我遇到一位临近高考的中学生由其母亲陪伴就诊。这个男孩近几年来发现皮肤发黄,检测肝功能等血液生化指标中,只有胆红素异常,总胆红素升高,以间接胆红素为主。男孩的母亲说,这两年带孩子去了许多医院,看了许多医生,都说他得了肝炎,吃了好多“退黄药”,时好时坏。最近高考比较紧张,脸黄更加明显。我看了男孩的化验单,总胆红素56.7 μmol/L,直接胆红素16.1 μmol/L。从化验结果可以得知,患者的胆红素升高主要是间接胆红素(间接胆红素=总胆红素-直接胆红素=56.7-16.1=40.6 μmol/L)。男孩的肝功能其他指标均正常,血常规也正常,没有溶血的表现。我告诉这位母亲,患者的疾病可能是一种遗传性良性黄疸,叫“Gilbert综合征”,不用治疗,对健康和寿命无明显影响。那位母亲不信。我告诉母亲,我可以通过一些方法证实我的诊断是正确的。可以给孩子吃一种叫做“苯巴比妥”的安眠药,几天后黄疸即可明显消退。另外,孩子的黄疸一般在饥饿后加重,饭后减轻。母亲愿意吃几天“苯巴比妥”试试,说:“反正最近孩子因为高考压力大,睡眠总不太好。”一周后,男孩来复查,总胆红素降到了23.4 μmol/L。母亲说:“吃了那么多的药都无效,怎么几片安眠药,黄疸说退了呢?那我以后说给他吃安眠药吧!”我说:“吃这种安眠药的目的不是为了治疗疾病,而是为了告诉你我的诊断是正确的。长期服安眠药没有好处,而且一停药黄疸会再次升高。”在门诊病人较多,我无法讲得太细,答应为他们写篇博客。Gilbert综合征是一种什么样的疾病?1901年,法国医生奥古斯汀尼古拉吉尔伯特(Augustin Nicolas Gilbert)和他的同事首先在一本书中描写了这种遗传性良性黄疸,并命名为“Gilbert综合征”。肝脏的功能之一是参与胆红素的代谢。红细胞的寿命是120天,衰老的红细胞“死亡”后,就变成了间接胆红素。间接胆红素随后即被肝脏“吞食”。肝细胞把“吞食”的间接胆红素转变为直接胆红素,“加工”成胆汁帮助消化,经胆管和胆囊从肠道排泄出去。肝细胞转化和加工胆红素的过程需要许多转运蛋白和酶的参与。如果这些转运蛋白和酶出现异常,就可能导致胆红素代谢障碍,发生黄疸。Gilbert综合征就是一种肝脏内参与胆红素代谢的酶(胆红素-尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶)遗传性缺乏而导致的良性疾病。由于这种胆红素代谢酶的缺乏,肝细胞不能将间接胆红素转化为直接胆红素,导致患者血液内间接胆红素升高。Gilbert综合征有什么临床表现?Gilbert综合征是一种很常见的遗传性疾病。全球大约3%~10%的人存在这种遗传性胆红素代谢障碍(编者的话:发病率和乙型肝炎差不多,可见是很常见的。),男性多于女性3~10倍,常在青少年期发病[1, 2]。由于这种疾病属于常染色体隐性遗传,患者有可能无家族史。患者除间歇性黄疸外,一般无明显临床症状,偶有肝区不适和肝脏肿大,对健康和寿命影响不大,所以被称为“良性黄疸”或“体质性黄疸”。黄疸一般较轻,常常不引人注意,但在紧张、劳累、饥饿、饮酒或感染等情况下黄疸加重,所以呈现“间歇性黄疸”。苯巴比妥可以诱导肝脏产生胆红素-尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶增加,所以服用苯巴比妥后,黄疸就会消退。在临床上常服苯巴比妥帮助医生诊断,称为“苯巴比妥试验”。也有医生让病人饥饿或低热量饮食24小时后检测胆红素升高来诊断疾病。Gilbert综合征对健康有何影响?Gilbert综合征对健康无明显影响,一般无须治疗。黄疸加重时应注意去除诱因,经休息、补充热量后即可好转。但是,肝脏中的这种参与胆红素代谢的酶也参与一些药物的代谢。因此,患有Gilbert综合征的患者对一些药物的代谢可能减慢,使药物在肝脏内的毒性增加。患者有服用一些具有肝毒性药物时,应特别注意监测肝功能,避免药物性肝损害发生[3]。另外,由于胆红素代谢障碍,Gilbert综合征的患者可以更容易并发胆囊炎、胆结石等疾病[2]。Gilbert综合征还有可能给健康带来好处。有人发现,患有Gilbert综合征的人因为长期胆红素升高,增强了机体抗氧化能力,降低了心血管疾病、外周血管疾病、脑血管意外、系统性红斑狼疮的发生率[3]。
天气热了,蚊子开始增多,一些人又开始担心蚊子传播乙型肝炎的问题。今天,我收到一封网友的来信,问我以前说过的蚊子体内的消化酶杀灭乙型肝炎病毒有没有依据?1975年,纽柯克(Newkirk)和他的同事对乙型肝炎表面抗原(HBsAg)在两种蚊子(埃及伊蚊和环跗库蚊)和两个物种(臭虫和长红猎蝽)体内的命运。蚊子、臭虫和长红猎蝽均被HBsAg阳性的血液饲养。科学家发现,病毒在进入蚊子体内后几小时很快就检测不到了,而臭虫和长红猎蝽在吸血后5周体内仍能检测出HBsAg。科学家们认为,蚊子消化道内可以释放一种蛋白酶(protease trypsin),是这种蛋白酶杀死了乙型肝炎病毒[1]。其实,除了上面的依据以外,越来越多的动物实验和流行病学研究证明,乙型肝炎不会通过蚊子叮咬传播。有科学家用饱吸了HBsAg阳性病人血液的蚊子去叮咬试验猴子和黑猩猩,但得到的结果都是试验动物没有被乙型肝炎病毒感染[2, 3]。还有科学家在一些疟疾和乙型肝炎流行率较高的地区进行的长期的观察。他们认为,如果蚊子能传播乙型肝炎,那么夏季急性乙型肝炎应该和疟疾一样高发。经过科学家们的严密监测,没有发现急性乙型肝炎的发病率像疟疾一样在蚊子叮咬的高峰季节明显升高[4]。国外的一位科学家说:“Mosquitoes Inject Saliva, Not Blood!”……“The hepatitis viruses are very picky about what they infect and where they can survive. They really like livers, and mosquitoes don't have livers!”(蚊子吸食了人的血液,但它注入人体的是蚊子的唾液,不是血液!……肝炎病毒十分挑剔,它们要感染它们喜欢的、能够生存的环境,例如肝脏,但蚊子没有肝脏!)乙型肝炎病毒在蚊子体内不能生存,经过蚊子的消化,很快死亡。蚊子吸血时注入人体内的是蚊子消化道分泌的唾液,不是血液。所以,蚊子不能传播乙型肝炎。