南京市儿童医院心血管内科科普号

 对于卵圆孔未闭患者（PFO）患者，大多无症状，无需处理。研究发现，PFO与多种疾病相关，但证据的力度各不相同，如：隐源性卒中、直立性低氧血症、减压病、睡眠呼吸暂停综合征、先兆性偏头痛等。近年来CLOSE、REDUCE、RESPECT、DEFENCE等一系列大型随机对照研究表明：PFO与成人不明原因脑卒中密切相关，并制定了相关指南，建议对PFO合并中到大量右向左分流者，优先推荐经皮封堵以预防PFO相关脑卒中。对于成人卵圆孔未闭，专家建议以下情况建议封堵治疗（16-60岁）：①脑卒中或短暂性脑缺血发作(合并PFO，有中～大量RLS（右向左分流）；或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确的深静脉血栓；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中～大量RLS；③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中～大量RLS；④PFO合并斜卧呼吸-直立型低氧血症，有中～大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并房间隔瘤或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；⑥合并明确脑卒中，年龄可适当放宽。右心声学造影（发泡试验）：阳性标准：观察静息状态或Valsava动作后，在右心显影2-3个心动周期后，根据左心腔内出现的微泡数量，来进行分级:0级：左心腔内没有微泡，无右向左分流（RLS）;I级：左心腔内<10个微泡/帧，为少量RLS;Ⅱ级：左心腔内10~30个微泡/帧，为中量RLS;Ⅲ级：左心腔内可见>30个微泡/帧，左心腔充满微泡、心腔浑浊，为大量RLS。偏头痛是一种常见的致残性原发性头痛障碍疾病。儿科总体偏头痛患病率约为7.7%,5~10岁儿童的患病率为5%,青少年的患病率约为15%,并且随着年龄的增长呈上升趋势,严重影响儿童的生活质量,正确的诊治对患儿自身、家庭、学校以及社会均有重要意义。国际头痛分类将偏头痛分为：先兆偏头痛和无先兆偏头痛。先兆性偏头痛：此类患者在发作前1h内或头痛时会出现可逆的视觉、感觉或其他中枢神经系统症状，其中最易出现的先兆是视觉症状。无先兆性偏头痛：日常体力活动可能加剧的搏动性头痛，且伴有自主神经系统功能障碍，如恶心呕吐或畏光、畏声。delSETTE等在1998年最早描述了成人偏头痛和PFO之间的关系：经颅多普勒超声造影发现先兆偏头痛PFO患者存在41%的RLS，显著高于正常PFO对照组（16%）。少量研究表明患有先兆偏头痛的儿童PFO的患病率更高，PFO可能有助于解释儿童先兆偏头痛的发病机制。近年来，大量研究表明成人偏头痛与PFO之间存在着一定的联系，指南承认:PFO和偏头痛之间存在持续联系，建议对于无法从常规药物治疗中获益的严重偏头痛患者，可考虑PFO封堵。但是因为PFO发病率高且导致偏头痛发作的发病机制不明，两者之间的因果关系尚存争议。PFO合并偏头痛的可能发生机制包括：由于PFO使心腔内发生了右向左分流，导致低氧静脉血、微栓子、血管活性物质等，通过PFO由静脉血液进入动脉系统，从而引发偏头痛。如，未经肺毛细血管氧合代谢的低氧静脉血进入动脉系统，发生短暂性低氧血症可导致脑微梗塞；微小栓子（静脉血栓、空气栓子及脂肪栓子等）直接进入动脉，发生“反常栓塞”事件，导致颅脑动脉供血区的低灌注或皮质扩散性抑制，引发疼痛性神经源性炎症，触发偏头痛；5-羟色胺、及其他血管活性物质，介导中枢痛觉信号的传递，也可能通过损害脑血管舒缩反应性和自动调节能力，引起血管收缩；遗传因素，编码离子通道、转运蛋白基因突变。PFO是正常儿童心超检查时常见的发现，对于大多数孤立性PFO，无需密切随访或干预。研究发现：在一些儿童PFO中，PFO与某些临床综合征有关：如隐源性卒中、减压病、偏头痛等。目前对于存在严重偏头痛的儿童PFO是否需要封堵，缺乏相关指南指导，临床报道不多。2014年ShajiC等成功封堵了104例伴有头痛的PFO患儿（7-19岁），平均随访时间1年，97例(93%)封堵后头痛明显缓解，但是其中19%存在残余分流，提示存在安慰剂效应。2017年KutaySel等成功封堵了3例伴有头痛的PFO患儿，分别随访2.5、5.5和6年，以排除阿司匹林等安慰剂效应，封堵后头痛明显好转。2022年郭海涛等成功封堵了7例伴有头痛的PFO患儿，术后1个月5例患儿偏头痛未再发作，2例患儿偏头痛偶有发作。2022年林娟等报道1例头痛合并PFO的患儿，封堵后头痛明显好转。2023年孙胜涛等报道了9例反复头痛PFO患儿，介入治疗后症状消失7例，有效率为77.8％。南京市儿童医院心内科近年来对儿童PFO合并长期顽固性偏头痛、发泡试验强阳性的患儿开展了介入封堵治疗，随访研究发现97%的患儿术后头痛明显改善。（所有患儿均因“反复头痛”于神经内科多次就诊，头颅MRI、脑电图等检查均无异常，排除情绪、心理等因素及其他疾病；口服药物治疗无效）。儿童PFO合并偏头痛者不少见，但偏头痛与PFO的相关性仍不明确，缺乏指南规范；对儿童PFO合并顽固性偏头痛，病程长期，如右心声学造影强阳性，并其他疾病及心理等各种原因，药物治疗无好转仍反复发作头痛情况下，可尝试封堵治疗。因为儿童偏头痛有很多因素，所以术前必须严格掌握指征和适应症，必须充分知情沟通同意，告知不排除术后仍存在其他不明原因导致头痛可能。 介入封堵结合右心声学造影在儿童PFO合并顽固性偏头痛中的应用

