天津医科大学第二医院尿石症治疗中心科普号

1.症状表现膀胱结石以老年男性居多，由于存在不同程度的前列腺增生，常常继发膀胱结石。患者往往会有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，突然的排尿中断也是一个特征性的症状，在改变体位后排尿会继续。2.治疗方式对于2cm以内的结石，可以进行体外冲击波治疗；对于2cm以上的或多发的膀胱结石，建议手术治疗。同时需要治疗的还有引起膀胱结石的原发病，如前列腺增生等。

1.症状表现当肾结石从肾内排出，滚落到输尿管后，在输尿管的狭窄处停滞，造成急性的肾盂扩张。患者往往会突发同侧的肾绞痛，表现为后腰部的剧烈疼痛，不能忍受，而且疼痛会往同侧的小腹、会阴等处放射，造成这些部位的不适；有些患者还会出现胃肠道症状，如腹胀、不排气等，也会出现恶心、呕吐等症状。对于离输尿管开口比较近的中下段或壁内段结石，还会出现尿频、尿急、尿痛的症状，一些患者还会出现排便的感觉。若结石在滑动的过程中划破输尿管粘膜，还会出现肉眼血尿或镜下血尿。也有少部分患者单纯以血尿症状就诊而发现输尿管结石。2.治疗方式对于输尿管结石，急性肾绞痛的发作往往提示结石离开肾脏不久，在做好身体评估后，可以考虑进行体外冲击波碎石治疗（ESWL），不仅有利于结石的排出，还能起到止疼的作用。对于2cm以上或肾脏积水较重的的输尿管结石，往往需要输尿管镜手术治疗。结石太大，ESWL后碎石量多，术后石街、感染的风险要升高，而且结石负荷量大，需要多次体外碎石治疗，对于输尿管的损伤也要加重，故不建议ESWL治疗。而对于肾脏积水或输尿管积水较重的输尿管结石，结石与输尿管黏连的可能性比较大，体外冲击波碎石治疗后，结石排出较差，故也不建议ESWL治疗。

一般来讲，对于肾内的微小结石或结晶，患者无明显症状，往往都是在健康体检时发现，不用特殊处理。1.小于0.5cm的肾结石对于成形的肾内小结石，如果结石可以在肾盏或肾盂内活动，患者往往会出现活动后的肉眼血尿或镜下血尿。患者可以多喝水，不仅能够减轻血尿症状，通过利尿的作用，也有利于小结石的自行排出。2.0.5cm~2cm之间的肾结石如果结石造成肾盂积水，肾盂压力升高，患者可出现腰部的酸胀感，活动后可加重或减轻，主要是由于活动后结石的位置移动，造成不同程度的肾盂扩张导致的。可以考虑体外冲击波碎石治疗（ESWL）。3.大于2cm的肾结石肾脏积水比较重，患者反而无明显症状，原因为对于慢性的梗阻，患者对肾盂内压力变化反应不敏感，无明显临床症状，大多数患者都是通过查体发现的。可通过输尿管软镜或经皮肾手术取石。

1.症状表现尿道结石都发生在男性患者中，由于结石形状不规则或患者尿道狭窄，结石停滞在尿道内，造成患者排尿疼痛、排尿困难、甚至尿潴留。2.治疗方式①通过尿道将结石顶回膀胱内，按照膀胱结石处理。②尿道结石原位体外冲击波碎石治疗。③腔镜（输尿管镜）下激光或气动碎石。

泌尿系结石的常见症状及治疗1、肾结石一般来讲，对于肾内的微小结石或结晶，患者无明显症状，往往都是在健康体检时发现，不用特殊处理。对于成形的肾内小结石，如果结石可以在肾盏或肾盂内活动，患者往往会出现活动后的肉眼血尿或镜下血尿，对于小于0.5cm的结石，患者可以多喝水，不仅能够减轻血尿症状，通过利尿的作用，也有利于小结石的自行排出。对于0.5cm以上，2cm以下的结石，如果结石造成肾盂积水，肾盂压力升高，患者可出现腰部的酸胀感，活动后可加重或减轻，主要是由于活动后结石的位置移动，造成不同程度的肾盂扩张导致的。对于0.5cm~2cm之间的肾结石，可以考虑体外冲击波碎石治疗（ESWL）。