北京石景山医院科普号

1、拔牙术后2小时进食温凉流食（酸奶、粥）； 2、术后24小时内不可刷牙漱口； 3、术后24小时内出现血丝及唾液正常，需将其吞咽，不可吐； 4、术后24小时内建议拔牙相对应面部进行冷敷，24小时后可以热敷； 5、拔牙术后可能会出现相应部位的疼痛、肿胀以及张不开嘴； 6、拔牙窝缝合者，一周之后进行拆线； 7、拔牙术后第二天轻轻刷牙，仔细漱口，保持口腔卫生

我科的性病门诊中尖锐湿疣占了相当多的比例，许多患者在尖锐湿疣的认识、诊断、治疗、预防等方面存在着许多疑问和误区，我将日常门诊中尖锐湿疣患者常问到的有关尖锐湿疣和HPV的典型问题归纳整理成30个问答形式提供给尖锐湿疣患者以增加患友们对尖锐湿疣的科普知识。1、什么是尖锐湿疣？答：尖锐湿疣，又称尖圭湿疣、生殖器疣、性病疣。它是由人乳头瘤病毒（HPV）引起的皮肤病。近15年来，美国尖锐湿疣的发病数增加了5倍。在我国，尖锐湿疣也是最主要的性病之一，是不少地区位居第2位或第3位性病。到2001年，我国实际患者已经超过1000万人，目前患病人数仍呈上升趋势。2、什么叫做HPV？答：HPV是人乳头状病毒英文名称的Humanpapillomavirus缩写。HPV是一种明显具有宿主和组织特异性的DNA病毒。人体皮肤及粘膜的复层鳞状上皮上HPV的唯-宿主，尚未在体外培养成功。病毒颗粒直径为50～55nm。这是非常小的，一般光学显微镜是不能看到的，只有借助电子显微镜才能看到。目前的基因分型的亚型已经达到200余种，其中超过30个亚型与尖锐湿疣的发生相关，3、什么是HPV的高危型和低危型？答：临床上根据HPV亚型致病力大小或致癌危险性大小不同，可将HPV分为低危险型别和高危险型别。低危型主要引起肛门、外生殖器、尿道口、阴道下段等部位尖锐湿疣，以及低度宫颈上皮内瘤变CINⅠ。如HPV6 11、30、39、42、43、44亚型。高危型除可引起生殖器疣病外，更重要的是引起外生殖器癌、子宫颈癌和高度宫颈上皮内瘤变CINⅡ、CINⅢ、如：HPV16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、61等，尤其是HPV16、HPV 18。4、男性尖锐湿疣有哪些表现？答：男性尖锐湿疣好发于包皮系带、冠状沟、包皮、尿道、阴痉、肛门周围和阴囊。病初为淡红或污红色粟状大小赘生物，性质柔软，顶端稍尖，逐渐长大或增多。5、女性尖锐湿疣有哪些表现？答：女性尖锐湿疣主要见于阴道,特别多见于阴蒂、阴唇、阴道、肛门周围及宫颈，损害表现为乳头状、鸡冠状或融合成菜花状，大小不等，部分融合成片或有斑块状表现。女性一般可通过自我检查发现外阴或肛周损害，但发生在阴道和子宫颈的HPV感染较为隐蔽，不易发现。患者容易忽视疾病的发生。6、特殊部位的尖锐湿疣有哪些？答：现在皮肤科性病门诊中肛周、肛管、直肠内尖锐湿疣的患者不在少数，其中有不少同性恋的肛交行为染上，也有一些是异性恋寻求性生活方式的多样性而进行肛交后染上，还有一些是通过手的自身接种或污染的洗具染上的。肛周尖锐湿疣常增大，状如菜花，表面湿润或有出血，可散发恶臭气味，搔抓后可继发感染。肛管或直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血，而直肠内大的湿疣则可引起里急后重感。国外报道久发未治的直肠内尖锐湿疣有发展成为肠癌的可能性。7、男性尖锐湿疣最容易与什么疾病相混淆？答：阴茎珍珠样丘疹病8、女性尖锐湿疣最容易与什么疾病相混淆？答：假性湿疣9、尖锐湿疣好发于哪些人？答：本病好发于有不洁性生活的性活跃人群，20~40岁的年龄段居多。10、尖锐湿疣都是通过不洁性生活染上的吗？答:在感染尖锐湿疣的人群中有70％是由于性接触传染导致，而还有30％的患者是由非性接触传播途径被感染，如1.接触物品传染2.医源性传染3.烟雾传染4.母婴传染5.自体接种传染等。11、尖锐湿疣的潜伏期有多长？答：从HPV感染人皮肤粘膜后到尖锐湿疣损害出现需要一段时间，将这段时间称为尖锐湿疣潜伏期。尖锐湿疣潜伏期的长短因人而异，一般为2周到10个月不等，平均3个月。个别长的也有12个月左右的。12、尖锐湿疣不治疗可以自己好吗？答：国外有学者推测有1／3初发的外生殖器疣在6个月内可以自行消退，2／3的疣则不会消退，并进一步发展。但临床实际观察中自发性消退者极少见，而且因长在生殖器部位，患者有迫切要求治疗的意愿。13、人感染上HPV后就会发生尖锐湿疣吗？答：不一定，因为由HPV感染引起的疾病除了尖锐湿疣外还有很多，如扁平疣、跖疣、寻常疣、鲍温样丘疹病、宫颈癌、宫颈上皮内瘤、外阴上皮内瘤、阴茎上皮内瘤、肛周上皮内瘤、皮肤鳞癌、疣状表皮发育不良等。14、HPV感染人体有什么样的结果？答：1）长期潜伏感染2）亚临床感染、3）引起包括尖锐湿疣在内的多种皮肤病4）发展成肿瘤5）自行消退15、什么是尖锐湿疣的潜伏感染？答：HPV潜伏感染是指有HPV病毒DNA存在但没有形成病毒颗粒，细胞形态也是正常，HPV的潜伏感染不能通过细胞学或组织学进行诊断，但可以通过DNA的检查得到证实。16、什么是尖锐湿疣的亚临床感染？答：HPV亚临床感染是指患者没有症状和体征，但有与HPV感染一致的细胞学异常，临床上可以通过宫颈刮片、阴道镜、组织活检、醋酸白试验或DNA检查得到证实。尖锐湿疣亚临床表现在HPV潜伏感染到尖锐湿疣过程中起着十分重要的中间"桥梁"作用，其演变成何种结果与机体免疫功能等因素有关。17、通过醋酸白试验可以确诊尖锐湿疣吗？答：不能，对于不典型的尖锐湿疣，医生往往会用到醋酸白试验以辅助诊断，具有较高的准确性，但不能将此视为确诊的金标准。对于不典型的尖锐湿疣，可以通过多种方法加以确诊。18、尖锐湿疣为何总是复发？答：导致尖锐湿疣复发的因素有较多，如HPV亚临床感染和潜伏感染的存在、疣体治疗不彻底、配偶间的HPV再感染、自身免疫力差、男性包皮过长或包茎、女性白带多或外阴潮湿、自身接种传播、接触被HPV污染的物品、心理精神长期压抑紧张、不能遵循医嘱定期随访、过量抽烟饮酒等因素。19、为什么尖锐湿疣通过皮损传染？答：人类是HPV的惟一宿主。而且HPV具有严格嗜上皮细胞的特点，HPV侵入机体后，该病毒主要限定于皮肤和粘膜上皮细胞。HPV不进入血液扩散到全身，不产生毒血症等，HPV进入皮肤粘膜上皮细胞之前首先要有皮肤粘膜的破损。这种破损可能是轻微的，往往用肉眼看不见，也可能是较明显的损伤。性交、搔抓、摩擦等造成的微小的损伤都可以使HPV有机会进入机体。20、尖锐湿疣患者的HPV会通过血液传播吗？答：不会。吴阶平院士主编的《泌尿外科学》里关于尖锐湿疣的发病机制中提到：“与感染者发生性接触，HPV通过皮肤或粘膜的微小损伤进入接触者的皮肤粘膜，HPV刺激表皮基底细胞，发生分裂，使表皮产生增殖性损害。只在表皮颗粒层及其上部的细胞中可检测到HPV DNA及病毒颗粒。”病毒从感染部位进入后，只在皮肤的表皮层及粘膜中生存，除了表皮颗粒层及其以上的细胞，在其他部位并不能检测到该病毒颗粒。21、抽血化验诊断尖锐湿疣准确吗？答：不准确。HPV主要通过直接或间接接触污染物品或性传播感染人类。病毒侵入人体后，停留于感染部位的皮肤和粘膜中，不产生病毒血症。在感染病灶出现1～2月内，血液中针对感染病毒产生了相应的抗体，此时如果抽血检查，结果就会出现阳性，且阳性率在50-90%左右。但这个阳性的结果只是抗体阳性，不是病毒阳性。