河北医科大学第四医院胸外科科普号

节后就诊、住院请注意?? 来前预约！电话微信均可！ 需要住院的患者注意?? 1.晨起空腹带好身份证； 2.最多带一个家属； 3.务必戴口罩； 4.确认自己及家属近两周没有发热史，没有武汉返乡人员接触史； 5.入院会有测体温处及登记处，请务必配合。 保护好自己=保护了家人=保护大家。 再有，复查的患者们，在疫情没有得到有效缓解之前，来电咨询，尽量推迟复查！！！

年终岁末，节日气氛越来越浓，大家都在忙碌，有的人家忙碌着走亲访友，有的人家在忙碌置办年货。而我所遇到一户人家，有些不幸，从外地归来的子女们把有病在身的父母都送到我这里手术治疗，打算在医院过年。 我很钦佩这一家人，术前为他们尽可能地提供便利，为了更好地照顾他们，我决定在同一天，也就是今天为他们夫妇二人实施手术。 今天我们科的护士长和护士姐妹还特意把他们一家人安排在一间病房里，这样很有利于子女们同时照顾手术后的二老。但愿这些特意的安排能够安抚到他们一家人的心。? 老天保佑一家人，节前顺利出院，回家过年，平安团聚

1、我国肺癌的现状 在我国各类癌症中，肺癌发病率及死亡率均较高，其中发病率男性为第一，女性为第二；死亡率均为第一。 肺癌的发生及发展与多种因素相关，其中吸烟，环境污染，老龄化与其较为密切。 2、吸烟的危害 香烟中有上千种有害物质，多种为致癌物，能够破坏呼吸系统的正常防御结构及损伤人体的基因，因而致癌。由此可见，预防肺癌戒烟极其重要！ 3、肺癌的症状及早期筛查的重要性 早期肺癌一般没有症状，而发展到中晚期则会出现咳嗽，咳痰，痰中带血丝，胸闷气短，胸背疼痛，声音嘶哑等。因此，早期筛查非常重要。方法包括40岁以上人群每年体检，行低剂量CT扫描；如有干咳经治疗未见好转及出现痰中带血丝应及时到医院检查等。 4、肺癌的诊断 肺癌确诊需要病理证实，取得病理的方法包括纤维支气管镜检查，CT引导下经皮肺穿刺活检，痰细胞学检查等。而胸片，CT,ECT,PET-CT等影像学检查均不能够确诊肺癌。但是，上述检查对肺癌分期有非常重要的指导作用，应全面检查。 5、肺癌的主要病理类型 肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。相对非小细胞肺癌而言，小细胞肺癌恶性程度极高，治疗效果差。 6、肺癌的治疗方式 小细胞肺癌主要依靠同步或者序惯放化疗，一般不采取手术治疗。而非小细胞肺癌主要采取以手术为主的综合治疗。建议如果能手术首先采取手术治疗，根据术后病理决定是否采取术后辅助 放化疗。如果不能手术，则要行基因检测，决定是否能口服靶向药物治疗。如果不能口服靶向药物治疗，则要行放疗或者化疗。 本文系陈新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

食管炎是指食道黏膜浅层或深层组织由于受到不正常的刺激，粘膜发生水肿和充血而引发的炎症。这些刺激有胃酸、十二指肠反呕上来的胆汁、烈酒、辣椒、太热的菜汤、过于浓热的茶，等等。可分为原发性与继发性食管炎。食道发炎的原因有许多；像是严重呕吐后，长期放置鼻胃管或服用阿斯匹宁、强酸强碱、非类固醇类消炎药或接受化学治疗、放射治疗之患者或是病患本身抵抗力下降而受结核菌或念珠菌或病毒感染导致食管炎。食管炎的症状主要是以吞咽疼痛、困难、心口灼热及胸骨后疼痛居多，当食管炎严重时可引起食道痉挛及食道狭窄。当食道下端因发炎导致粘膜变性继而长出胃的柱状上皮细胞时，此为食道癌之前身，必须长期追踪其变化。一般食管炎之出血较轻微，但也可能引起吐血或黑便。最常见的是由于胃酸反流引起的食管炎。 因为在正常情况下，胃酸是不会反流到食道的，食道下半段有一处高压区，阻挡胃酸向食道反流，如果贲门因故变松，高压区的压力会下降甚至消失，胃酸、胆汁就会反流到食道，对食道粘膜刺激强烈，引发食管炎。餐后平躺，进食过量，甜食或油腻食物吃得太多都会引起胃里的东西向食道反流。最常见的症状是在餐后，特别是采取躺体前屈或夜间卧床睡觉动作时，会有酸性液体或伴有食物残渣从胃、食管反流至咽部，这些症状多会伴有胸骨后烧灼感、烧灼痛的发生。 当感到"烧心"，或"心口疼"，喝热水或吃刺激性食物时胸骨后痛感明显，都是食管炎的症状。还有吞咽食物感到发噎，是由于食道水肿，食道内变窄或食道壁因炎症刺激而发生痉挛性收缩所致。食管炎应及时诊治，不然会恶化以至于发生食道粘膜溃疡，还会呕血或便血。 食管炎虽然说是临床上的一种常见病，但是随着人们对生活带水平的提高，该病对饮食有很大的关系；特别对金领、白领的上班族由于他们工作和生活压力的增大，以及抽烟、喝酒等不良的生活习惯，使得食管炎的症状越来越多，且呈年轻化的趋势发展，严重影响正常的工作生活，长期得不到有效的治疗，有的还产生了恶变，给家庭造成悲剧。所以早检查。早诊断、早治疗是防止产生恶变的最有效手段。 反流性食管炎食管炎的饮食注意 食管炎患者平时应以吃易消化的软饭为主，多吃含植物蛋白、维生素多的食物，如豆腐、胡萝卜等；豆浆、牛奶营养高且有保护胃粘膜的作用，应列为常用食品。避免各种刺激性食物，如烈性酒、浓咖啡、浓茶、芥末、生蒜等，同时避免过硬、过酸、过辣、过咸、过热、过分粗糙的食物，以免加重食管炎的症状。 食管炎怎样治疗： 1、真菌性食管炎，对于真菌性食管炎，一般抗真菌素治疗，但患者不可乱用抗真菌素，这样很容易要付副作用产生危险。医生在治疗上积极设法消除诱因，是合理应用抗生素和皮质激素的。 2、反流性食管炎，治疗反流性食管炎一般方法多样，这主要由于病因在食管和胃部两方面，原则是减少胃内容物反流，降低反流物的刺激性，改善食管下段括约肌功能。（1）减少反流：由于反流易在夜间，病人处于水平位及头低脚高位时，所以应将床头抬高使床头至床尾有一个斜形坡度，这样即使反流也能较快消除。嘱病人睡前不再进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，大于3小时。每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空。另外要忌食刺激性食物，避免剧烈运动。（2）降低反流物的刺激性：降低反流物的刺激性可服用药物如：甲氰咪呱、雷尼替丁，能抑制、减少胃酸分泌。也可用洛赛克20mg每晚一次。另可用氢氧化铝凝胶10ml，每日3次口服，能减少胃酸的刺激。（3）改善食管下段括约肌的功能：餐前15～30分钟服用胃复安或吗叮啉，可增加食管下段括约肌的压力，加速胃的排空，减少反流。也可用西沙比刹这种新胃肠动力药。（4）一般护理：本病一般预后良好。护士应帮助病人了解此病，使病人在平时生活中注意饮食及生活习惯。如果正规治疗后还有明显的反流现象，就考虑手术治疗了。 3、化脓性食管炎，一般谨慎合理的采用抗生素辅助治疗，和对症治疗，有些累及周围组织与毗邻脏器的并发症就应该经内科治疗，无效者也采用修补或手术切除。

