三门峡市中心医院儿科科普号

在新生儿及六个月以内的婴儿非感染性腹泻中,除因喂养不当引起的消化不良性腹泻外,由于原发性某种消化酶缺乏;或继发于肠道感染后,小肠壁黏膜上皮细胞受损伤,致消化酶暂时缺乏,导致肠壁上皮细胞运转功能障碍;免疫反应或免疫缺陷等原因,均可致新生儿期出现临床以腹泻为主的表现,且可能表现为迁延或反复发作,甚至影响患儿营养状况。 下面我们就来聊一聊引起小儿腹泻病因之一乳糖不耐受症，是何方神圣？ 乳糖不耐受症( lactose intolerance)是由于乳糖酶分泌少,不能完全消化分解母乳或牛乳中的乳糖所引起的非感染性腹泻,又称乳糖酶缺乏症( lactase deciency)。远东人群中发生率高。大部分人群不出现症状,但在新生儿、婴儿中常出现腹泻。 【发病机制】 母乳和牛乳中的糖类主要是乳糖,小肠(尤其空肠)黏膜表面绒毛的顶端乳糖酶的分泌量减少或活性不高就不能完全消化和分解乳汁中乳糖,部分乳糖经大便排出体外,使粪中还原糖增加,部分留在结肠内的乳糖被结肠菌群酵解成乳酸、氢气、甲烷和CO2。乳酸刺激肠壁,增加肠蠕动而出现腹泻。CO2在肠道内产生胀气和增强肠蠕动,粪中由于乳酸的增加使pH降低。如乳糖在结肠停留较久,大部分已发酵,则排出的乳糖量少,而pH降低明显;反之如乳糖排出较多而在肠道内发酵的量较少,则粪中还原糖多,而pH下降较少。因此粪中还原糖和pH需同时检查,才能作出合理判断。结肠内增加的氢气被肠黏膜吸收后输送至肺排除,成为氢气呼出实验的基础。乳糖不耐受分原发和继发两种。原发性由于先天性乳糖酶缺乏或活性不足引起,发生率与种族和遗传有关,属于常染色体隐性遗传。我国新生儿的乳糖不耐受症多属于原发性,由于酶缺乏的量和活性程度各人不同,症状的轻重不一。继发性乳糖不耐受症多发生在患肠炎后,肠绒毛顶端在肠炎时受损伤而出现酶的缺乏,而于肠炎后出现乳糖不耐受性腹泻,需待绒毛下端向上生长至顶端,能分泌足量乳糖酶后腹泻方止,一般约需0.5~2个月。不少新生儿和早产儿在新生儿期由于肠黏膜发育不够成熟以及乳糖酶活性暂时低下,对乳糖暂时性不耐受,排大便次数多,待活性正常后次数即减少。【临床表现】多数出生后均有不同程度腹泻,每日数次至10数次,大便性状呈现黄色或青绿色稀糊便,或呈蛋花汤样便,有奶块,泡沫多。均伴有腹胀和不同程度的不安、易哭闹,排便后好转。少数可有呕吐。重症可发生脱水、酸中毒,但均未见发热症状,大便还原糖和pH测定提示乳糖不耐受症。【实验室检查】初步诊断后可选作下列实验检查1.大便常规化验和还原糖测定大便涂片显微镜下常规检查阴性。还原糖测定采用醋酸铅氢氧化铝法,此法操作简便,但需注意留大便必须直接排入不吸收水分的盛器内。化验结果还原糖(+++)为阳性,(++)为可疑,(+)为阴性,同时检查粪PH,应<5.5。如还原糖阴性但pH低,结合病史仍提示乳糖不耐受症的可能层析法可测定粪便中糖的性质。2.空肠黏膜活检和乳糖酶测定本方法最直接也最可靠,但可行性差,不易在新生儿中进行。如乳糖酶/蔗糖酶的比值≤0.3或乳糖酶的绝对值每克蛋白<5U或每克组织湿重<1.51U,可诊断为低乳糖酶症。组织学的方法还可判定是否存在炎症反应,原发性乳糖酶低下的患儿无炎症反应。继发性常伴有炎症反应。3.氢气呼出实验是儿童和成人常用的诊断方法,新生儿不能合作,不易成功。先给患儿乳糖负荷量(2g/kg),每隔15~30分钟取呼气末气体样本,3小时内共取6份,最大值>20万U或基线>20ppm提示乳糖不耐受。此实验在新生儿应用价值很小,一般不用。【诊断和鉴别诊断】1.诊断要点①起病在新生儿期,症状以腹泻为主,可伴不安宁,偶发肠绞痛;②大便常规化验阴性,还原糖和pH测定提示乳糖不耐受症;③对无乳糖配方乳治疗效果好,换用普通配方乳或母乳喂养后又出现腹泻。2.鉴别诊断(1)肠炎:由轮状病毒或细菌感染引起的肠炎起病急,症状重,常伴发热,大便有黏液,可能带脓血,大便镜下检查有脓细胞和红细胞;而乳糖不耐受症引起的腹泻起病缓慢、不发热、大便糊状,镜检阴性,而还原糖阳性。但在乳糖不耐受症的基础上发生上呼吸道感染可加重腹泻症状,似肠炎,而大便镜检仍阴性,如从整个病程上考虑不难鉴别。(2)牛乳蛋白过敏:特别是轻型牛乳蛋白过敏症但牛乳过敏婴儿改用母乳后腹泻即止,而乳糖不耐受的婴儿对母乳和牛乳都不耐受。值得注意的是牛乳过敏可能和乳糖不耐受同时存在,则改用母乳腹泻仍不止。大便还原糖试验更可帮助鉴别。(3)肠绞痛:婴儿肠绞痛综合征发生在3个月以下婴儿,原因不明,绞痛时间长,在3个月内反复发作。大便还原糖试验阴性可帮助鉴别。【治疗】 乳糖不耐受症如便次不多且不影响生长发育,不需特殊治疗。若腹泻次数多,体重增加缓慢则需饮食调整。