江苏省人民医院妇科科普号

由于子宫肌瘤多发生于生育年龄的女性，所以大家都多少会有这样的疑问：子宫肌瘤影响怀孕吗？ 这需要结合具体情况具体分析: 小肌瘤，尤其是小的肌壁间肌瘤，一般对怀孕没有影响，可以正常备孕、受孕；子宫肌瘤患者准备怀孕时，若子宫肌瘤直径≥4cm，建议剔除后再怀孕。 对于黏膜下肌瘤，由于该种肌瘤会影响宫腔形态，容易导致孕期流产及不孕，也建议剔除后再怀孕。就手术方式而言，对于有生育要求的女性，首选开腹手术，因开腹手术可以更牢固地缝合子宫切口，减少怀孕后子宫破裂的风险。 如果子宫肌瘤患者已经怀孕或者怀孕期间查出子宫肌瘤，该如何处理呢？ 一般来讲，怀孕后由于雌激素、孕激素水平升高，可能会导致子宫肌瘤体积增大，且容易变性，从而增加了难产率、剖宫产率和早产率。 若怀孕期间子宫肌瘤因变性等出现症状（如疼痛、发热、恶心呕吐等），绝大多数患者经保守治疗能得到缓解。 子宫肌瘤孕妇是不是要剖宫产呢？ 这也要视肌瘤大小、部位及母儿情况而定。 子宫肌瘤小，一般不影响产程进展，可考虑顺产。 如果肌瘤位于宫颈、子宫下段、胎盘附着处等位置，则会影响产程进展，应行剖宫产术。 如果行剖宫产，是否需要同时剔除肌瘤呢？ 一般而言，位于子宫表面的小肌瘤，可在剖宫产时剔除，对于多发、大肌瘤、深处、特殊部位的肌瘤，不建议剖宫产时剔除。

子宫肌瘤大多无明显症状，经常在体检中无意发现。是否出现症状以及症状的严重程度主要与肌瘤的部位、大小、数目及有无变性等因素。主要症状有： 1.经量增多、经期延长：这是子宫肌瘤最常见的症状。见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。长期经量增多可导致贫血。 2.下腹包块：子宫肌瘤长大到一定程度时可在下腹部摸到。黏膜下肌瘤可以脱出于阴道口而被发现。 3.白带增多：大的肌壁间肌瘤可使白带增多。黏膜下肌瘤伴感染或坏死时也可以出现异常白带、阴道流液等症状。 4.压迫症状：子宫前方是膀胱，当子宫前壁肌瘤较大时可压迫膀胱，造成尿频尿急。宫颈部的肌瘤可以压迫尿道造成排尿困难。子宫后壁是直肠，后壁的肌瘤可引起下腹坠胀、便秘。 5.其他：子宫肌瘤一般无疼痛，但当肌瘤红色变性（肌瘤的一种变性，常见于孕期、产后）时可有急性下腹痛、呕吐、发热等症状。浆膜下肌瘤发生蒂部扭转（体位突然变化时，如运动、性生活等）时可发生急性腹痛。宫腔变形较严重时也可以引起不孕或流产。

