厦门大学附属中山医院肿瘤与血...科普号

巧克力囊肿介入硬化治疗已是临床上治疗巧克力囊肿成熟技术，临床疗效确切。目前我科正在进行CT引导下巧克力囊肿硬化治疗对卵巢功能及后续妊娠方面影响的临床研究，将为受试者减免部分手术费用。入选标准：年龄在18~40岁，经相关检查诊断为巧克力囊肿者，排除卵巢良恶性肿瘤者；彩超等检查显示卵巢巧克力囊肿直径≥5cm以上，且一侧卵巢为单发囊肿者；可合并其他部位子宫内膜异位症者（如子宫腺肌症、盆腹腔子宫内膜异位症）；既往经妇科药物保守治疗无效或者复发者；不愿意接受经阴道超声介入硬化治疗者（如未婚未育者）；不愿意接受妇科手术或者腹腔镜手术切除/剔除卵巢囊肿治疗者；既往行妇科手术或者腹腔镜手术切除/剔除卵巢囊肿治疗后复发者；术前受试者愿意并签署手术知情同意书（最终能否入选由医生判断）；受试者意愿接受、配合治疗后定期随访工作（如定期复查彩超及抽血化验复查）。何为巧克力囊肿？卵巢是子宫内膜异位症是最常见的类型，俗称为“巧克力样囊肿”，占所有子宫内膜异位症患者的17%~44%。巧克力囊肿形成机制不明，主流认为为子宫内膜移行异位至卵巢，亦有推测由多能干细胞、卵泡或卵黄囊等演变而来。文献报道巧克力囊肿对卵巢储备功能影响不明确，仅单侧、无不育不孕病史的育龄期妇女仍具有较高的自然受孕率。即使需要生殖辅助技术生育的巧克力囊肿患者，其胚胎着床率、临床妊娠率和活产率仍相似。临床工作还碰到少部分年轻患者，尚未婚育，妇科药物保守治疗无效，但又不愿意接受妇科手术者或者妇科手术治疗后复发者。经评估后部分患者还是机会接受CT介入硬化治疗，临床疗效确切，可有效减少治疗所带来的卵巢功能损伤及心理负担！CT介入硬化治疗是如何治疗巧克力囊肿的？在CT引导下，经皮肤（前腹壁或者臀部，视是否有安全穿刺路径而定），利用非常细小的金属套管针准确穿刺到囊腔内，将引流管留置于囊腔内。置管后充分冲洗囊壁，将陈旧积血冲洗干净，利于聚桂醇硬化剂充分接触、渗透囊壁异位内膜细胞，囊壁异位内膜细胞失活、坏死，纤维化粘连囊壁，从而达到临床治愈。保留硬化剂24小时后重复冲洗、硬化治疗，直至彻底破坏内侧囊壁细胞，囊壁细胞失活，将复发率降至最低！硬化结束后不保留硬化剂，防止拔管后出现硬化剂渗漏导致盆腔组织脏器粘连。CT介入硬化治疗有何优势？CT引导下介入硬化治疗的最大优势是真正的微创，在腹壁、囊肿壁上仅仅造成细微穿刺针眼，无切口、无需缝合，在局麻下就可以快速完成该手术。因可长时间安全保留引流管，可重复硬化治疗操作，直至确认囊壁较为彻底坏死后，再将引流管拔除结束治疗。聚桂醇具有较强的硬化破坏能力、刺激性较小的性质，目前已广泛临床上多种疾病治疗，如血管瘤、脉管畸形及各类囊肿硬化治疗，临床疗效显著，安全性较好。聚桂醇注射液制作成泡沫硬化剂后，显著减少液体使用量，同时明显治疗接触面积，提供硬化疗效。因硬化剂仅作用、破坏囊壁内侧，囊壁外侧为纤维结缔组织，囊液难以渗透、吸收，显著减少对临近正常卵巢组织影响，有效保护卵巢储备功能，具有较高的安全性。尤其适合单发较大囊肿（直径≥5cm），有生育要求且未婚患者。如果实在担忧治疗对卵巢功能潜在损害，可以考虑术前穿刺取卵冻存卵子，留备日后所需，将相关风险降至最低。联系方式：地址：厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科（3号楼6层），每周三上午门诊（4号楼2层）。可通过网站平台私信方式与刘大夫沟通联系。经典病例例1年轻患者，未婚未育，下腹胀半年余，下腹部可见明显隆起包块，行彩超检查提示右侧卵巢巨大巧克力囊肿。经药物保守调理治疗无缓解，因不愿接受妇科手术治疗，就诊要求行介入硬化治疗，遂行CT引导下巧克力囊肿穿刺置管抽吸+硬化治疗。复查CT显示囊肿已明显缩小。例2年轻女性，已生育，诊断为右侧卵巢巧克力囊肿。近1年经期不规律，伴有下腹闷胀不适，彩超监测发现右侧巧克力囊肿进行性增大。经药物保守调理治疗无缓解，因不愿接受妇科手术治疗，就诊要求行介入硬化治疗，遂行CT引导下巧克力囊肿穿刺置管抽吸+硬化治疗。经留置引流管抽吸出浓稠积血，使用生理盐水反复冲洗直至囊液转为清亮，随后注入聚桂醇硬化剂保留腔内硬化破坏囊壁，2天后拔除引流管。术后3个月复查彩超显示囊肿已明显萎缩，月经恢复正常，经期已无明显不适。