可先用无乳糖配方乳(包括以牛乳为基础或以大豆为基础的无乳糖配方乳),待腹泻停止后,再根据患儿的耐受情况,逐渐增加母乳哺喂次数,改用母乳和无乳糖配方乳混合喂养。与牛乳蛋白过敏不同,乳糖不耐受症的症状与摄入的乳糖量成正比,因此很少需要从饮食中完全去除,而牛乳蛋白过敏是不依赖剂量的,即使是微量的抗原也可引起典型的症状。可替代的食品有下列几种1.酸乳在新鲜牛奶中加乳酸菌发酵制成的酸乳,部分乳糖因发酵已分解成乳酸,成为少乳糖制品。另有乳酸杆菌奶粉,加水冲成牛奶后,放置在温水(约40℃)中4~6小时即成为酸乳。2.无乳糖婴儿配方奶粉或鲜牛奶在婴儿配方奶的成分中以麦芽糖或葡聚糖类替代乳糖的无乳糖婴儿配方奶粉,其中蛋白质、脂肪和其他成分仍保留配方奶成分。无乳糖鲜牛奶是在饮用前加乳糖酶于鲜牛奶中,将鲜奶中的乳糖消化分解,然后饮用。3.豆乳以黄豆为基础经特殊制造的配方奶称黄豆配方奶,黄豆不含乳糖,蛋白质以黄豆蛋白为主,另加甲硫胺酸和牛磺酸。这种配方豆奶虽与未经特殊制造的豆浆和黄豆粉不同,较适合婴儿的生长发育,但也不宜长期服用。 不论以何种食品替代,总的原则是不降低新生儿、婴儿的营养需要,待婴儿可以增加辅食,减少母乳或牛乳后腹泻会逐渐停止,预后良好。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

早产儿出院后家庭营养管理在开始讲述今天的主题之前，我们先来了解一下早产儿出院时营养风险程度的分类管理原则；一般情况下，我们把早产儿分为三类，即：高危，中危，低危；高危组早产儿：胎龄小于32周，出生体重小于1500g，宫内生长迟缓，喂养欠佳，奶量小于150ml/kg.d，体重增长小于25g/d，宫外生长迟缓，有相应的并发症；中危组早产儿：胎龄介于32周到34周，出生体重介于1500g到2000g，无宫内生长迟缓，喂养顺利，奶量大于150ml/kg.d，体重增长大于25g/d，无宫外生长迟缓，没有相应的并发症；低危组早产儿：胎龄大于34周，出生体重大于2000g，无宫内生长迟缓，喂养顺利，奶量大于150ml/kg.d，体重增长大于25g/d，无宫外生长迟缓，也没有相应的并发症；（并发症包括BPD、NEC、贫血、眼底发育不良、严重神经系统损伤）等等的任意一条。好，说清楚了早产儿的分类，那我们开始了解下，早产儿出院后的乳类的选择；1.人乳：出院后母乳当然是早产宝宝的首选“口粮”，并至少持续喂养至6月龄以上。2.强化母乳：胎龄小于34周，出生体重小于2000g的早产儿，采用人乳强化剂，可增强人乳中蛋白质、能量、矿物质以及维生素的含量，确保其营养需求。下面我们再详细了解下宝宝的口粮。首先，母乳的热卡：67kcal/100ml；早产儿配方奶的热卡：81kcal/100ml；其次，强化剂的热卡情况：1627KJ/100g，相当于3.87Kcal/g，每一包是0.9g，即为3.5Kcal/包。接下来，我们再说说全量强化：母乳强化后可达到早产儿配方奶的能量供给，每100ml需要增加热卡81-67=14Kcal，相当于14÷3.5=4包；那么半强化：每100ml添加2包。注：个人经验：各母乳强化剂厂家的商品，能量强化差别不大；但是蛋白质、维生素、微量元素等的差别就很大了，更有甚者，只强化能量的。早产儿出院后个体化喂养方案首先，高危早产儿：纯母乳喂养：足量强化母乳喂养（334-355KJ/100ml）至校正胎龄38周到40周后，母乳强化调整为半量强化（305KJ/100ml）；鼓励部分直接哺乳，部分母乳加上人乳强化剂的方式，为将来停止强化、直接哺乳做准备。 部分母乳喂养：1、宝宝吃母乳量大于宝宝食量的一半时，则足量强化母乳加早产儿配方奶至校正胎龄38-40周，之后即可转为半量强化，母乳加早产儿配方奶过度配方；2、宝宝吃母乳量小于宝宝食量的一半时，或缺乏人乳强化剂时，鼓励直接哺乳，加早产配方奶至校正胎龄38-40周，之后转换为直接哺乳加早产儿过度配方。配方奶喂养：应用早产儿配方至校正胎龄38-40周后转换为早产儿过度配方。接着，中危早产儿：纯母乳喂养：足量强化母乳喂养（334-355KJ/100ml）至校正胎龄38周到40周后，母乳强化调整为半量强化（305KJ/100ml）；鼓励部分直接哺乳，部分母乳加上人乳强化剂的方式，为将来停止强化、直接哺乳做准备。 部分母乳喂养：1、宝宝吃母乳量大于宝宝食量的一半时，则足量强化母乳加早产儿配方奶至校正胎龄38-40周，之后即可转为半量强化，母乳加早产儿配方奶过度配方；2、宝宝吃母乳量小于宝宝食量的一半时，或缺乏人乳强化剂时，鼓励直接哺乳，加早产配方奶至校正胎龄38-40周，之后转换为直接哺乳加早产儿过度配方。