近年来，全腔镜食管癌切除手术正趋于成熟。目前国内全腔镜食管癌切除术的吻合方式仍以经食管床食管胃颈部吻合为主。全腔镜食管癌手术的两个最大优势是：微创和淋巴结清扫彻底。要达到微创的目的，首先要将各种并发症，特别是严重并发症（如吻合口瘘，乳糜胸等），的发生率降至接近或低于开式手术的水平，其次，要将手术创伤及其后遗效应所引起的反应（如术后引流量，术后疼痛，胃食管返流，术后住院时间，心肺功能损伤，等）降至好于开式手术的水平。后者相对来说较易达到，而前者做起来殊为困难，这是由于食管癌手术步骤繁多，涉及多个重要器官，并发症发生率相对较高，而全腔镜食管癌切除食管胃颈部吻合术本质上属于右胸、上腹、颈部的三切口三野廓清手术，要将其并发症发生率降至常规的经左胸食管癌切除食管胃弓上吻合术以下，是需要仔细斟酌和较高精的手术技巧的。食管癌手术的所有并发症中，与吻合口相关的并发症占有很重要的比重，如吻合口瘘，胃壁坏死，胃食管返流，吻合口狭窄等。下面根据本人的手术经验围绕相关技术作一简单交流。一． 是管状胃（以下简称管胃）还是全胃与食管吻合：经左胸的食管胃吻合时，目前仍以全胃吻合为主。而全胃用于经右胸手术，特别是全腔镜食管癌切除食管胃颈部吻合术时，似乎有些不妥。其不妥之处有二：一是胃的长度不能保证；二是容易出现胃排空功能障碍。（一）胃的长度问题：腹腔镜下胃的游离也不会像开式手术一样充分，加之遇肥胖患者小弯侧的赘生脂肪较多，这些均易造成全胃上提受限，其直接后果是吻合口附近胃壁因过度牵拉而受损伤，血运破坏，张力增大，因此，吻合口瘘、胃壁坏死和吻合口胸腔瘘的发生率大幅上升。而管胃就可以避免以上的所有劣势，显著延长胃的长度，使胃上提自如，因此，从这一点上说，管状胃食管颈部吻合是大幅降低吻合口并发症的前提。（二）胃排空功能障碍问题：一般认为经右胸全胃食管吻合术较经左胸相比能够明显增加胃排空功能障碍的可能性，其临床表现为：术后进食少，或不能进食，严重者可有呕吐，但不会吐胆汁成分。餐后由于胃胀而出现胸闷、气短等症状。胸片和CT可见胃腔胀气明显。行胃肠减压可抽出多量胃液。严重者可持续数月，乃至终生，患者痛苦万分，还有发生误吸而引起严重并发症的可能。个别患者需二次手术治疗。多数认为经右胸全胃食管吻合术较经左胸相比胃排空功能障碍发生率高的原因有以下三个方面：1. 膈裂孔位置偏左，位于脊柱的左前方，这样，经右胸上提胃后就会不可避免地形成胃自右胸转向左侧，穿过膈肌后再折回右侧的转弯，在这个转弯过程中稍有不畅就会形成排空障碍，也就是说经右胸提胃后，胃的排空机制较左胸更加脆弱。2. 腹腔镜游离胃时，为避免形成膈疝，一般不会把膈裂孔打的太大，也不会严重破坏膈肌脚，而全胃较粗厚，易在膈裂孔部位形成卡压，引起排空障碍。3. 既使患者无排空障碍的症状，很多全胃吻合患者术后胸片也会发现胸胃明显胀气，实际上，胸胃胀气即是胃排空障碍的结果，也是胃排空障碍的原因，二者互为因果，相互促进。同时对胸内器官造成压迫，影响术后生活质量，以本人的经验此种情况不低于一半的比例，这一现象严重违背了微创手术的出发点和宗旨。而以上缺点如行管状胃食管吻合，则能够较好地避免。鉴于以上理论，我们只在早期进行了十余例的全胃食管颈部吻合，以后均改为管状胃食管颈部吻合。但也有人持不同观点，目前还有一少部分学者仍认为全胃食管颈部吻合较管状胃好。管状胃食管颈部吻合虽然有很大的优势和美好的前景，但做成管状胃后，胃的形状和血供均会发生巨大的变化，对食管胃吻合的方式造成深远的影响。这还要从胃的血供特点说起。二． 管状胃的制作：（一）与食管胃吻合有关的胃的解剖特点：胃的供应血管主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉和胃短动脉等。其中胃左动脉和胃右动脉形成小弯侧血管弓，胃网膜左、右动脉和胃短动脉形成大弯侧血管弓。1. 胃小弯侧血管弓的解剖特点：胃左动脉和胃右动脉共同形成小弯侧血管弓，虽然两动脉在形成血管弓时的接合方式有多种，但几乎都会接合成完整的血管弓。食管癌手术在胃游离完成后，都会切断胃左动脉，此时小弯侧血管弓仅剩胃右动脉供血。由于食管癌手术都要清扫贲门旁及胃左淋巴结，所以即使是全胃食管吻合手术，在吻合前，小弯侧血管弓也已经遭受严重破坏。一般来说只能作为大弯侧血管弓公供血的补充。这一点通过对食管癌术后患者的胃周血管造影可以证实。2. 胃大弯侧血管弓的解剖特点：大弯侧的胃短动脉和胃网膜左动脉均起自脾动脉，二者并没有明确的界限。胃网膜左动脉在大弯侧向右行走，与胃网膜右动脉接合。我们通过临床观察发现，胃网膜左动脉与右动脉接合的方式有三种：①完整接合，即二动脉交汇处血管无明显变细，能明确触到动脉搏动；②不完整接合，即二动脉交汇处血管明显变细，触不到动脉搏动，但经仔细辨认，可发现有小动脉及伴行静脉交通；③无接合，即二动脉在交汇处无接合，形成一无血管区。我们认为无论是哪种接合方式，在游离胃时，保护好大弯侧，特别是动脉接合部及胃网膜左动脉分布区的大网膜，确保大弯侧保留充足的大网膜缘，对于维护胃大弯侧的血供是至关重要的。完整接合自不必说，不完整接合在手术后，随着时间的推移及胃远端血供条件的变化，这些细小的动脉交通支肯定会逐渐增粗，发挥越来越大的作用。无接合的情况下，有很多时候二支动脉在附近的胃壁内有很丰富的交通支，很多时候我们都会发现，二支动脉无丝毫血管交通，但远端的胃网膜左动脉却能明显看到或摸到血管搏动。因此，我们相信，保留充足的大网膜缘，对于胃大弯侧远端的血供维持是非常有好处的。3. 胃壁内血管丛的有效供应长度：由于胃壁粘膜下层和肌层内有丰富的血管网，一般认为在无损伤的情况下，一个血管弓的动脉穿支进入胃内可以有效供应其周围5cm范围内的血运。当然，在全胃吻合时，相邻穿支间及相邻胃壁间血运可以相互支援，能够使最远侧的动脉以远更长范围的胃壁获得较理想的血液供应。因此，在全胃吻合时，保留胃右血管是有益的，在一定程度上可以作为胃网膜右动脉的有效补充。也正因为此，全胃吻合游离胃时，可以不特别强调对胃网膜左动脉分布区网膜缘的保护，有时甚至胃网膜右动脉离断数支也不会造成严重后果。（二）管状胃对胃壁血运的影响：将胃做成管状，以满足颈部吻合的需要，此时无论如何，吻合端距胃右动脉的断端都在20cm以上，可以推测，此时胃右动脉已经不可能对管状胃的头端血运产生任何影响。因此，在行管状胃制作时，不用考虑胃右动脉的离断位置会对胃的血运所造成的影响，怎样断更有利于管状胃的制作，就怎样断。这时候，整个管状胃就只依靠胃网膜右动脉一根血管供血，形成一种类似节段性供应的一根消化管，在这根消化管上，其血运可分为三个节段：第一节段为胃网膜右血管供应区，血运最佳，但其长度是无论如何也不够用的，第二节段是胃网膜左血管供应区，血运稍差，在很多情况下也不能满足颈部吻合的需要，第三节段是无胃支血管区，这一区域头端距离最末端血管不得多于5cm，血运最差，但却是要进行吻合的部位，要尽量保证有充足的血液供应。如此，制作管状胃的六条基本原则也就出来了：1. 尽量靠近根部结扎胃右动脉。这样做有二个好处：①有利于使管状胃做的更加彻底，也就更有利于最大限度地延长管状胃的长度；②此处赘生脂肪一般较少，将来做成管状胃后，管状胃与幽门侧的正常残胃接合处不会形成明显的膨大，在管状胃不太充足时，幽门侧的正常残胃可以不费力地拉入膈裂孔，用来补充管状胃的长度。2. 尽量保证大弯侧网膜缘。特别是动脉接合部及胃网膜左动脉分布区网膜缘，直至胃短动脉处才不得不贴近胃壁游离，这一点对于维持管状胃远端的血运是至关重要的，原因已如前述。