武汉大学人民医院胃肠外科科普号

最常见的是造成胃食管反流。也就是本来存在于胃内的胃酸，因为食管裂孔疝的影响，倒流进入食管，导致一系列症状。但食管裂孔疝的症状多样，常有变化，且可在多个部位出现，造成病人在多科室就诊，容易误诊。有些病人表现心前区疼痛，可误诊为心绞痛；有些病人以胸闷、咳嗽为主要症状，易误诊为哮喘，长期治疗无效，经检查诊断为食管裂孔疝，治疗后症状缓解；也有个别病人因上消化道出血就诊，经各项检查后才确诊。食管裂孔疝症状还包括胸骨后烧灼感、胸骨后闷痛、不能平卧睡觉。甚至还会发生很多食管外的症状，比如：反复迁延不愈的咽喉炎、哮喘、肺炎等呼吸道症状；心率失常、心功能不全等心脏症状；贫血、消瘦等营养方面障碍症状；还有一些胃痛、消化不良、便秘等不典型症状。反复的食管返流、胃酸的刺激，有增加食道癌的风险。

一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。（一）常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。（二）量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。（2）药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。表1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。附件：简明疼痛评估量表(BPI)附件简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

年逾古稀的涂爹爹多年来反复发作反酸烧心胸闷不适，饱食或平卧后加重，尤其每天早晨总是在烧心中醒来，用药后症状有所好转，可是一停药就复发，甚至较前加重。 近两个月，涂爹爹实在无法忍受反酸烧心，而且以前的慢性鼻窦炎、慢性咽炎、慢性支气管炎都在逐渐加重，还出现了较为严重的呼吸睡眠暂停症状，赶紧来武汉市中心医院检查，明确诊断为胃食管反流病并食管裂孔疝。 经武汉市中心医院疝与腹壁外科医护团队周密准备后，行腹腔镜下食管裂孔疝修补+Nissen Rossetti胃底折叠手术，手术非常顺利！ 手术后第一天，涂爹爹就已能下床活动，每天早晨的反酸烧心症状也消失了，还能正常进食进水，再观察两天就能出院啦！ 针对部分胃食管反流病的患者，如果长期吃药无法控制，或者药物副作用过大，或者合并食管裂孔疝，微创的 腹腔镜下食管裂孔疝修补+Nissen Rossetti胃底折叠手术确实是您的不二选择！ 武汉市中心医院疝与腹壁外科全体医护团队竭诚为疝病患者照护！

不开刀、不住院，打一针治疝气，真实大错特错！ （转发） 编者按: 近日，本报（《健康报》）刊登了一篇关于疝气超微介入疗法短文，由于其中涉及的治疗方法陈旧过时，该文在专业医生中引起了很大反响。为此，我们（《健康报》）请中国医师协会疝和腹壁外科专业委员会主任委员陈杰教授从专业角度对疝气治疗的选择予以澄清。同时，希望广大读者，特别是医生朋友，继续监督激励我们，以帮助我们在今后医学科技信息的传播中更加严谨。 腹股沟疝俗称小肠疝气，是大腿根部大多可以自行回纳的鼓包，站着或者肚子使劲时包块就会出现，平躺就消失了，包块里面大多是肠管，由于肠子里有气也有液，当挤压包块的时候就会发出咕噜咕噜的气过水声，所以老百姓也就称之为小肠串气。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，以老年患者及儿童多见，如果治疗不及时，容易引起嵌顿、肠梗阻，治疗不及时可引起肠坏死、肠穿孔、感染中毒性休克等严重并发症，甚至危及患者生命。 “一针灵”已被欧美弃用几十年 当下，一些不正规的医疗单位、医疗机构，在大张旗鼓的宣扬疝气注射治疗，就是俗称一针灵的疗法，微创四联疗法，鼓吹所谓的不开刀、不住院、打一针治疝气！此种疗法源于上世纪40年代的欧美国家，具体理论就是认为：疝气就是肚子上漏了一个洞，使用类似胶水的一种液态生物胶注射到腹股沟区，这种胶在注射进入体内之后会发生生物化学反应，迅速变得硬如水泥，将局部的肌肉、筋膜完全粘合到一起，以其阻挡疝的出现。 