河南省人民医院产科科普号

近日，在河南省人民医院、阜外华中心血管病医院，一个仅28孕周的胎儿，以在母体内接受心脏手术的方式，实现了命运逆转。胎儿被查出患有严重肺动脉瓣狭窄，右室发育不良，重度三尖瓣返流。如果等着足月诞生，期间随时可能发生心衰，终止生命。儿童心脏中心、产科、超声科、麻醉科多学科专家团队协力，成功通过年轻妈妈的身体，为尚处于萌生阶段的胎儿实施了超声引导下胎儿重度肺动脉瓣狭窄介入手术。值得一提的是，手术仅用时41分钟，就宣告成功！这也是全国第五例、华中地区首例胎儿宫内心脏介入治疗手术，标志着河南在胎儿心脏病治疗领域迈入世界先进行列。媒体报道为未出生胎儿矫正心脏疾病杏仁大小心脏上穿刺9月20日，26岁的郭女士躺在河南省人民医院手术台上，一个超声探头，紧贴着她孕28周的肚皮，娴熟地游走。一旁的超声显示屏能看到她肚子里的胎儿。小家伙漂浮在羊水中，面朝妈妈肚皮，一颗小心脏砰砰跳动。探头捕捉到小心脏的位置后，一枚锋利的穿刺针，直直地朝着胎儿心脏的位置刺了进去！这一针揪住的，不仅是胎儿一家的心，也让医护人员捏了一把汗。孕28周的胎儿，心脏仅有杏仁大小。这针的“目的地”，是胎儿心脏狭窄的肺动脉瓣膜，好用米粒大小的球囊扩张后撑开肺动脉瓣膜。明代“奇巧人”王叔远，能在核桃上雕刻出一条船；当天，专家团队隔着肚子把球囊放入胎儿心脏，精细程度堪比“核舟”。阜外华中心血管病医院（河南省人民医院心脏中心）知名专家、河南省儿童心脏中心主任范太兵，超声科副主任刘琳、麻醉科副主任邱林、结构性心脏病病区韩宇博士、宋书波主治医师，河南省人民医院麻醉科首席专家孟凡民、产科主任武海英、超声科副主任王睿丽，经验丰富的护士孟照岭、刘子杨，以及应邀前来的青岛妇女儿童医院国内著名先心病介入专家泮思林教授等专家严阵以待，为手术做好了充分准备。调皮宝宝的意外插曲万事俱备后，调皮的小家伙却给专家们开了一个玩笑，漂浮在羊水中的胎儿一直背部朝外，无法顺利进行手术。在超声引导下，专家尝试用手法轻推孕妇肚子，帮助宝宝调整到合适的体位。与此同时，安排医护人员陪伴孕妇在手术室走廊里“散步”。1个多小时后，宝宝终于配合地转过身，正面朝外，体位符合手术要求。隔着妈妈的肚皮为胎儿手术，听起来像“蒙眼”操作，但实际上，超声影像是手术医生的眼睛。穿刺针从哪里进入孕妇的肚皮，穿过子宫进入宫腔，每一步都需要超声医生丰富的经验和精准的判断。1毫米，2毫米，穿刺针缓慢前行。从准妈妈肚皮到胎儿心脏，几厘米的距离，成了世界上最远的距离！1秒钟，2秒钟，时钟滴答作响。从开始麻醉到完成手术，41分钟的时间，成了世界上最漫长的跋涉！超声专家王睿丽、刘琳应用超声引导，范太兵、泮思林、武海英等专家精准操作，穿刺针准确地穿过妈妈的腹壁、子宫、羊膜腔、胎儿胸壁、胎儿心尖、右心室，到达右室流出道。随即，专家们将导丝及扩展球囊准确送达近闭锁的肺动脉瓣，成功扩开了近闭锁的肺动脉瓣膜。霎时，所有器械迅速撤出。专家团队的视线凝聚在了超声屏幕上。胎心的动态，左右着他们此刻的心跳。“胎儿心率正常，肺动脉瓣张开，经肺动脉血流明显增多，三尖瓣返流减轻。”手术成功了！轻快的掌声在手术室内响起。幕后揭秘高难度的手术，离不开医患彼此的信任医患相互信任和支持为妈妈腹中的胎儿做先心病手术，在全世界都是最高水平的技术，在国内只有4例，整个华中地区此前没有先例。手术是在患者郭女士和家人强烈要求下开展的。就在3周前，郭女士到阜外华中心血管病医院做胎儿心脏超声检查，发现胎儿患有重度肺动脉瓣狭窄，右室发育不良，重度三尖瓣返流。这意味着胎儿血液循环系统异常，如果心脏停止发育，孩子很难有机会出生。果然，经3周观察后，胎儿右心室几乎停止发育。如果不马上手术，胎儿的心脏会变成单心室，出生后无法进行双心室矫治。另外，严重的三尖瓣返流可能导致宫内胎儿水肿和死亡。怀着一线希望，郭女士和丈夫找到范太兵主任。范太兵联系超声专家刘琳会诊发现，心脏病变已危及胎儿生命，在超声引导下，经母体穿刺实施“胎儿介入手术”，或有保胎希望。可是手术谈何容易？胎儿的整个心脏仅有杏仁大小，在那个狭小空间里面手术，难度极大。而且，手术介入导丝想要达到胎儿心脏，必须要先后穿过孕妇腹壁、子宫壁、胎盘、羊膜腔、胎儿胸壁、胎儿心尖等十几层隔膜……期间稍有偏差，就会导致手术失败。手术难度极高。整场手术的手术器械，仅是15厘米长的穿刺针、头发丝粗细的导丝和米粒大小的球囊。由心脏中心专家借助超声科专家的“眼睛”，找到胎儿心脏病变位置，一针到位。稍有闪失则胎死腹中，需要引产。关键时刻，郭女士和家人把信任交给了手术团队。高超技术为同类先心病手术带来机会手术团队没有辜负信任，集中优势力量，付出了全部智慧与技巧。术后2小时，复查心脏超声显示，胎儿心包积液完全消失，再次确定手术成功。术后第三天，郭女士就出院了。目前，胎儿的心脏跳动正常，小家伙将在妈妈腹中继续发育，迎来新生。专家团队还将继续密切观察胎儿发育情况。范太兵介绍，胎儿的生命非常脆弱，心脏经不起多次穿刺，最好能够一次成功。此次手术穿刺目标位置实际不是右心室，而是狭窄的肺动脉瓣膜，目标更小，难度更大。不仅如此，肺动脉瓣膜和右心室还有一定夹角，胎儿体位稍有改变，穿刺角度稍有偏差，都有可能刺破胎儿大动脉，造成胎儿死亡的严重后果。据了解，先心病位列出生缺陷首位。去年公布的一份先心病现状大样本调查显示，中国胎儿先心病发病率为7.4‰。其中，肺动脉瓣狭窄发病率约占先天性心脏病的8%～10%。此次手术的成功实施，为同类疾病胎儿带来了生存机会。

