，子虚市第一医院的刘大傻护士，为了照顾急症病人，连续二百五十小时不回家，不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中，活活饿死，这是多么伟大的救死扶伤精神！这是多么高尚的大公无私精神！ 这是多么可敬的先人后己精神！时代呼唤刘大傻这样的好护士！” “亲民之声”网站的记者问玛丽：“你为什么发错了药？” 玛丽答道：“是我的错误，我以后一定严加注意。” 记者又问：“你觉得这两种药本身容易发错吗？” 玛丽说：“也许这两种药的外观确实很相似，容易混淆吧。” 第二天，“亲民之声”网站首页刊出文章《护士发错药，反怪药相似》。文章说道：“一名护士，因自己责任心不强，工作态度不认真，检查核对不周到， 没有认真学习南丁格尔同志的讲话精神，给病人发错了药，却以‘药相似’为借口！ 这难道就是藐视病人的生命安全和亵渎自己的工作职责的理由吗？” 文章后面，有数百条网友的留言评论，诸如：“连两种药都分不清，这个护士是瞎子吗？” “把鸡腿和鸭腿放在一起，我家的狗都能分辨出来，由此得出结论：护士不如狗！”“五十元和一百元的纸币，护士肯定分得清！”“哎！这年头的医院哪……算了，我不说了！”这些充满着公平、正义、简直比日还要有光辉的留言评论，获得了上千个“支持”和“顶”，这充分说明，群众的眼光是比珠穆朗玛峰上的积雪还要雪亮的！ 警察：面对暴力不作为患者的三十多个家属天天来医院闹，医院于是报警了距离医院数百米之远的派出所的警察，仅仅用了七个小时就赶到了医院现场。然而，面对三十多人打砸医院、打骂医护人员，警察却站在原地不动。 院长问何故，警察说，这属于医疗纠纷，不是治安事件，不归我们管。 最后卫生局和当地XX都被惊动了，XX拍板决定：医院一次性赔偿患者十万元，免除患者此次住院的全部费用，双方责任均不再追究。院方处理：将玛丽开除院长回到办公室，心中不爽。打开电脑，正巧看到“亲民之声”网站上的一篇关于此事的帖子。帖子标题是《生命当儿戏，岂能一罚了之？》，帖中说：“像玛丽这样粗心大意、拿患者生命健康当儿戏的护士，不但应该严加惩罚，还应清除出医疗护理队伍，以保障广大患者的安全。”院长一琢磨，对，有道理！于是发布命令，将玛丽开除了。 护士长向院长诉苦：“20个护士管80张病床，本来就忙不过来。现在再开除一个，剩19个了，更忙不过来了。” 院长说道：“要充分发挥护士们的积极性和能动性，大力挖掘护士们的工作潜能！你就跟大家说，从今天起，夜班费由五块钱涨到五块一毛钱！只要值十四个小时的夜班，就能轻松赚到五块一毛钱，她们就该有工作动力了！劳动力就像海绵里的水，只要你挤，总还是有的！” 护士长不服气，反驳道：“工作更忙了，出差错的概率就更大了啊！到时候真要出了差错，还不是我们护士担责任？” 院长一瞪眼，训斥道：“工作再忙，也不许出差错！哪怕只剩下一个护士，管一百个病人，也不许出差错，也不许完不成工作任务！这才体现你的管理水平呢！要常抓医德教育，提高护士们的责任心，制订严格的规章制度和考核标准，加强监督和惩罚力度，鼓励大家发扬‘一不怕苦，二不怕累，三不怕困，四不怕饿，五不怕骂，六不怕打，七不怕病，八不怕死’的‘八不精神’！明白了吗？”护士长连声应允，退下去了。被开除的护士玛丽：改行之后才发现，生活原来可以这么美好一个夏天的早晨，山中流淌着淡蓝色的晨雾。野花五颜六色，漫山遍野。 绿油油的野草散发着清香的气味。一个名叫玛丽的姑娘，挽着老公的胳膊，牵着孩子的手，说说笑笑，走在山间的小路上。她已经改行不做护士很久了。她改行之后才发现，生活原来可以这么美好，周末居然可以陪老公和孩子郊游，法定节日居然真的可以放假过节，每天晚上居然都可以睡在自己家里，生物钟居然再也不会颠三倒四，每天下班之后居然还有体力跟家人一起看电视、聊天，工作中偶尔出现失误居然不会被人砍杀……看过之后，不知道您们会作何感想？每个人是不是可以从自身做起，做一些什么，去改善现今的医疗状况呢？