在这种疗法推广使用10年之后，外国人就发现了它的弊端：极高的远期复发率（超过50%），局部并发疼痛、异物感，睾丸缺血等等！更要命的是使用注射疗法后复发的患者，转而接受手术治疗时极大的增加了手术难度和术后的各种不良并发症，给患者造成巨大痛苦！因而国外早在六七十年代就及时的抛弃了这种治疗方法。 “我们坚决反对‘一针灵’” 在我国上世纪六七十年代开始，不知是什么样的社会因素，这一疗法莫名其妙的在一些小诊所或者非正规医疗单位悄然兴起，由于方法粗糙简单，没什么技术含量可言，加之广大患者害怕手术，不了解治疗的真实疗效，盲目追求所谓的方便快捷，这一错误方法竟然在我国某些地区盛行起来！ 这几年来，我们接诊了众多注射疗法治疗失败后的患者前来接受手术治疗，深感痛心！因为注射硬化剂后再手术难度奇大，局部解剖已经完全改变，硬如水泥浇筑一般，术中出血明显增加，术后局部不适感和局部感染、血肿的发生率远远高于其他患者，这一针灵给患者带来的不是一针灵验，而是更多的痛苦！ 本人（北京朝阳医院陈杰主任）作为中国医师协会疝和腹壁外科专业委员会的主任委员和中华医学会疝和腹壁外科外科学组副组长，和国内疝和腹壁外科领域的专家制定过指南和专家共识，我们是坚决反对这种疗法的，也殷切希望广大疝气患者能够正确认识疝气这一疾病，并且坚决到当地人民医院或正规三甲医院咨询就诊！莫贪便宜图省事而去相信什么一针灵！一针灵那是真不灵！ 成人患者手术最可靠 其实，腹股沟疝远不是疑难杂症，绝大多数的腹股沟疝根据患者的临床症状及医生的查体就可以确诊，如果疝气比较小，表现不典型，通过B超检查就基本可以确诊。 对于腹股沟疝的治疗，有些人认为不会危及生命，所以可治可不治。但是，腹股沟疝一旦不能回纳形成嵌顿疝便可导致肠梗阻，甚至肠坏死、穿孔，甚至死亡，病死率约为15%。 成人腹股沟疝是不可自愈的，手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法，较少复发。易复性疝应选择适当时期进行手术，对难复性疝则应限制在短期内手术，对嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗，以免造成更加严重的后果。疝气治疗自古有之，方法也是五花八门多种多样，古时候有直接切割阴囊睾丸的，有使用烙铁烫伤局部刺激瘢痕生长的，有使用自体组织加固缝合的等等。 随着医学的进步和科技的发展，当前全球医学专家公认的正确治疗方法就是手术治疗，而手术治疗目前国际公认的是无张力疝修补技术，根据2014版我国腹股沟疝诊疗指南，它包括开刀手术和腹腔镜微创手术，就是用开刀的方法或微创的方法在肚皮的洞上打个补丁即无张力疝修补术，复发率低，疼痛小，手术可在局部麻醉下完成，一般只需住院2－3天，甚至可以门诊完成手术，患者无需住院，而且术后恢复快。 (文/中国医师协会疝和腹壁外科专业委员会主任委员、中华医学会疝和腹壁外科学组副组长、国际内镜疝协会中国分会主席 陈杰)

什么是疝气？为什么会得疝气？怎么知道自己得了疝气？假如得了疝气，需要治疗吗，怎么治疗？每种治疗方案都有哪些利弊，有哪些风险，有哪些注意事项？如果您想了解这些问题的答案，不妨看看这篇文章。 1.什么是疝？ 疝也叫疝气或者小肠气。简单地说，疝是因为腹壁肌肉组织有了薄弱或缺损，病人的腹腔内容物，比如小肠或网膜等器官通过这一薄弱通道离开了原来位置，而进入到身体的其它部位。就象一个汽车轮胎破了，鼓了个包出来一样。 2.为什么会得疝气? 疝气的发病原因与该处腹壁强度减弱和腹内压力过高两个因素有关。腹壁强度减弱又分为先天性和后天获得性两种,先天不足的如腹膜鞘状突未闭、脐环闭锁不全、腹壁白线缺损，或宽大的腹股沟三角等，后天性的原因有手术切口、外伤、炎症、感染等。引起腹腔压力增高的因素很多，如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、幼儿经常嚎哭等。 3.怎么知道自己是否得了疝？ 