HPV分200多个型别，可以引起十余种疾病，如有的引起扁平疣、有的引起寻常疣、有的引起尖锐湿疣、有的引起其他病症。一个身上长有瘊子的普通人去抽血检查HPV，其结果也很有可能就是阳性。但这时候我们不能凭借这个阳性结果，就说明这个人患上了性病或尖锐湿疣。所以抽血化验无法验证是否患有尖锐湿疣。22、尖锐湿疣有哪些治疗方法？答：光动力治疗、微波治疗、冷冻治疗、激光治疗、电灼治疗、手术切除、手术刮除法、手术结扎法、药物治疗（5-Fu、鬼臼毒素软膏、咪喹莫特乳膏、三氯醋酸、平阳霉素等）等。具体用什么疗法治疗，需要根据患者的病情、由医患双方共同决定。23、光动力疗法治疗尖锐湿疣有什么优势？答：1、治疗药物对被HPV病毒感染的皮肤黏膜细胞有高度的选择性；2、无毒、无害和无损伤性；3、唯一一种对HPV亚临床感染和疣体同时具有冶疗作用的疗法；4、光动力疗法具有低复发率仅5~10%。而其他的复发率在30~40%。5、治疗的同时具有诊断价值。6、对尿道口、尿道内、宫颈、直肠内或肛管内尖锐湿疣等其他疗法无法有效治疗的特殊部位一样可治疗。24、用抗病毒的药物输液能够很好治疗尖锐湿疣吗？答：抗病毒广谱药物对疱疹病毒疗效肯定，而对引起尖锐湿疣的HPV病毒没有循证医学的证据支持，而且临床使用与否疗效差别不大。但用这类药物输液花费将会是很高的。25、尖锐湿疣可以用HPV疫苗预防吗？答：HPV疫苗主要是用于预防宫颈癌的，适合人群包括：（1）12至26岁无性行为女性最适合,9至12岁由家长与医师讨论是否注射.（2）26岁以上女性可依医师建议及评估经济能力,决定是否注射。（3）已有性行为女性,一年内曾接受子宫颈膜片检查为阴性,才可注射.（4）男性可依性活跃程度,与医师讨论是否注射。26、孕妇尖锐湿疣为何长的快？答：尖锐湿疣合并妊娠时，由于怀孕后免疫功能低下，体内激素特别是雌激素的影响，阴通粘膜充血、分泌物增多导致阴道粘膜潮湿，有利于乳头瘤病毒生长繁殖。27、孕妇尖锐湿疣如何治疗？答：由于不治疗会不断发展，而传统的外用药物治疗孕妇尖锐湿疣可能引起胎儿畸形，进行冷冻、激光等治疗有引起流产可能；故一般来说孕妇患尖锐湿疣后要建议其终止妊娠。如果孕妇执意继续妊娠，则可以在皮肤科和妇产科医生的共同治疗下随诊观察。一旦有不适反应应及时就诊。为避免感染给新生儿，生产时建议采用经腹剖宫产式取出胎儿。28、尖锐湿疣患者的治疗误区有哪些？答：苛求一次性彻底根治永不复发、怀疑病毒在血液中传播、因复发而对治疗甚至生活产生绝望心理、只治疗疣体不查其他性病、只治疗自己不治疗性伴或配偶、治疗期间性生活、饮酒吸烟无度、工作或娱乐疲劳过度等。29、尖锐湿疣患者如何过性生活？答：尖锐湿疣患者在发病期间、治疗期间应避免性生活，据作者统计国内外一些复发病例的资料显示85％尖锐湿疣患者的复发间隔时间在1~2个月左右。故治疗后3个月内不复发，可戴避孕套过性生活或听医嘱。治疗后6个月以上的时间的不复发可认为临床治愈，基本可以正常性生活或听医嘱。但也极个别患者可能在6个月以上的时间中仍然有复发的可能。30、尖锐湿疣患者生活中应当注意减少或防止复发？答：到正规医院皮肤科早诊疗别信广告、听从医嘱及时复诊、治疗期间无性生活并带性伴同时诊治、注意烫洗衣裤并分用浴具、保持良好生活规律、食疗得当、锻炼身体、勿劳勿酒少烟。在医生的指导下可以使用咪喹莫特外用制剂对预防或减少复发有较好的效果。

尖锐湿疣是常见的性病之一，由人类乳头瘤样病毒病毒（HPV）引起。HPV有不同的亚型。最常引起尖锐湿疣的HPV有6、11等。HPV在人体温暖潮湿的条件下易生存繁殖，故外生殖器和肛周是最容易发生感染的部位。常见的传播途径有直接性接触传播；间接接触传染:如接触病人使用过的物品（内衣、内裤、浴巾、澡盆、马桶圈）传播而发病；极少数可母婴传播。尖锐湿疣的潜伏期为1～8个月，平均3个月，主要发生在性活跃的人群。生殖器和肛周为好发部位，男性多见于包皮、系带、冠状沟、龟头、尿道口、阴茎体、肛周、直肠内和阴囊，女性多见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈和肛周。偶可见于阴部及肛周以外的部位，如腋窝、脐窝、口腔、乳房和趾间等。损害初起为细小淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，单个或群集分布，湿润柔软，表面凹凸不平，呈乳头样、鸡冠状或菜花样突起。红色或污灰色。根部常有蒂，且易发生糜烂渗液，触之易出血。皮损裂缝间常有脓性分泌物郁积，致有恶臭，且可因搔抓而引起继发感染。本病常无自觉症状，部分病人可出现异物感、痛、痒感或性交痛。直肠内尖锐湿疣可发生疼痛、便血。HPV感染后在临床上肉眼不能辨认，但以醋酸白试验（用5%醋酸溶液涂抹或湿敷后发现局部发白）、组织病理或核酸检测技术才能够发现的称为亚临川感染，在临床上这种情况非常常见，是尖锐湿疣不易治愈容易复发的主要原因。HPV感染危害严重，（主要是高危型HPV，如HPV-16、18型）与肛门生殖器癌的发生有密切的关系尖锐湿疣的治疗必须采用综合治疗。首先要去除诱因，提高身体免疫力。其次，采用液氮冷冻，微波激光气化，手术切除，鬼臼毒素、三氯醋酸腐蚀等多种方法都可以去除。但是这些方法的复发率都会比较高。光动力疗法是又称艾拉光动力疗法(ALA-PDT)，是一种联合应用5-氨基酮戊酸及相应光源，通过光动力学反应选择性破坏病变组织的全新技术。首先将光敏剂输入人体，在一定时间后，以特定波长的光照射病变部位，通过一系列光化学和光生物学反应，在分子氧的参与下，产生单态氧和/或自由基，氧化破坏组织和细胞中的各种生物大分子，使异常增生活跃的细胞发生不可逆的损伤，最终使细胞死亡，达到治疗目的。一般光动力治疗3次后，疣体复发率小于10%。为了防止光动力治疗后仍然存在的10%左右的复发几率，又有人提出了三段疗法。三阶段疗法综合了多种治疗方法，达到综合治疗的目的。第一阶段：根据临床需要选择，使用激光、冷冻、光动力、鬼臼毒素等其中一个方法快速清除肉眼可见的疣体(即显性病灶)。第二阶段：使用艾拉光动力(ALA-PDT)，针对亚临床感染和潜伏感染进行治疗，每周治疗一次，3次为一个疗程。达到清除亚临床感染和潜伏感染的目的(清除隐形病灶)。第三阶段：使用艾拉光动力(ALA-PDT)、免疫调节剂、抗病毒药物等进行巩固治疗，提高免疫力。进行3-6个月的随访和跟踪治疗，确认无复发。还可以辅助用干扰素肌内、皮下和损害基底部注射，白介素-2皮下或肌内注射，聚肌胞肌内注射等。

脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。脊柱损伤分类系统在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可查看历史消息，小编曾发过全文），每种分类系统均存在一定的局限性。Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如CT，MRI等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于X片分类的Denis三柱方法提出了挑战。1993年，Magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为AO脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差。近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。Vacarro等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS分型基于3个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT或MRI上后方韧带复合体的完整性（表4）。评分大于4分推荐手术；评分小于4分，推荐保守治疗；评分等于4分，治疗方案取决于临床医生的经验。表4：TLISS评分TLISS分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz等回顾性分析了97例使用TLISS分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。后期，Vacarro等对TLISS分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。表5：TLICS评分骨折类型压缩性骨折压缩性骨折（AO A型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。图1 87岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩爆裂性骨折大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12及L1节段最常累及（图2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。后柱骨折块可以突出椎管内，某些情况下可能造成神经功能障碍，但文献报道，骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性。胸椎骨折患者，椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状，而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%。图2 T7爆裂性骨折CT横断位片，骨折块突入椎管仔细阅读患者的X片或CT等检查，若棘突间隙增宽，则提示后方韧带的完整性破坏，脊柱骨折为不稳定爆裂骨折。轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂，在这些患者中，MRI及CT检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿。也有研究显示，CT轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关。Maves等人对184例椎体爆裂性骨折的影像学X片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性，有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小，事实上，神经功能损伤程度分级越高的患者，其椎管内狭窄的程度也越高。屈曲牵张性损伤屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤（AO B型），以脊柱前柱的结构（前纵韧带B1，骨性结构B2）为旋转中点，后方结构牵张。通常这类骨折存在后方结构的损伤，并可自行复位，在早期评估是容易漏诊。CT扫描可以发现关节脱位或伴脱位，MR可以发现后方韧带损伤或破裂。此类型骨折常累及前，中，后柱。因脊柱暴力损伤方式，这类患者可合并腹腔内脏器损伤，所以此类患者在关注脊柱损伤的同时需要评估腹部情况。还有一种非常少见的骨折亚型，即患者遭受剧烈的牵张暴力，前纵韧带撕裂伴椎间盘破裂（AO B3型，图3）。因这类骨折往往累及前，后柱，通常是非常不稳定的骨折。骨折脱位图3：T11-12牵张分离性骨折骨折脱位（AO C型）通常源于巨大暴力，导致整个脊柱的分离，通常是不稳定的，这一类型的骨折通常会合并其他软组织或神经功能损伤（图4）。这类患者，即使神经功能完整，在搬运和评估的过程中也需要给予足够的保护，并尽可能早期重建脊柱的稳定性；若在极早期无法重建，则需应用外用的脊柱稳定装置进行临时性的固定。图4：a，侧位片提示T8椎体骨折脱位，前后位片（a，b）示37岁女性，L1稳定的爆裂性骨折，后凸成角30度，CT（c）及MRI提示50%的椎管内占位，但无神经症状。治疗非手术治疗大部分胸腰椎脊柱骨折均是力学稳定的，单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效。塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果，图4A。目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长，对部分患者，在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动。单纯腰椎压缩性骨折或稳定性的爆裂性骨折（无后方骨或韧带结构破裂）不合并神经功能损伤的患者可以考虑功能支局治疗下早期下床功能锻炼，甚至有部分研究结果建议稳定的脊柱爆裂性骨折患者在无支具保护下也可下床功能锻炼，并获得良好的效果。对严重椎体爆裂性骨折患者，即使椎管狭窄程度超过70%在保守治疗时也可获得良好的效果。保守治疗患者在出院时需行支具佩戴下的直立脊柱负重X片。对部分保守治疗的患者，后期出现脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并没有显著相关性。持续的脊柱后凸角度增加（超过10度），或者疼痛持续增加，则推荐手术治疗。若屈曲牵张性骨折存在持续的骨性结构分离，可以通过过牵张位的石膏固定进行治疗。对老年患者或者存在骨折持续性移位，骨折间隙内有软组织嵌顿的患者，保守支具治疗可能是不合适的。此外，存在其他部位合并损伤的患者也不适合进行保守治疗。对骨折线延伸至后纵韧带和椎间盘内的骨折，手术治疗效果更好。屈曲牵张性骨折同时伴有辅助支持韧带损伤的脊柱通常是极度不稳定的，需要手术治疗以获得足够的脊柱稳定性。有临床医生认为，即使脊髓功能完全丧失的患者，早期的脊柱稳定性重建也可以使患者获得收益，但上述结论却并未获得足够的文献支持。手术治疗手术治疗胸腰段脊柱骨折较非手术治疗更具优势，特别是那些不能长期耐受支具和卧床的患者。及时的手术重建脊柱稳定性可以允许患者更早的运动和进行康复功能锻炼，并维持后期脊柱矢状位排列。手术减压对存在脊柱椎管狭窄的患者效果可靠，并对患者后期神经功能恢复等更具益处。但手术医生在评估患者手术适应症时需注意手术风险和收益间的平衡。对急性创伤患者，急诊手术往往意味着较高的并发症发生风险。Rechtine等报道创伤患者急诊手术后出现感染的发生比例高达10%。压缩性骨折大部分压缩性骨折仅累及前柱，可以通过支具或卧床休息进行治疗，老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折是一个较为特殊的分类，在后续章节单独讨论。冠状位分离压缩性骨折（A2，图5）通常不易愈合，后期常因骨折不愈合出现疼痛，对这一类型骨折，特别是发生在下腰椎部位的，通常建议手术治疗。