约80%~90%的病人死于肿瘤并发症，而非肿瘤本身。骨转移是恶性肿瘤常见并发症之一，平均每5个患者中就会有1个发生骨转移，且多为多发性骨转移。肿瘤骨转移对患者威胁很大，不管在身体还是心理上都会产生很大的打击。骨转移的主要症状最早出现的症状是疼痛，疼痛可以是钝性痛或间接性疼痛，常见表现是骨痛，疼痛程度随着时间逐渐加重，夜间疼痛为主。肿瘤骨转移可导致病理性骨折、高钙血症，脊髓压迫等并发症。有些患者受轻微外力作用就会发生转移部位骨折（病理性骨折），若出现脊柱转移，还可能会破坏脊髓、神经，严重的可能导致截段性瘫痪。哪些癌症易发生骨转移？恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生骨转移。常见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌等等。骨转移发生率：前列腺癌65-75%、乳腺癌65-75%、甲状腺癌60%、肺癌30-40%、肾癌20-25%。如何判断骨转移？是不是真的发生肿瘤骨转移？疼痛并不是评价诊断“金标准”。病友们如果发现疼痛，要尽快到医院去做全身骨扫描、CT检查、MRI检查；临床上，将PET/CT和CT检查二者进行组合检查，能够较早发现转移病灶。对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶MRI有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。早期骨转移：MRI敏感性 100%，CT敏感性 62.9%X线敏感性 48.1%。骨转移的预后骨转移的出现并不是“宣判”为肿瘤终末期。对易发生骨转移的恶性肿瘤，应定期进行检查，筛选，及时评估病情，采取有效以及最合适患者的治疗方式。骨转移的预后与肿瘤的性质，大小，发生部位，恶性程度以及患者的全身情况等密切关系。肾癌，甲状腺癌及其骨转移发展较为缓慢，积极治疗后病理性骨折能自愈。而肝癌，肺癌及其骨转移发展较快。分化较好的肿瘤预后较好，分化差的肿瘤预后亦差。大量研究及临床试验证明，恶性肿瘤骨转移后还会有很长的生存时间，但是由于传统观念多为消极等待。在患者发生骨转移后，骨折、截瘫等并发症中煎熬直至生命终结，这种做法既无奈，也是对患者的残忍。不管是什么肿瘤，一旦发现骨转移，一定要及时诊治，选择最合适的治疗方案尤为重要。针对单发或局限的骨转移瘤，及时进行手术治疗，效果更佳。等待，观望，错失最佳治疗期或者形成多处转移后，将丧失最佳手术时机。骨转移的微创介入治疗1、近距离放射治疗目的：1.是控制疼痛;2.是减少病理性骨折的危险。经皮穿刺近距离放射治疗后，照射部位局部止痛有效率达90％以上，其中疼痛完全缓解率35.4％，部分缓解率58.1%％。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩性骨折的危险约30％，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。及时对负重部位骨转移灶进行近距离放射治疗，可减低病理性骨折的危险。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，都可以耐受局部近距离放射治疗。2、骨水泥治疗：骨水泥是经皮椎体成形术的一种衍生技术，比较适用于承重骨溶性转移及非承重骨伴有疼痛的转移瘤。在转移的骨肿瘤中注入骨水泥，起支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体骨，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。国内报告总有效率达90%以上。3.骨转移瘤消融治疗：射频消融的原理是利用高频突变电流使周围组织离子震动生热，利用高温使蛋白变性达到治疗目的一种新型方法。达到治疗功率后肿瘤细胞会发生蛋白变性和凝固坏死，随之死亡，而且还能够诱导肿瘤细胞凋亡，使肿瘤细胞死亡，从而达到治疗肿瘤、缓解骨痛的目的。4.骨的放射性同位素治疗骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射β射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的β射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。目前常用的有89Sr，对骨转移癌患者姑息治疗镇痛效果明显，而且对部分患者有消退肿瘤的作用。89Sr（锶）在骨转移癌的摄取量是正常骨的2～25倍。89Sr的物理半衰期长，至少可滞留在转移灶内100d，因而极大部分的辐射效应在此期间达到，所以疗效较好。保护骨的饮食原则1、保证钙的摄入成年人的推荐钙摄入量是每天 800 毫克，50 岁以上要增加到每天 1000 毫克。我国居民膳食中的钙摄入量平均在 400 毫克左右，所以对于大部分人来说，补 400～600 毫克钙是合适的。2、保证维生素D的摄入一般成年人每天 200 IU，60 岁以上老年人推荐 400～800 IU。适当吃一些动物的肝、蛋黄、海鱼、蘑菇等，添加了维生素 D 的牛奶、豆浆等也不错。别忘了从日光中获得维生素 D——每天至少户外活动半小时。发生维生素 D 不足或缺乏时，需在医生指导下口服维生素 D 制剂。3、保证蛋白质的摄入奶制品、鱼类和肉是主要的蛋白质来源，同时常吃大豆及豆制品也是好选择。当然，也不要忘了低盐饮食和戒烟戒酒。不止是吃钙片，在饮食上，要适当吃些鱼类、禽畜肉和蛋类，每天喝上 300 毫升牛奶也是很推荐的。

