北京积水潭医院足踝外科科普号

对于严重的踝关节炎患者来说，在经过了非手术治疗和踝上截骨等保踝手术治疗后，仍然会有部分患者病情继续加重，踝关节无法保留，需要手术治疗（图1）。今天就和各位病友分享一些有关无法保留踝关节时需要进行的两种

说起足跟痛，很多人都有过足跟疼痛的经历。尤其是早起刚刚下床的时候，脚一接触地面，就感觉到一阵钻心的疼痛从足跟涌上来。但在走路几步习惯之后，疼痛变得缓慢减轻。有时候，如果保持同一姿势久坐后突然站起身来，

踝关节骨折机制不同，手术的方式和临床处理也不尽相同，盲目的活动可能造成额外的损伤。根据损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同，因而开始各种康复练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。 本文重点在于图文并茂地对常见的康复锻炼方式做一些说明，供广大患者在询问医师康复方案之后进行家庭康复练习时参考，患者可根据自身条件咨询医师后选择合适方法锻炼，同时本文并不作为患者康复锻炼的指导，具体康复指导还需咨询骨科或康复科医师。 术后复查时间点及项目 术后2周： ① 伤口愈合情况，拆线； ② 是否拆除支具； 术后1个月： ① 是否拆除支具； ② 评估关节活动度； ③ X线评估手术位置是否丢失； 术后6周： ① X线评估骨折愈合情况，是否可以部分负重； ② 关节活动度，肌肉状态； ③ 生活自理情况； 术后3个月： ① 骨折愈合情况，是否可以完全负重； ② 关节与肌肉状态，行走情况； 术后6个月： ① 生活自理情况； ② 关节与肌肉状态，行走情况； 术后18个月：联系主管大夫，评估拆除内固定物可能性 术后0～2周 可根据损伤及手术特点，为使踝关节骨折愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期间未经医生许可只能进行下述练习，盲目活动很可能造成损伤。 1、手术后1～3天：①活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动。5分钟/组，1组/小时。②开始直抬腿练习：此练习包括向上的，向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内、外侧的肌肉，避免过度萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，4～6组连续，2～3次练习/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。 2、术后1周：①开始膝关节屈曲练习：15～20分钟/次，1～2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。②开始膝关节伸展练习：15～20分钟/次，1～2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。③开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷 (完成20次动作即感疲劳的负荷量)，20次/组，2～4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 术后2周 如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习，如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，去处石膏或支具练习踝关节的活动，练习后继续佩戴石膏或支具。 1、内固定稳定，就可以早起开始踝关节主动活动 2、踝泵运动：主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度，除此之外，踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动，活动的次数不应过多，建议每天进行3次，每次15-20个即可。 3、踝关节内外翻活动：即足面朝内及朝外方向的活动，主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度，避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次，每次15-20个即可。 4、踝关节环转运动：用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母（如ABC等）活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动，早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。 5、髋部近端力量训练：通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练，可以有效的加强下肢近端力量训练，有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带，进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习，每个练习15-20个动作。 6、早期活动以踝关节关节活动度训练为主，患者进行以上训练时需注意活动的程度，一般以出现轻微疼痛为限，在该位置点上维持数秒，每个动作都要缓慢进行，循序渐进。 7、训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时，需要减少甚至停止训练，必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。 8、训练前可以进行热敷，训练后可以进行局部的冰敷。 术后4~6周 当踝关节骨折术后4～6周的康复锻炼，可根据X线检查结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。如果医生认为病情不允许负重练习，则下列的负重练习不能进行。 1.继续踝关节关节活动范围训练，循序渐进，注意加强踝背伸的训练，避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时，以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜，每次牵伸维持30秒，每天三次。 2.开始抗阻下的力量训练，建议用弹力带进行训练，循序渐进。每天建议每组训练20-30个，每天三组练习，随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数，如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀，减少或者暂停训练，必要时复查X线。 3.足趾夹布训练，主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝关节存在活动，足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用，踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。 4.拄拐下步行转移训练，包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动，并逐渐控制自己的活动范围，不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。 5.逐渐开始尝试健侧单腿负重站立，训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒，训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行（或者扶墙或栏杆），可从1-2分钟开始，一天内3-5次，逐渐延长时间，循序渐进。 术后6周~3个月 1.6周时前来门诊复查，决定是否可以开始部分负重 2.拄拐下行走，转移，并逐渐扩大活动的范围和持续的时间，过渡到完全负重 3.应加强踝关节及下肢各项肌力练习：① 开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分钟/次，休息5秒，10次/组，2～3组/日。② 提踵练习：即用脚尖站立，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2～3组/日。逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。③ 台阶前向下练习：力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2～4组连续，2～3次/日。 4.其次强化踝关节活动度：① 保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3～5分钟/次，1～2次/日。 5.可按照下图进行不同方向的踏步训练 6.加强踝关节的力量训练和关节活动度训练 7.逐渐开始部分负重位下的踝关节训练，包括踝关节的本体感觉训练，根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行，循序渐进，根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度，若不能完全承重患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。 8.根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面，也可以是垫子或折叠好的浴巾（图3）进行训练，逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间，避免次日不可消退的肿胀和疼痛，循序渐进。 注意： 1.此期骨折愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进； 2.应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒； 3.在每次功能锻炼后，如果出现肿胀，应进行冷敷以促进肿胀消退。 术后3~6个月的康复锻炼 1.创伤骨科门诊复查，了解骨折的愈合情况，是否可以完全负重，完全弃拐； 2.根据行走的稳定度，从双拐逐渐向单拐、手杖过渡，直至弃拐； 3.逐渐提高行走的速度，一般不建议3月后开始体育活动，术后6月后开始为宜； 4.增加负重及单腿负重下的锻炼。单腿站立及跨步训练： 5.继续加强肌力及踝关节本体感觉训练（如健身器械的圆盘）： 6.适应不同的行走环境，如社区、马路、超市或山地。