中华医学会儿科学分会心血管学组中华医学会儿科学分会免疫学组中华儿科杂志编辑委员会川崎病（Kawasaki Disease, KD）于1967年由日本Tomosaki Kawasaki医生首次报道，目前已成为儿童时期最常见的获得性心脏病之一。川崎病急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟。通过正规治疗，冠状动脉病变的发生率可明显降低，日本报道自1993年的13.0%降至2008年的3.2%。但关于川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗及长期管理是一个亟待解决问题。为了促进我国儿科医生对川崎病并发冠状动脉病变进行及时、恰当的临床诊断和处理，自2010年以来，经全国小儿心血管学组及免疫学组专家的多次讨论，参考国外多个“川崎病心血管病变诊断、治疗和长期管理指南”，结合最新研究进展及国内实际情况，提出本建议。一、川崎病冠状动脉病变的定义、程度和转归1.川崎病冠状动脉病变的定义川崎病冠状动脉病变包括冠状动脉扩张、狭窄或闭塞。冠状动脉扩张的诊断标准为：1）小于5岁儿童冠状动脉直径>3mm，5岁及5岁以上儿童>4mm；或2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大，≥1.5倍；或3）冠状动脉内径Z值≥2.0。扩张的冠状动脉内有血栓形成或内膜增厚可产生狭窄甚至闭塞。根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其它检查方法，川崎病冠状动脉扩张的严重程度或冠状动脉瘤的大小分为以下3级（表1）。表1川崎病冠状动脉瘤的大小分级小的冠状动脉瘤或冠状动脉扩张冠状动脉内径≤4mm；或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径小于正常1.5倍中等大小冠状动脉瘤冠状动脉内径>4mm且≤8mm；或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为正常1.5-4倍巨大冠状动脉瘤冠状动脉内径>8mm；或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常4倍2.川崎病冠状动脉病变严重程度分级根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其它检查方法，川崎病冠状动脉病变严重程度分级见表2。表2川崎病冠状动脉病变严重程度分级Ⅰ级任何时期冠状动脉均无扩张Ⅱ级急性期冠状动脉有轻度扩张，在病程30天内恢复正常Ⅲ级≥1支冠状动脉单个小至中等大小冠状动脉瘤Ⅳ级≥1个巨大冠状动脉瘤，或一支冠状动脉内多个复杂动脉瘤，但无狭窄Ⅴ级VaVb冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞不伴心肌缺血伴心肌缺血3.川崎病冠状动脉病变的转归：（1）冠状动脉瘤缩小或消退：急性期形成的冠状动脉瘤尤其是小和中等大小冠状动脉瘤，许多在恢复期及以后有缩小趋势，可在1~2年内消退，恢复率约为32~50%，主要为平滑肌细胞向膜迁移、增生及血管内皮再生。（2）冠状动脉瘤闭塞：中等或大的冠状动脉瘤起病不久可以看到血栓性闭塞，发生率达16%，且78%在起病2年内发生，部分病人可猝死，但三分之二病人没有症状，只是在冠状动脉造影中发现。（3）闭塞后再通（recanalization）：闭塞后新的血管再生，见于14.8%的冠状动脉病变病人，且90%发生在右冠状动脉。（4）局部狭窄：为冠状动脉瘤入口和出口处内膜增厚所致，发生率为12%和4.7%，多见于左冠状动脉，尤其是左前降支(LAD)的近端和主干。（5）未见冠状动脉瘤形成：这些病人中有些也可观察到内膜轻度增厚，其是否有发展为冠状动脉粥样硬化的可能性目前存在争议。二、川崎病冠状动脉病变的诊断1.血生化检测：心肌梗死的血生化指标：目前还没有儿童心肌梗死的血生化指标参考值，只能参考成人标准。主要的生化指标是磷酸激酶心脏同工酶CK-MB（包括活性和质量）及肌钙蛋白T/I，可快速检测、快速诊断，但发病6小时内阳性率较低，常需8-12h后重复。早期快速诊断指标如肌红蛋白及心脏脂肪酸结合蛋白在发病1~2h即可检测到，但特异性相对较低，单独一项指标不能诊断。2.心电图：包括常规心电图、运动平板试验及24h Holter：可见到与缺血或梗死部位相对应的ST-T改变及异常Q波。运动平板试验需4~6岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血。如果患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择24h Holter检查。3.胸部X线检查：可见到心肌缺血或瓣膜病变而导致的心影扩大。如果胸片上见到冠状动脉瘤的钙化，提示已形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，须做多层螺旋CT或核磁共振或冠状动脉造影。4.超声心动图：1）常规超声心动图：是最常应用的检查方法，可以观察到冠状动脉瘤以及瘤内血栓形成，同时可评估心肌及瓣膜损害、心功能状态并观察动态变化。对冠状动脉狭窄诊断较困难，可以通过多普勒超声心动图测量冠状动脉血流来提示冠状动脉狭窄。三维超声对右冠和回旋支的诊断意义较大，并可观察冠状动脉瘤的腔内血栓。还可应用组织多普勒评估心肌损伤，包括节段异常。2）负荷超声心动图：包括运动负荷和药物负荷，可实时监测运动或用药时左室壁运动。多巴酚丁胺负荷超声心动图对检测冠状动脉狭窄及评估心肌节段性运动异常非常有用。5.血管内超声（IVUS）：IVUS可评估内膜增生的严重程度、是否存在血栓或钙化及管腔狭窄的严重程度，敏感度优于CAG，有条件单位可开展。6.核素心肌显像：单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可观察冠状动脉病变引起的心肌缺血或灌注不足。常用标记物有铊（TI-201）、锝（Tc-99），可同时进行运动或药物负荷心肌灌注显像。应用123I BMIPP进行的心肌脂肪酸代谢显像技术对心肌的节段性运动不良评估比单纯SPECT更特异。另外，正电子发射断层成像（PET）技术可定量评估心肌的血流储备，可以更精确评估梗塞心肌的变异性。7.多排螺旋CT（MDCT）及核磁共振冠状动脉造影（MRCA）：应用这两项技术进行的冠状动脉造影越来越多。MDCT获得的冠状动脉图像相对清晰，但有比较大的射线暴露。建议应用64排以上的MDCT，射线暴露相对较小。MRCA检查所需时间较长，尤其婴儿和年幼儿童对镇静要求较高，图像获取技术难度较大，对狭窄检测的阳性率亦比MDCT低，但对钙化引起的局限性狭窄效果较好。 