荆门康复医院疼痛科范儒军 写于一年前的2011年3月 肩周炎是一种临床常见的多发疾病,其发病主要是侵犯盂肱关节,这个关节是肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而形成的一个球窝关节,是人体活动范围最大,灵活性最强的关节。当关节周围的肌腱袖发生病态时即可使关节功能障碍。此病和年龄及寒冷刺激有关,因此又有“五十肩”,“冻结肩”之称。 本院在去年门诊治疗肩周炎患者100余例,因病施治绝大多数患者都能取得较满意的疗效。现将各种病况治法总结归纳如下,以期指正。 1.外伤性肩周炎。此型患者以青壮年人群多见,平时身体素质好,因此早期宜制动,但不宜过久,视情况尽早行动能锻炼,多可避免发展为肩关节周围组织粘连。如已至功能障碍,疼痛难忍的,则患病时间愈长,治疗难度越大,大多数此型肩周炎治疗上偏简单,以针灸理疗,被动或主动功能锻炼为主,针灸取穴:局部疼痛阿是穴,肩前,肩贞宜长针向外上透刺,肩胛上切迹处可一针至骨面,刺激局部血供,另针肩髃,肩髎,肩井,曲池等。 2.冻结肩。又名肩凝症,好发于50岁上下人群,为慢性逐渐发病,多无外伤因素,有一定自限性,但自限后多有不同程度的功能障碍等后遗症状。以夜间肩痛明显,肩肱关节活动明显受限,肱二头肌腱在增加张力位时疼痛加剧,久病可出现肌肉萎缩,以三角肌,岗上肌最为明显。X线检查可见肱骨头骨质疏松。这类病人肩关节功能障碍较重,严重者有上肢垂直上举≤30°者。因长期肩关节活动不到位,致肩关节肌肉韧带的粘连较重,常规的手法松解不能解决粘连问题,还易导致患者的恐医心理,这时就需应用在神经阻滞麻醉下行肩关节的闭合松解术。 闭合松解术的神经阻滞麻醉时多采用同侧臂丛神经肌间沟阻滞法,当然视情况而定,有时也可复合运用肩胛上神经阻滞,甚或同侧颈深丛阻滞,这也要视医疗环境不同而不同。行肌间沟阻滞时,药物的选择,用量及浓度等都非常关键,这是本人经过临床长期摸索而得到的结论。局麻药选择2%利多卡因,用生理盐水稀释至1%浓度20ml,穿刺针最好选择5#或6#10cm长穿刺针,因为够长而有足够的韧性,针尖的斜面短,又能尽量的少损伤穿刺周围组织。以前也曾尝试过用小儿头皮穿刺针,因有软管相连,注射时不用那么费劲,但因其锋利,短小,针下感觉差,针下探索的范围小,而且注药时针会由于张力自动退出而作罢。穿刺点的定位,穿刺的角度,深度,患者的感觉大家都知道,有一点要说明,人的体质对利多卡因绝大多数都是敏感的,甚至有过敏的,那种出现对利多卡因耐受的少之又少,那为何同样的阻滞会出现不同的阻滞效果呢?经过临床不断的观察摸索,后来发现,经过肌间沟阻滞后,患者的手指一般都会出现麻木感,但肩及上臂就不一定会出现,就是说阻滞平面偏下,那我们在穿刺成功后,用一指摁住穿刺点稍偏下方的位置,当然不要过紧,再回抽注药,一部分药液就会沿肌间沟向上蔓延,阻滞整个肌间沟内的神经。用此法,我们治疗肩周炎行肌间沟阻滞,很少出现阻滞不全者。 随着医疗水平的不断进步和多科室的配合,在全麻下行肩关节闭合松解术成为现实,实施全麻,能让患者消除紧张恐惧心理,术者松解时更轻松,更彻底,且用时短,安全性高,在麻醉科进行,由专业麻醉师操作,静脉复合麻醉,一般用药为丙泊酚,可复合应用芬太尼等阿片类镇痛剂,需掌握气管插管及加压给氧技术,建立静脉通路,配置麻醉机,心电监护,麻醉者和术者分工合作,共同完成此项操作。 在行闭合松解术时,患者通常取仰卧位,医者一手掐住患肩,一手握患侧前臂作被动上举运动,通常听到患肩内有“哧哧”撕裂声,粘连即被松开。