海南医学院第二附属医院科普号

患者在做血管造影前需要进行肾功能评估，以确定是否适合接受该检查。如果患者的肾功能已经受损，那么是否就不适合接受血管造影了？因为血管造影需要使用大量的造影剂，而这些造影剂是通过肾脏代谢的，如果患者肾功能不全，可能会引起肾脏急性衰竭或其他更严重的并发症。不得不做时，医生也会让你签字画押，后果自负。真的就无解了吗？还有两个解决办法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人说磁共振的血管成像也要用造影剂，其实不然，磁共振血管成像不一定用造影剂，利用特殊的成像序列，特别在颅脑、肾脏、盆腔的动脉、静脉显示方面均可不用造影剂。二氧化碳与常用CT或MR造影剂不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周围组织，所以可以形成对比而显影。二氧化碳造影的优点是无肾毒性，无过敏原性，且价格便宜。尽管上述两种血管成像方法的成像效果不如传统造影剂，但是对于常见血管的诊断，完成相应治疗已经足够了。

潘医生曾经遇到这样一个女患者，在几年前就开始一个手指疼痛，疼起来是钻心的痛，尤其是压到指甲，会痛得哭起来。来就医的时候说她爸爸让她把手指剁掉。潘医生检查后认为是一个良性肿瘤------甲下血管球瘤。因为是外地来的，当天中午加班，门诊手术后她坐高铁回家，半个月后发消息说“医生，我好了”。那这个瘤子到底是什么？潘医生带大家揭开庐山真面目。 锥心之痛这种痛是发生在指甲部位的刀割样的疼痛，用朋友们的话就是“痛到心里了”。用笔尖一压，患者会痛得跳起来或甚至哭起来。有时能透过指甲看到一个淡蓝色的影子，那是疼痛最集中的点。特点是对冷热刺激过敏、阵发性疼痛和点状压痛 辅助检查及病理特点医生可能要求你做一个磁共振检查，这种肿瘤在磁共振下可以分辨，T-1加权像上是深色病灶，T-2加权像是明亮病灶。病理特点一般是良性错构瘤。 如何治疗治疗上主要采取手术治疗，医生会在指根部打一针麻醉，掀起甲板后，切开甲床，完整切除肿瘤，然后用很细的缝线缝合甲床。有的会留有痕迹，有的恢复较好。 预后如何预后一般较好，有20%的复发率，如果术后持续疼痛超过三个月考虑复发。 很多朋友担心指甲拔除后会不会再长，答案是肯定的，只要肿瘤发生部位不是甲基质，指甲再生和形状不会有什么影响。

潘医生今天拿到陈德松教授的第二版《局部封闭》，内心是相当激动的。记得当年的第一针封闭就是从这本书的第一版学到的。后来从药物配比到进针要领；从手指、前臂、打到颈部、腰部、瘢痕治疗，按图索骥不断深入。再后来又结合超声技术，延伸了针尖所能达到的范围。而效果往往立竿见影，出乎意料！可以说局部封闭是潘医生酷爱的一项技术，手里的一个法宝。有很多朋友听到封闭就畏惧，会和医生说“人家告诉我，封闭不能打”。我问他为什么不能打？那个“人家”又是谁？然后他就沉默了。这是大众心心理学中普遍的一种现象，会相信子虚乌有的东西、相信偏方治大病、越是离奇的越信以为真，更会相信阴谋论（其实我也相信，呵呵）。所谓封闭（localblock）就是用注射器将局部麻药和糖皮质激素的混合液送到疼痛部位，有将疼痛与中枢隔离的意思，就得了封闭这个名字。是20世纪50年代维什涅夫斯基创立的“局部注射”疗法的延伸。与中医的针灸区别在于：①针灸瞄准穴位，封闭找痛点或肌肉②针灸是干针，封闭会把药物从针尖推送到组织里。封闭为什么能立竿见影，它有几方面的作用：①局麻药的作用，局麻药会将疼痛阻断②糖皮质激素的强大抗炎作用，它会使水肿的神经根、组织迅速消退，这样就去除了压迫神经的因素以及炎性因子的释放③液压扩张作用。