西安儿童医院内分泌遗传代谢科科普号

近年来“骨龄”这一词不断走入家长的视线： 不长个子，测个骨龄； 担心性早熟，测个骨龄； 长得胖，还是测个骨龄...... 不知不觉，测骨龄仿佛变成了一个在家长圈里的「新流行」。 骨龄预测成年身高准不准？哪些孩子需要测？今天，我们把这些疑问都说清。 一.问：什么是骨龄呢？如何正确拍摄骨龄？ 骨龄，简单理解为「骨骼的年龄」，我们称为BA(bone age)。可以反映儿童骨骺的发育水平和成熟程度，它是以儿童骨骼实际发育程度与标准发育程度相比较而得到的一个骨骼发育年龄。 二.问：骨龄有什么临床用途呢？ 骨龄可以较准确地反映生长发育水平和成熟程度，了解儿童的生长发育潜力。 目前，骨龄检测已经广泛应用于判断儿童生长发育状况、诊断内分泌疾病、法庭判断真实年龄、体育运动员选拔、口腔矫形时机的把握等领域。 三. 问：多大需要检测骨龄？那些孩子需要检测？ 1.身高水平良好的孩子，每年拍一次骨龄； 2.无内分泌、遗传疾病导致的身高异常，但父母对孩子身高有更高要求，每6-12个月测一次骨龄； 3.因内分泌、遗传疾病导致身高异常，每3-6个月就要拍一次骨龄。 四.问：骨龄和实际年龄相差多少才正常呢？ 骨龄与实际年龄的差别可以间接了解孩子的生长潜力，是反映体格发育的基本指标。 正常情况下： 骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。 骨龄超过实际年龄1年以上。我们称为骨龄超前。 骨龄小于实际年龄1年以上，我们称为骨龄延迟(或者骨龄落后）。 骨龄如此重要 希望家长们都能重视起来！ 骨龄的状况与儿童内分泌紧密相关 要了解孩子生长的状况与潜能 就首先要了解骨龄情况！

有研究发现，体育运动对儿童的身高有显著影响，经常参加体育运动可以在一定程度上避免矮身材的发生。人的身高是由躯干骨和四肢骨的长度决定的。在儿童少年时期，骨骺和骨干之间存在骺软骨，骺软骨不断增生并不断骨化，骨的长度则不断增加，这样就是身高不断增长的过程。一般女孩骨龄在16岁左右，男孩骨龄在18岁左右，骨骺已基本闭合。儿童少年时期骨的新陈代谢旺盛，这时期进行合理的体育锻炼，可使长骨骨骺软骨细胞增殖，还会增加骨钙的沉积，对骨的生长发育有良好作用。另外适当的体育锻炼还可以刺激脑垂体分泌生长激素，有助于儿童身高的增长。家长可以根据孩子的身心发展和兴趣爱好，挑选一到两门体育项目，比如说游泳、跳绳等活动，提高孩子们的身体素质，让孩子们每天都可以活动活动，同时远离手机屏幕，减少手机的使用，保护眼睛。一般来说，只要能达到活动四肢目的的运动都可以，具体的家长可根据孩子的年龄选择合适的运动，比如：4岁年龄段的孩子身体比较柔软，模仿能力强，对小动物也很感兴趣。家长可以带着孩子模仿小兔子、小猫等，在游戏中练习走、跑、跳、投等运动技能。当然，还要多带孩子来到户外，亲近大自然。4-6岁这个年龄段的孩子做各种动作的身体功能已基本完善，可以根据孩子的性格特点，培养他们对某种体育活动的热爱。6-18岁以下保证每天要 1 小时的身体活动，可以有效促进骨骼和肌肉的生长发育。体育锻炼对儿童身高的促进作用毋庸置疑，但要注意运动项目的选择。运动不当造成的骨骼或关节等问题，都会对我们长高有所影响，甚至以后都将不能再做某些运动了。孩子每天一小时的运动可以在一天中分开，累计1小时即可。下面为各位家长整理了几个运动的误区:1、“无敌的拉伸运动”。很多家长都认为拉伸运动对长高帮助很大，平时让孩子没事就吊吊单杠，甚至还买来无良商家发明的拉伸神器，拉伸长高床等。但实际上，通过拉伸，我们虽能做到让身体关节和关节腔间隙增大，但关节间隙增大只是短暂的，它会随时间慢慢恢复，而长高也不是通过拉长关节间隙就能解决的。2、散步走路也算运动。很多家长觉得孩子学业负担大，时间宝贵，所以把孩子平时上下学的走路时间算到日常锻炼中，背着重书包，走上半个小时，其实这对孩子并没有好处，成长期承受过重的压力对身体负担很大，会压迫关节骨骼的发育，反而不利于长高，即使没有重书包，走上半个小时的运动量也远远不够促进长高。3、运动过度。这跟第二点正好相反，多出现于一些爱好运动的孩子，过量运动，会造成身体负担过大，无论是骨骼关节还是肌肉都会处于过劳状态，加大孩子受伤的风险。同时高负荷也容易导致身体难以恢复正常水平，出现其他不适症状。如果是跑步、篮球等项目，频繁的起跳落地等对关节的冲击很大。如果运动过量，膝盖或脚踝处就可能有异样感，这就是因为运动过度导致关节压力过大，处理不好的话，还会出现关节积液、滑膜炎等疾病。4、压力过大的负重运动。孩子长高需要对关节段骨骼进行适当刺激，但如果采取负重运动，如举重等，对孩子可能会弊大于利，因为这些运动需要大重量来刺激骨骼、肌肉，而发育期的孩子骨骼肌肉都处于成长中，重量大往往会造成脊柱损伤、膝关节损伤。最后选择怎样的运动最为合适呢？1、下肢锻炼，如跳高，跳远，爬山，滑冰，跳绳等；2、伸展锻炼，如广播体操、健美操、韵律操、游泳等；3、全身锻炼，各种球类如篮球、排球、网球、羽毛球、乒乓球等。通过运动帮助孩子长个子，各位家长可以帮助孩子选择以上几个类别去进行运动锻炼，但记住运动要适量哦！

睡眠不足到底是怎么影响身高的呢？现阶段来说决定成年人身高的两个关键的时期是婴儿期和青春期。婴儿期主要是受营养和生长激素共同作用，青春期主要是性激素和生长激素共同作用。一般来说，生长激素的昼夜分泌浓度有其昼夜规律性，即白天分泌相对较少，睡眠后半夜分泌逐渐增多，当新生儿童逐渐进入夜间深度睡眠状态时，体内的生长激素的分泌会明显增多，对长高的帮助十分明显。因此，在这个时期保证充足的睡眠时间，对于促进生长发育来说是非常有益并且重要的。当身体开始休息阶段时，体内的生长激素就会开始分泌，并且分泌量会增多，这些活性生长激素物质会起着帮助人体各个组织结构发育的重要使命，包括但不限于肌肉、结缔组织、软组织以及人体其他内脏组织。 生长激素在一天中的分泌量并不是平均到每个时间点，而是呈脉冲式分泌，但也并非单一脉冲。全天共有7次以上重要的脉冲，其中夜间睡眠就占到3到4次，每次间隔2小时左右。如何才能把握到这关键的夜间分泌高峰段？最简单的一点就是要求孩子在晚上九点半前就入睡，这样当孩子进入深度睡眠时，也正好赶上了夜间的分泌脉冲高峰段。什么是深度睡眠？深度睡眠也叫做睡眠的黄金期，它最显著的特症就是可以帮助人体缓解疲劳，修复机体前一天的缺损，每晚深度睡眠质量较好的孩子，第二天起床就会神清气爽，精神饱满，体能充沛，而深度睡眠不足的孩子就会感到浑身乏力，头昏脑胀，无精打采。所以判断孩子是否有较好的睡眠质量，从他起床后的表现就可以看出。入睡之后，人体会经历几个从浅到深的睡眠周期。每个周期包括浅睡眠、轻睡期、中睡期、深睡期和快速眼动睡眠期，后两个属于深睡眠期。每个人的睡眠周期长短不同，平均约为90分钟。一晚上深度睡眠的总时长约为2小时，这个也与年龄有关。如果孩子从晚上九点半入睡，至第二天早上六点半醒，睡上9个小时，其深度睡眠约占其中的20%~25%，大概为2h左右。 孩子生长激素分泌的两个关键高峰段，一是晚上十一点到次日两点，二是清晨五点到七点。