“子宫切口假腔”有报道称其为“子宫切口憩室”、“剖宫产后子宫切口愈合缺损”等,国外报道称其为“剖宫产疤痕缺陷”,是剖宫产术后的一个少见的远期并发症[1],随着剖宫产率的升高及检测技术的发展,发病率呈上升趋势。该病症可以引起术后部分妇女经期延长、月经淋漓不尽甚或阴道大出血。临床以经期延长为多见。中医古籍中无“子宫切口假腔”这一病名,根据其症状,应将其归入“经期延长”、“月经过多”、“崩漏”等病范畴。临床上对剖宫产术后这种晚期并发症尚未引起足够重视,多数患者常被漏诊或误诊。尤昭玲教授从事中西医临床工作数十载,在诊治该病方面积累了丰富的临床经验,现就教授对该病的认识及诊治经验总结如下,以供参考。1.医理相通,中西互参 教授认为,子宫切口假腔是在现代医学采取剖宫产的手术基础上出现的新病。医理相通,中西互参,方可更深刻地了解该病的病因病机。剖宫产手术金刃损伤胞宫胞脉是子宫切口假腔形成的基本病因。妊娠末期宫体含肌纤维最多,子宫下段次之,宫颈最少[2]。子宫下段横切口位置不当,如切口位置过低,宫颈肌纤维少(10%),血供差,导致伤口愈合能力差;切口过高,切口上下缘在宫体与宫颈峡部交界处,上下缘厚薄不一,切口对合不齐、错位,影响愈合,从而形成假腔。其次,缝合不当,局部缝合线过多、过密,导致切口血运不佳,供血不良,不能荣养伤口组织,造成局部组织坏死、感染,从而形成假腔。 体质差异是子宫切口假腔形成的次要病因。禀赋虚弱,气血不足,加上剖宫产手术失血伤气,气血更虚,子宫切口得不到充分荣养,难以收敛伤口,以致假腔形成。如果患者合并有慢性消耗性疾病,营养状况差,或合并有糖尿病,或存在围手术期感染因素等易出现子宫切口愈合不良,形成子宫切口假腔[3]。 热瘀互结是子宫切口假腔引起经期延长的基本病机。气血不足难以收敛疮口。子宫切口反复感染形成凹陷、假腔,经血蓄积继发炎症[4]。瘀久化热,热扰冲任,经血不宁,以致经期延长。瘀血蓄于假腔内,不循常道,不能及时排出,新血不得归经,所以经血淋漓不净,经量增多。假腔不断变大,可诱发阴道大出血[5]。 总之,本病的病机特点为虚、热、瘀,临床治疗宜通过益气清热、收涩化瘀达到收敛疮口、止血调经的目的。2.详询病史,巧借超声 教授认为诊断该病并不困难,关键在于对该病的认识与重视程度。随着剖宫产率的提高,切口假腔的病人也日益增加。子宫切口假腔引起的异常阴道出血往往久治不愈,病情反复,对患者的健康影响极大。 子宫切口假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状,与内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似,因此多被漏诊、误诊。异常阴道出血的病人最需详细询问其病史。子宫切口假腔引起经期延长的病人必定有剖宫产病史,而剖宫产前月经正常。一旦得知患者有剖宫产史,即应提高切口假腔引起出血的警惕。在排除其他导致异常阴道出血的疾病后,可选择阴道超声检查。阴道超声对子宫切口假腔显示的敏感性达到100%,是目前为诊断子宫切口假腔的最佳方法。超声显示子宫下段相当于切口附近见与宫腔相通的不规则液暗区结合临床症状与病史,即可诊断为子宫切口假腔。3.清补敛口,祛瘀调经 教授治疗子宫切口假腔引起的经期延长采用自拟经验方“四花汤”,具有益气清热,收敛疮口,祛瘀调经的功效。基本药物组成为:党参12g 黄芪12g 白术12g 连翘10g 乌贼骨15g二花10g 百合花10g代代花10g木槿花10g石榴皮10g金樱子12g 龙骨15g 茜草10g香附10g 甘草5g加减:出血日久,潮热颧红,五心烦热加地骨皮、白薇以清虚热;气阴两虚而致倦怠乏力,气短懒言者加太子参、五味子; 下腹疼痛,口渴心烦,大便干结,舌暗红,苔薄黄为瘀热之征加丹皮、赤芍、丹参。 方中党参、黄芪、白术益气健脾,固冲止血,为君;乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨固涩止血;茜草根化瘀止血。乌贼骨、茜草根即《内经》之“四乌贼骨-藘茹丸”,通涩并用,既能止血又可化瘀。乌贼骨有止血敛疮之功效,为臣,石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药物皆佐助乌贼骨收涩止血敛口。香附活血化瘀,为“血中之气药”。二花清热解毒,芳香透邪;连翘清热解毒,为“疮家圣药”;百合花滋阴清热而凉血止血,尤适宜于出血日久阴伤患者;代代花又名枳壳花,宽胸理气化瘀,促进血液循环;木槿花凉血止血,利湿消肿。甘草调和诸药为使。纵观上方,益气与清热同行,收涩与化瘀为伴,使疮口收敛,假腔渐愈,瘀血去而经血调。 教授认为该病的形成有其独特的病史,病程较长,多数病人虚、热、瘀并存。治疗之时重在“通涩并用”。经期以“通”为用,以化瘀通经为主;经行7天以后,以“涩”为主,通涩并用。不可概投固涩之际,以免犯虚虚实实之戒。方中益气之品助正气以收敛疮口且兼行血祛瘀之功。清热药使瘀热与虚热皆消,有助于切口愈合。收涩之药一为止血,二为敛疮。收涩药与益气理气,清热祛瘀之品同用,可以起到止血不留瘀的作用。尤其值得注意的是祛瘀要慎用活血动血之品,避免延长出血时间,加重病情。4.典型病案 钟某,女,35岁。初诊2012年2月1日。经期延长2年,每次行经半月有余,月经干净后阴道少量咖啡色分泌物一周。末次月经为2012年1月19日,至就诊时尚无完全干净。量一般,色暗红,经行下腹不适。白带正常。平素腰骶酸困不适,易上火、感冒。舌暗红苔薄白。患者于2001年行剖宫产手术。2012年2月1日盆腔彩超显示子宫下段可见一5.5*3mm不规则液暗区。确诊为子宫切口假腔引起的经期延长。给予“四花汤”加减14付。同时嘱患者忌发物,避孕。患者于2月17日再诊,诉服药后出血停止。现乳胀,下腹不适,心烦易怒。舌暗红苔薄黄,脉弦滑。考虑患者经期将至,给予:党参12g、黄芪12g、白术10g、当归10g、生地10g、赤芍10g、二花10g、连翘0g、香附0g、继木0g、月季花0g、代代花0g、牛膝0g、甘草5g,7付。经行7天后于上方加石榴皮10g、金樱子10g、龙骨10g、乌贼骨10g,叶下珠10g、地锦草10g、木槿花5g、百合花5g、白茅根10g等,减当归、牛膝、生地等活血动血之药,再服7付。患者于3月9日三诊,末次月经为2月19日。自诉此次月经7天即净,量偏多,经前乳胀,舌淡红,苔薄白,脉弦。3月3日至5日阴道点滴出血。效不更方,遵上方案用药2个月经周期,巩固疗效。 目前针对子宫切口假腔的治疗有以下几种方法:手术切开伤口再缝合;宫腔镜下诊刮+电灼术;性激素周期治疗,如妈富隆、雌激素;中医药治疗。开腹手术可于假腔形成处切开,剔除假腔内层组织,用吸收线缝合,但实际操作中存在诸多困难,手术成功率低;宫腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁,去除与宫腔内膜发育不同的原因,但极易造成子宫穿孔、膀胱损伤等风险。妈富隆周期性治疗只对部分患者有效,而且一旦停药复发率高。中药治疗安全有效,临床值得推广。 子宫切口假腔的形成主要是剖宫产手术的远期并发症,因此该病防重于治。临床要严格掌握剖宫产指征,提高手术操作技巧。术前要积极治疗妊娠合并症与并发症,增强病人体质,尽量消除影响伤口愈合的因素。参考文献:[1] 程蔚蔚,朱关珍.剖宫产的近期和远期并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):442-444.[2] 乐杰 妇产科学[M] 第6版 北京:人民卫生出版社.2007:37,[3]舒楚强,廖湘玲,李晓菁 剖宫产术后子宫切口假腔7例临床分析[J] 中国医师杂志 2007,9(12):1667-1668[4]聂岚,崔超美 子宫切口假腔伴经期延长两种治疗方法的疗效分析[J] 实用预防医学 2010,7(17):1326-1328:[5]陈天敏,方小玲,龚颖萍 剖宫产后子宫切口假腔的诊断与治疗[J] 医学临床研究 2011,28(3):559-561