对于大于2cm的肾结石，肾脏积水比较重，患者反而无明显症状，原因为对于慢性的梗阻，患者对肾盂内压力变化反应不敏感，无明显临床症状，大多数患者都是通过查体发现的，对于2cm以上的结石或铸形结石，可通过输尿管软镜或经皮肾手术取石。2、输尿管结石当肾结石从肾内排出，滚落到输尿管后，在输尿管的狭窄处停滞，造成急性的肾盂扩张。患者往往会突发同侧的肾绞痛，表现为后腰部的剧烈疼痛，不能忍受，而且疼痛会往同侧的小腹、会阴等处放射，造成这些部位的不适；有些患者还会出现胃肠道症状，如腹胀、不排气等，也会出现恶心、呕吐等症状；对于离输尿管开口比较近的中下段或壁内段结石，还会出现尿频、尿急、尿痛的症状，一些患者还会出现排便的感觉。若结石在滑动的过程中划破输尿管粘膜，还会出现肉眼血尿或镜下血尿。也有少部分患者单纯以血尿症状就诊发现的输尿管结石。对于输尿管结石，急性肾绞痛的发作往往提示结石离开肾脏不久，在做好身体评估后，可以考虑进行体外冲击波碎石治疗（ESWL），不仅有利于结石的排出，还能起到止疼的作用。对于2cm以上或肾脏积水较重的的输尿管结石，往往需要输尿管镜手术治疗。结石太大，ESWL后碎石量多，术后石街、感染的风险要升高，而且结石负荷量大，需要多次体外碎石治疗，对于输尿管的损伤也要加重，故不建议ESWL治疗。而对于肾脏积水或输尿管积水较重的输尿管结石，结石与输尿管黏连的可能性比较大，体外冲击波碎石治疗后，结石排出较差，故也不建议ESWL治疗。3、膀胱结石膀胱结石以老年男性居多，由于存在不同程度的前列腺增生，常常继发膀胱结石。患者往往会有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，突然的排尿中断也是一个特征性的症状，在改变体位后排尿会继续。对于2cm以内的结石，可以进行体外冲击波治疗，对于2cm以上的或多发的膀胱结石，建议手术治疗，同时需要治疗的还有引起膀胱结石的原发病，如前列腺增生等。4、尿道结石尿道结石都发生在男性患者中，由于结石形状不规则或患者尿道狭窄，结石停滞在尿道内，造成患者排尿疼痛、排尿困难、甚至尿潴留。尿道结石的治疗有：（1）通过尿道将结石顶回膀胱内，按照膀胱结石处理。（2）尿道结石原位体外冲击波碎石治疗。（3）腔镜（输尿管镜）下激光或气动碎石。

输尿管置管是将一条两端弯曲的软管（双J管）通过尿道置入肾盂，管的一端位于肾盂，一端位于膀胱。输尿管置管后患者常会出现一些不适，主要总结如下： 1. 血尿：血尿是输尿管置管后患者最常出现的一种情况，随着活动的加剧血尿也会随之加重。血尿的原因主要是活动过程中支架管摩擦粘膜导致粘膜损伤引起。因此输尿管置管后一般不影响患者的正常起居，但不建议患者剧烈运动，尽量少做弯腰、下蹲等动作，以减少支架管的摩擦。如血尿较重，一方面减少活动，另一方面要多饮水，增加尿量，可减轻血尿现象。 2. 膀胱刺激症状：支架管一端位于膀胱，活动过程中支架管会刺激膀胱壁，使患者容易产生尿频、尿急、尿痛膀胱刺激等症状。建议患者定时排尿，如1小时排尿一次，不要憋尿过多，也不要频繁排尿，因为膀胱不充盈的状态下可能会造成支架管刺激加重。多数患者可耐受这一现象，少数患者会出现不能耐受的现象。 3. 腰痛：支架管置入后部分患者会反映腰痛，尤其是排尿过程中。主要原因有两点：一是支架管肾盂端刺激可能会造成腰部不适；另一方面支架管是一条中空的管道，置入体内之后会造成输尿管自身的抗反流机制失效，因此在患者憋尿时会造成膀胱尿液沿支架管返流入肾，加重肾盂内压力，从而引起肾绞痛。因此置管后建议患者不要过度憋尿，排尿时避免过分腹部用力，减低膀胱内压力，从而减轻返流。