抚顺市中心医院泌尿外科科普号

经皮肾穿刺取石术自从1976年Femstrom首先应用于临床取石以来，其微创的本质特性受到了泌尿外科医师和患者的欢迎，改变了肾结石输尿管上段结石只能开放手术的局面。但是经皮微通道碎石技术是一个要求较高，并发症很多的操作，包括建立工作通道、碎石及清石三个关键技术。尤其对于多囊肾合并结石的患者，穿刺更困难，很多术者宁可选择较为复杂的开放手术，也不愿意冒险行PCNL术，笔者认为多囊肾合并结石行PCNL术主要的困难在于通道的建立，在X线及普通彩超指导下，往往穿刺针到肾脏的位置不能准确的到位，尤其肾皮质高度萎缩的患者，如不能直接穿刺到肾盂，穿刺到囊肿部位后，不能及时发现，回吸时仍有液体引出，造成假象，盲目的进针，会造成很大的损伤，出血，甚至导致穿刺部位的丢失，整台手术的失败，建立理想的工作通道理想的工作通道应当是与肾脏距离最短，减少肾脏组织的损害，尽可能地达到各组肾盏，最大程度地处理结石。借助Sonix GPS实时引导，帮助及时调整穿刺针的角度、方向，使得目标肾盏的定位穿刺简便、准确和快捷。无一例出现术中或术后严重并发症，借助Sonix GPS提高目标肾盏一次穿刺成功率，安全可靠，为PCNL术治疗多囊肾合并结石的定位穿刺提供了一种新的选择。

膀胱结石在通常情况下开刀手术治治疗。我用气压弹道碎石机在经皮肾镜指引下，对于各种结石不论大小均未开刀。真正做到了无创手术，效果佳，患者满意。最近成功完成了一例直径在5cm的三块结石，没有残留。取得了良好的效果。得到了同行的认可。

输尿管镜的应用目前很多输尿管结石经体外碎石很不理想 我院采用输尿管镜下碎石术 在气压弹道碎石机下合用套石篮及阻挡结石的阻挡蓝会将所有的输尿管结石均将完整地取出 效果很好 获得了良好的效果 很多患者很受益