配方奶喂养：应用早产儿配方至校正胎龄38-40周后转换为早产儿过度配方。最后，低危早产儿：纯母乳喂养：直接哺乳，给予母亲饮食指导和泌乳支持，按需哺乳，不建议按时按顿喂养，包括夜间；特别注意补充维生素A/D和铁剂。 部分母乳喂养：直接哺乳加普通婴儿配方，促进泌乳量；如生长缓慢（<25g/d）或奶量摄入<150ml/(kg.d),可适当采用部分早产儿过渡配方，直至生长发育正常；配方奶喂养：采用普通婴儿配方，如生长缓慢（<25g/d）奶量摄入<150ml/(kg.d),可适当采用部分早产儿过渡配方，直至生长发育可。注意早产儿强化营养的时间存在个体差异，要根据体格生长各项指标在校正同月龄百分数决定是否继续或停止强化营养。最好达到P25-P50,小于胎龄儿>P10,再参考个体增长，速率的情况，注意避免/身长>P90。注意其他营养成分的补充：维生素：早产、低出生体重儿后即应补充VD800-1000U/d，3月龄后改为400U/d，直至2岁。VA摄入量1332-3330U/kg.d，出院后可按下限补充。（此推荐量均为每天总摄入量）矿物质：铁：早产儿生后2-4周需开始补充元素铁2mg/kg.d，直至校正年龄1岁；钙：推荐摄入量70-120mg/kg.d；（所有矿物质推荐量包括配方奶、母乳强化剂、食物等的含量）长链多不和脂肪酸：DHA：44-60mg/kg.d；ARA：35-45mg/kg.d，直至胎龄40周。注：本文我已尽量口语化，仅供参考，若为非专业人士阅读，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

癫痫是脑神经元异常超同步化放电导致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能障碍，表现为意识、运动、感觉、精神或自主神经功能障碍。癫痫的患病率约为3.5‰～4.8‰，近年来大多数患儿得到正规治疗，约80%的患儿可获得完全控制，其中大部分能正常学习和生活。一、 诊断（一）病史 国际抗癫痫联盟规定，通常需有两次或两次以上相似的无诱因的发作，才可考虑癫痫的诊断。应进行详细的病史询问和全面的体格检查。同一患者可能同时存在多种发作形式。（二）临床表现1.癫痫发作的临床表现(1)局灶性发作：神经元过度放电起始于一侧大脑的某一部位，临床表现开始仅限于身体的一侧。1）单纯局灶性发作①运动性发作：是单纯局灶性发作中最常见的类型。多表现为一侧某部位的抽搐，如肢体、手、足、指、趾、口角、眼睑等处。也可表现为旋转性发作、姿势性发作或杰克逊发作(Jachsonian seizures)等。杰克逊发作是指异常放电沿着大脑皮层运动区扩展，其肌肉抽动扩展方式及顺序与运动皮层支配的区域有关，如发作先从一侧口角开始，依次波及手、臂、肩、躯干、下肢等。局灶运动性发作后，抽动部位可以出现暂时性瘫痪，称为Todd麻痹。②感觉性发作：表现为发作性躯体感觉异常或特殊感觉异常。③自主神经症状发作：呼吸暂停、呼吸节律改变、发绀、面色苍白、潮红、流涎、呕吐。 婴儿自主神经症状较年长儿为多,年长儿很少以自主神经症状作为主要内容的发作，单独自主神经发作性癫痫罕见。④精神症状性发作：可表现为幻觉、错觉、记忆障碍、认知障碍、情感障碍或语言障碍等，但精神症状性发作单独出现很少，多见于复杂局灶性发作过程中。2)复杂局灶性发作：见于颞叶癫痫和部分额叶癫痫。该类发作都有不同程度的意识障碍，往往有精神症状，常伴反复刻板的自动症(automatism)，如吞咽、咀嚼、舔唇、拍手、摸索、自言自语等。该类发作可先有局灶性发作症状，而后出现意识障碍，也可以发作开始即有意识障碍、精神行为异常或自动症等。3)局灶性发作演变为全面性发作：由简单局灶性或复杂局灶性发作泛化为全面性发作，也可先由单纯局灶性发作发展为复杂局灶性发作，然后继发全面性发作。（2）全面性发作：指发作一开始就有两侧半球同时放电，发作时常伴有意识障碍。1)失神发作：以意识障碍为主要症状。典型失神发作时起病突然，无先兆，表现为正在进行的活动停止，双眼凝视，持续数秒钟恢复，一般不超过30秒，发作后常可继续原来的活动，对发作不能回忆。失神发作常发作频繁，每天数次至数十次，发作时脑电图示两侧对称、同步、弥漫性3Hz的棘慢复合波。过度换气易诱发典型失神发作。非典型失神发作起止均较缓慢，肌张力改变较典型失神明显；脑电图示1.5～2.5Hz的慢棘慢波，且背景活动异常。多见于广泛脑损害的患儿。2)强直-阵挛发作：又称大发作(grand mal)，主要表现为意识障碍和全身抽搐，典型者分三期，即强直期、阵挛期和惊厥后期，但小儿发作常不典型。