实际上，在腹腔镜下，用超声刀游离，做到这一点并不是什么难事。3. 管状胃宜细不宜粗。理论上，管状胃做的越细，胃的弧形与大弯侧贴合就越紧密，胃的长度就越长。一般文献报告管状胃的宽度以3~5cm为多，我们认为应以4cm左右为佳，过粗势必会影响胃的长度，导致管状胃头端的血运下降，过细则可能会影响第三节段的长度以及吻合口部位的血运。4. 管状胃要做的尽量彻底。即管状胃的幽门侧要尽量接近胃右动脉的断端附近，要使管状胃与幽门侧的正常残胃接合处不形成明显的膨大，其优势以如前述。5. 管状胃钉合线要最大限度地与大弯侧线保持平行状态。这样不仅美观，而且能够最大限度地延长胃的长度。陈克能等为了使两条线保持良好的平行状态，常常要用5~7个直线切割闭合器才能完成一个管状胃的制作。6. 如果有可能，第三节段的管径可稍粗一点，以利于胃壁内血管的相互支援，将来对吻合也会有些好处。综上所述，我们制作管状胃的过程如下：胃游离好后，提出腹腔，自胃右动脉发出1~2支胃支后切断结扎。将胃平展在湿纱布上，提起胃网膜左动脉与胃短动脉的无血管区，以直线切割闭合器距离大弯侧约4cm，平行钉成管状胃，直至胃右动脉的断端附近，整个管状胃的长度一般在25~30cm左右。切除绝大部分的胃底和几乎整个胃小弯侧。我们一般习惯从胃底侧向幽门侧打管状胃，目的是尽量少留胃底部，保证管状胃头端的血供。（三）管状胃钉合缘的包埋问题有调查显示，将近90%的外科医生要将胃的钉合缘进一步包埋。有不少学者发现，如果不包埋管状胃的钉合缘，有时钛钉会刺破气管等重要结构，有时会伴有残缘出血等并发症。因此我们认为包埋管状胃钉合缘应是利大于弊的。有关包埋方法，单纯间断缝合较繁琐，也会增加上提时管状胃的阻力。单纯连续缝合又容易出现大范围松解。我们惯常采用的是连续缝合和间断缝合相结合的办法，即先用无创可吸收线连续缝合，并每隔7~8cm用间断缝合固定一下。至管状胃头端有可能吻合的部位后，改为细丝线间断缝合，为将来的吻合作好准备。三． 食管管状胃颈部吻合方式的探讨由于颈部空间狭小，加之胃上提至颈部，移动距离长，可能会形成张力或影响血运，所以颈部吻合较胸内吻合更易出现吻合口瘘和吻合口狭窄。由于吻合口处胃壁一般不再有胃网膜动脉的直接供血，因此吻合部位的血供主要来自于胃壁内血管丛，而管状胃时，由于胃已被做成狭窄的长条，在无胃支血管区幽门端的很小损伤就可能会很大程度地影响管状胃头端的血运，特别是钉合器钉合的拐角和交汇点，以及环形吻合器与钉合器相邻接的部位。有学者报告管状胃越细，吻合口瘘的发生率越高，其原因就在于此。为了尽量减少管状胃食管颈部吻合的并发症，很多学者在吻合方式上作了大量尝试，现结合我们自己的观点简述如下：（一）要不要将管状胃后壁与椎前筋膜悬吊一针：吻合前，是否应该将胃后壁与椎前筋膜悬吊一针，仍是一个有争议的问题。支持者认为，这样可以有效减小吻合口的张力，预防吻合口瘘的发生，因为椎前筋膜毕竟是颈部吻合口附近最可靠的固着物。反对者认为椎前筋膜悬吊有可能引起更严重的胃壁穿孔，还会增加患者的疼痛感，还可能影响吻合口附近消化道的顺畅。我们认为管状胃提到颈部后，自然回缩的趋势是很明显的，为了避免将来吻合口瘘累及胸腔引起严重后果，对其进行有效的悬吊固定是有必要的。而且颈部吻合以胃后壁吻合较常用，因此只有胃后壁吻合口下方的悬吊才是最有效的，此时，椎前筋膜悬吊是很好的选择。我们已经对近200例患者进行了椎前筋膜悬吊，未发现有胃壁穿孔及疼痛感严重的情况，但患者吞咽不适感是否加重还有待进一步研究观察。（二）不同吻合方式的优劣比较全胃食管颈部吻合最常用两种方法，一种是食管胃后壁端侧手工吻合术，一种是胃前壁幽门侧造口，环形吻合器食管胃后壁端侧吻合术。本人从2008年至2010年共用以上两种方法进行全胃食管颈部吻合39例，其中吻合口瘘6例(15.4%)。管状胃食管颈部吻合与全胃食管吻合还是有一些区别的。已如前述，主要是其血供特点不同，管状胃头端的血供最差，而且最易受幽门侧胃壁缺损的影响，因此管状胃食管颈部吻合基本不用上述的两种方法。综合多种文献及我们的经验，管状胃食管颈部吻合最常用以下几种方法：1. 食管管状胃端端手工吻合术：这是最古老的吻合方式了，可以采用间断缝合，也可连续缝合，或间断连续混合缝合。其优点是显而易见的：①节约胃的长度，在颈部只需有一小段管状胃即可；②便于吻合口后壁食管和胃的加固，在吻合前可以很容易地将胃后壁悬吊3~4针于食管肌层，形成所谓常规手工吻合的第四排；③有利于保持吻合口附近的血供，整个管状胃除吻合口外，再无别的胃壁损伤，而且整个吻合口距离幽门侧距离是相等的，血运没有差别。我们进行端端手工吻合的例数并不多，仅在2012年2月至4月间进行了4例，有2例发生了吻合口瘘。后来我们摒弃了这一手术方式，主要是考虑在管状胃的吻合口上，总有闭合钉一侧及包盖闭合钉的胃壁形成很厚很复杂的血运不良区域，吻合完成后，将与食管及吻合口形成一“丁”字口，是吻合口的最薄弱环节，我们推测2例吻合口瘘的发生很可能与之有直接关系。2. 食管管状胃侧侧吻合术(side-to-side stapled anastomosis)：本吻合方式是一种较新型的吻合方法，2000年，由Orringer首先进行详细描述。其具体方法是将管状胃的头端与距食管末端约4cm处之食管后壁固定2~4针，然后将食管末端与胃壁欲吻合部位固定，并在相应部位的胃壁打孔，然后将直线切割闭合器一端伸入食管腔内，一端伸入胃腔内，深度约3cm，作切割闭合，然后食管和胃壁的共同缺损可用闭合器闭合，或手工缝合。由于这种吻合方式所用的直线切割闭合器的切割方向与管状胃钉合缘的切割方向平行，为了尽量保证胃壁的血运，一般将切割吻合部位选在管状胃钉合缘的对侧，即大弯侧。这种吻合方式的最大优点是，吻合口比较宽大，很少吻合口狭窄者。再者就是对胃壁血运的影响不大，两排平行钉合钉之间的距离一般在3~4cm左右，对管状胃头端的血运影响不大。我们在2011年8~9月间，共进行了14例侧侧吻合，其中先进行了胸内吻合5例，患者恢复均顺利，然后又进行了颈部吻合9例，有3例出现了吻合口瘘，最棘手的是其中2例瘘入了胸内，诱发胸内感染，治疗了很长时间才痊愈。我们体会侧侧吻合有以下缺点：①直线切割闭合器伸入食管和胃腔内的深度不是很容易掌握的，过深难免会影响胃壁的血运，过浅又不能满足吻合口的正常宽度；②切割闭合完成后，食管和胃壁所形成的共同缺损的走行非常复杂，无论是手缝，还是钉合，均有一定难度；③最关键的是此种吻合方法的纵行走向很长，一般会大于3cm甚至4cm，在颈部狭小的空间内，吻合完成后吻合口的下端往往会下降至接近胸廓入口的位置，一旦发生吻合口瘘，很容易窜入胸腔引起严重后果。因此，我们考虑这一方法不太适用于颈部吻合。3. 食管管状胃末端侧侧吻合术(terminalized side-to-side anastomosis)：这一吻合方式类似于侧侧吻合术，于1998年由Collard首先描述。其原理是吻合前，于距管状胃头端约4cm的胃后壁与食管后壁缝合悬吊，然后将食管断端与管状胃的头端呈“双眼枪”样固定，伸入直线切割闭合器行切割吻合，最后缝合或钉合食管末端和管状胃的头端所行成的共同腔。