图5:45岁女性，L3冠状位分离压缩性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折在力学上是稳定的，因为其后方韧带复合体结构和关节突关节并未受到破坏。但当爆裂性骨折椎体压缩程度超过50%，后者成角大于25度时需要注意评估后方韧带复合体是否存在损伤；此外，患者存在任何神经功能障碍时，也许对脊柱稳定性进行评估。临床医生进行手术决策时需要考虑患者骨折部位，椎体破坏程度，是否累及神经功能，脊柱后凸畸形的角度，后柱结构的稳定性等因素。椎体骨折块突入椎管内程度并不不能作为手术治疗的绝对依据，有研究报道显示，椎管内骨折块占位小于50%的病例在保守治疗过程中骨折块也可以被吸收和重建。单纯的爆裂性骨折的患者可以通过保守治疗获得良好的功能预后。有些学者认为脊柱后凸角度取决于患者损伤初期骨折发生时的情况，目前临床上并没有证实脊柱后凸畸形和临床功能预后存在显著相关性。对胸腰椎脊柱爆裂骨折患者，后路椎弓根螺钉固定效果确切，可靠，安全（图6）。时至今日，该技术仍是目前治疗脊柱骨折最为流行的技术。但该手术技术也存在一定的并发症，如内固定失败，假关节形成，感染，后期需要移除内固定等。后路椎弓根螺钉通常置于骨折椎体上方或下方的临近椎体以获得骨折的支撑、复位，有学者认为，对爆裂性骨折，在获得后方固定的同时，脊柱前柱固定对预防后路内固定松动或骨折角度丢失也很有必要。McCormack等对后路短节段固定脊柱爆裂性骨折术后的所有患者进行分析发现，骨折椎体压缩破坏程度，骨折块分离的程度，后凸畸形的纠正角度[注2]等是预测后路短节段固定失败率的因素，对符合上述三个指标一定标准的患者，推荐需前后路联合。图6:39岁女性，L1爆裂性骨折，无神经症状。A，B可见70%的椎管内骨折块占位。C，D图示后路短节段固定随访X片。前路固定治疗爆裂性骨折是上世纪80年代CT发明后才出现的手术方法，对合并神经功能损害的患者行CT检查通常可以发现爆裂性骨折块突入椎管内，因此认为需要行前路减压以解除椎管内压迫。这类手术通常采取经胸椎或经胸腹联合入路，手术过程中术者可以直视下移除骨折块，骨折块移除后所呈现的椎体空隙可以由大块植骨块或金属、合成的材料进行重建（图7）。文献报道，手术数量的临床医生对脊柱爆裂性骨折进行手术重建时可以获得和后路手术相同的手术效果，甚至在重建脊柱矢状位平衡上效果更好。对脊柱骨折部位在L2-5节段的患者，有学者推荐前路手术治疗，因在此节段，脊柱力学完整性和矢状面切迹平衡非常重要，后路手术可能会破坏上述稳定结构。图7:49岁女性，不稳定性L1椎体骨折，矢状位CT（a）提示L1骨折块突入椎管内，轴状位CT（b）提示关节突关节错位，矢状位MRI（c）提示骨折通过后方骨性结构，术后3年前后（d）及侧位（e）影像学随访X片。伴有后方韧带复合体破裂的不稳定爆裂性骨折[48]通常需要手术治疗，因后方撕裂的韧带愈合功能较差。在综合考虑患者后凸角度和前方椎体骨折粉碎程度选择前路重建联合后路短节段固定治疗椎体爆裂性骨折疗效也较为确切。屈曲牵张性损伤因这一类型的骨折损伤主要在后方，所以后路固定+融合治疗是最为有效的（图8）。但对这类患者治疗时需要注意，后路加压时不要过度，因有文献报道部分患者后路加压固定时损伤的椎间盘或终板结构突入椎管内造成后期的神经功能障碍。因此有学者建议，这类患者在手术前可以通过姿势复位法进行复位，并在内固定时保持轻度的加压和前凸，并通过辅助方法如术中超声等检测椎间盘位置。图8:19岁女性，T11-12屈曲牵张性骨折，侧位提示T11-12有错位，短节段固定后获得矢状位角度纠正现代脊柱前路内固定系统的材料稳定性足够，有学者报道，即使对后方脊柱结构存在损伤的患者，单纯应用前路内固定系统进行短节段重建也可获得良好的效果（图9）。Sasso等报道40例AO B型及C型骨折的患者，单纯前路固定和行后路固定治疗效果进行比较的结果，发现，前路固定的角度丢失更少（1.8度）。图9：42岁油漆工，前后位（a）及侧位（b）X片，L1椎体旋转爆裂性骨折脱位，轴位CT（c，d）提示椎管狭窄及关节突关节错位，后路减压固定后随访2年X片（e，f）骨折脱位如前所述，骨折脱位通常是高能量损伤，一般伴有神经功能和其余骨骼系统的损伤。在剪切旋转应力和屈曲牵张应力的作用下出现骨性结构和韧带结构的断裂。对不全性脊髓损伤患者，早期手术重建脊柱稳定性患者的预后要好于保守治疗患者。据这一类型损伤的特点，推荐后路复位，多节段固定及融合（图9）。大部分骨折脱位不需要前路手术治疗，但在某些情况下，如患者后路固定后脊柱前柱结构功能仍不稳定时需要进行二期手术以固定脊柱前路。微创入路(minimally invasive approach)在过去的数十年间，脊柱外科医生一直致力于减少手术对脊柱正常功能的影响。在某学情况下，胸腔镜手术入路治疗胸腰段骨折存在显著优势，如降低术后疼痛，术后更小的手术疤痕，更低的围手术期死亡率，早期功能锻炼，更少的麻醉剂使用剂量。前路重建或减压手术的适应症为：骨折块突入椎管内造成的神经功能障碍，或前路椎体粉碎性骨折，失去前路负荷功能，需要前路重建。传统前路手术死亡率较高，并且某些一般状况较差的患者可能不能耐受；在做胸腰段脊柱暴露时，需要分离膈肌附着点，较容易出现术后并发症，如膈疝，肋间神经痛等。而后路标准或脊柱旁手术入路治疗时对肌肉存在损伤，减少了术后脊旁肌的强度和耐受性。微小创伤内镜手术入路减少了手术切口的直径和胸腹部相关的并发症发生率。胸腔镜下可以直视整个胸椎结构，并且经过特别设计，可以同时观察到横隔下胸腰段脊柱结构。胸腔镜手术入路时，患者右侧卧位，骨盆，上肢，下肢均进行固定以维持术中的位置稳定（图10）。术中采取左侧入路，因右侧存在肝脏遮挡，膈肌位置会较左侧抬高，不利于术中暴露。通过肋间隙建立胸腔镜入路，完成脊柱节段暴露，进行椎体切除，椎间盘切除，椎管减压等手术操作。文献研究发现，胸腔镜下椎管内骨折块切除的完整程度和开放切除类似。减压完成后可以置入椎间融合装置并加用侧方固定装置进行固定（图11）。图10：胸腔镜下脊柱手术体位及入路图11：内镜治疗的L1椎体爆裂性骨折，术前及术后2年X片Kim等报道212例胸腔镜下重建胸腰段骨折患者的手术结果，约90%的患者获得骨折节段融合，但术后并发症发生率和其他研究者开放手术无显著差别。Khoo等报道371例胸腔镜辅助下治疗胸腰段椎体骨折的研究结果，发现手术并发症发生率较低，约1.3%。但Beisse等报道胸腔镜治疗的并发症发生率较高，约20%。对有限制性通气功能障碍，急性创伤性肺功能衰竭，胸腔渗出，严重内科并发症[3.88]等患者，胸腔镜手术应用应慎重。需要特别指出的是，目前并没有文献报道胸腔镜治疗的胸腰段骨折患者其功能预后要好于开放手术的患者。开放后路治疗胸腰段脊柱骨折时因存在术中肌肉剥离，损伤，术后可能出现手术部位的疼痛和功能障碍[91-96]，因此近些年有学者研究通过经皮放置椎弓根螺钉和钉棒来治疗椎体骨折。对胸腰段脊柱骨折，特别是AO分型A型，无神经功能累及，又不推荐保守治疗的患者，经皮放置椎弓根螺钉而不融合可以建立并维持脊柱稳定性，促进骨折愈合。Wang等前瞻性的对比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者术后功能预后，发现两者间无显著差异；Wild等回顾性分析了经皮螺钉固定而未融合患者术后5年时的相关指标，和开放手术者相比无显著差异。