8.心导管检查和冠状动脉造影（CAG）（1） 确定冠状动脉病变程度及临床随访：目前心导管检查和冠状动脉造影仍然为诊断冠状动脉病变的金标准。对巨大冠状动脉瘤，或中等大小冠脉瘤但累及一支以上冠脉患者，建议恢复早期首次行冠状动脉造影，详细评估冠状动脉病变的形态和程度，确定治疗和随访方案。以后的随访根据情况行MDCT或MRCA检查，必要时再行冠状动脉造影。如果随访过程中有心肌缺血证据，建议行冠状动脉造影以确定是否有血栓形成或局限性狭窄。（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术（CABG）前后：术前决定手术指证，术后判断手术效果并进行随访。（3） 冠状动脉内溶栓：中等或巨大冠状动脉瘤患者超声心动图检查发现瘤内血栓，且临床有急性栓塞的证据并且栓塞发生在12h以内，可通过导管溶栓并造影，但这方面的经验及报道有限，建议请成人心内冠状动脉介入医生协助治疗。三、川崎病冠状动脉病变的治疗（一）药物治疗调查显示内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉病变远期死亡的主要原因。因此，总体治疗目标为：预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。1.抗血小板药物（表3）血小板计数在起病后急性期可能会有轻度降低，但恢复期升高，这种血小板高聚集性状态至少会持续3个月，偶尔会持续数月至1年，因此，对即使没有冠状动脉病变病人也建议应用小剂量抗血小板药物近3个月。对有冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成者，应持续服用小剂量抗血小板药物以预防缺血性心脏病及血小板激活引起的血栓形成。表3抗血小板药物药物名称剂量副作用注意事项水杨酸（阿司匹林）（Asprin）3-5mg/kg.day，一次，不超过100mg肝功能不全，胃肠道溃疡，Reye’s综合征有流感症状或注射流感或水痘疫苗后6个周慎用或改用其它药物氟比洛芬（氟布洛芬）(Froben)3-5mg/kg.day，分三次仅用于有严重阿司匹林肝毒性病人。肝功能不全，胃肠道溃疡作用优于布洛芬，不良反应较轻；可用布洛芬替代，剂量相同双密达莫（潘生丁）(Persantin)2-5mg/kg.day，分三次窃血现象，对严重冠状动脉狭窄病人可引起心绞痛2.抗凝药（表4）抗凝药应用的指证为：有巨大冠状动脉瘤形成、有急性心肌梗塞发作病史、冠状动脉急剧扩张并血栓样回声患者。对冠状动脉瘤内有血栓病人建议应用华法令或肝素治疗；巨大冠状动脉瘤病人建议联合应用抗血小板药物和抗凝剂以预防血栓性梗阻。药物剂量调节需考虑是否有出血倾向可能，儿童的个体差异很大。表4抗凝药药物名称剂量副作用注意事项华法令(Warfarin)（抗凝药）0.05-0.12mg/kg.day，一次；3-7天起效；剂量调整期间每周测INR，稳定后每1~2个月测一次出血调整INR 1.5-2.5；如有出血应用VitK1中和。降低华法令药效的因素：巴比妥盐、激素、利福平、波生坦及富含Vit K食物如豆、菠菜、绿色蔬菜、绿藻和绿色饮料提高华法令药效的因素：水合氯醛、非甾体类消炎药、胺碘酮、他汀类、抗肿瘤、抗生素、抗真菌药、波立维低分子肝素(low molecular weight heparin)（抗凝药）<12个月：< p="">治疗：3mg/kg.day，分2次；预防：1.5mg/kg.day,分2次。>12个月：治疗：2mg/kg.day，分2次；预防：1mg/kg.day,分2次。需皮下注射，每天2次，但起效快，用于住院病人治疗血栓形成, 长期预防需停药前3天加华法令口服出血调整抗因子Ⅹa水平0.5-1.0 U/mL3．溶栓治疗川崎病病人发生急性冠状动脉阻塞需行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，超过12h溶栓意义不大。治疗目的为使阻塞冠脉再通、挽救梗死心肌、提高生存率，个例报道药物溶栓的再通率为70~80%，结合冠脉内溶栓再通率增加10%左右。儿科经验有限，可尝试溶栓，但需谨慎，建议请成人心内科医生协助。可选择药物见表5.表5溶栓药药物用药途径剂量备注尿激酶(Urokinase)静脉注射单剂：4400U/kg，over 10min持续输注：4400U/kg.h链激酶(Streptokinase)静脉注射单剂：1000-4000U/kg,over 30min持续输注：1000-1500U/kg.h出血发生率低，但在既往6个月内有链球菌咽炎病人谨防过敏并发症tPA静脉注射单剂：1.25mg/kg持续输注：0.1-0.5mg/kg.h*6h，然后重新评估冠脉畅通率高于链激酶4．其它：可选择性应用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂及硝酸酯类药物扩张冠状动脉和抗心绞痛；心肌梗塞后左室功能降低（EF≤40%）病人给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可降低致病率、死亡率，并减少心脏病事件发生频率。（二）非药物治疗川崎冠状动脉病变的部分病人发生缺血性心脏病。对那些药物治疗不能改善缺血表现者需采取非药物治疗，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉移植术（CABG）。1.经皮冠状动脉介入术适应证：有明显缺血症状/体征或各种负荷试验有缺血表现；没有缺血表现，但冠状动脉重度狭窄（≥75%），将来有进展成严重冠状动脉缺血性疾病可能。禁忌证：多发性冠状动脉病变；对侧冠状动脉有显著狭窄或闭塞；冠状动脉开口部位病变；冠状动脉长段病变。PCI技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术和旋磨消融术。PCI术后3-6个月需行冠状动脉造影评估治疗效果，且必须继续抗血栓和抗血小板治疗。目前其术后再狭窄率、远期效果的数据均有限。2.