甘肃省中医院科普号

一妇人阴中挺出一条五寸许，闷痛重坠，水出淋漓，小便涩滞，夕与龙胆泻肝汤分利湿热，朝与补中益气汤升补脾气，诸症渐愈，再与归脾 加山栀、茯苓、川芎、黄柏，间服调理而愈。后因劳役或怒气，下部湿痒，小水不利，仍用前药即愈。亦有尺许者，亦有生诸虫物者，皆用此治

患者女性，53岁， 左膝关节外伤后10年，疼痛活动受限3年。 10年前车祸致膝关节疼痛肿胀，当地医院拍片提示骨质正常，保守治疗后好转。 3年前左膝关节疼痛再次就诊，这个时候出现了左膝关节骨性关节炎。而右侧膝关节是正常关节间隙看下图 目前左膝关节疼痛活动受限加重，出现了内翻畸形。 我们给她做了一个磁共振 总结这个患者10年前前交叉韧带就断了，这个时候就应该进行前交叉韧带重建，漏诊以后患者休息2周又可以活动了，3年前也就是受伤后7年出现了骨性关节炎，这个时候还是早期骨关节炎，如果进行韧带重建手术，关节炎是可以延缓的，但这个时候再次漏诊韧带损伤，到了现在关节炎已经很重了，内侧关节间隙都没有了，只能进行高位截骨或者膝关节置换了，所以重要的事情说三遍，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗，早诊断，早治疗。

食谷欲呕者、属阳明也、吴茱萸汤主之、得汤反剧者、属上焦也。 我们知道，胃中寒热虚实和水饮都能导致呕，但多数不是刚刚吃完就呕，吃完马上就呕的一般是指极寒、极热、极虚、极实才会出现。我们经常听到虚不受补。就是这种情况。吴茱萸汤说的是极虚寒导致的不能接受食物，所以要欲呕。吴茱萸汤的几味药物全都是温性的这点可以反证。所以在临床上出现呕吐的症状考虑用吴茱萸汤的病理基础是虚寒证。比如说像脉实、脉沉、脉弱，像舌淡、苔白，四肢不温，不喜饮食，就是说饮食它不仅仅是一个不喜饮食的问题，一想吃东西就感觉难受不吃都难受，甚至有时候还会出现下利。这个吴茱萸汤证有一个非常具有特征性的症状反应，就是头疼和头晕。可以把它作为吴茱萸汤与理中汤之类方剂的一个主要的鉴别点。还有就是吴茱萸汤中上焦多见、理中汤中下焦多见。“属阳明也、得汤反剧者、属上焦也”可能由于错简或者遗失搞不懂。

第 107 条 伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 伤寒八九天,暗示由太阳伤寒传至少阳病，柴胡证是少阳病的主要代表方证，少阳证不能用下法，下之，胸满烦惊，由于此方中有大黄，所以推测用的是温下的方法，如巴豆类，使之产生里热或者里虚热；治疗上热者寒之；现代下法后大多容易寒，因为用的的是寒下，如大黄芒硝等， “胸满”是典型的少阳病的反应；“烦惊”，可以理解成小柴胡汤证中的默默和心烦证的重症，所以少阳病伴有里虚证的，是小柴胡汤证；出现了伴有里实证的，就是大柴胡汤证；要是偏于里热证的，就是柴胡加芒硝汤证。偏于精神方面的病变，柴胡加龙骨牡蛎汤。“小便不利”，它是体液代谢不良的一个典型的症状，以方侧证此方含有桂枝、茯苓、生姜这三味药，看成是茯苓甘草汤去了甘草，用来治疗失眠，因停饮气上冲为主要问题的失眠，“谵语”，应该说是它是里热证的一个比较典型的症状反映，“一身尽重、不可转侧”，由两个因素造成的，“停饮”是一个主要的因素，人体停饮以后，它不仅仅是肢体里面含的废水量增加，而且废水还阻碍新水的供给，所以会感觉到肢体沉重，还有一个因素是下法导致人虚，饿了走不动路感觉身体重。方中：牡蛎严格按潮汐的规律来开合“口”来摄取食物，治精神过度的亢奋，或者精神过度的低沉使之规律。龙骨在地下沉寂了上万年，它特性就是稳、沉治烦、惊。此方由小柴胡汤加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄组成。此方的病机就是阳性的半表半里虚热证，合并水湿证和里实证还有里虚证，是虚实错杂。