1F D A 妊娠期孕妇用药分级 美国食品和药物管理局( F D A ) 制订的妊娠期孕妇用药的药品安全性分类标准，涵义明确、科学客观。F D A 将药品妊娠安全性分为A 、B 、C 、D 、X 五级，现将F D A药物妊娠分级中的 5 个等级分类标准叙述如下： A级 妊娠期患者可安全使用 在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。 分类A等级的药物极少，如正常范围剂量的维生素A、维生素D，叶酸、左甲状腺素钠、氯化钾等，而大剂量的维生素A，如每日剂量2万IU即可致畸，而成为X级药物。维生素D、维生素E、维生素B1如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级。 B级 有明确指征时慎用 在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。 大部分β内酰胺类、大环内酯类抗菌药物属于此类药物，此外，还有甲硝唑、乙胺丁醇、对乙酰氨基酚、胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、孟鲁司特钠、氯吡格雷、乙酰半胱氨酸、雷尼替丁、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、甲氧氯普胺等。 在此，有必要对甲硝唑和苯海拉明作一些介绍，甲硝唑是一种优良的治疗厌氧菌感染疾病的药物，虽然在动物实验中，它对啮齿类动物可以致畸，不过对于人类，长时间积累的大量临床资料中证实在早期妊娠时应用并未增加胎儿的致畸率，所以在FDA妊娠期药物分类中甲硝唑置于B级中。苯海拉明作为常用的抗过敏药物，其分组虽然为B级，但由于可能引起腭裂等不良反应，因此，仍需谨慎使用苯海拉明。 C 级 在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用 动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 对C级药物的使用要谨慎，如果有可以替代的药物则选用替代的药，否则在权衡利弊后，向患者或患者家属说明选用该药的理由。以抗结核药为例：由于常用抗结核药物中仅乙胺丁醇一种B级药，而抗结核治疗往往数药联合治疗，故考虑应用吡嗪酰胺、异烟肼等C级药时，就应该向患者说明情况。 属于此类的药物有喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、吡嗪酰胺、维生素B12、别嘌醇、奋乃静、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、罗格列酮、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等。 D级 避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药物来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。 由于已有实验和临床上的证据，对分级属于D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。 属于此类的药物有氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素、秋水仙碱、碳酸锂、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。 X级： 禁用 对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。 大部分雄激素、孕激素、雌激素及促性腺激素属于此类药物，另外还有利巴韦林、沙利度胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺、阿托伐他汀钙、前列地尔、华法林钠、米非司酮、米索前列醇、维A酸、异维A酸、来氟米特、艾司唑仑、二氢麦角碱等。 2用药时的胎龄与妊娠分级 有些药物在妊娠早期是D级，随着时间不同，晚期可能会变成C级或B级。如地塞米松、泼尼松三个月以内是D级，三个月之后就是C级。因此，在不同的胎龄用药也会产生不同的影响。 也有的药物在妊娠早期是C级或B级，随着时间不同，晚期可能会变成D级。如双氯芬酸钠、吲哚美辛在孕早、中期属于B级，在孕晚期或临近分娩时用药则属于D级；卡托普利、厄贝沙坦、比索洛尔、美托洛尔等在孕早期属于C级，如在妊娠中、晚期用药则属于D级。因此，并非所有的药物在孕晚期用药的安全性都增加。 3用药途径与妊娠分级 相同药物，其用药途径不同，亦会造成妊娠分级发生变化。如四环素，皮肤外用时为B级，眼部或口服途径则为D级。 4用药时间与妊娠分级 有些药物随着使用时间的延长，其妊娠分级也产生变化。如吲哚美辛用于妊娠早期时，其妊娠分级为B级，但如持续使用超过48小时，则妊娠分级从B级改变至D级。 