在保证睡眠时间充足的前提下，还不能去打断孩子的睡眠，如半夜叫孩子起夜，或者为孩子盖被子动静太大，或者家长熬夜看电视声音太大，都会影响孩子的睡眠质量，使孩子始终处于浅睡眠阶段，无法进入深度睡眠。而只有进入深度睡眠才可以进入生长激素的分泌高峰期，如果不了解这些的话，就很可能会导致孩子在夜间失去一个又一个的生长激素分泌高峰，最终影响孩子长高。 遗传发育给了人的身高一种正常生长的自然潜在力量，而其后天的各种环境因素(即诸如先天营养、疾病、运动和合理的家庭生活纪律制度等)则直接决定了身高生长的这种潜力力量是否真正能使其得到充分的合理发挥。一般对良好家庭生活条件环境下发育成长的孩子来说，因营养造成的生长不足很少发生。 一般来说，如果他身高受他的父亲或另一方的家族遗传因素同样影响的比较多，那么一个孩子对于身高的基因决定性更多地偏向他的父亲或另一方的整个家族；假如一个孩子身高受他的母亲或另一方的家族遗传因素同样影响较多,那么一个孩子对于身高的巨大决定性更多地偏向于父母亲。由此可见，遗传确定了生长的各种可能影响范围，但是遗传生长潜力的充分发挥更多地取决于我们后天的各种环境因素。 科学技术研究中心还调查发现，儿童2岁时的平均生长身高与其他未成年儿童时期平均身高的不断生长速度相关性很大，因此，别忘了尽量让其他同龄段的孩子在身高生长的快速阶段不要掉队，否则孩子想要快速追赶身高很不容易。注重日常饮食保证营养充足和合理的日常饮食保证营养均衡，也是我们维持青少年儿童健康生长发育的重要物质基础，营养、睡眠和运动对孩子长高缺一不可，想要长高的孩子们快快努力吧！

低血糖会有哪些危害？ 糖尿病患者低血糖，可能会出现心慌/出汗/饥饿/无力/手抖/视力模糊/面色惨白/头痛/头晕/定向力下降/吐词不清/精神失常/意识障碍/直至昏迷。在多次低血糖症发作后会出现无症状性低血糖，患者无心慌出汗/视力模糊/饥饿/无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间常（一般认为＞6小时）且症状严重的低血糖，可导致中枢神经系统损害甚至不可逆转。

我们身边每10个成人中，至少有1人患有糖尿病，所以大家对糖尿病并不陌生，但是却很少听说儿童有糖尿病的。儿童也会患糖尿病吗？是的。目前我国每2-5万儿童中就有1人患有儿童糖尿病，＜5岁儿童发病率年平均增速5%-34%，提示发病呈低龄化趋势。我院内分泌遗传代谢科，近年来新发糖尿病的孩子每年近200余例，而且呈现逐年递增的趋势。 什么是儿童糖尿病？ 儿童糖尿病是发生在儿童时期的糖尿病。儿童时期糖尿病绝大多数是1型糖尿病。1型糖尿病是由于胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏而形成的，多急性起病，患者易出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）。2型糖尿病占约2%左右，随着肥胖儿童的增多，目前有明显增多的趋势。 儿童糖尿病有哪些分类？ 世界卫生组织2019年新定义将糖尿病分为6个亚型：1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、未分类型糖尿病、妊娠糖尿病。与儿童密切相关的主要为1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、和其他特殊类型糖尿病4个亚型。 儿童1型糖尿病的症状有哪些？1型糖尿病通常起病迅速，“三多一少”症状明显，即：口渴多饮、多尿、多食、体重急剧下降。中度至重度的临床症状，除了“三多一少”症状外患儿还出现厌食、乏力、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。频繁口渴和多尿是儿童糖尿病早期的症状。儿童一般不太会主动告诉家长自己多尿，如家长察觉到儿童出现多尿、本不尿床的孩子多次尿床并且夜间频繁喝水等现象时，应考虑带孩子上医院进行糖尿病检查。如突然出现体重不增反降，突然出现厌食、乏力，与平时状态不一样；也要注意1型糖尿病的发生。儿童得糖尿病是因为爱吃糖、爱喝含糖饮料吗？不是。大多是儿童时期诊断出糖尿病为1型糖尿病，虽然有些糖尿病患儿平时爱吃糖或甜品，爱喝含糖饮料，但吃糖或喝含糖饮料本身并不会增加儿童得1型糖尿病的风险。对于2型糖尿病而言，高能量饮食（包含高糖饮食或含糖饮料提供大量能量）会导致血糖升高、体重增加，增重进而增加2型糖尿病的风险。美国糖尿病协会建议人民尽量避免饮用加糖饮品，如碳酸饮料、果汁、能量饮料、运动饮料、甜茶、加糖的饮品，以预防2型糖尿病的发生。 为什么儿童会得糖尿病？儿童糖尿病可能由多种因素导致，但具体病因还不清楚。目前认为，1型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致了胰岛β细胞的损伤和破坏，当胰岛素分泌减少至正常的10%时，即出现临床症状。(1) 遗传因素：目前研究提示，遗传易感是1型糖尿病的发病基础，迄今为止，已知有近50个位点影响疾病的易感性。6号染色体上的人类白细胞抗原（HLA）区域（即IDDM基因座）可能提供一半可导致1性糖尿病风险的基因易感性。1型糖尿病和遗传有一定关系，父母患有该疾病，则孩子患有疾病的概率会比一般人高。(2) 环境因素：环境因素主要包括病毒感染、化学毒物和饮食因素三方面。J病毒感染：许多科学家怀疑病毒也能引起1型糖尿病，这是因为1型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常有病毒感染史，如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等；J化学毒物：如链尿菌素、四氧嘧啶等。J食物因素：食物中的某些成分，如牛奶中的a、β-酪蛋白、乳球蛋白等及维生素D或不饱和脂肪酸omega-3缺乏。以上因素可能会激发易感基因者体内免疫功能的变化，产生β细胞毒性作用，最终导致1型糖尿病。(3) 自身免疫因素：在1型糖尿病患者血液中可查出多种自身免疫抗体，如：谷氨酸脱酸酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛β细胞膜抗体（ICSA）胰岛素自身抗体（IAA）胰岛素受体自身抗体（IRA）等多种抗体。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的β细胞，使之不能常常分泌胰岛素。