然后扶患者坐起,(全麻时患者健侧卧位,即不用坐起。) 被动行患肩上举,搭肩,后伸,顺时针和逆时针旋转运动,即治疗结束。在治疗中,曾有几例发生肩关节脱位者,复位即可。也有松解不开者,多为患者患病时间过久,粘连已无迹可循,此种需放弃治疗,切不可强行用力,否则有发生骨折的风险。 在肩周炎的治疗过程中,注意到一部分人群在松解术后肩前皮下有捻发音,考虑多为肌肉韧带松开后出血所放,一般不需特殊处理,因此术前的常规检查必须完善,排除相关疾病,防患于未燃。 术后患者多有疼痛,对症治疗,嘱患者常行肩关节各项功能锻炼,每日一次,也可配合针灸理疗等,患肩的功能恢复即可明显加快。
1、基本信息 姓名 性别 年龄 体重 病程 联系电话 就诊日期: 治疗方式:(1)肩周4点阻滞组 (2)肩周4点阻滞+闭合松解组 是否行其它治疗: 2、治疗前评分 项目 评分 3分 2分 1分 0分 肩部疼痛 无痛 轻痛 重痛 剧痛 肩部压痛 无痛 轻痛 重痛 剧痛 内旋+外旋 180° l20° 60° 0° 反手摸背 肩胛下部 T9 背中线 不能触及背部 左手摸耳 右耳下 右耳上 左耳上 左头外侧 穿脱衣服 正常 受限 明显受限 日常工作 正常 受限 明显受限 3、治疗后评分 项目 评分 3分 2分 1分 0分 肩部疼痛 无痛 轻痛 重痛 剧痛 肩部压痛 无痛 轻痛 重痛 剧痛 内旋+外旋 180° l20° 60° 0° 反手摸背 肩胛下部 T9 背中线 不能触及背部 左手摸耳 右耳下 右耳上 左耳上 左头外侧 穿脱衣服 正常 受限 明显受限 日常工作 正常 受限 明显受限 疗效等级:根据疗效改善率(%)分为4个等级。 优:改善率>75%;良:改善率50%一75%;中:改善率达25%一49%;差:改善率0%一24%。 疗效改善率=(治疗后得分一治疗前得分)/(正常分一治疗前得分) *100%
1 颈椎间盘突出症(略) 2 腰椎间盘突出症(略) 适应症: 1. 颈、腰椎间盘突出症,(包容性) 2. 颈、腰盘源性疼痛 3. 颈椎病(神经根、交感神经),无合并骨性椎管狭窄,无后纵韧带钙化、黄韧带钙化 4. 说明:症状、体征及影像学检查相符、经1~3个月正规保守治疗无效者;为改善症状患者强烈要求进行介入治疗 5. 相对适应症 1. 病史较长,无严重的后纵韧带钙化 2. 纤维环破裂 3. 椎间盘突出合并椎管狭窄,黄韧带肥大等 4. 糖尿病空腹血糖8.5一下 5. 脑血管意外6个月后肢体、语言功能基本恢复的 禁忌症 1. 椎间盘严重脱出、游离的 2. 明显的椎间狭窄、骨性椎管狭窄 3. 马尾综合症 4. 椎体滑脱(大于2度) 5. 有严重的内脏器官功能障碍和内分泌疾病、血液病、精神疾病 6. 一般情况不佳(体温》36.8度、血象》1万、血压》160/100、空腹血糖》8.5) 7. 手术部位炎症、椎间盘有椎板炎症、相邻组织有肿瘤 8. 使用心脏起搏器、心脏支架者、电极片附近有内置金属 9. 结核病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性疾病患者活动期 荆门康复医院疼痛科