近些年，有学者将经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成形术两者进行结合治疗脊柱骨折，在获得后路固定的同时可以获得前路支撑。有文献报道显示，即使是爆裂性骨折，椎体后缘破裂的患者行经椎体成形术+后路经皮椎弓根螺钉内固定术也可获得良好的治疗效果，文献报道约95%的患者早期临床功能预后良好，疼痛缓解，椎体复位角度无明显丢失。Marco等近期报道28例不稳定性胸椎爆裂性骨折患者行经皮椎弓根球囊辅助椎体复位，人工骨填充重建+后路短节段固定术获得良好治疗效果。骨质疏松性骨折骨质疏松是目前临床上最为多见的骨代谢性疾病，而椎体压缩性骨折是其较为常见的一个并发症。文献报道在美国每年约有80万例骨质疏松椎体压缩性骨折发生。因老年性椎体压缩性骨折无处置后期容易出现慢性背痛，肺功能障碍，严重的日常活动受限等不良后果，对这一疾病的早期诊断和处置非常重要。一旦患者出现椎体压缩性骨折，后期再发骨折的概率急剧增高。文献报道早先发生骨折的患者未经治疗1年内出现再次骨折的概率高达20%。同时研究发现，患者并发症发生率和骨折累及的椎体节段显著相关，椎体骨折节段越多，患者并发症概率也越高。传统治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法是减少活动及卧床休息，这类患者通常可以应用脊柱支具，但很多患者不能耐受较长时间佩戴上述支具。现今，并没有证据证明保守治疗患者佩戴脊柱支具可以改善功能预后。近些年发展的椎体骨水泥填充增强技术为这一疾病的治疗提供了新的策略。该方法的优势是通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥，增强椎体强度，允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发生率，该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高。有学者认为，其疼痛缓解和一下几个因素相关：脊柱稳定性重建，骨水泥的热损伤和化学损伤效应。尽管椎体成形术并发症发生率较低，但其相关的并发症仍值得讨论骨水泥渗漏骨水泥填充椎体时有向前或向后溢出的危险，向后溢出即进入椎管内。并非所有的骨水泥溢出均会出现症状，对大部分患者，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并没有显著相关性。骨水泥溢出引发症状的概率和其溢出部位有关，若骨水泥溢出进入椎管或椎间孔，则可能造成严重的神经功能障碍。因解剖学特征，骨水泥溢出进入椎间孔造成症状的量较椎管量少的多，文献报道，骨水泥渗漏进入椎间孔内造成严重神经症状的患者需急诊手术减压，取出骨水泥。骨水泥渗漏进入其他部位如椎前间隙等往往和术者的操作相关。骨水泥渗漏进入血管内也不少见，通常在静脉系统内，如盆腔静脉丛，奇静脉等，非常罕见的情况下骨水泥可沿静脉系统进入肺内，导致肺栓塞，引起严重后果，一项回顾性报道发现椎体骨水泥进入肺内的比例可能高达5%。另一个骨水泥填充所需要关注的问题是临近的椎体再骨折发生率[128-131]。目前学界对此尚无统一认识。Lavell等对94例109个椎体成形术患者的随访研究发现，术后90天内，患者临近椎体节段再发骨折的概率为10%，治疗多个节段的患者最可能出现椎体再骨折。近些年新近开发的骨质增强材料可能会更符合人体骨结构的生物力学特性，减少临近节段椎体应力的集中，从而降低临近椎体节段的骨折再发生率[注3]。椎体成形术的禁忌症包括：严重心肺功能障碍，感染或凝血功能障碍，严重的椎体压缩，或者椎体骨折块严重突入椎管内。球囊扩张椎体成形术是椎体成形术的一个改进术式，基本操作过程和椎体成形术类似，不同的是，在注入骨水泥前，通过球囊扩张椎体，恢复椎体高度。文献报道认为该手术疼痛缓解率和功能恢复率均和椎体成形术类似，但骨水泥渗漏的概率降低。Kasperk等研究报道联合使用球囊扩张椎体成形术+脊柱支具治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折在术后1年脊柱复位无丢失。Majd等报道了相类似的结果。球囊扩张成形术较单纯的椎体成形术更为安全的原因可能是.椎体成形术时骨水泥注射时的粘度较小，而压力很高；而球囊成形术在注射骨水泥前已经创造了一个空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大，而压力可以更小。尽管球囊成形术较椎体成形术更为安全，但也并非完全没有风险。2个meta分析显示，球囊成形术的并发症发生率在2%，而对应的椎体成形术则为3.9%；球囊成形术骨水泥渗漏的概率从0-0.3%不等，而椎体成形术该比例为1.6%-3.0%。Lee等近期对473例患者行经上述两种治疗方法治疗的患者的83例术后行CT检查时发现，两种手术方式均存在极高的骨水泥溢出概率（椎体成形术87.5% VS 球囊成形术 49.2%），只不过大部分患者均无明显的临床症状。两种手术方案均存在神经功能损伤的风险。Patel等完成的一项多中心研究发现，14例患者在行骨水泥治疗后完全丧失了神经功能，其中4例椎体成形术，10例球囊成形术：有6例患者因骨水泥渗漏进入椎管内造成了急性的脊髓压迫（4例为球囊成形术）；8例患者在术后3-112天出现延迟的ASIA评分下降。老年患者爆裂性骨折对部分老年患者，压缩性骨折未经治疗后期会进展为爆裂性骨折，并出现骨折块凸向椎管内从而引发严重的神经功能障碍。尽管上述情况非常罕见，但当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧，或者是治疗无显著进展时，临床医生需特别警惕。Morie等报道初次骨折5.7月后患者出现了截瘫症状。CT可以帮助上述情况的确定。这类患者通常需要手术治疗。手术入路可以选择前路，如经胸，或经腹或腹膜后行减压，植骨融合，内固定。但这类患者前路植骨时容易出现植骨块的沉降，内固定不牢靠等问题。因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺钉长节段固定。近些年，有学者提出联合使用微创经皮椎弓根螺钉固定+椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂性骨折，并取得良好效果。预后在过去30年间，对胸腰段脊柱骨折手术适应症的争论一直没有停止过；目前文献报道的研究证据大部分来源于回顾性研究，很少有证据等级高的前瞻性研究。对现有的研究证据总结可以得出以下结论：对大部分胸腰椎骨折患者，特别是力学不稳定的患者，脊柱稳定可以获得更好的临床功能预后，尽管目前对脊柱稳定的概念仍存在争议。Mclain等人对62例不稳定性胸腰段脊柱骨折患者进行脊柱融合固定后发现其5年后约70%的患者可以全职工作，其中54%的患者可以恢复原先的工作水平，16%的患者可以从事较原先稍轻松的全职工作。非手术治疗被证明对大部分力学稳定的脊柱骨折患者有效，但并非所有病例；并且，非手术治疗因为较长的制动周期也存在一定并发症，如血栓，肺部感染，肌肉萎缩等，非手术治疗并不能恢复患者的脊柱高度，后期容易出现脊柱畸形。手术治疗也存在部分问题，如有并发症，并且有些可能是致命的；在临床实践中，有些患者手术可能过大，如无需融合患者进行了融合治疗等。在一项回顾性研究中发现，急性创伤患者术后出现并发症发生概率的危险因素包括ASIA评分，CHarlson合并症指数，激素的使用情况等。大部分研究神经功能完整的稳定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的报道均认为手术治疗患者5年后再恢复工作能力，活动度，疼痛，生活质量上和非手术治疗存在显著差异。经皮或微创化椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性，早期文献报道的结论支持上述技术的应用。未来该技术是否成为主流仍需要更多的临床实验进行证实。