在当今时代，身高影响每一个人，比如在升学、就业、婚恋等各方面。然而，仍有很多家长朋友对儿童生长发育的相关知识极度匮乏，尤其对矮小症的认识还存在太多的误区，导致孩子失去最佳治疗时机而遗憾终生。误区1 孩子个子矮小不是什么问题 其实，身高是一种复杂的数量性状，受疾病、基因、环境、营养等因素共同影响。矮小症病因复杂多样，从医学专业的角度讲，矮小症分为生长激素缺乏性矮小和非生长激素缺乏性矮小。引起生长激素缺乏的常见原因有垂体发育不良、垂体柄阻断综合征、颅内肿瘤压迫（近年来仅仅因为矮小在我科就诊，最后确诊为颅咽管瘤、神经胶质瘤等患者已达10余例）、下丘脑疾病、生长激素相关基因突变等等。非生长激素缺乏性矮小包括先天性卵巢发育不全综合征，小于胎龄儿，甲低，肾小管酸中毒，粘多糖病、糖原累积症等内分泌遗传代谢病以及很多临床综合征，如Silver-Russell综合征、3M综合征、Bloom综合征、Prader-Willi综合征、Cockayne综合征、Seckel综合征、Meier-Gorlin综合征、Donohue综合征、Floating-Harbor综合征等等。此外，特发性矮小占儿童矮小症的比例约为60-80%。所谓特发性矮小，是指除了个子矮小，其他表现似乎都正常，常规的化验、检查都正常。但随着医学的进展，特别是基因检测技术的发展，已发现很多特发性矮小儿童生长激素释放激素-生长激素-胰岛素样生长因子这一生长轴本身及轴外基因的异常。例如生长激素分子及其受体异常、胰岛素样生长因子信号转导通路异常、遗传性骨病（目前已发现有400余种）等等。由此可见，引起个子矮小的原因和疾病实在是太多，怎么能随便说个子矮小不是问题呢！误区2 年龄还小，长个子还早——“晚长型” 所谓晚长是指体质性生长和青春发育延迟（CDGP）,遗憾的是迄今尚未找到一种检测方法能够在孩子年幼的时候就确定是否“晚长”。但是，“晚长”还有一个很重要的特点就是性发育晚。例如，男孩可能要到16岁以后，女孩14岁以后，甚至更晚才开始青春发育。目前我国男、女孩开始性发育的平均年龄分别为10岁、12岁，如果孩子在这个年龄，甚至比平均年龄还小就开始发育，就说明不是晚长型。一定要注意，女孩开始发育的最早标志往往是乳房开始发育，男孩子是睾丸体积开始增大，即大于等于4ml（如图所示睾丸计，发育前大小为蓝色，1-3ml；成人大小约为25ml）。 很多人误把女孩来月经初潮，男孩开始变声、遗精当做性发育开始；而这些表现表明恰好孩子已进入发育晚期，提示孩子生长潜能快耗尽，生长的时间和空间已尽很有限了。目前性早熟或者发育偏早的孩子越来越多，这类孩子小时候个子可能还比同龄的高，但是骨龄往往比年龄大，导致骨骺提前闭合，生长时间缩短，所以成年后身高很低。在我们的临床工作中也经常碰到男孩14岁、女孩12岁左右，就完全停止生长了，原因就是骨龄大于年龄，骨骺提前闭合，这种情况下，无论用什么治疗办法都不可能长个子了。所以千万不要愚昧地认为孩子一定是晚长，盲目地等待而错失机会。误区3 孩子吃饭不好，吸收不好，缺微量元素，导致营养不好而不长个子 随着国家富强，人民生活越来越好，真正因为严重营养不良导致的矮小已很罕见了。而且营养并不是决定身高最主要的因素，如果真是营养问题，上世纪50、60年代的人可能很多是低个子，但实际上多数人的身高还正常的。相反，营养过剩反而会影响身高，特别是肥胖儿童血糖往往处于高水平，会抑制生长激素分泌；另一方面，脂肪细胞中雌激素含量较高，容易加速骨龄进展，导致骨骺提前闭合，生长时间缩短，成年后个子反而较低。误区4 父母个子都很高，孩子个子不可能低 在临床工作中发现，很大一部分父母个子都很高，所以从来就没有想过自己的孩子以后长不高，最后导致孩子错失治疗机会而遗憾终生。如上所述，人的身高受很多基因的调控，遗传因素约占70-80%，我们也可以从遗传角度大致预测孩子的成年身高，男孩为父母平均身高加6.5cm，女孩为父母平均身高减6.5cm。因为不是100%，所以不是所有高个子的父母孩子一定都高，我们不能因此而大意失荆州。误区5 生长激素不能用，谈激素色变 一提到生长激素，家长脑海里第一个镜头就是孩子会发胖、多毛等一大堆副作用。这是因为如地米、强的松等糖皮质激素在临床应用较广，且远远超过生理剂量，所以表现出很多副作用。但是人体内的激素种类约有100多种，每种激素生理作用都是不一样的，而且对人体也是极其重要的。比如缺甲状腺激素会导致智力低下；缺胰岛素就会导致糖尿病，血糖很高，严重时可并发酮症酸中毒而危及生命；缺雌激素、孕激素就会导致不孕不育。同样，生长激素的主要生理作用是促进长个子。作为药用生长激素，从1985年以后是通过基因工程技术生产的，目前临床应用的生长激素与人的生长激素分子结构完全相同，通过全球30多年临床数百万人的应用证明是安全的。由于生长激素还有调节脂代谢，降低机体脂肪储备，增加血清脂肪酸含量，降低血清胆固醇和低密度脂蛋白水平等生理作用，故而不会使人发胖。所以不能谈激素色变。 综上所述，矮小症病因复杂、繁多，当孩子小时候身高过低或过高都需警惕，一定要及时到儿童内分泌专科进行评估，积极寻找原因，并进行相应的治疗与干预。千万不要盲目等待，不要因我们的无知和错误认识耽误孩子一生的幸福。为成就孩子靓丽人生，让我们多学习和了解有关生长发育方面的知识。

在糖尿病护理和综合教育中，营养饮食管理非常重要，这是糖尿病管理的基石之一，不同的国家和地域，以及不同的文化和社会经济地位，都影响和支配着人们的饮食习惯。对于年轻糖尿病患者进行营养饮食管理很有必要，个体化的营养干预和膳食计划很重要。今天小编把ISPAD关于儿童青少年营养管理的临床实践共识指南的内容分享给大家，这里面的证据来源于成年糖尿病相关数据，对于儿童糖尿病领域的营养干预以及管理和教育需要进一步的研究。针对儿童糖尿病的饮食建议适合所有儿童以及成人，因此患儿全家都可以遵照这个建议去安排日常饮食。营养建议必须考虑到文化、种族和传统以及每一个孩子的心理需求。同样，他们的胰岛素治疗方案也需要考虑到饮食习惯和患儿的生活方式。营养管理的目标（1）鼓励恰当的饮食行为和健康的饮食习惯，这样有助于保持良好的社会、文化和心理状态。（2）每日三餐饮食均衡，保证不同种类的食物摄入，必要情况下提供适量健康零食，保证必需营养素的摄入，维持健康体重，防止暴饮暴食，监测血糖将其控制在适宜范围，必要时监测胰岛素使用剂量。（3）提供充足和适当的能量和营养摄入，以维持患儿适宜的生长、发育和健康。不要限制饮食，否则可能导致生长发育不良，营养素缺乏，从而增加患儿的社会心理负担。（4）保持适宜的体重和腰围，尤其强调儿童和青少年进行一定量的体育锻炼。（5）实现食物摄入、代谢需要、能量消耗和胰岛素使用之间的平衡，从而达到最佳的血糖控制。（6）降低患者微血管和大血管并发症的风险，尤其是心血管疾病。（7）帮助患者以促进其行为改变和积极的饮食调整。（8）制订个性化的目标值，包括减重和较高的运动目标。（9）运用糖尿病技术，比如持续血糖监测来帮助饮食调整期间的胰岛素调整，同时进行饮食教育。能量摄入1.能量平衡在患者刚被诊断时，食欲旺盛，能量摄入通常很高，以此来恢复之前因为分解代谢造成的体重减轻。因此当体重恢复时减少能量摄入非常重要。糖尿病发病后的第一年是确保体重不过多增加，维持健康体重的关键时期。由于年龄、生长速度、身体活动和重要的环境因素（可获得的食物种类）等因素影响，不同个人每天的能量摄入差异很大。能量摄入应足以实现最佳生长并保持理想体重。有必要灵活地提供食物数量，来满足不同的能源需求。应定期修订膳食建议/膳食计划，以满足食欲和胰岛素治疗方案的变化并确保最佳增长。胰岛素（种类和用量）应尽可能适应孩子的食欲和饮食习惯。尽量不要为了控制血糖而过分阻止孩子进食，因为这样可能影响其生长发育。在青春期，能量摄入和营养需求会增加，随之胰岛素的用量也明显增加，这个阶段需要重点关注饮食紊乱和/或体重过度增加。2. 保持健康的体重能量摄入可能受食欲调节，但如果吃得太多，过多的能量摄入会导致肥胖。