河南省人民医院妇科科普号

1、LEEP术是治疗宫颈病变的有效方法之一，术前必须经过宫颈专科医生的阴道镜评估，以确定手术方式及手术范围。 2、手术时间选择：月经干净后3-7天；绝经女性无此限制。 3、术前检查要完善：白带常规、凝血四项、传染病四项、宫颈活检病理结果，且在有效期内；必要时查心电图、彩超等。（患者如因阴道炎等疾病影响手术，需要进行术前临床干预，请严格遵医嘱用药）。 4、手术费用大概需3000元(不含病理、检查、药费)；若全部包含，一般不超过5000元 5、术前需签署手术知情同意书，确定手术具体时间。 6、术前72小时禁止同房，术前晚淋浴。 7、手术日可正常进食，着宽松棉质衣服，不化妆、不佩戴首饰，禁止穿含金属的衣服，若内衣含金属，应提前去除，术前需排空膀胱。 8、术前测体温、血压；若体温超过37.5度，手术暂停；高血压患者应常规服药。 9、手术时间一般10分钟左右（术前准备一共约需20-30分钟），疼痛和活检程度相当，无明显痛苦，无须紧张。 10、术中如出现特殊情况，患者需配合医护人员完成治疗和观察，医护人员会及时向家属交待病情。 11、术后需送病理，并按照规定时间复诊。 LEEP术后注意事项 1、术后24小时自行取出阴道填塞纱布; 2、术后可能出现的不适症状有：腰腹酸胀、下坠感、乏力等，一般无需特殊处理，可自行消退。术后流黄水可能持续2-3周，一周左右因宫颈创面痂皮脱落可能会出现少量阴道出血，约持续1-2周，少于月经量;如出血超过月经量需返院就诊，上班时候到宫颈中心找手术医师，其余时间看妇科急诊； 3、引起阴道多量出血，如多于月经量，分泌物较多并伴有臭味，需回院就诊及治疗; 4、注意保持外阴清洁，经常更换卫生巾和内裤; 5、术后禁止性生活、盆浴、游泳1个月; 6、注意休息，避免重体力劳动;术后一个月内避免运动、健身、提重物、骑自行车，避免过重体力劳动、长时间站立或行走、长途旅行等。 7、术后严格按医嘱用药。妊娠期患者一般不用药，特殊情况遵医嘱，避免吃活血化瘀的食物(如人参、当归、 酒等) :加强营养，多补充蛋白质: 8、建议术后1-2周复诊了解术后病理结果，评估疗效及下一步诊疗计划。术后4-6周再次复诊：检查手术创面情况，告知未来随访计划。9、术后3-4个月复查HPV、 TCT,必要时行阴道镜检查，坚持随访至少20年; 10.术后请将病理标本送至1号病房楼北楼4楼病理科。

HPV诊治大全，尽在此文。 一、人乳头瘤病毒感染概述 人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。 目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。 根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构（InternationalAgency for Research on Cancer，IARC）将其分为高危型、疑似高危型和低危型。 前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变（squamousintraepithelial lesion, SIL）相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。 常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。 下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。 HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状；约90%的HPV感染在2年内消退。 其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月；只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。 二、HPV检测方法 目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。 分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。 不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。 其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。 目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。 三、HPV检测的临床应用 3.1 高危型HPV检测用于宫颈癌筛查 目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。 3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查 联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变（CIN）2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。 （1）联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。 （2）HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞（ASC-US）：直接行阴道镜检查。 （3）HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。 （4）HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。 3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。 对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查；对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。 由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。 因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。 选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查；若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。 21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。 3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用 随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。 2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织（EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN）推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会（Societyof Gynecologic Oncology，SGO）以及美国阴道镜及宫颈病理协会（AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。 高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下： （1）行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。 （2）如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查；如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。 将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：（1）与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。 （2）HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。 当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。 3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访 宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPV DNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。 HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预；而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。 3.3 评估HPV疫苗的应用效果 目前，临床应用的HV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。 预防性疫苗包括四价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18、6、11）和二价疫苗（覆盖的型别为HPV16、18），两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。 近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。 HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。 四、HPV感染相关疾病的诊断和治疗 4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗 4.1.1 尖锐湿疣的诊断 尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。 病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。 病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状、菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软、质脆，表面可有破溃或感染。 50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。 4.1.2 尖锐湿疣的治疗 治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药、经济状况以及医生经验而选择治疗方法。 （1）外生殖器尖锐湿疣 ①局部药物治疗：可选用下列药物 a、0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日， 停药4日为1疗程， 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5ml。此药刺激性小，患者可自行用药。 b、50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。 c、5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。 ②物理或手术治疗： 物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波刀或手术切除。 （2）阴道尖锐湿疣 50%三氯醋酸或10%~25%足叶草酯外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。 （3）宫颈尖锐湿疣 治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。 （4）性伴侣的处理 推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，并告知患者尖锐湿疣具有传染性，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。 治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。 4.2 宫颈癌前病变的处理 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。 4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。 目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。 （1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者： 建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。 （2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者： 如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。 此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。 21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。 4.2.2 CIN2、CIN3的处理 CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。 由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。 CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。 为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。 目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。 组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2，3的处理，包括初始处理和治疗后随访。 （1）初始处理： a、除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。 b、对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2，3的首选治疗。 （2）治疗后随访： 推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。 切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2，3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。 21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2，3的处理相对保守，需个体化处理。 4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。 注：本共识由中华医学会妇产科分会感染协作组成员共同讨论制定。执笔专家：薛凤霞、刘宏图、刘朝晖。 来 源 / 中国实用妇科与产科杂志