5用药剂量与与妊娠分级 药物如维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、烟酰胺、叶酸在不超剂量时为A级，如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为C级。有些药物如阿法骨化醇、骨化三醇在不超剂量时为C级，如剂量超过美国的每日推荐摄入量则为D级。因此，在不同的用药剂量其妊娠分级也不一样。 6特定疾病与妊娠分级 吲达帕胺、氢氯噻嗪用于非妊娠高血压患者为B级，用于妊娠高血压患者则为D级；呋塞米、螺内酯用于非妊娠高血压患者为C级，用于妊娠高血压患者则为D级。 以下本文整理了部分常用药品的FDA妊娠分级，以供临床用药参考（用药途径为外用有注明，其他分类为非外用途径）： 抗微生物药物 B 阿莫西林、头孢丙烯、阿奇霉素、克林霉素、乙胺丁醇、两性霉素B、特比奈芬、阿昔洛韦、替比夫定、替诺福韦酯、甲硝唑、美罗培南、吡喹酮 C 喹诺酮类、克拉霉素、万古霉素、吡嗪酰胺、利福平、异烟肼、氟康唑、卡泊芬净、更昔洛韦、恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、亚胺培南/西司他丁、替硝唑、阿苯达唑 D 氨基糖苷类、四环素类、伏立康唑、替加环素 X 利巴韦林、沙利度胺、奎宁 C,D-如在临近分娩时使用 磺胺甲噁唑 作用于中枢神经系统的药物 B 对乙酰氨基酚、双氢可待因、硫酸镁、唑吡坦、美金刚、咖啡因 C 曲马多、普瑞巴林、巴氯芬、氯唑沙宗、别嘌醇、奋乃静、氯丙嗪、奥氮平、氟哌啶醇、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、氟伏沙明、氟西汀、阿米替林、多塞平、苯海索、左旋多巴、多奈哌齐、尼莫地平、桂利嗪 D 秋水仙碱、碳酸锂、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、阿普唑仑、地西泮、帕罗西汀、舍曲林 X 艾司唑仑、二氢麦角碱 B；D-如在妊娠晚期或临近分娩时用药 双氯芬酸钠、吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬 C；D-如在妊娠晚期或临近分娩时用药 氟比洛芬、塞来昔布、美洛昔康 C；D-如孕晚期大量使用 阿司匹林 C；D-如在临近分娩时长期、大量使用 芬太尼、可待因、吗啡、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺 麻醉药及其辅助药物 B 七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、利多卡因、罗哌卡因 C 依托咪酯、布比卡因、丁卡因、阿替卡因、氯化琥珀胆碱、阿曲库铵 维生素类 A 维生素A、维生素B6 C 维生素B12、维生素K1 A；C-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、烟酰胺、叶酸 A；D-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 维生素D 影响骨代谢药物及钙调节剂 C 帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、氯化钙、葡萄糖酸钙 D 唑来膦酸 C；D-如剂量超过美国的每日推荐摄入量 阿法骨化醇、骨化三醇 激素及其有关药物 A 左甲状腺素钠 B 黄体酮、胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、西格列汀 C 甲泼尼龙、甘精胰岛素、艾塞那肽、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、罗格列酮 D 丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑 X 丙酸睾酮、雌三醇、雌二醇、甲地孕酮、甲羟孕酮、炔诺酮、重组人促卵泡激素、氯米芬、尿促性素、重组人绒促性素、炔雌醇、环丙孕酮、屈螺酮、西曲瑞克 C；D-如在妊娠早期使用 泼尼松、氢化泼尼松、曲安奈德、地塞米松、倍他米松 抗肿瘤药及辅助治疗药 B 美司钠、曲妥珠单抗 C 利妥昔单抗、氨磷汀、达卡巴嗪、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、放线菌素D D 环磷酰胺、奥沙利铂、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、卡培他滨、表柔比星、长春瑞滨、多西他赛、依托泊苷、紫杉醇、阿那曲唑、依西美坦、他莫昔芬、氟他胺、吉非替尼、伊马替尼、右丙亚胺、伊立替康 X 甲氨蝶呤、丝裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡鲁胺 抗组胺药 B 苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、氯雷他定、赛庚啶、西替利嗪 C 非索非那定、依匹斯汀、异丙嗪 作用于循环系统的药物 B 多巴酚丁胺、左卡尼汀 C 氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米、地高辛、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、间羟胺、肾上腺素、非诺贝特、依折麦布、环磷腺苷、 