这一吻合方式看似解决了侧侧吻合时吻合口纵行走向过长的缺陷，但又出现了新的问题：①直线切割闭合器伸入食管和胃腔内的深度更不容易掌握，很容易出现钉合过浅，吻合口较狭窄的情况；②切割闭合完成后，食管口和胃壁口的口径差别很大，难以作到很好地对合，很多时候缝合完毕的吻合口奇形怪状，很不雅观；③缝闭食管和管状胃所形成的缺损时，必然会涉及到管状胃的钉合缘与食管残缘所形成的“丁”字口，对血运造成较大影响。因此，我们只进行了1例，就未再进一步尝试。4. 环形吻合器食管管状胃端侧吻合术：这一方法在2001年就在日本被广泛采用，无论是胸内吻合，还是颈部吻合，均被常规应用。其主要步骤是颈段食管常规置入钉砧，管状胃上提至颈部后，自头端打开胃腔，以环形吻合器自胃后壁与食管行端侧吻合，最后闭合管状胃头端。这一术式最大的优点是临床医生应用环形吻合器驾轻就熟，效果肯定。其缺点是由于吻合口未在管状胃的末端，吻合口头端的胃壁血运，特别是吻合钉与切割闭合钉之间的胃壁血运会受到不小的影响。我们自2011年9月至2012年2月共用此种吻合方式完成了13例手术，但发生了6例(46.2%)吻合口瘘。后来我们总结经验，考虑可能是吻合口头端胃的残端遗留过短，以致于吻合钉与残端钉合钉距离过近，影响了二者之间胃壁的血运。此后，我们将胃残端至吻合口上缘的距离设定在不小于1cm，此后，吻合口瘘的发生率明显下降，截至目前，已完成此种吻合方式55例，发生吻合口瘘6例(10.9%)，稍低于我们此前全胃食管吻合的15.4%的吻合口瘘发生率。因此，近年来， 本术式成为我们进行食管管状胃颈部吻合的常规术式。

我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家。食管癌也是发病率差异最大的疾病之一。高发地区和低发地区发病率相差达60倍。我国主要高发区有：1.华北三省（河南、河北、山西）交界地区，2.四川北部，3.鄂豫皖交界的大别山区，4.闽南和广东北部，5.苏北地区，6.新疆哈萨克族聚集地区。其中河南林县和河北磁县发病率最高。一 病因学 1. 亚硝酸胺病因 调差发现我国食管癌高发区的粮食和饮水中，亚硝酸盐、硝酸盐和二级胺含量增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。 2. 真菌病因 我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。 3.微量元素和营养不平衡 人类有30-60%的肿瘤发生与营养因素密切相关，许多营养素既是人类生理所需的物质，同时又具有一系列防癌和抗癌的作用。 4.遗传因素 5.慢性感染 细菌、病毒、真菌等多种生物因素与人类恶性肿瘤有关。如人乳头状病毒。 6.不良饮食和生活习惯 7.精神因素和免疫因素二症状学1、早期症状 提高食管癌的治疗效果，关键措施在于早期诊断和治疗。但多少患者无足够的自觉症状。对于不做胃镜普查的患者，早期症状是发现早期食管癌的唯一的线索。早期症状包括：轻度吞咽哽咽感 胸骨后疼痛不适感 食管内异物感 食物下行缓慢并有停滞感 咽喉部干燥紧缩感 胸骨后闷胀感 剑突下或上腹部疼痛 饮食习惯改变 请记住如果出现上述症状请及时就诊，勿对号入座。2、中晚期症状 肿瘤超过周径的2/3以上，可引起一系列的临床症状。进行性吞咽困难吞咽疼痛咽痛、胸背痛及上腹痛吐粘液嗳气烧心反酸体重下降性情改变其他3、终末期症状和并发症呕吐，梗阻引起误吸反流经口鼻进入呼吸道上消化道出血恶病质，严重营养不良，病人骨瘦如柴肿瘤压迫和浸润引起的症状 ，侵及气管呼吸困难，侵及主动脉大出血，侵及喉返神经声音嘶哑肿瘤转移引起的症状。并发症 食管气管瘘 肺部并发症 纵膈和心包脓肿三 诊断 食管癌诊断相对简单，钡餐造影，胃镜检查大部分能够诊断。胃镜咬检病理能确诊。新的一些检查方法如食管超声检查可以观察肿瘤的深度，淋巴结的情况。PET可以检查有无全身其他部位的转移。手术前一般要做胸腹部CT，明确肿瘤的外侵情况，与周围组织的关系，淋巴结转移情况决定手术方式。 四 治疗手术治疗手术前不仅注意食管癌本身，且对患者的全身情况要有足够了解，查出可能影响整个病程的的各种潜在因素。包括心肺、肝肾、内分泌、血液、免疫系统功能及营养和心理状态。高龄已不是手术的绝对禁忌，但随着年龄的增高，手术死亡率也显著增加。肺功能要全面评价。充分重视心血管疾病。糖尿病患者的手术死亡率较非糖尿病患者增高。肝硬化病人术后愈合能力较差，蛋白合成障碍。因此手术前充分评估和检查是非常必要的。 食管癌外科切除是主要的治疗方法，其次是放化疗，中医中药。新的治疗方法有生物治疗等。由于手术具有根治性和无生物抵抗性的优点，所以是食管癌的主要治疗方法。随着手术经验的积累及相关学科的发展，适应症逐渐扩大，手术切除率逐渐提高，术后死亡率明显降低。食管癌外科手术方法很多，根据切口的位置有经左胸一切口食管癌切除，经右胸经腹二切口食管癌切除，经颈右胸腹三切口食管癌切除，经左胸经颈二切口食管癌切除。根据用何种器官重建消化道分为胃代食管，结肠代食管，空肠代食管，其中以胃代食管最多。下面我们主要介绍胃代食管的几种手术方式。1.经左胸食管癌切除胸内食管胃吻合术这是中国采用的最多的术式。笔者习惯左胸后外则第5肋间进胸，不切除肋骨。有时要切断后肋，以便撑开切口。先游离食管，将肿瘤充分游离后切开膈肌游离胃。因为要用胃代替切除的食管进行吻合，胃游离要充分，这个过程要切断供应胃的一些血管，如胃左血管，胃短血管。因为供应胃的血管丰富，只要很好保留胃网膜右血管就能保证胃的血供，不必担心将来胃坏死的可能，大部分还保留胃右血管。当然术后胃壁坏死是非常严重的并发症，大部分是这只血管的损伤造成的。游离胃时应清除胃周围的淋巴结。然后从贲门部切断食管胃连接部。将食管断端用橡胶套套住防止污染胸腔。再次充分游离肿瘤至肿瘤上至少5cm。大部分需要主动脉弓（人体内最大的动脉经心脏向上为升主动脉，然后向下延续成降主动脉，拐弯的部分称动脉弓）上吻合。弓下的肿瘤过弓后一般能保证切缘无肿瘤，弓上肿瘤要示具体位置做胸内吻合，还是做颈部吻合。现在吻合方法基本都是器械吻合，很少用到手工的方法。并且国产的吻合器可与进口相媲美。自从大规模应用吻合器后，吻合口瘘的发生率明显减少。吻合前要彻底清扫淋巴结，并结扎胸导管。吻合成功后缝合膈肌。放置胸腔闭式引流管关胸手术完成。如果肿瘤位置高无法完成胸内吻合，翻身取平卧位开颈部行食管胃颈部吻合，为经左胸颈部二切口手术。2.经右胸经腹食管癌切除食管胃胸内吻合术国外多采取这种术式。由于有肝脏的遮挡无法经右胸游离胃，故先经腹游离胃，方法同经胸，但经腹对清扫淋巴结更彻底。游离成功后即可翻身继续开胸游离食管。因为是用胃代食管，我科习惯切除部分胃小弯将胃做成管状，这样更符合食管的解剖特点。术后对肺的压迫减轻，进食顺利。经右胸游离食管因没有主动脉弓的阻挡会更顺利，而且有些食管癌淋巴结向右喉返神经周围转移，这种方法可清扫改区域的淋巴结。游离成功后将胃从食管裂孔（食管进入腹腔要通过膈肌，膈肌上的孔道叫食管裂孔）拉出。食管胃吻合。如果肿瘤位置较高，不能行胸内吻合，先游离食管清扫淋巴结，然后翻身平卧游离胃，在切开颈部行食管胃颈部吻合，一般以左颈部为主。