疝有好多种，腹股沟疝最常见。就腹股沟疝而言，症状通常是腹股沟区的鼓包，同时伴随着疼痛和坠胀感。有时，这一鼓包会在平躺时自动消失，或者用手一推就消失。一旦鼓包不能消失，并伴有疼痛症状，那就得立即就诊了。 确定自己是否得了疝的最好办法是去医院找专业医生看。 4.怎么治疗疝气？ 根据专业资料，除了部分小儿以外，疝是不可以自愈的。所以，婴幼儿患者可考虑保守疗法治疗，成人患者则应采用手术治疗。 事实上，对于成年疝气患者，手术是唯一的治疗选择。手术修补薄弱和缺损才是有效的治疗方法。道理跟轮胎破了需要补，衣服破了需要补一样。 5.疝手术有那些方式？ 各有什么利弊？ 目前国内临床上手术治疗疝气的方式最通用的为两大类： 第一类是传统的开放手术方式。这其中最常用的是经典的李金斯坦（ Lichtenstein ）疝无张力修补术。李金斯坦无张力疝修补术被美国医师协会尊称为疝修补手术的金标准。该方法是用一块与人体组织相容性很好的带网孔的补片覆盖疝缺损，并且无张力缝合修补。这种方法的逻辑相当于用布补衣服上的洞，用补片补轮胎的洞。尤其李金斯坦手术联合了局部麻醉之后，因其复发率低，并发症少，术后恢复快，费用低等优点而获得广泛推广。 第二类是腹腔镜手术方法，即俗称的微创手术，分TEP,TAPP,IPOM等多种。医生用微创设备进入病人的腹腔或腹膜前间隙，游离空间，放好补片。其修补部位是充分适应腹股沟区三维空间结构，创伤小，术后患者疼痛轻微，恢复快，疗效优良，广获医患好评，属于目前国际上较先进的术式。 这类手术效果良好，但费用较高。且要求全身麻醉，对患者心肺功能要求较高。 6.如果我决定做疝气手术，应该选择什么医院，什么医生？ 在中国，以前由于人们的保健意识较差，疝气的治疗一直得不到足够的重视。绝大多数医院没有疝专科医生，一般由普通外科医生完成手术。许多中小型医院都在做疝手术，甚至一些乡镇医院也做疝手术。在这种状况下，疝手术的质量就难以保证。 疝气手术虽然不大，但也不是可以掉以轻心的“小”手术，而是要“小心开”的手术。事实上，疝气的样子千变万化，需要仔細地保护好输精管、血管，可能发生的并发症包括睾丸缺血萎缩、输精管受损、复发、血肿、感染、慢性疼痛等等，必须小心才能做到术后并发症极少，避免严重的并发症，恢复迅速。 根据世界各地的报道，疝专家与一般外科医生手术的复发率及并发症率有较大的差别。疝专家所做的无张力修补手术复发率在 0.1% 左右，而非疝专家的外科医生所做手术的复发率可达2~5%。所以要找疝气手术经验丰富的外科医师！正因为疝气的样子千变万化，疝气手术很多外科医师都可以开到60分及格，但要开到接近完美，则需要累积许多经验。 为保证疝气手术质量，尽量减少疝气手术后并发症的发生。一般来说，最好不要选择太小的医院，大中型医院在疝方面有专长的疝气治疗专家应该是最好的选择。 7.疝修补手术后需要多长时间恢复？ 现在疝气手术做的越来越精致，尤其是局麻李金斯坦和腔镜疝术后，并发症少，病人恢复快，很多病人住一天院就出院了。术后在家休养三五天，就可以正常上班。 8.疝气手术后应注意什么？ 1.疝气手术当天即可下床活动。 2.疝气手术后3个月内不宜剧烈运动，剧烈咳嗽。早期如有咳嗽、打喷嚏，可以用手轻按住腹股沟处，以减少刺激和张力。 3.一般术后一周复诊;如出院期间有伤口肿胀疼痛等不适，可随时可联系手术医生复诊。 当然，每个人都不一样，每位患者都可能有自己的特殊性，所以，医生会根据每个病人的具体情况选择个体化的、安全有效的治疗方案。

患者提问：疾病:肠息肉病情描述:男,70岁。2月份拉肚子两次，第二次大便带血，吃斯达舒好转，速到医院检查，平时无疼痛状。希望提供的帮助:希望医生给出判断和下一步治疗建议所就诊医院科室:浠水县人民医院 消化内科 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：潘先生您好，看了您上传的肠镜结果，总的来说目前情况还好，不要太着急！升结肠的那个0.5cm的病变暂时可以不用管它；乙状结肠的病变需要重点关注，直径2cm的带蒂球形隆起比较符合息肉的表现，即便是恶性也可能是早期，内镜下切除也是有可能的！ 