食管癌患者，不能进食，轮椅入院，恶病质，无法外科切除，不能放疗、化疗，行介入治疗，经过6个月食管癌腔内近距离持续放射治疗，患者病灶明显缩小，目前能进食。病人基本情况男性患者，50岁。进食困难，轮椅推送入院，恶病质。诊疗经过2019.04.23就诊我院胸外科患者主诉为进行性吞咽困难6月，胸部增强CT（2019.04.24）提示食管上段管壁不规则增厚纵隔数个小淋巴结。双肺未见明确异常。食管造影点片（2019.04.24）提示食管上段癌，长约4.5cm。心脏彩超、骨ECT未见明显异常。2019.04.26胃镜：食管Ca。胃镜活检病理（2019.04.29）提示（食管）中分化鳞状细胞癌。无根治性手术指征，建议先行放化疗。2019.05.05转入肿瘤放疗科，患者一般情况无改善，不能耐受放化疗，予以办理出院。2019.05.17因进食困难就诊我科。2019.06.11于DSA下行食管癌腔内近距离持续放射治疗。2019.09.03于DSA下行食管癌腔内近距离持续放射治疗。2019.11.23再次返院复查。2019.12.01与患者合影

原发性纵隔神经内分泌肿瘤罕见，起源于胸腺为多。胸腺NETs约占全部NETs 3%~5%，约占前纵膈肿瘤的2%~4%，在美国的年发病率为0.01/100,000。病理分级：类癌、非典型类癌、小细胞神经内分泌癌及大细胞神经内分泌癌。胸腺NETs相对于肺NETs更具侵袭性，较早出现远处转移，预后较差。胸腺大细胞神经内分泌癌的5年生存率约15%~57%，而小细胞神经内分泌癌的5年生存率约5%。预后影响因素：Ki-67，肿瘤大小、病理分级、类癌综合征、肿瘤分期、是否外科手术切除。典型病例：胸腺神经内分泌瘤（G3）并肝多发转移老年男性，胸闷、右上腹闷胀痛3月余。NSE（112ng/ml）明显升高。增强CT示纵膈右侧占位性病变，并右心房、上腔静脉及右上肺动脉受压变形，考虑为恶性，胸腺来源；肝脏多发转移瘤。

很多人在体检时发现肝囊肿，第一时间想知道的就是肝脏囊肿是什么、要不要紧、严不严重、会不会癌变、需不需要处理、怎样处理、有什么后果？什么是肝囊肿？长在肝脏上的所有囊泡状病变统称为肝囊肿。由于形成的原因不同，可以分成①先天性肝囊肿，②创伤性肝囊肿，③炎症性肝囊肿，④肿瘤性肝囊肿，⑤寄生虫性肝囊肿。临床上常见的肝囊肿为先天性肝囊肿（约占90%以上），即为单纯性肝囊肿。先天性肝脏囊肿分为单发、多发及多囊肝。囊肿的数量可多可少，少则一个，几个、十几个，多则成千上万个（多囊肝）。囊肿的大小可大可小，有些很小，只有几个毫米；有的黄豆大小，葡萄大小，鸡蛋大小；有的可大到20多厘米。囊内液体少则1毫升，多则可达上万毫升。多囊肝常常合并有多囊肾。肝囊肿是如何形成？肝脏先天性囊肿是一种胚胎发育障碍性疾病，所以说它是一种良性的、先天性的疾病。说它良性，是说它一不是肿瘤、二不是癌症、也很少癌变，它是肝脏里面的一个“小水泡”，囊壁是上皮细胞，囊内是水，上皮细胞产生水，使水球不断膨胀变大。说它是先天性，是说它的正常细胞在胚胎期没有发育好，不是说它在胚胎或出生后就开始长囊肿，大多数都在身体不长或衰退性即成年或老年时开始长大。如何确诊是肝囊肿？肝脏囊肿检查首选B超检查，既便宜简单又准确可靠。CT对肝囊肿的诊断意义很大：可以把整个肝脏显示在CT片上，然后肝脏上所有大大小小的囊肿都可以呈现在CT片上。这种图像的显示比我们平时看到的B超图像要全面、清楚，我们自己和临床医生可以更好地了解肝脏囊肿的情况。肝囊肿需要与其它哪些囊性病变区别？肝脏囊肿除了要区分先天性、创伤性、炎症性、肿瘤性和寄生虫性外，还要与肝脏血管瘤、肝脓肿、肝癌等鉴别。鉴别的方法需要临床医生根据病史、症状、体征、化验和检查去综合判断。例如肝血管瘤增强CT时表现瘤内有“快进慢出”、“树上挂果”典型表现，而囊肿是没有血流的。肝癌病人常有乙肝病毒携带、慢乙肝、肝硬化，甲胎蛋白升高，CT增强扫描呈现“快进快出”等典型表现。肝囊肿会导致哪些不适？先天性肝囊肿大多数因为很小对人体没有什么影响，对肝脏也没有影响，因此也没有什么症状，绝大部分都是在体检时发现。当囊肿越长越大、越长越多时就会出现症状。当囊肿直径达10多厘米时可能会出现压迫症状，比如压迫胃、压迫肠出现上腹部饱胀感；压迫膈肌影响呼吸；肝门部的囊肿压迫胆管可出现黄疸；多囊肝压迫使正常肝组织越来越少，肝功能受到影响。如果囊肿内细菌入侵感染，可以出现腹痛与发热。肝囊肿需要治疗吗？该如何治疗？先天性肝囊肿绝大部分都不需要处理，只需要定期观察。先天性肝脏囊肿目前还没有预防办法。也不能通过药物治疗和预防。重要的是定期体检与复查。一部分生长较快、囊肿较大、继发感染、出现症状者需要处理。先天性肝囊肿处理的原理很简单，就是把“水泡”内的水引出来，并让其不再产生水。