气和血都是生命的载体,共同滋润身体,使身体正常协调地运作。而女性由于经期、体质等方面的原因,身体容易出现气血不足的情况,从而导致身体早衰、脏腑功能减退。以下是气血不足的主要表现: ①疲倦没精神 ②严重脱发掉发 ③贫血下蹲久起来头晕 ④身体抵抗力下降经常生病 ⑤来姨妈肚子疼,胸部胀痛 ⑥月经不调 ⑦皮肤暗淡无光长斑 ⑧失眠 ⑨腹部疼痛、腰酸痛 ⑩ 更年期不适 出现以上症状者,可咨询予以调理。
【养生之道】人的健康状态分为三种:健康、亚健康、疾病,这世界上真正健康的人大概不到5%。 健康的人,属于平和体质; 亚健康的人,则有气虚、阳虚、血瘀、湿热等等; 疾病的人,脏腑功能、阴阳、气血已经失常,症状已经影响到日常生活,身体不断恶化。 从健康到疾病,人体的症状是从没有,到模糊,到有的一个过程。从模糊到有的转化过程中,就是身体症状从单一到复杂的转化。 身体的一个地方一旦出了问题,拖的越久,对身体的伤害越大,并发症就越来越多。比如肝气郁结,可导致睡眠不适、情志烦躁、头疼头晕,时间长了,会使人脸色灰暗,生斑、脱发,代谢缓慢,导致肥胖,影响月经,促发乳腺增生等。
月经量少可以引发的疾病 不孕不育:月经量少是气血不足、血液无法滋养子宫造成的!本该定期排出的毒素废料排不出,容易造成不孕不育,受精卵着床困难。 早衰:女性通过每月一次的月经完成新陈代谢,保持年轻活力,月经量少,子宫得不到保养呵护,特别容易诱发长痘长斑、暗黄,甚至早衰显老! 停经、闭经、绝经:月经就像是代谢水龙头,水龙头内被各种废物堵住,长期以往水龙头就会提早损坏,无法排水!同理,月经长期量少极易诱发提前停经、闭经、甚至绝经!给生活工作造成极大痛苦! 月经关系到全身心的健康,若出现月经推迟和其他相关症状,可随时找我调理
1.基础体温与排卵的关系正常育龄妇女的基础体温与月经周期一样,呈周期性变化,这种体温变化与排卵有关。女性月经周期以月经见红第一天为周期的开始,排卵前的卵泡期,排卵后为黄体期。卵泡期长短不一定,但黄体期固定约为14天上下两天。排卵后次日,因卵巢形成黄体,分泌孕激素会使体温上升摄氏0.3~0.5℃左右,而使体温呈现高低两相变化。高温期约持续12-16天(平均14天)。2.基础体温测量方法:l 用普通的水银体温计(勿用电子体温计!)测量体温,掌握正确的读体温计的方法。l 每天晚上临睡前将体温计水银柱甩至35℃以下,放在床头伸手可及的地方。l 每天早晨醒后,即可将体温计放到口腔,最好放在舌下。注意:测量体温前不要起床,不说话、不喝水——即除了伸手取放体温计,不做其他任何活动。l 如能将测量体温的时间固定于5-7时更好。3.基础体温单上应标明的问题l 基础体温除了受到排卵情况的影响,可能还会受到其他情况的干扰,如感冒、饮酒、失眠、迟睡等情况,需要在体温单上标明l 检查、治疗、服药开始及停止日期;l 白带增多、性欲感增强、阴道点滴出血、下腹隐痛等情况需要在备注栏写清楚4.基础体温监测意义:l 判断有无排卵:双相型基础体温表示有排卵;单相型基础体温,提示无排卵,其准确率为70%~80%。l 判断是否怀孕:如果怀孕,黄体受到胚胎分泌绒毛膜促性腺激素(hCG)支持,转变为妊娠黄体,继续分泌孕激素,体温持续高温,高温期超过14天,如果高温期超过16天即有怀孕的可能。若无怀孕,黄体萎缩停止分泌孕激素,体温下降,回到基本线,月经来潮。本身卵巢功能不良的妇女或感冒引起发烧则会影响基础体温曲线,所以准确度并非百分之百。l 判断孕早期安危:在孕早期基础体温曲线渐渐下降,表示黄体功能不足或胎盘功能不良,有流产倾向。l 判定黄体功能:排卵后基础体温应立即上升,且持续在高水平≥11日。若BBT呈阶梯形上升或高温期小于11日,可诊断为黄体功能不足。若月经来潮后体温缓慢下降,也提示黄体功能不良。l 判定卵巢功能:若卵巢功能不良,没有排卵也没有黄体形成,体温将持续低温。l 判断其他病变:经期基础体温不降低,可能有子宫内膜异位症或早期亚临床流产,子宫内膜异位症的病灶出血后会产生吸收热。原发闭经患者基础体温呈双相型时,应考虑子宫性闭经,如先天性无子宫或生殖道结核使子宫内膜破坏等。
尤昭玲教授为湖南中医药大学博士生导师,享受国务院特殊津贴专家,国家第四批中医专家学术经验继承工作导师,中华中医药学会妇科分会会长,从事妇科临床、教学、科研工作30余年,对妇科疑难病证的诊治精研医理,学验俱丰,造诣颇深。笔者有幸随师侍诊,受益良多。教授在多年临床经验的基础之上总结出“尤氏安胎汤”,用于预防和治疗先兆流产及习惯性流产,近年来用于试管婴儿(IVF-ET)移植后的中医药辅助治疗。跟师以来见老师临床用之屡用不爽,多获良效,故特总结“尤氏安胎汤”的临床应用经验,以飨同道。1.药物组成及加减:安胎汤由西党、生芪、寄生、山茱萸、白术、苏梗、陈皮、大枣、苎麻根等药物组成。口渴、心烦、夜眠欠安、舌红者,加栀子、黄芩、莲心等;便秘加菟丝子15g;少量阴道出血无腹痛腰酸等不适加山药20g莲子20g以健脾固胎,阿胶10g补血止血,滋阴润燥;腹痛加白芍10g;若见出血伴腹胀,因“气以载胎”,宜补气安胎,可选西洋参、黄芪 白术、山药等;若见出血伴腰酸痛,系肾虚不能固胎,应补肾安胎,可选菟丝子、苎麻根、金樱子、川断、寄生、枣皮等;若出血伴心烦、口苦、口干,因“胞脉者上系于心”、“心主定神,肾主定精”,故心神宁静,心肾相济才能固摄胎元,宜宁心安胎。可选钩藤、枣仁等[1]。2.方义分析:西党补中益气,健脾益肺,既能补气,又能补血,亦有补气生津的作用,健运脾气以速生津血助膜载胎、固胎,为君药。黄芪甘温,温中健脾,益气升提助西党健脾摄胎、纳胎、载胎为臣药。白术健脾益气,燥湿利水,止汗,安胎,据现代药理研究证明白术具有抑制子宫收缩的作用[2]。山药味甘、性平,入肺、脾、肾经,补脾胃、益肺肾。苏梗辛,温。理气宽中,止痛,安胎。用于胸膈痞闷,胃脘疼痛,嗳气呕吐,胎动不安。陈皮辛、苦、温,辛能醒脾,苦能健脾,温能养脾,具理气降逆、调中开胃、燥湿化痰之功,共助西党黄芪健脾益气安胎。桑寄生,其味苦甘,其气平和,不寒不热,能养血安胎气,补肾固胎。《本草求真》云其:“为补肾补血要剂“。《药性论》言其“能令胎牢固,主怀妊漏血不止”。苎麻根味甘性凉,既能止血,又能清热安胎,历来视为安胎之要药。凡胎热不安、胎漏下血证用之多有良效。《医林纂要》:“孕妇两三月后,相火日盛,血益热,胎多不安。苎根甘咸入心,能布散其光明,而不为郁热,此安胎良药也。”山茱萸酸、涩,微温。归肝、肾经。补益肝肾,涩精固脱。三药共用佐助健脾之药补肾固胎。大枣甘,温,入脾、胃经,补中益气,养血安神,为引经之药。3.临床应用及心得体会:3.1该方多用于预防及治疗妊娠后出现下腹及腰腰骶部酸痛、阴道少量出血等胎漏胎动不安等先兆流产。3.2近年来随着IVF-ET为代表的辅助生殖技术的发展,已成为生殖医学领域的主要组成部分和临床治疗不孕症的重要手段。目前国际上IVF-ET妊娠率仍在30-40% 左右。未能妊娠的原因很多, 其中子宫内膜接受能力差而致着床障碍等是非常棘手的问题之一。安胎汤在IVF-ET的移植后期,即移植后1-12天应用,起到滋补肾精,助膜长养功效,最大限度的减少因抽吸卵泡,导致颗粒细胞的过多丢失,颗粒黄体细胞数减少,对黄体的生成的影响,提高孕激素、HCG水平,以加速子宫内膜长养,使之尽可能与种植胚胎发育同步,以提高胚胎种植率 [3] 。确认妊娠后(继续)服药至B超看到胎儿心率时酌情停药。安胎谨记勿用大寒、大热、滋腻、淡渗之品,忌食辛辣发散碍胎之物 [1] 。3.3以怀孕为目的前来就诊的多囊卵巢综合征患者,在排卵后即(黄体期)也可运用此方调理 [4] 。除此之外,各类不孕患者倘若当月有生育要求,那么排卵之后皆可应用此方加减,助膜长养,既可避免早早孕期间因误诊误治伤胎,也可为受精卵着床打下良好的基础,起到调经安胎一举两得之用。3.4安胎汤以健脾补肾安胎为治疗大法。健脾助膜以摄胎、载胎、纳胎。胚胎未着床之前培土为安胎之基础;胚胎着床之后,因肾主系胎,故而明确妊娠之后脾肾同补,为安胎之要。老师认为,精卵依赖于子宫内膜的摄取、容纳、承载、滋养,才有可能进一步发育为胚胎,成长为胎儿,以致足月分娩。子宫内膜具有土的“生化、承载、受纳”的特性,因此助膜摄胎、纳胎、载胎要从健脾着手。