D 胺碘酮 X 他汀类如阿托伐他汀钙、前列地尔 B；D-如用于妊娠高血压患者 吲达帕胺 C；D-如在妊娠中、晚期用药 卡托普利、厄贝沙坦、比索洛尔、卡维地洛 作用于呼吸系统的药物 B 乙酰半胱氨酸、特布他林、异丙托溴胺、孟鲁司特钠、布地奈德 C 麻黄碱、右美沙芬、沙丁胺醇、氨茶碱、噻托溴铵、氟替卡松、沙美特罗、愈创木酚甘油醚 作用于消化系统的药物 B 雷尼替丁、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、硫糖铝、甲氧氯普胺、恩丹西酮、洛哌丁胺、乳果糖、熊去氧胆酸、奥曲肽、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪 C 奥美拉唑、酚酞、谷氨酰胺、硫普罗宁 D 枸橼酸铋 作用于植物神经系统的药物 C 新斯的明、溴吡斯的明、阿托品、东莨菪碱、酚妥拉明、艾司洛尔 C；D-如在妊娠中、晚期用药 美托洛尔、普萘洛尔 作用于泌尿系统的药物 B 托拉塞米、去氨加压素、坦索罗辛、阿夫唑嗪、西地那非 C 甘露醇、特拉唑嗪、多沙唑嗪、托特罗定、索利那新 X 非那雄胺、度他雄胺 B；D-如用于妊娠高血压患者 氢氯噻嗪 C；D-用于妊娠高血压患者 呋塞米、螺内酯 影响血液及造血系统的药物 B 达肝素钠、尿激酶、磺达肝癸钠、替罗非班、双嘧达莫、氯吡格雷 C 氨基己酸、人凝血酶原、鱼精蛋白、低分子肝素钠、阿替普酶、利伐沙班、右旋糖酐、羟乙基淀粉、重组人促红素、重组人粒细胞集落刺激因子、西洛他唑、人血白蛋白 X 华法林钠 调节水、电解质及酸碱平衡用药 A 氯化钾、枸橼酸钾 C 葡萄糖、氯化钠、碳酸氢钠 影响机体免疫功能的药物 B 英夫利西单抗 C 环孢素、他克莫司、人免疫球蛋白、胸腺肽、重组人干扰素、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 D 硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯 X 来氟米特 作用于生殖系统、泌乳功能的药物 B 利托君、溴隐亭、克霉唑(外用) C 咪康唑(外用) X 米非司酮、米索前列醇 临床各科用药(外用) B 莫匹罗星、喷昔洛韦、阿昔洛韦、妥布霉素、溴莫尼定、布地奈德 C 舍他康唑、酮康唑、哈西奈德、莫米松、他克莫司、阿达帕林、过氧苯甲酰、米诺地尔、卡泊三醇、新霉素、红霉素、布林佐胺、毛果芸香碱、曲伏前列素、卡替洛尔、醋甲唑胺、拉坦噻吗、卡巴胆碱、托吡卡胺、奥洛他定、氮卓斯汀、氟米龙、氟替卡松、莫米松、氮卓斯汀 D 金霉素 其他药物 B 碘普罗胺 C 钆喷酸葡胺、钆布醇、荧光素钠、破伤风抗毒素、A型肉毒毒素、乙型肝炎疫苗 X 维A酸、异维A酸

前置胎盘围产期管理简易流程 1、宫内孕28周前诊断为“胎盘低置/前置状态”，期间随着妊娠子宫的增大胎盘也会随之上 长，有可能变成正常，需常规产检。 2、宫内孕28周后则诊断为“前置胎盘”，需多注意休息，避免劳累，常规产检，如为瘢痕子宫或彩超可疑“胎盘植入”，我们会根据情况建议行核磁共振（MRI）检查进一步评估病情。 3、无痛性反复阴道出血为前置胎盘的典型症状，如出现少量出血，请及时与我们联系评估病情决定门诊或住院治疗；如出血量大（等于或多于月经量），请及时住院治疗。 4、无症状的完全性前置胎盘可至37周终止妊娠，建议36周后住院； 边缘性前置胎盘可至38周终止妊娠，建议37周后住院； 部分性前置胎盘根据胎盘覆盖宫颈口情况适时终止妊娠，建议36周适时住院； 前置胎盘合并胎盘植入或瘢痕子宫胎盘位于前壁者34-36周适时终止，建议34周适时住院。 本文系武海英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

母儿血型不合：孕期应该如何随访？抗体滴度多少应该考虑治疗？分娩后什么时间内肌注抗 D 丙种球蛋白才能预防下一胎溶血？什么是母儿血型不合？新生儿溶血病是指由于母子血型不合，母亲体内产生与胎儿血型抗原不配的血型抗体，这种抗体通过胎盘进入到胎儿体内引起同种免疫性溶血，导致溶血、贫血，严重者发生免疫性水肿甚至死胎。常见的血型不合有 ABO 血型不合以及 Rh 血型不合两种。在我国 ABO 血型不合占新生儿溶血的 95% 以上。母亲多为 O 型血，胎儿为 A 型或 B 型血，孕妇产生抗 A、抗 B 的 IgG，通过胎盘导致胎儿溶血。Rh 血型不合在汉族同胞中少见，仅发生于母亲为 Rh 阴性、胎儿为 Rh 阳性者。Rh 阴性的母亲第一次怀 Rh 阳性的胎儿后，刺激母亲产生抗体的机会为 16%。一般情况下，第一胎不发生溶血，随着妊娠次数的增加，溶血往往越来越严重，发病越来越早。如何诊断母儿血型不合1．病史有流产、早产、死胎史或新生儿黄疸，则有血型不合可能，应作血型检查。2．新生儿临床表现 虽然 ABO 血型不合的发生率很高，但其溶血程度大多较轻，症状也相对较轻，黄疸程度不明显，似生理性黄疸，也无明显的贫血现象。只有极少数的 ABO 溶血病会导致溶血性黄疸、核黄疸和水肿。一般 RH 阴性母亲没有表现，以新生儿溶血表现为主。虽然 Rh 血型不合发生率不高，但其病情严重。