随介入微创技术普及，肝囊肿治疗已变得简便、高效！肝囊肿穿刺硬化治疗如何进行的？肝囊肿穿刺硬化治疗是在B超或CT引导下的将纤细穿刺针直接插入肝囊肿囊腔内，置入引流管充分引流囊液，随后通过多次注入硬化剂硬化破坏囊壁上皮细胞，使其坏死从而丧失分泌功能，从而达到治疗目的。绝多数经治疗后症状即可缓解、消失。典型病例老年男性，腹部闷胀痛1年余。CT检查显示肝脏多发、巨大囊肿，最大者直径达20cm。患者行CT引导下肝穿刺置管引流及硬化治疗后，腹胀痛症状即刻缓解。CT显示肝脏多发、巨大囊肿CT引导下肝囊肿穿刺置管引流治疗肝囊肿引流及硬化治疗后复查，囊肿明显缩小再次行另一较大肝囊肿穿刺置管引流及硬化治疗介入微创治疗肝囊肿有何优点？创伤小：小小的穿刺口只要消消毒，然后用一个创口贴贴上就行了，不用换药不用消炎药；对肝功能影响极小：现在随着微导管等介入材料的发展，肝功能有时基本上不会受到损害，或只有一点点损伤，几天就恢复了；住院天数短：想来谁也不愿意在医院多住几天吧，而该方法都可以达到这个目标，术后通过留置导管行硬化治疗，很快就能出院。风险低：该技术为介入科经典治疗手段，技术成熟，常规开展，风险非常低。那些情况下可以行肝囊肿穿刺硬化治疗？直径>5cm者，特别是直径>10cm的巨大肝囊肿者有腹痛、腹胀等相关症状位于肝脏包膜边缘，容易外伤破裂者需要大量运动的特殊职业者，容易可能招致肝外伤

随着1992年HBV免疫接种推广，我国感染乙型病毒性肝炎人数大幅度下降，而患有酒精性肝硬化的人数却在不断攀升。从2000年到2015年，我国酒精性肝硬化患病率从2.27%增加到8.74%。2010年，酒精性肝硬化导致全球50万人死亡，占所有肝硬化相关死亡率的50%。因此，越来越多的中国患者，正在走进酒精性肝硬化的阴影里！酒精性肝硬化患者早期无症状，中晚期可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、发热、尿色深、齿龈出血等症状。肝硬化失代偿期可出现黄疸、腹水、浮肿、上消化道出血等症状，实验室检查可有贫血、白细胞和血小板下降（脾大、脾功能亢进所致的三系减少），血清白蛋白降低、球蛋白增高（白球倒置）表现，肝脏转氨酶升高、胆红素升高等等。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关。一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。营养不良、蛋白质缺乏、合并慢性乙肝或丙肝病毒感染等因素都会增加肝硬化的危险。肝硬化失代偿期晚期常见严重并发症之一：食管胃静脉曲张破裂大出血。反复的消化道出血不仅加重肝脏功能损害，而且严重威胁患者生命，导致失血性休克，甚至死亡。典型病例患者钟某，长期大量饮白酒30余年，导致严重酒精性肝硬化，突发大呕血，失血性休克。

卵巢巧克力样囊肿有什么治疗方法？卵巢巧克力样囊肿是由异位的子宫内膜组织出血引起的，能使内膜丧失周期性变化的能力时便可达到”止血“的效果，从而缓解症状，减少对正常卵巢组织压迫、损害。1.激素药物治疗：对于有明显痛经的患者可以采用激素治疗，但对正常的子宫内膜的生理性周期变化也会产生影响，对于暂无生育要求患者较为适合，对于有生育要求患者不是最佳方式。2.妇科手术治疗：妇科手术治疗目前多在腹腔镜下进行，剥离卵巢”巧囊“，多数情况下囊肿可以顺利剥除，但是也有连同同侧卵巢一起切除的。如无生育要求，多发巧克力囊肿，对周围临近组织侵犯粘连明显者，较适合妇科手术治疗。3.介入微创抽吸硬化治疗：该治疗手法是在CT或者超声影像的引导和监视下，利用金属细针准确穿刺到“巧囊”内，穿刺路径可以是经皮肤或者经阴道（视患者已婚否和囊肿的位置情况，以及是否有安全穿刺路径等因素而定），先把长期淤积的陈旧性血液抽吸掉，随后用生理盐水充分冲洗囊腔，最后再用聚桂醇硬化剂冲洗囊腔，从而使得囊腔的异位子宫内膜细胞发生坏死，丧失再”出血“的能力。对卵巢功能影响较小，可较大程度保留卵巢功能，尤其合适有生育要求患者。硬化治疗是不将囊肿剥除拿出体外的，而是使得囊肿内膜坏死，坏死组织逐渐被机体吸收达到治疗目的。穿刺硬化治疗的最大优势是真正的微创，在腹壁、囊肿壁上仅仅造成细微穿刺针眼，无切口、无需缝合，且聚桂醇硬化剂对卵巢组织的损伤十分轻微。CT与超声下的卵巢”巧囊“硬化治疗有何区别？传统超声引导下治疗，主要是通过经阴道超声引导，穿刺针经过阴道壁组织穿刺巧囊囊壁，术中先把长期淤积的陈旧性血液抽吸掉，随后用生理盐水充分冲洗囊腔，最后再用聚桂醇硬化剂冲洗囊腔，视囊腔大小保留适量硬化剂治疗。但一般不合适未婚育患者。而CT引导下治疗，选择合适、安全的经皮肤途径，利用金属细针准确穿刺到“巧囊”内，留置引流管，将囊液充分引流，并反复冲洗直至清亮后，再用聚桂醇硬化剂冲洗囊腔，最后保留适量硬化剂持续硬化治疗。