民航总医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

如何正确认识鼻内窥镜手术鼻内窥镜手术是治疗鼻腔及鼻窦疾病的创新性手术方法，改变了以往传统的落后手术方式，具有手术精准度高、副损伤少，可以减少病人的痛苦。鼻内窥镜是耳鼻喉科常用的手术器械，带有摄像系统、检查系统、内镜系统和显示器一体的手术设备。鼻内窥镜是耳鼻喉科21世纪重大的技术革命创新，随着鼻内窥镜以及耳内镜学的迅速发展，以前使用大头灯照着做鼻手术，鼻内镜出现后，所有手术都是鼻内镜手术，鼻内镜手术可以进入鼻腔小腔道止血，有放大功能，视物范围清晰，可以达到精细化操作。手术后病人需住院2-4天抗炎治疗，同时观察鼻腔是否有出血情况，术后24至48小时可清理鼻腔填塞物后实现鼻腔通气，目前填塞物多为可讲解材料（纳吸棉），较以往传统的凡士林油纱条及高膨胀海绵更舒适，没有强烈的胀痛感，术后体验度好。出院后定期（一般2至3周）到门诊复查清理鼻腔，或配合用药。一般复查持续3月-6月，疾病不同的病人要持续复查半年时间或者更久。民航总医院耳鼻咽喉头颈外科已经开展鼻内镜手术20余年，手术经验丰富，患者术后恢复良好，希望我们的团队能给相关疾病患者带来福音。手术适应症：1.上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦的慢性炎症，经保守治疗3月后无缓解者。2.鼻腔及鼻窦良恶性肿瘤，如鼻息肉、鼻窦囊肿、内翻性乳头状瘤、出血性鼻息肉、腺样囊性癌、鼻窦鳞癌等。3.鼻中隔偏曲，影响鼻腔通气，睡眠时呼吸暂停甚至憋醒者；或者儿童患者因腺样体肥大出现睡眠打鼾及呼吸暂停者。4.复杂的鼻出血或者鼻出血位置隐蔽，需要在内镜下探查寻找责任血管并进行凝闭止血。5.颅底外科疾病的诊治：如鼻颅底脑脊液瘘修补、经蝶窦行垂体瘤切除术等。6.鼻骨骨折、上颌骨额突骨折、鼻中隔骨折等需要在鼻内镜辅助下完成骨折复位、鼻腔填塞等操作。

治疗前 咽部异物感经久不愈， 咽部痰感，咳不出来咽不下去， 夜间平躺时咳嗽咽痒， 鼻涕倒流 治疗中 治疗方案： 1.完善幽门螺杆菌检查 2.根据检查结果选择单纯奥美拉唑/抗炎药二联+奥美拉唑治疗 3.治疗期间注意清淡饮食（包括甜、辣、酸、冷食物） 4.睡前2小时不进食 5.减少咖啡及浓茶摄入 6.睡觉时适度垫高枕头 治疗后 治疗后7天 开始规律用药，改变生活作息后不适症状逐渐缓解

"找对了大夫真的很重要,真是太感谢你们了~”,每次给老太太换药的时候老太太的家属都这么说. 半个月前,一个老太太,被人推着轮椅,气喘吁吁地来到了病房，声音嘶哑地对我们说:“大夫…..大夫….请你…你们一定要救救我，我真是…真是太难受了~”。 该老太太是一个甲状腺癌术后复发侵及气管内及食管的患者，气管大部分管腔被堵塞，憋气严重，喉返神经受侵，声音嘶哑。自憋气以来已有半年有余，家属及老太太这半年来四处求医，均因巨大手术风险而吃了闭门羹。后来听闻我的导师徐先发教授擅长处理晚期甲状腺癌的棘手问题，便前来求医。老太太听说虽然手术风险很高，只要患者及家属能够配合，还是有很大希望的。老太太像抓住生命稻草般紧紧抓住了徐教授的双手。阅片看，该患者手术风险极高：1，患者甲状腺癌术后复发侵及气管内，瘤体已经堵塞大部分气道，一口痰堵住，就要死亡的节奏；2，患者气道内肿物位于气管下端，胸骨上窝3cm，且气管内瘤体下极距离头臂干大动脉很近，这就给麻醉造成极大的困难（如何困难，后文叙）；3，患者食管受侵，若食管全部受侵，需行空肠代食道 或胃代食道修补，手术创伤较大；4，患者高龄，75岁，虽无基础病，能否耐受巨大手术难以评估。因此，接收此老太太，以徐先发教授为首的头颈外科团队，可谓是顶着极大的风险！但是老太太那求生的欲望，让我们决定放手一搏！因为正常人可能无法理解那种憋气的濒死感，是难以忍受的，是令人恐惧的!老太太曾告诉我，说自已都把死亡的方法想好了，要不是遇到我们，马上就要付诸行动了！为此，我们甘愿一试！另一方面，也是因为我们心里有底，因为我们团队之前也有几次类似的治疗经验。老太太住进病房后需完善手术检查，在次期间，老太太的每一次喘息声，带牵动着我们值班医护的心。因为她随时面临窒息死亡的风险！为此，我们团队的护士美眉，恪尽职守，不辞辛苦，夜班的时候每隔一两个小时边去老太太屋里查房，以便及早发现问题，同时这一举动也给了患者及家属极大的安慰！手术前，为了术后更好地静脉营养，我们团队的一个Picc的专科护士，外出休班的时间还赶回医院为老太太进行深静脉置管。完善了术前检查，我们面临的首要的难题就是麻醉：常规全身麻醉都是需要经口麻醉的，但该患者气道内肿物占位，且缝隙很小，无法经口插管，此其一；我们头颈外科常面临喉及气道肿物堵塞气道，经口麻醉插管难以进行，我们会先局麻下气管切开，然后经麻醉插管送入气道进行麻醉，而该患者气道肿物较低，其瘤体下极距离头臂干很近，局麻气管切开风险很高，此其二；还有一个办法就是先喉罩全身麻醉再气管切开，送入麻醉插管，但若喉罩麻醉过程中气管被痰堵塞，五分钟内气管切不开，患者便有生命危险，此其三；最后一个办法就是体外循环麻醉，但此办法创伤过大，暂不予考虑，此其四。