脾旺则气血生化有源,载胎之子宫内膜方可气充血旺,利于受精卵着床与进一步的生长发育。正如清代名医傅山所言:“盖脾统血,肺主气,胎非血不荫,非气不生,脾健则血旺而荫胎,肺清则气旺而生子。”气以载胎,血以养胎,气虚不摄,血虚失养,受精卵则无以立锥之地;即便幸而着床,气不能化,血不能养,则胎不能安,以致胎漏、早早孕流产甚至忽略性流产发生。故而安胎汤以西党、黄芪为君药。此外肾藏精,主生殖。冲为血海,任主胞胎。肾气受损,则冲任不固,不能固摄胎元,系胎养无力,以致胎动不安、胎漏甚至滑胎,因此,临证培土健脾益气同时要补肾,佐以寄生、山茱萸,如此脾肾同补,则胎安。另外,心为君主之脏,主明则十二官不危。生理上心肾相济、心主统血脉,心主神明,“心主定神,肾主藏精”且“胞脉者上系于心”。心神宁静。心肾相济才能固摄胎元。且发生先兆流产或习惯性流产的患者往往精神都比较紧张,从心论治,亦是中医保胎治疗大法中不可忽视的环节[5]。临证除了用莲心,石斛、钩藤,枣仁、茯神、龙齿等药宁心安神而养胎安胎之外,尚且重视对病人的心理疏导与治疗。3.5老师在借鉴西医受精卵移植之后“黄体支持疗法”及总结为患者保胎成功经验的基础之上提出了“安胎前移”的理论。试管婴儿移植后的短期内不能确定受精卵是否着床。如果等到明确妊娠诊断后甚至出现先兆流产的情况下再来保胎,肯定会坐失良机。因此老师提出“安胎前移”的理论,一旦移植立马应用安胎汤进行预防性治疗,助膜长养以摄胎、纳胎、载胎,并要求患者住院,即便有百分之一的希望也要尽百分之百的努力为患者争取妊娠成功的可能。其次,有生育要求的患者,排卵之后或月经后期,在没有明确妊娠诊断时万不可贸然活血调经;与其坐等结果,不如主动调理。此时根据患者的临床症状灵活运用本方加减应用,其意有二:首先,即便本周期没有妊娠也可以长养内膜,促使月经按时来潮;其次,一旦妊娠,则有安胎之用,可谓“两全其美”。在没有确定妊娠之时,去酸敛之山茱萸以免影响月经的来潮。确定妊娠后,如果有阴道少量出血,则加大山药与莲子用量,健脾益气以益气摄胎止血;下腹坠痛加白芍养血柔肝,缓中止痛。此外,虽朱丹溪云“黄芩、白术为安胎妙药”,然黄芩为清热散结之品,倘无热象且不可用,即便热象明显用量也不宜过大。此外,现代药理研究杜仲有致动物胚胎畸形的毒副作用,临床应用也宜谨慎。3.6三法联合应用,疗效更佳耳穴以盆腔、心、脾、肾为主穴。起到健脾补肾,宁心安神,引药下行的作用。食疗以胡萝卜、石斛、山药、莲肉、大骨适量煲汤,佐助中药安胎。总之,尤氏安胎汤构思巧妙,健脾助膜摄胎、纳胎、载胎,滋肾补肾固胎;临床运用突出了“灵活”与“安全”的双重含义;为中医在现代生殖医学领域的应用开辟了新篇章!4.病案举例:周某,女,33岁,2010年1月26日初诊。患者继发性不孕3年,因多囊卵巢综合征引起排卵障碍及丈夫精子弱精而行体外受精-胚胎移植,2次移植均未成功。因此要求中药调理后再次行体外受精-胚胎移植。平素月经规律7-8d/28-35d,Lmp: 2010.1.25-至今,量少色鲜红夹血块,经前小腹隐痛、双乳胀痛,经期下腹疼痛,经行前后头痛、背部胀痛、腰骶酸痛(从IVF-ET术后开始),纳可,夜寐欠佳多梦,二便调,舌紫红有齿痕,苔薄白,脉弦滑。白带正常。2007年6月中药调理后自然怀孕,孕3月见红并自然流产,经检查为空孕囊。流产后在中医附二医院中药调理,诊断为“继发性不孕(肝郁肾虚型)”。治疗经过:接诊后前三月按照IVF-ET中医辅助治疗进周前方案进行治疗,患者精神面貌好转,卵泡饱满并能及时排出,子宫内膜厚度适宜且分型为A级。同年9月患者第三次至西医院行IVF-ET治疗。降调期采取滋肾调肝、清心安神、调和阴阳方案治疗;移植当天即给予安胎汤加减服用,主要有党参15g、黄芪15g、白术10g、苏梗10g、苎麻根10g、山茱萸10g、山药15g、莲心5g、寄生10g、石斛10g等中药,起到滋补肾精,助膜长养的功效,提高孕激素、HCG水平,以加速子宫内膜长养,尽可能使其与种植的胚胎发育同步。连用中药10付。11月9日复诊,医院检测尿妊娠试验阳性,嘱其住院观察治疗,继服安胎汤加减,每日一付,日服2次。半月后,B超显示宫内妊娠,胚胎发育良好,患者无明显不适,出院观察。至发稿前电话回访,胎儿发育良好,患者无明显不适。参考文献:[1]尤昭玲,王若光,谈珍瑜,等.体外受精—胚胎移植中医辅治方案的构建[J].湖南中医药大学学报,2009,29(5):5-6[2]张奕强; 许实波; 林永成,等, 三种白术倍半萜烯内酯拮抗大鼠离体子宫收缩[].中国药理学报2000,1:14。[3]林洁,谈珍瑜,熊桀,等.尤昭玲教授对体外授精-胚胎移植中医辅助治疗的构思与实践[J]. 湖南中医药大学学报,2010,30(9):11-13,[4]周芳、周薇 尤昭玲教授分期调治多囊卵巢综合征临床经验总结[J] 首届全国中医妇科研究生生学术论坛论文集 2010.12,11-12[5]秦明春、匡继林 尤昭玲教授临床安胎思路及用药经验总结[J],湖南中医药大学学报,2010,30(3):53-54
“卵巢低反应”是随着辅助生殖技术的发展而出现的新疾病,是指在实施IVF-ET药物超排卵过程中,卵巢对促性腺激素(Gn)的刺激反应不良,以刺激周期发育的卵泡少,血雌二醇(E2)峰值低,Gn用量多,周期取消率高,获卵数少,临床妊娠率低为特征【1】。卵巢低反应者获得有效卵子数少、可移植胚胎数少或无胚胎移植、取消治疗周期率高,累计成功率更低等,导致较差的治疗结局,是辅助生殖助孕中面临的棘手问题。在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)超排卵周期中POR的发生率报道为9%-24%【2】。虽然现代医学探索各种方法解决卵巢低反应,如口服避孕药、雌激素预治疗,增大Gn用量,改变降调方案等,均无良好疗效,临床缺乏共识。转而越来越多的患者求助于中医调理。在接诊IVF-ET患者的过程中,导师尤昭玲教授总结摸索出一套独具特色的诊治卵巢低反应的经验,现就导师尤昭玲教授治疗卵巢低反应的经验总结如下:1.病因病机——脾肾两虚“卵巢低反应”是不孕患者在求助于辅助生殖技术的过程中,卵巢对促性腺激素的刺激反应不良,获得的有效卵子数少,可移植的胚胎数少,甚至无卵可取,无胚可移,导致试管成功率低。始基卵泡在母体胚胎时期已经形成,为先天之精。父精母卵结合方能形成胚胎,因此卵泡可谓先天之精、生殖之精。低反应患者募集到的卵泡数量少,甚至无卵可取说明肾精不足,肾气开始虚衰,因此卵巢低反应中医辩证应属肾虚。对卵巢低反应而言肾虚是绝对的。脾为后天之本,肾为先天之本。脾之健运,化生精微,需借助肾阳的温煦,故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于脾运化水谷精微的培养和充养才能充盛。即先天温养后天,后天滋养先天,先后天相互资助,相互促进。肾虚可以引起脾虚。始基卵泡的进一步发育成熟,除了需要肾气的蒸腾气化启动发育,还需后天脾胃运化精微物质补充培育才能发育为窦卵泡、排卵前卵泡。而年龄是引起卵巢低反应的一个重要原因。随着年龄的增加,卵巢储备功能会逐渐下降以致竭绝,这已经是不争的事实。36岁以后卵泡的数量急剧下降,年龄≥40岁的患者被公认为反应不良的对象。而且40岁以上卵巢低反应患者助孕成功率极低, Zhen等[19]报道助孕成功率为2.8%【3】。这与《内经》的生殖理论相吻合。《内经》:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七肾气平均,故真牙生而长极。四七筋骨坚,发长极,身体盛壮。五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”五七阳明脉衰,六七三阳脉衰于上,太冲脉虽未衰少至引起不孕,但是从有子到无子是一个渐变的过程,这一由盛而衰的过程是从“五七阳明脉衰”开始,说明脾胃的运化功能在女子“五七”时已经开始衰退,后天之本不能充分充养已经开始衰退的先天之本,以致生育能力加速衰退。因此相对于引起卵巢低反应的肾虚而言,脾胃虚弱是相对的。