全世界儿童肥胖的患病率正在上升。在美国、澳大利亚、德国和奥地利等进行的多国大型多中心研究评估得出1型糖尿病儿童和青少年超重的患病率已经和一般人群一样高。预防和管理超重/肥胖非常关键。指导家庭食物的选择、食物份量、能量密度、餐次安排和身体活动都是必不可少的。多学科团队需要定期审查调整胰岛素用量，因为体重减轻以及身体活动量改变都需要及时调整药物，这是预防低血糖所必需的。预防超重管理的重要方面为：1）绘制生长曲线，计算BMI，每三个月测量一次腰围（但是目前还没有16岁及以下儿童腰围的国际参考范围）。本指南给出的年龄在16岁及以上人群腰围范围为，女性＜80厘米、男性＜94厘米。2）由营养师定期评估膳食营养。3）保证每天至少60分钟的适度体力活动。4）调整胰岛素用量，而不是摄入额外的碳水化合物，一方面控制体重，同时也防止在体力活动中出现低血糖。5）团队成员应该就预防和适当治疗低血糖（防止过度治疗）提出一致的建议。6）审查胰岛素治疗方案，以尽量减少低血糖的发生，并避免摄入大量零食。宏量营养素摄入根据每日总能量摄入量分配常量营养素的构成比，这个针对健康儿童的推荐同样适用于儿童糖尿病患者，限制某一种常量营养素的摄入可能导致营养不良并影响其生长发育。其中碳水化合物摄入占总能量的45%-50%（蔗糖的摄入量要适当，不应超过总能量的10%），脂肪摄入占总能量的30%-35%，其中饱和脂肪酸和反式脂肪酸总量小于总能量的10%，蛋白质摄入占总能量的15%-20%。碳水化合物：如果按照45%供能比计算，10岁的患儿大约需要摄入170克碳水化合物，14岁患儿大约需要213克碳水化合物。除了关注其摄入量之外，还需要关注碳水化合物的质量。有益的碳水化合物来源有全谷面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳类（2岁以下儿童给予全脂乳）。国际上一致认为1型糖尿病儿童和青少年不应过度限制碳水化合物，也就是不推荐低碳水化合物饮食，因为这种饮食可能对生长发育有害，同时增加心血管疾病风险。碳水化合物摄入受限，还可能增加发生低血糖的风险。因碳水化合物引起的餐后长期效应，可以采取下列措施应对：餐前15-20分钟进行胰岛素注射，当餐适当增加蛋白质的摄入量来缓解碳水化合物对血糖的影响，同时采用低GI食物替代高GI食物，或者增加富含膳食纤维的食物摄入。另外，控制零食的摄入有助于改善餐后高血糖持续时间。蔗糖：天然食物以及水果等自身含的蔗糖属于健康饮食的范畴（不超过总能量的10%），相比同等数量的淀粉，蔗糖对血糖的升高作用是相当的。但是应该避免添加了蔗糖的高能量密度的食物，这样会降低膳食质量。饮用含糖饮料和体重超标关系密切，另外，摄入大量含糖饮料会让餐后血糖明显升高，不利于血糖控制。在特殊场合，应该用饮食或清淡饮料（低糖的）来替代含糖饮料，对于每一个人来说，水是替代含糖饮食最好的选择。当然，蔗糖在处理低血糖时有用武之地。膳食纤维：1岁以内的婴儿不建议给予膳食纤维，1岁以上的孩子每1000千卡能量可给予14克膳食纤维，另外一个公式如下：2岁以上的孩子每日所需膳食纤维量相当于（年龄+5）克。脂肪：具体的供能比前文已经提到了。总脂肪摄入量已经被证明和超重与肥胖的风险相关，饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量也与心血管疾病风险增加相关。推荐地中海饮食模式，选择全麦食物，减少红肉和加工肉制品的摄入，这将有助于健康，并降低心血管疾病风险。饱和脂肪酸存在于全脂乳制品、肥肉以及富含脂肪的零食中，反式脂肪酸是植物油经过加氢固化形成的，存在于人造黄油、有些油炸食品以及饼干、蛋糕等加工食品中，应尽量避免这些食物。选择瘦肉类、鱼肉和低脂乳制品，用富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的烹调油替代人造黄油等。橄榄油、芝麻油和菜籽油中富含单不饱和脂肪酸，有益于控制血脂，并预防心血管疾病。玉米油、葵花籽油、红花油和大豆油等富含多不饱和脂肪酸，有助于取代饱和脂肪酸，降低血脂。适当选择富含n-3系列脂肪酸的深海鱼，推荐儿童每周摄入1-2次富含油脂的鱼类，总量大约为80-120克，当甘油三酯水平增加时，考虑给予n-3补充剂或者增加上述鱼类摄入量。蛋白质：儿童每天蛋白质摄入量应该从婴儿早期的约2g / kg体重降至10岁的1g / kg体重，然后青春期后期降至0.8-0.9g/kg体重。蛋白质摄入与生长发育密切相关，所以要保证儿童和青少年的蛋白摄入量，但他们通常不需要高蛋白饮料和食品补充剂。可以增加植物蛋白质（如豆类）的摄入量，动物蛋白的来源推荐瘦肉、鱼类和低脂乳制品。如果患儿存在持续微量白蛋白尿或确诊为肾病时，需要限制蛋白质的摄入量（不超过总能量的25%），摄入量维持在该年龄推荐范围的低限比较明智，但不应该限制蛋白质摄入。

夏季人体新陈代谢较旺盛，正是孩子们蹿个的好时机，许多家长也都有意识的带孩子参加户外运动，增加运动量来帮助增高。尤其是跳跃运动能够对下肢骨骼产生纵向刺激，有助于儿童长高。并且有研究表明：经常参加体育锻炼的儿童比不参加锻炼的同龄儿童平均高4-8厘米。上海体育学院体育运动专业教授陆大江指出：运动在促进人体机体发育、新陈代谢、控制体重、促进智力发展、刺激骨骼增长等方面都有重要作用，促进长高的运动主要是跳跃运动、拉伸运动、有氧运动等。那么，具体能促进儿童长高的运动有哪些呢？5种运动促进长高01跳跃运动——打篮球打篮球是能促进长高的运动之一。打篮球时有人体基本活动跑、跳、投和篮球基本技术和战术。同时又跑又跳的动作，易对骨骼产生爆发性刺激，骨骼肌作用在骨骼上产生纵向压力（垂直应力），对长骨软骨细胞增殖有着最为显著地作用，有利于身高增长。篮球小Tips：①打篮球时积极争抢篮板球，跳起断球。②争抢篮板球时，起跳前两腿微屈，重心降低，上体稍前倾，两臂屈肘举于体侧，重心置于两脚之间，注意观察判断球的反弹方向，及时起跳。③起跳时两脚用力蹬地，同时两臂上摆，手臂上伸，腰腹协调用力，充分伸展身体，并控制身体平衡。02跳跃运动——跳绳运动长高效果的冠军当然颁给运动界唯一的纵向运动——跳绳啦！跳绳是唯一纯粹的纵向运动，它使骨骼的循环得以改善，刺激生长激素分泌，促进增高。跳绳时由于连续不断的跳起和落地，落地时由于身体的重量对下肢骨骼产生适度的压力，对骨骼尤其是下肢长骨的骨骺产生持续的刺激，如此能促进骨质增强和骨骼生长。跳绳小Tips：①频次推荐：1分钟跳120次②小年龄的儿童可以将跳绳剪断，根据摆动节奏跳跃即可③跳绳时前脚掌着地03拉伸运动——引体向上双手紧握单杠，使身体悬空下垂，下垂时以脚尖能轻轻接触地面为佳，然后做引体向上动作。男孩每天可做10——15次。女孩每天可做2——5次。引体向上时呼气，慢慢下降时吸气。练习做完后，要走动走动，使肌肉放松。待手部放松后再用力紧握拳头，将手放于胸前，随后松开手指，接着闻眼、张口、舒展眉头，放松面部肌肉，然后再躺在床上，使背部和臂部的肌肉放松。总之，要学会最大限度地用力和最大程度地放松。在练习悬垂法一段时间后，可以在此基础上进行展垂增量，方法是先悬垂20秒钟，然后双腿各系上5千克的沙袋，再悬垂20秒钟；这之后，用皮带固定在单杠上，悬垂15秒钟，之后穿上10千克重的铁砂背心，再悬垂15秒钟。