比如狭窄性腱鞘炎封闭时高压液体打入腱鞘，这种机械扩张作用会使狭窄的腱鞘扩大。局麻药：利多卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。因后两者药效较长，风险较低（尤其是颈部封闭，引起呼吸抑制的风险较低），现应用较广泛。糖皮质激素：地塞米松、曲安奈德、复方倍他米松（也叫得宝松，以其优良的效果为现在封闭的主力药物）。因激素的副作用比如骨质疏松、股骨头坏死等使大家非常抵触。但局部封闭用量很少，并不是全身应用，这种副作用可以忽略不计。肉毒素：这种药物现应用最火的领域是美容，原理是把它注射到相应的肌肉里面，肌肉就萎缩了，于是就变美了（我也不知道为啥这就变美了）。同理，把肉毒素注射到痉挛的肌肉里面，疼痛也就缓解了，所以对于肌肉痉挛性问题或者需要松弛肌肉以缓解神经压迫的时候，肉毒素就派上用场了。其他辅助药物：比如糜蛋白酶、弥可保等。任何治疗方法都不是万能的，封闭也一样。封闭对于有些问题能彻底解决，有些也只能缓解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相当不错，尤其是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎神经卡压性疾病：腕管综合征、肘管综合征等等，这类疾病早期神经水肿，糖皮质激素会使神经水肿迅速消退肌肉止点痛：比如网球肘、高尔夫球肘，这类问题本质上是无菌性炎症腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、棘上韧带炎等等瘢痕增生：药物高张力注射到瘢痕疙瘩内部，瘢痕就会慢慢变小变平本文旨在消除朋友们对封闭的疑虑和恐惧，这种治疗应用得当是非常好的治疗手段。当然还是那句话，任何治疗都有它固有的局限性。要尊重科学、理性认识、合理应用。

您或您身边的人，尤其是50岁以上的女性，注意观察，一定有手麻的。很多人会想当然的认为是“颈椎病”，这个年龄段颈椎病（颈椎退行性变）很常见，但不一定是引起手麻的原因。还有另一种，更常见的问题-------腕管综合征。 为什么会得腕管综合征？我们手腕的腕骨和表面的腕横韧带构成了一个管状结构，我们叫做腕管，腕管内部有九条肌腱一根神经（正中神经）通过。肌腱也就是俗称的“筋”是比较硬的，但神经比较柔软。当各种原因导致腕管相对窄小时，神经首先受到压迫，于是就产生手麻等症状。 夜间麻醒：很大一部分患者，会夜间麻木，甚至被麻醒，醒来很难入睡，影响睡眠质量 骑车时或做细微动作时诱发手指麻木，甩手后缓解 如何诊断？医生通过专业查体会诱发你的症状 肌电图检查可以判断神经损伤情况 超声检查或磁共振检查，可以判断神经水肿情况 如何治疗保守治疗包括口服神经营养药物、热敷、理疗、支具制动、局部注射激素（封闭治疗） 如保守治疗无效可考虑手术，手术为微创小切口腕横韧带切断、神经松解手术

话说潘医生小时候曾经搜集各种毒虫（包括蜘蛛、长得很丑的毛毛虫……）装在瓶子里，配制了一种药水，觉得涂到手上会练成五毒神掌之类的功夫。后来没有真的涂，当然验证它有毒的方法也只是泼到地上会起很多泡沫，而不是电视里演的会冒丝丝的白烟。长大之后武侠梦破灭、回到现实（是因为看到扬州茱萸湾公园的长臂猿闲庭信步，使我发现我不可能比他厉害），就再也没有关注过武林了。年方不惑，来到海南，居然再次走进童话世界。