此外,盆腔手术,如输卵管手术、子宫手术、卵巢手术、阑尾切除手术等都不可避免的会损伤肾气、胞脉胞络以及冲任二脉。一方面肾气为五脏之根,五脏之本,肾气亏虚可以导致五脏皆虚;另一方面,久瘀必虚,因而即便化瘀也以健脾益气化瘀为治则。2.治疗——多环节参与,药食并用2.1进周前补肾健脾,护卵养泡到中医门诊求治的卵巢低反应患者多经历过一次或数次IVF-ET的失败,准备调理后再次试管。这一时期患者的身心需要得到及时的休整,并使其功能有所改善,以避免再次试管时出现低反应。低反应患者本身肾气虚弱,加之(多次)超促排卵耗损肾精,使其病情加重。同时IVF-ET是一个极易感情化的历时较长、较昂贵的治疗过程,患者不仅要承受IBF-ET已经失败的巨大压力,还要担心再次试管是否成功,从而使其在临床上不仅表现为月经不调、性欲低下、健忘、注意力不集中等肾精亏虚的证候,同时也表现为食少纳呆、倦怠乏力、胸闷不舒等脾气虚弱的证候。这一阶段的治疗重点以补肾填精为主,辅以健脾益气。导师根据多年临床经验自拟“护卵汤”,于非经期调理低反应患者。方中填补肾精以熟地、紫河车、石斛、菟丝子、桑葚子、覆盆子为主,疏肝健脾以桔叶、山药、莲肉、黄精为主。偏阴虚者,佐以滋肾阴药,如沙参、玉竹等;偏阳虚者,加温补肾阳药,常用药物有仙灵脾、巴戟天、紫石英。腹胀去滋腻之熟地,小便短赤加车前子清热利湿,大便干结加生白术。此方补肾健脾,先后二天并重,健后天以补先天,从而使补肾填精之力事半而功倍。经期则以“调经汤”乘势利导,促使经血排出。调经方主要由柴胡、白术、当归、台乌、泽泻、桔叶、泽兰、香附、茺蔚子、路路通、月季花、甘草等药组成。经期在调经的同时辅以治疗原发疾病:子宫肌瘤加山楂、鸡内金;巧克力囊肿加土鳖虫,水蛭;盆腔炎加土茯苓、土贝母、金银花、连翘。根据卵泡的生长发育周期,低反应患者在再次进周前以三个月经周期为1疗程,必要时重复1疗程,促使卵巢功能得以恢复改善,为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备,也即为募集与促排打下良好基础。2.2.进周后脾肾双补,助卵长养IVF-ET的常规流程为控制性超促排卵、注射HCG、取卵、移植。其中降调与促排是IVF-ET的关键。无论哪一种促排方案,其目的都是为了在一个月经周期中能募集到多个卵泡,并使募集到的多个卵泡短时间内迅速发育成熟。在自然的月经周期中,一般只有一个优势卵泡发育成熟并排出。在卵泡募集阶段需要先天肾精充实,有卵泡可以募集。卵泡的发育,在短时间内的快速胀大,特别是排卵前卵泡的生长极为迅速,需要后天脾胃健运,能运化大量精微物质使卵泡液在短时间内增多,从而使卵泡的生长速度正常与形态饱满。此时除了填补肾精,尚需健运脾胃,助卵泡发育。如果患者脾胃功能健运则能适应于这一过程。但高龄(>35岁),阳明已开始衰退,相对于这一过程而显不足,故而此时以加大健脾药物,以后天之力助先天之精发育成长。进周后中医辅治的目的是通过补肾益精,健脾理气,协同GnRH—a加用Gn后超促排卵效应,促进卵母细胞成熟,有利于获取较多的卵细胞用于IVF:减轻超促排卵时患者腹胀、恶心等不适反应。此期围绕阴长为主,兼顾护阳,从肾论治,健脾益气,滋养卵泡正常生长【4】。导师自拟经验方“养泡汤”进行辅助调治。方中健脾益气药物为党参、黄芪、莲肉、茯苓、黄精;补肾精的药物为菟丝子、枸杞子、桑椹子、覆盆子,滋补肾阴的药物以石斛、玉竹、百合为主。善补阴者必于阳中求阴,因此方中加紫河车、巴戟天、仙灵脾等温补肾阳的药物。如此脾肾双补,补肾填精,健脾益气,后天助先天,合力共助卵泡发育长养,提高促排的成功率。2.3.移植后健脾助膜,固肾安胎子宫内膜具有的摄胎、载胎、纳胎、养胎的功能,类似土载万物,因此胚胎的早期着床需要健运脾胃、助膜长养以摄胎、载胎、纳胎、养胎。脾旺则气血生化有源,载胎之子宫内膜方可气充血旺,利于受精卵着床与进一步的生长发育。正如清代名医傅山所言:“盖脾统血,肺主气,胎非血不荫,非气不生,脾健则血旺而荫胎,肺清则气旺而生子。”气以载胎,血以养胎,气虚不摄,血虚失养,受精卵则无以立锥之地;即便幸而着床,气不能化,血不能养,则胎不能安,以致胎漏、早早孕流产甚至忽略性流产发生。此外,肾主固胎,肾气虚弱,冲任不固,不能固摄胎元,系胎养胎无力,也可致胎动不安、胎漏甚至滑胎。体外受精的胚胎移植入宫腔的时间较自然受孕的胚胎进入宫腔为早,内膜尚未做好充足容受胚胎的充分准备,摄胎、纳胎之力不足,故而移植之后急需健脾助膜长养以摄胎、纳胎。此时中医辅治主要是滋补肾精,助膜长养,最大限度的减少因抽吸卵泡,导致颗粒细胞的过多丢失,颗粒黄体细胞数减少,对黄体的生成的影响,提高孕激素、HCG 水平,以加速子宫内膜长养,使之尽可能与种植胚胎发育同步,以提高胚胎种植率【5】。临证培土健脾益气的同时要补肾固肾以安胎。导师根据IVF-ET的特点及低反应患者脾肾两虚的病理特征,拟定了以健脾补肾为治疗原则的安胎汤,胚胎移植之后及时安胎,防患于未然。安胎汤中以西党、黄芪健脾益气之药为君药。白术、山药、陈皮共助西党、黄芪健脾益气安胎。桑寄生、苎麻根、山茱萸共用佐助健脾之药补肾固胎。大枣甘,温,入脾、胃经,补中益气,养血安神,为引经之药。诸药合用,共奏健脾助膜,固肾安胎之力。2.4药食并用药食并用也是导师的治疗本病的一大特点。“药食并用”可以使药借食力,食助药效。进周前宜食清淡之物,忌油炸、烧烤、辛辣之品。导师常用冬虫夏草、石斛、黄精、山药加调料煲鹌鹑或鸽子,每周服食一次,具有暖巢填精的功效。进周后宜食富含维生素、蛋白质等营养的食物,慎寒凉、勿感冒。导师常用莲肉、百合、山药、大枣加调料煲虾皮粳米粥,试管促排卵期开始服用,隔日1次,连续5次,具有填精增液,润卵养泡之功效,在促排卵时能有效促进卵泡生长、发育。移植后忌食生冷酸涩之品。导师常用具有健脾补肾,益气固胎功效的莲子、山药、黑豆、大枣煮糯米,移植后后隔日1料,可连续服用至妊娠;或黄芪、石斛、苎麻根加调料炖鲤鱼,移植后后第1个月,1周1次;第2个月,2周1次。3.小结:导师虽然认为卵巢低反应以肾虚为本,但先天温养后天,后天滋养先天,先后天相互资助,相互促进。所以补肾不忘健脾,以后天养先天,先后二天相互滋养,才能有效提高女性的生殖能力。中医辅助治疗IVF-ET卵巢低反应患者,从三个环节介入,环环相扣,互为基础;每个环节皆以补肾健脾为原则,但侧重不同。进周前以补肾为主,辅以健脾,起到护卵养泡的作用,为进周后启动卵泡发育生长奠定良好基础;进周后,在补肾填精的同时,以健脾益气药物为主,加强脾胃运化功能以在短期内能够供应大量精微物质,为卵泡迅速发育提供有力保障。胚胎移植后及时健脾助膜长养,固肾安胎,防止早早孕流产,为胚胎的着床、成活、发育保驾护航。参考文献:[1]沈妮 体外受精-胚胎移植超排卵中的卵巢低反应国际生殖健康/计划生育杂志 2009,28(5):309-312[2]Gorin NC. Autologous stem cell transplantation in acute lympho cyt icleukemia[ J].Stem Cells ,2002,20(1): 3-10[3]Zhen XM,Qiao J。Li R,et a1.The clinical analysis of poor ovarian response in in-vitro-fertilization embryo-transfer a—mong Chinese couples[J].J Assisted Reprod Genet,2008,25(1):17—22 [4]尤昭玲,王若光,谭珍瑜 体外受精-胚胎移植中医辅治疗方案的构建 湖南中医药大学学报 2009,29(5):3-5[5]林洁,谭珍瑜,熊桀等 尤昭玲教授对体外授精-胚胎移植中医辅助治疗的构思与实践 湖南中医药大学学报 2010,30(9):11-13
