淮安市第一人民医院免疫风湿科科普号

抗磷脂综合征简称APS，是由于免疫功能紊乱，体内磷脂抗体增高而损害组织和器官的一组疾病总称！APS一般分为血栓性APS和产科APS，前者主要表现为反复动静脉血栓形成，后者表现为反复自然流产、胚胎停育、胎儿宫内生长受限、羊水过少、胎盘功能不全、反复移植失败等！APS也表现为器官损伤，如血栓性血小板减少、血栓性微血管病等，爆发性的灾难性抗磷脂综合征(CAPS)病情危重，死亡率高！

免疫风湿病相关肺病（间质性肺病）和相关肺血管病（肺动脉高压）门诊已经开诊了，有需要的可以相互转告啊！间质性肺病和肺动脉高压是影响风湿病预后的重要因素，早期规范诊治可显著改善预后！周五门诊可预约哦?

经常遇到病人问这样的问题：医生，我是风湿还是类风湿？首先要说明的是类风湿关节炎也属于风湿病！风湿病多达300余种，每种病的症状均不同，但很多风湿病存在相似的症状，发病大多与体内免疫系统的过度激活有关！不同风湿病治疗方案不同，预后也不同，但规范化治疗可改善预后、提高生活质量，因此建议患者找正规三甲医院的风湿免疫科医生就诊！

甲氨蝶呤一般每周用一次，一次用几片不同疾病可能不同，一般起始剂量4片，记住一定是每周一次哦，用错了会出大事的！另外，为了预防甲氨蝶呤的副作用，一般服用甲氨蝶呤后的第二天要吃两片叶酸，记住叶酸也是每周一次，吃多了会影响甲氨蝶呤的疗效哦！您记住了吗？没记住可以调出来再看一遍吧！

误区一：过分根据食物嘌呤含量来选择食物尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平，但研究证实血尿酸仅仅下降 59μmmol/L 而已。而且，食物的口味很差，甚至带来营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然，这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料（尤其是果糖）的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。来自新加坡的「食物与痛风」研究证实：推荐降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入，多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质（比如大豆制品）等措施。因为这样的食谱可以保证营养和口感，也能降低血尿酸水平。误区二：药物让血尿酸达标后即停用药物减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平。但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸，而且多数可能需要终生服药。误区三：长期依靠秋水仙碱或非甾体消炎药来预防痛风发作秋水仙碱和非甾体消炎药可以减少痛风发作频率。但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积，也不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀。再何况，秋水仙碱存长期使用会带来神经肌肉毒性；非甾体则增高心血管风险、慢性肾病风险、胃肠道出血风险等。降低血尿酸不仅仅可以减少痛风发作，更可以保护心血管、肾脏从而减少相关死亡率。因为研究证实，血尿酸越高则死于冠心病、心衰的风险越高，血尿酸越高则肾脏功能衰退速度更快。误区四：痛风急性发作后单独用降尿酸药物秋水仙碱、非甾体消炎药等可以控制痛风急性发作的症状。因为担心副反应，一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱。试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作。这个做法其实是误区三的反极。我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关。而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发。这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作。如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。误区五：不首选抑制尿酸合成药物任何治疗选择都需要权衡治疗的「收益与风险」，血尿酸的高低由「尿酸生成量」跟「排泄量」的博弈决定。不少尿酸排泄量很多者也仍有血尿酸高，很显然，促尿酸排泄药物不适宜他们，因为他们的尿酸排泄量并不少。但这只是促尿酸排泄药物的限制之一。实际上，目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。一旦肾脏功能轻度下降（肌酐清除率小于 50 mL/min），丙磺舒即不能发挥降尿酸的疗效。虽然苯溴马隆对肾功能轻度下降者仍有效，但存在严重肝毒性风险。欧洲的研究证实约 17000 人即可有 1 例，而日本研究证实东亚人的概率更高，这也是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。而且，对有肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄也不适宜。因为促尿酸排泄药物会增加结石、尿酸肾病风险。促尿酸排泄药物的适应面狭窄、副反应风险大，美国的痛风指南不推荐把它们作为降尿酸首选，而只当其他降尿酸不耐受时的二线考虑。降尿酸治疗时首选药物还是别嘌醇、非布司他。首先它们的理由如下：1. 不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。不像促尿酸排泄药物需明确患者的肾脏尿酸排泄功能。那些尿酸排泄量较高者只能用限制尿酸生成药物。2. 降尿酸治疗可能保护肾脏。对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只是在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但仍值得关注。3. 别嘌醇有很好的心脏保护效果。在伴高尿酸血症的心力衰竭患者中观察到：别嘌醇治疗可改善内皮功能和局部血流。在一个心力衰竭动物模型中，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。这点或许不仅仅是因为它降低了血尿酸。因为在不伴高尿酸血症的心力衰竭患者中也发现了类似的作用。不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。4. 别嘌醇、非布司他的副反应更少。欧美的实践证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是 56000 人之 1 个人。对照的苯溴马隆是 17000 中即有 1 例。虽然中国汉人、汉族患者、泰国患者和韩裔的别嘌醇致命风险更高，但他们可以筛查 HLA-B*5801 等位基因来避免该风险。对于筛出基因后，别嘌醇的致命风险几乎不会发生。非布司他的肝功能检查结果异常、恶心、关节痛及皮疹的发生率高于安慰剂组，这点别嘌醇跟安慰剂组的风险一样低。不过，非布司他但尚未见到致命副反应报道。当然，非布司他副反应还需进一步验证。