术前请麻醉科李主任会诊，经过一番商量之后，我们决定先喉罩麻醉，再气管切开，与家属充分交代风险后我们，我们便进行了手术。术前麻醉科李主任及徐先发头颈外科团队分析病情术前前一天，安抚病人，大战在即，安定自如幸运的是，喉罩麻醉成功后，患者病情很平稳，我们有条不紊的快速将气管游离，触及瘤体下极距离头臂干动脉很近，为安全气管切开，我们将头臂干与周围组织悬吊后，成功气管切开，麻醉插管经气管切开口送入，过程顺利，手术也算是松了一口气。术中探查瘤体上缘离喉很近，食管前壁受侵，左颈淋巴结广泛转移，随行气管肿物切除+全喉切除+食管前壁切除颏下瓣修补+左颈淋巴根治清扫术+气管永久造瘘术，术后患者病情稳定，安全返回病房。术后，在我们头颈外科医护团队的精心照顾下，患者恢复良好，先已经可以经口进食，近几日便可出院。敢麻（麻醉科）+敢做（手术）+优质护理（头颈外科医护联盟）+充分信任（患者及家属）=创造生命奇迹！专业小结：高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%，预后较好；髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好，但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命，多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段，尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。

随着生活工作节奏加快，人们压力不断增大，突发性耳聋的发病率也在逐年攀升，尤其是年轻人占比逐渐升高。 1、什么是突发性耳聋 突发性耳聋（以下简称突聋）是一种突然发生的原因不明的感音神经性耳聋，目前认为可能与内耳微循环障碍和病毒感染有关。其发病急，是耳科的常见急症之一，治疗效果直接与就诊时间有关，发病后及时就诊是决定突聋恢复程度的关键因素之一。据统计，约10%的患者可以自愈；约60%的患者经过及时治疗，听力可恢复到接近正常；约30%的患者，因病情重、思想压力大或治疗不当，听力很难恢复到正常水平。 2、突发性耳聋的治疗方法 突发性耳聋的治疗方法还是保守治疗为主，就是药物治疗，无法做手术。药物治疗包含糖皮质激素、扩张微血管药物、抗血栓抗血凝药物、营养神经药物等，这些都可以用来静脉点滴，静脉点滴是比较快的一种方式。另外条件允许还可行高压氧舱及针灸等辅助治疗，同时加强休息、调整心态平稳、避免接触噪声，病情较重者一般建议病人住院规范治疗。 听力对人们来说是十分重要的，如果突然出现听力下降，需要尽快到医院就诊，排除耵聍栓塞、梅尼埃病、慢性中耳炎等相关疾病，积极规范治疗，争取恢复听力，避免留下终生遗憾。 民航总医院耳鼻咽喉头颈外科诊治突发性耳聋积累了丰富经验，能够制定个体化治疗方案，有许多全聋患者或伴眩晕的突聋患者治疗效果非常理想，欢迎广大患者前来咨询。

耳石症又名良性阵发性位置性眩晕（BPPV），是最常见的周围性眩晕。目前临床研究显示，耳石复位治疗是BPPV患者最为安全且有效的治疗方法，多数患者在复位治疗后，都能获得良好的治疗效果。但临床上我们经常发现，不少耳石复位成功的患者，虽然体位变化后眩晕及眼震消失，但仍残余非特异性头晕、走路不稳、抬头或低头时出现视物漂浮感等症状。治疗上除应用倍他司汀药物及抗焦虑药物外，复位48小时后指导患者及早进行Brandt-Daroff习服训练 Brandt-Daroff习服治疗最早是基于嵴顶耳石提出的家庭自我训练方法，后来证实对各种半规管结石均有效。目前较多研究发现采用Brandt-Daroff习服训练能有效改善常规手法成功复位后残余头晕的不适症状，研究表明其机制可能为体位变换的机械力使耳石分散溶解，同时增强前庭中枢的代偿功能，从而缓解眩晕症状，减轻残留头晕。目前关于Brandt-Daroff习服治疗的持续时间和次数仍值得进一步探讨，以获得更佳的治疗效果。 操作方法：首先让患者头偏向健侧45°迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒；然后坐起再等待眩晕消失。患者再向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复10－20遍，每天3次，连续2天无眩晕，则治疗停止。