看门诊有海胆蛰伤的、有被不明生物咬伤发展为坏死性筋膜炎住进ICU截肢的，潘医生甚至在睡觉时候身上爬满飞蚂蚁、雨后路上遇到青蛇、还有那种比天气预报都准的大蜗牛。猛回头！意识到翻开尘封的毒物宝典刻不容缓。生物在原始的时候都是有毒的，只是在进化的过程中有的生物自愿放弃了生产毒液的能力，因为生产毒液要花费好多能量和精力。而保留下来毒液的生物往往时为了捕猎和防御。比如眼镜蛇，它的毒液绝对不是为了毒翻比它大的生物，而是那些它能捕猎的小动物，所以在野外你远远的看到一条蛇，只要你不去惹它，它绝不会绕路过来咬你一口。那些防御性毒素不致命但非常痛，而攻击性毒素是致命的。毒液的性质，分为很多种类型，人被咬伤或蛰伤后会产生不同的病理生理反应。神经毒素：作用于神经骨骼肌接头，造成呼吸衰竭和心脏衰竭，比如眼镜蛇、珊瑚蛇溶血性毒素：它会阻断凝血机制，造成大出血，出现失血性休克，比如响尾蛇、蝮蛇过敏性毒素：不是毒素本身致命，而是毒素引起人体过敏造成过敏性休克，比如膜翅目生物（蜂、蚁），每年它们在全球杀死的人是蛇类的十倍局部毒素：会产生局部炎症反应引起剧痛的防御性毒素。比如鸭嘴兽（鸭嘴兽的脚上有一根毒刺）传播疾病（如果也算是毒素的话）：病毒和细菌也是毒素，而且是活的毒素，所以蚊子当之无愧的是杀死人类最多的有毒生物，因为它传播多种疾病，比如脑炎、疟疾、丝虫病、黄热病等等。另外被水里的鱼类刺伤往往会引起很难治疗的感染甚至坏死性筋膜炎致死率极高，比如嗜水性单胞菌感染神木王鼎可以汇聚各种毒虫，修炼星宿邪功，我想如果阿紫看到上面的各种毒虫肯定欣喜若狂。回到现实，怎么预防和处理这些问题呢。第一：上山下海别碰各种东西，有些能力咱是不具备的，逞能害自己。第二：做好防护工作，防蚊液该涂就涂，该挂蚊帐就挂蚊帐。第三：遇到任何可爱的动物不要被他们的外表所蒙蔽，比如那只小章鱼，多美妙，可美妙的背后是死亡，多少人死于手欠。第四：学会急救，心肺复苏，如果是神经性毒液，在来到医院之前持续人工呼吸、心脏按压。第五：被蛰伤后剧痛的，其实只要有一只局部麻药就能解决问题。第五：必须敬畏自然。当年穿着凉鞋在小池塘里面捞蝌蚪；到山上直接用手捉各种虫子；在草丛里跑过，腿上被“拉拉秧”拉的一道一道的；拿着火把烧马蜂窝。现在想想那是如此快乐和毫无畏惧，而那池塘里从我小腿边游过的生物，有哪只是致命的呢？它仁慈的毒刺没有向我下手……

X线有害是肯定的，但害处的大小取决于防护和个体对射线的敏感性。掉头发、疲劳感是长期从事介入手术医生的共同特征，至于是不是容易患肿瘤和血液病，生的小孩会不会有缺陷，除个体敏感性和命运使然外，这关键取决于辐射防护：屏蔽、距离、时间。注意事项：1、穿好铅衣，戴好铅围脖，铅眼镜（晶体也想当敏感），铅帽（不想过早秃顶的话）。短期有生育要求，又不能脱离射线，铅内裤保护子孙袋。2、充分利用台上的铅屏和台下的挡板，这些都是阻挡射线的。 操作者应尽量远离球管。辐射剂量与距离的平方成反比。3、影像增强器离病人越近，散发出来的射线越少。4、透视时，选择比较低的帧采集频率，一般4帧/秒即可。能透视，不电影；能出室，用高压注射器做血管减影，就不要留在室内手推减影。5、不断提高技术技巧，缩短手术时间。6、熟悉机器性能操作，尤其关注可以减少透视剂量，提高操作效率的功能应用。7、据说茶和牛奶可以提高人对辐射的抵抗力。8、铅衣很重，要多运动防止腰椎病；手术室穿上弹力袜，预防静脉曲张。