随着卵巢功能的衰退，性激素水平的低下，围绝经期（更年期）女性或多或少会出现各种的症状，如月经紊乱、潮热盗汗、心悸、失眠、抑郁、易激动、尿频尿急、萎缩性阴道炎、骨质疏松等，这些症状统称为围绝经期（更年期）综合征，严重影响了女性的身心健康和生活质量。如何缓解更年期综合征呢？“缺什么补什么”——最有效的方法就是激素补充(MHT)。但是由于人们对激素补充，普遍有致肿瘤的顾虑，又使大家“谈激素色变”。激素补充真的会导致肿瘤吗？有多大的风险？这是大家非常关心的问题。今天，我们就和大家介绍一下激素补充治疗与肿瘤的关系。 1、子宫内膜癌 在激素治疗的应用历史上，曾经因为单用雌激素造成了子宫内膜癌的风险增加，引起了社会的恐慌。后来发现，对于有子宫的女性，使用雌激素+孕激素的疗法能够有效保护子宫内膜，不增加反而降低了子宫内膜癌的风险。如果连续不停地应用雌+孕激素，保护子宫内膜的效果更好。肥胖是子宫内膜癌的高危因素，雌、孕激素对于肥胖的女性而言效果更佳。但是对于长期使用（大于10年）雌孕激素疗法的安全性，目前还有争议。因此，目前的证据至少表明，短期（小于10年）应用雌孕激素并不会增加子宫内膜癌的风险。 2、卵巢癌 目前的研究结果表明，不管是雌激素疗法还是雌孕激素疗法，均增加了卵巢癌的风险。卵巢癌的风险大约是不用激素者的1.1~1.3倍。这个数值如何理解呢？光看数值确实高了不少，似乎增加了10%~30%，其实，如果换一个角度理解，就不会那么吓人了。例如50岁左右开始MHT的妇女，服用时间为5年，则大约每1,000位MHT妇女会增加1例卵巢癌患者，大约每1,700例MHT妇女中会增加1例因卵巢癌而死亡的患者；服用10年后，大约每600例MHT妇女会增加1例卵巢癌患者，大约每800例MHT妇女会增加1例因卵巢癌死亡的患者。从这个角度来讲，激素疗法虽然升高了卵巢癌的风险，但是绝对值并没有显著增加，没有必要引起恐慌。 3、乳腺癌 目前的研究表明，对于切除子宫的妇女，单独使用雌激素，乳腺癌的风险反而降低，比雌、孕激素联合使用的方案安全性更好。此外，也有研究表明单独应用雌激素对绝经5年内的较年轻妇女的乳腺癌风险没有影响，但可以降低绝经5年以上的妇女的乳腺癌风险。因此，现有的证据表明，激素疗法并没有增加乳腺癌的发生风险。 4、宫颈癌 宫颈癌与其他妇科肿瘤不同，发病机制主要与人乳头瘤病毒（HPV病毒）感染有关。只有个别病理类型与激素有关。因此，激素治疗所致的宫颈癌风险少有研究。 5、其他肿瘤 已有的研究表明，激素治疗并没有增加肺癌的发生风险。激素治疗可以降低结直肠癌、食管癌、胃癌的发生风险。 综上所述，激素治疗并没有增加子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌、食管癌、胃癌的发生风险，但略微增加了卵巢癌的发生风险。因此大家不必对激素治疗的肿瘤风险过于恐慌。激素治疗能够有效缓解更年期相关症状，当使用激素带来的益处远大于害处时，我们仍可选择激素补充以提高更年期的生活质量。

子宫肌瘤，被誉为“妇科第一瘤”。据估计，育龄女性子宫肌瘤发病率至少在20~25%。相信不少女性都饱受子宫肌瘤的困扰：子宫肌瘤是什么？需要治疗吗？如何治疗？影不影响怀孕呀？下面我们就来扒一扒子宫肌瘤的那些事。 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤。根据肌瘤与子宫壁的关系，主要分为三类： （1）肌壁间肌瘤：最常见，肌瘤位于子宫肌壁间。 （2）浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面。 （3）黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔。此外还有长在特殊部位的肌瘤如宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等。子宫肌瘤可以为多个，也可以同时存在多种类型的肌瘤长在同一子宫上。 子宫肌瘤大多无明显症状，经常在体检中无意发现。是否出现症状以及症状的严重程度主要与肌瘤的部位、大小、数目及有无变性等因素。主要症状有： （1）经量增多、经期延长：这是子宫肌瘤最常见的症状。见于大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。长期经量增多可导致贫血。 （2）下腹包块：子宫肌瘤长大到一定程度时可在下腹部摸到。黏膜下肌瘤可以脱出于阴道口而被发现。 （3）白带增多：大的肌壁间肌瘤可使白带增多。黏膜下肌瘤伴感染或坏死时也可以出现异常白带、阴道流液等症状。 （4）压迫症状：子宫前方是膀胱，当子宫前壁肌瘤较大时可压迫膀胱，造成尿频尿急。宫颈部的肌瘤可以压迫尿道造成排尿困难。子宫后壁是直肠，后壁的肌瘤可引起下腹坠胀、便秘。 （5）其他：子宫肌瘤一般无疼痛，但当肌瘤红色变性（肌瘤的一种变性，常见于孕期、产后）时可有急性下腹痛、呕吐、发热等症状。浆膜下肌瘤发生蒂部扭转（体位突然变化时，如运动、性生活等）时可发生急性腹痛。宫腔变形较严重时也可以引起不孕或流产。 子宫肌瘤的治疗有以下几种方法： （1）观察：无症状的肌瘤一般不需要治疗，特别是临近绝经的妇女。因为绝经后肌瘤大多可以萎缩。可以每3~6个月复查，观察肌瘤是否有变化以及是否出现症状。 （2）药物治疗：适合症状较轻、近绝经、不适合手术者。主要药物是促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a,中文名为XX瑞林）该药物可使雌激素水平降低至绝经后，以缓解症状，抑制肌瘤生长。但停药后肌瘤可继续生长。主要用于术前缩小肌瘤以利于手术，以及近绝经妇女提前过渡到自然绝经从而避免手术。一般用3-6个月，每月皮下注射一次。但长期使用会出现更年期综合征相关症状，严重时可以反向添加雌激素缓解。 （3）手术治疗：以下患者适合手术治疗：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛及急性腹痛；肌瘤体积过大有压迫症状；能确定肌瘤是导致不孕或流产的唯一原因；肌瘤增长过快，怀疑恶变（肌瘤恶变的概率很低，＜0.5%）。手术方式可经腹部（开腹或者腹腔镜）、经阴道（宫腔镜，适合黏膜下肌瘤）。可以进行肌瘤切除术、子宫次全切除术（保留宫颈）以及子宫全切术（可以经腹部或经阴道切除）。子宫肌瘤切除后仍然可能复发，复发率接近50%，其中可能有1/3的患者仍然需要手术。 （4）其他：主要是子宫动脉栓塞术以及高强度超声聚焦消融（俗称海扶刀）等，目前应用较少。 由于子宫肌瘤多发生于生育年龄的女性，所以大家都多少会有这样的疑问：子宫肌瘤影响怀孕吗？ 这需要结合具体情况具体分析。小肌瘤，尤其是小的肌壁间肌瘤，一般对怀孕没有影响，可以正常备孕、受孕；子宫肌瘤患者准备怀孕时，若子宫肌瘤直径≥4cm，建议剔除后再怀孕；对于黏膜下肌瘤，由于该种肌瘤会影响宫腔形态，容易导致孕期流产及不孕，也建议剔除后再怀孕。就手术方式而言，对于有生育要求的女性，首选开腹手术，因开腹手术可以更牢固地缝合子宫切口，减少怀孕后子宫破裂的风险。 如果子宫肌瘤患者已经怀孕或者怀孕期间查出子宫肌瘤，该如何处理呢？ 一般来讲，怀孕后由于雌激素、孕激素水平升高，可能会导致子宫肌瘤体积增大，且容易变性，从而增加了难产率、剖宫产率和早产率。若怀孕期间子宫肌瘤因变性等出现症状（如疼痛、发热、恶心呕吐等），绝大多数患者经保守治疗能得到缓解。 子宫肌瘤孕妇是不是要剖宫产呢？ 这也要视肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，一般不影响产程进展，可考虑顺产；如果肌瘤位于宫颈、子宫下段、胎盘附着处等位置，则会影响产程进展，应行剖宫产术。 如果行剖宫产，是否需要同时剔除肌瘤呢？ 一般而言，位于子宫表面的小肌瘤，可在剖宫产时剔除，对于多发、大肌瘤、深处、特殊部位的肌瘤，不建议剖宫产时剔除。