如疼痛剧烈可口服止痛药物。 4. 腹痛: 置管后部分患者诉腹痛，下腹部不适，排尿后症状明显，考虑与支架管刺激明显相关，排尿时保留少量尿液，使膀胱轻度充盈可缓解症状，如疼痛剧烈可口服止痛药物。 5. 发热：置管后部分患者会出现发热现象，此现象与腰痛一样，也与输尿管返流有关，输尿管返流可造成肾盂内压力升高，炎性因子返流入血从而造成发热。因此置管后建议患者不要过度憋尿，排尿时避免过分腹部用力，减低膀胱内压力，从而减轻返流。置管属于逆行侵入性操作，置管后建议对症口服抗生素3-5天。 6. 置管后感染反复加重：部分结石梗阻感染患者置管后感染有所减轻，但一段时间后感染再次加重，且无明显缓解，此时不排除输尿管支架管堵塞可能，如需必要有更换支架管可能。 #注意：有些患者置管后无任何不适症状，没有按时来医院行进一步治疗或拔除支架管，长期体内置管造成管壁沉积大量结石钙化，造成拔管困难，有些需开放手术拔管。因此置管患者切记按时复查。

门急诊输尿管置管的目的主要有以下几项： 1.输尿管扩张：多用于肾结石或输尿管上段结石需行输尿管软镜手术治疗的患者。输尿管软镜术中需置入输尿管软镜鞘，直径约为4-5mm，部分患者（20%-30%）输尿管较细，术中会出现置入软镜鞘困难，造成手术失败。术前2-4周留置输尿管支架管可起到扩张输尿管的作用，置管后软镜鞘置入的成功率明显升高，输尿管损伤等并发症相对减少。 2.解除梗阻，通畅引流：多用于存在明显泌尿系感染的输尿管结石梗阻患者，此类患者多以肾绞痛伴有发热就诊，结石梗阻导致肾盂内炎性物质难以随尿液排出，且肾脏尿液积累可增加肾盂内压力，从而造成内毒素等炎症因子返流入血，进一步加重感染，严重者可引起脓毒血症、感染性休克，进而危及生命。因此对于结石梗阻合并感染患者首要的治疗便是解除梗阻。逆行输尿管置管是解除梗阻的首选方法，如输尿管置管失败可在选择肾穿刺造瘘等治疗。置管且感染控制良好后可选择带管体外碎石或手术治疗。 3.解除梗阻，缓解症状：如患者存在某些因素造成不能体外碎石（见文章“什么样的泌尿系结石不适合体外碎石”），或体外碎石后疼痛等症状不能缓解，可选择输尿管置管解除梗阻，梗阻解除后患者腰痛及消化道症状会明显缓解。可二期再行体外碎石或手术治疗。 4.输尿管狭窄的治疗：某些患者因一些原因造成输尿管狭窄，如腹膜后纤维化、手术损伤等，可保留输尿管置管保持输尿管通畅，定期更换。

体外冲击波碎石是泌尿系结石治疗的一项重要手段，也是多数结石患者比较容易接受的治疗方法，因为其没有创伤、随治随走、相对于手术来说费用稍低。并且对大多数结石来说也能取得很好的疗效。但是为什么有时候医生会不建议患者做体外碎石呢？什么样的情况下医生会建议患者手术？ 1. 感染：这里把感染放在第一位，是因为结石合并感染有时候是一种非常危险期的情况，极度不建议急性感染的情况下行体外碎石。结石感染分为两种，一种是感染性结石，这些患者一般高热，有反复发作的结石病史及反复发热病史，尿培养阳性，结石成分多为磷酸镁铵或碳酸磷灰石；另一种是结石合并感染，这些患者一般是输尿管结石出现梗阻，多数存在肾绞痛，伴有或不伴有发热，尿常规或血常规提示明显感染，C反应蛋白升高，此类患者可能存在肾积脓。结石梗阻合并感染是一种泌尿外科急症，因输尿管梗阻导致肾内积脓或感染性尿液不能有效引流，肾盂内压力过高，会导致细菌或内毒素反流入血，从而引起全身炎症反应，严重者会出现脓毒血症，感染性休克，进而危及生命。因此，如患者存在发热、血尿白细胞偏高、CRP偏高的患者不建议一期碎石，可先行抗感染治疗，如疼痛剧烈或感染严重，可先行输尿管逆行置管解除梗阻。充分控制感染后再行体外碎石或手术治疗。 