因有保留引流管，可重复上述操作治疗，直至确认囊壁较为彻底坏死后，再将引流管拔除结束治疗。虽较超声引导下治疗时间长，但可较为彻底治疗囊肿，尤其适合单发较大囊肿，有生育要求且未婚患者。卵巢”巧囊“硬化治疗后的是否容易复发？无论是开放性手术切除，还是腹腔镜下摘除，抑或是介入微创硬化治疗，”巧囊“都存在复发现象。但需要指出的是治疗过的囊肿再生长称之为复发，而原本存在的较小的甚或看不见的微小的囊肿”胚芽“持续生长则不能算作复发，因为它们根本没有受过治疗。开放性手术或者腹腔镜手术摘除可以存在内膜没有清理干净，存在残留，因而复发。穿刺硬化治疗可以因囊肿内膜没有被硬化透彻而复发，尤其在存在多房分隔的情况下，容易影响疗效，因此需要分次穿刺硬化治疗。如无生育要求，多发巧囊者较合适妇科手术治疗。

早期结直肠癌患者中，Ⅰ期和Ⅱ期（直肠癌20%，结肠癌22%）患者的5年生存率分别为91%和82%。然而，Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仅有12%。对于一些有限转移的Ⅳ期结直肠癌患者，外科治疗（通常联合化疗和/或放疗）是一种选择。然而只有20％的孤立性肝转移患者有机会接受手术切除。选择手术时需综合考虑患者一般状态，肝功能储备情况以及肝内和肝外疾病的进展程度。随着近年来介入微创水平不断提升，各种经血管或者局部消融的结直肠癌肝转移治疗手段涌现，较传统化疗明显提高了局部控制率和总生存率。同时近年新兴的靶向治疗及免疫治疗，不断提高晚期结直肠癌疗效，各种局部介入微创治疗手段可以和化疗、靶向治疗、免疫治疗等全身治疗手段有机结合，从而进一步整体提高疗效。既往随机对照试验证实，肝动脉载药微球（伊立替康）栓塞联合静脉FOLFOX/贝伐单抗治疗是安全的，该治疗策略不会导致治疗延迟或明显增加治疗毒性，较对照组（FOLFOX/贝伐单抗）可提高治疗反应率，提高肝转化手术切除率（35% vs 16%），改善中位无进展生存期（15.3个月 vs 7.6个月）。病例1：中年女性患者，诊断为直肠腺癌并肝多发转移。肝脏肿瘤病灶散在多发，针对肝脏转移瘤行载药微球栓塞治疗，同期行肠道肿瘤局部动脉化疗灌注治疗。术后复查肠道肿瘤标志物下降（CEA 术前：5.21 ng/mL，术后：1.37 ng/mL；CA19-9 术前：40.39U/mL，术后：25.12 /mL；CA724 术前：432.4U/mL，术后：127.5 /mL）。排便情况、粘液血便等肠道情况均明显改善。病例2：老年女性患者，诊断为乙状结肠腺癌并肝多发转移。肝脏肿瘤病灶巨大且多发，针对肝脏转移瘤行载药微球栓塞治疗，肠道肿瘤行局部动脉化疗灌注治疗。术后复查提示肝转移瘤病灶内部明显坏死，肿瘤缩小。术后复查肝脏磁共振检查提示肝脏转移瘤已明显坏死。术后3个月复查PET-CT，提示肝脏转移瘤进一步缩小，转移灶大部分活性消失，肠道病灶残存少许活性。再次行DSA造影显示残存转移瘤病灶肿瘤染色尚丰富，予以载药微球栓塞治疗。后续予以希罗达维持治疗。各项肠道肿瘤标志物明显下降（CEA 术前：4254 ng/mL，术后3个月：77.5 ng/mL；CA19-9 术前：1539 U/mL，术后3个月：59.4 U/mL）。术后4个月复查CT，肝转移瘤进一步缩小，复查肿瘤标志物进一步稳步下降（CEA：55.4 ng/mL；CA19-9 ：49.4 U/mL）。临床上部分晚期结直肠癌患者，因高龄、体质差、无法耐受静脉化疗或传统治疗手段无效者，通过详细整体评估，制定个体化综合介入治疗方案，亦可达到满意的临床疗效。链接：https://mp.weixin.qq.com/s/hgZti-iFv9ldi-MZ2WrElQ

在我国，肝癌的患病率在恶性肿瘤中位于第4位，病死率位于第3位。2015年的中国肿瘤流行病学年鉴报道，2015年我国约有466.1万肝癌患者，病死422.1万。肝癌分为原发性肝癌和转移性肝癌。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型。巴塞罗那肝癌分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）和中国《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》将经肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）推荐为治疗中晚期HCC的标准疗法。转移性肝癌的治疗方法除了治疗原发病灶外，其他方法与原发性肝癌相同，TACE也是其重要的治疗方法之一。肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官，约50%的结直肠癌患者会发生肝转移，对于其中30%~40%的患者，肝脏是其唯一的转移部位[6]。