本文来源：中华医学杂志, 2019,99(21) : 1615-1620. 遗尿症（NE）是儿童和青少年常见疾病，如不及时治疗，常给患者身心健康带来不利影响，甚至产生精神障碍、情感障碍和社交障碍等。近年，NE越来越受到社会的关注。本共识参考了国际小儿尿控协会（ICCS）、世界卫生组织、日本、美国、英国等NE相关指南并结合PubMed数据库以及中国知网和万方数据库中最近发表的NE相关研究结果进行编撰，旨在制定和规范我国NE患者诊断和治疗方案及诊治过程中使用的相关术语，为临床提供参考。 一、定义 NE俗称尿床，是一种特殊类型的尿失禁。NE定义标准在不同卫生机构之间有所不同。ICCS和世界卫生组织把NE定义为儿童5岁以后，每月至少发生1次夜间睡眠中不自主漏尿症状且持续时间>3个月。美国精神障碍疾病分类和统计手册（DSM-Ⅳ）将儿童NE定义为年龄≥5岁儿童平均每周至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿，并持续3个月以上，排除先天性和获得性的神经源性排尿异常。国际疾病分类（ICD-10）把NE定义为5~6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，7岁及以上儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，没有明显精神和神经异常。鉴于随着儿童生活质量的提高，对尿床的症状越来越不能容忍，尤其是学龄儿童，即使每月只有1次尿床也常有强烈治疗要求。因此，ICD-10制定的NE定义标准较为合理，对于大龄儿童及青少年，可放宽诊断标准，积极治疗。 推荐：NE的定义采用ICD-10标准。 二、流行病学 由于定义不同，世界各地调查的NE发生率并不统一。根据ICCS的定义，2005年我国大样本流行病学调查显示5岁儿童中尿床的发生率为11.8%，5~18岁儿童总体发生率为4.07%。NE在社会经济地位低的群体和社会福利院中成长的儿童中的发生率更高。如果父母一方有NE病史，孩子NE的发生率为40%，父母双方有NE病史，孩子NE的发生率高达70%。最近的研究发现和10年前相比我国儿童NE的发生率有上升的趋势，5岁儿童中NE的发生率为15.3%，5~18岁儿童NE的发生率为7.88%；调查显示这可能与尿不湿使用增多和把尿训练减少有关，尿不湿使用时间越长，把尿时间开始越晚，NE的发生率越高。遗尿症具有自愈倾向，在生长发育期每年约有15%的NE儿童自愈。但最终仍有1%~2%儿童NE症状会持续到成年。除此之外，NE发生还与患儿的自身因素和环境因素有关。自身因素包括性别、下尿路其他症状以及肠道和其精神行为功能状态等。男性NE发生率略高于女性，这些性别差异多在青春期前消失。排尿异常、便秘及功能性大便失禁也是NE相关因素。环境因素包括家庭环境、社会环境和居住环境等。母乳喂养和良好培养教育方式以及家庭成员和谐关系有助于预防NE的发生。 三、病因及发生机制 NE的发病机制尚不完全清楚，主要为夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常。常见相关致病因素包括遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常等。夜间遗尿发病机制及常见病因见表1。 表1 夜间遗尿发病机制及常见病因 发病机制 病因 觉醒功能异常 觉醒阈值增高 中枢对膀胱充盈信号不敏感 膀胱感觉减退 白天睡眠剥夺 睡眠中缺氧 夜间多尿 睡前饮水过多 抗利尿激素夜间分泌不足（节律异常） 抗利尿激素敏感性下降 膀胱尿道功能异常 膀胱容量小 逼尿肌过度活动 尿道括约肌不稳定 控尿功能发育延迟 四、临床症状分类和分型 根据NE发生的特点，可以分为原发性遗尿（PNE）和继发性遗尿（SNE）。无论是自愈或者经过治疗，只要曾经有过连续6个月的不尿床期，就可以诊断为SNE。SNE儿童多经历过家庭不良事件，伴随精神异常的概率更高，治疗更加困难。根据是否伴有白天下尿路症状将NE分为原发单症状性夜间遗尿（MNE），非单症状性夜间遗尿（NMNE）。根据遗尿患儿是否有夜间多尿和膀胱容量小（详见后面常用术语及其定义）可以将MNE分为5种类型：夜间多尿型、膀胱功能异常型、尿道功能异常型、混合型（同时存在前面几种类型）、其他型（既无夜间多尿也无膀胱容量小）。该分型可以作为指导选择一线治疗方案的依据。ICCS推荐将每周尿床夜晚数>4定义为严重NE。顽固性遗尿（RNE）特点为经过行为治疗、遗尿警铃和去氨加压素（DDAVP）等正规治疗3个月后疗效欠佳或者停药后复发。遗尿的不同分型详见图1。 注：NE：遗尿症 ▲图1 遗尿症分型及辅助检查流程图 五、诊断 依据临床症状即可明确NE诊断。明确NE的严重程度、类型、病因、发生机制及预后等还需要通过详细的病史、体格检查和适当的实验室及影像学评估。顽固性NE需要尿动力学检查，有明显心理障碍的儿童需要进行心理学测试。 1．病史： 详细采集病史是诊断NE的关键。病史重点询问内容包括：（1）NE频率和类型及睡眠情况，如夜晚能否叫醒排尿等。夜间唤醒困难尚缺乏统一的诊断标准，目前主要通过让家长唤醒儿童并让儿童进行简单回答数学计算题来判断其唤醒的难易程度和是否清醒；（2）是PNE还是SNE；（3）白天排尿异常症状（尿频、尿急、尿失禁、排尿延迟、腹压排尿、间断排尿、异常排尿姿势）；（4）每天液体摄入量和产尿量（一般通过排尿日记完成）；（5）排便情况（包括便秘、腹泻和大便失禁）；（6）既往NE治疗史；（7）NE家族史；（8）有无心理、行为和精神异常，以及运动和学习障碍；（9）把尿训练开始时间；（10）其他相关的病史（如呼吸睡眠暂停、贫血、糖尿病、反复尿路感染、步态异常或神经泌尿系统疾病）。 2．排尿日记： 排尿日记指在一定时间内采用特定的表格连续记录自然状态下的排尿相关数据，包括每次排尿时间、尿量及其他参数等。学龄期儿童需连续记录1周尿床情况（包含晨起首次排尿量）和2天（周末）白天排尿日记。使用排尿日记表（表2，表3），需电子称、量杯、尿不湿等辅助工具记录。