经常有女性患者通过各种途径向我们哭诉,因为不能生育而被丈夫抛弃;因为不能生育,而愧对家人;因为不能生育,而没有家庭地位…….无论哪种情况,女性一旦不能生育,都会给家庭和自己带来无尽的烦恼和人生的遗憾。看着她们因为不孕而四处奔波,看着她们因不孕而形体憔悴,心理疲惫,听着她们无奈的哭诉,作为一名妇科大夫,在感到同情的同时也感到心痛——这些事情大部分是可以避免的!凡事都有因果,那么我们来看看造成今日之果的前因有哪些。1. 过度刮宫与紧急避孕药 人工流产是避孕失败后而采用的一种补救方法,是门诊的一个小手术。很多女性觉得这个事情不算什么,计划外怀孕后轻易就去做人工流产。然而所有的手术都有风险,人工流产也不例外。随着超导可视人流与无痛人流的开展,因人工流产而造成的不孕病人也逐日增多。子宫内膜由粘膜层与基底层组成。一旦刮宫过度损伤到子宫内膜的基底层,很有可能造成月经量少,闭经,习惯性流产甚至不孕;其次,一些年轻的女孩子,婚前怀孕由于经济有限与心理紧张不愿为其他人所知,多到非法的黑诊所就医。而小诊所往往因卫生条件不具备,消毒不严格,术后可能合并宫腔感染,出现宫腔粘连等情况。因此,女性朋友一定要认真对待人工流产手术,尤其是第一次怀孕。一次刮宫也许会遗憾终生! 此外,采用不恰当的避孕措施,也是引起不孕不育的原因之一。避孕的措施目前主要有口服避孕药、避孕套、避孕环、宫腔内放置节育环、埋线、输卵管结扎手术等。根据病人的不同情况而采用相应的避孕措施。避孕药分为:紧急避孕药、短效避孕药、长效避孕药等。紧急避孕药的主要成分为大量孕激素,使用一次所摄入的激素量,与8天常规短效口服避孕药中的含量相当。大剂量的外来激素,容易造成女性内分泌紊乱,月经周期改变。不宜于经常服用。一般避孕药物不影响女性的生育能力,但是年纪超过35岁、月经量少、有抽烟史的女性,长期或多次服用紧急避孕药后,会出现月经量进一步减少、甚至出现卵巢早衰,从而影响女性的生育能力。2. 生育年龄过大 我国计划生育政策规定女性晚婚的标准为23岁,晚育的标准为24岁。可现在实际情况是学习与工作压力过大,大学毕业、研究生毕业甚至博士毕业时,女孩子的年龄已经远不止二十三四岁,到结婚的时候大部分已经二十八九岁,甚至三十多岁。到生育的时候多在三十岁以上。还有一些女性为了事业而无限期的延后生育的年龄。然而女性的卵巢功能是随着年龄的增长而减退的。人类卵泡的发育始于胚胎时期。卵巢内卵泡的数目是有限的。随着年龄的增大卵巢的储备能力逐渐下降。从35岁开始,卵泡耗竭呈现出加速过程,以至于到38岁只有25 000个卵泡,40岁时为15 000个,45岁时为5000个,到50岁时只残存数百个。在卵泡数减少的同时,卵子质量也在下降。因此,尽管高龄妇女仍尚存一小部分足以维持月经的卵泡,但卵子质量下降使得受精、着床和早期胚胎发育的机会减小,因此临床上不孕、流产的几率显著增加。 人之生长壮老已如同耕耘之四季,要顺应人生的自然季节,该开花时就要开花,该结果时要及时结果,错过了季节,就得加倍努力,甚至留下终生的遗憾。3. 相关疾病治疗的不良影响 现代医学可谓发达。但是分科太细,专科与专科之间缺乏有效的沟通,治疗此病往往忽略彼病,也会给病人带来一定的遗憾。 自从1935年Stein和Leventhal报道多囊卵巢综合症这一疾病后,多囊卵巢综合症越来越被大家所认识,临床发病率居高不。对于这个热门病,仁者见仁,智者见智,提出了诸多的治疗方案,卵巢打孔手术与卵巢楔形切除术是其中之一。从短期来看这些手术恢复了患者的排卵,但从长远来看人为地降低了患者的卵巢储备,甚至有患者因此而形成卵巢早衰,导致终生遗憾。 卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病现代医学都热衷于手术解决问题,然而在进行盆腔手术的同时,一方面直接损伤卵巢皮质减少始基卵泡数目,另一方面影响卵巢血供,间接降低卵巢储备,或者影响到子宫内膜使其形成疤痕或凹陷,影响胚胎着床,造成不孕或习惯性流产。 宫颈糜烂是妇科常见病,治疗方法也很多。手术治疗目前流行“LEEP刀”。LEEP刀手术的适应症原本是CINII(宫颈癌前病变)以上的病变方可采用,但目前其适应症有扩大的趋势,但凡严重的宫颈糜烂,多用此方法治疗。然而LEEP刀治疗存在的主要问题就是切除组织过多。宫颈的长度对生育有一定的影响。宫颈过长或过短都会降低怀孕的几率,甚至导致不孕症的发生。 此外,内科疾病的治疗,有些药物的毒副作用也会导致卵巢功能丧失,如治疗系统性红斑狼疮与风湿病长期服用的雷公藤,即可导致卵巢功能衰退,从而出现卵巢早衰,引起闭经与不孕的发生。 因此,在盆腔手术前,包括宫颈手术前,无论是患者还是医生都要衡量手术的利弊与时机,避免造成治好此病,带来彼病。4. 过度肥胖与盲目减肥 无论是“肥环”(杨玉环)还是“瘦燕”(赵飞燕)都有着共同的特点“不孕”,也就是说过度肥胖与过度瘦弱都有可能出现不孕。 现代医学证明,当脂肪与肌肉的比例失调的时候,女性的内分泌就会紊乱,出现月经不调、不孕、流产等疾病。有数据表明有6%的不孕症患者病因是体重过轻。 肥胖导致不孕在古代即被认识。如《傅青主女科·种子篇》:妇人素体肥胖,兼恣膏梁厚味,以致痰湿内生,流注冲任胞脉;或因体脂过盛,壅塞胞脉和胞宫而致不孕。现代医学也证实,肥胖患者由于雌激素贮存过多或由于芳香化酶缺乏而致雄激素中间代谢产物积蓄,而影响下丘脑——垂体——卵巢轴的正常机能,从而引起排卵障碍,无排卵、排卵稀发等。此外也有人发现肥胖者由于子宫内膜异常(萎缩或过度增厚)而引起不孕。 因此适当控制饮食,每日有氧运动,保持健康的体魄,对生育有莫大的帮助。5. 不良生活习惯与职业环境 随着现代女性社会地位的提高,生活和工作压力也不断增大,越来越多的女性的生育能力无形当中受到现代某些生活习惯及职业环境的影响。 酒精与咖啡 饮酒不仅为招待宾客所必须,也是人们开心或郁闷时的一种表达方式。但是,酒精对女性的生殖系统有很大的影响。酒精不仅可以使生殖细胞的染色体结构和数目发生变化,影响优生优育,还会危及女性的生殖系统功能,导致内分泌紊乱,妨碍女性卵子的发育和成熟,导致卵巢不排卵,从而导致女性不孕。经常饮酒尤其是酗酒的女性生育力会明显减弱。 品尝与饮用咖啡已经成为一种生活时尚,为很多年轻人所追逐。但是有研究证明,一天摄入300毫克或多于300毫克咖啡因的妇女,比起少摄入或不摄入咖啡因的妇女要花更长的时间才能怀上孕,而且孕后容易流产。即使每天只喝两杯咖啡,也会在50%的程度上降低生育能力。可乐饮料具有相同的效果,因为可乐中也含有大量咖啡因。 吸烟 一些年轻女性把吸烟当作时尚的行为方式,却不知烟中所含的烟碱和尼古丁会造成全身血管病变。一旦子宫血管因此受累,怀孕早期容易发生流产,怀孕中期可能会出现妊高症。长期吸烟还会伤害身体的整个激素系统,影响卵巢功能,导致内分泌失调引起不孕症。 熬夜 由于工作压力过大与生活方式改变,传统的日出而作,日落而息的生活习惯早已被人们丢掉,取而代之的是经常熬夜。经常性的熬夜,不仅降低体内免疫机能,还会影响女性激素的分泌和卵子的质量,引起月经失调、卵巢早衰,从而导致不孕的发生。 精神紧张压力过大 育龄期的女性长期处于精神紧张的状态之下,容易导致女性生殖轴,及下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱,内分泌失调,从而出现月经紊乱,影响生育。而现在就业竞争的加剧是很多职场女性压力增大,长期处于忧虑、抑郁或恐惧不安的状态下,容易降低女性生育能力。 不良职业环境 现代人如果在生活和工作中频繁接触化学物品、铅、麻醉剂或X光等化学污染、物理辐射以及饮食污染,人的生殖功能都会受到一定的伤害。与此相关的职业主要有与油漆有关的制作与家俱销售、手术室医护人员、美容美发、化验室工作人员、农药制售人员等等工作。或者是在刚刚装修过的环境中工作。当女性生殖健康受到损害后,除了表现为月经异常、绝经期提前,更多表现为不孕、自然流产、妊娠期高血压综合征、低体重儿、畸形儿、甚至胎儿死亡等疾病的出现。 女性的养生保健首先应该从保护生殖健康着手。当季开花,应时结果,需要平时细心的呵护与保养。女性的生育能力也是一样的道理。女人的一生当中不仅有做女儿的必然过程,还有做母亲的或然阶段,缺少后一阶段的女人的人生必然有诸多遗憾。避免不良因素的影响,保护好女性的生育能力,做完整女人,需要医患共同努力!