不过，时间和重量不是绝对的，可因人而异。04有氧运动——跑步跑步作为有氧运动，能够锻炼心肺功能、对促进生长激素分泌有重要作用，其中，变速跑步更有促长高效果。练习建议：先小步跑，同时双手放在肩上，双臂屈肘向前转动；然后快速跑跳25-50米。重复4-6次，每次之间稍事休息。05有氧运动——游泳游泳是一项很好的全身性体育运动，在游泳的过程中，四肢、躯干得到充分舒展，重力影响降低，游泳可以锻炼人们的心肺功能，重要的是许多重要关节如肩关节、膝盖、脚踝等不断得以延伸，还能加速新陈代谢，从而增强骨骼细胞活力，从而有助于长高。游泳小Tips：①在游泳锻炼的同时配合拉伸运动热身可以促进肢体的伸展，每次热身时间不少于10分钟。②蛙泳的抱水、蹬腿动作更有利于长高。③露天游泳，可以促进维生素D的合成和钙质的吸收，更加促进长高。身高管理是一个综合性的过程，运动只是能够帮助孩子更好成长的其中一方面因素，另外还包括睡眠、饮食、心理、疾病干预等，因此，想要帮助孩子获得理想身高，建议家长定期做生长发育检测以及身高管理规划，更早的帮助孩子抓住长高的机会！

Endocr Dev. Basel, Karger, 2018, vol 33, pp 46–56.过渡期生长激素缺乏症Growth Hormone Deficiency in the Transition AgeSandro Loche*,Serena Noli,Natascia Di Iorgi, Giuseppa Patti, Marta Giaccardi, Irene Olivieri,Anastasia Ibba, Mohamad Maghnie*Departments of Pediatrics, Istituto Giannina Gaslini, University of Genova, Genova过渡期是指一系列广泛的生理和心理变化，从青春期后期开始，到成年完全成熟时结束。其通常意味着从青少年中到晚期，到达到终身高后的6～7年时间。在过渡期，身高增长已经完成，但身体发育仍在继续，且骨量达到峰值。事实上，研究表明，停止重组人生长激素（rhGH）治疗会导致脂肪重量增加、肌肉质量下降、骨矿含量降低、脂类异常。相反，rhGH替代疗法可使肌肉质量增加、脂肪重量下降、骨矿含量和密度增加，并提高生活质量。因此，根据现有指南，在过渡期内，生长激素缺乏症（GHD）患者应继续进行rhGH治疗，以达到骨骼完全成熟。然而，rhGH替代治疗仅限于永久性GHD患者。就这一点，文献数据显示，25～100%的特发性GHD患儿在身高增长结束时，GH分泌恢复正常。因此，拟对有永久性GHD风险的患者进行治疗时需针对GHD进行检测。讨论我们的1例患者在2岁时被诊断为先天性重度生长激素缺乏症，伴有结构性下丘脑-垂体异常。他接受rhGH治疗至16.7岁，身高达到正常成年身高（177 cm）后停止生长，且与遗传靶身高相符。众所周知，很多单纯性GHD患者在达到成年身高后，其GH分泌正常。因此，建议儿童期起病的GHD患者在身高增长完成时（生长速度＜2或1.5 cm/年），应重新评估GH分泌状况，以明确诊断。现有指南表明，对于转录因子突变（POU1F1、PROP1、HESX 1、LHX 3、LHX 4)、3种以上垂体激素缺乏或与已知突变相关的单纯性GHD（如GH1、GHRH）患者，不需要对GH分泌状况进行重新检测。我们的患者诊断为单纯性GHD，但因为存在下丘脑-垂体结构异常，很可能是永久性GHD。最近两项关于儿童期起病青少年GHD过渡期管理的共识声明指出，在儿童期患有严重GHD的患者（伴或不伴2或3种额外激素缺乏，可能由明确的遗传因素造成），因下丘脑-垂体结构异常导致的严重GHD患者，伴中枢神经系统肿瘤的患者，以及接受了大剂量颅脑放射治疗的患者，在达到成年身高后，他们均很有可能存在永久性GHD。我们的患者符合重新检测的标准，在16.5岁时，其生长速度下降到<2cm/年，且性发育基本完成时，重新评估其GH/胰岛素样生长因子1（IGF-1）轴功能，显示IGF-1水平低，但胰岛素耐量试验（ITT；正常）和精氨酸+生长激素释放激素（GHRH；低于正常）的结果不一致。以上结果值得特别关注，因为如何在过渡时期检测和界定GHD仍然是一个有争论的问题。大多数检测的局限性是年龄、性别和体重指数（BMI）等经过验证的标准化数据的相对缺乏造成的。共识声明指出，胰岛素耐量试验临界值定为6μg/L，还需进一步验证。如最新的一项研究结果表明胰岛素耐量试验GH峰值界限定为5.6μg/L时，其诊断准确率最高。美国临床内分泌学家协会和2011年内分泌学会指南相继建议临界值为5μg/L。然而，胰岛素耐量试验会引起患者不适，且禁用于缺血性心脏病或癫痫患者。精氨酸和可乐定激发试验不能替代过渡期ITT诊断GHD的作用，因其结果受体重指数（BMI）影响大，且缺乏经验证的标准化数据。精氨酸+ GHRH试验是过渡期诊断GHD胰岛素耐量试验的有效替代方法，已按患者不同BMI水平确定了对应的界值（表1）。必须指出的是，精氨酸+GHRH对下丘脑和垂体均有刺激作用，可能因下丘脑疾病或接受下丘脑-垂体区放疗而漏诊GHD。在一项回顾性的研究中，我们使用了根据世界卫生组织国际参考制剂98/574校准的多克隆内部放射免疫法，建议精氨酸和GHRH的临界值为15.9 ng/mL，此时诊断敏感度为91%，特异度为88%。值得注意的是，单独使用精氨酸时，分界点非常低（0.4 μg/L），这在某些用于人生长激素的商业检测中可能存在问题。对于确诊为GHD的患者，应重新开始治疗，尽管还没有具有共识的指南来指导如何从儿童/青少年剂量转换到过渡期剂量。大量研究表明，恢复治疗会增加瘦体重和骨密度、降低脂肪重量、改善血脂和生活质量。最新报告表明，在永久性GHD患者中，儿童期治疗时间较短，儿童期停止治疗后再次接受 GH治疗的间隔时间较长，均与血脂异常有关。与成人GHD类似，在青少年GHD患者中也观察到脂质代谢异常可能与心血管形态学和功能的细微变化有关。对于确诊为GHD的患者，应重新开始治疗，尽管还没有具有共识的指南来指导如何从儿童/青少年剂量转换到过渡期剂量。大量研究表明，恢复治疗会增加瘦体重和骨密度、降低脂肪重量、改善血脂和生活质量。最新报告表明，在永久性GHD患者中，儿童期治疗时间较短，儿童期停止治疗后再次接受GH治疗的间隔时间较长，均与血脂异常有关。与成人GHD类似，在青少年GHD患者中也观察到脂质代谢异常可能与心血管形态学和功能的细微变化有关。过渡期治疗应从小剂量（0.2～0.5 mg/天，皮下注射）开始，然后根据IGF-I水平进行调整。然而，虽然上述短期研究显示了GH治疗在过渡期的一些获益，但治疗的影响还未得到充分研究，而且其长期效果目前尚不清楚。大多数儿童期起病的GHD患者（83%），在GHD持续存在的情况下，在过渡期前（平均年龄16.3岁）就停止了GH治疗；而在一项平均观察了27.3年的研究中，儿童起病的癌症患者存活至成年有99.7%的患者没有对GHD进行治疗。年轻成年GHD的诊断可能很简单，但也可能是一个临床挑战。