患者提问：好的，谢谢王大夫，这个手术在浠水县人民医院能做吗，费用大概多少？ 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：这个首先要等病理结果出来。有3种手术方式：内镜下ESD，腹腔镜手术，常规剖腹手术。前面2种微创，但是相对技术难度大一些，第3种手术则开展的比较普及。浠水人民医院不是很了解，估计常规手术应该是可以做的，建议您可以直接向当地医生咨询。如果您经济方面不是很宽裕可以就在当地治疗。如果经费比较充足，希望追求更好的效果和更小的创伤，可以考虑到武汉的大医院来。 患者提问：如果选择第一二种手术大约多少钱？ 患者提问：第一二种手术后多久能正常进食 患者提问：我父亲是淳朴的农民，母亲身体也不好，在重男轻女的农村把我们姐妹三养大，不知遭了多少罪，如今年龄也大了，尽量让老人少受罪。 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：这个只能是个大概的估计，第一种的费用可能在2万左右；第二种可能在6万左右。两种方式各有其适应症和利弊，简单说，ESD最微创，但是不能进行淋巴结清扫，适用于良性肿瘤或者早癌；腹腔镜手术可以完整切除肿瘤和清扫淋巴结，也比较微创，但是费用略高一些。 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：您说的我理解，老一辈人的确不容易。但目前这个病你们也不需要太担心，可能是良性的，那么就做内镜ESD就可以。即便是恶性，目前肿瘤不大，应该分期比较早，治疗效果也是不错的！患者提问：好的，谢谢您，等结果出来了再确定在哪里做手术，如果在咱们医院做手术，是否能直接挂您的号和有住院床位吗 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：好的！病检结果出来以后你们可以拍照上传给我看，如果决定到我们医院来手术的话提前跟我联系，我来帮你安排床位。点击这里查看我的门诊时间 患者提问：好的，谢谢大夫 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：不客气，感谢您的信任，如果还有什么不明白的可以随时这里发消息咨询，我看到后就会尽快回复你的！ 患者提问：图片 患者提问：王大夫：您看看这是活检报告 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：看到了，这个结果就是良性病变。鉴于肠镜检查的结果是带蒂病变，建议首选行内镜下ESD切除。 患者提问：好的，如果到咱们医院做手术，您大概能什么时候安排住院做手术呢，原来那些检查结果都需要带过来吧？大概需要住院多久？ 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：明天上午我门诊，你可以来门诊咨询！原来的检查结果都要带过来，一般住院1周左右。 患者提问：王大夫：您好，我给浠水人民医院打电话，说可以做微创手术，谢谢您的耐心解答。 武汉大学人民医院胃肠外科王琦回复：谢谢！祝您父亲手术顺利，早日康复！

http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=77d9855258f近年来，随着肿瘤免疫调控机制的逐渐清晰和基因改造技术的不断提高，肿瘤免疫治疗领域得到了空前发展。从非特异性免疫刺激剂到肿瘤疫苗，再到针对免疫检查点阻断的单克隆抗体和过继细胞免疫治疗，一项项创新免疫治疗技术为人类抵抗肿瘤提供了更多的武器，也让那些屡战屡败的临床医生和科学家们重拾了信心。尤其是近5年，随着免疫检查点单抗药物与CAR-T细胞免疫治疗的崛起，免疫治疗的概念越来越深入人心，疗效也逐渐获得认可，甚至被医学界认为，是肿瘤治疗领域最具前景及最有可能治愈癌症的方向。1 肿瘤免疫疗法发展历程其实，免疫疗法早就被医学界广泛的普及使用，在肿瘤治疗领域，也有着100多年的历史。