为三切口手术。3.非开胸食管内翻拔脱术适用于颈部食管癌病变。这种方法有很多争议，不符合肿瘤切除的原则，不能清除胸内的淋巴结，故很少应用这种方法。优点是创伤相对较小。即只开腹开颈，将食管内翻从颈部拔出，同时将胃拔到食管吻合。4.结肠代食管手术有些情况无法应用胃代食管，如胃做过大部切除手术，食管胃同时有肿瘤，就需要用其他器官代替食管。除胃外代食管最多的是结肠。一般是先开腹游离足够长度的结肠，切取一段。剩下的结肠再吻合。用切取带血管的结肠拉到胸腔或颈部行食管结肠吻合。当然这段结肠下端先在腹腔与胃或空肠吻合，示具体情况而定。这是一种很复杂的手术，我科每年做4-5例这样的手术。应用空肠代食管的很少。在结肠长度无法保证时应用。5.胸腹腔镜食管癌切除术现在很多大型医院都在探索这种方法，以创伤小，恢复快，住院时间短，切除彻底，清扫淋巴结更干净为优点。我科做胸腹腔镜食管癌切除达60例。将来笔者就这样专题单独撰写文章介绍。我科多采用先胸腔镜游离食管，清扫淋巴结，翻身平卧位腹腔镜游离胃，开颈食管胃吻合。五、外科治疗的结果评价1、近期结果评价手术切除率提高，并发症及死亡率下降 鉴于麻醉和外科技术的发展，国内外食管癌切除率明显提高达90-95%以上。死亡率低至1%以下。手术适应症扩大 由于外科技术和ICU水平的提高使手术适应症扩大，难度提高。高龄，高位（肿瘤位置高），高风险（心肺功能差，合并其他疾病）的比例增高。手术范围扩大，切除食管长度多大，清扫淋巴结范围扩大。手术器械及新材料应用，对减少吻合口的并发症有显著作用。围术期营养和支持治疗加强，提高手术安全性。现在更提出了营养治疗的理念，重视围术期的营养，尤其是肠内营养，并开发出很多肠内营养餐。2、远期评价早期发现早期诊断和早期治疗 是提高远期生存率的关键。我院内镜科常年在磁县开展食管早癌 的普查，并开展内镜下食管早癌的切除，疗效很好。淋巴结转移是最主要影响预后的因素 无淋巴结转移5年生存率为44.5%-86.3%，有淋巴结转移5年生存率为12.8%-26.5%，相差明显。肿瘤分期 分期越晚生存率越低。中晚期难以根治，应综合治疗以延长生存期。手术根治性 手术应尽量做到切除食管足够长，淋巴结清扫足够干净。六 并发症1 .胃重建食管后胃排空障碍 术后大部分有胃排空障碍，右侧开胸排空障碍发生率更高。做管 状胃后有改善。有部分病人出现胃轻瘫。曾经见过有一例病人胃瘫2个月，一直进食后呕吐。两月后突然出现蠕动。2.胃食管反流 由于贲门抗反功能丧失，病人或多或少有反流症状。所以术后我们都会要求患者进食后不要立即躺下。睡觉时应头部太高。反流严重要口服制酸药，如奥美拉唑。3.吻合口瘘 为最常见的严重并发症，也是术后死亡的主要原因。吻合口瘘的原因很多，与吻合技术，吻合方式，张力因素，感染等有关。自从应用吻合器后吻合口瘘的发生率明显降低，所以吻合技术还是主要原因。吻合口瘘一旦确诊应及时治疗。颈部吻合口瘘立即拆开缝线敞开伤口引流，待炎症消退后局部加压包扎能逐渐愈合。不影响进食。胸内吻合口瘘治疗较复杂。应根据瘘口位置、大小、胸胃的大小、消化液外溢情况、胸内感染程度、瘘发生的时机、患者的健康情况决定保守还是手术。大部分经保守治疗能够治愈。4.吻合口狭窄 术后吻合口出现环形瘢痕挛缩造成。早者术后1个月出现，也有术后1-2年出现。与瘢痕体质相关。经钡餐造影能证实。治疗以探条扩张为主。其他如微波治疗，激光治疗，腔内冷冻治疗，电化学治疗只有在探条效果很差是考虑。也可放置支架，但也会出现一些并发症应用并不广泛。5.乳糜胸 损伤胸导管所致。术后引流量很大，进食后明显。进食脂肪类食物出现乳糜样引流液。治疗先保守，可胸腔内注视高糖，凝血酶等。如保守治疗效果差，可二次手术。可在胸腔镜下完成。6.胃壁坏死和穿孔，为较严重的并发症。死亡率高。术中应尽量保留胃网膜右血管。7.应激性溃疡 应激状态下胃出现溃疡出血，出血量大。原来死亡率高。现在随着技术进步新药的出现死亡率明显降低。8.术后腹泻，术后胃肠道功能紊乱及细菌行肠炎所致。常需口服菌群调节药物。9.其他少见并发症有幽门梗阻，膈疝等。看到这么多严重的并发症一定会毛骨悚然。手术前家属与医生签手术同意书一定会讲的这些内容。但也不用太忧虑，毕竟发生率不是太高且治疗效果也不错。当然出现这些并发症后患者的花费会增加很多，也会延长出院时间，降低生活质量。食管癌手术后还要根据具体的病理情况决定下一步治疗。如是否需要放疗，化疗等。

世界上食管癌发病率居恶性肿瘤发病的第八位，其中男性约为11.5/10万，女性约为4.7/10万。我国是食管癌发病率最高的国家，男性27.4/10万，女性12.0/10万。在我国，食管癌高发区及低发区的发病率相差也相当悬殊，在七大食管癌高发区中，位于河南、河北、山西三省交界处的太行山区是全球发病率最高的地区，如磁县男性的发病率高达183.9/10万。食管癌的发病情况在河北省有两大特点，一是高发地区发病率居世界之冠，如磁县、涉县、武安等地食管癌的发病率都在100/10万以上；二是高发地区波及范围广大，整个河北省中南部，包括邯郸、邢台地区及石家庄地区大部食管癌的发病率均很高。因此，提高食管癌的治疗水平、延长患者的生存期并改善其生活质量，是关乎我国及我省广大人民群众生活质量的大事。食管癌的治疗手段有手术、放射治疗、化疗及免疫治疗等多种方式，但目前手术治疗是唯一有可能治愈食管癌的治疗手段，其治疗效果远远好于其它治疗措施，因此，手术和以手术为主的综合治疗是食管癌治疗的首选方法。然而，食管癌手术具有极高的危险性，其原因有二：一是食管位于胸腔内，紧邻心脏、大血管及肺脏等重要生命器官，食管手术对胸腔及腹腔的骚扰均较大，环节较多，容易出现生命器官的损伤及致命性并发症；二是食管是最薄弱的消化道器官，食管癌切除后，势必要用胃、肠等消化道器官去与食管作吻合，食管的吻合口是最容易出现吻合口瘘的消化道吻合口，一旦出现吻合口瘘，就会波及整个胸腔，后果将非常严重，死亡率高达20％左右。食管癌手术的复杂性还表现在其巨大的手术创伤上，一般要在胸部或同时在上腹部打开一个20厘米以上的切口，进入胸腹腔进行操作，术后机体抵抗力较低，容易出现切口感染、裂开等并发症(一般不低于5％)，严重者会出现脓胸，可能危及生命。即使恢复顺利，手术后也需要两周左右才能出院，出院后很多患者要忍受长达数年甚至终生手术侧麻木、疼痛，严重者合并气短、胸闷，不能入睡，生活不能自理等，给个人和家庭造成广泛的不良影响。因此，食管癌手术治疗起步较晚，而且发展较为缓慢。世界上较成熟的食管癌切除手术是上世纪三十年代逐渐发展起来的。食管癌手术大体上分为三种：经左胸，经右胸，和非开胸经膈裂孔手术。经左胸手术又称Sweet手术，是1945年由Sweet医生提出的手术方式，其大体步骤是经过左胸完成食管切除，然后从左胸打开膈肌游离胃，将胃上提至胸内与食管残端吻合。其优点是只有左胸一个切口，手术时间短，创伤也较小，患者术后恢复较快，缺点是腹腔及胸腔暴露均较差，不适于位置较高的食管癌患者及腹腔粘连较广泛的患者，也难以完成幽门成形，胆囊切除及空肠造瘘等食管切除的附加手术。