山东省立医院产科科普号

剖宫产术后康复小贴士 面对自己的心爱的、萌萌的小可爱，你可能渴望开始照顾他（她），甚至担心月嫂或者家人，任何事都想亲力亲为。但是比起顺产，剖宫产后的身体和情感恢复时间都要长。你可以在医院呆三到四天，出院后在家至少要四到六周才能恢复正常。所以请记住，切忌着急，稳扎稳打才能赢得这场比赛。所以在接下来的几周内要记住以下策略，减轻疼痛、加速恢复。 1.降低期望值 除了切口的疼痛，在恢复过程中，你将面临与阴道分娩时几乎相同的一系列症状：产后疲劳、产后子宫收缩疼、产后恶露排出、会阴部疼痛（特别是经过阴道试产后的顺转剖）和乳房肿胀。所以降低期望值，慢慢接受恢复，你的恢复体验会更好。 2.哺乳 预计瘢痕疼痛至少会持续几个星期，所以除了婴儿，不要再抱家里的老大了；不要站立怀抱婴儿，不要举起婴儿，采取坐位或者卧位哺乳，把婴儿放在你的切口上方的枕头上哺乳，以保护疼痛区域。 3.让自己休息一下 是的，你有一个小可爱要照顾。但是请你也要照顾好自己。所以让其他人（老公、月嫂或者其他家人）把孩子抱过哺乳，而不是自己起床，这样你就可以补觉了。不要浪费你的精力自己准备饭菜，让老公或者月嫂做饭或者点外卖。把要洗的衣服堆起来，或送去洗。尽一切可能让你的生活更轻松——尽量不要有负罪感。 4.注意你的切口。 保持伤口清洁、干燥；穿着宽松的上衣和裤子，避免对刀口的摩擦，这样可以加快剖腹产切口的愈合速度。切口周围的瘙痒、拉扯感以及麻木感都是正常的。刀口的黑色素沉着会慢慢会消失的，在褪色前会依次经历时髦的粉红色和紫色。如果发烧，刀口疼痛或者伤口变红或渗出液体，可能是感染的迹象，需要及时就医。 5. 药物 手术后医生通常会给予镇疼泵，大约可以用48小时。如果你正在哺乳，不要担心——药物不会进入你的初乳。如果回到家中，你仍然感觉到疼痛难忍，可以应用一些止疼药物，比如散列通等。 6. 减轻腹胀和缓解便秘 胃肠道积气会对切口产生压力，从而导致不适。所以尽量避免摄入那些会产生气体的食物或饮料。如果你确实感到消化不良，试着向左侧躺下，同时抬起膝盖，抓住切口部位，深呼吸。剖宫产后便秘症状不会马上消失，所以大便时试着放松，不要猛烈用力。吃一些富含纤维的食物，比如全麦面包、蔬菜和水果等，不要大鱼大肉的补。如果你需要，可以征求医生意见，用药物缓解便秘，比如杜密克。 7.保持体力 恢复过程需要体力和能量的，在你随手可及的地方放一些健康的零食和水来保持你的体力和能量。好的选择包括坚果，全麦椒盐卷饼，奶酪，富含纤维的水果（新鲜的和干的）。 8.动起来 产后锻炼的绿灯要等得等上几个星期，直到你的切口愈合后才能开启。在这之前，即使你躺着，你也可以通过促进血液循环和增强肌肉来加速恢复。首先，经常弯曲你的脚，伸展你的小腿肌肉，尽可能多地摆动你的腿。当你觉得可以的时候，慢慢地在你的房子周围散步，这也会有助于缓解便秘和胀气。你一觉得累了就坐下。每天只要你觉得舒服，就四处走走来增强你的耐力，当你准备好了，就去外面走走。很快，你就会好起来的。 9.凯格尔训练 另一个你可以马上做的练习——凯格尔训练。虽然剖宫产没有胎儿经过产道对盆底肌肉以及阴道的损伤，但怀孕本身仍然会对你的盆底肌肉造成伤害。所以在动起来之前，可以进行凯格尔训练恢复盆底。 虽然在家里很难控制自己，但记住对自己好一点，如果可能的话，放松一下。再过几个星期，你就可以成为一个真正的妈妈了。

MRI诊断胎盘植入的敏感性94.4%，特异性84%。现将胎盘植入在MRI上的几个征象的典型图片展示出来。 正常胎盘在MRI显示信号均匀，发生胎盘植入的胎盘信号混杂。 MRI图像显示T2加权像低信号带。 弧线显示胎盘明显向宫腔外凸出，提示胎盘植入。 此MRI切面显示胎盘分为三部分，胎盘分叶提示胎盘植入。 正常的子宫膀胱间隙，膀胱肌层（紧临高信号尿液外的低信号线）走行自然光滑。 和上图相比，膀胱肌层走行不自然，不光滑，肌层隆起提示胎盘植入。 胎盘植入最直接的征象是胎盘后间隙消失，箭头所指的低信号线是正常存在的胎盘后间隙，而方框内胎盘后间隙消失，提示胎盘植入。 能看到以上几个征象，就可以诊断胎盘植入了。怎么判断植入部位，植入面积，植入深度以及手术时子宫切口的选择，且听下回分解！