冠状动脉移植手术如果冠状动脉造影出现以下任何一种情况均应考虑手术治疗，但前提是：负荷影像学检查显示心肌缺血为可逆的；通过移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在准备搭桥的血管远端没有显著病变。1）冠状动脉造影发现：左冠状动脉主干或多支冠状动脉或左前降支远段的严重闭塞性病变；侧枝血管处于危险状态。2）另外需要考虑CABG情况包括：l 已经发生过心肌梗塞，而且有再发生的可能性，即使只是单独右冠状动脉系统病变亦需考虑手术；l 闭塞性冠状动脉再通或有侧枝形成，一旦发现有严重心肌缺血，应考虑手术；3）节段性左室收缩功能不良病人可以施行CABG手术，但最好左室功能良好。严重、弥漫性左室收缩功能不良病人需全面衡量、仔细决定，有的可能需要心脏移植。冠状动脉移植手术比较稳定的年龄为学龄前或以上，对很小的孩子施行手术要慎重考虑，最好能药物维持到学龄前且运动水平有提高再手术，但对严重病例等待会有风险，即使小婴幼儿也可以手术。日本资料显示，移植血管的10年通畅率可达90%以上，术后生活质量明显提高。四、川崎病冠状动脉病变的随访所有川崎病患儿均应终生注意导致动脉粥样硬化的危险因素，如肥胖、高脂血症、吸烟等。更为重要的是，根据不同状况有计划地对川崎病冠状动脉病变患者进行随访，对于正确地评价其心脏状态、给予及时有效处理从而改善患者的预后至关重要，具体方案参见表7。表7. 根据冠状动脉病变严重程度分级的随访建议冠状动脉病变分级药物治疗随访时间随访内容运动指导Ⅰ级Ⅱ级病程3个月后停阿司匹林临床随访5年。随访时间为病程30天、60天、6个月、1年和5年超声心动图、静息12导心电图；必要时胸片。最后一次随访建议做运动心电图。限制活动6-8周Ⅲ级小剂量阿司匹林至少持续到动脉瘤消退；中等大小动脉瘤需加用另一种抗血小板药物终身随访。随访时间为病程30天、60天、6个月、1年；之后每年进行随访，并给予心血管风险评估和指导；大于10岁患者每2年行负荷试验或心肌灌注显像超声心动图、静息12导心电图，必要时胸片及MDCT；根据情况选择性进行Holter、负荷试验或心肌灌注显像；如无创性检查提示心肌缺血，可行冠状动脉造影＜11岁患儿，限制活动6-8周；11-20岁患者，依据每2年的负荷试验或心肌灌注显像指导运动；对服用抗血小板药物的患者避免冲撞性运动Ⅳ级长期服小剂量阿司匹林联合华法令或低分子肝素终身随访。随访时间为病程30天、60天、6个月、1年；之后每6个月随访并给予心血管风险评估和指导；每年行负荷试验或心肌灌注显像检查；对育龄期女性，建议生殖指导①静息12导心电图、超声心动图、胸片、Holter、各种负荷试验、心肌灌注显像；可选择性进行PET或MRI辅助判断心肌缺血和心功能情况。②病程6-12个月或更早（急性期后）可进行初次冠状动脉造影；以后根据情况可选择MDCT和MRCA;如非侵入性检查、临床或实验室检查提示心肌缺血,可重复进行冠状动脉造影。③某些情况下如不典型心绞痛，不能做负荷试验等，可选择性重复冠状动脉造影应避免竞争性或冲撞性运动；依据每年的负荷试验或心肌灌注评估来推荐其体力活动Va级小剂量阿司匹林联合华法令或低分子肝素；为预防缺血性发作和心功能不全，可同时应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等同Ⅳ级同Ⅳ级同Ⅳ级；Vb级药物治疗同Va；根据治疗指证选择旁路移植或导管介入等治疗措施同Ⅳ级，但随访计划因人而定，根据病情在不同随访时间选择各种不同检查同Ⅳ级限制运动备注：MDCT:多排螺旋CT; MRCA: 核磁共振冠状动脉造影

与外科手术相比，先心病的内科介入微创治疗，具有创伤小，无疤痕，费用低等优点（一般术后2-3天即可出院），目前已成为房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等先心病的首选治疗方法。南京市儿童医院心血管内科自2001年在国内较早开展儿童先心病的经导管介入治疗，累计成功完成各类先心病介入治疗6000多例，目前正开展可吸收封堵器的经皮介入封堵治疗。欢迎各位家长来南京儿童医院心内科门诊就诊咨询！就诊指南：南京儿童医院（河西院区或广州路院区，心血管内科门诊）咨询电话：025-52862872（南京儿童医院河西院区209A病区）

1. 出现什么情况要带孩子去看心脏专业门诊？如果有下列情况需要带您的孩子就诊：（1）有家族性心脏病史；（2）孩子出生后发现有青紫、气促、喂养困难；（3）孩子有胸闷、心悸、乏力、气促、胸痛、晕厥等症状；（4）体检发现心脏杂音、心律不齐、血压高、心脏增大等情况。2. 孩子得了心脏病，需要做哪些检查？根据病情需要，一般选择性进行胸片、心电图、超声心动图、心肌酶谱、心肌钙蛋白、24小时动态心电图（Holter）等检查，必要时还需要进行心脏MRI、运动平板试验、直立倾斜试验等检查。3. 什么是Holter？为什么要做Holter？Holter即“动态心电图”，是将记录仪背在身上以连续24小时记录活动和安静状态下的心电变化情况。因为一次普通心电图难以扑捉到有效的异常心电活动，动态心电图能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血等异常情况，是临床分析病情，确立诊断，判断疗效重要的客观依据。4. 心肌酶正常，为什么还要做心电图、心脏彩超和Holter？心肌酶谱是反映心肌细胞损伤的指标之一，一般用于心肌炎、心肌梗死的诊断。而有些心脏疾病患者的心肌酶谱可以正常，如先天性心脏病、心律失常、心肌病等，所以需要做心电图、心脏彩超和Holter等以全面了解有无心律失常、心脏结构异常等情况。5. 孩子胸闷、憋气、乏力、长出气是什么原因？孩子出现上述症状，需要到心内科就诊以全面评估检查，排除有无心肌损害、心肌炎、心肌病等心脏病或其它系统疾病，如排除各种器质性疾病，可考虑与心脏自主神经功能紊乱有关。6. 什么是心肌损害？小儿心肌损害是指各种原因导致的心肌受累，并且临床上不能明确诊断为心肌炎、心肌病、先心病、心瓣膜病等疾病，临床上统称为心肌损害，一般表现为心肌酶谱和/或心肌钙蛋白异常。7. 什么是感染性心肌炎？指各种病原微生物感染后导致的心肌炎，在感染病程中或恢复期中可出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或心律异常。