Rh 血型不合的母亲产生大量抗胎儿红细胞的抗体，进入胎儿体内后，破坏胎儿红细胞，使胎儿贫血，严重的还会导致血红蛋白严重减少。严重贫血会使心脏负荷增加，发生心衰；使肝脏缺氧损伤，导致胎儿水肿，表现为全身水肿、胸水、腹水等。新生儿期，由于产生的大量胆红素不能及时从肝脏中排除，导致新生儿黄疸加重，并且最早在出生后 12 小时内出现，多在 24 小时内出现。3．实验室辅助诊断(1) 血型检查：对疑有母儿血型不合者，可在妊娠早期对孕妇及其丈夫或婴儿进行血型检查。①Rh 血型不合者，母 D(－)，父 D(＋)。如 D 抗原无不合而临床高度怀疑者，应进一步检查 Rh 系统其他抗原；②ABO 血型不合者以母 O 型，父 AB 型多见，父 A 型、B 型也可发生本病。(2) 血不全抗体检查：①Rh 不合的孕妇应夫妇双方查 Coomb 试验，阳性者应查抗 D 抗体及滴度。效价 ≥ 1∶32 时提示病情严重。②ABO 不合的孕妇也应夫妇同时抽血测定孕妇血中对其丈夫红细胞的免疫抗 A 或抗 B 抗体及其滴度，效价 ≥ 1∶64 时才有意义，≥ 1∶512 时提示病情较重，应住院治疗。(3) 羊膜腔穿刺：利用分光光度计，对羊水胆红素吸光度进行分析，于 450mμ处吸光度差（△ O D450）>0.06 为危险值；0.03～0.06 警戒值；<0.03mg% 为正常值；>0.2 mg% 提示胎儿有溶血损害。如何处理母儿血型不合1．预防母亲致敏预防致敏仅适用于 Rh 阴性未致敏的孕妇，其胎儿为 Rh 阳性或胎儿血型未能确定。母亲预防性注射 Rh 免疫球蛋白可以预防致敏，降低再次妊娠胎儿溶血的风险。2．对症处理针对孕期出现的症状给予对症处理。孕妇在孕 24、30、33 周左右各进行 10 天的综合治疗，可提高胎儿抵抗力。具体可用下列方案：包括 25% 葡萄糖溶液及维生素 C，每日静注一次；维生素 E，每日一次；氧吸入每日 2 次，每次 20 分钟。于预产期前两周开始服苯巴比妥，以加强胎儿肝细胞葡萄醛酸酶与胆红质结合的能力，减少新生儿核黄疸的发生。3．孕期检测（1）孕妇抗体滴度监测初诊时测 Rh 系统抗体滴度，如 ≤ 1:16 则在 20 周前每 4 周测 1 次，≥ 1:32 则每 2 周测 1 次；孕 20～27 周每两周一次；孕 28 周后每周测 1 次。也有文献报道应：第 1 次测定一般在妊娠第 16 周进行，可作为抗体的基础水平，然后于 28-30 周再次测定，以后隔 2～4 周重复 1 次。当抗体效价达到或超过 1：16 者，应对是否存在胎儿贫血（溶血导致）行进一步评估。由于抗体浓度仅能提示胎儿有溶血风险，并无法判定胎儿就是 100% 会发生溶血，而且母体抗体水平与胎儿溶血的严重程度不成正比，因此还应该通过超声等其他检查来评估胎儿宫内情况。（2）胎儿宫内监护 B 超监测胎儿、胎盘有无水肿、羊水量、胎儿肝脾大小、脐动脉血流；孕妇自计胎动；32 周后每周 2-3 次胎心监测，如胎儿水肿，则每日监测，特别要注意基线率、基线变异及有无正弦曲线。4．宫内输血宫内输血可以挽救一部分严重溶血且胎龄过小的胎儿，以延长胎龄，甚至胎肺成熟再进行终止妊娠。5．血浆换置术Rh 血型不合孕妇在孕中期（24～26 孕周）胎儿水肿未出现前，可进行血浆换置术。300 ml 血浆可降低一个比数的滴定度。此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全，但需血量较多。分娩时机和方式的选择终止妊娠的原则为既防止死胎，又防止因过早终止妊娠而致早产死亡。妊娠越近预产期，抗体产生越多，对胎婴儿的危害也越大。当抗体滴度上升快，胎儿或胎盘有水肿则需提早终止妊娠。抗体效价滴定度、胎儿胎盘功能、羊水中胆红质含量及 L/S 比等加以综合考虑，以选择恰当的分娩时机和方式。除非有剖宫产指征，一般不需剖宫，可经阴道分娩。但如临产后产程进展不顺利，应放宽剖宫术指征。妊娠 36 周以后，遇下列情况可考虑引产：Rh 血型不合抗体效价＞1:32，ABO 血型不合抗体效价＞1:512；有过死胎史，尤其因溶血病致死者；胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全；羊水呈深黄色或胆红素含量升高。产时产后处理分娩时产妇吸氧，避免用麻醉药及镇静药，以免增加胎儿窒息机会，做好新生儿抢救准备。分娩后立即断脐以减少抗体进入新生儿体内。保留脐带 7～10 cm 以 1：5000 呋喃西林纱布包裹，每天更换一次，以备插管换血用。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等。Rh 血型不合者，于产后 72 小时内为产妇肌注抗 D 丙种球蛋白 300 μg，以防下一胎发生婴儿溶血病。若在不得已的情况下流产，可在羊水穿刺、流产、早产后注射抗 D 免疫球蛋白，阻止抗体产生，保护下一次妊娠。总之，为了防止母儿血型溶血病的发生，夫妻双方孕前一定要重视产前血型检查，高危妊娠孕妇一定要重视孕期检查。

有正常性生活，月经周期规律的育龄期妇女，如果月经过期首先考虑是否妊娠！月经周期如果是28天1次，预产期的计算是月份加9或减3，日期加7。例如末次月经是2016年1月1日，预产期为2016年10月8日。停经超过7天，可以查尿妊娠试验，或抽血查HCG是否增高！停经50天左右可以做超声检查看胎芽长度来确诊怀孕多长时间？如果胎芽长度8mm，表明怀孕50天（胎芽长加42得到是怀孕的天数）。