我的导师尤昭玲教授从医四十余载,日日沉醉于中医妇科学的临床研究。她临床诊病用药多在中医基础理论之上,结合现代病理、药理知识,发古人所未发,赋古药于新意,颇具“发皇古义,融汇新知”的革新精神。她认为,女人似水,女人如花,盛衰变化非常明显,需要细心呵护,切忌燥、热、寒[1]。而花类药物的药性多轻飘柔和,因此老师多用花药来治疗妇科疾病,独具特色。今就其临床常用“花药”做一小结,以飨同辈。1.金银花清冲任瘀热,佐雪莲花温而不燥 金银花自古被誉为清热解毒的良药。它味甘,性寒,气味芳香,甘寒清热而不伤胃,芳香透达又可祛邪,多用于外感风热、温病发热,痈肿疮疡,咽喉肿痛等疾病,鲜有医家阐述其在妇科方面的应用。老师根据其“清热解毒,消肿散结”的功效,将其应用于妇科盆腔炎性疾病后遗症,如子宫内膜炎、输卵管积水、带下等病;出血日久,瘀血留滞生热,也可用金银花清热;瘀热内结,月经不调,头面项背生痘疮者,应用金银花临床多获良效。临床运用时多与“疮家圣药”连翘配对使用;病情较重则请公英、地丁帮忙;带下量多,色黄,则邀萆薢、木槿花、鸡冠花助力;如有盆腔脓肿之类形成则加白芷、皂角刺。但现代药理研究证明,金银花煎剂有使大鼠离体子宫收缩的作用,因此孕后外感慎用此药。无论金银花与哪些清热解毒、软件散结药物为伍,老师总不忘最后加上雪莲花。因“血得寒则凝,得温则行”,雪莲花在此可以佐制金银花等清热解毒药物的寒凉之性,使瘀热得清,炎症消退,疼痛止而月经调。 雪莲花,又称雪荷花,有除寒,壮阳,活血,通经,止血的功效。临床多与寒凉药物配伍应用佐制其寒凉之性,同时因其有除寒、活血、通经的功效,也多用于寒凝血瘀而致的妇科痛症。老师认为,女子因经孕产乳数伤于血,相对于男性患者群,多虚多瘀;加之素体阳虚,或感受寒邪而致冲任瘀阻疼痛时,应用雪莲花虽温而不燥,较吴茱萸、官桂之类性质和缓,为妇科寒性痛症的最佳选择。《四川中药志》记载:“(雪莲花)除寒痰水饮,……补血,温暖子宫。治……女子月经不调及崩带。”《新疆中草药手册》:“通经活血,强筋骨,促进子宫收缩。治……,妇女小腹冷痛,闭经,胎衣不下,……。”然其药源有限,可用乌药替代。2.辛夷携三七花祛斑美容,胎菊野菊清热而去痘疮 辛夷花,又名木笔花、望春花,玉兰花,为木兰科落叶灌木植物辛夷的花蕾,味辛性温,归肺、胃经。自古即为鼻渊头痛要药。老师认为,辛夷花不仅善治鼻渊,也有美容作用。因它辛散温通,芳香走窜,上行头面,可以引药上行,使药达病所。因此,祛痘消斑辛夷不能单独使用,独用无效,需与清肝凉血、活血养血的药物配合使用,方能奏效。 三七花又称田七花,是三七全株中三七皂疳含量最高的部分。味甘苦,性凉,具有清热平肝、降压之功效,多用于内科病症的治疗。老师认为三七花能清肝热,化瘀血,通过调整女性内分泌而消面斑。因妇科内分泌失调而致面色晦暗、黄褐斑者,三七花与辛夷花多配伍运用;面斑较重可加桑叶、淡竹叶;若肝郁明显,可加月季花、桔叶、代代花。三七花、月季花、胎菊花组成“三花茶”开水冲服,代茶饮用,可以提高免疫力,减轻面色暗淡,尤其适宜每日久坐于电脑前的知识女性 胎菊花又称甘菊,味辛甘苦,性微寒,能疏散风热、平肝明目、清热解毒。胎菊花为杭菊花中的上品,其性能与桑叶相似,善治头面部疾病而作用缓和。野菊花苦寒,归肝经,功能清热解毒,消肿排脓。野菊花较胎菊花味苦而性寒,病轻者一般不用,避免苦寒伤胃。老师的经验方“养颜茶”,主要有金银花、三七花与胎菊花组成,每日热开水泡开后代茶服用,临床治疗痘疮效果明显。痘疮发炎红肿,则需加野菊花,并配伍蒲公英、紫花地丁等药物加强清热之力。3绿梅花理气止痛,代代疏肝并减肥,解郁宁心而属玫瑰 绿梅花,又名绿萼梅、白梅花,为蔷薇科植物梅的花蕾,气味清香,味酸涩,性平,具有疏肝、和胃、化痰、解毒的功效,内科疾病多用治主治梅核气,肝胃气痛,食欲不振,头晕,瘰疬疮毒以及精神抑郁等。老师认为,绿梅花理气疏肝可用于肝经所过之妇科疾病,如泌乳素增高所致经前乳胀、泌乳;更年期心烦、失眠诸症也可以绿梅花。此外绿梅花理气而止痛,多用于瘀血所致痛经,疼痛剧烈绿梅花多与土茯苓、土贝母、土鳖虫为伍;疼痛剧烈尚需加鬼箭羽破血化瘀止痛。 代代花即枳壳花。老师常用代代花代替枳壳,因枳壳破气力大,而代代花行气力缓,不伤阴,更适宜于体质柔弱之女性使用,临床应用广泛,凡肝郁气滞所致月经不调、乳房胀痛、下腹疼痛皆可运用。现代药理研究证明,代代花可以促进局部血液循环,因此老师治疗子宫切口假腔时运用代代花,可以促进切口局部血液循环,从而促进伤口愈合。此外,代代花尚有减肥的作用,与月季花一起代茶饮用,可以起到减肥美容的作用。 玫瑰花气味芬芳,花型优美,色彩艳丽,具有理气解郁、活血散瘀止痛的功效。老师认为玫瑰花和而不猛,质纯温和,具有镇静与松弛的特性,宣通郁滞而无辛温刚燥之弊,因此多用于经前期紧张综合征及围绝经期综合征的调理。4.祛瘀通经慎用红花,凉血活血多用凌霄,月季花能理气活血 红花,又名红蓝花,因其花红色,叶颇似蓝,故有蓝名。其味辛、苦而温,归心、肝经,为通瘀活血要剂,先贤仲景以此花泡酒制成“红蓝花酒”治疗妇科瘀血病症。老师认为“血是女人的本钱”,“守得住一份血,就留住一份青春”,因此谨遵朱震亨对该药的评价——“多用破留血,少用养血”,临床运用颇为谨慎。精血两虚而致闭经(如卵巢早衰),用量不过5g,且多与当归、黄芪合用,以起到益气养血、行血调经的作用;痰瘀所致经闭(如形体肥胖的多囊卵巢综合症成年患者)用量不过10g,以起活血祛瘀调经的目的。 凌霄花即紫葳花,气清香,味微苦、酸,性寒,为肝经血分药,具有行血去瘀、凉血祛风之功能,主治月经不调、经闭症瘕、产后乳肿、皮肤瘙痒、痤疮等病症。《本草求真》云其为“女科血热必用之药。”因此,由血瘀、血热而致经闭症瘕、崩漏不止、月经先期、经前心烦、经行风疹块、下腹疼痛隐痛等,老师多用此药治疗,使热去而血自活。 月季花味甘淡、微苦,性平,入肝经,偏走血分,活血作用稍强,故月经病变多用之。月季花重活血,玫瑰花偏行气,因此老师临床应用多二药为伍,气血双调,调经活血。月季花与代代花合用,更是治疗气血不和引起月经病的良方。5百合花木槿花滋阴凉血,鸡冠花活血化瘀收涩止带 百合花性微寒平,味甘微苦,有清热润肺,宁心安神的功效。《本草正义》载:“百合之花,夜合朝开,以治肝火上浮,夜不成寐,甚有捷效,不仅取其夜合之义,盖甘凉泄降,固有以靖浮阳而清虚火也。”老师常用百合花治疗经前期综合征及围绝经期阴虚有热引起的失眠。此外出血日久引起的阴血亏虚而致皮肤干燥,口干舌红,多用百合花、玉竹、沙参之类滋阴润燥。肝肾阴亏,肾精不足不孕者,老师多于月经后期用百合花、黄精、石斛同用填精补肾,促进卵泡发育。 木槿花甘、苦、微寒,入脾、肺经,以治疗赤白痢疾著称。老师认为白木槿花不仅可以凉血除烦,还可清热燥湿止带,兼有活血之功效。因此可以与金银花、连翘通用治疗妇人腹痛与湿热带下病。湿邪偏重与萆薢为伍,瘀热重则与公英、地丁、月季花同用。此外,现代药理研究证明木槿花还有止血之功效[2],因此可以用于妇科出血病症,如功血、内膜息肉、子宫切口假腔等引起的出血,皆可使用此药。鸡冠花甘凉,无毒,是一味妇科良药。老师认为红鸡冠花具有活血化瘀、凉血止血的作用,因此瘀热所致妇科出血病症皆可配伍应用。其次白鸡冠花有收涩止带的功效,适用于各种赤白带下,对滴虫性阴道炎有一定的疗效。 结语:这些临床治疗妇科疾病的花类药物,犹如药中之巾帼,花中之丈夫,温柔而不失英武,多为药食两用之品。老师深知各味花药之特性,临床应用恰如其分,多获良效。她认为,中医重平和而调阴阳,阴阳失调所致各类妇科疾病,宜选性质平和、接近药食两用的药中上品,阴阳调和诸病自愈;尽量避免使用苦寒温燥之品,以免矫枉过正。参考文献:[1]尤昭玲 尤昭玲细说女人病[M] 北京:人民军医出版社,2011,7:8-9[2]赖岳晓,刘佩沂,田素英等 木槿花研究概况及存在问题[J] 海峡医学 2010,22(1):78-80,
