邯郸市中心医院妇科科普号

在一些发达国家和地区，盆底肌肉评估、生物反馈训练和电刺激治疗已经得到广泛普及。 针对产后42天的妇女而言，常规进行盆底肌肉训练，从而大大的减少了盆腔器官脱垂以及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生。同时，唤醒盆底的神经及肌肉，使阴道更好的回复到紧缩状态，从而提高性生活的质量、快感及高潮。 盆底评估与生物反馈训练疗法是通过引导表面肌电图和引导尿道收缩压的测定，反馈显示为肌电图或压力曲线，通过影响显示及声音提示，使患者更清楚、更直观地了解自身盆底肌功能状态，并参与到治疗当中。结合个体化电刺激治疗，可唤醒、激活盆底肌，加快产后阴道及盆底肌张力和弹性的恢复，对预防和治疗产后阴道脱垂及松弛、尿失禁等盆底障碍性疾病有不错的效果，我们今天主要来看一下盆底康复训练。 “盆底防治”不仅仅是盆底评估与生物反馈技术，患有压力性尿失禁的肥胖女性，可减少体重5%-10%，尿失禁的次数将减少50%以上。 盆底肌训练(PFMT)是什么? 又称之为凯格尔(Kegel)训练法,起先仅作为准妈妈或者产妇围产期训练教学，促使顺利生产及产后康复。后来用途大大扩展了，发现这种训练方式对整个盆底脏器功能障碍相关的疾病都非常有用：包括尿失禁、排便功能障碍、以及和女性盆腔器官相关的各种功能障碍和各种不满意……你懂的。 盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群，支撑着很多脏器，比如女性的子宫、膀胱、小肠、直肠等，并且盆底肌肉的收缩也维持着这些脏器的正常功能。尽管这组肌肉群任务非常艰巨，但却很脆弱。像肥胖、怀孕、生育、手术、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮，对抗腹压增高。 不论是顺产还是剖腹产的女性，产后都需要做盆底康复。十月怀胎的过程中，在孕激素的作用下，盆底会变得松弛;随着胎儿的慢慢长大，胎位下移，盆底也会受到越来越多的挤压，使盆底肌肉受到不同程度的损伤。而分娩后，随着胎儿的娩出，部分韧带松裂，“弹簧床”弹性变差，无法将器官固定在正常位置，从而出现功能障碍。所以，顺产和剖腹产的女性产后都需要做盆底功能评估及盆底功能康复治疗

临床上胎停的患者越来越多，其原因多种多样且错综复杂，其中一些原因更是不得而知，下面列举一些常见的胎停原因： （1）内分泌失调：胚胎着床及继续发育依赖于复杂的内分泌系统彼此协调，任何一个环节失常，都可致流产。胚胎早期发育的时候，需要三个重要的激素水平，一个是雌激素，一个是孕激素，一个是人绒毛膜促性腺激素，作为母体来讲，自身的内源性激素不足，就满足不了胚胎的需要，就有可能造成胚胎的停育和流产。其中最常见的是黄体功能不良，黄体功能不全可造成子宫内膜发育迟缓和黄体期短，从而影响受精卵的种植，或早期妊娠流产。黄体功能不全者常伴有其他腺体功能异常，如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、雄激素相对增多症及高泌乳素血症等，这些因素均不利于胚胎发育，与流产密切相关。 （2）免疫因素：妊娠宫内的胚胎或胎儿实属同种异体移植，因为胎儿是父母的遗传物质的结合体和母体不可能完全相同。母胎间的免疫不适应而引起母体对胎儿的排斥。常见的自身免疫疾病为系统性红斑狼疮、硬皮病、混合性结缔组织病、皮肌炎等。其二是生殖免疫的问题，如果我们自身带某种抗体，就有可能影响胚胎的发育。实际上抗体的检测每个医院是不太一样的，医生的观点也不太一样，从我们研究的角度来说，认为影响因素有四个，一个是抗精子抗体，如果要有的话，有可能会抵制精卵结合；第二，是抗子宫内膜抗体，如果存在抗子宫内膜抗体的话，有可能会影响胚胎的发育，抵制胚胎的发育；第三是抗卵巢抗体，如果要有，会影响卵子的质量；第四是叫抗绒毛膜促性腺激素抗体，这个激素实际是精卵结合之后七天就要分泌的一个重要的激素，但是如果自身有这种抗体的话，就会抵制激素的分泌，就有可能造成胚胎的停育。 （3）子宫异常：子宫里的内环境和子宫整体的环境都有可能对胚胎有影响。内环境就是子宫内膜，如果太薄、太厚都会影响着床。由于子宫缺陷引起的流产约占10%~15%，常见的有(a)先天性苗勒氏管的异常包括单角子宫、双子宫及双角子宫致宫腔狭小，血供受到限制。子宫动脉发育异常可导致蜕膜化不同步和种植异常。(b)宫腔粘连，主要由宫腔创伤、感染或胎盘组织残留后引起宫腔粘连及纤维化。阻碍了正常蜕膜化和胎盘种植。(c)子宫肌瘤及子宫内膜异位症引起血供减少导致缺血和静脉扩张，蜕膜化不同步，种植异常以及肌瘤造成的激素改变也会引起妊娠的失败.(d)先天性或损伤性宫颈内口松弛以及胎内接受乙烯雌酚治疗致宫颈发育异常常致中期妊娠流产。 （4）染色体的问题：如果染色体异常的话也会导致胚胎不发育而致早期流产。染色体异常包括数量和结构异常，数量上的异常可分为非整倍体和多倍体，最常见的异常核型为三倍体，而16三体又占1/3，常有致死性。21三体中有25~67%，13三体中有4一50%，18三体中有6~33%必然流产。其他有单倍体(4SX)，四倍体因卵裂异常致胚胎不发育。结构异常有缺失，平衡易位、倒置、重叠等闭。平衡易位是最常见的染色体异常。关于染色体问题目前的研究认为染色体间配对、互换和分离形成配子，配子结合形成合子。