病毒是最常见的病因，细菌、立克次体、真菌、原生动物、寄生虫是少见致病因子。8. 心肌损害和心肌炎的区别有哪些？心肌损害是指仅存在心肌酶谱和/或肌钙蛋白异常等心肌水平的损害，但尚未达到心肌炎的诊断标准。一般心肌炎均有心肌损伤，但心肌损害不一定都是心肌炎。9. 心肌炎的常见病因是什么？心肌炎最常见的病因是感染性心肌炎，其中以病毒性感染最为常见（柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、肝炎病毒等）；细菌（如白喉杆菌、链球菌等）、真菌、立克次体、螺旋体、原生动物、寄生虫是少见致病因子。其他如，自身免疫性疾病（如急性风湿热、川崎病、如系统性红斑狼疮）、物理因素（如胸部放射性治疗引起的心肌损伤）、化学因素（如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等）也可引起心肌炎。10. 心肌炎患儿有哪些表现？心肌炎是儿童常见的心脏疾病，临床表现轻重不一。小婴儿可表现为吃奶差、烦躁、哭闹、嗜睡、恶心、呕吐等，幼儿可有懒动、长叹气等表现，较大儿童常诉胸闷、心慌、头晕 乏力、心前区痛或不适等；严重者可出现抽搐。11. 为什么心肌酶正常，还诊断心肌炎呢？心肌炎有四项主要诊断标准，心肌酶谱只是其中一项，只要满足主要诊断标准中的2条就可以诊断心肌炎。即使心肌酶正常，只要存在其他2条主要诊断标准，也可以诊断心肌炎。12. 儿童心肌酶升高都由哪些原因导致？是心肌炎吗？心肌酶谱升高可以由感染、心律失常、冠脉病变、乏氧、中毒（药物及毒物）、代谢性疾病、神经肌肉病、血液病等引起或并发。心肌酶升高，不一定是心肌炎，应进行全面检查评估。13. 如何治疗感染性心肌炎？（1）一般治疗：急性期建议休息，限制活动，学龄儿童免除体育活动，避免婴幼儿剧烈哭闹；(2)抗感染治疗：对于有感染存在的患儿，要积极对症抗感染（细菌、病毒、支原体等）治疗。(3)营养心肌治疗：提供心肌能量，促进心肌细胞修复，疗程通常3-6个月。（4）对病情较重存在充血性心功能不全、心源性休克、心脏明显扩大、严重心律失常（高度或III度房室传导阻滞、室性心动过速）时，根据病情需要采取利尿剂、血管活性药、正性肌力药、激素或丙种球蛋白等综合治疗措施。14. 心肌炎患儿在日常生活中需要注意哪些事情？患有心肌炎的儿童需注意休息，勿参加体育活动，以减轻心脏负担，根据医生的医嘱定期复查。饮食要清淡、易消化、富于营养，多吃新鲜蔬菜和水果。15. 心肌炎可能会反复发生吗？如果孩子反复感染，存在心肌炎复发的可能。16. 保心肌药物需要吃多久？营养心肌的药物能够提供心肌能量，促进心肌细胞修复，通常口服3-6个月。17. 心肌炎患儿什么情况下可以上体育课？心肌炎后能不能运动，要根据患儿病情的轻重缓急来定。在心肌炎急性期，应限制体力活动，不过也应避免长期卧床。轻型心肌炎病人，一般在发病3-4周后，可参加10～30分钟的有氧运动，如步行等。锻炼3个月后，根据随访情况增加活动量，如游泳、骑自行车和体操等，但一定要注意循序渐进。有心力衰竭或心脏扩大者应休息6月—1 年，或至心脏大小恢复正常、血沉正常之后开始活动，根据心电图、心脏超声、Hoter和运动试验等随访结果决定活动量。18. 怎样预防心肌炎？平时应均衡饮食，注意锻炼，增强体质，注意休息，避免感冒。一旦发生感冒后，应多休息，如出现胸闷、乏力等不适应及时就诊。19. 孩子为什么会得川崎病？目前认为川崎病可能是一种或多种病原微生物进入人体内引起的一种免疫性疾病，与感染后导致的免疫系统异常有关，某些患儿存在遗传易感性。20. 川崎病会复发吗？川崎病约有2%-３％左右的复发率，多见于初发的2年内，一般与孩子的机体免疫状态有关21. 川崎病出院后需要注意什么？出院后根据病情，于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉。住院期间无冠脉扩张或存在一过性轻度冠脉扩张的患儿，建议口服小剂量阿司匹林6-8周；存在冠脉明显扩张的患儿，根据冠脉扩张程度决定阿司匹林疗程和运动量，长期随访。因使用丙种球蛋白，一般发病6月内不接受免疫接种。22. 川崎病患儿如果住院期间冠脉无扩张，出院后冠脉还会扩张吗？川崎病患儿如果住院期间冠脉无扩张，复查血沉、CRP等各种炎性指标无明显异常，一般出院后发生冠脉扩张的可能性较小。

儿童胸痛需注意- 罕见儿童冠心病1例 ！近日门诊收治一名11岁男孩，因“间断胸痛3年，加重2月”就诊。患儿3年出现偶发短暂胸痛，持续几秒到1分钟，自行缓解，无明显活动受限，一直未予重视。2月前哭闹激动后胸痛发作，加重且持续不缓解，入当地医院查“心电图异常，胸片提示心影增大，心脏超声提示心脏增大、心功能下降”，拟诊断“心肌病”，转入我院就诊。考虑患儿以胸痛起病，心电图有明显缺血样改变，类似冠心病心绞痛样发作，经冠脉CT检查发现患儿左、右冠状动脉几乎99%梗塞。详细询问患儿病史：患儿4年前曾有“发热1周、眼睛红、嘴巴红、草莓样舌头、血象高”等表现，在当地村卫生所予输液1周后退热。患儿家族否认心脏病史，结合该患儿上述病史，考虑既往曾患“川崎病”。此次胸痛，考虑为川崎病引起的冠脉梗塞导致心肌缺血有关。患儿最终成功接受了冠状动脉搭桥术。川崎病是引起儿童后天心脏病的主要病因之一，部分患儿可以引起冠脉损伤，少数患儿发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。我院每年收治500多例川崎病，其中有不少患儿存在冠脉损伤，但大部分恢复良好。本患儿是我们遇到的第一例严重儿童冠心病患者，考虑为川崎病引起的冠脉并发症有关。对于川崎病，早期诊断、并根据超声了解有关冠脉损伤给予正规治疗，非常重要。