经右胸手术又称Ivor-Lewis手术，是1946年由Ivor Lewis医生首先描述的，其大体步骤是先开腹游离胃，然后打开右胸进行食管切除和食管胃吻合，这一术式克服了经左胸手术的所有上述缺点，但由于步骤较左胸多，需二个切口完成，手术时间较长，创伤也较大。非开胸经膈裂孔手术在八十年代由Orringer医生首先描述，目前主要在英联邦国家有一定范围的应用，由于它不进入胸腔，创伤明显减少，但手术不能在明视下进行，有潜在的危险，因此并没有大范围开展。经过几十年的发展，这三种术式又演化出很多的变种，以适应不同肿瘤部位及医生的个人习惯。进入上世纪七、八十年代以后，包括食管癌在内的恶性肿瘤转移规律越来越明确，其淋巴结转移的重要性逐渐强调起来。人们懂得不但要切除食管癌，还要切除必要的淋巴结，才能取得最佳的手术效果，最有代表性的是日本，在八十年代就提出了淋巴结三野(即颈、胸、腹)清扫的概念，其淋巴结清扫数目动辄数十枚，上百枚。虽然如此广泛的清扫是否必要在学术界仍是一个有争议的问题，但必要的淋巴结清扫的价值是无可争辩的，特别是胃左、隆突下及双侧的喉返神经链淋巴结等。以淋巴结清扫的理念反思以上三种术式，经右胸的术式就明显优于经左胸术式，对上述的所有淋巴结均能很好地暴露并清除。而经左胸术式只能清除部分的隆突下和胃左淋巴结，而几乎不能清除双侧的喉返神经链淋巴结。非开胸经膈裂孔手术的淋巴结清扫质量又逊于经左胸手术。因此经右胸术式在发达国家越来越流行，比如美国约有70％的患者采用的是经右胸术式，而在日本，干脆将经右胸术式作为了食管癌手术的常规术式。在我国食管癌手术的起步是比较早的，吴英凯教授于上世纪四十年代在协和医院开展了第一例食管癌手术，解放后陆续在各高发省份推广，现在不仅很多县市级医院能够开展，而且在高发区，有些乡镇卫生院也进行了大量的食管癌切除手术。通过医院卫生工作者几十年的不懈努力，食管癌手术的意义和治疗效果已经得到几乎所有患者及家属的认可和接受，很好地延长了患者的生命和生存质量，食管癌已经不是不可逾越的不治之症了。与肺癌等恶性肿瘤不同的是，食管癌高发于经济落后的偏远地区，由于受到经济条件及食管癌手术高风险的限制，我国一直沿用经左胸的开胸手术方式。目前，经左胸手术占所有食管癌手术的90％～95％以上，甚至很多医生从未经右胸切除过食管癌，一方面是食管癌手术的患者越来越多，另一方面是几乎所有的患者都经左胸行食管癌切除，这就使得我国，特别是食管癌高发地区临床医生经左胸行食管癌切除的手术技术日臻成熟，如很多单位食管癌术后胸内吻合口瘘的发生率及术后死亡率均已降至0.5%以下，术后并发症的发生率也降至10％以下。从手术技术和医疗设备的改进方面看，这一数据是可喜的，因为它已远低于任何一个发达国家的数据了，但从治疗效果上看，这一数据则是愖忧的，因为这是以牺牲患者的肿瘤切除范围及淋巴结清扫范围为代价的。几十年来，我国的食管癌术后五年存活率一直徘徊在30％左右，而在日本，这一数据早已突破了50％，相差了二十多个百分点。在临床上也经常见到一些患者，在手术后一年内就很快发现了淋巴结转移，手术后三年内食管癌的淋巴结转移率和死亡率均超过50％。有鉴于此，近年来，国内一些有识的学者正在逐渐尝试进行经右胸的手术，并有零星的相关论文发表。客观地说，一个手术方式的改变，特别是食管癌切除这样的大型手术方式的改变，是需要一个过程的。因为它涉及到患者的手术创伤、医疗花费、医生及患者家属的接受能力以及很复杂的社会问题。习惯于左胸食管切除的医生经右胸进行手术在一开始的时候是很别扭的，切口方向的改变使得每一小部，甚至打个结、剪个线都很不顺手，由于左右胸的结构并不对称，局部解剖位置的差异使得吻合的每一个细小环节都要重新设计，但这还不是最主要的，最主要的是隐藏在手术步骤后边的更深层次的理论问题，如有一种叫做胃排空障碍的手术并发症，这种病人术后很长一段时间不能进食，持续呕吐，尽管其发病率不高，但明显增加患者术后的痛苦，甚至有的需要二次手术才能缓解。有研究证明胃排空障碍在经右胸手术的患者中明显多于经左胸手术者，要解决这一问题，最好的办法就是把胃作成细长管状，而把胃作成管状既增加了手术费用，又增大了创面，相当于增添了新的不确定因素，同时，胃的形状的改变也必会影响到食管胃吻合方式的变化，等等，可谓牵一发而动全局。因此，对于一个习惯于经左胸手术的医生，偶尔作一例经右胸的食管癌切除术并不难，但要彻底改变为经右胸手术，再到形成一个成熟的手术模式，使其术后并发症的发生率降至接近经左胸手术的水平，则需要一个很漫长的过程。腔镜技术是上世纪八十年代兴起的一门新技术，其基本原理很简单，就是在体壁上打几个孔，把微型摄像头及长柄手术器械通过这几个孔放进体腔，通过类似电视的屏障进行操作，因为不再在体壁上开大口操作，对患者的损伤也就减少了很多，因此又称微创手术。一经出现，腔镜手术发展迅速，现在已经在几乎所有的外科领域得到广泛应用，特别是在外部切口很大，而内部操作很简单的手术中，具有无可替代的作用，并已成为治疗此类疾病的金标准。此类手术包括胆囊切除术、妇科肿瘤切除术等。但对于内部操作很复杂的手术，如胰十二指肠切除术等，则其治疗优势不太明显，很少得到应用。不过，腔镜手术在为患者减轻痛苦的同时，也对医生提出了更高的要求，要求医生不但要有熟练的手术基础，还要有必要的精细机械操作素质。食管癌的腔镜手术有其特殊性，一方面，食管癌手术有巨大的体表切口和手术创伤，进行腔镜手术能够明显改善患者的生活质量，具有广阔的前景；另一方面，食管癌的内部操作也很复杂，涉及胸腔和腹腔二个体腔，而且紧邻生命器官，具有巨大的潜在风险，这就要求有相当高的心理素质和手术技术。因此，自上世纪九十年代中期应用于临床以来，一直处于一个缓慢发展过程中。食管癌的腔镜手术分两大类：Hybrid手术和纯腔镜手术。Hybrid手术又称杂交手术，是指部分应用腔镜技术的手术，主要包括三种手术：即胸腔镜游离食管开腹游离胃、食管胃(一般在颈部)吻合术，腹腔镜游离胃开右胸游离食管、食管胃颈部或胸内吻合术，腹腔镜游离胃右侧胸腔镜辅助小切口食管胃胸内吻合术。这三种术式均能够较理想地获得手术暴露，切除病变组织及清扫淋巴结，并且在一定程度上减轻手术的创伤，很适合初涉腔镜手术的医生选用，但种种资料表明，由于手术切口仍较大，术中切口撑开损伤仍较重，其微创优势有限，很多患者术后生活质量仍很差。纯腔镜手术有两种，一种是与经右胸手术相对应的腹腔镜游离胃、胸腔镜游离食管、食管胃颈部或胸内吻合术，另一种是与经膈裂孔手术相对应的腹腔镜下经膈裂孔游离食管、食管胃颈部或胸内吻合术。很不幸的是，在我国最流行的开式经左胸食管癌切除术由于有主动脉弓的阻挡，无法与腔镜技术结合，截至目前尚未见有人对此进行过尝试。在食管癌腔镜手术中，吻合部位及技术成为了技术的核心，在开式手术中轻而易举的胸内吻合，在腔镜下则成为了难以逾越的难题，缝荷包线，上砥钉座，离断食管等都是严峻的考验，稍一疏忽，出现吻合口瘘，患者就有性命之忧，为此，专家们想了很多办法，如经口钉砧置入术，Endostitch缝合术等，但据现在的资料看，这些技术发生吻合口瘘的机率均远高于开式手术的0.5%。因此更多的专家将吻合部位转移至颈部，无论是腔镜下还是开式手术，其颈部吻合的方式都是一样的。