在我国，临床上对于原发性及转移性肝癌最常用的TACE是传统TACE（conventional TACE，cTACE），即采用碘化油化疗药物乳剂加颗粒栓塞剂栓塞的治疗方法。这在栓塞肿瘤供血动脉同时结合化疗药物协同起到使肿瘤组织坏死的作用。近年来，载药微球作为一种新的栓塞材料应用于临床，可栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死，同时又是一种化疗药物的载体，可加载化疗药物并在肿瘤局部缓慢持续释放，维持肿瘤局部较高的血药浓度，进而杀伤肿瘤细胞。动物实验表明，1 ml载药微球加载40 mg多柔比星后，经载药微球释放，可达到距微球200 μm远距离持续至少1个月以上，且外周血药物浓度与cTACE相比较低，肝脏组织的药物浓度在灌注后1周后由40.27 μg/ml达到245.70 μg/ml[9]。因此，载药微球具有肿瘤局部药物浓度高、外周血液循环浓度相对较低和全身系统性不良反应相对较小等特点[8]。对原发性及转移性肝癌行肝动脉载药微球化疗栓塞治疗，简称为载药微球-TACE（drug-eluting beads TACE，DEB-TACE）。大量临床实践和研究表明，DEB-TACE治疗原发性及转移性肝癌疗效较好，且DEB-TACE与cTACE相比，HCC患者的应答率和生存期均较好。一、载药微球特性介绍载药微球直径一般在50~1 200 μm，由聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）等有机材料构成，具有加载和缓释化疗药物，以及栓塞动脉血管的作用，是DEB-TACE的新型化疗药物载体。在中国，目前市场上的载药微球有以下3种：DC载药微球、Hepasphere载药微球以及CalliSpheres可载药栓塞微球。DC载药微球（英国Biocompatibles UK Ltd）由经过磺酸基修饰的PVA聚合水凝胶构成，于2014年被中国批准上市使用，目前批准上市的DC载药微球有70~150、100~300以及300~500 μm 3种。HepaSphere（美国Biosphere Medical S.A）载药微球是由乙烯醇-丙烯酸钠高吸水性树脂构成的干燥微球，吸水膨胀后为标准圆形的亲水性圆球，无色透明。其球体柔软，可变形，载药后体积可变为原来的4倍，于2013年在中国被批准上市，目前批准上市的规格为30~60 μm。而CalliSpheres可载药栓塞微球（苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司）由磺酸盐修饰的PVA水凝胶构成，是不可降解的蓝色微球。其表面光滑，大小均一，带有负电荷，具有良好的生物相容性、可变弹性和高度的血管顺应性。目前在中国批准上市的CalliSpheres可载药栓塞微球有100~300、300~500、500~700、700~900 μm以及900~1 200 μm 5种规格。DC载药微球和CalliSpheres可载药栓塞微球均为溶涨的微球，而Hepasphere载药微球为干燥的微球，使用前需要预先溶涨。以上3种可载药栓塞微球均可加载蒽环类化疗药物，如阿霉素、表柔比星和吡柔比星等，此外还可加载伊利替康等其他化疗药物。药代动力学研究显示，各种载药微球在载药特性上有所不同。二、DEB-TACE适应证1．原发性肝癌：参考我国《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中TACE治疗的适应证及禁忌证，载药微球可用于肝功能分级Child-Pugh A级或B级，美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Onco Logy Group，ECOG）评分0~2分以下患者：（1）Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期的部分患者；（2）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但代偿性侧支血管形成；（3）复发性肝癌；（4）无法手术切除的肝内胆管细胞癌；（5）cTACE术后抵抗或失败的患者；（6）原发性肝癌接受肝切除术或肝移植手术前的降期治疗。2．转移性肝癌：国内外指南关于转移性肝癌载药微球治疗的推荐，大多针对结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases，CRCLM），推荐使用加载伊利替康的可载药栓塞微球（irinotecan-loaded drug-eluting beads，DEBIRI）治疗CRCLM患者。2016年我国发布了最新的《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2016版）》，强调对于不可切除的CRCLM患者，在进行初始化疗、病情进展后的化疗以及维持治疗或暂停化疗期间，可在适当时机联合应用肝动脉灌注化疗或肝动脉化疗栓塞，有助于延长疾病无进展时间和总体生存时间，尤其是采用加载伊立替康DEB-TACE，可以进一步提高疗效。