2. 结石大小：国内泌尿外科指南及欧洲泌尿外科指南都建议2cm以上的结石首选手术治疗，1-2cm结石手术及体外碎石治疗均可，小于1cm结石体外碎石效果较好。 3. 结石位置：肾及输尿管结石均可行体外碎石治疗，但肾脏因解剖因素导致部分结石难以排出，如肾下盏结石位置较低，碎石后排石效果较差，碎石后可配合体位排石。肾上盏结石多合并盏颈狭窄，有时候也存在碎石后排石效果不佳的现象。另外，因肾脏血管较为丰富，肾内结石碎石强度可能受到限制，也有碎石不成功可能。 4. 结石硬度：目前可根据CT值判断结石坚硬程度，如CT值大于1000HU一般认为碎石效果较差。因CT相比彩超费用较高，现国内多数医院碎石前不一定行CT检查。肾内结石我们一般建议碎石前行CT检查，因为肾内碎石力度相对较小，如结石坚硬碎石效果可能不好。建议手术治疗。 5. 积水情况：积水情况可以间接反映结石梗阻时间，如患者肾积水达轻度+以上，切患者无手术史及明显腰部疼痛症状，一般认为结石梗阻时间可能较长，结石与周围组织黏连或息肉包裹的可能性较大，碎石效果会比较差，建议手术治疗。 6. 无症状结石：临床中经常会碰到常规体检发现结石梗阻患者，这些患者一般无任何自觉症状，结石梗阻时间较长，结石与周围组织黏连或息肉包裹的可能性较大，碎石效果会比较差，建议手术治疗。 7. 解剖异常：重复肾、马蹄肾、肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管开口囊肿等解剖异常会影响碎石后结石排出，建议手术治疗。 8. 胱氨酸结石：胱氨酸结石碎石效果极差，如术前知道结石为胱氨酸结石不建议体外碎石治疗。胱氨酸结石属于先天代谢因素导致，发病率较低。 9. 多次碎石不成功：多次碎石不成功主要有两种原因，一是结石质地坚硬，碎石困难，另一种是输尿管狭窄，结石排出困难。还有可能就是结石梗阻时间长，与周围组织黏连。一般我们认为如2-3次碎石后结石位置及大小变化不明显就建议手术治疗。也有患者就诊时自诉碎石7-8次结石排出，一般不建议短期内碎石次数太多，一方面长期梗阻会有肾功能损伤，另一方面短期内多次碎石可能造成肾脏或输尿管损伤。 10. 口服抗凝药物：随着生活水平的提高，人群中心脑血管疾病的患者逐渐增多，这类患者多数有抗凝药物应用病史。据欧洲泌尿外科指南报道，体外碎石是一种出血高危操作，如患者口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐它班、华法林等抗凝药物不建议体外碎石治疗，如条件允许，建议停用抗凝药物10天以上再行碎石治疗。 11. 凝血功能异常：肝脏疾病等凝血功能异常患者不建议体外碎石治疗，原因见上条。 12. 孤立肾：孤立肾患者结石梗阻如梗阻严重一般不建议一期体外碎石治疗，尤其是少尿或无尿患者。这类患者如尿量可建议查肾功能，如患者肾功能异常建议行输尿管置管，二期手术治疗。如患者尿量可，肾功能正常，可尝试体外碎石，但碎石后一定建议患者注意尿量，如尿量明显减少需及时就诊。 13. 双侧输尿管结石梗阻：双侧结石梗阻与孤立肾梗阻原因相同。 14. 肥胖：因碎石机碎石深度有一定限制，肥胖患者有可能出现碎石焦点不能定位可能。且肥胖患者碎石能力衰减较大，碎石效果可能较差。 15. 血压偏高：血压偏高患者碎石过程中发生心脑血管意外可能性较大，同时，血压偏高会导致肾血管压力较大，易发生肾周血肿等并发症，因此血压如超过160/100mmHg建议患者先控制血压。 16. 妊娠：妊娠是体外碎石的绝对禁忌症，禁止体外碎石治疗。 17. 肾功能不全：肾脏自身疾病造成的功能不全患者不建议体外碎石，因结石梗阻会加重肾功能损伤，此时首要目的是接除梗阻，需手术治疗或输尿管置管。 18.结石远端梗阻:远端梗阻会造成排石障碍，不建议体外碎石治疗。 19.严重心、肺疾病。