但颈部吻合本身有其固有的局限性，一是对于中下段食管癌，如果行颈部吻合，有切除食管过多及治疗过度的嫌疑；二是颈部吻合的并发症明显高于胸内吻合，如声音嘶哑这一胸内吻合几乎从来不会有的并发症在颈部吻合中却高达10％以上，颈部吻合口瘘虽然一般不会致命，但其发生率也多在10％以上，另外如误吸及胃壁穿孔等少见的致命性并发症以及吻合口狭窄等并发症在颈部吻合中也远远高于胸内吻合者，这些都严重地影响了食管癌腔镜手术的治疗效果，近年来，有专家推出了一种全新的食管胃吻合方式——食管胃侧侧半机械吻合术，使吻合口瘘、吻合口狭窄及胃壁穿孔等并发症的发生率有了大幅度的下降，但其发生率仍高于开式胸内吻合术式。由于以上困难，胸外科医生能掌握腔镜食管癌切除技术要有很大的决心和天赋，而且需要一个漫长的过程，即使在医学和工业均高度发达的美国，提倡并常规应用腔镜进行食管癌手术的医生也仅占所有医生人数的10％左右。在我国，由于受到经济(食管癌腔镜手术往往需要大量地应用一次性的昂贵医疗器械)和医疗任务繁重等客观条件的限制，食管癌腔镜手术发展很慢，所有的专家都是从近五年，甚至三年以来开始逐渐涉足这一领域的，目前国内能掌握这一技术的专家仍屈指可数，而且在国内的几个专家中，一般一名专家只进行一种有代表性的术式，很少再根据患者的肿瘤及发病特点去对术式进行改进。河北省医科大学第四医院，又称河北省肿瘤医院，座落于河北省中南部的石家庄市，位于食管癌高发区的腹心地带，具有得天独厚的地理优势及技术优势，胸外科是河北省重点学科，我科建科六十年来，食管癌的手术例数已达三万例，是全球单中心食管癌手术例数最多的科室，我科现有床位近160张，也是全国胸外科床位数最多的科室。这些都为食管癌腔镜手术的开展打下了良好的基础。我院胸五科具有良好的人才梯队和密切合作的胸腔镜团队，在2006年初就逐步开展了胸腔镜手术，2008年2月份，时任院长的王士杰教授高瞻远瞩，敏锐地查觉到胸腔镜微创技术将是胸外科，特别是食管癌、肺癌外科治疗的方向，多方支持、鼓励我们要积极开展胸腔镜手术。2008年开始逐渐由传统的左开胸食管癌手术向右开胸靠拢，积极开展管状胃手术，积累了大量的右开胸食管癌手术经验。在医院领导的支持下，2009年3月3日，开展了第一例腹腔镜游离胃、右开胸食管胃吻合术，第一次把微创技术引入食管癌手术中，当时提出的理念是将腔镜技术逐步渗透到食管癌手术当中，此后，在逐步完善腹腔镜游离胃的基础上，进行了近二十例的食管平滑肌瘤摘除术，逐步探索胸腔镜下食管的游离技巧。经过积极准备后，于2010年12月份开展了第一例纯腔镜下食管癌切除，食管胃胸内吻合术，这也是河北省第一例行胸内吻合的纯腔镜食管癌切除术，此术式目前只进行了2例，尽管没有重大并发症出现，但考虑到这一术式尚不成熟，我们自2011年2月份开始进行腹腔镜游离胃、右侧胸腔镜辅助小切口的Hybrid手术，这一术式的胸腔切口仅有约10厘米，目前已顺利完成了二十余例，同时我们提出了彻底颠覆传统的经左开胸食管癌切除术式的口号，自此后，我科几乎再未进行过经左胸的食管癌切除术，并且很快开展了所有的Hybrid手术。2011年初，我科申报的《腔镜技术在食管外科中的应用》一题获得了河北省医学适用跟踪项目的资助，我们应用这批资金购买了一些必要的手术器械，参加了一些学术会议和培训班。2011年4月，我科田子强教授赴重庆医科大学第一附属医院参加了食管癌纯腔镜手术学习班，回来后于2011年4月22日顺利开展了第一例食管癌纯腔镜切除食管胃颈部吻合术，目前这一术式已经完成了近二十例。这时，结合我们以往的腔镜食管癌手术经验，我们提出了全方位多层次开展食管癌腔镜手术的理念，即所有的食管癌都要或多或少地用上腔镜微创技术。随后，为了适应食管胃颈部吻合术的大量开展，我们顺利进行了十余例的食管胃颈部或胸内的侧侧半机械吻合术。为了减少一次性切割闭合器的应用，给患者减轻经济负担，我们开展了腹腔镜辅助小切口游离胃并制作管状胃技术，效果理想。我们还积极开创新的术式，在腹腔镜下数次经膈裂孔将食管游离至了隆突水平，这既减轻了胸腔镜下游离食管的难度，也为日后开展腹腔镜下经膈裂孔食管癌切除术和腹腔镜下食管胃交界部癌切除食管残胃胸内吻合术奠定了基础。近来，我们考虑到左侧卧位下胸腔镜食管游离打孔多，耗时相对较长，术者姿势易疲劳等缺点，于2011年9月9日开展了首例俯卧位下的胸腔镜食管游离术，手术完成顺利。就这样，一个又一个的食管癌腔镜切除术的难题被我们有计划、有步骤地攻克了。到目前为止，我们已经完成了各类腔镜下食管癌切除术60余例，无重大并发症发生。我们胸腔镜游离食管的最短时间为70分钟，腹腔镜游离胃的最短时间为28分钟，说明我们的手术技术已非常娴熟。我们对手术患者的术后病理资料进行了简单的回顾，发现腔镜下食管癌手术清除的淋巴结数目一般都在20枚以上，较开式手术有所增加，说明患者已经从中受益了。另外，我们有二名研究生正在进行腔镜手术和开式手术后患者肺功能的恢复情况的对比研究，初步资料显示，腔镜手术后一个月复查时，其肺功能就已明显好于开式手术者，随着时间的推移，这一差距也越来越大。在取得一个又一个成功的同时，我们也清醒地认识到食管癌的腔镜手术任重而道远，我们的患者手术后的声嘶发生率仍较高，我们的手术时间仍较长，多数患者手术时间仍长于4小时，而且患者术后的住院时间并没有明显缩短。在以后的工作中我们要逐步加以改进，使现有的手术方式更加完善。同时我们还要大力开展新的术式，目前已经纳入计划的新术式包括：俯卧位下纯胸腔镜食管胃胸内吻合术，Endostitch腔镜下缝合术，腹腔镜下经膈裂孔食管癌切除术、腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除食管胃胸内吻合术、以及腹腔镜下游离胃的附加术式，如空肠造口术和幽门成形术等。我们相信，随着这些术式的顺利开展和“全方位多层次开展食管癌腔镜手术”理念的贯彻实施，我们将能够以个体化治疗的原则对每一个食管癌手术患者选择一个最适合于他的手术方案，应用这一方案后，既能提高患者的治疗效果，又能最大限度地减少患者的手术创伤及治疗痛苦，为广大患者造福。

气管狭窄是临床上的一种危重症,患者可因呼吸困难、窒息而死亡。内支架技术在治疗食管、胆管等狭窄病变方面取得了显著疗效,并已应用于气道狭窄的治疗[1]。我科自2000年起开展气管内支架置入术治疗气管内外肿瘤及其他原因造成的气管狭窄35例,效果满意，现就临床应用情况报告如下。1 材料与方法1.1 一般情况本组35例,男27例,女8例;年龄40～84岁,平均年龄56岁。病因: 食管上段鳞状上皮癌或食管癌转移纵隔淋巴结所致气管狭窄19例, 气管肿瘤所致狭窄7例,肺癌导致气管狭窄6 例，纵隔原发性肿瘤导致气管狭窄3例。其中2 例合并食管-气管瘘。35例均表现为重度吸气性呼吸困难,端坐位，紫绀,排痰障碍,紧张面容,对症给予抗感染、平喘、持续大流量吸氧不能缓解等治疗, 症状均无改善, 且呈进行性加重。影像学如高电压胸片及胸部CT确定的气管狭窄的具体部位及长度。狭窄均为外压裂隙状和环形,狭窄长度分别为35ｍｍ～60ｍｍ。血气分析示全部患者均有低氧血症,动脉血氧分压(ＰａＯ2)为7 .9～9. 