如果其中的合子有异常的，则导致不能正常发育，可导致流产、死胎、死产、畸形儿，故而，需做产前诊断，以防止染色体患儿出生。对于染色体异常携带导致的流产、胎停育等目前西医尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断。对于染色体异常，从理论上讲均有分娩正常核型及携带者婴儿的机会，对这些夫妇做产前诊断，确保生育正常的婴儿。当然，目前研究亦表明，夫妇双方染色体都正常，但配子形成和胚胎发育过程中出现了染色体异常。如女性年龄大于35岁，卵子老化，易发生染色体不分离，导致染色体异常；精液异常，如大头畸形的精子多数为二倍体，受精后形成多倍体胚胎导致流产。不良环境的影响如有毒化学物质、放射线、高温等也可引起胚胎染色体异常。所以，预防因为染色体异常导致胎停育的关键是调理夫妻双方身体，使之各脏腑功能正常协调，阴阳平衡，择优而孕，并远离不良环境。 （5）生殖道感染：除以上各种因素外，感染所致孕早期流产愈来愈受到国内外学者的重视。妊娠早期严重的TDRCH感染可引起胚胎死亡或流产，较轻感染亦可引起胚胎畸形。研究表明巨细胞病毒可引起过期流产、胎死宫内等。母体发生感染后病原体可通过血行使胎盘感染，引起绒毛膜和毛细血管内皮受损，破坏胎盘屏障，病原体进人胎儿导致流产、胚胎停止发育及胎儿畸形图。近年来许多研究表明支原体感染与胚胎停止发育有关，胚胎停止发育妇女宫颈分泌物支原体感染阳性率明显高于正常妇女，并有极显著差异。 （6）环境因素：妊娠期生理状态的改变、使母体对治疗药物和各种环境有害物质的吸收、分布和 排泄发生了较大的改变，在发育初期，胚胎对治疗药物和环境因素的影响极为敏感，此时各种有害因素都可导致胚胎的损伤、甚至丢失。许多药物和环境因素是引起早期胚胎死亡或胎儿畸形的重要因素。环境类激素可直接作用于中枢神经内分泌调节系统，引起生殖激素分泌紊乱，出现生殖率下降和胚胎发育异常。造成流产的环境因素多种多样，其中包括X射线、微波、噪音、超声、高温等物理因素，以及重金属铝、铅、汞、锌影响受精卵着床或直接损害胚胎而导致流产。各类化学药物如二澳氯丙烷、二硫化碳、麻醉气体、口服抗糖尿病药等可干扰、损害生殖功能，致胚胎流产、死胎、畸形、发育迟缓及功能障碍，以及不良生活习惯如吸烟、酗酒、咖啡、毒品、某些药物等均影响早期胚胎发育。

宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，它是利用镜体的前部进入宫腔，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。对于大部分适应于作诊断性刮宫的患者，以先作宫腔镜检查明确病灶部位后再作活组织检查或刮宫更为合理、有效。宫腔镜的适应症 异常子宫出血 不孕症或反复流产子宫畸形宫腔内异物 宫腔粘连的诊断 宫内节育器的诊断 宫腔镜治疗适应证 疏通输卵管开口 选择性输卵管插管通液试验 异物取出 宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠 宫腔镜手术适应症 子宫内膜息肉切除术 子宫肌瘤切除术 粘膜下肌瘤直径小于7厘米，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约4—5厘米，宫颈肌瘤直径小于3—4厘米。 子宫纵隔切除术 子宫腔粘连分解术 颈管内赘生物宫腔镜术前准备 1、作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。2、检查时间的选择：除特殊情况外，一般以月经干净后3-7天进行手术最佳。 3、月经后或术前3天禁止性生活。 4、术前可适当憋尿，便于术中B超监护。 5、宫腔镜手术术前检查：传染病检查（乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR），小肝功、肾功、心电图、血尿常规、凝血四项，白带常规。宫腔镜检查后处理 术后禁止性生活两～四周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。术后1周来院取病理结果并就诊。 宫腔镜手术后多久月经恢复? 宫腔镜手术刮除内膜息肉，对子宫内膜可有一定破坏作用，如果您的激素内分泌水平是正常的，多会在<宫腔镜手术后一个月左右月经来潮，有些人可稍推迟。 宫腔镜电切术后2个月内可有少量阴道出血，第3个月才是正常来月经。宫腔镜的应用子宫异常出血、月经过多、月经稀少、月经周期不准、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、避孕器移位、不孕症、习惯性流产、自然或人工流产后之追踪检查、异常超音波影像、长期下腹痛、人工受孕及试管婴儿之术前评估等，都是施行子宫镜检查的适应症。宫腔镜是治疗不孕的利器。如一位不孕妇女，施行过人工受孕及试管婴儿失败后，以子宫镜检查，发现子宫腔内长了一个肌瘤，经宫腔镜切除后，便自然怀孕了。另有一患者继发不孕，到处治疗无效，经子宫镜检查，才发现子宫腔内有两条以前剖腹产留下的缝线，有如装了避孕器，难怪不孕，经宫腔镜取出后，也自然怀孕生子。 综上所述，宫腔镜的优点：1、精准测定：高科技微创诊疗器械，最大程度上实现宫内病变精准测定； 2、诊断更准确： 高科技纤维光源内窥镜，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，更直接、准确、可靠、减少漏诊，明显提高诊断准确率，不仅能直接看到检查子宫内生理、病理病变，还能疏通闭塞的输卵管，切除黏膜下肌瘤，或去除导致出血的子宫内膜； 3、不用开腹的手术： 微创手术的典范，宫腔镜手术具有痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少、不影响卵巢功能等特点，保留子宫的生理完整性，创伤小。