先兆流产的表现是妊娠不足28周以前，出现褐色或暗红色的少量出血，或轻微下腹痛、腰痛，或二者都有的情况。大约一半的先兆流产可以保胎成功，能否成功保胎也和能否及时诊断治疗有关系。分析5项研究中的660例先兆流产孕妇的结果显示：卧床休息、服用叶酸等支持治疗的先兆流产孕妇流产率为24%，在这些基础上使用地屈孕酮保胎的孕妇流产率仅为13%。先兆流产的原因主要有三大方面，遗传相关因素（染色体异常、基因突变）、母体因素、环境因素。其中，孕激素不足是受到大家普遍关注的一个原因，因此监测孕酮似乎很重要，其实孕早期孕酮呈脉冲式释放，如过山车一般上下起伏波动，在治疗决策和预测结局方面的价值非常有限。所谓脉冲式释放，是指一下一下地释放，而不是以恒定的水平持续性释放，因此同一天的不同时间检查出的数值差别可能很大，发生先兆流产不用监测孕酮数值，可以根据医生建议关注HCG数值和B超结果。《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出，“推荐先兆流产患者使用孕激素，以降低流产率。”孕激素分为口服、注射和阴道给药三种方式，由于服用方便，口服孕激素是我国最常用的保胎药，对我国2014年至2020年7年间的先兆流产门诊患者的处方进行分析发现，88.6%使用了孕激素，其中口服孕激素的就占74.1%，注射孕激素仅占26%，且注射孕激素呈下降趋势。《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》建议：“不同孕激素类型中，因口服孕激素在降低流产率及提高活产率方面表现佳，优先推荐先兆流产患者口服孕激素。”同时，该指南建议首选地屈孕酮：“首选口服用药，即地屈孕酮。”因为地屈孕酮是一种经过紫外线照射形成的逆转孕酮，其分子异构对孕激素受体具有更高选择性。地屈孕酮生物利用度远高于黄体酮（28%vs.5%），肝脏负荷低更易被人体吸收，0.5h可达有效浓度。此外，大量临床试验的结果证实地屈孕酮在迅速改善阴道出血、缩短止血时间总有效率、保胎成功率方面均显著优于针剂黄体酮。研究显示，与卧床休息、服用维生素等仅支持治疗相比，地屈孕酮可以降低47%的流产率，且无不良反应，对母儿也无不良影响，且不会抑制胎盘分泌孕酮，因此指南建议，在确诊先兆流产的当时就即刻服用，以降低流产的风险。《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南（2021）》建议，服用地屈孕酮保胎的具体用法是：“即刻40mg，后10mg/8h至症状消失，B超检查提示胚胎存活，继续使用1~2周后停药。”对于有晚期流产病史的孕妇，《孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识建议（2016）》用药至孕28周。需要提醒的是，服用孕激素保胎不能见好就收，发现症状消失了就不吃了，孕激素在整个孕期都在为胎儿的安全保驾护航，千万不要自行停药导致功亏一篑。另外，指南对于地屈孕酮的推荐所参考的数据均来自原研产品的临床试验数据，该药已经在全球上市超过60年，在中国上市近20年，其有效性和安全性得到了大量临床研究和临床实践的验证，因此建议发生先兆流产的准妈选择荷兰原装进口的地屈孕酮，以确保用药安全可靠。1.PangYY,MaCL.Real-worldpharmacologicaltreatmentpatternsofpatientswiththreatenedmiscarriageinChinafrom2014to2020:Across-sectionalanalysis.JClinPharmTher.2022;47(2):228-236. 2.CarpH.Asystematicreviewofdydrogesteroneforthetreatmentofthreatenedmiscarriage[J].GynecolEndocrinol,2012,28(12):983-990.3.中国医师协会生殖医学专业委员会.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志，2021，41（2）：95-105.4.etruashviliN,DomarA,BashiriA.PreventionofPregnancyLoss:CombiningProgestogenTreatmentandPsychologicalSupport.JClinMed.2023;12(5):1827.5.赵淑英.地屈孕酮与黄体酮在先兆流产中的临床效果对比分析.医学理论与实践，2017,30（1）：91-93.6.KuhlH.Pharmacologyofestrogensandprogestogens:influenceofdifferentroutesofadministration.Climacteric.2005;8Suppl1:3-63.7.陈子江，林其德，王谢桐，等.孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识.中华妇产科杂志2016,51（7）：481-483.