当前，大负荷肾结石（直径大于2cm）首选经皮肾镜手术治疗。但对于尿酸结石来说，药物治疗也是一种选择。尿酸结石约占所有泌尿系结石的5%-10%，碱化尿液是尿酸结石的治疗与预防手段之一。现有文献对大负荷尿酸结石的药物溶石治疗报道较少，我们近期对部分考虑尿酸结石的患者采用友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒）进行了溶石治疗，取得了较好的效果。 病例一：男性，49岁，双肾结石，左输尿管结石，结石CT值450HU。我们一期采用输尿管软镜对左肾结石进行了手术治疗，术后结石成分分析提示无水尿酸，给予友来特进一步治疗。3月后复查CT示右肾结石明显缩小，半年复查CT显示结石由最初的长径5.4cm（图1）缩小为2.0cm左右（图2），现患者继续药物治疗。 病例二：男性，66岁，痛风病史，左肾铸型结石（长径5.8cm），CT值500HU。患者拒绝手术，尝试给予枸橼酸氢钾钠治疗。用药50天复查CT显示结石萎缩，继续药物治疗至5月复查CT示结石体积明显缩小。现患者持续药物治疗。（图3,4） 由以上两个病例我们可以发现：友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒）对体积较大的尿酸结石具有极好的溶石效果。溶石治疗一方面可以使患者免受手术之苦，另一方面也减轻了患者的经济负担。 因此，对于结石成分分析为无尿尿酸的肾结石患者，我们推荐应用友来特进行溶石治疗。对于无结石成分分析结果，但有痛风病史、结石CT值较低的患者，也可尝试应用友来特治疗，如效果不明显，可再行手术治疗。需要注意的是对于存在明显泌尿系感染的患者，不推荐枸橼酸氢钾钠治疗。

泌尿系统结石的口服药物溶石疗法杨雄 天津医科大学第二医院 尿石症治疗中心泌尿系统结石是泌尿外科的常见病及多发病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家的流行病学资料显示，5％～10%的人在其一生中至少发生1次泌尿系统结石。根据最新的中国大陆肾结石流行病学研究显示1991-2000年，2001-2010年和2011年至今我国肾结石的发病率分别为5.95%，8.86%和10.63%，呈现显著上升的趋势。正因如此，近年来，越来越多的医学研究开始关注泌尿系统结石的诊治，这使得与之相关的各种微创治疗技术取得了长足的进步，如体外冲击波碎石术（shock wave lithotripsy, SWL），输尿管硬、软镜取石，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）等。同时，伴随着医学技术的不断进步，临床医师对泌尿系统结石诊治理念也在不断更新，使得其治疗方案越来越多样化、微创化和精准化。基于上述趋势，近年来，泌尿系统结石的口服药物溶石疗法（oral chemolitholysis）越来越受到临床医师的关注，作为一种有效的泌尿系统结石的辅助治疗方式，其主要原理是通过化学的方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，常作为体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管硬、软镜碎石取石术及开放手术取石后的补充治疗，也适用于部分泌尿系统结石的预防治疗。