患者常主诉晨起或长时间久坐后行走头几部疼痛最为明显，起始为间断剧烈刺痛，随着步行发展为持续性疼痛。主要疼痛区域位于后跟偏内侧。 由于非手术治疗成功率高，美国足踝外科协会推荐至少进行6-12个月的非手术治疗。非手术治疗的目的在于减少疼痛、改善功能及缩短症状持续时间。 1.选择合适的鞋子： 鞋具不当会引发足部内部结构异常，切忌长时间穿鞋跟过高、鞋底太薄或太硬的鞋。选购时需要适当考虑自己足弓的鞋型。运动时的肌贴绷带等可以减少足部的压力，限制过度活动达到预防的效果。 2.控制体重： 体重是一个很大的因素，全身的重量都要经由足部来承受。如果能控制体重的话，相对的足部负担就会变少。 3.避免超负荷作业： 连续走上几天，很容易引起足底的慢性损伤，从而导致跖筋膜炎。学会间歇运动。 4.休息热疗： 足部的休息也是很有必要的，结合热疗效果更佳。水温在40℃ -43℃，进行15-20分钟的浸泡。如果有条件最好用木桶泡脚，将整个小腿都能够浸泡在水中，这样的效果会更好。 5.牵拉训练： 单纯跟腱牵拉训练：弓箭步——前腿弓，后腿蹬，患足位于后方。 跖筋膜特异牵拉训练：保持踝关节和足趾被动背伸位，并牵拉按摩跖筋膜。 患足前部站在楼梯最下方的台阶上，身体保持直立，面向楼梯，手握护栏保持身体平衡，足跟悬空，逐渐放松小腿肌肉，使足跟尽可能放低。您会感到小腿肌肉、跟腱和足底韧带受到牵拉，保持牵拉感10秒然后放松，重复20次。 患者在最初1个月，每天活动之前做5-6次牵拉训练，之后随着症状改善降低训练频率。

1.换药：每3天换药一次，直到伤口敷料没有任何渗液。2.拆线：术后3周（可晚不可早）。3.负重：现在到术后4-6周期间可以扶双拐下地，但患肢不可以踩地。每次走路或足下垂时间不超过十分钟，次数6-10次为宜。不下地时尽可能把患足抬高。可以适当冰敷。4.锻炼：每天锻炼三次（早中晚）踝关节屈伸活动。5.用药：出院带药一般有止痛和消肿药，消肿药连续服完，止痛药根据疼痛情况使用。6.复查：术后4-6周到积水潭医院门诊复查，计算好复查日期可立即在微信小程序预约后续复查名额，避免日期临近一号难求。具体方法可微信扫描下方二维码预约复查。复查当天开诊时不需叫号直接到诊室开检查单，拍完片后不要直接进诊室，取片后请在分诊台刷京医通卡（或医保卡）等待再次叫号。温馨提示：术后复查患者如未提前在京医通挂好号也未扫描上面二维码进行复查预约，直接来到门诊的一律不予加号，敬请理解。7.欢迎您在好大夫在线对杜大夫的医疗服务进行投票评价。注意：术后早期活动后一般会有轻度疼痛和肿胀，属于正常现象，如果有严重疼痛、肿胀、伤口红肿渗液，可以在好大夫上咨询，最好配上照片。如有非常紧急的情况，请来积水潭医院急诊或就近急诊治疗。