孕妇腹腔积液不简单,可能为隐形子宫破裂---关乎生命、不容忽视！最近的【人间世】掀起新一轮的催泪收视高峰，一边是对要不要生二胎的现实考量，一边是纪录片中孕妇拼却性命生育孩子，为了人生完整。然而，一个人的生命只有一次，医生能做的是尽力用医学技术给孕妇提供安全地生下健康宝宝的机会。任何意外的发生在医学资料上都是一个概率数字，而每个人都不应该拿生命健康来赌这个糟糕的结局会不会落到自己身上。惊心:腹腔积液面临危险王女士是一位28岁，妊娠21周多，曾经做过一次剖宫产手术的产妇，2019年1月30日，因“停经5月余，腹痛伴腹泻22小时”入院，王女士自诉22小时前翻身后出现突发性上部腹疼痛，持续性，锐痛，伴腹泻，约6-7次，黑色便伴反酸，无呕吐、发热等不适，当时至某医院接受治疗，然腹痛缓解不明显，遂至我院查急诊彩超，彩超提示：1.宫内妊娠，中孕，单活胎；2.胎盘低置状态；3.腹盆腔积液(母体)。入院后动态查血常规提示血色素持续下降，联系超声引导下腹腔穿刺抽出40ml不凝血，考虑腹腔内出血，建议剖腹探查，然而王女士及家属自诉孕期持续贫血，因考虑此次妊娠胎儿为男婴，坚决要求保胎，拒绝手术，要求动态观察。当心:孕妇腹痛腹泻绝非小事伴随着新年的到来，家人团聚一堂，然而在这样本该开心的日子里，一方面医生紧张地在为患者内出血的原因做出种种预测，最大可能为子宫破裂，患者及家属却毫无风险意识，要固执保胎，甚至考虑签字出院外出旅游过春节。悉心:医护团队耐心劝导精心手术经产科武海英主任团队及多学科会诊医生综合判断，为了保障孕妇的安全：剖腹探查，刻不容缓。在省医医务处协调下，产科武海英主任和ICU代荣钦医生及时与患者及家属耐心沟通，反复告知：继续保胎，拒绝剖腹探查，王女士随时有大出血，失血性休克，DIC（弥散性血管内凝血）乃至生命危险，子宫也可能无法保留，更不用说保留胎儿，幸亏王女士和家人在最后关头做出了正确选择。 2019年2月1日，王女士被安排急诊手术，术中探查见子宫下段原剖宫产切口处破裂，可见胎盘组织裸露，破口周围可见活动性出血，隐约可见羊膜，胎盘附着于前壁及后壁，完全覆盖宫颈内口，前置胎盘部分植入膀胱，术中出血汹涌，血压一度降至50/30mmHg,血液稀薄，不易凝固，腹腔内出血约2000ml，术中出血约8000ml,经积极抢救患者转危为安，并保留子宫。武主任想想都后怕，当时若不是羊膜囊突出在破裂口处，压迫减慢了出血速度，若病人出院后果将不堪设想。放心:术后平稳，保留子宫 目前，王女士的病情已逐渐好转，生命体征也逐渐平稳，很快就能康复出院。暖心:救治孕产妇，我们一直在路上武主任告诫广大孕妇，反复腹腔积液并胃肠道症状，患者往往选择就诊于急诊科，消化内科，常常是严重妊娠合并症的不典型表现，建议一定要去产科就诊，以免延误病情。 距新年的最后一周，产科三病区作为急危重症及胎儿医学组，收治凶险性前置胎盘9例，手术成功，并全部保留子宫，其中1例患者从安徽慕名而来；胎儿医学多学科会诊10例；此外还有胎盘早剥患者、妊娠合并肺动脉高压患者、妊娠合并酮症酸中毒患者、双胎减胎术后肺炎患者、胎儿胸腔积液胸腔置管患者、双胎输血胎儿镜手术患者，2019年我们将砥砺前行。

出现乳头错觉的婴儿，多是因为过早使用橡皮奶嘴而不肯吃母乳，出现这种现象的时候，可以在多方面进行性的纠正。需要强调一点这种纠正可能是缓慢，且需要坚持的。下面给大家分享纠正乳头错觉方法。母婴亲密接触，不仅是喂奶时间，尽可能与婴儿多一些皮肤接触。只要婴儿有兴趣就放在乳房上吸吮。母亲耐心让宝宝练习乳头吸吮，先挤一点母乳到婴儿嘴里，让婴儿试着尝到乳汁，尝试吸吮乳头。当婴儿饥饿时，先让他吸吮母乳。耐心点，乳头错觉是可以纠正过来的！用小杯喂奶，母亲将自己的奶挤出，用杯子喂给婴儿，逐步过渡到乳房喂养。采用不同的姿势迎合婴儿含接乳头，达到有效吸吮，不要压着婴儿的后脑勺或摇晃乳房。按需哺乳，当婴儿有吃奶愿望或母亲感到乳胀时及时喂哺。试着在婴儿将醒将睡时接受母亲乳头。不要等到孩子非常饥饿时再放在乳房上喂奶，那样婴儿更不容易接受。使用母乳喂养辅助器(小管)帮助婴儿尝试着吸吮乳头。使用吸奶器吸奶，或人工挤奶，维持乳汁分泌量。挤奶应频繁，夜间也要进行(2-3小时一次)。避免使用橡皮奶头或安慰奶嘴。耐心坚持一段时间，会有明显改善。