不开刀治疗先天性心脏病--先天性心脏病的介入治疗目前先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）仍然是人类是最常见的出生缺陷，影响了将近1%的新生儿。近年来先心病的治疗方面有了很大进展，尤其是随着介入技术、器械的发展和经验的积累，先天性心脏病的介入治疗取得了巨大的进展，不开刀治疗先心病成了许多患儿家长首先考虑的选择。所谓心脏病介入治疗是指在X-线透视或其它影像学方法引导下，通过导管等特殊器材进入人体心脏和大血管内治疗心脏病的一种方法。因它仅需局部麻醉，操作简便，不需开胸手术，患者痛苦小、风险小、术后恢复快，其应用日益广泛，范围也逐渐扩展至心脏病学的各个领域，目前常见的心脏疾病如冠心病、先天性心脏病等都可以通过介入治疗的方法来达到治愈疾病的目的。可以进行介入治疗的先天性心脏病包括动脉导管未闭，房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉狭窄、主动脉缩窄、冠状动脉瘘、肺动脉分支狭窄、侧枝血管及异常通道的堵塞等。目前，随着封堵器械价格的下降，先心病介入治疗费用大大下降，甚至比开胸手术还低。先心病介入治疗住院时间短，如动脉导管未闭，房间隔缺损、肺动脉狭窄等一般住院5天左右，室间隔缺损需一周左右；手术后第2天即可下床活动。随着介入技术的成熟和经验的积累，目前绝大多数先心病的介入治疗都能顺利进行，并发症少。我科从2000年开展先心病的介入治疗，目前已成功完成6000多例。随着医学知识和互联网的普及，越来越多的患儿家长都会首先咨询能否介入治疗，如果经过评估不能接受介入治疗，则只能接受外科开胸手术。以动脉导管未闭为例，简介动脉导管未闭的介入治疗过程。传统外科手术需正中开胸或侧开胸，手术中要插呼吸机，患者需要全麻，有时手术中需要体外循环(让心脏停掉，用体外循环机来暂时代替心脏功能)，切口长（15-20cm），创伤大，手术时间长，最快也需要2-3个小时，术后疼痛较剧烈，恢复慢，住院时间长，皮肤疤痕明显，影响美观。而动脉导管未闭的介入治疗，在大儿童或者成人只需要局部麻醉就可以了。小年龄不能合作的儿童则采取静脉诱导麻醉，患儿不需要插呼吸机，只需要患儿保持睡眠状态就可以了。手术不需要切开皮肤，只需要在大腿根部穿刺两个打针用的小孔就可以了。自大腿根部股静脉处插入一根导管，至心脏，通过右心室、肺动脉到动脉导管，然后将一根弹性，前端弯头的导引钢丝引入到降主动脉，这根钢丝在操作过程中主要导引支撑的作用。然后顺着钢丝，导入一根外鞘，直至降主动脉，这根外鞘作为堵塞装置的输送通道。封堵器固定在输送钢轨上，递送至降主动脉后，沿降主动脉-动脉导管-肺动脉的顺序依次释放封堵器，将动脉导管堵住，从而阻断通过该处的异常血流，起到彻底根治的作用。在确认完全封堵以后，释放封堵器，手术成功。

先天性心脏病治疗通常有外科手术法和介入治疗法两类。传统的治疗方法是外科开刀手术，此项技术成熟，应用范围广，患儿是在全身深低温麻醉的状态下施行开胸手术，术中患儿需要大量输血和进行体外循环，术后会留下较大的手术疤痕，且卧床时间长。与传统方法相比，新的治疗方法就是内科介入治疗。这是一种国际上较为先进的治疗技术，目前已经部分代替开胸手术。该方法只需要在患儿大腿根部的血管上穿刺上去一根针，通过输送系统将一定形状的封堵器送到病变部位，然后把输送系统全部撤除，局部压迫止血就可以了，因此，创伤小、痛苦少，术后第二天患儿就可以下地了，且不会留下疤痕。此外，术中不需要输血，可以避免体外循环和深低温对儿童大脑发育产生的影响。目前可以采用介入方法治疗最常见的的疾病分别是：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉瘘、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄等疾病。此项技术应用在我们医院已经有十余年的历史，已经使一大批患儿受益。介入治疗已经成为部分先天性心脏病的首选治疗方法。

（南京医科大学附属南京儿童医院心内科，江苏 南京210008）摘要：先天性心脏病（CHD）是人类最常见的出生缺陷，虽然其具体的发病机制至今仍不完全清楚，但遗传和环境因素已被证实是其主要的病因。本文着重就近年CHD的分子遗传学研究进展进行了综述。关键词：先天性心脏病；心脏发育；分子遗传学中图分类号: R541.1 文献标识码: A 文章编号：1009-7236（2010）0--先天性心脏病（congenital heart disease，CHD），是人类最常见的出生缺陷，在新生活产婴儿中发病率为0.8~1％，目前仍是1岁以下婴幼儿非感染性死亡的主要病因[1]。近年来，随着应用模式动物对心脏发育分子机制的研究进展，发现了一系列参与心脏发育转录调节、信号传导和形态发生有关的关键基因，随后遗传分析证实多个基因参与了CHD的发病[2]。随着对人类全基因组测序的成功和分子遗传学技术的发展，遗传因素在CHD中的作用受到越来越多的重视。本文就近年来CHD的分子遗传学研究进展，从最初的染色体异常到单个基因突变，以及最近的单核苷酸多态性和基因拷贝数变异作一综述。1 染色体异常与CHD染色体异常包括非整倍体（aneuploidy）和微小缺失（microdeletion），是各种临床综合征最常见的病因。研究发现，30%的染色体异常伴有心脏畸形[3]，20％的CHD以合并其他出生缺陷的形式出现[4]。应用染色体G带核型分析，可以检测出大部分染色体非整倍体异常：如50％的21－三体综合征患者合并间隔缺损，包括房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损（VSD）和房室间隔缺损(AVSD）；80%的13－三体综合症合并内脏反位（heterotaxy）和心脏缺损；而几乎所有的18－三体综合征都合并CHD（以间隔缺损为主）。此外，接近1/3的Turner综合征患者合并心血管异常，以左侧心脏结构异常为主，包括主动脉瓣病变（bicuspid aortic valve，BAV）、主动脉缩窄（aortic stenosis，AS）、左心发育不良综合症；50%的克兰费尔特综合症（Klinefelter syndrome）合并动脉导管未闭（PDA）和/或ASD等异常[3]。然而，由于传统的染色体核型分析的分辨率在5 Mb左右，很难检测出5 Mb以下的亚显微染色体异常。随着更高分辨率的荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization, FISH）的出现，亚显微染色体异常陆续被发现，其中最典型的是22q11缺失综合征和Williams-Beuren综合征。