外阴白斑是一种常见的女性疾病，这种病的发病类型有很多种，那么具体有哪些种类呢？ 一、增生型外阴白斑：各期典型症状多发生在50～60岁的妇女，主要症状为外阴奇痒难忍。病变波及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂，常成对称性，厚似皮革样。一般无萎缩或粘连，外阴颜色多暗红或粉红。 Ⅰ期增生型：主要症状是外阴瘙痒，部分患者瘙痒剧烈，晚间瘙痒加剧，常因搔抓可引起红肿和溃破，可有烧灼等不适感； Ⅱ期增生型：在Ⅰ期症状基础上，病变区皮肤出现角化增生，外阴皮肤局部出现轻度色素减退(一般多出现在大，小阴唇内侧)，成点状或白色小丘疹样，表面呈霜样白变。 Ⅲ期增生型： 皮肤角化增生严重，角化层反复脱落，或因搔抓引起外阴红肿、水肿、皲裂、溃破糜烂，可有瘙痒伴随疼痛感觉，患者感觉症状剧烈，但此型患者治疗效果迅速，一个疗程内约85%患者症状基本消除。 　　二、萎缩型外阴白斑：各期典型症状可发于任何年龄。但多见于40岁左右的妇女。主要症状为皮损区发痒，较增生型病变轻。病变常累及外阴的皮肤、黏膜四周。阴蒂包皮、小阴唇、后联合处为常见的病变部位。除皮肤和黏膜变白、干燥易皲裂、失去弹性外，阴蒂多萎缩且与包皮粘连，小阴唇消失，晚期阴道口挛缩狭窄，仅容指尖。 Ⅰ期萎缩型：主要症状不明显，部分患者有轻度瘙痒，无白色病变出现，外阴有不容易被肉眼发现的萎缩。 Ⅱ期萎缩型：典型症状是外阴有轻度肉眼可见萎缩，一般从大、小阴唇，阴蒂开始。大、小阴唇弹性降低，表面皱褶减少或无皱褶.外阴瘙痒比较轻微。因萎缩可有外阴干燥，性生活不适等感觉。外阴皮肤局部出现色素减退，成点状多发或片状。 Ⅲ期萎缩型： 症状严重。外阴大阴唇扁平，小阴唇消失，阴蒂萎缩变小或粘连。尿道口萎缩，严重时小便失禁，阴道口萎缩，性生活困难。部分患者波及肛门白斑及萎缩，引起肛周皮肤无皱褶，弹性降低，引起大便时肛裂。约50%患者外阴皮肤出现大面积色素减退。

原创： 钱德英 钱德英工作室 顾名思义宫颈癌前病变是宫颈癌的前奏，假如不处理有可能发展为癌。癌是不治之症，癌前病变因为还没有到达癌的地步，当然治疗起来就主动得多了，这就是病从浅中治的道理。 这就提出了两个问题，宫颈癌前病变是否能及早查出来？宫颈癌前病变是否能治好？每天我们都要回答患者这些疑问和焦虑。 宫颈癌前病变是否能及早查出来？ 我们的答案是明确的，完全可以及早诊断！ 经常有宫颈病变患者提出疑问：“我没有任何不舒服，为什么会是宫颈癌前病变？”以至于不相信诊断甚至对治疗有所怀疑。 宫颈癌前病变及早期宫颈癌缺乏典型的临床症状，从感染高危型HPV发展至病变甚至宫颈癌需要一个缓慢的过程，其仅有一些不典型的表现比如白带增多、性生活后出现血性分泌物，不被人们所重视。大量的宫颈癌前病变患者是通过宫颈筛查发现，宫颈筛查已经成为早期诊断宫颈癌前病变和早期癌的主要手段，为防治宫颈癌作出了积极的贡献。而对晚期宫颈癌患者的调查显示，她们70%以上是从来没有参与宫颈癌筛查，以至于错过了早期诊断早期治疗的机会。 宫颈癌筛查已有成熟的方法： 宫颈细胞刮片检查和高危型HPV检测就是宫颈筛查的最好方法，有性生活2-3年的女性应该主动到医院接受宫颈筛查，就完全可以及早发现并诊断宫颈癌前病变及早期癌。但需要强调，这种筛查是一种主动的检查，并不是等到有症状不舒服的时候才去医院检查，而应该是定期主动自觉到医院检查。 这种筛查是一种无创的检查，只需要在宫颈表面获取一些细胞，无痛没有伤口，在基础医院就可以完成。 对于宫颈癌的预防最好是接种HPV的预防性疫苗，这是从源头上减少HPV感染风险，是获益最大的方法，对还没有性行为的青春期女孩接种是最好的选择。现在已经有二价、四价和九价HPV疫苗可供选择，在社区医院、卫生防疫站或一些妇保院可以预约接种。 宫颈癌前病变能否治好？ 这是每一位宫颈病变患者和医生的问题，既然不是宫颈癌，那么宫颈癌前病变的治疗效果就好得多了，通过局部切除、消融治疗或适当的药物以及随访监测可以将病变控制，达到阻断其向癌症发展。对于高级别宫颈癌前病变可以通过宫颈锥切达到治疗效果，宫颈锥切目前有冷刀锥切、电环切除、激光锥切、超声锥切等不同方法，其中以电环切除使用最广泛，因其安全、操作简易、出血少及对宫颈解剖结构影响较少，已经成为主要手段，几乎取代了传统的冷刀锥切。 宫颈癌前病变治疗成功率有多少？ 宫颈锥切的治愈率可达100%吗？任何医疗措施都没有100%的，冷刀锥切和电环切除也同理。医学是一门不确定的科学，每个患者的病灶范围和病灶部位、患者的个人体质和恢复能力、病变的级别、患者年龄等因素都影响着手术治疗的效果。正是居于这些因素，欧盟对于阴道镜的质控标准中，指出宫颈病变行切除性治疗，其切除标本中切缘阴性达到80%，已经是质量控制好的结果，也就是说在手术过程中受诸多因素影响，的确存在一定比例（大约20%）是难以一次完全切干净的，这种情况可以通过再次手术或密切随访观察监测，在电环切除术除了切除以外，其电环的热烧灼作用以及术中创面基底部电凝和术后局部免疫作用，可以使局部残留病灶消除，这也是电环切除的可取之处。 对于病灶范围较大或不规则病灶，在权衡完全切除和手术副损伤（膀胱损伤、直肠损伤）中，医生也许选择不完全切除或分次切除，而不会冒着副损伤的风险去追求完全切除。对于手术后标本切缘阳性也要分析不同部位代表不同结果需要不同处理。 宫颈癌前病变手术后就万事大吉了吗？ 答案是：不行！ 宫颈病变患者手术治疗后发生恶变的风险是没有宫颈病变妇女的5-8倍，所以国际医学指南指出，宫颈癌前病变手术治疗后仍需要随访10-20年。随访的方法仍然是细胞学、高危型HPV和阴道镜检查，不排除手术后存在复发残留的风险，随访过程发现病变复发需要再次治疗。 关注《钱德英工作室》公众号可查看历史消息，转载请注明出处及原创作者。欢迎你的积极参与和对本栏目的支持。