南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院/江苏省妇幼保健院主任医师，妇保科副主任，医学博士，副教授，研究生导师擅长：优生优育、孕前孕期过敏疾病的诊治及围产期、产褥期、更年期及绝经后等不同阶段的女性全生命周期保健指导工作。尤其擅长宫颈疾病的早筛早诊及一级预防、孕前孕期过敏疾病的诊治，妊娠合并地中海贫血，妊娠合并巨细胞病毒感染的优生指导，先兆流产、妇科内分泌疾病、更年期综合征及绝经后骨质疏松相关疾病的诊治。门诊时间：周一上午专家门诊（江苏省妇幼保健院）周三全天专家门诊（江苏省妇幼保健院）周四上午专家门诊（江苏省人民医院）挂号方式：方式一：通过江苏省人民医院官方微信公众号挂号第一步：微信关注“江苏省人民医院南医大一附院官微”或“江苏省人民医院”或“江苏省妇幼保健院”微信公众号第二步：点击患者通道第三步：点击预约挂号第四步：点击挂号第五步：选择过敏诊疗中心孕前与孕期过敏疾病门诊（本部周四上午）或选择妇幼分院妇女保健科门诊（妇幼分院周一上午和周三全天）操作流程图如下：详细流程图见下：1、关注“江苏省人民医院”公众号或“江苏省人民医院南医大一附院官微”公众号，点击“患者通道”。2、点击“挂号”3、勾选“我已阅读并同意”，点击“确定”。4、选择过敏诊疗中心孕前与孕期过敏疾病门诊（本部周四上午）或选择妇幼分院妇女保健科门诊（妇幼分院周一上午和周三全天），或者在搜索框直接搜索“张宏秀”。

第1步：月经周期不规则+临床高雄激素血症（多毛/痤疮/脱发），排除其他因素就可以确诊。 第2步:若无临床高雄激素血症，补充激素水平检测，如果雄激素水平高，排除其他因素就可以确诊。 第3步:若仅有月经周期不规则或临床高雄激素血症，成人行超声检查，如果存在卵巢多囊样改变，排除其他因素可以确诊。 注：排除因素：（1）高雄相关鉴别：库欣综合征、肾上腺皮质增生症、卵泡膜细胞增生症、分泌雄激素的肿瘤。（2）排卵障碍相关鉴别：功能性低促性腺激素性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症。