先来几个问题：腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床休息？腰椎间盘突出症有神经根性症状和体征就必须手术吗？如果这些问题你都很有把握，下面的内容其实就没必要读下去了。腰椎间盘突出椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现，几乎是人类衰老过程中并不可少的变化，就像脸上出现皱纹，头发发白一样平常，这并不是一种疾病。根据文献报道，无症状的人群中，腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描，年龄14-82岁，平均46.3岁，结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。一项发表在JBJS的研究显示，60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示，30岁以下无症状的志愿者中，40%存在椎间盘退变，50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。其实在英文文献和专著中，并没有腰椎间盘突出症这个名词，而「sciatica」（坐骨神经痛）和「lumbar disk herniation」（腰椎间盘突出）这两个词在有关文献中出现频率很高，很多语境中大概类似于中文的“腰椎间盘突出症”。当然也有「无症状性腰椎间盘突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」这一表述。McCulloch教授是研究腰椎退变性疾病里程碑式的人物，他提出的诊断标准一直沿用至今：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；②皮区感觉异常；③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？ 国内的专著、中文文献，甚至教科书，大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息。然而，从检索英文文献我们发现结论并非如此。脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志，曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价，结论认为，与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。腰椎间盘突出症的手术适应证对此，目前并没有统一的意见。但有典型神经症状和体征就应该手术吗？从NEJM、BMJ等高质量文献中的观点来看，对于以下患者可以考虑手术治疗：诊断明确的腰椎间盘突出症患者（1）出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重；（2）伴有顽固的神经根性疼痛（吗啡不能缓解）或经系统的保守治疗6-8（12）周仍不能缓解。总的来说，手术是安全的，并发症的发生率也较低，通过手术通常能更快更大程度地改善症状；但是非手术也很安全，除非出现马尾综合征以及神经损害进行性家中，选择非手术治疗，最终也能获得较好的结果。也就是说大多数的椎间盘切除术都是可以避免的，并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状，如果希望尽早恢复，可以考虑手术治疗。对于存在腰椎间盘突出，且伴有非特异性腰痛的患者，请不要以腰椎间盘突出症的名义，把椎间盘给切了。

脊柱肿瘤和脊柱结核是脊柱外科临床常见，也是常需鉴别诊断的两类疾病。其临床症状大多为腰背痛、肢体放射痛、低热、畏寒、纳差、消瘦等非特异性症状，即便可能有原发病灶症状，也不能说脊柱病变就是其继发病灶，肿瘤转移或者肺外结核是需要确切证据的。而专科体征则多为脊椎破坏、脊柱稳定性丢失及骨膜、神经根、椎旁肌肉等软组织受累的阳性体征，其实，只要是个东西在里面破坏脊椎、侵犯软组织，都是同样的表现。常规实验室检查的特异性低，肿瘤标记物的特异性或许对提示继发性脊柱肿瘤有一定的意义，但对原发性脊柱肿瘤的意义不大，且此类结果假阴性率较高。目前针对结核的实验室检查手段非常低效，PPD试验及TB-Ab的敏感性、假阴性率均是问题。脊柱外科医生于术前常常通过两者典型的影像学表现差异，基本判断是哪种疾病: 病灶侵袭破坏椎间隙，并常有椎旁脓肿，常判为脊柱结核；病灶沿椎弓根侵袭，则大致判断为脊柱肿瘤。当然，这只是基本判断，无论多么有经验的医生也不敢单凭影像学检查来确定一个疾病，最终判定还是得依靠组织病理学结果。在此，咱就事论事主要讨论下这两类疾病的影像学差异，也就是脊柱肿瘤和脊柱结核为何会在MRI上有上述的影像差异。可能很多人会说，自从在校读书起，教科书上就是这么说的，作为影像学判定的法定标准。现在，我们来思考一下，其实肿瘤和结核是两种病理基础完全不同的疾病，自然会有不同的组织生物学表现。那究竟又如何联系到影像学表现的差异呢？我们来分析一下两种疾病进展的病理：肿瘤的发展侵袭是基于同源细胞的变异和破坏，也就是说其首先受害的是跟其组织来源相近的骨细胞，因此在组织生物学上首先表现为沿椎体-椎弓根骨松质方向的骨内破坏，最终才可能侵袭骨外组织。而结核是一种特异性炎症，其侵袭和破坏是基于炎性过程对周围组织的溃破，因此哪儿近、哪儿容易被侵袭就先破坏哪，首先遭殃的就是邻近的软骨终板和椎间盘等软组织，然后穿破至椎旁肌肉间隙。肿瘤首先是个“窝里横”的货，可是破坏的都是硬生生的骨组织，因此常表现为椎体-椎弓根方向的骨破坏；而结核则是个“欺软怕硬”的货，所以常会侵犯破坏软组织存在的椎间隙及椎旁间隙。基于以上的组织生物学特性，我们不难联系到这两种疾病的影像学差异了。然而，脊柱结核和肿瘤在不同的病程进展时期会有不同的表现，并且特殊病例可能存在着不典型表现，肿瘤也有可能破坏椎间隙，而结核也不一定不破坏椎弓根。任何疾病的诊断需结合临床症状、体征以及实验室、影像学检查等综合判断，对于骨病的明确诊断还是得以组织病理学结果为金标准。以上仅为此两类疾病常规情况下，早中期病程时期，由影像学表现差异至组织病理学的一些分析和思考。