线下门诊时间改为周二、周四和周五全天，地址淮安市第一人民医院！感谢大家的信任！

最近几天接诊4例抗磷脂综合征患者，一例青年男性遗传性易栓症(1和11凝血因子功能获得性突变)合并抗膜联蛋白A5阳性，双侧肺动脉多发栓塞，经两次溶栓加抗凝、调节免疫治疗，目前血流动力学稳定，无胸闷气短，复查CTA左肺动脉血栓消失，右肺动脉血栓减轻;一例青少年女性，下肢静脉血栓合并肺动脉栓塞，目前已经形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压和右心衰竭，活动后气喘明显，目前三种靶向药治疗肺高压，华法令抗凝，激素加环磷酰胺，早期未溶栓;第三例，青少年女性，下肢静脉血栓形成合并肺栓塞，抗磷脂综合征，未溶栓，尽管抗凝和调节免疫治疗，仍然形成肺动脉高压和右心功能不全;第四例，青年女性，不良妊娠两次，第三次孕期发现两种抗磷脂抗体阳性，抗凝治疗三个月停药，产后发现双下肢酸，超声提示双侧髂外静脉血栓形成，下腔静脉肝后段血栓形成，已经建议患者住院考虑要不要溶栓治疗。最后总结一下：静脉栓塞有时单纯抗凝真的不行，特别是合并肺动脉栓塞的患者，要及时溶栓避免导致CTEPH和右心衰，改善预后和避免昂贵的靶向药治疗！高风险患者妊娠尽量不要停抗凝药，产后至少一个月内不要停止抗凝，以避免母胎不良事件！

免疫系统异常可以影响全身各个系统或器官，肝脏也不例外，经典的自身免疫性肝病包括：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化症胆管炎、IgG4相关性肝炎、重叠综合征等。大多数自身免疫性肝病表现隐匿，进行性发展，症状不特异，有部分患者就诊时就已经存在肝硬化。因此每年健康体检非常重要，可以早期发现异常，早期诊断，及时实施干预，另外，肝功能损害如果不能用病毒性肝炎、药物性肝损害解释者，要考虑自身免疫性肝病的可能，要及时就诊风湿免疫科，查抗核抗体、ENA抗体谱、自免肝抗体、免疫球蛋白、肝脏影像检查等，如果这些检查仍不能明确诊断或分类，要考虑肝穿刺病理检查以明确病因和病情！自身免疫性肝病合适的干预可逆转或稳定病情！

类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，而激素(指糖皮质激素，如泼尼松，甲泼尼龙等)具有强大的抗炎和免疫抑制作用，可用于类风湿关节炎的治疗，但是长期应用激素会有很多副作用，去血糖升高，血压升高，变胖，食欲增加，骨质疏松，失眠，兴奋，合并感染等，因此广发患者对激素是又爱又恨啊！那么类风湿关节炎患者应该如何应用激素呢？主要从以下几个方面考虑：1、应该应用可控制症状的最小剂量，如泼尼松或甲泼尼龙每天不超过2片;2、应用时间：应该逐渐减量，总时间最好不超过三个月，最起码不要超过半年;3、要与维生素D和钙片同时服用，以预防骨质疏松;4、不要完全依赖激素治疗类风湿关节炎，一定要和慢作用药或者生物制剂联合应用;4、如果上述联合方案治疗仍不能实现达标，激素不能在半年内停掉，这说明这种方案不合适，需要找医生调整方案;5、应用激素要注意监测血糖、血压、骨密度等！

抗磷脂综合征(APS)的治疗一般可能存在过度强调抗凝治疗，而忽视了免疫抑制治疗，APS根本上是一种免疫性疾病，严重患者单用抗凝治疗效果可能不佳，比如灾难性抗磷脂综合征的治疗就强调激素冲击、丙球、利妥夕单抗、补体抑制剂等治疗。实际上免疫系统和凝血系统是互相影响的，免疫系统活化一般伴随凝血系统活化，凝血系统活化也会促进免疫系统进一步活化！具体治疗方案要个体化！