节假日出全天门诊，也算是为劳动节做了贡献，当然潘医生也没忘了科普事业。今天来了两位“网球肘”的病人，而且都很年轻。说明这个问题更加常见了，年轻人发病率在增加。好在我们医院有治疗的秘密武器（见下文）。医学上有很多这样的名词，比如“打字员指”其实就是指以前我说过的腱鞘炎；“滑雪者拇”是指拇指掌指关节尺侧副韧带断裂，因为滑雪运动员发生率较高而得名，甚至还有更好玩的“屠夫指间肉芽肿”等等。“网球肘”的学名叫肱骨外上髁炎，就是在肱骨外上髁这个部位的炎性疼痛。有趣的是其实多数病人没有打网球的高雅习惯，都是朴实的劳动者。它的发病其实与连接在肱骨外上髁的肌肉反复刺激和摩擦这块骨头有关。网球肘不是很严重的疾病，却非常顽固，往往反反复复影响生活和工作，治疗也呈阶梯性。如果刚刚出现症状较轻，适当休息、伸直位夹板固定、冰敷和止疼药物往往有效；如果发病有一段时间了，病情较为严重可以考虑封闭治疗（就是往痛点部位注射激素）；如果非常严重，并且影像学证实存在肌肉止点变性，需要考虑手术治疗。现在又出现一种更为有效的方法，可以说不论哪种情况都可以有尝试，效果显著，那就是“冲击波”。所以如果您去的医院有康复科，并且有冲击波这种仪器，那简直太幸福了。其实冲击波是一种能量，将能量传入人体，聚集到炎症部位，将紊乱的炎性组织打散梳理，重新愈合，所以也叫“不流血的手术刀”，是疼痛治疗、腱端病、甚至骨不连的一种新颖的治疗方法，并且疗效显著。真心希望越来越多的高科技产物用在临床上，造福人类，使本来非常麻烦的治疗变得简单。

写这个科普的缘起是今天看门诊，一位患者说“肌腱断裂术后复查想拍个片子看看肌腱长得怎么样”。另一位患者说“医生开的磁共振和拍片子有什么区别”。这就像我无法搞清楚化妆品里面的眼霜和隔离霜一样，因为我心目中的护肤品似乎就是一个白瓷瓶上面写着“友谊雪花膏”，小时候还偷偷的擦，并且还尝过味道。那这些形形色色的不同功能的检查到底有什么区别呢？就不能有一种统一的检查，只要做一种什么病都能看出来吗？下面潘医生就和大家分别说说几个常见检查的前世今生。X线也叫伦琴射线，发现者为德国科学家伦琴，其实是一次偶然事件。他在做实验时发现一种穿透力非常强的射线，于是他叫来妻子把手放在射线前面，就这样完成了世界上第一张用于人体的X光片。很快X线机被用于战争，英国陆军在前线用这项新技术来寻找弹片。当时的设备非常不稳定，需要很大的剂量和很长时间，也没有防护，于是很多研究者患了癌症。平时医生说拍个片子，其实就是做个X光片，也就是骨头的一次摄影。是把我们三维的骨骼投射到二维的平面上。所以会有很多信息的重叠，也就是后面的结构和前面的结构会重叠到一起，形成一个独特的影像。但医生会从叠加纷繁的影像里面找到有用的信息。比如从儿童肘关节侧位像上看到脂肪垫征间接诊断肱骨髁上骨折、测量舟月角间接诊断舟月分离。CT这两个字母到底代表啥意思？其实是两个英文字母的缩写，ComputedTomography。就是计算机断层扫描的意思。CT的物理原理也是X线，就是在这个机器上面排布很多X线发射器和接收器，这样就会得到不同角度的叠加影像，然后通过计算机处理这些数据，就可以得到人体的立体影像。就像我们拍照，如果从身体各个角度拍一圈，那就能合成全身的全息照片一个道理。CT在身体各个部位都有广泛的应用，甚至主导了治疗走向。比如现在比较火的肺小结节，以前没有薄层CT之前谁也发现不了，于是等X光看到了都长成橘子那么大了，也就错过了治疗时机。神经外科几乎离不开CT，是看颅内血肿唯一有效的方法。骨科的关节内骨折，如果不拍CT很可能漏诊。增强CT是血管内打造影剂后用来看血管的，在肿瘤诊断和创伤外科方面不可或缺。比如非常凶险的主动脉夹层不用增强CT就很难诊断。这时候要扯到量子力学了，我们人体也是由基本粒子构成的，那就有很多原子，原子分为原子核和绕着原子核运动的电子。