如今，随着人们生活水平的提高，健康意识的增强和医疗技术的进步，健康体检中发现甲状腺结节的人越来越多。对于甲状腺结节，尽管外科医师手摸触诊的发现率仅3%-7%，但高分辨彩超的检出率可达人群的80%，且女性甲状腺结节较男性明显高发，女性和男性之比是4:1。面对如此高的甲状腺结节检出率，没有医学专业知识的民众该如何识别甲状腺结节的良恶性呢？又有哪些甲状腺结节需要引起警惕？其实恶性甲状腺结节的生长在形态上常有其特征性改变，彩色超声常显示以下5个恶性特征性改变：1、低回声；2、结节周边不光滑，有毛刺；3、立着长（纵横径比>1）；4、有微小钙化；5、血流特别丰富。5个恶性特征中有一个或两个，就要引起注意了。如果怀疑有恶变倾向，应及时就医。暂不怀疑恶性者，需要定期到门诊复查并做超声检查。一般需要半年复诊一次，最长不超过一年检查一次。临床上一般仅对直径>25px的结节做良恶性评估，但对于直径<25px的甲状腺结节具有下述情况时亦需做良恶性评估：1、超声怀疑恶变征象；2、伴有颈部淋巴结肿大；3、儿童期有头颈部放射治疗史；4、直系亲属有甲状腺癌家族史。放射治疗史；4、直系亲属有甲状腺癌家族史。甲状腺超声检查已成为健康体检的常规项目。当甲状腺超声结果呈现在你面前时，可参照以下情况对甲状腺结节良恶性进行初步自我识别，必要时寻求专业医师进一步评估。甲状腺结节良恶性的超声评估高度怀疑恶性中度怀疑恶性低度怀疑恶性极低度恶性l 实性结节，低回声，或有部分囊性变l 边缘不规则l 内见微小钙化l 高度大于宽度l 甲状腺外扩张，破坏性边缘钙化伴软组织突出l 低回声，实性结节l 边缘光滑l 无钙化l 无腺体外扩展l 无高度大于宽度生长l 等回声或高回声，实性结节或有部分囊性变l 无钙化l 无腺体外扩展l 无高度大于宽度l 内见海绵状组织，无回声改变l 完全囊性变

近十余年来，甲状腺癌的发病率明显上升，已成为我国发病率和患病率前十位的恶性肿瘤之一。甲状腺癌病理常分为甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前两者统称为高分化型甲状腺癌.高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%，预后较好；髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好，但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命，多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段，尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。我院耳鼻咽喉头颈外科近一年内完成了十余例复杂的高分化型甲状腺癌的外科治疗，未出现围手术期并发症，患者均痊愈出院，赢得了患者的信任。河北秦皇岛患者史女士，51岁。因双侧颈部淋巴结肿大半年收入院。查体：双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧最大3*125px，右侧最大2*125px大小，质地偏硬，表面不光滑，活动稍差。甲状腺双叶肿物，质地硬，表面不光滑，最大位于甲状腺左叶4*3*50px大小。颈部超声提示甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大，不除外甲状腺癌双颈淋巴结转移。颈胸部增强MR发现上纵隔多发淋巴结肿大，最大约2*2*50px大小，且与无名静脉壁关系密切。患者因合并有阵发性室上性心动过速、预激综合症，请心内科会诊给予射频消融术，术后患者心电图恢复正常后拟手术治疗。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴转移，上纵隔淋巴结转移。在胸心外科协助下，于全麻下行双侧改良颈淋巴清扫，甲状腺全切除，胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫术，术中出血约300ml。胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫有助于清楚暴露上纵隔病变，沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉，清扫范围包括两侧纵隔胸膜、下方至心包表面、上接颈淋巴清扫淋巴脂肪组织。术后病理为甲状腺乳头状腺癌，双颈淋巴转移，上纵隔转移。术后未出现包括大血管损伤、胸膜损伤、心律失常等并发症。术后住院10天痊愈出院.江苏徐州患者，女性，67岁。发现颈部肿物一月收入院。入院查体：双侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，左侧最大4*3*125px，右侧最大3*2*50px大小，质地韧，表面粗糙，活动差。甲状腺双叶多发肿物，质地硬，表面不光滑，右叶最大4*3*50px，左叶最大3*2*125px大小。颈胸部增强MR均提示上纵隔多发肿大淋巴结，相互融合，呈分叶状，包膜尚完整，无名静脉受压，下界达主动脉弓。术前诊断：甲状腺癌双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈改良淋巴清扫，上纵隔淋巴结清扫，气管切开术。术前拟行胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫，但术中发现上纵隔肿大淋巴结虽然较大，但与颈根部上纵隔的大血管（颈总动脉，颈内静脉，头臂干、主动脉弓和无名静脉）和气管、食管侵袭性粘连尚可，术者决定经胸廓入口清扫上纵隔淋巴结。