通过排尿日记不仅可准确计算患儿功能性膀胱容量和夜间尿量，判断是否伴有下尿路症状和烦渴症等以决定是否需要进一步检查；还可了解患儿和家属治疗依从性，为治疗提供预后信息。夜间多尿（NP）是指至少50%尿床夜晚夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量的130%。夜间尿量是指入睡后产生的尿液总量包括晨起首次排尿量，计算方法为入睡前排空膀胱，睡眠后夜间尿不湿增重量（1 g≈1 ml）或睡眠后夜间排尿尿量和晨起首次排尿量之和。膀胱容量小是指小于预期膀胱容量的65%。最大排尿量（MVV）是24 h内出现的单次最大排尿量（早晨第1次排尿除外），该排尿量需要至少3 d的排尿日记确定。 表2 夜间排尿日记表 日期 入睡时间 入睡尿垫重量（g） 晨起尿垫重量（ml） 晨起首次排尿量（ml） 是否尿床（√, ×) 夜间尿量（ml） 夜间产尿量（ml） 备注 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注：入睡时称尿垫重量，记录夜间排尿量，第二天早上起床后称尿垫重量，起床后上厕所并记录尿量。备注请填写是否按照要求睡前排空膀胱及睡前2 h限水等。夜间产尿量一栏由医生填写 表3 24小时排尿日记表 日期 饮水 排尿 备注 时间 体积（ml） 时间 体积（ml） 注：需记录白天夜晚饮水时间、饮水量和排尿时间、排尿量，有无尿急、尿失禁、便秘等症状 推荐：排尿日记推荐连续记录1周，也可记录周末3个夜晚及2个白天排尿日记。 3．体格检查： 生长发育（应包含外生殖器检查）；是否有腭扁桃体肥大或者其他睡眠呼吸困难的体征；腹部触诊，可以帮助发现直肠团块和巨大膀胱；腰骶部和会阴部检查与下肢的神经系统检查有助于发现脊柱发育异常。腰骶部隐性脊柱裂常有相应部位的背部包块、小凹、多毛、色素沉着、臀裂不对称和异常步态、异常腱反射、不对称性足萎缩和高足弓等；内裤潮湿可能提示白天尿失禁。 4．实验室检查： 尿常规可以帮助排除糖尿病和无症状的泌尿系感染等。晨起首次尿比重有助于判断去氨加压素治疗NE的疗效。 推荐：初诊NE患者进行晨尿常规检查。 5．影像学检查： 腹部和盆腔超声检查可以发现泌尿系统结构异常、膀胱壁厚度、残余尿量和直肠是否有粪块。腰骶部X线平片或磁共振检查可以了解有无脊柱裂和脊髓及神经病变。排尿期膀胱尿道造影对诊断有显著白天排尿症状和反复泌尿系感染的患者有帮助。 推荐：初诊患者常规行泌尿系超声检查；顽固性NE及NMNE患者拍摄腰骶部X线和磁共振检查了解有无脊柱裂和脊髓神经病变。 6．尿动力学检查： MNE一般不需要行尿动力学检查。RNE和NMNE或有尿道、膀胱病史，家属不能配合完成记录排尿日记患儿，需要进行尿动力学检查，可明确膀胱功能障碍的类型，更精准治疗夜间遗尿。自由尿流率联合B超测定残余尿量是筛选患儿是否存在下尿路功能障碍的最常用的方法，并可用于判断是否需要微创性尿流动力学检查。充盈期膀胱和尿道同步测压有助于发现是否伴有逼尿肌过度活动和尿道不稳定。夜间动态尿动力学检查更符合患儿尿床发生的生理条件，明确患儿夜间膀胱功能障碍的类型及严重程度。 推荐：对NE患儿常规进行尿流率和超声测定残余尿量筛查。若初筛结果异常，或怀疑有膀胱或尿道功能异常者，以及NMNE和RNE需进行微创膀胱压力-流率检查，有条件者进行同步膀胱尿道测压、影像尿动力学检查，必要时进行夜间动态尿动力学检查。 7．心理评估： 20%~40% NE患儿伴随精神或行为异常。 推荐：如果患儿存在逐渐加重的集中注意力或学习困难、孤僻、暴力倾向等，应及时到精神科就诊。遗尿症分型及辅助检查流程图详见图1。 六、治疗 NE治疗原则为重视基础治疗，依据病因和临床分型选择警铃（叫醒）和药物疗法。后者包括DDAVP、M受体拮抗剂等。夜间多尿型选择DDAVP治疗，膀胱功能异常型则可能对DDAVP治疗抵抗，而对警铃疗法更敏感，可联合M受体拮抗剂；针对混合型患儿，可选择DDAVP联合警铃疗法，或联合M受体拮抗剂等；尿道功能异常（尿道不稳定、逼尿肌-括约肌协同失调）选择生物反馈和括约肌（会阴部）电刺激疗法；其他型（膀胱容量和夜间尿量均正常）患儿则给予警铃疗法或DDAVP治疗；伴有晚上觉醒障碍者睡前口服健瑙素（盐酸甲氯芬酯胶囊）。 NE的基础治疗贯穿治疗的全过程，主要包括作息饮食调节、行为治疗、觉醒训练与心理治疗。心理治疗是指强调家庭需认识到夜间尿床不是孩子的错，避免指责患儿，鼓励其正常学习和生活；同时，在医师和家长帮助下使其树立治疗信心，减轻心理负担，积极参与治疗。作息饮食调节主要是指帮助家庭制定规律作息时间；患儿白天正常饮水，避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料；晚餐定时宜早，且宜清淡，少盐少油，饭后不宜剧烈活动或过度兴奋；保持良好的作息习惯，睡前排空膀胱，睡前2~3 h应不再进食和大量饮水；行为治疗主要为养成日间规律排尿、睡前排尿的良好排尿排便习惯。觉醒训练主要是指应当在膀胱充盈至即将排尿时将其从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。 1．警铃疗法： 警铃疗法是ICCS推荐的NE一线治疗方案，为患儿夜晚睡眠中发生遗尿时感应器报警唤醒患儿，反复训练以期最终能使其感受到尿意而醒来排尿。如果尿床开始的时候儿童不能被铃声或震动唤醒，则需要儿童的监护人将其唤醒；使其在清醒的状态下排尿，由此逐渐建立起患儿膀胱充盈和大脑觉醒之间的联系，渐渐地患儿膀胱充盈到一定程度时可以自行觉醒。遗尿警铃需要连续使用2~4个月或使用到连续14 d不尿床。通常使用8~10周起效，治愈率为30%~87%，复发率为4%~55%。 睡前限水和排空膀胱会降低遗尿警铃的治疗效果；在停止使用警铃之前隔天强化训练（如睡前多喝水以增加膀胱逼尿肌的张力），连续14 d干床后方可停止使用警铃。过去使用遗尿警铃治疗后复发并不影响再次警铃治疗的效果。反复使用的遗尿警铃通常不需要消毒。 遗尿警铃不适用于以下情况：（1）患儿每周尿床