7ｋＰａ(1ｋＰａ=7.5ｍｍＨｇ)；10例患者有二氧化碳贮留,动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ2)为7. 2～8. 4ｋＰａ。全部患者均于病变部位闻及痰鸣、哮鸣音、呼气延长和呼吸音增粗等体征。1.2材料: 根据X线、CT、MR 或纤维支气管镜检查结果,选择内支架长度和管径,长度超过狭窄段长度2～3 cm , 管径大于正常段气管管径0. 2～0. 5 cm。。本组采用南京捷创科技产品有限公司产镍钛合金内支架和淮阴西格玛公司制造的不锈钢丝“Ｚ” 直管型支架。长度为4～6cm , 直径1. 6～1. 8 cm ,29个为裸支架,6个为硅胶被膜支架。放置器械为配套的气管支架输送器,它由导入鞘及内套管组成。 1.3方法: 病人取平卧位或半卧位,喉部喷雾麻醉或合并行环甲膜穿刺麻醉。在常规行心电、血氧饱和度检测下，经口入路行纤维支气管镜检查,了解气道狭窄的原因、病变形状、狭窄段长度、正常段气管的口径等。通过纤维支气管镜将导丝通过声门,并将导丝通过狭窄段后,退出支气管镜。将气管支架装入专用的置入器内，顺导丝引入气管支架置入器，再次经鼻插入支气管镜在直视下观察将其沿导丝通过狭窄部位后，迅速调整其位置良好后缓慢释放支架并可做适当调整，待完全释放后退出支架置入器。术后再做支气管镜检查，观察支架贴壁良好，清理支气管内脓性分泌物及局部止血，术后给予禁食水3小时，并注意咳嗽、呼吸及出血情况。2结果: 放置气管支架35例， 均1次放置成功。病人通气情况立即明显改善,喘息症状缓解。病人烦燥不安转为平静,由于缺氧造成的紫绀逐渐改善,被动体位转为自动体位。2 例合并食管-气管瘘患者支架置入后进食时呛咳、气急症状消失，口服造影剂检查食管-气管瘘消失。但多数患者仍存在或出现刺激性咳嗽,对症处理后1周左右缓解。发生肺不张7例，其中3例术后1～3天复张，另有4例未能完全复张，其中1例未左侧全肺不张，1例手术后1月因刺激性咳嗽严重而在外院行气管支架取出。随访3～36个月支架无移位，气管通畅。其中28例患者在气管支架置入后进行了化疗和/或放疗。25例于手术后6～36月死亡，现生存的10例均呼吸通畅,未发生痰液等阻塞气道情况,其中1例食管癌放疗后气管明显狭窄的患者置入支架后已生存4年。3讨论：各种原因引起的气管狭窄造成的呼吸困难是临床危重病症,病人随时都可因窒息死亡。既往高位的气管狭窄,临床上往往采用气管插管或气管切开,但长时间留置金属套管,远端能刺激组织增生造成新的环状狭窄,而留置硅胶管则因管腔较细病人痰液难以引流,阻塞呼吸道或造成反复感染。且病人长期发音困难,生活质量差。而形状记忆合金气管支架具有良好的生物相容性，对气管组织损伤轻，不影响呼吸道功能，对气管支撑效果好，不移位[2]。采用气管支架可以撑开狭窄的气道,保持呼吸道通畅,立即解除病人呼吸困难的症状,是治疗气管狭窄的有效方法[3～6]。我们采用经口支气管镜直视放置支架,病人创伤小,操作简单。病人放置支架后,呼吸困难立即解除,生活质量较高,病人乐意接受。而覆膜气管支架则有其独特的效果，其覆膜部分可以阻止癌肿向腔内生长[7]，可以封闭食管气管瘘,阻挡消化液流入气管形成严重肺部感染，气管内恶性肿瘤,血运较丰富,放置覆膜支架,支架膜对出血部位压迫封闭,则能有效地起到止血的功能,使放置气管支架的危险性大大减小。但由于气管支架置入后均有较明显的刺激性咳嗽症状，对于不合并气管明显狭窄的食管气管瘘患者应行食管支架治疗。放置支架后可以通过化疗或放疗治疗癌肿,进一步延长病人的生命。该支架金属骨架结构引起的放射线反射很小,不影响放疗效果,故气管内恶性肿瘤引起严重气管狭窄,应先放气管支架,再行放疗。放置的支架,其口径应略小于正常段气管的口径,使其在病变段支撑及紧靠气管壁,其他部位支架并不紧贴气管壁,不影响病变段上方正常气管的纤毛运动及清除功能。经支气管镜直视操作，导丝通过狭窄段对患者呼吸影响不大，而释放支架的时间一般在30秒至40秒即可完成,通过操作前充分吸氧，尽量减少术中限制气道通气的时间,操作安全、简便。术前充分观察气管体层、ＣＴ片，充分了解气道狭窄的部位、长度、病变形态、狭窄段及正常段气管口径,熟练的操作是支架放置成功的关键。气管支架能缓解气管狭窄的程度和改善患者的生活质量，且经纤维支气管镜直视下放置支架简单易行而可靠。但应注意的是：严重气管狭窄随时可能危及生命，需及时放置气管支架，但对轻中度的恶性气管狭窄应先积极采取放疗或化疗控制肿瘤，避免气管狭窄加重；支架长度需超过狭窄长度，但不宜过长，以免加重刺激症状；带膜支架可以防止肿瘤长入，但易造成咳嗽时排痰困难，尤其对患者体质弱、咳嗽无力、痰液粘稠不易咳出者，不易使用带膜支架；操作过程中注意保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道内分泌物及血液，给予大流量吸氧，心电监护注意心率和心律变化，血氧饱和度检测注意血氧饱和度变化情况，如出现异常情况应短暂停止操作等待好转后继续进行；术后出血多为渗血，量少，出血较多且咳出无力者，需应用支气管镜吸出，局部给予0.005%～0.01%肾上腺素；患者多有轻中度咳嗽，对症处理后可逐渐缓解，严重者可短期使用琥珀酰氢化可的松及非那根针剂。参考文献1. Shin JH , Kim SW, Shim TS , et al . Malignant tracheobronchial strictures : palliation with covered retrievable expandable nitinol stent . J Vasc Interv Radiol , 2003 ,14(12) :1525-15342．王菊香，龚志彦，裴士庚，镍钛合金气管支架组织相容性的实验研究.邯郸医学高等专科学校学报 1999,12(2)81～823．Nashef SA,Dromer C,Velly JF,et al. Expanding Wire stents in benign tracheobronchial disease: indications and complication. Ann Thorac Surg,1992,54(5):937～ 940.4. 熊化生， 田小丰， 吴雄，等. 食管癌晚期致气管狭窄应用气管支架的临床探讨 中华胸心血管外科杂志1999, 15(4): 2385．Egan AM,Dennis C,Flower CD. Expandable metal stents for tracheobronchial obstruction. Clin Radiol 1994,49(3):162～1656．董卫平，胡青，李秀宪．经纤支镜置放气管支架治疗气管狭窄近期疗效评价． 中国内镜杂志 ２００３，９（１）：８８～９０7. Kishi K,Kobayashi R,Suruda T,et al. Treatment of malignant tracheobronchial stenosis by dacron mesh-covered Z-stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1994,17(1):33～ 35