22q11缺失综合征是22号染色体的q11.2区段发生微缺失而引起，包括DiGeorge综合征、腭心面综合征、椎干异常面容综合征，Cayler心面综合征和Opitz 综合征等数个具有相同遗传学基础的临床综合征，合并的心脏畸形有法洛氏四联症(TOF)、VSD、先天性主动脉弓离断B型、肺动脉狭窄，以及共同动脉干或其他心脏流出道畸形[5]。Williams-Beuren综合征（威廉综合征）系7q11.23邻近基因杂合性丢失（弹性蛋白基因突变）所致，临床表型包括心血管异常、特殊面容、神经行为异常和一过性婴儿期高钙血症等，其中心脏畸形包括主动脉瓣上狭窄、肺动脉狭窄和外周肺动脉狭窄[6]。弹性蛋白基因突变同样发现于散发性主动脉瓣上狭窄[7]。由于FISH技术受探针特异性的限制，只能使用已知位点探针检测已知的染色体异常，不能用于发现新的染色异常，限制了其的进一步应用。2 单基因突变与CHD2.1 单基因突变与综合征型CHD 单基因突变也可以引起综合征型CHD。Marfan综合征是最早发现的与单个基因突变有关的综合征之一，是由原纤维蛋白-1（Fibrillin 1，FBN1）基因突变而引起的结缔组织病变，主要累及眼睛、骨骼和心血管系统（表现为主动脉根部扩张或升主动脉夹层动脉瘤）[8]。心脏发育转录因子TBX5基因突变可引起Holt-Oram综合征，表现为先天性上肢畸形（如拇指畸形）和心脏畸形（包括ASD、VSD和房室传导病变）[9]。编码Notch信号分子配体的JAG1基因突变可引起Alagille综合征，表现为肝内胆管发育不良和心血管异常（外周肺动脉狭窄、肺动脉瓣狭窄及TOF）[10]。此外，不同的单个基因突变可以引起同一综合征。如Noonan综合征（努南综合征，又称假特纳综合征）临床特征包括包括：心脏畸形（肺动脉狭窄及肥厚性心肌病）、特殊面容、身材矮小、蹼颈及智力低下等，50％的病例可由PTPN11基因（参与Ras信号通路）变异引起[11]；而同样参与Ras信号通路的RAF1和SOS1基因突变也可引起Noonan综合征[12,13]。其他单个基因变异引起的伴发CHD的综合征有：转录因子TFAP2B基因突变引起的Char综合征（表现为PDA、面部异常和第5指异常[14]），内脏异位综合征包括心脏、肺、胃肠位置异常（常合并心脏畸形，如AVSD，大动脉转位），该综合征与一些调节心脏左向右不对称发育的基因（如ZIC3、CFC1、ACVR2B和LEFTYA）[15]变异有关。2.2 单基因突变与非综合征型CHD 绝大多数的CHD为孤立性即非综合征型，对于这部分CHD遗传机制的理解大都来自对家系的连锁分析。临床上80％的CHD为散发性，对这部分CHD的遗传机制目前仍知之甚少，但流行病学研究发现，散发性CHD患者的同胞和子代存在较高的CHD再发率，如主动脉瓣异常（11.5％）、ASD（11.9％）、AVSD（9.9％）和TOF（2.4％），提示遗传因素仍然在散发性CHD中发挥重要作用[4]。心脏特异转录因子基因（包括NKX2.5、GATA4和TBX5等）通过相互作用和调控下游基因，在心脏发育过程中发挥关键作用，是最早发现与非综合征型CHD（间隔缺损为主）有关的基因。最初通过家系连锁分析发现，NKX2.5基因突变可引起ASD合并房室传导障碍，随后病例对照研究在散发性ASD、TOF中均发现NKX2.5基因突变[4,16]。GATA4基因突变可以引起ASD、VSD、TOF、AVSD等多种心脏畸形，在家族性、散发性病例中均有报道[4,17,18]。MYH6是TBX5和GATA4的下游调控基因，该基因突变也可引起ASD，提示受心脏核心转录因子基因调控的下游靶基因的变异，也可能是心脏间隔缺损的病因之一[19]。NOTCH1是最近发现的与家族性主动脉瓣病变（BSA和早期主动脉瓣钙化）有关的致病基因[20]。目前，对于复杂性紫绀性CHD的遗传机制认识不多。PROSIT240是编码甲状腺激素核受体相关蛋白2的基因，该基因突变最初发现于完全性大动脉转位（D-TGA）合并智力迟缓患者，随后在散发性D-TGA患者中也发现了该基因的突变[21]。其他发现与非综合征性CHD有关的基因有：NKX2.6（永存动脉干）、MYH11（PDA）、JAG1（TOF）及ACTC1（ASD）[4]。2.3 体细胞突变与CHD 目前对散发性CHD的研究发现，侯选基因突变的检出率很低，但其研究结果大都来自患者的外周血淋巴细胞基因组DNA。与可遗传的种系突变(germline mutation)不同，起源于病变组织的体细胞突变（somatic mutation）已被广泛证实于各类肿瘤发病中，最近在心血管疾病中亦有发现。因此，心脏作为大多数散发性CHD患者“唯一受累器官”是否存在起源于病变心肌组织，而并不存在于同一患者血细胞的体细胞突变？由于很难获得新鲜的病变心肌组织，这一假设目前仍缺乏有效的研究支持。Reamon-Buettner等[22]通过对甲醛长期固定的68例以间隔缺损为主的复合心脏畸形的心肌组织分析，发现病变心肌组织存在高发的NKX2.5、GATA4和TBX5基因突变；但该研究缺乏同一患者的血细胞DNA验证，也不能排除甲醛诱发突变可能。随后Draus等[23]对28例CHD患者新鲜的心肌组织进行研究，却未发现NKX2.5基因体细胞突变。由于目前尚无其他类似研究的支持，因此，体细胞突变是否是散发性CHD的另一发病基础，有待对大样本的非固定病变心肌组织的研究论证。3 基因拷贝数变异与CHD随着人类基因组测序的完成，一些新的遗传变异被发现并日益受到重视。其中，基因拷贝数变异（copy number variation，CNV）目前最受关注。CNV是指广泛存在于基因组的大小从1 kb~5 Mb的DNA片段CNV，包括缺失和复制。由于其发生的频率远远高于染色体结构变异，而且在整个基因组中覆盖的核苷酸总数大大超过单核苷酸多态性的总数，所以CNV可能与表型变异紧密关联[24]。近年来利用比较基因组杂交芯片技术(comparative genomic hybridization，CGH)研究发现，CNV可通过干扰基因活性和改变基因剂量来影响基因表达、表型差异和表型适应，从而引起疾病。目前已被证实，CNV在孤独症、精神分裂症及发育迟缓等疾病中发挥重要作用[25]。