持续性GHD的主要预测因素包括其严重程度、额外的垂体激素缺乏、IGF-1水平低下以及下丘脑-垂体结构异常。我们已经知道，GHD和先天性下丘脑-垂体异常的患者可能不需要对GH进行重新评估，而单纯性GHD且垂体正常或偏小的患者在达到成年身高之前，需重新评估GH。决定是否对GHD患者进行重新评估的最重要依据可能是下丘脑-垂体区MRI结果，而不是药物激发试验。伴先天性下丘脑-垂体结构异常的儿童期特发性GHD患者（指GH峰值<5μg/L，伴垂体前叶发育不全、垂体柄发育不全、正中隆起部位的垂体后叶异位）的亚组研究结果证实，此类GHD患者可能是成年期永久性GHD的潜在患者，而那些MRI结果异常不明显的患者诊断不明确，或可能是激发试验后GH的正常反应。在重新评估儿童期起病的年轻成年GHD患者GH状况的研究中，4例单纯性GHD和3例合并或多发性垂体激素缺乏症患者，在ITT激发试验后出现与病情不一致的“正常”GH峰值，而IGF-I水平与严重GHD一致。这两项研究报告中，缺乏有关下丘脑-垂体结构异常对代谢的长期影响数据，引发了一个关于达到成人身高后“正常GH峰值”是什么的问题，这对过渡期GHD的诊断和预后有重要的临床意义。如果GH峰值标准小于3、5或6μg/L，一些漏诊的GHD患者将被错误地排除在可能有益的GH治疗之外。值得指出的是，对于年轻成年GHD患者，IGFBP-3和IGF-II用于GHD的筛选准确度欠佳。事实上，为提高过渡期患者的医疗服务质量，仍有许多工作要做。考虑到发展为额外垂体激素缺乏症的可能性，如肾上腺皮质激素缺乏和代谢恶化等，应定期评估垂体柄发育不全和特发性或联合垂体激素缺乏症患者的垂体功能。如案例所显示的，随着时间的推移，垂体功能不仅可能恶化，也可能得到改善。这些发现是由于我们的诊断工具的准确性不高，还是反映了垂体功能部分恢复，就像已经描述过的低促性腺素性功能减退症患者那样，需要进一步研究。如表2所示，可以考虑一些内分泌、遗传和神经放射学等标准来确定永久性GHD的风险。对于诊断错误或未明确诊断的患者，应仔细考虑这些因素。病例患儿，男，2岁，因“反复低血糖和早期生长迟缓”就诊。患儿出生时因臀位行足月择期剖宫产。出生体重为3350 g（第38百分位数，-0.31 SDS，参考意大利生长发育图表）。出生身长为51 cm （第58百分位数，+0.2 SDS），新生儿时期正常。第1产，父母体健，非近亲结婚。父母身高中值为-0.77SDS。母亲身高157.3 cm（-0.9 SDS），12岁时月经初潮，有高胆固醇血症和甲状腺结节病史。父亲身高171 cm（-0.9 SDS），青春期发育正常。患儿的精神运动发育正常。在1.5岁时，出现了症状性低血糖。肾、肝功能正常；C-反应蛋白和红细胞沉降率均为阴性。第一次接受检查时，患儿身材矮小匀称（身高88.8 cm＜2 SDS），骨龄落后（日历年龄31个月，骨龄16.5个月），体重11.5 kg，BMI 16.4，均正常。正常面容，神经检查正常，正常男性生殖器，无视觉障碍，无多尿或多饮。生长速度未知。实验室检查显示甲状腺功能、泌乳素、皮质醇、尿常规和肾功能正常。抗谷氨酰胺转氨酶抗体阴性。IGF-1浓度（-3.5 SDS）低于正常水平，精氨酸和胰岛素激发试验GH峰值分别为1.9μg/L、2.9μg/L，偏低。脑部MRI显示“轻度垂体前叶发育不全”，在近端垂体柄水平有“大茎”异位垂体后叶。先天性GHD伴下丘脑-垂体结构异常的诊断成立，患者开始接受rhGH治疗（0.025 mg/kg/d，皮下注射）。第1年生长反应非常好（13.2cm/年，+5 SDS）。9岁3个月时自发进入青春期，患者持续长高至16.5岁，达到177.3cm的成人身高（前1年生长速度<2cm/年），完全符合他的遗传靶身高（169.6 cm）（图1）。治疗停止后，患者接受了精氨酸+ GHRH、胰岛素激发试验，GH峰值分别为13.6μg/L、7.4μg/L，IGF-I检测结果为-2.67 SDS。患者IGF-I水平较低，但激发试验结果不一致。患者随访至17.5岁再次复检IGF-I，结果在正常范围（-0.02 SDS）。18.5岁时复查ITT激发试验，结果显示GH峰值正常（峰值为15.1μg/L），且IGF-I正常（-0.72 SDS）。同时，皮质醇、促卵泡激素、黄体生成素、睾酮及血脂检测均正常。停用rhGH时，采用双能X线吸收法测量的患者脊椎和全身骨密度与同年龄、同性别相比均属正常，但有减少的趋势，2年随访期间，两者Z值均减少0.4（表3）。此外，全身双能X线吸收法检测结果显示体脂质量增加3.1 kg，而去脂体重减少1 kg，这些变化可能解释了随时间推移骨量减少的低估（表3）；下丘脑-垂体区的MRI证实了之前的检查结果（图2）。总结过渡期应视为由患者作出决定，并积极参与实施的过程。过渡期是青少年退出内分泌专科管理的高风险时期。对于可能需要长期(终身?)GH治疗的儿童起病GHD患者(器质性或遗传性GHD除外)需强制进行适当的再次评估。对儿童期GHD的重新评估:达成了一些共识，但缺乏有力的证据来指导临床实践。目前还没有充分的关于治疗效果的长期数据

一、骨龄（bone age，skeletal age)的正式名称是：骨骼测定年龄。1、什么是骨龄：人的生长发育可用两个“年龄”来表示，即生活年龄（日历年龄）和生物学年龄（骨龄）。骨龄是骨骼年龄的简称，借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定。在了解人的骨龄情况时，通常要拍摄人左手手腕部的X光片，医生通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及桡、尺骨下端的骨化中心的发育程度，来确定骨龄。它是通过测定骨骼的大小、形态、结构和相互关系的变化反映体格发育程度，并通过统计处理，以年龄的形式，以岁为单位进行表达的生物学年龄。2、影响骨骼发育的因素：很多疾病都影响骨骼发育，使其入提前或落后，如肾上腺皮质增生症或肿瘤、性早熟、甲亢、单纯性肥胖伴身材增长过快、卵巢颗粒细胞瘤等将导致骨龄提前；而卵巢发育不全（Turner综合征）、软骨发育不全、垂体性侏儒（生长激素缺乏症）、甲低等将导致骨龄明显落后。最重要的因素是下丘脑-垂体-性腺轴系统，生长激素、甲状腺、肾上腺皮质激素等内分泌腺分泌的激素也对骨骼发育起调节和控制作用，其中性激素在青春期骨骼发育中起主导作用。3、标准骨龄片拍摄方法：标准骨龄片，只需要拍一张左手正位片。拍摄时，左手五指自然张开，手心向下，中指与前臂保持中一条直线（尽量不要左右偏，手臂放平不要上抬），X线球管对准第三掌骨头，球管与X光片距离在80CM左右。时常有些家长咨询，弹琴会不会影响骨龄？弹琴主要还是手指运动增多，运动增加，不促进骨龄增长。如果运动增加会促进骨龄增长，那么跑步多了，腿部运动多了，骨骺不就早闭合？成年身高不就更低了吗？ 这样的推断显然不合理。从另一方面讲，由于不同儿童，弹琴的时间，强度、支持时间差异很大，其他手指活动方面也有较明显差异，即使有弹琴影响，我们也很难也找出依据或找出差异有多大？因而一般不需要考虑这方面影响。二、骨龄评估临床意义人类骨骼发育的变化基本相似，每一根骨头的发育过程都具有连续性和阶段性，不同阶段的骨头具有不同的形态特点。