发作时意识突然丧失，全身肌肉强直收缩；也可尖叫一声突然跌倒、呼吸暂停、面色发绀、双眼上翻、瞳孔散大、四肢躯干强直，有时呈角弓反张状态；持续数秒至数十秒钟进人阵挛期，出现全身节律性抽搐，持续30秒或更长时间逐渐停止。阵挛停止后患儿可有尿失禁。发作后常表现为头痛、嗜睡、乏力，甚至在完全清醒前可出现自动症，称之为发作后状态。脑电图在强直期表现为每秒10次或l0次以上的快活动，频率渐慢，波幅渐高；阵挛期除高幅棘波外，间断出现慢波。发作间期可有棘慢波、多棘慢波或尖慢波。3）强直性发作：表现为持续时间长(＞3秒或更长)，并呈强烈的肌肉收缩，使身体固定于某种特殊体位，发作时脑电图为低波幅9～10Hz以上的快活动或快节律多棘波。4）阵挛性发作：肢体、躯干或面部呈节律性抽动。有时可呈持续状态。发作时脑电图为10Hz或10Hz以上的快活动及慢波，有时为棘慢波。5）肌阵孪发作：表现为某部位的肌肉或肌群，甚至全身肌肉突然快速有力地触电样收缩（，肝损害苯巴比妥(PB )3-550-160 20-40嗜唾，多动，兴奋，皮疹卡马西平(CBZ)10-30 8-204-12皮疹．白细胞减少苯妥英(PHT)3-612-3010-20牙龈增生，毛发增多，共挤失调，皮疹，自细胞减少，肝损害扑痫酮(PRM)10-25 10-156-15同苯巴比妥氯硝西泮((CZP)0.02-0.220-4020-80嗜睡，呼吸道分泌物增多，肌肉松弛2)抗癫痫新药：近年来市场上出现了不少新型AED，开始主要用于难治性癫痫的治疗。随着临床经验的增加，有的新药逐渐成为一线用药，现简介如下：① 妥泰(Topamax,TPM)：广谱AED，每日维持量是3～6mg／kg。从1mg／(kg·d)开始，3～4周增加到有效剂量。主要不良反应是少汗、食欲减退、体重不增或降低、思维慢、找词困难等。② 拉莫三嗪(Lamotrigin，LTG)：广谱AED，每日剂量是5～15mg／kg；若与VPA合用，则减至1～5mg／(k·d)。主要不良反应是皮疹、困倦、共济失调、胃肠道反应等；③ 氨己烯酸(Vigabatrin，VGB))：广谱AED，对婴儿痉挛有特效，主要副作用是视野缺失、嗜睡、精神不振等；④ 奥卡西平(oxcarbazepine，OXC)：主要用于难治性癫痫，对局灶性发作效果较好。用量是10～30mg／(kg·d)，不良反应与卡马西平相似，但皮疹发生率比卡马西平低。⑤ 其他:还有加巴喷丁(gabapentin)、非氨酯(felbamate)、氯巴占、唑尼沙胺、替加平等，国内尚无应用经验。（2）辅助AED：1)促皮质激素：促皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）可用于儿童任何年龄的非典型失神、肌阵挛、Lennox—Gastaut综合征。用于治疗婴儿痉挛症时，年龄越小，治疗越早，效果越好，有几种推荐的剂量或疗程：①一般剂量：40～120U/d; ②小剂量：20～40U/d；③大剂量：120～150U/d，静脉点滴。症状控制后维持4周，第5～6周逐渐减量，总疗程为2～3个月，以后换用泼尼松3个月，应逐渐减量至停药。其他皮质激素类如泼尼松龙、地塞米松或肾上腺皮质激素等也可用，效果与泼尼松1~3mg／(kg·d)同效，每日或隔日3~4次，口服2周，以后10周内渐减量维持。促皮质激素副作用为库欣综合征、高血压、免疫抑制和感染、失眠、糖尿病、电解质紊乱、钙磷代谢异常等。2)维生素B6(Vitamine B6)亦称磷酸吡哆醛。维生素B6缺乏可致惊厥。任何2岁以下难治性癫痫、包括婴儿痉挛等，在其他药物无效时均应试用维生素B6，以排除或诊断性治疗维生素B6依赖症。剂量为50--100mg静脉注射，以后可改为50～l00mg/d口服维持治疗。3）维生素E(Vitamine E) 抗氧化剂有强大的抗自由基及神经保护作用。与传统抗癫痫药物联合应用可增强抗氧化能力，进而增强抗癫痫作用。其抗癫痫作用可能是通过清除自由基，抑制自由基的病理损坏，减少神经元异常放电而起作用。剂量为≤ 2 岁，0.1g/d，隔日一次口服；>2 岁，0.1g/d，每日一次口服。4)乙唑酰胺(Acetazolamide)是一种非替代性磺胺药。临床可用于治疗各型癫痫，尤其是强直一阵挛性发作、失神发作，常作为难治性癫痫的辅助用药。儿童常用量为15～30mg／(kg·d)，分2～3次口服。不良反应可有乏力、头疼、多尿、厌食、感觉异常等。此药可产生耐受性，一般主张间歇疗法。2．外科治疗部分药物治疗无效的难治性癫痫患儿，可考虑手术切除病灶。通过手术可阻断癫痫异常放电途径，降低大脑皮层兴奋性，达到治愈或控制癫痫发作的目的。全面的术前评估，合理选择手术适应证及合理选择手术方式，是手术治疗成功的保证。