外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能:①两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口;②由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差;③阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH≤ 4.5，多在3.8～4.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。正常情况下有需氧菌及厌氧菌寄居于阴道内，形成正常阴道菌群。需氧菌包括:棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌。兼性厌氧菌有乳杆菌、加德纳尔菌和大肠杆菌。厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌和动弯杆菌等。此外还有支原体及念珠菌。阴道与这些菌群形成一种平衡的生态，阴道环境影响着菌群，菌群也影响阴道环境。正常阴道中乳杆菌占优势，在维持阴道正常菌群中起关键作用。虽然有外阴及阴道的防御机制存在，但由于外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染;外阴及阴道又是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及各种外界病原体的感染。此外，虽然阴道内菌群为正常菌群，但当大量应用抗生素、体内激素发生变化或各种原因致机体免疫能力下降，阴道与菌群之间的生态平衡被打破，也可形成条件致病菌。外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增加及外阴疫痒，由于炎症的病因不同，分泌物的特点、性质及癣痒的轻重也不相同。 滴虫阴道炎【病因】滴虫阴道炎，是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫引起。适宜滴虫生长的温度为25℃～40℃、pH为5.2～6.6的潮湿环境。在pH为5.0以下或7.5以上的环境中则不生长。滴虫阴道炎患者的阴道pH一般在5～6.6，多数>6.0。月经前后阴道pH发生变化，经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前后常得以繁殖，引起炎症的发作。它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵人尿道或尿道旁腺，甚至膀恍、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中。【传染方式】传染途径有:①经性交直接传播;②经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播;③医源性传播:通过污染的器械及敷料传播。【临床表现】潜伏期为4～28日。滴虫阴道炎的主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴痘痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。检查时见阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，后弯隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。带虫者阴道粘膜常无异常改变。【诊断】典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。检查滴虫最简便的方法是悬滴法。在有症状的患者中，其阳性率可达80～90％。具体方法是:加温生理盐水1小滴于玻片上，于阴道后弯隆处取少许分泌物混于生理盐水中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。若有滴虫，可见其呈波状运动而移动位置，亦可见到周围白细胞被推移。对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，可送培养，准确性可达98%左右。取分泌物前24～48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物前不作双合诊，窥器不涂润滑剂。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。