目前经常需要使用骨龄评价生长发育的方面有：①骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度（判断处于什么样生长发育阶段，还有助于区分“早长”或是“晚长”等）；②通过骨龄还可预测儿童的成年身高（判断矮小或早发育儿童是否需要治疗）；③它不仅可以确定儿童的生物学年龄，而且还可以通过骨龄及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势（剩余生长空间及性成熟度的判断）；④骨龄还用于法医学判断特定个体的年龄，作为是否定罪的依据；⑤骨龄的测定还对一些儿童内分泌疾病的诊断有很大帮助（如生长激素缺乏儿童，骨龄常常落后，而性早熟儿童，骨龄常常提前）；⑥指导内分泌临床用药和治疗效果的判断（如性早熟儿童需要通过定期评估骨龄，指导用药量的调整）；⑦用于对身高有不同要求的运动人才，艺术人才和其他方面特殊人才的选拔，也用于运动员竞赛时分组等等。生物年龄（骨龄）－生活年龄的差值在±1岁以内的称为发育正常。生物年龄（骨龄）－生活年龄的差值>1岁的称为发育提前。生物年龄（骨龄）－生活年龄的差值<1岁的称为发育落后。< p="">骨龄鉴定在某些内分泌疾病，代谢障碍性疾病和生长发育障碍等疾病的X线诊断中起重要的作用。骨龄的异常，常常是儿科某些内分泌疾病所表现的一个方面。骨龄与生长潜势按照最新的TW3评估法，男孩骨龄达到16.5岁、女孩骨龄达到15.0岁时，骨骺基本闭合，骨骼达到成年，身高基本不再增长。但不同骨龄评估法，骨骺完全闭合的骨龄不一样，如1975年发布的TW2法，男孩骨龄18.3岁骨骺才完全完全，达到成年，与TW3相差1.8岁，女孩骨龄17.2岁骨骺完全闭合，达到成年，与TW3相差2.2岁（上述骨龄与生长潜势表，原始数据是根据GP图谱法骨龄评估结果，因与TW3法还是有一定差异的，于2014年6月根据2005年全国九城市各年龄组男女儿童、青少年正常身高表作了修改）。三、目前国内外常用骨龄评估法1、骨龄评测方法传统的骨龄评估通常是对被测者的手部和腕部进行X光摄片，然后由医生根据拍得的X光片进行解读。测定骨龄的方法有简单计数法、图谱法、评分法和计算机骨龄评分系统等，最常用的是G-P图谱法和TW2（TW3）评分法；根据骨龄预测成年身高包括B-P法、CHN法、TW3法等。 近年来，以色列也开发了一种新的叫做BoneAge的超声进行骨龄评估技术。1．1 评分法图谱法主观性强、偏差大，且骨成熟率不清楚，因此Tanner和Whitehouse等(1962)通过研究提出TW1骨龄记分法，1975年修改为TW2法。该法取左手腕正位片20块手腕骨，将各骨按不同发育等级分为8—9期，赋予不同分值，总骨发育分(SMS)从0—1000分。由手腕x片累计各骨发育分，然后查骨龄得分表或SMS一年龄曲线，求得骨龄。其评分系统有三个系列：① R(radius，ulna and short finger bones，RUS)系列，含尺桡骨远端、第1、Ⅲ、V掌指骨共13个；②C(carpals)系列，含腕骨7个，豌豆骨除外；③T(TW20一bones)系列，为R、C系列之综合。2001年已修改为TW3法，这是目前国际上最新的一种评判标准，主要是取消T系列，认为T系列只是R、C系列的综合，无特殊用途；以及重新制订了R系列标准，认为该标准受时代、人群等因素影响。我国推出的有李果珍百分计数法(1979)、中国人手腕骨发育标准CHN法(1992)以及直接引用TW2的叶氏记分法(1991)等。1．2计数法在20世纪初期，以骨化中心计数占主导地位，内容有：①观察骨化中心在一定年龄出现的数目，主要是腕骨；②测量骨化中心面积和骨与骨之间的比例；③观察骨骺的融合时间。即骨龄计数法，如1938年公布的Vogt和Vickers氏法。由于腕部骨化中心出现较早，增加部位又会致X线照射量过多，故此类研究后来没有什么重要发展。1．3图谱法在1895年X线被发现后，有关学者便开始将其用于研究骨骼发育。1898年John Poland提出最早的骨骼发育图谱。Todd(1937)又制订了较为完善的骨骼成熟图谱。1950年Greulich和Pyle研制成手腕骨发育图谱(G—P图谱)，1959年修订。之后广为流传，延用至今。G-P图谱是以美国中上层家庭的儿童为基础，从出生到成年的纵向研究结果。图谱法主要依据儿童青少年不同年龄手腕部骨化中心和干骺的出现、消失顺序，建立男女骨龄标准图谱，评价时将待测X线片与图谱逐个对照，取最相近者为其骨龄，若介于两个相邻年龄图谱之间，则取均值来估算。此法简便、直观、易行，各国或地区相继建立了各自的标准图谱，包括我国的顾氏图谱。1．4 近年来出现的其他骨龄评测手段主要借助于较高现代科技手段评测骨龄。①双能X线吸收测量仪(DXA)的应用：2002年，国外有学者利用低辐射测量仪DXA对手腕进行影像扫描，探讨骨密度评测骨龄 。Pludowski等报道DXA检测与X线检测的骨龄评测结果有很高的一致性，60例个体中，40例骨龄一致，另16例骨龄相差小于0．5岁，且DXM的显像质量、分辨率符合要求，但DXA尚无法达到0．5岁以内的骨龄精度，成本高、操作相对复杂，使其应用受到限制。②计算机辅助骨龄评估：主要用于TW3法、CHN法等需要进行复杂计算的骨龄评分法。但由于其需要扫描骨龄片或只能通过本院影像科上传，增加了评估程序或不方便评估患者自带片；同时，由于目前存在程序上的不完善，每期评分固定，不方便对处于两期之间的进行分值适当调整，预测成年身高时，只能用同一种方法，应用上目前还受到一些局限。③超声骨龄评测：1995年，Castriota等利用超声测量儿童股骨头关节软骨(FHC)厚度，显示FHC厚度与骨龄、生活年龄有很强的相关性，提出超声测量是一种很有意义的评估少年儿童骨骼发育的方法。也有报道，6～15岁少年儿童的跟骨宽频超声衰减值与年龄有明显的相关性。目前超声骨龄测量仪已推出，其依据是手腕软骨骨化过程的结构变化，通过测量穿过手腕的超声声速来计算骨龄，结果与G—P法所得结果高度相关，提示超声技术在骨龄评测上有较好的应用前景。2、国内的骨龄评估发展史①、梁铎(1937年)、刘惠芳（1959）、顾光宁（1962）、张乃恕（1963年）曾先后提出了我国儿童骨龄计算法标准。刘宝林（1983）、徐济达（1985）曾提出我国儿童骨龄图谱，但均未得到广泛应用。②、1960年代，李果珍提出的“中国人骨龄百分计数法”曾在一定时期内得到广泛应用。③、1992年，国家体委组织相关专业人员，对TW2骨龄根据我国儿童特点进行修订，去掉尺骨，增加了头状骨和钩状骨。并按类似方法评分，称为CHN法。近年河北体育学院对其进行修订。④、1991年，叶义言等将TW2骨龄的成年身高预测法，通过先将中国人身高转换成英国人身高，用TW2法做成年身高预测后再转换回中国人身高。由于准确性高，曾在儿童内分泌领域被广泛应用于临床，简称为“TW2叶氏法”。四、各种骨龄评估的优缺点1、TW3骨龄：2001年，TW2骨龄评分法，更新为TW3法，RUS积分根据时代变化，调整了对应的男、女儿童骨龄。