3．免疫治疗静脉注射免疫球蛋白(intravenous immuneglobulin，IVIG) :又称静脉注射人血丙种球蛋白,静脉注射丙种球蛋白治疗难治性癫痫在部分性病例已获得疗效。短程疗法为0.4g／(kg.d)，连续5天。长程疗法为800~2500mg/kg,分50～60天给予。3岁以下用10% 丙种球蛋白3ml(300mg)/d,肌注或静脉注射，疗程为60天。3岁以上用10% 丙种球蛋白3ml(600mg)/d，用法同上。常见的不良反应有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等，常发生在治疗后数小时，减慢注射速度可使症状消失。疲劳、发热和恶心多出现在输液后，可持续24小时。皮肤反应常发生在2～5天。也可触发偏头痛，诱发无菌性脑膜炎。对有心血管疾病、充血性心力衰竭及肾脏病等的患儿，输液的速度要慢。预防接种对大多数癫痫患儿是安全的，但也有极少数病人接种疫苗后出现神经系统症状。一般控制良好的癫痫患儿可以按时进行预防注射，但发作频繁的癫痫患儿则应推迟接种，7岁以上小儿，若发作没有控制，不再补种百日咳疫苗。若第1次注射后3天内出现惊厥，或7天内出现脑病表现时，则禁止再进行第2次注射。4.癫痫持续状态的治疗（1）原则 尽快控制发作；保持呼吸道通畅；保护脑和其他重要脏器功能，防治并发症；病因治疗；发作停止后，给予抗癫痫药物以防再发。（2）控制发作：1）苯二氮类 可作为快速止惊的首选药。我国多用地西泮0.25～0.5mg／(kg·次)静脉注射（速度每分钟约1mg,新生儿每分钟0.1～0.2mg），必要时20分钟后可再用，24小时内可用2～4次。2）苯妥英钠 可现给予负荷量15～20mg／kg，分2次静脉注射（每分钟＜1mg／kg）；24小时后给予维持量5mg／(kg·d)。3）苯巴比妥 负荷量20mg／kg，分次静注（速度每分钟＜50mg）或肌注，24小时后改为维持量3～5mg／(kg·d)。4）其他 还可用副醛（0.3ml／kg,加等量花生油）或10%水合氯醛（0.5mg/kg）稀释灌肛；也可用丙戊酸钠静脉注射。若仍不能控制，可在备好气管插管和辅助呼吸设备的情况下使用硫喷妥钠等药物。（三）治疗新进展 饮食治疗：生酮饮食可治疗一部分难治性癫痫，也有人提出饥饿可以治疗癫痫。生酮饮食是食谱中含有较多脂肪、较少碳水化合物或基本上不含碳水化合物。若按热卡计算，脂肪占90%(中链甘油三酯占50％~70％，其他脂肪占11％)，碳水化合物和蛋白质占10％。但生酮饮食治疗的缺点是这种膳食很难制备；且儿童正处于迅速发育阶段，应保证基本的蛋白质摄人量（1g/kg·d），还必须保证热卡供应，因此费用很高；同时这种脂肪膳食口味不好，很难长期实施。（四）治疗中的常见问题与对策1．对首次发作的癫痫是否选择治疗？AED治疗的时机是临床医师关注的问题。研究表明，所有首次发作的患儿都有复发的可能，发作本身是危险的，甚至会造成脑损伤的发生，一旦复发，有可能导致更严重的发作。由美国癫痫协会、美国儿科学会、儿童神经协会2003年发表了《首次发作儿童治疗参考指南》，相关循证证据的研究内容包括复发的危险因素研究源于III级循证研究。该指南指出，首次发作后特别是儿童患者，是否使用AED,取决于是否存在慢性复发的危险因素；在作出治疗决定之前，一定要鉴别是否真实发作和首次发作，排除非癫痫发作；治疗的决策应考虑医学、患儿、家庭三方面因素；使用AED降低第二次发作的益处大于药物本身的不良反应。四、 预防1.避免诱因 诸如颅脑外伤、中枢神经系统感染、全身性感染、高热等。除此以外，影响惊厥发作的生理和病理因素，如月经期的激素变化可以影响发作阈值的改变和AED代谢，同时应用抗生素、抗过敏药、抗精神病药或抗哮喘药物能够改变惊厥阈值等。应采取措施避免诱因，减少癫痫复发的机率。2.遗传咨询 有助于确定病因和判断预后，对预测该家系中癫痫或有关遗传性疾病的再发率有一定指导意义。

在我们临床工作中遇到过很多母乳喂养的妈妈有这样一个苦恼，母乳喂养会比让宝宝喝奶粉更辛苦。因为宝宝喝奶粉的次数会比母乳次数少，尤其是晚上，母乳喂养的宝宝总是半夜醒来多次喝奶，而奶粉喂养的宝宝晚上很少醒来，有的还能一觉睡到大天亮。其实母乳喂养绝对是比奶粉喂养要好的多，那母乳喂养的宝宝比喝奶粉的宝宝频繁夜醒肯定是有一定的原因的，了解了原因之后，才能帮妈妈顺利解决宝宝半夜夜醒的问题。那么让我们一起来了解一下具体的原因吧；Go！！！1.母乳易消化众所周知母乳是宝宝最理想的食物来源，其中的原因是母乳易消化，宝宝吃了不会像奶粉那样发生消化不良、上火等情况。