另外，研究表明对于伊立替康全身静脉化疗耐药的患者，采用加载伊立替康的DEB-TACE仍然有效[。现有的研究数据显示，对乳腺癌、神经内分泌肿瘤和黑色素瘤的肝转移，DEB-TACE同样有积极治疗作用。在国外，治疗转移局限于肝脏的CRCLM患者，推荐采用TACE；而对于胰腺癌合并肝转移患者，病理分期较低、无肝外转移更适合接受TACE治疗。三、技术操作1．术前准备：采用三期增强CT或MRI评估肿瘤数量、大小、位置及与周围血管解剖的关系，根据原发性及转移性肝癌患者肿瘤特点、体能评分、肝功能评分等，综合评估患者是否适合DEB-TACE治疗。根据BCLC分期以及国内外指南推荐，一般而言，DEB-TACE的适应证为BCLC B期，单个肿瘤直径小于5 cm，或多个肿瘤直径每个不大于3 cm，以及肝功能良好（Child-pugh A、B期）和体能良好（ECOG 0、1分）的原发性或转移性肝癌患者。关于术前是否预防性给予抗病毒、止痛、止吐、抗生素等治疗，根据患者实际情况和各医院的标准操作规程决定。2．术中操作：术中注意事项：（1）超选择插管（段或亚段动脉）是DEB-TACE手术操作的基本原则，微导管超选择至肿瘤供血动脉，以保证微球栓塞肿瘤供血血管，并尽可能栓塞所有肿瘤供血动脉，防止正常肝脏和邻近重要器官的异位栓塞。（2）缓慢推注微球。对于肝转移癌的患者，推注微球时要更加缓慢。（3）合理选择微球大小。富血供且直径≤5 cm和缺乏血供的肿瘤，选择直径较小的微球（微球直径70~300 μm）；富血供且直径>5 cm的肿瘤选择直径较大的微球（微球直径300~500 μm）。具体手术方法：（1）使用微导管超选至肿瘤供血动脉，使用锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）引导。（2）确认肿瘤供血动脉位置无误后，使用微导管以缓慢而稳定的（推荐1 ml/min）流率（根据肿瘤部位、患者年龄、患者疼痛阈值等决定）间断、缓慢地将载药微球及化疗药和对比剂的混悬液注入肿瘤供血动脉。如果存在明显的动静脉分流，应先采用合适的栓塞材料，如明胶海绵或PVA颗粒，封堵分流道后，再推注载药微球。推注微球的过程中，保持注射器内微球分布均匀、避免微球沉淀；每次使用1 ml注射器，采用脉冲式注射法，边注射，边摇注射器。根据肿瘤供血情况逐支栓塞，观察化疗药和对比剂混悬液的流率，待达到栓塞终点（国际通用的标准：3~4个心动周期对比剂不排空，可视为完全栓塞而不是血流停滞）时停止推注。停止5 min后再次进行血管造影，若仍存在肿瘤染色，则继续进行栓塞，直至达到栓塞终点（肿瘤染色消失）。（3）对于富血供的原发性肝癌，推荐使用直径300~500 μm微球，对于乏血供的肝转移癌，推荐使用直径100~300 μm微球。对于有瘘的患者，尽量选择超过瘘口的位置栓塞，必要时栓塞瘘口。2 ml（1瓶）载药微球推注完成后，仍未达到栓塞终点的病灶，可以继续使用载药微球进行栓塞，单次栓塞用量不超过4 ml，直至栓塞终点；若经济条件所限，可推注其他颗粒栓塞剂以达到栓塞终点，或随访后择期再次栓塞。对于巨块型或多叶病灶的原发性肝癌，根据患者情况，可采用分次治疗策略（一般间隔2~4周）。栓塞完毕后的处理同cTACE。转移性肝癌的DEB-TACE治疗以肝叶为基础，术中插管时根据病变范围和程度。如为弥漫分布的转移灶，将微导管置于左、右肝动脉主干，注意避开胆囊动脉以及向肝外供血的动脉。如为局限于肝段和亚段的转移灶，应行微导管超选择插管。肿瘤最大径>10 cm或多叶病灶，可采用分次治疗的策略，一般间隔2~4周。3．术后随访及评估：对于原发性和转移性肝癌患者，一般均于栓塞术后4~6周进行随访，实验室复查血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等，并行三期增强CT或MRI检查。检查时首选CT，对于新病灶或残留病灶则首选MRI。根据影像检查结果，采用术后改良实体瘤疗效评价标准（modified response evaluation criteria solid tumors，mRECIST）评估疗效[36]：（1）完全缓解：动脉期增强显示所有目标病灶均消失；（2）部分缓解：动脉期增强显示目标病灶直径总和缩小≥30%；（3）疾病稳定：病灶缩小未达部分缓解或增加未到疾病进展；（4）疾病进展：动脉期增强显示目标病灶直径总和增加≥20%或出现新病灶。如有病灶残留，第1次术后4~8周行第2次治疗。完全缓解的患者间隔2~3个月随访一次，如出现疾病进展，可再次治疗。4．治疗终点：出现下述情况时，则停止治疗：（1）对目标病灶进行2次以上标准化DEB-TACE治疗无效，疾病评估为不可控制进展；（2）ECOG评分>2分或Child-Pugh评分>9分。