脚踝由三个骨头组合而成，距骨是脚踝主要的骨头，距骨顶部位于胫骨的下端，并与腓骨形成凹槽。作为身体中最灵活的关节之一，正常的脚踝可以从各个方向旋转。 脚踝有软骨组织可以吸收冲击，并由韧带将其绑在一起。脚踝的运作需要有许多组织同时协调，包含骨头、肌肉、韧带与神经。踝关节附近的软骨磨损，会导致骨头之间的直接磨损，并产生疼痛、影响行动，最常见需要踝关节置换术的患者是由于严重关节炎所造成。 踝关节疾病 退行性关节炎由关节老化与磨损造成 类风湿关节炎发生在自体免疫系统攻击自身的关节滑膜 创伤后遗症症状包含肿胀、疼痛与走路困难 治疗对策 目前有外科手术和非手术的治疗策略。第一线的治疗为非手术，是藉由减缓关节炎的刺激来达到治疗效果，但无法逆转或治愈恶化的软骨受损。使用矫正鞋垫，能提供脚一定形状的支撑而减缓疼痛。直接注射药物或是服用口服消炎药也能有数个月的止痛效果。另外减重也是减缓踝关节压力的好方法。 如果非手术方式无法改善疼痛，则可以寻求手术方式，包括踝关节置换术、关节融合术和踝关节清理术等方式。 踝关节清理术 清理术是透过关节镜等手术，清洁踝关节内发炎的滑膜组织、软骨碎片和骨刺，可以缓解疼痛约数个月，仅适合轻至中度患者。 踝关节融合术 关节退化最后的治疗策略，利用螺钉和其他植入物使踝关节融合固定住。术后患者可得到立即性的疼痛缓解，但足部活动功能将受限。此外，踝关节原本承受的压力会转移至邻近小关节，长久下来容易造成移行性关节炎。 全踝关节置换术 人工踝关节包含金属距骨圆顶、金属胫骨平台和超高分子量聚乙烯植入物。医师会将发炎的软骨移除、重塑胫骨与距骨并恢复关节轴线，再换上人工关节来取代原本的关节，术后关节有一定的活动能力。由于人工关节替代踝关节承受压力，移行性关节炎发生机率也较小。 踝上截骨术 踝关节任何平面超过10°的畸形，无论是单一的、多平面的还是旋转的，均会导致异常的机械负荷，并且影响踝关节的功能和软骨的营养，进一步发展将导致关节退化，因此对该类患者均应行踝上截骨术矫正畸形。胫骨远端截骨可以恢复踝关节解剖结构，重新分配踝关节负荷，改善踝关节的生物力学性能。 建议行踝上截骨术时稍稍过度矫正，预留足够的反弹空间。旋转和成角畸形的中心可通过交叉胫骨远、近端的机械轴来确定，若在此中心行踝上截骨术，可在不平移任何远端片段的情况下矫正畸形；若截骨位置高于或低于此中心（如关节内畸形），须保证远端片段与机械轴想适应，以免继发变形。有研究报道，应用踝上截骨术治疗踝关节原发性骨关节炎和创伤性骨关节炎患者的效果显著。 踝上截骨术的适应症包括关节保留完整、有内翻畸形或外翻畸形、任何平面超过10°的畸形。外伤后骨折不愈合会导致踝关节负荷增加给患者带来疼痛。若踝关节状态尚可，也可行关节周围截骨或辅助韧带重建术治疗慢性韧带不稳定伴轻、中度退行性变。 人工踝关节种类 胫骨长柄设计，使人工关节与髓腔的接触面积加大，强化三维空间的固定，稳定度高。 低截骨量且固定承载设计，减少了截骨量，病患术后能保有更多骨头。胫骨平台和中间的关节面之间亦采用固定承载，增加稳定度以减少对外围组织刺激。 常见问题 Q 全踝关节置换术后石膏需固定多久？ A 石膏固定时间约6周，拆除后可使用辅助护具来帮助更快恢复日常生活。 Q 全踝关节置换术后多久能恢复正常活动呢？ A 石膏拆除后，可开始康复运动，约二至三个月后可开始恢复行走。 Q 如何进行康复运动？ A 康复包含活动度训练和肌力训练： 可采冷热交替法，运动前先热敷15分钟，运动后再冰敷15分钟。 Q 人工踝关节可以使用多久呢？ A 正常情况下预期可使用10-20年以上。 Q 接受全踝关节置换后，可以从事打高尔夫、爬山等户外活动吗？ A 可以，但不建议从事太激烈的运动。 Q 已经做过关节融合术的病友是否可以改换成人工踝关节呢？ A 国外有成功案例，但建议先跟您的主治医师充分的讨论。

踝关节炎的保守治疗方法包括：应用抗炎药物、助行器以及支具。 1.应用抗炎药物全身性药物治疗包括定期应用对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药或补充氨基葡萄糖、硫酸软骨素等营养素以及关节内注射激素，是常规的保守治疗方法，可缓解症状，有助于患者对重要生活事件如婚礼、假期的享受；当患者存在手术禁忌症需要延迟手术时也可以采取此种方法。 2.助行器以及支具使用支具助行可以使踝关节避免负重，患者的疼痛症状可得到部分缓解，也是踝关节炎保守治疗的方法。