早在1893年，Coley意外发现术后化脓性链球菌感染使肉瘤患者肿瘤消退，可以说，揭开了肿瘤免疫疗法的序幕；不过，在当时，肿瘤免疫疗法并未因此而得到广泛的关注，直到1991年，Weissman首次报道了CIK细胞抗肿瘤的疗效评估，使人们将目光聚集到了肿瘤免疫疗法；到了2010年，FDA批准首个DC疫苗上市，肿瘤疫苗开始在肿瘤免疫疗法领域领跑；再之后，CTLA-4抗体Ipilimumab以及PD-1抗体Pembrolizumab、Nivolumab的相继上市，让肿瘤免疫疗法彻底成为热劲十足的研发热点！图一：肿瘤免疫治疗历史大事件2火火火的抗体治疗众所周知，在抗肿瘤免疫过程中，T细胞作为核心执行者，首先被T细胞受体介导的抗原识别信号激活，同时众多的共刺激信号和共抑制信号调节T细胞反应，这些抑制信号即为免疫检查点。“聪明”的肿瘤细胞往往可以通过免疫检查点抑制T细胞激活，从而逃避免疫杀伤。因此，免疫检查点的抑制剂如CTLA-4抑制剂以及PD-1抑制剂得到了人们的广泛关注，且目前已彰显疗效！所谓CTLA-4，全称为“细胞毒T淋巴细胞相关抗原-4”，其抑制性通路可对T细胞的活化具有抑制作用，正常情况下，T细胞的激活依赖于第一信号(抗原抗体复合物的形成)和第二信号(B7介导的活化细胞)双活化，而CTLA-4与B7结合将产生抑制性信号并抑制T细胞活化。图二：抗CTLA-4的作用机制示意图而PD-1，即“程序性死亡受体-1”，是活化的T细胞表达的另一种关键免疫检查点受体，肿瘤细胞通过对PD-1通路的利用来逃脱免疫系统，从而引起肿瘤特异性T细胞的失能。T细胞表面的PD-1会在外周与肿瘤细胞或基质细胞表面表达的PD-1配体PD-L1或PD-L2结合，发挥抑制作用，从而逃避免疫系统对肿瘤细胞的清除。所以，抑制PD-1与PD-L1的结合，可以增加T细胞的免疫反应，从而提高抗肿瘤活性。3过继细胞免疫治疗~风口浪尖的CAR-T近些年，过继细胞免疫治疗争议较大，尤其是“魏则西事件”，一度将过继细胞免疫疗法推到了风口浪尖，当然，对该领域了解的“吃瓜群众”都深知，业内人士对于过继细胞免疫疗法是注入了多少的期待！所谓过继细胞免疫治疗，是指通过回输体外培养扩增的有抗肿瘤活性的免疫细胞，直接杀伤肿瘤或激发机体抗肿瘤免疫反应的肿瘤治疗方法。其中，利用基因改造技术表达肿瘤特异性嵌合抗原受体的T细胞(CAR-T细胞)治疗技术发展迅速，显示出良好的靶向性、杀伤活性和持久性，为过继性细胞免疫治疗提供了新的有效解决方案。第一代CAR-T细胞是将免疫球蛋白样scFv和FcεRI受体(γ链)或CD3复合物(ζ链)胞内结构域融合形成嵌合受体。由于T细胞的完全活化有赖于双信号和细胞因子的作用，其中第二信号为协同刺激信号，通过CD28+/B7等重要的共刺激分子，促进IL-2合成，并使T细胞充分活化及免于凋亡。因此，第二和第三代CAR在嵌合受体上加上如CD28+、CD134+和CD137+等共刺激分子以提高T细胞的细胞毒性、增殖活性，维持T细胞应答，延长T细胞存活时间等。近年来CAR-T细胞技术在白血病、黑色素瘤、脑胶质瘤等恶性肿瘤治疗中均显示出良好的效应。4不得不提的几个单抗药物IpilimumabIpilimumab，是第一个用于免疫检查点抑制的单抗，用于晚期黑色素瘤的二线治疗。2011年3月获FDA批准，2011年7月获欧洲EMA批准，由百时美施贵宝在美国和欧洲市场销售，商品名为Yervoy。作为首个可明确延长转移性黑色素瘤患者生命的药物，Ipilimumab通过与CTLA-4结合阻断CTLA-4与其配体相互作用，增加T细胞的活化和增殖，使人体自身免疫系统识别、定位并作用于黑色素瘤，可显著提高晚期黑色素瘤患者的存活率，有效延长生命期3.5个月。2014年，Ipilimumab销售额达到13亿美元，而2015年销售额有所下滑，为11.3亿美元。PembrolizumabPembrolizumab，由默沙东研发，是第一个获得FDA批准的PD-1阻断抗体。凭借初步临床证据证明其可以提供与现有治疗药物相比的实质性进展，Pembrolizumab同时获得了FDA的快速通道指定、优先审评、突破性治疗药物指定和孤儿药资格。