沿气管食管壁和颈总动脉壁仔细渐行向上纵隔分离，松解肿大淋巴结并缝扎向上牵引，沿头臂干、无名静脉和主动脉弓边分离边结扎，耗时2小时余将上纵隔融合的淋巴结完整清除，避免了胸骨劈开，减轻了患者的创伤。整个手术历时约7小时余，术中出血约600ml，术后没有并发症发生，术后10天患者非常满意出院.北京患者张女士，29岁。因甲状腺乳头状腺癌外院术后一周入院。患者两周前因查体发现甲状腺肿物，就诊于本市某医院住院手术治疗。术中术者认为甲状腺癌无法根治而仅行甲状腺左叶切除后停止手术。入院查体：声音嘶哑，颈部术后改变，双颈淋巴结肿大、多发、质硬、表面不光滑、活动差、最大2*50px大小。甲状腺右叶缺如，左叶可触及质硬肿物，边界不清。电子喉镜示左侧声带旁正中位固定。颈胸部增强CT和MR示双颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，2×2×50px大小，边界不清，与肌肉粘连，与颈鞘关系密切。甲状腺右叶缺如，甲状腺左叶肿物约2×2×50px大小，密度不均，边界不清，侵及气管、喉和食管。前上纵隔多发肿大淋巴结，与周围血管分界清。术前诊断：甲状腺乳头状腺癌侵及气管、喉、食管和喉返神经外院术后，双颈淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈根治性淋巴清扫，甲状腺残叶扩大切除，气管、食管和喉壁部分切除，右喉返神经切除，经胸廓入口上纵隔淋巴清扫，气管切开术。术后没有发生并发症，术后10余天痊愈出院.晚期复杂甲状腺癌易出现颈部淋巴结转移，上纵隔淋巴结转移，局部易侵犯气管、食管、喉、喉返神经。彻底切除甲状腺癌原发病灶和周围受侵的器官和组织，颈部和上纵隔淋巴清扫的规范化是患者得以根治的唯一手段。甲状腺癌外侵且伴颈部和上纵隔淋巴转移的外科治疗难度较大，要求术者具备极佳的手术技巧和经验，术中需要保护喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、气管食管等重要结构，尤其是位于颈根部和上纵隔的大血管容不得一丝差错。我科近期成功完成了十余例类似上述3例晚期复杂甲状腺癌患者的外科治疗，是在胸心外科和麻醉科精心合作下完成的，彰显了我院团队精神和耳鼻咽喉头颈外科甲状腺癌外科治疗的水平和技巧，同时，我院甲状腺癌外科治疗的规范化也得到了患者的肯定和学界的认可。

事业一帆风顺，家庭幸福美满的黄女士已有六年多不明原因的疲劳感，有时感觉腰背部不适。曾因此到北京各大医院就诊，多次被诊断为腰肌劳损或者骨质疏松而进行治疗，但都没有好转。一次朋友聚会，听她的抱怨后，我建议她检查一下甲状旁腺激素。黄女士第二天就到某医院抽血化验甲状旁腺激素，结果甲状旁腺激素比正常值高二倍。经过进一步检查，确诊为原发性甲状旁腺功能亢进症，是甲状旁腺腺瘤所致。手术切除甲状旁腺腺瘤后，困扰黄女士多年的疲劳感及腰背部不适完全消失。那么看不见，摸不着的甲状旁腺腺瘤为何不为人所识呢！原来甲状旁腺是位于颈部，甲状腺后方，气管食管旁的小腺体，一般每个人有4个。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，调节人体的钙磷代谢。一旦甲状旁腺发生病变，如腺瘤、增生、或者极少见的腺癌，就会分泌过多的甲状旁腺激素，引起甲状旁腺功能亢进，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。患者早期常常表现为非特异性症状，如不明原因乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。原发性甲状旁腺功能亢进是一种相对常见的内分泌疾病，女性多见，男女比约为1:3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10年，但也可发生于任何年龄。临床上，一旦出现以下症状时应考虑是否患有原发性甲状旁腺功能亢进。1. 常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染。2. 出现全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长时可出现骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力易引发骨折，或出现自发骨折。原因未明的骨质疏松症，尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成等。3. 原因未明的纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。4. 无法解释的精神神经症状，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常表现。5. 高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者易出现疲劳、肌无力和高血压。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。总之，原发性甲状旁腺功能亢进患者常常病情程度不同，临床表现轻重不一，多变，没有特异性，易被患者忽略和医师漏诊，应引起关注。一旦怀疑原发性甲状旁腺功能亢进症，应进行甲状旁腺激素测定。当存在高钙血症伴有血甲状旁腺激素水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断。原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗首选手术，手术非常安全可靠。我科已治疗原发性甲状旁腺功能亢进症50余例，全部治愈，无后遗症发生。