怀胎十月对妈妈而言是幸福的，怀上双胞胎更是喜上加喜，近日，河南省人民医院产科来了忐忑不安的两名准妈妈，她们被当地医院怀疑是双胎输血综合征，但不能确诊，也没有能力治疗。河南省人民医院产科接诊后，武海英主任带领团队精心检查，两天内予以确诊。病情危重两位孕妇分别为双胎输血综合征Ⅰ期和Ⅲ期，如果不干预，其死亡率高达80%，情况特别紧急，由河南省人民医院产科主任武海英、超声科王睿丽主任、产科陶涛医生和刘侃医生组成的胎儿医学团队对二位孕妇实施了胎儿镜手术。小贴士：什么是双胎输血综合征？双胎输血综合征（Twin-To-Twin TransfusionSyndrome,TTTS)是单绒双胎的一种严重并发症，多在妊娠中期发生，两个胎儿由于胎盘血管吻合支进行血液交换，从而造成两个胎儿间的输血，导致双胎间出现明显的血流动力学不平衡状态引起的一系列病理生理改变及临床综合征。双胎妊娠中单绒毛膜双胎中TTTS的发生率为10%-15%，预后差，若不予以治疗，死亡率达80%-100%。多种治疗方式，怎样保住两个胎儿？双胎输血综合征（TTTS）的治疗方法，包括胎儿镜下激光治疗术、射频消融减胎术、羊水减量术。如在26周之前确诊，可以进行胎儿镜下胎盘内吻合血管激光电凝术，将造成两个胎儿互相输血的血管凝断，此技术可以大大增加双胎同时存活的概率。而对于一些病情较轻或较晚发现的TTTS可采取羊水减量法来缓解病情、达到延长孕周的目的。但如果发现太晚，一胎或双胎均已经出现严重并发症等等，那么只能做射频消融减胎术，甚至引产术。医生提醒孕妇要特别注意，一定要在怀孕的14周之前进行B超检查确定自己是单绒双胎还是双绒双胎，并留存B超图片，孕期定期B超检查。发现自己肚子迅速增大后再到医院检查，可能已经错过了双胎输血综合征治疗的最佳时机。河南省人民医院产科武海英主任再三提醒怀双胞胎的妈妈，如果是确定是双绒双羊，每月检查一次；如果是单绒双羊双胎，16周以后每两周检查一次。如果不幸患上双胎输血综合征，不要惊慌失措，26周之前做手术，尽最大可能保住两个胎儿的生命。河南省人民医院是省内最早开展胎儿宫内治疗的医院，目前已展开的项目有胎儿镜激光凝固术、射频消融减胎术、氯化钾减胎术、胎儿胸腹腔置管羊膜腔分流术、胎儿宫内输血等，胎儿宫内治疗日渐成熟。近日，河南省人民医院产科不负众望，两天内开展两例胎儿镜激光电凝术，目前胎儿在宫内发育良好。此外，我们胎儿医学中心和心外范太兵教授团队合作的华中首例胎儿肺动脉球囊扩张手术也获得成功。

这是一个发生在中秋节的故事。一个35岁的患者忐忑地来到省医产科。她自诉怀孕5次，剖宫产3次，流产1次，目前妊娠35周，既往检查提示完全性前置胎盘，胎盘植入，胎儿横位。因她这种胎盘植入在生产时万分凶险，之前数家医院曾建议她早点做流产，但流产手术面临的风险也很大，几番犹豫之下到了临产期，她和家人来省医求助。所谓“凶险”在于胎盘附着处的子宫创面都会成为出血的源头，此处的子宫肌层收缩能力欠佳，短时间内就可发生大量失血，危及母儿生命。怎样避免致命的大出血第四次剖宫产史遇上胎盘植入，还是横位，这其中的风险太大。产科专家接诊后仔细问病史，根据超声推算孕周已达37+2周！情况危急！完全性前置胎盘，随时有大出血、失血性休克，危及母儿生命的风险，产科医生立即完善各项抽血化验、检查，积极为手术做好准备。床旁超声提示：胎儿横位，完全性前置胎盘（胎盘植入可能性大）。为进一步明确胎盘与子宫肌层之间的关系，我院立即开辟绿色通道为产妇急诊行盆腔核磁共振，明确提示：完全性前置胎盘并胎盘植入。3次剖宫产，1次流产，完全性前置胎盘，胎盘植入，胎儿横位，宫内足月……产妇术中大出血的风险极高，除此之外，产妇还要面临大量输血、子宫切除、膀胱、输尿管受损，其它盆腔脏器损伤，甚至母婴死亡的重大风险。为了最大程度地保证母胎的安全，减少分娩过程中的失血，产科医生积极联系介入科、输血科、麻醉科等进行多学科会诊，经过各科主任的讨论和周密的术前演习，制定了如下的分娩计划：术前先由介入科行“腹主动脉球囊置入术”以减少术中出血，由麻醉科行动脉置管及锁骨下静脉置管，建立静脉通路。做好自体血回输装置的准备。而为了更好地暴露手术野，武海英主任医师提出本次手术采用下腹正中纵形切口，同时备好充足的血源及相关的止血器材。多学科联手保母女平安一切准备就绪后，2018年9月25日产妇在全麻下接受了“子宫下段四次剖宫产术”，术中发现胎盘广泛植入，并已侵及膀胱，术前虽为产妇采取了腹主动脉球囊阻断，术中出血仍达到了近4000ml。最终在河南省人民医院武海英主任团队、麻醉科、介入科、输血科等科室的共同努力下，让产妇母女平安并成功保留了子宫。术后，产妇的家属激动地向武主任表达了感激之情，称从未想过前置胎盘会有如此高的风险，现在想想依然后怕，非常感谢河南省人民医院和武主任，这个孩子是武主任“送”给他们的！给准妈妈们的小提示发现胎盘前置状态或已确诊前置胎盘的孕产妇，由于存在阴道出血的风险，孕期的围产保健就显得尤为重要，河南省人民医院高危孕产妇急危重症救治中心的武海英主任及其团队提醒各位准妈妈们：孕期一定要按时围保，尤其是发现产科合并症的高危孕产妇，一定要到有孕期管理和急危重症救治能力的医院，进一步评估病情和风险，做到计划性终止妊娠，如需手术，还要在多学科的协助下，评估手术风险，做好应对措施，降低术中意外发生的可能性。为此，武海英主任及其团队为大家建立了前置胎盘医患沟通微信群，为前置胎盘的患者开通绿色生命通道。作为河南省高危孕产妇救治中心，河南省人民医院产科有着丰富的孕期管理及急危重症救治能力，同时协同全院多学科专家团队为各位产妇保驾护航，迎接新生！