预防输尿管镜下碎石术后合并感染发热 抚顺市中医院泌尿外科 王庆宏1 临床资料1.1 一般情况 本组13例，男5例，女8例，年龄34～70岁，平均51.82岁。结石位置均在输尿管中下段，合并有肾盂积水，输尿管扩张，结石直径在0.8-2cm之间。病史时间在一周到一年不等。1.2 手术方法 手术均在双阻滞麻醉下进行，取截石位， 。 2 结果 全部病例均手术成功，无严重并发症，未输血。手术时间肾上腺肿瘤60～230min，平均95min；肾切除100min；肾囊肿45～195min，平均70min。随访所有肾囊肿、肾上腺肿瘤无复发，患者术后第2日下地活动，体温正常，平均住院7d。3 讨论 以腹腔镜技术为代表的微创外科的形成和发展，是近二十年来的外科学领域最大的变革。由于该手术在遵循传统外科手术原则的前提下，不仅疗效满意，且因其切口小、创伤轻、痛苦小、恢复快而得以在临床各科迅速推广，将逐渐替代已沿用百余年之久的、经典的传统外科手术方法。在泌尿外科，尤其在我国应用时间只十多年，但相对其它学科取得了飞速的发展，特别是近几年内就开展的手术范围已涉及到泌尿及男性生殖外科的各个方面。泌尿外科腹腔镜手术途径有经腹腔和经腹膜后途径，随着手术技巧的不断提高，目前大多数泌尿科医生采用经腹膜后途径完成上尿路手术，腹膜后入路是泌尿外科医生非常熟悉的手术途径，在镜下很容易找到解剖标志并可以做到精细解剖，经过短时间的训练和实践就能很好地掌握。另外该途径对腹膜刺激小、不骚扰腹腔、术后恢复快，张旭等[1]在比较了两种不同腹腔镜手术入路后认为后腹腔入路具有更多的优势。 本组病例采用腹膜后途经，全部顺利完成手术，术中、术后未发生严重并发症。在后腹腔气腹制备及Trocar置入方法上，早期6例完全按照张旭[2]介绍方法。后7例略做改进，先于患侧髂嵴上方2cm作一小切口、血管钳撑开腰背筋膜，手指推开后腹膜扩大腹膜后间隙，经该切口置第一个10mm Trocar连接气腹机充气、置入窥镜，在窥镜监视下分别于肋缘下腋后线及腋前线位置穿入两个Trocar置入手术器械。该方法省去了用球囊扩张腹膜后间隙的步骤，节省时间及手术成本。同时在监视下穿入另外两个Trocar更加安全。 长期以来，肾上腺手术一直是一种风险较大的高难度手术，由于肾上腺特殊的解剖位置，即使是很小的肾上腺肿瘤，也需一个很大、位置很高的切口才能完成，无疑其损伤较大。并且由于肾上腺位置较高、较深，往往开放手术时暴露困难，很难解剖肾上腺的重要血管，一般都是盲目分离和结扎，这样手术增加了周围组织损伤和大出血的机率。而腹腔镜下由于摄像系统能提供清晰的成像并有放大功能，能更清晰地显露肾上腺，同时借助较长的手术器械，可在深部狭小的空间内作精细地解剖、分离，使术中的出血、并发症大大降低，经过一定例数的实践之后，手术时间也可缩短，因此，Smith等[3]将腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相比较，认为腹腔镜肾上腺切除术可作为肾上腺手术的“金标准”。本组完成的6例肾上腺肿瘤，比以往开放手术病例具有创伤小、恢复快、出血少、肿瘤切除更完整等优点。本组完成肾囊肿6例。其中双肾囊肿1例，合并前列腺增生1例，合并胆石症、前列腺增生1例。所有肾囊肿均一期完成去顶术，合并胆石症及前列腺增生病例，同期行腹腔镜胆囊切除术及TURP，病人均恢复满意，体现了微创外科的优势。肾囊肿病例中，我们体会术前CT定位有利于术中准确寻找囊肿，可大大缩短手术时间。另外在游离肾周脂肪囊时，早期3例我们采用电钩、超声刀游离，耗费的时间较长，同时使用超声刀的手术成本也高，近期病例我们用胆囊取石钳将囊肿表面的肾周脂肪直接剥离经套管拽出体外，可缩短手术时间，节约手术成本，也未增加出血量。在肾切除手术中关键是肾蒂血管的处理，通常是于腰大肌前缘找到肾脏，切开Gerota筋膜和脂肪囊，沿腰大肌向上、向内游离找到肾血管，先解剖肾动脉在直视下夹闭并切断，用同样方法处理肾静脉。处理完肾蒂后在肾周脂肪囊外游离肾脏，这种方法可减少出血和副损伤。 手术过程中辨认解剖标志非常重要，通常后腹腔镜手术的重要解剖标志是以肾脏为中心，以腰大肌、膈肌为标志，如果是右侧疾病则下腔静脉亦是重要的解剖结构。在手术过程中沿腰大肌表面、肾脏的背侧向上游离膈下，可看到膈肌肌纤维，要注意勿损伤胸膜。后腹腔镜手术与传统的开放手术相比具有创伤小、术后恢复快等优点，但初期开展该技术时手术操作时间较长，随着熟练程度的提高，操作时间会大大缩短，本组病例手术时间较国内报道的长，说明该技术的学习周期较长。另外掌握扎实的开放手术和泌尿科内镜技术对学习腹腔镜技术有很大的帮助。【参考文献】 [1] 张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较（附93例报导）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：332-334. [2] ZHANG X,LI HZ,WANG SG,et al.Retroperitoneal laparoscopic dismembered Pyeloplasty:experience of 50 case[J].Urology,2005,66(3)：514-517. [3] Smith CD,Weber CJ ，Amerson JR . Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard[J].World J Surg ,1999,23(4):389-396.