徐先发 唐玲 李洪跃 杨晓琦民航总医院 北京大学民航临床医学院 耳鼻咽喉头颈外科，北京 100123[摘要] 目的：探讨甲状腺疾病外科治疗行甲状腺全切除术（Total thyroidectomy）的安全性及其有效性。方法：回顾性分析2001年2月-2009年9月196例甲状腺全切除术的临床资料。手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行。采用沿甲状腺被膜精细分离，术中常规显露喉返神经并原位保护好甲状旁腺及其供养血管和超声刀封闭甲状腺中静脉及甲状腺下动静脉的分支等安全甲状腺外科技术。术后常规口服左旋甲状腺素制剂替代治疗。结果：术后病理：多发结节性甲状腺肿120例(其中胸骨后结节性甲状腺肿42例)，结节性甲状腺肿合并桥本氏甲状腺炎27例，Grave's病8例，甲状腺乳头状腺癌22例，甲状腺滤泡状腺癌5例，甲状腺未分化腺癌3例，转移性肾透明细胞癌1例。术后无喉返神经损伤和永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为16.8%（33/196）。术后出血需手术清创止血4例（2%），皮辦下积液8例（4.1%）。结论：甲状腺全切除术安全可靠，并不增加喉返神经损伤和永久性低钙血症的发生，但术者应严格掌握手术适应症。预防术后并发症的关键是熟悉颈部解剖和精细手术操作。[关键词] 甲状腺；外科，手术；喉返神经；甲状旁腺；低钙血症The efficacy and safety of of total thyroidectomy for thyroid disease XU Xian-fa, TANG Ling, LI Hong-yue,et，al. Department of Otolaryngeal-Head and Neck Surgery， Civil Aviation General Hospital, Civil Aviation Medical College of Peking University, Beijing 100123, ChinaCorresponding author: XU Xianfa (Email:xuxianfa@hotmail.com)Abstract Objective: To evaluate the safety and efficacy of total thyroidectomy (TT) in the surgical management of thyroid diseases. Method: The clinical data of 196 patients undergoing TT for thyroid disorders were retrospectively analyzed from February 2001 to September 2009. General endotracheal anesthesia was employed in all patients undergoing TT. The key points of the operative procedure consist of using a meticulous technique of capsular dissection, revealing routinely the whole recurrent laryngeal nerve, preserving in situ the parathyroid glands and their delicate vessels intact and closing the middle thyroid veins and the tertiary branches and tributaries of the inferior thyroid artery and vein by Ultrasonic scalpel. In order to prevent symptoms of postsurgical hypothyroidism, patients may be place on thyroxine as a routine treatment. Results: Pathology findings revealed benign multinodular goiter