2014年9月，根据肿瘤的应答率和应答的持久性，FDA通过加速批准程序批准其用于接受Ipilimumab单抗疗法后不可切除性或转移性黑色素瘤患者的治疗。毫无悬念，Pembrolizumab又于2015年7月获欧洲EMA批准，2016年9月获日本PMDA批准上市，并由默沙东在美国、欧洲和日本市场销售，商品名Keytruda。由于刚上市不久，2015年的销售额不到6亿美元。NivolumabNivolumab，由小野制药(Ono)和百时美施贵宝联合研发，最初于2014年7月获日本PMDA批准用于黑色素瘤患者，同年获美国FDA批准用于黑色素瘤患者，2015年被FDA扩展批准用于非小细胞肺癌，成为了首个以PD-1为靶点的肺癌免疫疗法药物。而且，Nivolumab在获得批准上市的过程中，也被FDA分别授予突破性治疗药物资格、优先审评资格和孤儿药资格。该药物由小野制药和百时美施贵宝在美国、欧洲、日本共同销售，商品名为Opdivo。销售额方面，同样由于刚刚上市不久，2015年销售额不到10亿美元。5肿瘤免疫治疗的优劣势相比而言，手术对于转移性肿瘤的无能为力、放化疗对正常组织细胞的杀伤以及靶向药物的易耐药，免疫疗法通过增强患者自身免疫力来治疗肿瘤则具有反应快、副作用低等特点，且机体免疫系统具有良好的记忆型免疫机制，在防止肿瘤复发上具有显著优势。国内目前临床应用比较普遍的是非特异性免疫细胞治疗，如CIK、DC-CIK或NK细胞。这类细胞作为机体天然免疫的第一道免疫防线细胞，虽其特异性杀伤作用可能不及CAR-T、TCR-T这些特异性的免疫细胞快速迅猛，但在经过10多年超过10万人次肿瘤患者的应用，这些非特异细胞在降低肿瘤切除术后复发率、提高对化疗反应的耐受性、改善生活质量、延长带瘤生存期等方面发挥着一定的积极作用。但对复发、难治性肿瘤的疗效仅限于少量典型病例，缺乏前瞻性、随机对照试验的循证医学证据支撑。除此之外，肿瘤免疫疗法不足之处还有，PD-1抗体和CTLA-4抗体的联合使用还容易造成自身免疫过度，肿瘤细胞基因组的不稳定性也容易形成肿瘤异质性等等。总的来看，肿瘤免疫疗法虽进展较快、优点较多，但若想真正的大规模用于临床，还需要做很多很多的科研工作！2016-12-26作者：药渡/强森来源：药渡/强森

腹腔镜技术作为一种微创技术，在腹部外科疾病的治疗中的应用日趋广泛。与腹部传统开放手术相比，腹腔镜手术具有明显的优势，例如手术时间和住院时间短、出血量少、胃肠功能恢复快、术后生活质量高。因此，腹腔镜手术在平常人眼中就是微创手术的代名词。实际上，大多数情况下也确实如此。然而在腹股沟疝的治疗中却不尽然！ 今天的话题就简单说说腹股沟疝的手术治疗的几种常见方法，和为什么说腹腔镜腹股沟疝修补手术竟然不是微创手术。 腹压持续增高超过腹壁承受能力是腹股沟疝发生的决定性因素 “疝”一词来源于希腊语hernios，意思是“花苞或芽孢”，我们之前的科普文章中描述为类似汽车轮胎的“鼓包”。公元前900-600年希腊人和斐尼基人的陶俑作品就显示了当时对腹股沟疝的认识。 据估算，全球每年接受腹股沟疝手术的患者超过2000万，男性一生罹患腹股沟疝的风险为27%，女性为3%。遗传和后天的因素相互作用导致了腹股沟疝的发生，在各种腹股沟疝发生的原因中：腹压增高并持续超过腹壁（腹横筋膜）的承受能力是腹股沟疝发生的决定性因素。因此，在持久的重体力劳动者中，腹股沟疝的发生率相对较高。 腹股沟疝治疗的百年历史 腹股沟疝的治疗经历了漫长而有标志性进步的发展。19世纪80年代的意大利著名外科医生Bassini创立的疝修补手术在之后的100年时间里为无数患者解除了腹股沟疝的困扰和同科，这种手术也被命名为“Bassini手术”。大约100年后美国外科医生Lichtenstein提出了“无张力疝修补”的概念和和手术方式，是疝外科发展史上的有一个“里程碑”。 1979年西印度群岛大学的Fletcher是第一个采用腹腔镜技术治疗腹股沟疝的医生。我国从2000年开始逐步开展疝的腹腔镜手术。