1 双胎20%约为单绒毛膜双胎，因两胎儿共用一个胎盘且胎盘上存在血管吻合，约1/3随着妊娠进展出现并发症；2 并发症包括：双胎输血综合征（单绒双胎发生概率为15%）；选择性生长受限（两胎儿体重差>25%）；反向灌注序列（一胎无头无心畸形）；贫血-多血序列；一胎儿畸形。称为复杂性单绒毛膜双胎。3 双胎输血综合征的危害：羊水过多，流产、早产心脏发育异常(心肌肥厚、三尖瓣返流及其他)IUFD(Ⅱ期或以上未经治疗者围生儿死亡率>80%)一胎儿死亡后，存活胎儿可发生急性失血，其死亡率15%，神经系统后遗症率(脑损伤)25%。4 双胎输血综合征的分期：（注意I期可随时进展为重度任何一期，5%可从I期突然进展到IV期。注意突然的子宫过快增长）I期供血儿膀胱可见II期供血儿膀胱不可见III期某个胎儿Doppler血流异常IV期一胎儿水肿V期一胎儿或两胎儿死亡5双胎输血综合征的治疗：对胎儿危害极大，一旦明确诊断，应根据孕周、分期、宫颈长度和影响胎儿镜操作的因素如胎盘位置、脐带插入部位、母体情况决定治疗方式。包括期待治疗、羊水减量、胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术、减胎和终止妊娠。1）期待治疗：I期病例，78%的胎儿医学中心选择期待治疗，11%选择羊水减量，11%选择激光治疗。2）羊水减量：减轻对另一个羊膜囊和胎盘的压力，增加附壁胎儿的胎盘灌注，改善其羊水量。（超声、穿刺针、2ml空针、负压吸引管）（风险：早产和胎盘早剥）3）26-28周前的II-IV期，胎儿镜下胎盘吻合血管激光凝固术是标准治疗。4）V期，因一胎儿死亡时可能发生急性胎儿间输血导致存活儿急性失血，脑损伤率高，应超声和MRI评估脑损伤情况。6激光治疗存在的问题：胎儿死亡医源性PPROM致32周前分娩；继发贫血-多血序列和双胎输血综合症复发；神经系统发育迟缓发病率6%to 18%本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

指征：妊娠11周后，胎儿大体成形，NT可测；一般三胎及以上；或双胎而孕妇不能耐受双胎妊娠，或合并一胎儿异常；排除单绒毛膜双胎或多胎；方法：超声确认胚胎数目、绒毛膜性；超声阴道下穿刺被减胎儿心脏，注射氯化钾；超声确认被减胎儿心跳停止；次日超声检查保留胎儿情况；如需减同一绒毛膜内的双胎，只穿刺其中一个胎儿心脏注入氯化钾，次日因胎盘吻合血管的存在，95%另一胎儿心脏停跳。流程：早孕期确认胚胎数目、绒毛膜性；11周左右在当地超声检查，再次确认绒毛膜性，胎儿数目；如确定需减胎，可在当地检查（检查结果标注省内参考，质检合格）病毒系列+梅毒，肝功，血常规、凝血五项，白带常规（前2项为近期，后3项为术前2周内）；要求减胎前一周无阴道流血，无生殖道炎症；门诊就诊，要求开超声检查和住院票，到2号病房楼3楼胎儿监护室再次检查，并预约手术时间；手术前一天办理入院手续，写病历、签手术同意书；如丈夫不能陪同，需男方家属陪同并签字；手术当日无需禁食，可少量进食；因手术需协调超声、手术医师，当日可能等待时间较长；如顺利，手术半小时内结束，术后当日严格卧床，如无宫缩、阴道流液、流血，次日可下床超声检查保留胎儿情况；无特殊情况术后第二日出院（当日不算）；回家后仍需注意休息，观察宫缩、阴道流液、流血，以及发热情况；如有上述情况及时就诊；外地患者可在当地定期复查；注意事项：减胎有流产、继发感染、保留胎儿死胎、胎膜早破、早产等风险，严重影响远期预后，因此，应避免无指征地使用促排卵药物，避免多胎妊娠；因为社会经济因素要求减胎，尤其胎儿孕周较大时，不符合伦理，夫妇双方应充分讨论、慎重决定；减胎时无法选择性别。