女子的卵巢产生与排出正常的卵子是受孕的必备条件之一[1]。卵泡发育异常是卵巢功能不良的一种临床表现,包括卵泡生长速度、形态及数量等方面的异常情况,能引起女性月经失调,受孕几率下降,流产率提高,甚至导致不孕症的发生。随着影像医学的发展,临床医生可以借助阴道超声观察不同时期卵泡发育的各种情况。根据多年的临床经验,结合中西医理论,借助于超声对卵泡各种异常发育情况的诊断,提出了“卵泡发育异常”的概念,并构建了卵泡发育异常的中医治疗方案,并在实践中逐渐形成了独具特色的“调泡”、“移泡”、“增泡”、“减泡”、“加速”、“减速”等治疗大法。现介绍如下:1卵泡发育异常概念的提出1.1卵泡生长发育“三要素” 卵泡能够顺利生长发育并排出的前提是有一定数量生长卵泡的出现,其中有1~2个并具备完成各个阶段发育过程的生长能力;核心是生长卵泡要具备迅速增大的能力;关键是成熟卵泡能形成排卵柱头,在压力与蛋白溶酶的协同作用下排出卵子。卵泡在发育过程中,任何影响生长卵泡的生长能力、优势卵泡迅速增大的能力、成熟卵泡排卵柱头形成的三大能力之一的内外因素,均可引起卵泡发育异常。只有正常发育的卵泡才能呈现正常排卵的过程,从而实施孕育的目的。1.2卵泡发育异常的概念 “卵泡发育异常”是指因卵巢功能不良,导致卵泡在生长发育过程中生长速度、形态、大小及位置异常的临床表现,主要引起女性月经不调、不孕、流产等临床疾病,临床主要依靠阴式B超动态观察卵泡发育情况结合月经周期综合分析判断所得。卵泡发育异常分为以下几种类型:①月经周期第2天,阴式B超监测所得卵泡数量少于5个,为“卵泡数量过少”,常见于卵巢储备功能低下及卵巢早衰;超过12个,为“卵泡数量过多”,常见于多囊卵巢综合征。②月经周期第16天时,最大卵泡直径仍小于15mm,为“卵泡长速慢”,又分为早期慢与晚期慢,常见于多囊卵巢综合症;月经周期第9天时,最大卵泡直径大于15mm,为“卵泡长速快”,见于卵巢储备功能低下。③卵泡长短径之差超过3mm,为“扁卵泡”,多囊卵巢综合征以及特发性不破裂卵泡黄素化综合征多发。④卵泡偏离卵巢生发上皮,称为“卵泡位置居中”,不利于排出,多见于多囊卵巢综合症及不明原因。1.3卵泡发育异常与排卵障碍的区别与联系 卵泡发育异常与排卵障碍既有区别又有联系,前者重在病变的环节,后者突出病变的过程。卵泡发育异常是导致排卵障碍前因,排卵障碍是卵泡发育异常的常见结局。 卵泡发育异常最常见的结局是排卵障碍。任何一个环节的异常均可影响卵子排出,引起诸多妇科生殖病证,如月经不调、不孕、未破裂卵泡黄素化,甚至导致辅助生殖技术(assisted reproductive techniques ,ART)助孕失败等。1.4卵泡发育异常对孕育的影响 形态:便卵泡弹性或张力差,难以形成排卵柱头,难以顺利排卵成孕,而且径差越大,越难以排卵成孕的难度越大。 大小:成熟卵泡的大小与卵子质量有密切关系。成熟卵泡理想直径在22×22mm左右,利于形成排卵柱头、排卵及受孕。卵泡直径小于17×17mm即排出,卵子质量差;卵泡直径大于24×24mm,为过熟卵泡或空卵泡,容易黄素化。 速度:卵泡生长速度过快、过慢均提示卵泡生长潜力不良,难以顺利排卵成孕。生长速度异常又分为以下几种情况:①早期慢:月经周期第16天末,B超下未见直径超过15mm的卵泡;②晚期慢:直径超过15mm的卵泡,3天后监测仍然小于18mm,即没有发育成熟;③早期快:月经周期第10天,卵泡直径即大于15mm;④晚期快:直径超过15mm的卵泡,在2天后即超过20mm。 位置:卵泡离卵巢生发上皮远,难以形成排卵柱头,影响排卵成孕;离生发上皮越远,排卵越难,常伴一侧腹胀难忍,卵泡迅速胀大,甚则超过30mm而黄素化,不能受孕。2卵泡发育异常治疗的基本思路和框架2.1治疗基本思路 正常情况下,每个月经周期卵泡的生长发育是在一定的时间(28-30天)和空间内(卵巢~输卵管~子宫),并按照一定的速度进行的,如果卵泡的生长发育出现异常则会导致月经不调、不孕及流产等疾病的发生。治疗时应注重卵泡发育是一个动态过程,有严格的时限性,同时重视对影响卵泡发育、发生的主要内分泌因素的调节。因此中医在治疗卵泡发育异常的过程中要捕捉生长卵泡,为其提供必备的精微物质,促进其具备生长、发育、逐渐成熟的潜力,为优势卵泡的迅速增大提供必备的精髓液质,促进成熟卵泡排卵柱头的形成。 如何调理卵巢功能使其有适当数量的卵泡在适当的时候开始生长发育;如何促使排卵柱头形成,如何使卵泡具备球形、充满卵泡液、弹性好的三维特征是中药治疗卵泡发育异常的切入点。在具体治疗过程中,中药要调控生殖轴相关激素和因子,增加卵巢的血液供应,以提供卵泡生长发育所需的精微物质,为卵泡发育成熟提供必须的精微物质;在其快速生长阶段,调控生殖轴使优势卵泡内的泡液迅速增加,促进卵泡壁的弹性、张力完成卵泡的塑形;促使卵泡能突出于卵巢的表面,促进破口的形成,在增大卵泡压力的作用下排出次级卵母细胞及卵泡液等,从而完成排卵。2.2治疗基本框架2.2.1经期调治 经期主要针对原发痼疾或病证,在黄金治疗时间段内适时、有效治疗,辅以调理气血,因势利导,使胞宫脉络通畅,盈满止血依时而下进行辨证治疗。定位病症所涉及的脏腑、经脉、部位,重视心、肝的调治,以调经除疾为治疗原则。经期一般用逍遥散为底方加减运用。有热者加丹皮、栀子清热;瘀血阻络,舌质紫暗加鬼箭羽、土鳖虫等活血化瘀之品;腹部胀痛加川楝子、荔枝核等理气止痛之品;盆腔有积液加白芷、皂角刺等。同时配以耳穴,贴敷内生殖器、盆腔、心、肝四穴,每天按压2次,每次5~10min。2.2.2平时调治 平时治疗定位在脾肾,主要针对经后期阴生阳长,卵泡由小而大,渐至充盈排出,需要大量精微物质的供养,及时填精护卵,助卵排出。卵泡除了来源、并依赖先天肾之精津禀赋与供养,尚需后天脾胃水谷精微液汁的充填、滋养方能长养。此外卵泡要迅速长大,卵泡膜要柔韧也需要脾肾精髓的充养。排卵柱头的形成非通经活络之品速达,需胞宫脉络之缠脉、孙络气顺血畅方能凸突离巢而去。治疗以护卵暖巢,宣散助排为原则。常用自拟“护卵汤”加减,温肾暖巢药物有覆盆子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天等;常用护卵药物有石斛、玉竹、莲子、山药、百合、玉竹、黄精、首乌、桑葚子、菟丝子等;宣散助排的常用药物有三七花、胎菊花、代代花、绿梅花、木槿花、月季花、百合花、金橘叶等。此期因卵泡生发长养,需迅速增大,顺势凸突,破膜而出,故而适宜食物为虾皮、鸽肉、乌鸡、鹌鹑肉及蛋类等;禁食酸涩收敛和寒凉之品,如乌梅、山茱萸、旱莲草、锁阳等。辅助耳穴治疗:选心、肝、脾、肾四穴,每天按压1~2次,每次5~10分钟。 总而言之,治疗卵泡发育异常的基本框架建立在中医辨证论治的基础上,结合现代检查手段,明确病因,分期论治,主辅结合:经期以治疗引起排卵障碍的各种痼疾、障碍、瑕疵的治疗为主;平时治疗以卵泡发育的脏腑为主;病证所涉及的主要脏腑的治疗为主;其他脏腑的治疗为辅。