特别是对于尿酸结石和胱氨酸结石患者，口服药物溶石疗法已经取得了比较肯定的临床疗效。下面我们将几种《中华泌尿外科诊断治疗指南》推荐，并已经获得临床广泛认可的口服药物溶石疗法进行简单的归纳介绍：（1）尿酸结石的口服药物溶石疗法尿酸结石的口服药物溶石疗法要求大量摄入液体、口服别嘌呤醇及使用碱性药物以提高尿液的pH值。推荐的尿酸结石口服药物溶石治疗方案：①大量饮水使24小时尿量至少达到2000～2500ml以上；②口服别嘌呤醇300 mg，2～3次/天，以减少尿液尿酸的排泄，24小时尿酸排泄的总量应低于4 mmol，口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；③使用枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特） 2～3 mmol，3次/天，或者枸橼酸钾6～10 mmol，2、3次/d，或者枸橼酸钾钠9～18 mmol，2～3次/d，以碱化尿液，使尿液的pH值达到6.8～7.2 之间。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺是尿酸结石患者另一种尿液碱化药物，用法为250 mg-500 mg，睡前服用，维持夜间尿液碱化。目前，一般推荐使用枸橼酸盐来碱化尿液，用药期间每日应多次检测尿液的pH值，注意调整药物剂量。值得注意的是，只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不行。（2）胱氨酸结石的口服药物溶石疗法胱氨酸是由两个半胱氨酸通过二硫键结合而成，与尿酸结石类似，它在碱性环境中更易溶解，其溶解度同样随尿液pH的升高而增加。推荐的胱氨酸结石口服药物溶石治疗方案：①应多饮水、保持每日尿量在3000 ml以上，特别注意保持夜间尿量要多；②口服枸橼酸氢钾钠颗粒（友来特）或碳酸氢钠片碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上，一般来说，预防新的胱氨酸结石形成要求尿液的pH达到7.5的范围，但是溶解胱氨酸结石则需要进一步的提高尿液pH值；③尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h时，可应用硫普罗宁（ɑ-巯基丙酰甘氨酸）或者卡托普利。（3）感染性结石的口服药物溶石疗法感染性结石主要是指由磷酸镁铵和/或碳酸磷灰石组成的泌尿系统结石，这类结石的形成多数与反复的泌尿系统感染有关。与尿酸结石和胱氨酸结石不同，感染性结石的溶解往往需要酸性环境。推荐的感染性结石口服药物辅助治疗方案：①短期或者长期的抗生素治疗；②使用氯化铵1 g，2-3次/天，或者甲硫氨酸500 mg，2-3次/天，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用脲酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等，建议乙酰羟肟酸的首剂为250 mg，2次/天，服用3-4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250 mg，3次/天。总的来说，口服药物溶石疗法是泌尿系统结石的一项重要的辅助治疗手段。随着对泌尿系统结石治疗药物和治疗技术的不断深入研究和改进，我们相信在不久的将来，泌尿系统结石的治疗会有更多更好的选择。本篇文章主要参考近年来国内外最新的学术文献和中国泌尿外科疾病诊断治疗指南编写。