近年来，腹股沟疝的治疗方式有了明显的进步：从麻醉方式（局麻，腰硬、全麻）、手术方式（开放无张力疝修补手术，腹腔镜手术，机器人手术）、手术入路（前入路、腹膜前、完全腹膜外入路），补片的材料（可吸收和不可吸收的合成材料、生物学类修补材料）等都有了长足的进步。 腹腔镜疝修补手术三种主要方式 我国部分医院的腹腔镜疝修补手术到达或超过每年1000例，而且仍在快速推广发展中。腹腔镜疝修补手术主要有：腹腔内补片植入手术（IPOM），腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）和完全腹膜外补片修补术（TEP）三种。 这些名称对于普通非专业医生来水都是一头雾水，更别说是毫无医学专业的病人了！ 撇开这些拗口的医学名词，打个比方：人体的腹部就像一间房子，房子内部就是腹腔，腹壁就好比是墙壁，要装一部空调就要在墙壁上凿个小孔穿过空调的管线，这个就形成了潜在的“漏洞”，老鼠就可能通过这个孔自由出入了！墙壁上的空调管线孔就是相当于男性的精索从腹腔穿出到达阴囊的情况。这是这个潜在的薄弱区域，在腹压持续增高的情况下，腹腔的内容，比如小肠、大肠、膀胱等器官就可能由此“疝出”。 理解了疝的形成，那么上述的三种修补方法，就好比： A “直接进到房间在墙壁上加固一块挡板---腹腔内补片植入手术（IPOM）”； B “直接进到房间，打开墙壁，在内墙和外墙之间插进一块加固挡板---腹腔腹膜前补片修补术（TAPP）”； C “不进入房间，打开墙壁，在内墙和外墙之间插进一块加固挡板-- 完全腹膜外补片修补术（TEP）。 谁家装修也都愿意最好不要进到房间，生活不受干扰，又能加固墙壁，防止“老鼠疝出”！因此，TEP 手术显然比其他两种手术方式更有优势。但是技术要求更高和手术难度更大，医生的学习曲线也更长。 腹腔镜疝修补手术不是微创手术 和传统的开放式无张力疝修补（具体手术的内容将择期推出）相比，腹腔镜腹股沟疝修补手术需要采用全身麻醉，需要更多的分离、更复杂的操作、更长的手术时间、且严重并发症的发生率更高；而开放手术可以在局麻下进行，特别是高龄有心血管疾病的病人，局麻对他们的心肺干扰最小。手术分离更少、操作更简单，手术时间更短以及严重术后并发症发生率更低。当然，采用腹腔镜疝修补术后病人能更早恢复工作，术后的慢性疼痛和切除感染发生率也相对较低。 即便如此，腹腔镜疝修补术也只能算是腹股沟疝的一种手术方式，而非微创手术。尤其错误的是，少数外科医师在推荐术式的时候，刻意强调腹腔镜疝修补术是微创手术。

淋巴结肿大很常见，几乎各种疾病和年龄都有可能导致淋巴结肿大。那么经常听说的淋巴结究竟是怎么回事？淋巴结肿大通常由什么原因引起呢？ 什么是淋巴结 淋巴结是维护我们身体健康的重要屏障，是哺乳类特有的周围淋巴器官，由淋巴细胞集合而成，呈豆形，淋巴管相连通，是淋巴回流的重要滤器，也是机体产生免疫反应的重要场所。就像高速路上的哨卡一样里面有“警察和侦察兵”对进入体内的异物或微生物碎片进行检查。 淋巴结分散在全身各处淋巴回流的通路上，如颈、腋下、腹股沟、肝窝、肘、内脏等全身各处。 健康人浅表淋巴结很小，直径多在0.5厘米以内，不容易摸到。内脏器官的淋巴结肿大难以发现，一般是做CT或超声检查时发现的。而体表的淋巴结肿大通常容易被我们发现，尤其是颈部、颌下、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处最容易摸到，提示我们身体可能出现了异常情况。 淋巴结肿大通常由什么原因引起 1、感染：淋巴结是免疫器官，在局部发生感染时，周围的淋巴结收到信号，开始增生，以对抗细菌或病毒的入侵，有些人增生的比较厉害，就表现为淋巴结肿大。 一般急慢性感染引起的淋巴结肿大质地柔软，能活动，与周围组织和皮肤无粘连，有游离感，急性期可有红、肿、热、痛的典型症状。 2、结核：结核这种疾病比较特殊，以一般的感染不同，淋巴结结核早期可与皮肤和周围组织无粘连，病情加重可继续肿大，以后可粘连融合成片，若发生破溃，流出黄棕色脓液或豆腐渣样物质。 3、肿瘤：癌肿所致淋巴结肿大，则是癌细胞浸润淋巴结的表现，摸起来很坚硬、固定，表现凸凹不平，与皮肤可粘连在一起，无疼痛或压痛。