疼痛治疗的进展越来越快,在各种治疗手段中,为大家所熟悉的大概就有射频熱凝,臭氧消融,胶原酶溶解等不同的治疗方式,那么这些治疗方式有什么优缺点吗?是不是都能应用于所有的椎间盘突出的患者呢?凭本人临床8年以来的经验与心得,得出以下结论,提出来供大家批评指正。 射频熱凝术:大家都知道射频治疗的原理是靠射频针的裸露端产热,形成一定的热力范围,达到范围内组织水分蒸发与体积缩小的效应,以此来达到减肥瘦身的目的,也称其为微波炉效应。射频讲究的是靶点熱凝,一般范围以0.5CM裸露端为例,上下左右大概为前后1CM,左右0.8CM的热力范围。中心效力最高,但是一般做椎间盘突出物熱凝时,突出物的顶端都不在熱凝效力的最高点,处于边缘地带,因此带来的效果并不如想向的那么好。想要达到理想的治疗效果那就要靠我们疼痛医师们不断去摸索,去实践了。一般来说突出物小的效果好,就是说效果和突出物的大小成正比例。 射频治疗的优点还是有目共睹的,对于急性的神经卡压导致的中重度疼痛,只要治疗得法,效果立竿见影。当然必要的术前用药是少不了的。对于盘源性腰痛患者,新生的肉芽组织或新生血管也可用射频灭活。不管射频用来治疗什么疼痛,术中的仔细操作和认真行神经测试必不可少,最大限度的减少射频对神经所导致的损伤。射频对神经还有个温热效应,对神经的水肿有特效,也可消除神经的无菌性炎症。所有术中患者下肢症状复制或温热效应在其能忍受的范围内,并测试肌力正常,也可算射频熱凝术的正常现象。 臭氧消融术:臭氧是强氧化剂,它通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核水分丢失萎缩,来解除突出髓核对神经的压迫。臭氧同时还能破坏髓核细胞,引起髓核内蛋白多糖的生产和分泌减少。当然,臭氧也具有消炎镇痛作用。在臭氧治疗椎间盘突出症的早期,一般都认为其对于纤维环未破裂的椎间盘导致的疼痛效果较好,随着臭氧医学的不断发展,现在其适应症不断的被拓宽,盘内高压力的可用臭氧减压,这个作用为其独到的。神经根有水肿的可用其消除,这个作用跟不上射频,但对神经根粘连的用臭氧气体的挤压和消肿作用,可非常独到的分解开神经根。需控制臭氧对神经根的冲击作用,免除神经损伤。 行臭氧消融时最好在CT引导下进行,CT可很清楚的看到被松解开的神经根,同时可看到臭氧所扩散的范围。也有在腰骶段注射臭氧后马上在头部可检测到的报告。要大家慢慢摸索了。 胶原酶化学溶解术:胶原酶全称为胶原蛋白水解酶,是能在生理PH值和一定温度条件下水解天然胶原的一种酶。在成年以后,正常髓核的胶原含量占其干重的20~25%,纤维环的胶原占其干重的50~70%,胶原蛋白水解酶在中性条件下作用于胶原分子,在30°条件下即可变性,丧失其三维稳定螺旋结构,从而被组织中其他蛋白酶进一步水解。因此在初期被广泛应用于椎间盘突出症的非手术治疗。就是在飞速发展的今天,因其独到的可塑性,还在被一些专业的疼痛治疗师所使用。胶原酶作为一种椎间盘髓核胶原蛋白溶解剂,可很独到的选择性的溶解突出的椎间盘,可利用其液体的流动性,弥漫性,重力性,作一些微观调试,往往只要注意不要将药液注入蛛网膜下腔,就可基本规避手术风险,但常规规的局麻药试验和必要的椎间盘造影还是必须的,这是保证手术成功的前提,现在随着疼痛诊疗其他治疗方式的运用,胶原酶的应用范围渐渐变小,因大家都惧怕他的风险,一般都常规应用于硬膜外置管后病情相对比较稳定的患者,也不再突出物和椎间盘内联合应用,就是说椎间盘内有盘内的治疗方式,突出物内有突出物内的治疗方式,不再拘于一格。 这就是现代几种常规微创治疗应用于椎间盘突出症的治疗方式,大家慢慢体会,本人也不再进行详细陈述,主要是也没很大的用处,只有自己体会到才知道其重要性,也有很多的不足之处,望各位专家学者批评指正,吸取教训,再接再厉,不断完善和更新,争取把本人的经验与心得全部分享个大家,不吝赐教啊。 荆门康复医院疼痛科 范儒军 写于2012年5月