成年身高预测不再用受种族、时代、地域影响较明显的骨龄预测，而是采用骨发育分直接预测，且经过北美及欧洲9年3300名儿童纵向观察，发现该方法在成人身高预测方面较其他方法准确，且不受种族及地区限制，因此值得大力推广，但缺点是评估复杂。2、CHN法：80年代以来，我国根据目前儿童发育状况，对TW2法加以改进，制定了我国统一的骨龄标准－CHN标准，它更适合对我国儿童的骨龄评价、国内通用，但国际上不通用，造成交流不便。且和TW法一样复杂。同时由于其来源于横向研究结果（同一时期，收集不同年龄段正常儿童、青少年骨龄资料），可靠性低于纵向研究（同一批正常儿童，从出生到成年，定期拍摄骨龄片）。3、GP图谱法：优点是简洁、直观，评估方便；成年身高预测时有骨龄提前、骨龄正常和骨龄落后不同数据，对存在内分泌疾病者预测身高有一定帮助。缺点主要有精确度不够，图谱法腕骨形态更容易区别，而长骨区别较难，但成年身高预测却主要依据长骨的骨龄，因而临床上常常觉得准确度不够。且原始数据来源于50年代美国中、上层家庭子女，但毕竟1959年后未再更新，年代较久远。目前全国内分泌学组的“矮身材儿童诊治指南”中，推荐采用BP法或TW3法。不过，TW3法，肯定更精确，也更符合时代性。五、成年身高预测1、成年身高预测的意义目前多数医院评骨龄都是凭放射科的骨龄报告或儿童内分泌医生对照图谱评估的骨龄，并且很少有医院给就诊者做成年身高预测。但成年身高预测对小儿内分泌疾病的诊断、治疗及疗效观察等方面具有很重要的作用。①成年身高预测是区别病理性矮小和青春期发育迟缓的重要依据②成年身高预测更是家长最为关心的指标。③成年身高预测是治疗是否有效的依据之一，④成年身高预测是是否需要临床干预的重要依据⑤成年身高预测是是否继续干预的主要指标2、成年身高预测的方法①、B-P(Bayley-Pinneau)法：儿童在该骨龄时与该骨龄时的身高达到成年身高的比例（%）密切相关。计算方法：成年预测身高= 当时身高/ P x 100按骨龄（BA ）发育速度分：正常 BA - CA = < 1y快速 BA - CA = > 1y慢速 BA - CA = < - 1y按G-P 法测 骨龄，用 B-P 表格进行 PH②、CHN法预测身高与B-P法原理同，用参考表格不同（中国儿童，分北部、中部和南部，但无骨龄与年龄有差异时的值）。③、HtSDs(BA)轨迹延伸法（曲线法）：在生长曲线标示的现BA相当的 HtSD位点轨迹延伸所示身高。④、TW3法成年身高预测是目前最新的方法（骨龄来源于比利时、西班牙和美国德州的欧裔儿童，成年身高预测来源于瑞士苏黎世70年代末80年代初出生儿童）,根据RUS骨龄积分、当前身高、当前年龄、上一年身高增加值进行计算。计算结果±2个标准差包括95%的人群范围。由于骨发育分不受种族、地域、时代影响，理论上可用于不同民族。3、女孩初潮时间预测：TW3女孩初潮法：初潮年龄＝12.6-0.68*（骨龄岁数-年龄岁数）±0.625岁。4、成年身高预测问题的探讨①、每一种成年身高预测都有它的优缺陷，TW3法做成年身高预测的原始数据毕竟来源于西方国家，虽然按骨发育分（反应骨骼的生长程度）预约身高可以不受时代、地域、种族的影响，但毕竟时代不同，正常人的平均身高还是有差异的，再说目前国内还缺乏较大样本量的验证资料。②、生长曲线法预测身高对于骨龄与年龄相近或骨龄稍大的儿童相对较准确,骨龄明显小于年龄时准确性差。③、TW2叶氏成年身高预测法在过去得到了广泛认可。④、BP法预测身高，有骨龄与年龄相符、骨龄大于年龄1岁以上和骨龄小于年龄1岁以上数据。对存在儿童内分泌疾病骨龄与年龄不符时，相对更有意义。但GP图谱法评估骨龄准确度较低，评估医生的熟练程度不同，差异较大，明显影响预测结果的准确性，且年代毕竟已久远，正常人平均身高已经变化不小。有条件时最好能对每一个儿童进行所有骨龄评估方法的评价，并对其进行所有方法的成年身高预测。由于TW3法成年身高预测的原因数据来源于欧洲，不适合直接用于中国儿童的成年身高预测。芜湖市第一人民医院，自2003年起，通过对比相同时期的欧洲儿童与中国儿童的平均身高差异和性发育异常，参照TW2叶氏法等数据，制订了TW法骨龄评估法在中国儿童成年身高预测中的应用研究成果——“TW3改良法成年身高预测”，通过对2000多例已经达到成年身高人群的回访验证，准确度良好，96.5%的正常生长发育且未治疗人群，成年身高与预测成年身高误差小于1SD。六、特别提示：①、除极少量针对某种特定疾病的预测方法外，绝大多数成年身高预测方法的原始数据，都是来源于正常人。正常人骨龄与年龄相差一般小于1岁。骨龄与年龄相符时，预测身高相对准确；骨龄与年龄相差1～2岁时，预测身高仅供参考；骨龄与年龄相差2岁以上时，预测身高不作依据，但可以做为治疗前后观察疗效的对比。②、预测身高时只能根据检查时的身高和骨龄按正常生长轨迹预测将来身高。对于矮小儿童，过去没有按正常生长轨迹生长，不做任何治疗的情况下，从预测时就能按正常生长轨迹生长的可能性几乎没有，不治疗实际身高，常常还会低于预测身高。对于性早熟儿童也一样，性早熟儿童由于发育时间提前，不能按正常生长轨迹生长。过早发育，骨龄常常变化较快，后期再做预测有下降可能。七、如何大致判断成年身高预测的可靠性？最近时在回答网上咨询时常看到一些骨龄评估后的成年身高预测结果，有很多一看便知可靠性非常低。比如有“现身高150cm的11.5岁男孩，骨龄已经13.1岁，预测成年身高却超过176cm"。男孩13岁平均身高是159.5cm，正常男性成年身高平均只有172.1cm,13岁男孩后期生长空间平均不足13cm，骨龄已经13.1岁，即使年龄稍小，后期生长空间有可能略大于13cm，但还有26cm以上的生长空间是不可能的，如果再考虑骨龄快速进展，后期生长空间不足13cm还是有可能的。1、对于骨龄与年龄相当且生长正常者，在排除早熟、矮小等情况后，可以根据各年龄组正常身高表（虽然是年龄表，由于正常儿童、青少年骨龄与年龄是相当的，可按骨龄去对比），看看相应骨龄的平均身高与成年平均身高差距，去对比后期生长空间。也可考虑利用生长曲线去做大致对比。2，对于骨龄提前大于1岁者，也可根据上述方法对比，不过，后期生长空间可能稍大于相应骨龄段的生长空间，因为预测成年身高也有年龄因素。不过，骨龄越大，在预测成年身高中年龄占的权重越低，大于平均生长空间的幅度越小。但如果考虑早发育者的骨龄有可能快速进展，后期生长空间还有低于正常平均生长空间的可能。如果是女孩，初潮后不可直接用上述方法对比，同时如果女孩初潮过早，也会明显影响后期生长空间。3、对于骨龄落后于年龄大于1岁，特别是骨龄落后于正常年龄2岁以上，存在影响生长发育疾病的儿童，最好大致根据年龄去对比相应年龄的后期生长空间。虽然理论上说由于骨龄较小，实际生长空间应该大于相应年龄者，但由于存在生长异常，每年的实际生长幅度会小于正常儿童，后期生长空间也有限。当然通过计算校正骨龄后对比更可靠，但不是非常有经验的专业人员，计算不了校正骨龄。随着我国社会的发展及人民卫生水平的提高，儿童的生长发育情况受到社会的极大关注。骨龄作为个体的发育水平和成熟程度的一个重要指标，应在临床上得到推广和应用。而熟悉、掌握、选择合适的方法，才能指导及帮助工作。