在强大的磁场里面，这些原子核会产生共振现象。我们用仪器记录并分析氢原子核的共振轨迹，并转化成图像，就是所谓的核磁共振成像。所以这个核是我们身体里面的原子核，不是核武器，是没有辐射的。磁共振可以非常清晰的显示软组织和骨，所以诊断软组织问题，磁共振有它不可替代的优势。比如诊断膝关节半月板、交叉韧带损伤；诊断腕关节三角纤维软骨损伤等等，这个CT就无能为力了。但这个检查做起来非常慢，CT一瞬间就完成，磁共振要几十分钟，所以为什么磁共振要预约，就是因为做的慢，物理原理决定的。潘医生是个超声爱好者，自从第一次用过超声机就知道自己职业生涯离不开这个机器了，可谓“风陵渡口初相见，一见杨过误终身”。它到底有什么魅力呢？不同于以上几种检查，它的物理原理是用超声波的穿透和反射来提供信息，就像蝙蝠能躲避建筑物一样。超声最早是应用于军事的雷达，用来侦查飞机和水里的潜艇。超声波第一次应用于人体是美国的一个医学生，他认为雷达也许能看到人体结构，于是他把一个病人放在浴缸里，用水下声呐得到了第一张人体超声图像。后来超声被应用于工业，检查零件里面是不是有裂痕和气泡。再后来开发出专门应用于人体的超声机。所以医生说做个B超就是应用超声机发射超声，超声经过人体各个组织反射出不同的强度，收集这个信号后转化成人体图像。超声是没有辐射的。超声有它独特的优势，因为它能看到动态的影像、能灵活的应用探头，最耳熟能详的应用就是产科婴儿的检查、心脏的检查、肌肉神经的检查、急诊重症的快速评估。因为它可以看动态影像的独特优势，用来诊断肩袖损伤和心脏运动是无可替代的。麻醉医生可以在超声引导下清楚的看到针尖，把麻药准确的送到神经周围，安全而精准。急诊和ICU医生用超声评估患者的容量状态更是能精准的控制休克，甚至得出与传统做法相反的补液方案。现在超声技术更是向各个专业渗透，变成大家手里的利器，比如肌骨超声、FAST超声、超声介入、心动超声、重症超声等等。潘医生甚至认为每个医生都应该掌握本专业的超声技术，将自己的眼睛和耳朵延伸。你不能扛着X光机却能随身带一部便携超声。至于彩超则是加入了多普勒效应的超声，用来显示血流，看到图像上红色蓝色的图像那就是彩超（但绝对不是红色代表动脉，蓝色代表静脉哦）。其实很多朋友会问，拍了X光片为什么又拍CT，就会对医生产生怀疑。其实X片作为骨科一种基础检查，结合临床查体能获取大部分信息，多数情况就不需要再拍CT了。比如大多数的长骨干骨折，手指骨折，是没有必要拍CT的。但对于关节内骨折，腕部骨折等，经过X线初步筛查，而医生还有疑惑或想进一步获取信息，这时就需要拍CT了。而诊断膝关节韧带损伤、踝关节韧带损伤等就要选择MRI了。甚至有的情况为了获取全部信息，需要X线、CT、MRI全部都上。对于神经问题和动态检查韧带问题、跟腱断裂等，超声是不可替代的，方便快捷，诊断率高，花费也不贵。比如一个腱鞘囊肿就没有必要做磁共振，超声足矣。对于跟腱断裂，跟骨侧位片加一个超声就足够获取全部信息，MRI就没有必要，甚至干扰诊断（水肿信号严重）。急诊严重创伤，在床边用超声探头扫描心脏和腹部（FAST超声），快速诊断是否有腹腔出血和心包压塞，比把患者推到CT室然后再推回来在时间上更具有现实意义。当然每个医生的理解不同、关注点不同，选择上也会有很大差别。总之，现代科技发展出各式各样的先进设备，延伸了医师的眼睛和耳朵。但能够获取信息最多的其实还是问诊、查体等技术，其他的检查只是辅助。切不可本末倒置，不查体就做检查，或者只看检查不查体，都会造成诊断偏差。最后，谁能说清楚眼霜和隔离霜的区别，欢迎写个科普，我依然认为其实就是友谊雪花膏。