3临床实践3.1尤氏调泡六法 依据阴式B超所测得的卵巢内生长卵泡的多少、形态、位置、血流;内膜厚薄、分型及基础体温分析所得卵泡生扎个速度、黄体期的长短等信息综合分析判断,结合中医辨证论治,独创“调泡六法”:调泡、移泡、增泡、减泡、加速、减速六法。 增泡:主要针对卵泡数量少的患者。以补肾填精为主,常用药物有紫灵芝-石斛、菟丝子-桑葚子-覆盆子、山药-莲子-黄精、巴戟天-何首乌等。常用成药金凤丸,食疗暖巢煲(主要药物组成有黄精、山药、乌鸡等组成,煲汤食用。月经周期第1-16天开始服用,每周1次)、养泡煲(主要有石斛、黄精、山药、莲子、百合、乌鸡等组成,煲汤食用。月经周期第7-16天开始服用,每周1次)等 减泡:主要应用于卵泡数量多的患者。以清热收涩为主。常用药物有栀子-莲子心、金樱子-山茱萸、枳实-葛根-石榴皮、黄精-黄芩-知母等。常用成药知柏地黄丸。增速:主要用于多囊卵巢综合征及其他疾病导致卵泡生长速度缓慢的患者。以益气温阳,补肾填精为主,常用野山参-炙黄芪、西洋参-炙黄芪、三七花-代代花、菟丝子-桑葚子-覆盆子、紫石英-巴戟天-仙灵脾等。 减速:主要用于卵巢储备功能低下的月经先期的患者。以收敛固涩为主,补肾填精为辅。常用药物为金樱子-山茱萸、桑葚子-菟丝子-栀子、黄柏-知母等。调泡:多用于多囊卵巢综合征的患者。以健脾补肾,和血调经为主。常用药物有野山参-炙黄芪-白术、沙参-石斛、黄精-首乌-玄参-百合、三七花-代代花-绿梅花、菟丝子-枸杞子-桑葚子、肉苁蓉-巴戟天-紫石英等。 移泡:临床主要应用于由于各种原因生长阶段的卵泡不能发育至优势阶段,位置居中无法完成向卵巢表面移动或卵巢皮质纤维化,卵泡不能依靠自身的张力完成排卵等情况。多用健脾益气,补肾填精为主。常用药物有野山参-炙黄芪、菟丝子-桑葚子-覆盆子、木槿花-金橘叶-三七花、巴戟天-仙灵脾-紫石英等药物。常用成药有金凤丸。3.2临床应重视的若干问题3.2.1.卵泡与子宫内膜兼容性对怀孕影响的评价:①卵泡直径在20~22mm,子宫内膜8~12mm、A型,卵泡易于排出,有利于纳精着床受孕。②若子宫内膜<7mm,或>13mm时,即使有20~22mm的优质卵泡,也难以纳精着床而受孕。③子宫内膜>10mm,卵泡直径<15mm时,卵泡生长滞后于子宫内膜的生长,难以顺利排卵纳精受孕。④子宫内膜<6mm,或>13mm时,或卵泡直径>24mm×24mm时,妊娠率=0。3.2.2重视痼疾的治疗 引起卵泡发育异常的常见疾病有子宫内膜异位症、卵巢储备功能低下、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素华综合征等。未破裂卵泡黄素华综合征(luteinized unruptured follicle syndrome, LUFS): LUFS是一种卵泡持续存在,在LH峰值后48h仍然不能排出卵子的现象 [2]。多普勒超声发现,在71个有规则月经周期的妇女中LUFS的发生率为11.2%,在不孕症的妇女中占25%-43% [3]。病变的本质是卵泡能够成熟,但是不能破裂,发生原位黄素化,形成黄体,分泌孕激素。LUFS卵泡发育异常主要表现为扁卵泡、卵泡长速慢或快、位置异常、张力差。 采用以下施治方案:①艾灸足三里、三阴交,每日1~2次;②每日跳绳200次,爬楼梯60分钟,每日1-2次;③用艾叶50g、生姜10g煎水泡脚,每日1次;④贴敷内生殖器、盆腔、心、神门双耳穴位,每日按压2次;⑤或用尤氏节律拍击法:月经周期第10-15天时或超声监测发现卵泡直径20×20mm时,用指尖节律拍击排卵侧下腹部,并兼以用指腹轻柔挤压按摩,促使卵泡排出。多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) PCOS是生育期妇女最常见的内分泌问题,约占育龄妇女的5-10%[4],占无排卵不孕的75%[5]。大部分经历了中西医或辅助生殖技术各类方式、各种不同促排方案治疗的失败患者。卵泡发育异常主要表现为数量多、长速慢或快、扁卵泡、质量差。治疗原发疾病时分为肥型与瘦型两种。肥型定位在脾、心,用赤小豆-薏米-大腹皮治其肥;泽兰-泽泻疗其血水相结;土茯苓-土贝母散顽痰湿聚。瘦型定位在心、肝,主要采用对抗雄激素的丹皮-栀子、知母-黄柏等药物。 子宫内膜异位症(Endometriosis, EMS): EMS是以疼痛和不孕为特点的持续性病变。在子宫内膜异位症不孕症的患者中,LUFS的发病率高达33~83%[6]。中医认为其病机为瘀血滞于胞宫及其脉络,引起下腹胀、痛、坠等不适,导致卵泡数量少、质量差、扁卵泡、长速异常及位置异常等卵泡异常发育。治疗时采取以下方案:①中药可选用水蛭、土鳖虫、九香虫、地龙等嗜血通络之品;②保留灌肠:月经干净后3天,可选用中药乳香-没药、土贝母-土茯苓-土鳖虫、九香虫-水蛭、虎杖-马鞭草等,一天2次,连续7~10天。③热敷艾灸:月经干净后3天,用内服和灌肠中药药渣热敷关元,也可用艾条灸三阴交、足三里,一天2次,一次20分钟,可连续治疗7~10天。④耳穴贴压:选用内生殖器、盆腔、心、肝四穴,一周1次,连续治疗4次。卵巢储备功能低下(Decreased ovarian reserve, DOR): DOR导致女性生育能力减弱及性激素缺乏,是卵泡发育异常里面最突出,也是最棘手的问题。主要表现为卵泡数量少、长速慢、质量差、张力差等。治疗主要采用中药补肾填精、护卵养泡,外加耳穴贴刺,食疗药膳调理。 月经周期的第1~14天采用紫石英-仙灵脾、覆盆子-巴戟天等暖巢,用石斛-黄精、沙参-玄参、石斛-百合-莲子-桑葚等填精,菟丝子-桑葚子-覆盆子、枸杞子、莲子-山药等助卵长养。贴敷脾、肾、心、肝等四穴,一周1次,连续治疗4次。根据病情选用暖巢煲、养泡煲等调养。参考文献:[1]金志春. 实用不孕不育诊断与治疗技术[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,2009:4.[2]SummariaV, Speca S, Mirk P . Ovarian factor infertility[J]. Rays,1998 ,23(4):709-726.[3] Dal J,Vural B,Caliskan E ,et al. Power Doppler ultra sound studies of ovarian, uterine, and endometrial blood flow in regularly menstruating women with respect to luteal phase defects [J] .Fertil Steril ,2005,84 (1):224-227.4]冯淑英.PCOS胰岛素抵抗发生机制与无排卵[J].实用妇产科杂志,2005,21(9):517.[5]Doi SA Toers PA. Scott CJ. et al. PCOS. An ovarian disorder that leads to dysteguation in the hypothalamic-adrenal axis[J]. Eur Obstet Gyneclol Reprod Biol,2005,118(1):4.[6]具春花. 补肾活血法治疗子宫内膜异位症黄素化未破裂卵泡综合征的临床研究[D],广州中医药大学2000,博士学位论文[M]