第105条 伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。“伤寒十三日，过经谵语者"太阳表实证经过多日后由太阳经传到阳明经，也就是里热了，发谵语就是因为胃中有热,胃不和,热结于里就烦躁不安。"当以汤下之""应该用三个承气汤选择其一就治疗。里热说明人体代谢机能亢进，代谢废物通过小便的形式排出来，这样也消耗了津液，导致大便干，这是正常的身体机理，但是大便却不干，又下利，说明有药物干预了，这里的丸药就是指热性的下药，如巴豆，导致热利，此时脉象也没有异常的表现，说明津液不虚，所以还得用下法，选用调胃承气汤！如果脉不和，是阴脉，小便利，大便干，此时的治疗应该考虑麻子仁丸，其组成就是小承气汤加 杏仁芍药组成，治疗虚便秘！自下利，脉微厥，这是阴阳离厥的表现，一般是有寒象，比较容易鉴别！

一、一般护理1.生活起居（1）保持室内空气新鲜、温湿度适宜，注意保暖，避免着凉。（2）注意保持出血部位清洁。（3）做好生活护理，特别是皮肤、口腔护理，注意个人卫生，预防感染。2.饮食调护饮食根据病情可选用含高蛋白、高维生素、少渣流食、半流食或流食。可进肉、蛋、禽、蔬菜水果、绿豆汤、莲子粥等；忌用发物如鱼、虾、蟹、腥味之食物。3.预防和避免加重出血（1）避免造成身体损伤的一切因素，如剪短指甲，防止抓伤皮肤，禁用牙签剔牙或用硬毛牙刷刷牙，避免扑打、衣着应宽松，忌玩锐利玩具，限制剧烈活动。（2）尽量减少肌肉注射。（3）禁食坚硬和多刺的食物，保持大便通畅。（4）预防脑出血：血小板低于20-30X109/L的患者要以卧床休息为主，通便、镇咳和使用抗生素以免引起颅内高压。（5）适当活动，预防各种外伤；血小板在50× 109/L以下时，不要做强体力活动。血小板计数在30X109/L～40X109/L以上者，如出血不重，可适当活动，避免外伤；血小板在30X109/L～40X109/L以下者，即使不出血也应减少活动，出血严重者应卧床休息，保持心情平静。二、用药护理1.遵医嘱用药，不得擅自增减剂量及停药。2.服药期间不与感染患者接触，去公共场所时戴口罩，避免感冒，以防加重病情或复发。3.避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林等。4.学会观察药物的不良反应。如服用糖皮质激素约5-6周时易出现库欣综合征，需要饭后服药，注意观察粪便颜色，加强个人卫生，防治各种感染。