谢锋、李笑天 中国宫颈疾病网 今天 来源：复旦大学附属妇产科医院 人乳头瘤病毒（HPV）可引起宫颈、阴道、外阴、肛门、阴茎、口咽等部位癌和癌前病变。HPV有200多种型别，其中高危型HPV持续感染是子宫颈癌的主要病因，低危型HPV则主要引起生殖道湿疣。 那么，感染HPV能怀孕吗？孕期发现感染该怎么办？对胎儿又会有什么影响？今天的这篇文献就来告诉你。 红房子读文献系列 让科学更通俗，让文献更易懂 《人乳头瘤病毒感染与妊娠》 2018年12月 实用妇产科杂志 谢锋，李笑天? 一 妊娠期HPR感染率 很多人以为孕妇感染HPV很少见，但事实上，孕期HPV感染率多数报道为24%-30%，这一比例并不低。而且，妊娠期妇女HPV感染主要为高危型HPV感染，占68.2%。 孕期妇女HPV感染率较高的可能原因有： 孕期盆腔和生殖器官血供丰富，阴道分泌物增多，增加了细菌和病毒的易感性； 孕期激素水平波动，免疫功能特别是细胞免疫受到抑制，病毒复制加速，导致HPV-DNA检出率增加。 二 HPV感染对妊娠的影响 1、对孕妇的影响 对孕妇来说，由于怀孕期免疫功能低下，难以依靠自身免疫系统清除HPV。 如果孕妇感染了高危型HPV，可引起下生殖道癌和上皮内病变，低危型HPV感染可引起下生殖道湿疣。虽然怀孕期低危型HPV感染率低于高危型HPV感染率，但是低危型HPV感染引起的孕妇下生殖道湿疣发生率较高。 对于孕期HPV感染是否增加流产、胎儿畸形的风险，目前尚存在争议。目前多数临床研究及主流观点认为，孕期HPV感染不增加流产、早产、胎儿畸形的风险，也并非妊娠期高血压疾病的危险因素。 2、胎儿及出生后婴幼儿的影响 对胎儿来说，HPV可通过垂直传播，危害胎儿及出生后婴幼儿健康，主要危害是生殖器和肛门湿疣、眼结膜乳头状瘤及喉乳头状瘤。新生儿喉乳头状瘤可引起上呼吸道阻塞，病死率较高。另外，早期暴露于HPV，会对胎儿及新生儿免疫功能产生影响。 阴道分娩时产道传染是HPV母胎传播的主要途径。有数据显示，孕期感染HPV的孕妇阴道分娩的婴儿，58.24%口咽部有HPV定殖。此外，HPV也可通过孕妇血液、羊水和胎盘感染胎儿。 但值得注意的是，一些胎儿感染的HPV型别与孕妇不完全一致，猜测可能与精子感染HPV有关。 三 妊娠期HPV感染的处理 1、孕妇高危型HPV感染 对于孕前检查就发现高危型HPV感染的女性，如果在子宫颈细胞学及阴道镜检查后，排除下生殖道癌和高级别上皮内病变，是可以怀孕的。 对于怀孕前没有做宫颈癌筛查的孕妇，初次产检应该做子宫颈细胞学检查，但HPV检查并非常规检查项目。 子宫颈细胞学检查中，如果结果≥不典型鳞状上皮细胞不能明确意义（ASCUS），一般建议再做个高危型HPV检测。 如高危型HPV检测阴性，那么就随访子宫颈细胞学； 如高危型HPV检测阳性，则应行阴道镜检查排除下生殖道癌和上皮内病变。 受孕期激素水平影响，阴道镜检查评估判断会比较困难。因此，应由有经验的阴道镜专家实施阴道镜检查。需要向孕妇说明，阴道镜检查对妊娠没有危害，但也要注意检查时动作应特别轻柔，并注意暴露充分子宫颈。 如阴道镜诊断为低级别病变，可不作活组织检查； 如考虑高级别病变以上病变可能，则需行活组织检查确诊或排除。 需注意，孕期不可以做子宫颈管搔刮。 看到这里，也许你会疑惑，为什么在孕期发现病变时处理比较保守？ 这是因为，妊娠期子宫颈上皮内瘤变（CIN）有较高的产后自然降级率（一项研究显示，56.9%的妊娠期CIN在产后3月后病变自然降级）。所以，如果活检组织学确诊高级别病变，孕期建议定期密切随访，产后复查仍有病变再行手术处理。 只有怀疑浸润癌时，才考虑在孕期行子宫颈锥切术，但需充分考虑出血和流产的风险。因此，除非确诊为浸润癌需要及时处理，妊娠期发现的CIN病变可以推迟到产后进行处理。 2、孕妇低危型HPV感染 妊娠期下生殖道湿疣治疗后极易复发，产后大多可自行消退。因此，对于病灶较小且局限的疣体可不予特殊处理。 应用药物治疗下生殖道湿疣时，应采用不被机体吸收、对胎儿没有不良影响的药物，如三氯乙酸，不应采用鬼臼毒素、干扰素和氟尿嘧啶。 CO2激光气化治疗对于妊娠期生殖道湿疣效果很好，并发症少，且可反复治疗。如疣体过大造成软产道阻塞，或病灶广泛累及子宫颈、阴道和外阴，经阴道分娩时容易发生软产道裂伤及出血，应行剖宫产。 3、胎儿分娩 剖宫产的婴儿HPV垂直传播显著低于阴道分娩，但仍有15%的剖宫产婴儿发生围产期HPV 垂直传播。 但是，对HPV感染的孕妇常规行剖宫产是不合理的。原因是：有近1/6的剖宫产婴儿仍会发生HPV垂直传播感染，产后6个月内婴儿可通过与母亲密切身体接触而感染HPV，由HPV6/11感染导致的具有严重后果的婴儿复发性喉乳头瘤病是非常小概率事件。 因此，孕期HPV感染或下生殖道湿疣，并不是剖宫产的绝对指征。 4、HPV疫苗 妊娠期HPV疫苗接种一直都是研究的热点。 有研究发现，四价HPV疫苗免疫后的妇女早产风险降低13%，且四价HPV疫苗被列入美国FDA 妊娠期B 类药物（动物试验显示对胎儿无损害证据，但没有关于妊娠妇女的良好对照研究的充分证据。） 最近的研究表明，孕前60天至分娩期，暴露于四价HPV疫苗是安全的，不增加流产和胎儿畸形的风险。 不过，目前的指南仍然是：如果已确诊妊娠，则妊娠期内不推荐HPV 疫苗接种。当然如果开始接种后发现妊娠，可以继续妊娠，但是应将后续接种推迟至产后。 综上所述 如果孕前检查发现高危型HPV感染的妇女，只要排除下生殖道癌和高级别上皮内病变，是可以怀孕的。 如果已经证实HPV感染的孕妇，也不用心理压力太大，按照流程处理即可，要知道如果过度焦虑和担忧造成的不良后果，可能比妊娠期HPV感染本身引起的损害更为严重。 文章转载自公众号 复旦大学附属妇产科医院