in 120 patients, including substernal goiter in 42. nodular goiter with Hashimoto’s thyroiditis in 27, Grave's disease in 8, papillary thyroid carcinoma in 22, follicular thyroid carcinoma in 5, undifferentiated thyroid carcinoma in 3, metastases from clear cell renal carcinoma in 1. None of our patients occurred permanent recurrent laryngeal nerve palsy and permanent postoperative hypocalcemia, 33 patients developed temporary postoperative hypocalcemia (16.8%). Postoperative hemorrhage requiring reoperation occurred in 4 patients (2%),leakage under skin flap in 8 patients（4.1%）. Conclusions: TT can be performed safely and reliably for the management of thyroid lesions, which don,t increase the incidences of recurrent laryngeal nerve injury and postoperative hypocalcemia, but this operative procedure should have its extremely strict indications. The key points to prevent postoperative complications are mastering the anatomy of the neck and operating with a meticulous technique of capsular dissection.Key words Thyroid； Surgical procedures, operative； Recurrent laryngeal nerve； Parathyroid gland； Hypocalcemia尽管甲状腺全切除术（Total thyroidectomy, TT）已被许多外科医师所接受，但TT无论是用于治疗分化型甲状腺癌，还是用于治疗甲状腺良性疾病都存在着较大的争议。较早期反对TT的外科医师认为TT易发生喉返神经（Recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤和甲状旁腺（Parathyroid glands，PG）损伤等并发症[1]，而且甲状腺全切除后甲状腺功能低下需终身服用甲状腺素替代治疗。近十余年来，赞同TT的外科医师越来越多，其理由是随着甲状腺外科技术的进步，TT并不增加RLN和PG损伤的发生；甲状腺部分切除术后左旋甲状腺素替代治疗并不能完全预防疾病复发，而甲状腺全切除可以避免由于疾病复发再次手术所致的RLN和PG损伤的高发生率[2,3,4]。自2001年2月至2009年9月，作者共行甲状腺手术1539例，其中196例采用TT。本文回顾性分析196例TT的临床资料，目的是评价TT的安全性和有效性。资料与方法一、 一般资料2001年2月～2009年9月作者应用TT治疗甲状腺疾病196例，其中男43例，女153例，平均年龄56岁（48-78岁）。首次手术87例, 再次手术109例。术前甲状腺功能检查全部正常。B型超声波检查甲状腺肿物最大直径均在2.0cm以上，呈实性或囊实性改变。甲状腺核素扫描提示冷结节166例次，凉结节30例次。全胸正侧位片、CT或/和MRI显示气管管腔受压狭窄并移位者124例。术前常规多功能纤维喉镜检查声带功能，有12甲状腺癌患者并发一侧声带麻痹。二、 手术原则依颈部解剖结构进行，暴露并探查甲状腺肿物后，确定切除甲状腺范围。采用沿甲状腺被膜精细分离，常规显露RLN，原位保护PG及其供养血管和超声刀封闭甲状腺滋养血管等安全甲状腺外科技术。手术常规于甲状腺下极气管食管沟内钝性分离，超声刀贴近甲状腺被膜封闭甲状腺中静脉和甲状腺下动静脉的分支。显露出RLN及其分支后继续向上追踪至环甲关节入喉处。在解剖RLN和切除甲状腺过程中，特别注意RLN及其分支的解剖变异。PG多在甲状腺被膜外后侧的气管食管沟内，呈褐黄色，容易与脂肪团块混淆，应紧贴甲状腺被膜精细分离，原位保护并勿过度解剖PG及其供应的血管。三、 手术方法全部病例采用气管插管下静脉复合麻醉。沿颈前领式切口，颈阔肌下翻瓣，颈白线切开，沿甲状腺最外层的筋膜分离，探查甲状腺肿瘤。