但是容易消化的食物是不顶饿的，母乳喂养的宝宝一两个小时就要吃一次，而吃奶粉的却能坚持上三个小时以上，这也足以说明奶粉比母乳抗饿。2.宝宝吃母乳费力气大部分家长很多人认为，宝宝会吃奶是天性，所以以为宝宝吃奶根本不费力气，轻轻松松就能把母乳吸到肚子里。其实宝宝喝母乳要很费力气吃才能保证乳汁顺畅流出，所以很多时候宝宝吃着奶就睡着了，有部分原因是累了睡着了，但实际上宝宝肚子还没饱，所以半夜频繁起床找奶喝。而宝宝吸奶瓶非常轻松就能喝到奶，只要想喝，妈妈就会冲泡，所以喝奶粉会很饱了，半夜也不闹床起来找吃的。3.妈妈的母乳不够有的妈妈母乳不够，宝宝没吃饱睡了，中间会饿醒。每次的奶量少，只能维持宝宝一两小时的睡眠时间，所以妈妈就会发现宝宝醒来次数频繁。而喝奶粉后，妈妈能知道宝宝喝下去多少奶量，每次能满足宝宝的需求，对宝宝来说，肚子不饿也不会频繁起来找吃的。那么如何缓解宝妈们熬夜喂奶的困扰？妙招一：一次性喂饱宝宝入睡前，妈妈一定要一次性喂饱宝宝，尽量别让宝宝边吃边睡，不然宝宝吃不饱，半夜肯定要哭闹。这个时候不仅妈妈休息不好，宝宝也休息不好，所以妈妈可以让Ta一次性吃饱。如果宝宝吃奶的时候睡着了，妈妈们就要用轻柔的方式让宝宝醒来，继续吃奶。对于奶量不够的妈妈，要根据情况给宝宝添加配方奶，不要让宝宝长时间饿着肚子醒来，特别是“猛长期”的宝宝，更要让Ta吃饱。妙招二：睡前让宝宝吃点辅食。在宝宝六个月之后，可以适当的给宝宝添加辅食，在宝宝晚上睡觉前，适当的给宝宝吃一些营养耐饿的食物，宝宝晚上就不会饿太快，可以减少半夜醒来喝奶的次数。妙招三：半夜宝宝醒来恋奶，可以给宝宝安抚奶嘴。有的宝宝半夜醒来不是因为肚子饿，而是依赖妈妈的乳头，宝宝只要喝上一口，就能安心的入睡。这种情况的宝宝，妈妈可以在宝宝醒来时给宝宝带上安抚奶嘴（确保安全的前提下）然后哄宝宝睡下，时间久了宝宝适应了没有母乳喝，半夜醒来的次数就会减少了。亲爱的宝妈们，你学会了吗？

尿布皮炎尿布皮炎( diaper dermatitis)发生在婴儿肛门周围及臀部等尿布遮盖部位,属于接触性皮炎。(一)病因和发病机制发病原因是大小便浸湿的尿布未及时更换,尿中尿素被粪便中的细菌分解而产生氨,刺激皮肤使其发炎。粪便中的酶类如蛋白酶和脂酶可对皮肤产生刺激,并使升高,也可引起尿布皮炎发生。(二)临床表现皮损见于接触尿布的部位,如臀部隆突处、外阴部、下腹部及腹股沟内侧。皮损开始为轻度潮红、肿胀,逐渐出现丘疹、水疱、糜烂渗出等,边界清楚。可继发细菌或念珠菌感染,出现脓疱或溃疡。(三)诊断及鉴别诊断根据使用尿布区域发生皮损及有不洁尿布接触史、皮损部位和表现可进行诊断,需要与以下疾病鉴别。1.擦烂红斑皮损局限于尿布覆盖部位,多见于夏季。2.皮肤念珠菌病往往可见口腔鹅口疮,损害不仅局限于尿布覆盖部位,皮损处取材检查可见菌丝和孢子。(四)防治1.勤换尿布,每日用清水清洗臀部、外阴及周围皮肤保持干燥。大便后用清水冲洗肛门及周围皮肤。2.尿布应用清水漂洗干净,尿布不使用塑料布包扎于外部。3.如出现细菌或真菌感染,应外用抗生素或抗真菌药。4.轻度仅有红斑者可保持干燥,炎症明显糜烂者可用氧化锌软膏。5.当皮肤出现红斑时,可外用炉甘石洗剂,1日多次。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

脂溢性皮炎脂溢性皮炎( seborrheic dermatitis)是发生在皮脂溢出基础上的一种慢性炎症,皮损为鲜红色或红黄色斑片,表面附有油腻性鳞屑或痴皮,常分布于皮脂腺较多的部位,伴不同程度痛痒,新生儿期即可起病。(一)病因可能系新生儿受母体雄性激素的影响,使皮脂腺分泌功能旺盛所致。(二)临床表现 出生后2~10周起病,好发于皮脂溢出区,常见头皮、前额、耳、眉、鼻颊沟及皱折处出现圆形红斑,边界清楚,上有鳞屑,红斑可扩展融合,表面附着油腻性黄色痂皮,可有糜烂渗出,炎症明显,对称性,可有轻微瘙痒,一般在3周到2个月可痊愈。如持续不愈,常可伴发婴儿异位性皮炎,也可继发细菌或念珠菌感染。无成人的毛囊损害与皮脂溢出。(三)诊断及鉴别诊断根据上述表现,出现好发部位的油腻鳞屑样黄红色斑片,边界清楚,较易诊断。需要与湿疹鉴别,湿疹好发部位不同,无油腻性鳞屑及油性痂皮,皮疹呈多形性瘙痒明显,常有渗出。此外,要与婴儿异位性皮炎鉴别,后者好发于两颊部,头皮较少发生。(四)治疗全身治疗服用复合维生素B,炎症明显伴感染时可使用抗生素。瘙痒明显时可用抗组胺药物,如赛庚啶。 2.局部治疗主要为溶解脂肪、角质剥脱、消炎。常用药物有;头部油腻性鳞屑或痂皮可用植物油;面部可用50%乙醇外用,每日1次;伴感染时可加用抗生素。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