一般选择位置靠上、近腹壁侧；因减近宫颈处胎儿时流产率高；24周后胎儿较大，且减胎后流产率增高，因此，一般减胎11—24周。如确认一胎儿染色体异常或严重畸形，可在较晚孕周，估计保留胎儿存活时进行；双胎无特殊异常者，可于术前，或减胎6-8周后做无创DNA检查，排除常见的胎儿染色体异常；合并单绒毛膜双胎的三胎妊娠，一般选择射频减单绒毛膜双胎之一；或氯化钾减单绒的双胎。本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者38岁，因“流产后胎盘植入18天，发热3天，阴道流血1天”入院。 现病史：患者18天前因“26周妊娠，胎膜早破”于我院给予静滴缩宫素+米索前列醇阴道放置引产，胎盘未娩出，超声示：宫内探及9.7*7.3*9.1cm的强回声，与宫底分界欠清，宫底肌层变薄，最厚处约0.21cm，CDFI显示丰富血流信号，6月27日超声引导下胎盘多点注射MTX共80mg。出院后口服中药治疗，3天前出现发热，体温最高达38.5℃，于今日出现少许阴道流血，急诊入院。 入院诊断： 中期妊娠引产术后 胎盘植入并宫腔感染 患者入院后，完善辅助检查，给予中药、米非司酮和罗氏芬抗感染治疗，14日体温38.9℃。向患者及家属充分交代病情，表示拒绝清宫术，要求剖腹探查。18日全麻下行子宫部分切除+胎盘植入部分切除+子宫成形术。手术顺利，术中出血100ml,输注红细胞2U，血浆250ml。术后继续抗感染、营养支持、对症治疗。

凶险性前置胎盘是指前置胎盘，胎盘覆盖了前次剖宫产处的瘢痕，常常合并胎盘植入。目前中国全面二孩计划生育政策已经放开，越来越多的具有前次剖宫产史的妇女已经妊娠或者正打算怀孕，所以未来5-10年内胎盘植入的发病人数必然会呈现增高的趋势。胎盘植入手术中凶猛的或产后的严重出血对孕产妇的危害巨大，可以引起凝血功能障碍、DIC、产褥感染等并发症，已然成为子宫切除的主要原因之一。术前的超声和MRI评估是手术成功至关重要的一部，可以评价胎盘位置，植入位置、面积、深度，胎盘与周围脏器的关系（膀胱以及肠管），以此判断手术难易程度、手术关注点、手术出血量及备血量、是否需要腹主动脉球囊阻断、保留子宫的可能性等等。山东省立医院自2012年12月开展腹主动脉球囊阻断辅助下的凶险性前置胎盘手术以来，收治了大量的该病患者，目前子宫保留率90%。现将咨询患者需要注意的问题总结如下： 1、有剖宫产史的患者，确定怀孕后，需要超声检查，一个是确定有无胎心，主要是确定孕囊位置，排除瘢痕妊娠。 2、一旦确定胎盘位置低，甚至胎盘覆盖宫颈内口，无论孕周大小，均需要尽快咨询产科医生，三甲综合医院的产科医生，以确定是否可以继续妊娠。 3、可以继续者，需要注意阴道流血情况，定期三甲综合医院产检。 4、有阴道流血者，建议超声和MRI评价有无胎盘植入及植入情况，无阴道流血者孕晚期34周左右建议MRI检查。 5、凶险性前置胎盘终止妊娠的孕周34-36周为宜，根据超声及MRI情况，个别可以延长孕周。 6、超声和MRI的检查建议三甲综合医院检查，MRI采用1.5T，避免声噪对胎儿听力的影响。