颈椎后路椎管成形术已成为颈椎管狭窄症、多节段脊髓型颈椎病、连续和混合型颈椎后纵韧带骨化症较好的治疗方法。但由于颈椎后路开门术式可供选择的有单开门和双开门两种，目前国内少有两者术后的临床分析比较研究．临床医生存在一定的困惑。为此我们对颈椎单、双开门成形术的2种不同术式作回顾性临床分析比较，评价其效果，为临床医生提供参考。1资料和方法1．1一般资料回顾分析我院2003—09—2009—06期间收治的50例多节段脊髓型颈椎病患者，28例行颈椎后路单开门椎管成形术作为A组，男18例，女10例；年龄45～72岁，平均58岁。病程6～50个月，平均20．5个月。其中22例涉及3节段病变，6例涉及4个节段病变。22例行颈椎后路双开门椎管成形术作为B组，男14例，女8例，年龄47～69岁，平均56岁。病程5～45个月，平均20．1个月。其中15例涉及3节段病变，7例涉及4节段病变。两组患者术前均行颈椎x线片、CT及MRI检查，椎管退变明显，矢状径均有不同程度狭窄；脊髓MRI矢状位可见脊髓前方受到突出的椎间盘或骨赘压迫；所有患者均排除颈椎后凸畸形及颈椎不稳征。1．2手术过程所有手术均全身麻醉气管插管。患者胸腹部俯卧于4点脊柱架上，头部使用Mayfield颅骨支架同定，髂后上嵴部位亦消毒铺巾以备取骨用。取颈后正中纵形切口。依次切开皮肤、皮下组织，分离脊两旁肌肉。单开门椎管成形术组：暴露手术部位椎体棘突及两侧椎板，从根部剪去棘突，并于残留所有棘突根部打孔，选择左侧椎板为开门侧，右侧椎板作为门轴侧。在门轴侧用磨钻从小关节突内侧缘磨除外层椎板，开槽呈“U”形，开门宽度约1．0—1．5 cm，开门侧磨断椎板全层，切除开槽处椎板间黄韧带，10号丝线穿过棘突已经打好的孑L，并缝合于门轴侧关节囊上。双开门椎管成形术组：同样暴露棘突及两侧椎板，剪去棘突末端，留作植骨。气动显微磨钻于两侧小关节内缘纵向开槽，开槽呈“u”形。用线锯从C3-7的棘突下和硬膜囊间穿过，将棘突从正中纵向锯开。将椎板向两侧掀开，去除椎板下粘连组织。修剪剪下的棘突(若不够可取髂骨)，骨块中央及劈开的棘突打孔，穿10号缝线，植入修剪后的棘突或髂骨条，结扎固定。术中操作要轻柔，尽量避免扰到脊髓，术中可用甲基强的松龙1000 mg静脉快速滴入以保护受干扰的脊髓。植骨块要固定牢固，且两侧门轴要保证完好，否则影响疗效及术后的随访。术后常规放置引流管，48 h后拔除引流，术后卧床1～2 d后，颈围保护下下床活动，颈围固定4～6周。1．3疗效评价1．3．1神经功能评价采用JOA评分评价患者术前、术后2年神经功能并计算JOA评分改善率。改善率=(术后JOA评分一术前JOA评分)，(17一术前JOA评分)x100％。1．3．2对术前及术后轴性症状进行分级按照患者症状的严重程度以及对日常生活的影响将轴性症状分为优、良、可、差4个等级。将评定为优或良者定为无轴性症状者，可和差者定为有轴性症状者。1．3．3影像学评价x线测量，对患者术前、术后2年随访时颈椎过伸、过屈位x线片进行以下测量。颈椎总活动度(range of the motion，ROM测量。1．4统计学分析实验数据用均值±标准差表示。所得结果用SPSS 16．0统计软件对患者术前、后的两组间JOA评分改善率、颈椎活动度丢失角度行两组问独屯样本t检验。术后轴性症状的发生率采用两组频数分布X2检验。P>O．05为差异元统计学意义。2结果2．1神经功能恢复情况术后2年JOA评分改善率A组患者为(52．0±21．4)％，B组患者为(52．7±19．8)％，两组问差异无统计学意义(P=O．970>0．05)(表1)。2．2轴性症状术后2年A组12例有轴性症状，可8例，差4例，发生率42．9％。B组8例有轴性症状，可6例，差2例，发生率36．4％。采用X：检验，两组间差异无统计学意义(X2=0．216，P=0．642>0．05)2．3颈椎活动度术后2年A组ROM丢失(3．9±1．8)o，B组ROM丢失(3．6±1．5)。(两组均以后伸角丢失为主。平均为6．40)，采用两组独立样本t检验，两组间差异无统计学意义(P=O．492>0．05)。但B组术后对颈椎活动度的保持好于A组。3讨论目前临床上对于多节段脊髓型颈椎病治疗多采用颈椎后路椎管扩大成形术，其基本原理都是通过对椎管减压或椎板成形，同时利用颈椎生理前突使脊髓向背侧移位，达到解除脊髓压迫目的。此类术式与传统的椎板切除术相比，优点是大部分手术操作是在椎管外进行，减少了损伤脊髓的可能。同时，骨槽在小关节内缘，使椎问关节的稳定性得以保留。椎管开门成形后植骨同定，最大限度的保留了椎管的后部结构。避免了颈椎术后失稳。但相关文献也报道颈椎后路椎管成形术后相关并发症，特别是颈肩痛轴性症状(axial symptom，AS)，其发生率的报道高达45％～80％ts。国内孙宇等通过比较术前、后颈椎活动度认为，颈椎后路椎管扩大成形术可以使颈椎总活动度和各椎体问相对活动度均减少，并且认为颈椎后路椎管成形术均需要行颈后正中切口，广泛剥离两侧椎旁肌，术后不同层次的肌肉组织间容易形成广泛粘连及瘢痕组织，使颈椎活动度减少，引起颈肩僵硬、局部组织血运不畅缺血，可能引发肌筋膜炎导致颈肩痛即轴性症状的发生。Kawaguchi等通过对82例患者的分组研究和随访发现，术后轴性症状重的患者颈部ROM明显低于轴性症状轻的患者，因此，认为术后轴性症状还与术后颈椎总活动度减少有关。既然患者颈部ROM如此重要。那么临床上选用开门的方式是否对其有影响呢?本实验通过分组比较颈椎后路单、双开门椎管成形术患者手术前后JOA评分、轴性症状、颈椎活动度。结果表明，两组术式均能够取得良好的神经功能改善，但术后均出现不同程度的轴性症状发生率，尽管两者间差异无统计学意义。但双开门椎管成形比单开门椎管成形术有低的轴性症状发生率及颈椎活动丢失率。这与双开门椎管成形术是通过将两侧椎板向两边对称外展获得减压空间有关，与单开门相比，双开门j获得较近似于正常脊髓脊柱柱结构，使术中剥离的不同层次的椎旁肌术后能够对称生长，有效防止瘢痕及组织问粘连过多生长。那么临床术者治疗多节段脊髓型颈椎病患者采用何种颈椎后路椎管成形术?日本学者Shigeru对33例患者进行了单开门椎板成形术并与20例进行了双开门椎板成形术的患者比较，得出两组的椎管容积没有显著的差异，同时也提出了各自相对的手术适应证。他们认为单开门椎管成形术适用于：(1)脊髓型颈椎病伴有单侧神经根病变；(2)严重的后纵韧带骨化症；(3)患者有小的棘突无法行双开门椎管成形术者。双开门椎管成形术适用于：(1)通常的脊髓型颈椎病患者；(2)小的轻微的后纵韧带骨化者；(3)脊髓型颈椎病伴有双侧神经根病变；(4)颈椎管狭窄合并不稳必须行颈椎后路手术者。国内也有学者I采用颈椎前路分段减压植骨钢板同定治疗多节段脊髓型颈椎病，虽取得较好的即刻稳定性，但有钢板断裂及螺钉松脱的风险，且患者要承担较高的医疗费用，对患者未必是较理想的选择。综上所述，我们认为对于多节段脊髓犁颈椎病治疗，临床术者可以根据不同的适应证采用不同开门方法。由于颈椎手术属于高风险手术，同时也要根据术者自身的熟练程度选择不同术式。