协和谭先杰 5天前 宫颈癌是中低收入国家最常见的妇科恶性肿瘤，根据世界卫生组织（WHO)国际癌症研究署（IARC）最新数据，2018年全球共诊断宫颈癌新发病例约57万，全年超过31万女性死于宫颈癌。也就是说，全球不到一分钟就有1人被诊断为宫颈癌，不到两分钟就有1名女性因宫颈癌去世！但实际上，宫颈癌是一种可治愈、可预防的肿瘤。 01 为什么说宫颈癌可以治愈？因为它通常发展缓慢。从感染上某种特殊的病毒到最后发展成真正的癌，需要较长的时间，一般认为是8-12年。而且，在发展成为癌之前，它有一段称为癌前病变的时期。所以，只要定期接受筛查，及时处理癌前病变，大多数宫颈癌都可以被扼杀在摇篮状态，当然也就能治愈了。实际上，宫颈癌的筛查属于宫颈癌的二级防控，是目前欧美发达国家宫颈癌病例数和死亡数大幅减少的首要功臣。 那为什么说宫颈癌可以预防？因为它的病因已经明确。已经证实，高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌的致病元凶，该发现获得了2008年的诺贝尔生理学或医学奖，也带来了宫颈癌防控的革命性变化---人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗，俗称宫颈癌疫苗）的诞生。针对宫颈癌的病因HPV感染的预防属于宫颈癌的一级防控，自从2007年HPV疫苗上市后，欧美发达国家感染HPV的人已经越来越少。 02 关于HPV疫苗，世界卫生组织WHO的立场是：为了预防宫颈癌，接种HPV疫苗的主要目标人群是9-14岁的女孩。为什么呢？ 因为，女性在一生中的某个时期感染HPV的可能性高达40%-80%，而HPV的主要传播途径是“男女之间的特殊故事”（偶尔通过接触不洁的卫生洁具或者衣物），所以，女性一旦开始有性接触后，理论上感染HPV的可能性就出现了。而目前的HPV疫苗属于预防性疫苗，可以预防特定类型的HPV感染，但对已经存在的HPV感染没有治疗作用。所以，世界卫生组织的立场文件认为，在女性进入性活跃期之前接种HPV的价值最大。 一方面，全球流行病学数据显示,从15岁开始女性感染高危型HPV的风险逐渐上升，中国的流调数据显示，女性感染高危型HPV的第一个高峰年龄是15-24岁。因此，在感染HPV之前接种疫苗，尽早产生保护性抗体，一旦有性行为后暴露于病毒，则现有的中和抗体可以清除病毒，因此保护效果最好。 另一方面，临床试验数据显示，接种3剂次的HPV疫苗后，人体的免疫应答水平（即产生的保护性中和抗体的滴度）在9-15岁女童中最高，此年龄段女性产生的中和抗体滴度是大年龄组的2倍以上。因此，WHO推荐9-14岁女孩作为HPV疫苗接种的首要目标人群。 而9-14岁的女孩子，正是性成熟启动的年龄，多数女孩子开始有了月经初潮。此后由于体内荷尔蒙水平的高涨和外界声色光影的诱惑，她们和男性发生“特殊故事”的冲动和可能性都增加了。所以，这个年龄段的女孩子最需要得到特殊保护。 03 然而事实是，目前国内接种HPV疫苗比较积极的是成年女性，在女儿9-14岁这个年龄段就让她接种HPV疫苗的父母不多。为什么会这样？原因大概有三： 第一， 母亲们很伟大。自从HPV疫苗（其实不限于HPV疫苗）出现以来，世界上总有反对疫苗的声音，时不时会爆出耸人听闻的谣言，夸大HPV疫苗的副作用并质疑其作用，包括前段时间瑞典学者匿名发表在印度《医学伦理学》杂志并被撤稿的文章以及最近某个学机械的人发布的微博。虽然网上都有专家进行了辟谣，但谣言的传播范围和影响显然更广。于是妈妈们认为，我认可HPV疫苗，但我也担心它的副作用，那我自己先当“小白鼠”，如果在我的身上没有发生严重不良反应，我再给我的宝贝女儿用。这与古人“亲有疾，药先尝”是一样的甚至更深厚的道理。所以，母爱很伟大。 第二， 父母们很自信。通常而言，女儿在父母眼中都是乖乖女，回家都很孝顺也很听话。于是，父母倾向认为或者愿意认为自己的女儿很单纯，不太可能和男人有不良接触，不太可能染上HPV，或者希望等等再说。但是，作为有近30年从医经历的医生，请相信我，有的时候这些女孩子并非你想象的简单。在门诊和急诊，不就有医生问了一句女孩子有无性生活而遭父母暴揍，后来证实女孩是宫外孕破裂或者怀孕好几个月的情况么？ 实际上，对于青春期的女孩子们，只有在她和男生的交往中，在她和闺蜜们的聊天中，你才会发现她可能拥有你并不了解的小宇宙，她们所使用的语言和表达的直接，会超乎想象。举个例子，前段时间某著名大学清纯美女学霸因隔壁学校一女生拒绝与其男友一起“三人世界，愉快玩耍”而微信爆粗的奇葩事件，是不是让你目瞪口呆？（限于法律法规，图片不便贴出，自己上网搜）。 第三， 担心变相鼓励孩子“学坏”。有人担心给孩子接种HPV疫苗后，她们就会有恃无恐，更容易发生“特殊故事”。这的确不太好把握，就如大学、社区或者宾馆免费或收费发放安全套防止艾滋病一样。但我认为，与其采取鸵鸟政策，不如正面和孩子谈谈更好。我的一个同事曾说，等她女儿一来月经，她就要在麻醉下给她放一个环，免得将来做人流时让她颜面无光。这种有创伤的保护操作还是算了，但接种HPV疫苗应该是可行的。 结语 是的，对于9-14岁的女孩子，我们希望她的世界清澈见底，但她的世界未必都如你想象的单纯。因此，从预防宫颈癌的角度，从保护青少年的角度，给她们及时接种HPV疫苗提供保护，是一种负责任的表现。相信科学、相信常识，不要相信传言。我是临床医生，也是“2018年度人民健康传播大使”，只为科学背书。 （附：目前三种可用的HPV疫苗种类及推荐接种年龄）