包括染色体核型、CMA（芯片）、基因病检测，分别可取绒毛或羊水或脐带血送检。一、染色体核型分析、CMA、基因病检测1、染色体核型：人类有23对（46条）染色体。女性：46，XX：男性：46，XY。需细胞培养，耗时长（羊水需一月）。可发现染色体数目异常、结构异常(易位、倒位、5-10Mb以上缺失和重复）。智力低下和生长发育迟滞是染色体病的共同特征。2、CMA（芯片）能检出核型分析检不到的基因组微缺失或微重复：基因组CNV（≥1 kb的DNA拷贝数变异）、100-200 kb染色体微缺失/微重复和非整倍体。检出的微缺失/微重复与现有库对照，如意义不明，需父母进行CMA检查，判断该异常是否来自父母。注意CMA费用高（近4000元），不能检测所有的遗传病，如低比例嵌合体、平衡染色体重组、单基因突变等。3、基因病检测：用对相关基因特异的引物进行PCR扩增，用标记物探针、酶切、测序等方法检测。临床只有对大规模、致病基因明确的疾病，或有先证者（即家族中有患者检测到致病基因）时才可以较快得到结果。我院产前诊断中心未开展。可抽样本送外检。二、取绒毛、羊水、还是脐带血？1、疼吗？和打针差不多。取羊水和脐带血的针很细；取绒毛针略粗；2、风险：在超声下操作，一般不会损伤胎儿。术后流产的风险没有高于自然流产率；（详见手术协议书）3、区别：绒毛穿刺时间早（11-14周），可能培养失败得不到核型而只出CMA报告；嵌合需查脐带血；羊水时间略晚（染色体核型18-23周），余同上；因实验室限制数量，需及早预约。绒毛和羊水染色体核型分析失败可参照CMA结果；脐带血：穿刺时间晚（23周后）。4、穿刺必须开单后预约：绒毛（11-14周，妇儿楼8楼B超室预约，并到产前诊断室登记）；羊水（妇儿楼3楼产前诊断室预约）（23周前可查染色体+CMA；23周后可查CMA）脐带血（妇儿楼8楼B超室预约）（23周后）5、穿刺前须有血常规（2周内）、凝血（2周内）、病毒系列+梅毒（近期）、肝功（近期）结果；6、出报告时间：羊水、绒毛染色体核型1月，胎儿血染色体核型、CMA工作日（具体以实验室通知为准）。基因病不确定。

多数怀孕、妊娠过程、胎儿是正常的；妊娠、分娩是自然过程。孕前。一般项目：血尿常规、血型、病毒系列、肝功、心电图，妇科超声、妇科检查、宫颈涂片（TCT）、优生病毒、心电图。平时健康，之前体检过，可先自然怀孕。有些社区建孕期保健手册的时候提供免费检查。社区查体的费用相对大医院也较低。长时间没查过体的人应该查，年龄大一点的最好先到查体中心全面检查，因为临床可以见到妊娠合并恶性肿瘤，如宫颈癌，结肠癌，肝脏多发转移癌，白血病等等，合并复杂心脏病（后果非常严重）。反复自然流产(>2次)的需要进行遗传咨询、免疫、易栓等检查。优生病毒（TORCH）：弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、B19微小病毒（新入）。分病原检测和抗体检测。孕前检测的意义不大，因为孕期初次感染这些病毒才会对胎儿造成影响。孕期：尿hCG阳性就是怀孕，无需抽血确认；医院的早孕试条和药店是一样的，要相信药店；血hCG动态观察主要用在超声检查有疑问时；早孕自然流产绝大多数原因是胚胎染色体异常，多数情况下，孕酮低是胚胎异常的结果而非原因。因此，正常孕妇无需抽血查hCG和孕酮。高龄孕妇、早孕流血可适当补充孕酮。早孕超声是必须的，可排除宫外孕。异位妊娠破裂可导致致命的腹腔内出血，如不及时发现，会导致休克甚至死亡。其次是排除胚胎停育，绝大多数胚胎停育对母体没有危险，提前或落后发现并没有本质区别，都需要清宫，有些能自然排出，有时可能出血多。早孕反应因人而异，有人健壮如常，有人头晕慵懒，有人剧吐电解质紊乱甚至死亡。剧吐的可少量多次进食。不能摄入则查尿常规、血生化，如酮体++++入院补液止吐。孕5-6周左右少量流血较常见，可以认为是胚胎向子宫内膜种植过程中侵蚀血管所致，无需紧张。但以后流血需排除胚胎停育。妊娠子宫增大，会感到轻微腹痛，排除宫外孕就无需紧张。满腹都痛如不是肠胀气，需到外科就诊。总之，如果早孕超声看到孕囊和胎心搏动，没有出血等其他情况，12周左右再到医院吧。