四、围手术期不良反应及并发症的预防和处理DEB-TACE的常见不良反应包括栓塞后综合征，主要表现为肝区疼痛、发热、恶心及呕吐等，部分患者应用吗啡类止痛药物可出现恶心、呕吐等消化道症状。其他不良反应还包括化疗药物引起的肝功能损害、骨髓抑制等。1．不良反应的预防：（1）可采用止吐、胃黏膜保护及镇痛药物。（2）关于抗生素的使用参考中国卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》以及《介入放射科抗菌药物使用指南（草案）》。2．不良反应及并发症的处理：（1）疼痛：根据疼痛评分（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛等级，可使用曲马多100 mg肌内注射、帕瑞昔布40 mg静脉推注治疗。（2）发热：低热可采取物理降温，中度及高热则可采用非甾体抗炎药物如吲哚美辛栓50 mg。若发热超过39℃，需警惕合并感染，必要时给予抗生素治疗。（3）恶心和呕吐：可给予胃肠道保护药物及止吐药物，如盐酸昂旦司琼8 mg或盐酸托烷司琼5 mg静脉注射。（4）肝功能损害：TACE术后发生的肝功能损害一般为一过性，长期损害较少见。术后应常规给予护肝以及降低肝脏转氨酶药物治疗，可采用乙酰半胱氨酸4 g静脉滴注，喜美辛1 g静脉推注。（5）迷走神经反射：患者精神紧张、疼痛以及空腔脏器的强烈刺激会导致患者出现迷走神经反射，常发生于术中，表现为心率、血压同步下降。处理方法为立即静脉注射阿托品，补液扩容并暂停手术，待患者情况恢复可继续进行手术。（6）胆汁瘤形成：需要在影像设备引导下，穿刺置管引流，进行抗感染、补液等治疗。（7）骨髓抑制：骨髓抑制临床十分少见，若出现则根据骨髓抑制的程度对症处理。作者：郭志滕皋军邹英华郑传胜曹国洪靳勇陆骊工彭志毅孙军辉杨正强张琳张凯张勤赵剑波引用本文:郭志, 滕皋军, 邹英华, 等. 载药微球治疗原发性和转移性肝癌的技术操作推荐 [J] .中华放射学杂志,2019,53( 5 ): 336-340. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2019.05.002利益冲突：得到了江苏恒瑞医药股份有限公司的支持

下肢动脉硬化闭塞症：下肢动脉粥样硬化就是动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄闭塞的病变，由此导致的下肢缺血、坏死的一系列临床症状。临床表现：本病多见于中老年，常伴有高血压、高血脂症、糖尿病史。早期症状主要表现为间歇性跛行，休息时也发生疼痛则是下肢严重缺血的表现，常伴有肢端麻木、皮肤温度降低等。晚期还可发生肢端溃疡和坏疽，面临截肢风险。伴有糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者，往往并发神经病变，导致患者下肢感觉迟钝，但病情已经十分严重。治疗方法内科调脂、抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病的主流发展方向。血管内支架植入术血管内支架植入术可作为球囊扩张（PTA）治疗的后续手段，支架置入减少血管弹性回缩和重塑形，保持血管腔通畅、降低再狭窄率。病例介绍老年男性，间歇性跛行1年余，下肢疼痛症状逐渐加重，下肢彩超及CTA提示下肢动脉硬化闭塞。DSA造影显示右下肢股浅动脉长段闭塞。导丝导管配合下成功开通血管，使用PTA球囊扩张血管，置入血管支架开通闭塞血管。复查造影显示右侧股浅动脉血流恢复正常，患者下肢疼痛症状即刻缓解。药物洗脱球囊扩张术药物洗脱球囊（Drug－Coated Balloon，DCB），是将以往的PTA球囊成形技术与药物洗脱技术结合，将抑制细胞增生的药物附着在球囊表面，通过PTA技术完成对血管狭窄部位的扩张成形，在通过膨胀DCB，将球囊上的药物输送到病变局部血管壁内，达到抑制平滑肌增生的作用，防止再狭窄。已广泛应用于支架内再狭窄或不宜使用支架治疗的膝下动脉狭窄闭塞等情况。病例介绍中年男性，既往1年余前因外伤致右腘动脉破裂，当地医院急诊行右腘动脉覆膜支架植入，术后半年余开始出现右下肢间歇性跛行，行走后疼痛症状逐渐加重。下肢动脉CTA提示右腘动脉支架内闭塞。DSA造影显示右腘动脉支架内闭塞，与术前CTA吻合。导丝导管配合下成功通过狭窄闭塞血管段，置入溶栓导管持续溶栓治疗。溶栓治疗48小时后复查，DSA造影显示右侧腘动脉支架内血流部分恢复，仍存在中重度狭窄。考虑与支架内膜增生、陈旧血栓形成因素相关。使用药涂球囊扩张血管，复查造影显示右腘动脉血流恢复正常，患者下肢疼痛症状即刻缓解。链接：https://mp.weixin.qq.com/s/TuJX3SoZFA6waEoica1dIQ