等离子体电切镜鞘结合输尿管镜气压弹道在治疗膀胱结石中的应用抚顺市中心医院泌尿外科 王庆宏 我院自2004年4月—2012年4月以来，采用等离子体电切镜鞘做通道保护尿道同时结合肾镜下气压弹道碎石术。治疗膀胱结石86例，效果满意，现报告如下 关键词：膀胱结石 等离子体电切镜鞘 肾镜 气压弹道碎石术 1 临床资料 86例膀胱结石患者中，男58例,女28例;年龄22～75岁。均有尿疼、排尿困难以及排尿刺激症状，其中19例因结石嵌顿于后尿道并发尿潴留，16例 列腺增生伴膀胱结石。除前列腺增生患者外，术前检查尿道无器质性梗阻病变，B超及X线腹平片显示单 或 个膀胱结石, 直径约0.8～5cm；后尿道结石直径0.8～1.5cm。碎石手术取用截石位，均采用双阻滞麻醉。术野常规消毒铺巾后，首先置入等离子体电切镜鞘，并保留镜鞘，当做通道，后应用肾镜窥胱，灌注冲洗液使膀胱略充盈，观察结石 目、大小、形状，如膀胱无其他病变即可在直视下结合气压弹道粉碎结石，尽量避免触及膀胱黏膜。如结石颗粒大的，可以用三爪钳予以钳出。如为小沙粒。用Elik冲洗器反复冲洗膀胱将全部碎石冲出。剩余少量细小结石患者排尿时可将结石排出体外。本组19例后尿道结石患者先用金属尿道探子将结石推回膀胱后再行镜下碎石。16例前列腺增生患者于连续硬膜外麻醉下先行经尿道前列腺电切术，电切完成后退出电切镜置入碎石镜，进行碎石术。术后常规应用抗生素预防感染。16例前列腺增生患者术后留置导尿，连续冲洗膀胱，4～6天后尿色正常，拔尿管后自行排尿良好。另有3例患者结石较多，操作时间较长，并有黏膜损伤，肉眼血尿较明显，给予留置导尿，应用止血药物，保持尿液引流通畅，2～3天后肉眼血尿消失，拔尿管后自行排尿良好。其余患者均未留置导尿，嘱多饮水，加大尿量，术后1～3天尿色均转正常。 2 结果 本组82例患者均 次碎石成功，术后排尿通畅，尿疼及排尿梗阻症状缓解。16例前列腺增生患者术后留置导尿，连续冲洗膀胱，4～6天后尿色正常，拔尿管后自行排尿良好。3例膀胱出血患者，术后留置导尿，冲洗膀胱，应用止血药物，1～3天后尿液清亮，拔除导尿管后排尿通畅。全部病例随访6～9个月，排尿正常，无尿痛、尿线中断及梗阻感。复查B超、X线腹平片，膀胱或后尿道结石消失。 3 讨论经尿道肾镜碎石术是在膀胱镜直视下通过各 碎石器进行碎石。碎石方法为以等离子体电切镜鞘为通道。结合气压弹道碎石。手术操作简单，损伤小，出血少，恢复快，疗效确切，能直接解除病痛。对成年膀胱结石患者，若非尿道器质性梗阻，需手术矫正并同时取石外，膀胱结石基本均可在镜下碎石，取代膀胱切开取石手术。膀胱及后尿道结石无论多大，均可采取。解决了机械性碎石不能超过2cm的限制。同时等离子镜鞘起到了保护尿道黏膜的作用，有利的减少了尿道的损伤。对患者的快速恢复起到了良好的作用。且尿道无器质性梗阻者。对尿路合并急性感染时需先控制感染，然后再碎石，否则易造成感染扩散。镜下碎石虽操作简单，但必须由熟练操作膀胱镜的专科医生进行。术前详细了解病情，术中操作轻柔，不可使用暴力，以免损伤膀胱、尿道，甚至造成穿孔。碎石前应先充盈膀胱，使黏膜皱褶消失，以免夹住膀胱黏膜，引起出血。由于膀胱结石常伴有膀胱黏膜充血水肿，若碎石过程中不慎将黏膜夹住或结石粗糙面刺破黏膜血管，有引起膀胱出血的可能。如出血较少，则待碎石完成后膀胱内留置导尿管引流，必要时冲洗膀胱。如出血较多，则应立即停止碎石，冲洗血块，保留导尿管引流，以免盲目碎石引起严重并发症。但是，采取此种方式均减少了此类事件的发生。所以值得推广。【参考文献】[1] 张旭，叶章群，宋晓东，等.膀胱镜下碎石的疗效比较（附93例报导）[J].中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：332-334.[2] ZHANG X,LI HZ,WANG SG,et al.Retroperitoneal laparoscopic dismembered Pyeloplasty:experience of 50 case[J].Urology,2005,66(3)：514-517.[3] Smith CD,Weber CJ ，Amerson JR . Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard[J].World J Surg ,1999,23(4):389-396.转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net

术前谈话的目的是要通过这次重要谈话，让患者及其家属了解到：1、外科手术治疗的集体团队精神和作用。2、赢得患者及其家属对我们医疗服务和医疗水平的信任；3、让患者感觉到他已享受到最科学合理的疾病诊断和治疗；4、手术治疗的必要性，风险性；5、消除对手术风险的恐惧心理，了解我们抵御风险的措施和能力，以及抵御风险能力的有限性。6、综合和持续治疗的可能性。7、手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性。从医学的角度来说, 手术治疗是必要的。为什么在这里还要强调呢? 因为有些疾病从疾病的本身来说必须手术治疗, 因为我们治疗的是病人, 所以我们在考虑治疗方案时, 还要考虑人的年龄, 全身状况, 家庭和社会经济状况.比如, 一个90多岁的前列腺增生症患者, 发生尿储留, 氮质血症, 同时患有糖尿病, 冠心病。从疾病本身来说, 需要进行前列腺手术, 但是, 患者的年龄和全身状况不容许手术治疗, 只能接受简单的导尿术或膀胱造瘘术。也就是说手术的风险性高于其必要性。有些时候我们也会经常碰到手术的必要性高于风险性.例如一位中青年体检时发现小体积肾癌, 患者没有任何症状。对手术的必要性和风险性的关系问题许多患者及其家属不一定理解, 甚至产生误解。