新生儿毒性红斑新生儿毒性红斑( erythema toxicum neonatorum)又称新生儿荨麻疹( urticaria neonatorum),为新生儿常见皮肤病,在30%-70%的新生儿可发生。(一)病因病因不明,可能是出生后外界刺激引起的非特异性反应,或机体对来自于母体内的某些具有抗原性的物质引起的变态反应或肠道吸收物质的毒性反应。(二)临床表现多数在出生4天内起病,少数出生时即发生,最迟约在生后2周发病,皮损表现为红斑、丘疹、风团和脓疱,随后出现淡黄或白色丘疹,有红晕,散在分布,偶尔有融合,可发生于任何部位,但以肩、背、臀部多见,数目不等,可在数小时消退,也可反复发生,不伴全身表现,经1周或10天左右消退。部分患儿伴血嗜酸性粒细胞增高,可达5%-15%。(三)诊断及鉴别诊断根据临床表现可诊断。需要与葡萄球菌或链球菌性皮肤感染鉴别,可通过皮疹表现、疱疹液细菌培养鉴别。(四)治疗为自限性,无需治疗。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

新生儿脓疱疮新生儿脓疱疮(impetigo neonatorum)病或新生儿天疱疮( pemphigus neonatorum),又称新生儿脓疱是发生在新生儿中的一种以周围红晕不显著的薄壁水脓疱为特点的葡萄球菌感染。本病发病急骤,传染性强,在婴儿室、哺乳室中常可造成流行,必须特别重视。(一)病原本病病原菌与引起其他年龄组大疱性脓疱疮者相同,通常由凝固酶阳性金黄色葡萄球菌引起,80%为噬菌体Ⅱ组,其中60%为71型。此外,还可由B族链球菌(GBS)感染引起。由于新生儿皮肤解剖、生理的特点和免疫功能低下,细菌特别容易侵入致病。气候湿热及其他促使皮肤易发生浸渍等因素对发生本病也起一定作用。传染途径常通过有皮肤感染的或带菌的医护人员和产妇接触传播。(二)病理为表皮角质层下大疱。疱内含有许多球菌及中性粒细胞,疱底棘层有海绵形成和很多中性粒细胞渗入。真皮上部呈非特异性炎性改变。(三)临床表现多于生后4-10天发病。在面部、躯干和四肢突然发生大疱,由豌豆大到核桃大小不等,或更大,疱液初呈淡黄色而清激,1-2天后,部分疱液变混浊,疱底先有半月形积脓现象,以后脓疱逐渐增多,但整个大疱不全化脓,因而出现水脓疱的特征。疱周红晕不显著,壁薄,易于破裂,破后露出鲜红色湿润的糜烂面,上附薄的黄痴,痴皮脱落后遗留暂时性的棕色斑疹,消退后不留痕迹。病变发展迅速,数小时、1-2天即波及大部分皮面,黏膜亦可受损。初期可无全身症状,随后可有发热,严重者可并发菌血症、肺炎、肾炎或脑膜炎,甚至死亡。(四)诊断和鉴别诊断根据周围红晕不显著的薄壁水脓疱即可确诊。需和下列疾病鉴别。1.遗传性大痕性表皮松解症非感染所致,可有家族史,无传染性,大疱内容清激,皮肤损害常见于易受摩擦的部位,如手足及关节伸侧皮肤。2.新生儿剥脱性皮炎也为细菌感染所致,常在新生儿出生后1-5周发病,皮疹为弥漫性潮红、松弛性大疱,尼科利斯基征( Nikolsky sign)阳性(稍用力摩擦,表皮即大片脱落)迅速扩展,表皮极易剥脱呈烫伤样,全身症状明显,病情进展快,病死率较高。(五)防治1.凡患有化脓性皮肤病的医护人员或家属,均不能与新生儿接触,并隔离患儿。2.注意患儿清洁卫生,尿布应勤洗勤换。3.抗感染:及早给予有效的抗生素,如青霉素、氨苄西林。4.局部治疗:无菌消毒后可刺破脓疱,用0.05%的依沙吖啶溶液或0.1%呋喃西林溶液湿数或清洗创面。皮损无脓液时可用莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏涂抹,也可使用金霉素软膏。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

锌缺乏症 婴儿是锌缺乏的高发人群，那么就让我们来了解一下锌是何方神圣？ 锌是人体所必需的微量元素,为300多个金属酶的辅助因子,对于细胞生长、分化和蛋白质、碳水化合物、脂类的代谢均起到重要作用。当锌缺乏时,核酸合成减少,蛋白质合成缓慢,使组织和器官的发育不同步,导致胎儿畸形甚至出现流产、早产、过期妊娠和官内死胎等“。锌的主要来源为肉、肝、鱼、蛋、谷类、硬壳果和乳制品。母乳和牛乳的锌含量均为4mg/L,初乳为6mg/L。婴儿每日需要量为1~3mg,儿童为6-10mg。