何为颈性眩晕？“天旋地转”、“头昏眼花”、“恶心呕吐”等等，这些词语是在临床工作中越来越频繁的听到患者的倾诉，倾诉的人群在逐渐增多，年龄也逐渐趋向年轻化。“一开始只是有点晕，没在意，后来渐渐发展到剧烈的头晕，不能翻身转脖子，精神差，睡眠不好，严重时甚至恶心呕吐，看了很多医院的神经内科，五官科，眼科，查过头颅CT，核磁共振，前庭功能都没问题，也吃了很多药，就是晕，好不了，请假休息一段时间会好转一些，一工作就明显加重，严重影响了日常的生活和工作。”在门诊工作中，经常听到患者类似这样痛苦的描述，面对这些患者，你就会发现，他们大多面色很差，精神不慌，说话行动似乎一直都小心翼翼的，心理非常脆弱，缺乏自信心，因为在各医院各科室做了太多的检查和太多的治疗，头晕的症状却没有半点好转，总以为这病就真的没法治了。不少人以为眩晕只是与眼、耳和颅脑有关，而不知道眩晕很多是因为第一第二颈椎关节（寰枢关节）错位，甚至跟颈后肌群本体感受器紊乱有关。仔细翻看他们的病历也不难发现，检查不可谓不够仔细，诊断不可谓不五花八门，治疗手段也不可谓不尽其所能，但无论如何，他们却忽视了颈椎，这些“眩晕”专科的医生无论如何也不会想到颈椎有病也能导致眩晕。如果你这样跟他们说，他们还可能会向你投来鄙视的眼光。也确实如此，传统的临床医学教育中，根据眩晕的性质无外乎将其分为真性眩晕和假性眩晕，根据病变的部位又可分为系统性眩晕和非系统性眩晕，前者又可分为中枢性眩晕和周围性眩晕，多为前庭系统病变，后者主要包括眼部疾病、高血压、贫血、心脏病、中度及神经官能症等，从来没有提到过颈椎病也是眩晕的一个病因，所以他们的专科诊断无外乎“美尼尔氏病”、“前庭病变”、“脑血管病变”等，绝没有一个医生会做出“颈椎病”或“颈性眩晕”的诊断。当然随着手法医生治疗这些“颈性眩晕”的临床疗效的显著提高，各家医院特别是中医院的五官科和神经内科医生在对这些眩晕束手无策时，也会心有不甘地介绍患者去推拿科试试看看，或者寻找专门的手法医生进行诊疗。所谓“颈性眩晕”，是一定要跟颈椎密切相关的了，没有颈椎的不适和异常，也就无所谓颈性眩晕的存在，所以这些眩晕、头晕或者头昏的患者一定要伴有颈肩部的不适，即使没有，在其过去一定有过长期低头伏案工作的职业史、在发病前有慢性颈痛史或颈椎的外伤病。仔细询问发现，眩晕是其主要症状，以晨起发病多见，眩晕可为慢性持续性，也可表现为发作性的剧烈眩晕。常感到精神萎靡，乏力嗜睡、恶心呕吐、耳鸣耳聋、视力减退等症。常伴颈部痠痛、僵硬、头痛等症状。检查时发现，患者颈后部肌群至肩胛背部明显紧张、有明显条索筋节，颈椎活动度减少，颈椎有各种关节的错位。颈椎X线检查发现，颈椎生理曲度改变，椎间隙变窄，有明显的骨赘增生，椎间孔变窄，寰枢关节明显不对称。进一步检查会发现椎动脉血流障碍、椎间盘突出等。临床分析“颈性眩晕”的原因，无外乎是因为长期低头伏案工作、或慢性劳损或急性损伤导致的颈椎关节增生、错位甚至是椎间盘突出，导致交感神经障碍，椎动脉压迫或痉挛、颈后肌群本体感受器紊乱而出现各种眩晕症状。椎动脉压迫所致的眩晕临床上又多将其归为椎动脉型颈椎病，表现为发作性剧烈眩晕，伴突发跌倒；眩晕的发作和缓解往往与颈部位置有关，易在突然转头及后伸时引起眩晕加重，恢复中立位后眩晕可减轻。在颈椎X线片上多发现颈2颈3寰枢关节错位，或在颈5颈6钩突骨质增生突入椎动脉孔压迫椎动脉。交感神经障碍所致眩晕以慢性眩晕为临床特点，眩晕的发作与加重与头颈姿势无关；面色苍白晦暗，舌质紫暗。头颅枕、顶部皮肤可触及程度不同的水肿增厚感，为血管运动功能紊乱的表现。颅脑彩超(TCD)检查提示颈内动脉系统和（或）椎动脉系统痉挛。颈后肌群本体感觉紊乱所致眩晕以慢性中等程度眩晕多见。低头位或极度后伸位时眩晕加重，中立位时眩晕可减轻。枕下肌群往往呈紧张状态，适度按压枕下肌群可使眩晕显著缓解；有时可见上颈椎错位的体征。常伴心悸失眠，忧郁焦虑，头痛等神经官能症，患者往往对自身身体状况变化过于敏感。如何预防颈性眩晕？1.卧姿，以右侧卧位为宜，枕头的软硬度及高低应合适，以保持颈部的固有位置。仰卧时，枕头放置在头与肩部之间，从而使颈椎的生理前凸与床面之间的凹陷正好得以填塞。2.坐姿，臀部要充分接触椅面，腰部挺直，双肩後展，使头、颈、肩、胸保持微微绷紧的正常生理曲线。尽量拉近与工作台的距离，将桌椅高度调到与自己身高最合适的位置，以减轻长时间端坐引起的疲劳。3.如果您的工作需要长时间伏案、集中注意力或颈背部保持不动，您应当时刻警惕该病的发生。工作间隔，最好经常活动颈部，每工作1小时左右应站起来四处走动，做一做伸展运动，在家还可以做“背飞”运动。这样可以使头、颈、肩和背部紧张的肌肉得以恢复，避免发病。学生要从小养成良好的学习姿势。4.天气寒冷时应注意颈部保暖，特别是中老年朋友，因为受凉、感冒也是导致颈部血管、肌肉收缩、僵硬，诱发眩晕的因素之一。天热在室内有空调时尤其要小心空调冷气对颈椎的侵害，必要时可在颈部围一条漂亮的丝巾。5.避免外伤。如果不慎后仰摔倒，或突然扭伤颈部，要及时到医院检查。最容易被忽略的外伤是汽车追尾引起的颈部问题，相当一部分病人因为没有明显外伤，一开始不在意，殊不知颈椎已经受损，为颈性眩晕甚至更严重的疾病埋下隐患。6.每天保证充足的睡眠时间和质量也很重要，失眠、神经衰弱或其他神经系统疾病，以及心血管问题，也可能诱发颈性眩晕。

一、椎间孔镜术后基本注意事项 患者椎间孔镜需要有一定术后卧床时间：手术中患者接受局部麻醉下卧床主要是为了止血，术后2-5小时后可以自由活动。 二、正确对待椎间孔镜术后的反复期(康复期或水肿期) 手术后第三天将开始出现所谓的“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。 三、椎间孔镜术后反复期的表现 椎间孔镜反复期症状多种多样，但一般表现为：患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感，或切口部位的酸痛等，也有少数为对侧出现症状，多数为站立和坐位时出现或明显，多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。“反复期”不是复发或疗效不好，这些都是是可以自行恢复的。 四、椎间孔镜术后常规用药的意义术后3个月内用药和康复，目的就是减少或缩短反复期，但是，目前还没有办法使得所有患者都免于“反复期”，请患者谨遵医嘱用药。 五、椎间孔镜术后没有必要急于做影像学监测影像学变化滞后是开放性手术的通病，椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，影响因素主要是年龄，病史长短 ，是否接受过其他过度治疗，突出程度，疾病的严重程度等。 六、椎间孔镜术后严格禁忌症手术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；术后不得长时间卧床，卧床时间最好不要超过10小时。否则症状缓解缓慢；半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌；好吧，好像很是残酷的，但是这都是为了患者着想，希望各位医生同仁能和或者好好的沟通。 七、给椎间孔镜手术患者的建议1.手术后3个月内应与您的责任医生保持联系以便指导用药和康复锻炼。2.药物治疗：术后建议使用神经营养药、活血化淤药、消炎镇痛药等3个月，以利于顺利渡过“反复期”。3.定期的随访：手术后应该在第三个月，半年和一年的时候回来复查，随访。随访内容包括简单的询问、查体、影像学检查等，每次内容不一，根据每个患者情况具体制定。4.定期的复查：每位患者应该在手术后一年后携带术前的影像学资料回来复查核磁、CT等。5.手术后一年应该再填写复查随访表格，进行疗效评估。6.手术后绝对不得绝对卧床而没有任何锻炼，否则会有不良后果。7.术后康复训练应该循序渐进，遵医嘱进行，如果条件许可应该转入康复科进行。8.康复锻炼也可以自己进行,例如太极拳、八段锦以及各种体操等都可以作为锻炼项目。