目前，CNV与CHD发病的关系正引起人们的重视，并首先开始于对综合征型CHD的研究。CHARGE综合征，包括心脏异常（圆锥动脉干和主动脉弓异常）、眼缺失、后鼻孔闭锁、发育迟缓以及生殖器和耳畸形等多种出生缺陷。Vissers等[26]应用CGH芯片最初对17例CHARGE患者进行全基因组扫描，在其中1例患者发现位于染色体8p21上有一段2.3Mb的微缺失，进一步对该微缺失所在区域测序发现，10例患者存在CHD7基因杂合突变，提示CHD7基因单倍剂量不足可导致CHARGE综合征。Thienpont等[27]应用CGH芯片对60例常规核型分析正常、合并其他出生缺陷的CHD患者检测发现，30％存在少见CNV，其中17％（新发CNV或该CNV所在区域含有心脏发育重要基因，如NKX2.5、NOTCH1）被认为与疾病相关。同样，Richards等[28]对20例核型正常的综合征型CHD研究发现，25％的患者存在疾病相关的CNV。最近，Erdogan等[29]对105例孤立性CHD患者研究发现18个少见CNV，其中44％的CNV同时存在于其表型正常的父母，作者认为这些CNV可能通过基因修饰作用提高了对CHD的易感性。该研究结果提示，少见CNV也可能是孤立性CHD的一个重要的遗传发病机制。4 单核苷酸多态性与CHD单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）是基因组中除CNV外另一种常见的遗传多样性，可以发生于编码或非编码区。随着人类基因组计划的完成，发现90%的遗传变异来自SNPs，虽然大多数单个SNP并不足以影响基因功能，但可能会通过基因修饰作用改变个体药理反应或疾病易感性。利用全基因组扫描进行关联研究发现，SNPs能增加对一些常见疾病（如肿瘤、糖尿病及冠状动脉疾病等）的易感性。随后对多个队列的复制研究（replication study）证实了这种关联性。与上述常见疾病相比，由于人群中CHD病例样本量相对较小，对全基因组检测SNP的统计检验效能较低，所以SNPs与CHD的研究主要集中于相关的候选基因。目前研究较多的主要有：叶酸代谢相关基因MTHFR和血管内皮生长因子（VEGF）基因。早期研究认为，MTHFR基因多态性677C>T能增加CHD的易感性；但最近Meta分析显示，该SNP与CHD并无关联性[30]。在对22q11缺失综合征患者研究时，发现具有VEGF基因启动子区3个SNPs（C2578A、G1154A、C634G）的患者体内存在较低水平的VEGF，随后分别有研究发现，上述SNP与孤立性TOF、VSD和瓣隔缺损相关[31~33]。但与上述MTHFR基因的多态性类似，最近Meta分析并没有发现VEGF基因的3个SNPs与CHD的关联性[34]。5 展望从最初的染色体异常，到后来众多单基因突变的发现，遗传因素已经被证明是CHD的重要发病机制。目前对CNV与CHD的研究才刚刚开始，随着越来越多的新发CNV的发现，将大大促进人们对CHD发病机制的了解。而通过多中心联合对大样本、多种族CHD人群进行候选基因SNP关联分析，将可能发现一些真正的CHD易感因子。下一代基因组测序技术的出现，是近2年来分子遗传学研究中最受瞩目的技术进展。随着该技术的发展成熟及测序费用的快速下降，我们将有可能对较多的CHD病例进行全基因组测序，这将革命性地促进对未知致病基因的发现。随着对CHD遗传机制理解的进一步加深，将大大有助于开展遗传咨询和指导临床防治策略的制定。参考文献：[1] Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. 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胸痛（chestpain）是儿童和青少年的常见症状，是儿科心内科门诊第二就诊原因。虽然儿童胸痛的病因大多数为良性，但由于大多数患儿和家长缺乏医学知识，对胸痛认识存在误区：大部分家长过于紧张，谈“胸痛色变“；少数家长有点“心大”，没能及时就诊发现罕见心源性胸痛，存在猝死风险。所以对于儿童胸痛，重点是正确认识，能早期辨别出潜在的“心源性胸痛杀手！”。关于儿童胸痛的临床管理PPT详细分析了儿童胸痛的原因和处理原则，重点和大家分享了如何识别心源性胸痛。认识儿童心源性胸痛：冷面杀手！

先天性心脏病仍是我国第一位出生缺陷，随着产前筛查技术与水平的提高，复杂先心出生率下降，但简单先心出生率并未下降。采用传统镍钛合金封堵器治疗先心病在我国已应用临床近30年，尤其是室间隔缺损的介入治疗，在手术指征、并发症防治、长期随访数据等方面已经相当成熟，形成了中国数据。目前80%以上的简单先心病都可以通过介入方法得到治疗。目前传统镍钛合金封堵器仍然是国、内外主流的封堵材料，可用于从儿童到成人、各种类型先心病的介入封堵，实现了先心病从外科开胸到介入微创的巨大进步。随着社会的发展，对先心病的治疗提出了更高的要求：如何彻底根治，无痕？可吸收封堵器成为一种理想的选择。封堵器植入后主要起到阻流血液和“临时桥梁”的作用，让组织能够沿封堵器覆盖攀爬，最终完成对封堵器的内皮化，实现缺损部位的闭合；在完全内皮化后，人体实际不再需要封堵器，但金属封堵器基本构成是由镍钛合金骨架与阻流膜组成，阻流膜材料一般多为聚酯纤维，均为不可降解材料，植入后终身留存体内，仍有可能带来远期并发症风险，乃至对儿童心理健康产生影响。生物可降解封堵器因其材料柔软、可降解、无残留、不影响MRI检查、减少远期心律失常发生率、减少患者思想负担等优点，代表未来先心病介入封堵治疗的方向。我国在可降解封堵器的研究走在了世界前列，目前已完成临床试验，可降解室间隔封堵器、卵圆孔未闭封堵器、房间隔缺损封堵器均已进入临床使用，为先心患儿提高了更好的选择，但缺点是目前价格昂贵。可降解封堵器的植入方法包括外科经胸小切口植入和内科导管介入植入，相比外科经胸植入需要经心房切口路径（有远期切口疤痕导致房扑风险），内科经皮介入治疗是相对理想的植入方式，能真正做到不留疤痕、无影无踪的优点。南京市儿童医院心内科在2022年，在国内较早开展了可吸收封堵器用于室间隔缺损和房间隔缺损的经皮介入治疗，取得了非常好的效果。随着将来可降解封堵器的价格下降，将会被越来越多的先心患儿家长所选择。