肿瘤是肿瘤细胞发生转移并停留在淋巴结内分裂增生导致的。 癌症引起的淋巴结肿大部位与肿瘤位置有关，一般位于肿瘤周围，例如胃癌常引起胃周和腹腔血管的淋巴结肿大，偶尔也可出现远处的淋巴结转移，例如颈部淋巴结转移。患淋巴性白血病时，全身各处淋巴结均可肿大。 4、反应性增生：像身体的一些慢性病，如乳腺增生、甲状腺结节、免疫系统疾病等，都可以刺激淋巴细胞增生而导致淋巴结肿大。 判断性质是关键 巴结肿作为免疫器官，可以反应出一定问题，其肿大的特点可以为诊断提供帮助。当我们发现有淋巴结肿大时，可以从肿块出现的时间长短、肿块软硬度、有没有疼痛、肿块是否变大增多、全身有无其他不适等几个方面，大致判断其良、恶性。 若淋巴结肿大时间较短，摸起来比较柔软，自觉疼痛或压痛，一般属于良性，可能为急、慢性炎症以及其他慢性疾病等引起。 若淋巴结肿大长时间不消，像石头一样坚硬，无疼痛或压痛，淋巴结随时间增多、增大，则要警惕肿瘤的可能。 对于性质无法确定的淋巴结可以还需要活检做病理检测才能知道，其性质。另外，临床上还可以从肿大淋巴结的位置来大致推测肿大淋巴结的性质（见上图）。

老王这一年来因为呕血去了好几趟医院，一次能呕出七八百毫升。原以为是天气寒冷导致的消化道溃疡出血，没想到胃镜、胶囊内镜折腾个遍都没找到明显的出血点，也没发现静脉曲张。老王在屡屡止血成功出院又反复入院好几次后，一次CT检查才发现真正的端倪：腹部长了个大肿瘤，手术切除后病理报告为胃肠间质瘤，原来是肿瘤的黏膜溃疡导致的大量出血！ 胃间质瘤是一种什么疾病？ 胃间质瘤是最常见的一种胃肠道软组织肿瘤，是恶性肿瘤的一种。胃肠道间质瘤是本世纪初才正式命名和普遍使用的医学新名词，以前常常被称为“胃肠道平滑肌（肉）瘤”，现在已摒弃这种说法。 肿瘤向黏膜侧生长可形成内生性息肉样肿块，多继发有黏膜溃疡；向浆膜侧生长可形成哑铃状肿块。肿瘤边缘呈膨胀性或浸润性或外生性，距原发部位较远。 间质瘤的发生与胃肠道一种间质细胞密切相关，而且还会受到特定基因突变的“连累”，此基因突变能活化人体内的一种酶，从而导致间质瘤细胞不断增殖生长。 是恶性肿瘤但有特效药 对于可切除的恶性肿瘤，手术切除是有效的治疗方法，但胃肠道间质瘤即使经彻底手术切除复发率仍高达40%～80%。庆幸的是由于其来源与一般的胃癌不同，胃肠道间质瘤现在有特效药：伊马替尼，术前术后的辅助治疗，可很好的控制病情。分子靶向药物的问世，使得间质瘤的治疗获得突破性进展。口服靶向药物可使50％以上的恶性转移或手术不能切除的间质瘤病人取得明显的疗效，而且其毒副作用也远不如传统化疗药物剧烈，绝大部分病人都可以耐受。 手术后，医生告诉老王，尽管他的肿瘤很可能是高度恶性，但由于肿瘤标本进行免疫组化时，有两项指标CD117和CD34同为阳性，他可以采用靶向药物进行治疗。现在多年过去了，老王依旧活跃在工作岗位上，日子过得与正常人无异。 关于治疗 手术切除仍是胃肠道间质肿瘤治疗的首选方法，新型口服抗肿瘤药物的发明应用显著的改善了对伊马替尼耐药的胃肠道间质肿瘤预后。 2cm以上胃间质瘤需要手术治疗，2cm-5cm的胃间质瘤，可以采用腹腔镜下手术，手术方式是切除部分胃。再大的间质瘤可以先化疗待肿瘤缩小后手术。 对于2cm以内的胃间质瘤，因为一般恶性程度低，有可能长期不变化，在是否需要尽早切除的问题上，还有一定的分歧。较多国家的临床诊治指南推荐定期胃镜复查，如果超声胃镜检查发现有一些危险因素，比如超声回声不均匀、形态不规则等，可以早切除，否则不必预防性切除，特别是在老年病例。需要注意的是，生长在胃以外的胃肠间质瘤，一旦发现，是建议切除的。 胃间质瘤的治疗以手术切除为最基本的治疗。由于胃间质瘤一般不发生淋巴转移，所以不需要清扫淋巴结，只需要局部切除就可以了。但间质瘤极易种植转移，因此要求肿瘤的完整切除，肿瘤的破损即是预后不良的重要危险因素。目前胃间质瘤的手术治疗方式为肿块完整切除，避免肿瘤破损，尽量保留胃的功能。 个体化治疗方案是胃肠间质瘤治疗的趋势，在有经验的专科医生指导下，绝大部分病人可能通过正规治疗，获得令人满意的生存期和生活质量。