超声刀封闭甲状腺中静脉，分离断扎甲状腺峡部，切断双叶甲状腺气管筋膜。贴近甲状腺被膜超声刀封闭甲状腺中静脉。分离甲状腺下极，解剖出RLN，紧贴甲状腺被膜超声刀封闭甲状腺下动静脉的分支。沿RLN解剖至入喉部，超声刀封闭环甲动脉，断扎Berry韧带。分离甲状腺上极，钳夹切断，近心端双重结扎，切除一侧甲状腺腺叶。同法切除对侧甲状腺腺叶。四、 术后随访术后随访时间3月至82月，中位随访时间38.7月。随访期间常规在喉镜下检查声带功能。定期检查甲状腺功能，调整左旋甲状腺素口服剂量。结 果术后病理：结节性甲状腺肿120例(其中胸骨后结节性甲状腺肿42例)，结节性甲状腺肿合并桥本氏甲状腺炎27例，Grave's病8例，甲状腺乳头状腺癌22例，甲状腺滤泡状腺癌5例，甲状腺未分化腺3例，转移性肾透明细胞癌1例。术后无RLN损伤和永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为16.8%（33/196）。33例出现暂时性低钙血症的患者，在术后1--2天出现手足麻木，短时抽搐现象，给予静脉补充10%葡萄糖酸钙10～40ml/天后症状消失。暂时性低钙血症患者均是因复发性巨大结节性甲状腺肿二次手术的患者。术后出血需手术清创止血4例（2%），皮辦下积液8例（4.1%），无切口感染。讨 论既往由于TT风险较大，术后需足够的激素替代治疗，外科医师实施TT受到了阻碍。其实，在19世纪后期之前，很少有人开展甲状腺外科手术。到1850年，全欧洲成功地实施甲状腺部分或全部切除术仅14例。1883年，曾因研究甲状腺生理并创建安全而有效甲状腺外科而获得诺贝尔奖的Kocher报道了101例甲状腺手术，其中18例行TT。但TT患者术后因甲状腺功能低下导致生长发育障碍和慢性窒息，Kocher称之为甲状腺缺乏性恶病质（cachexia strumipriva）而放弃了TT。直到20世纪后期，为了避免可能发生的永久性RLN损伤和永久性低钙血症，甲状腺次全切除术(Subtotal thyroidectomy，ST)仍是全球治疗甲状腺良性病变的常规术式，TT仅偶尔用于治疗甲状腺癌[5]。近十余年来，随着安全甲状腺外科技术的应用和对ST缺点的认识加深，尽管对甲状腺良性病变切除范围存在争议，但是，TT越来越被众多从事甲状腺外科的专业医师所接受[4]。甲状腺双叶多发结节性甲状腺肿、慢性甲状腺炎、Grave's病和除低风险以外的甲状腺癌已成为TT的主要适应症[2,5]。然而，即便如此，无论是甲状腺良性病变，还是甲状腺癌常规做TT仍受到很大的争议。争论的焦点仍然是甲状腺外科术式的选择与术后发生RLN损伤、低钙血症、甲状腺功能低下和疾病复发差异的比较。主张行TT治疗甲状腺良性疾病的外科医师认为，近十余年来，由于采用沿甲状腺被膜精细分离，常规解剖RLN和注意保护PG供养血管等安全甲状腺外科技术,TT较ST相比，术后RLN损伤和低钙血症的发生率并未增加，TT安全可靠[2,3,4]。Vaiman等[6]多中心回顾性研究6223例多发结节性甲状腺肿患者，分别行TT3834例(61.6%)，ST2,238例(36%)，甲状腺近全切除术151例(2.4%)，随访7年发现，TT组，ST组和甲状腺近全切除组永久性RLN损伤的发生率分别为1.4%，1.2%和1.1%(p>0.1)；永久性低钙血症发生率分别为2%，1.9%和2%(p>0.1)，永久性甲状腺功能低下发生率分别100%，90%，100%(p>0.1)。TT组,ST组和甲状腺近全切除组术后并发症没有统计学差异。有491例结节性甲状腺肿复发，其中行ST患者482例(21.5%)，甲状腺近全切除术患者9例(5.9%)，173例复发患者需要再次手术。在激素替代治疗方面,甲状腺部分切除术组同TT组相比也没有确定的优势。Serpell[3]报道行TT336例患者（多发结节性甲状腺肿232例, Graves病26例,甲状腺癌60例和其它良性疾病17例），永久性RLN损伤的发生率为0.3%，永久性低钙血症发生率为1.8%。TT 可以根治甲状腺病变, 降低局部复发，避免再次手术带来的高分险，TT 是安全的，并发症发生率低。一些作者还认为，TT可避免病变复发二次手术和再次手术引起的较高并发症。Riju 等[7]比较了同期TT和ST治疗复发性结节性甲状腺肿的近期和远期并发症，结果是两组均未发生永久性RLN损伤，暂时性单侧RLN损伤分别是3.2%和1.1%，没有统计学差异(p = 0.307)；暂时性低钙血症的发生率分别是10.6%和3.2%，TT组和ST组均发生2例永久性低钙血症(p = 0.991)。Riju 等[7]认为对于复发性结节性甲状腺肿二次手术较高的并发症而言，TT是可以接受的术式。TT可发现多发良性病变中的潜在恶性肿瘤。Friguglietti等[2]报道多发结节性甲状腺肿患者行TT后，恶性肿瘤的发现率为16.62%。Fernando等[8]报道甲状腺良性疾病恶性肿瘤的发现率为8.8%，TT可以避免这些患者再次手术。结节性甲状腺肿患者在行ST后，无论激素替代治疗与否，仍有14%-43%的复发率，且复发率和甲状腺部分切除术后残余甲状腺组织的体积成正比[9]。