中孕：11-14周：超声（含NT），早期唐筛（早上空腹抽血，需超声结果）；建保健手册（在社区或当地，通用，不用再买病历了）；孕妇体检项目（血尿常规、病毒系列+梅毒、肝肾功、甲功、心电图、血型等）（可到社区医院，费用较低或有免费）；预约胎儿心脏超声（检查时间为24-28周，但需提前较长时间预约）。15-20周：中期唐筛（早上空腹抽血）（社区提供免费单子）。分娩时年龄大于35岁，可考虑无创DNA或羊水染色体；18-20周：超声，排除大的畸形；24-26周（或28周）：超声，胎儿心脏超声；糖尿病筛查；血常规等；晚孕：30周-36周每2周一次，含血压、体重、宫高、多普勒听胎心。超声每4周左右复查，分娩前再次复查胎儿大小、胎方位。36周后每周一次，含血压、体重、宫高、腹围、多普勒听胎心，胎心监测。胎心监测每次需20分钟，中心院区门诊量大，排队时间较长，可考虑租远程监护。有高危因素建议租远程监护。入院前化验：血尿常规、凝血五项、病毒系列+梅毒、肝肾功、甲功、血型、心电图如有异常，随时增加。本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、从末次月经第一天开始计算孕周；2、第6-7周第一次超声，排除宫外孕，孕囊>2cm可见胎芽；>3cm可见胎心。早期超声可帮助核实孕周，双胎或多胎可确定绒毛膜性，注意保留报告（对哺乳期怀孕或月经不规律者尤其重要）。憋尿经腹部和不憋尿经阴做都可以；3、11-14周第二次超声可见胎儿大体成形，测量NT（颈后透明层），NT为早期唐筛必须；NT增高提示胎儿染色体异常或心脏异常概率增高；NT异常需取绒毛或羊水进行产前诊断；4、18-20周第三次超声；5、24-26周第四次超声（含胎儿心脏超声-）。上述2个时间段胎儿大小及羊水量适中，便于发现胎儿畸形。然而我省并没有针对所谓“大排畸”的收费。省立医院超声不提供胎儿四维和常规心脏超声（可能是因为太赚钱了，开个玩笑）6、如无特殊情况，此后4-6周进行一次超声检查；7、晚期妊娠超声除了检查胎儿发育异常，还要检查胎儿大小、羊水量、脐血流、胎盘等；8、如果出现异常情况，需要根据医生建议增加检查次数；9、双胎或多胎检查次数增加。早期需确定绒毛膜性，单绒双胎两胎儿共用一个胎盘，易出现多种问题，2周一次；10、超声不能发现所有的问题；本文系王红梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

唐氏筛查的目的主要报告21-三体、18-三体的风险度；21-三体儿，又称唐氏儿（Down's syndrome）、先天愚型，比正常人多一条21号染色体。表现为智力低下、特殊面容、发育迟缓，常伴有心脏畸形等，可生存多年。出生后加重家庭和社会负担；18-三体，通常有多种解剖学异常，常胎死宫内或出生后死亡......;分别于11-14周（早期筛查，必须有B超和NT结果）和15-20周（中期筛查）早上空腹抽血；唐氏筛查不能检测孩子智力；目前也没有任何手段孕期检测胎儿智力；唐氏筛查的准确率只有60-85%左右（早筛略高于中筛，早筛联合中筛检出率可达到90%），21的三体发生于孕妇高龄相关；孕妇超过35岁，年龄高危，可直接行无创DNA检查或羊水染色体；无创DNA成本下降，大大提升了其性价比，有取代唐氏筛查的趋势；唐氏筛查结果不同实验室截断值有差异(我院为1:270)。结果大于1:270比如1：20或1:100提示高危，需进行有创产前诊断（羊水染色体）；结果在1:270和1:1000之间为中度风险，或所谓的“灰区”，建议进行无创DNA检查。无创DNA提示异常，需要进行有创的产前诊断（羊水或脐带血染色体+CMA）确诊；唐氏筛查结果异常也可能提示21,18号以外的染色体异常；需进行有创产前诊断（羊水染色体）；有的实验室还会报告神经管缺陷的风险度，高风险不要紧张，可超声检查排除神经管缺陷（无脑儿、脑脊膜膨出等）；