人体阳气在一天中的变化规律概为子时一阳生，阳气逐渐上升，阴气逐渐下降，日中而阳气隆，即正午阳气达到鼎盛，阴气下降至最低谷；午时一阴生，阴气逐渐上升，阳气逐渐下降，子时则阴气最盛，阳气最衰，接着开始新一轮循环。由此可见，阳消阴长，阴消阳长，阴阳双方在彼此消长动态过程中保持相对平衡。对于病情发生发展与时间有密切关系的疾病,可运用基于时间的阴阳辨证方法,指导分析病性、确定治疗方法的方向，从而提高临床疗效。在某时间段症状减轻或消失说明具有上升趋势的阴气或阳气对疾病有利，治疗时应补充阴气或阳气。在某时间段症状加重或发病说明具有上升趋势的阴气或阳气对疾病有害，治疗时应抑制阴气或阳气。

此方为李东垣弟子罗天益的医案，可以认为是补中益气汤加引经药物川芎，蔓荆子，细辛，同时加敛卫气，补肺气的白芍！在《内外伤辨惑论》中补中益气汤四时用药加减法下有“头痛加蔓荆子三分，痛甚加川芎五分。顶痛脑痛，加藁本五分，细辛三分。诸头痛，并用此四味足矣。” 可视为具体运用的体现，清阳不升故头痛，加蔓荆子升发清阳。 痛甚者，升阳祛风需兼行血，加用川芎升阳祛风活血。 蔓荆子“治太阳经头痛”。 川芎“治少阳头痛，及治风通用”。