【预防】作好卫生宣传，积极开展普查普治工作，消灭传染源。严格管理制度，应禁止滴虫患者或带虫者进人游泳池。浴盆、浴巾等用具应消毒。医疗单位必须作好消毒隔离，防止交叉感染。【治疗】1.全身用药 甲硝唑400mg，每日2-3次，7日为一疗程;对初患者单次口服甲硝唑2g，可收到同样效果。口服吸收好，疗效高，毒性小，应用方便。性伴侣应同时治疗。服药后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应停药。甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时之内不哺乳为妥。2.局部用药 可以单独局部给药，也可全身及局部联合用药，以联合用药效果佳。甲硝唑片200mg每晚塞人阴道1次，10次为一疗程。局部用药前，可先用1％乳酸液或0.1～0.5醋酸液冲洗阴道，改善阴道内环境，以提高疗效。3.治愈标准 滴虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经后复查白带，若经3次检查均阴性，方可称为治愈。4.治疗中注意事项 治疗后检查滴虫阴性时，仍应于下次月经后继续治疗一疗程，方法同前，以巩固疗效。此外，为避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5-10分钟以消灭病原体;已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。 念珠菌阴道炎【病因】念珠菌阴道炎是一种常见的阴道炎，过去误称霉菌阴道炎。80～90％的病原体为白念珠菌，白念珠菌是真菌。念珠菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1小时即可死亡;但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。白念珠菌为条件致病菌，约10％非孕妇女及30％孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起症状。有念珠菌感染的阴道pH在4.0～4.7，通常患者及接受大量雌激素治疗者。此外，长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互制约关系;皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征，使机体的抵抗力降低;穿紧身化纤内裤、肥胖可使会阴局部的温度及湿度增加，也易使念珠菌得以繁殖而引起感染。【传染方式】念珠菌除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔、肠道，这三个部位的念珠菌可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。此外，少部分患者可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。【临床表现】主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。检查见外阴抓痕，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。【诊断】典型病例不难诊断。若在分泌物中找到白念珠菌孢子和假菌丝即可确诊。方法是加温10％氢氧化钾或生理盐水1小滴于玻片上，取少许阴道分泌物混于其中，在光镜下寻找孢子和假菌丝。若有症状而多次悬滴法检查均为阴性，可用培养法。顽固病例应检查尿糖及血糖，并详细询问病史，有无服用大量雌激素或长期应用抗生素的病史，以查找病因。【治疗】1.消除诱因 若有糖尿病应积极治疗;及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。2.局部用药 可选用下列药物放于阴道内:(1)咪康挫栓剂，每晚1粒（200mg)，连用7日;（2）克霉唑栓剂或片剂，每晚1粒(15Omg)或1片(25Omg)，连用7日;（3）制霉菌素栓剂或片剂，每晚1粒(10万U)或1片(50万U)，连用7-10日。局部用药前可用2～4％碳酸氢钠液冲洗阴道，改变阴道酸碱度，造成不利于念珠菌生长的条件。3.全身用药 若局部用药效果差或病情较顽固者可选用下列药物:（1）伊曲康唑每次2OOmg，每日1次口服，连用3-5日;（2）氟康唑15Omg，顿服;(3)酮康唑每次200～400mg，每日1次口服，连用5日。此药损害肝脏，用药前及用药中应监测肝功能，有肝炎病史者禁用，孕妇禁用。4.复发病例的治疗 念珠菌阴道炎治疗后容易在月经前复发，故治疗后应在月经前复查白带。念珠菌阴道炎治疗后约5～10％复发。对复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、雌激素或类固醇激素、穿紧身化纤内裤、局部药物的刺激等，消除诱因。性伴侣应进行念珠菌的检查及治疗。由于肠道念珠菌及阴道深层念珠菌是重复感染的重要来源，抗真菌剂以全身用药为主，加大抗真菌剂的剂量及应用时间，如氟康唑150mg每日1次口服，连用5日，然后每2周或每月单次给予150mg，连用3-6个月。