ST后留下部分腺体并不能完全避免左旋甲状腺素替代治疗，且长期服用左旋甲状腺素替代治疗并不能抑制结节性甲状腺肿的复发[10]。多发结节性甲状腺肿，慢性甲状腺炎和Graves病是甲状腺实质的弥漫性病变。外科治疗弥漫性病变的目的是除去全部病变组织，而将弥漫分布于甲状腺实质内的病变组织从正常的甲状腺组织中分离解剖出来是困难的。术后残余的异质甲状腺组织受生长因子，抗甲状腺过氧化物酶，抗TSH受体抗体刺激导致甲状腺滤泡增生是引起甲状腺疾病复发的病因，且残余的异质甲状腺组织并不能全部成功地维持正常甲状腺功能。单叶和双叶甲状腺次全切除后永久性甲状腺功能低下的发生率分别是38.10%和59.28%[2]。甲状腺次全切除后留下背侧部分腺体増生常向气管和/或食管后区域延伸而引起压迫症状，弥漫性结节性甲状腺肿行ST不是理想的治疗方法[10]。建立在病因，解剖和病理学概念基础上，TT是治疗甲状腺良性疾病累及整个腺体的有用方法。TT的优势是可以根治多发结节性甲状腺肿和Hashimoto病, 降低抗TSH受体抗体水平，缓解Graves眼病，根治潜在恶性肿瘤，预防疾病复发，且并不增加并发症的发生[2,11]。而反对TT治疗甲状腺良性疾病的作者认为，TT后没有甲状腺功能和ST后甲状腺功能低下是不能相比的。结节性甲状腺肿行ST后长期服用左旋甲状腺素替代治疗的患者仅有12%-23%的复发率，复发需二次手术的患者也并不高。因此，是否应该对全部结节性甲状腺肿患者做TT，是值得商榷的[12]。甲状腺疾病二次手术虽增加RLN和PG损伤的机会，但只要术者熟悉颈部的解剖结构，掌握因组织粘连致RLN走行变异等复杂情况，仔细解剖，尽力避免损伤PG及其供应的血管，降低甲状腺二次手术RLN和PG损伤的机率是完全可能的。外科医师应熟练掌握手术技巧，不能因为复发后再手术有较多并发症而干脆一次手术全切，应该从提高技术上解决这一问题，以保护绝大多数患者的利益[12]。Unalp[13]报道多发性结节性甲状腺肿行TT会增加低钙血症风险达33倍(OR: 33.1; 95% CI: 7.5-145.02)，TT比甲状腺近全切除术导致中度和重度低钙血症的风险分别是8倍(OR:8.09;95% CI:3-21.4)和27倍(OR:27.9;95% CI: 3.5-219.6)。TT导致低钙血症的高风险会给患者带来终身残疾，应尽量避免。到目前为止，还没有可靠的办法解决TT后PG功能低下问题，最好的办法在于预防。对于甲状腺癌，主张TT的医师有更多的理由：1、甲状腺癌存在两叶多发病变，一侧腺叶切除术后对侧腺叶复发的有5％－15％；2、甲状腺全切除后，可以应用核素全身治疗，消灭潜在微小病灶；3、避免原发灶复发后二次手术而造成较多的并发症；4、切除全部甲状腺后，可以用甲状腺球蛋白来检测肿瘤复发；5、TT的并发症并不高。基于以上理由，不少医师即使对于分化好的甲状腺癌，其治疗措施也为TT，术后131I核素全身治疗，终身服用左旋甲状腺素替代治疗。然而，反对者认为甲状腺癌全部应用TT存在过度治疗（over treatment）现象。Hundahl等[14]分析5583例甲状腺癌的临床资料，发现甲状腺乳头状腺癌和滤泡状腺癌只有28.5％和15.5％的病例有多中心病变。Hay等[15]的1663例长期随诊资料证明，甲状腺癌一叶切除后局部复发率（中位期18年）仅为14％。甲状腺乳头状腺癌一叶病变者做一侧腺叶及峡部切除，术后不常规用核素治疗。其N0患者10年生存率为91.3%；N1患者10年生存率为80.4%，没有TT的后遗症[16]。美国内分泌外科医师联合会主席Cady不同意对甲状腺癌全部应用TT的治疗策略。他在1998年内分泌外科年会上说：“你们已经讨厌我老讲这一问题。但是，我还要说，作为肿瘤外科医师，你们应该着重衡量外科手术创伤致残的严重性和肿瘤危害性的大小，来选择适当的手术治疗”[17]。本组资料均采用甲状腺被膜精细分离，常规显露RLN，术中原位保护PG及其供养血管和超声刀封闭甲状腺滋养血管等安全甲状腺外科技术, 196例TT患者术后无喉返神经损伤和永久性低钙血症发生，暂时性低钙血症的发生率为16.8%（33/196）,较文献报道ST并发症相比，TT确实并不增加RLN损伤和永久性低钙血症的发生，术后服左旋甲状腺素可以解决粘液性水肿。因此，作者认为TT安全可靠，并不增加RLN损伤和永久性低钙血症的发生率。预防手术并发症的关键是熟悉颈部解剖和精细手术操作。手术时尽量沿着甲状腺被膜分离，以防止PG被切除；结扎或超声刀封闭血管时尽量靠近甲状腺被膜，以减少供应PG血管的损伤。手术中不要故意寻找PG，找到PG时反而可能损伤了其血供，因其供应血管很细而脆弱。但是，鉴于目前人们对于甲状腺功能并未全部理解，左旋甲状腺素替代治疗是否能替代全部甲状腺功能仍不十分清楚的情况下，对于甲状腺疾病无论是良性病变、还是恶性肿瘤，均采用单一化的TT治疗，对患者来说并不一定是好事，应该严格掌握TT的适应症，个性化手术方案应是甲状腺疾病外科治疗的理想选择。参考文献1. 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