对新生儿而言,胎龄越小,锌需求量越高,如胎龄24-28周(出生体重<1000克),需求量为600g/(kg.d);胎龄209~30周(出生体重1000-1500g),需求量为500g(kg.d);胎龄30-32周;(出生体重1500-2000g,需求量为400g(kg·d),胎龄35~40周(出生体重2500~3500g,需求量为200-300ug/-,从而满足新组织的形成及生长追赶需求此外,进食不足或不能进食,完全静脉营养补锌不足,肠道吸收不良如腹泻、肠管部分切除(短肠)均可发生锌缺乏症(zinc deficiency)。(一)临床表现 精神萎靡,食欲缺乏,生长发育迟缓,体重不增。皮肤及黏膜损害,如四肢皮肤,尤以肢端指趾甲周围更为明显。口及肛门周围、会阴部、睑缘等处出现红斑、疱疹、糜烂、结痂、脱屑。可有口腔炎、腹泻。常见脱发,创口愈合延迟。锌缺乏可使维生素A利用障碍,出现角膜混浊等维生素A缺乏症状。淋巴细胞转化需要锌,缺乏时可使胸腺萎缩,免疫力低下,易于感染。(二)实验室检查 新生儿生后7天内血清锌为23umo/L(150ug),以后逐降,2个月后为(17±2)moL[(12±12)ugdl发锌为(3±0.3)mo(193±18)gdlb若血清锌<1Oumol/L(65ug/dl)或发锌<1.1umol/g(70μg/g)即可诊断。碱性磷酸酶(为含锌的金属酶)可降低。补锌后症状迅速好转,有助于诊断。(三)治疗 调整饮食,增加膳食锌摄入。积极查找导致锌缺乏的高危因素和基础疾病,并采取有效干预措施。目前常用葡萄糖酸锌口服,每日1~2mgkg(元素锌0.6-10mg/kg),疗程1~2个月。如导致锌缺乏的高危因素长期存在,则建议小剂量长期口服,元素锌5-10mg/d。(四)预防有学者发现胎儿早产可能与孕妇缺锌有关,故建议孕期特别是孕晚期要注意补锌。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。

反复呼吸道感染反复呼吸道感染( recurrent respiratory tract infection)是指一年内发生呼吸道感染或肺炎次数过于频繁,超过了一定范围的呼吸道感染。对儿童的健康成长有极其不良的影响,反复呼吸道感染的儿童,往往会出现免疫功能低下。【临床表现】1.症状 根据感染的部位不同而异,与某一部位感染的相应症状一致。如发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、气促等。如治疗不及时,不恰当,往往有向慢性发展的倾向,如慢性鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎等,此时患儿可有营养不良的表现,如消瘦、贫血等。2.体征 依感染部位的不同而表现出不同的体征。如扁桃体炎时可见扇桃体肿大伴渗出物;肺炎时肺部听诊可闻湿啰音等。3.实验室检查(1)血常规:其变化由当时感染性质(病毒或细菌等病原)而定。细菌感染者白细胞偏高,病毒感染者白细胞正常或偏低。(2)免疫功能检查:免疫异常或免疫缺陷是反复呼吸道感染重要的或关键的原因。可测定血清免疫球蛋白了解体液免疫功能有无异常,以IgG、1gA下降者为多数。细胞免疫的指标有E玫瑰花试验（检验的一种方法）下降;T细胞亚群改变;CD3、CD4下降及CD4/CD8比例下降或倒置;B细胞计数部分病人有改变。(3)X线检查:无特异性,由当时下呼吸道感染性质而定。【诊断要点】根据1987年4月在成都召开的全国小儿呼吸道疾病学术会议上,制订了反复呼吸道感染的诊断标准。根据不同年龄每年感染的次数决定。 反复呼吸道感染的诊断参考标准-----------------------------------------------------------------------------------------------------------年龄（岁） 上呼吸道感染（次/年） 下呼吸道感染（次/年）0-2 7 33-5 6 26-14 5 2-------------------------------------------------------------------------------------------------------------【治疗】1.加强锻炼,增强体质增强患儿的体质为治病及预防之本。加强体育锻炼,注意户外活动;对患儿注意生活护理,保持生活环境的空气流通,合理安排膳食等2.根治隐藏的病灶与病因,反复化脓灶应给予根除。3.在急性发作期,应积极治疗相应的急性感染,并控制症状,要防止滥用抗生素。4.对症可以根据病情给以中西医结合治疗,对一些考虑有免疫功能低下的患儿,可应用免疫调节剂治疗,如细菌溶解产物（泛福舒）、槐杞黄颗粒、玉屏风散、中药黄芪等。注：本文仅供参考，若为非专业人士阅读，如有相似症状，建议至正规医院就诊咨询，以防某些专业术语或专业评判标准，家属误解，造成不良后果。