什么情况下可以使用绝经激素治疗？ 首先：本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿，才能使用绝经激素治疗。 其次，绝经激素治疗是一项医疗措施，必须要符合以下3个适应证： ①有绝经相关症状。 ②有泌尿生殖道萎缩相关症状。 ③有低骨量及骨质疏松症。 再者，除了符合以上适应症，也需要同时完善各项检查以排除禁忌证。 最后，激素治疗存在有效窗口期（年龄小于60岁，绝经时间小于10年），超过窗口期，不建议使用。

“月经过多”经常被女性所忽视。今天我们就来谈谈月经过多。 月经过多常指月经周期规律，但月经量超过80ml。目前业界更加关注女性朋友对月经的自身感受，如果女性从身体、情感、社会或物质等方面认为月经影响了生活质量，临床上可以考虑为“月经过多”。国际妇产科联盟在相关文献中指出，女性月经期间在以下3项关键指标中存在任何1项，也可诊断为月经过多。 是否必须根据月经期来安排你的社会活动和/或是否担心出现出血导致的意外？ 是否需要在夜间更换卫生防护用品和/或你是否有过2个小时内经血湿透卫生巾或卫生棉条的经历？ 经期是否有过大出血和/或是否你在经期出现过缺铁或贫血症状？ 虽然国内一项研究报道月经过多患病率约为18.2%，远远高于月经过少（8.8%），但是却只有18.9%月经过多女性主动寻求过医疗帮助，远低于月经过少就诊率，约40%有月经过多的女性认为她们的月经很正常。其中缘由可能由于女性认为月经量多代表年轻，月经量越多越好，以及对月经过多的危害缺乏正确认识，以致于门急诊常出现出血过多导致晕厥等情况，值得大家重视。 1. 月经过多的原因 月经过多的原因较多，往往是某些疾病的临床表现，可能单独出现，也可以合并其它症状。最常见是子宫的病理性改变，比如子宫肌瘤，尤其当肌瘤较大，或向宫腔内生长时，子宫内膜面积增大，引起子宫异常收缩，产生月经过多和痛经。再如当子宫内膜生长到子宫肌层时发生子宫腺肌病，导致子宫肌层肥大，子宫收缩力减弱，出现月经过多。此外，多种导致凝血功能异常的全身性疾病比如血管性血友病、再生障碍性贫血等患者也会出现月经过多。有报道，女性肥胖、吸烟和（或）饮酒等不良生活方式、糖尿病等是月经过多的危险因素。 2. 月经过多对女性健康的不良影响 月经过多对女性的身心健康产生不良影响，常导致腹部疼痛、生活不便，缺铁及头晕贫血，影响出勤和学习工作效率。有研究发现，血色素水平与月经量有关，因月经失血过多导致的缺铁性贫血是女性最常见的贫血类型。据报道，中国成年妇女缺铁性贫血的患病率高达10.9%；且缺铁性贫血会对认知和运动发育产生不利影响，导致疲劳和劳动力低下，如果不及时治疗，会产生严重症状。此外，长期的月经过多增加了患者继发感染及发生不孕症等风险。 3. 月经过多的处理原则 月经过多的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。医生根据病因、患者年龄、症状、病变部位和生育要求制定个体化治疗方案。如果近期有生育计划的无明显器质性疾病患者，可给予抗纤溶或者非甾体类抗炎药物，同时诱导排卵治疗。如果合并器质性疾病，采用手术治疗。比如，粘膜下子宫肌瘤可行宫腹腔镜下检查切除术；对于无生育要求的子宫腺肌病女性，可应用左炔孕诺酮宫内节育器或复方短效口服避孕药，抑制异位内膜的增生，有效地减少出血量。 总之，女性朋友应关注自己的月经量，不能认为月经过多是身体排出过多毒素而窃喜，或因为污名而羞于和家人诉说。积极重视月经过多，到正规专科医院就医。 参考资料： 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志. 2014;49(11):801-806. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018. Heavy Menstrual Bleeding: Assessment and Management. NICE NG88. www. heavy menstrual bleeding.com

子宫内膜异位症的治疗方式主要有期待治疗、药物治疗和手术治疗。 1.期待治疗 症状较轻者定期复诊即可。 痛经可以使用止痛药，但是希望生育者应积极受孕。内异症虽然容易导致不孕，但是一旦受孕，内膜就会萎缩、症状缓解甚至治愈。 2.药物治疗 （1）口服避孕药。连续用药可造成类似于妊娠的状态，称为假孕疗法，可以使内膜萎缩。 （2）孕激素：单用孕激素，也是假孕疗法。 上述用药至少6个月，副作用主要有恶心、呕吐、抑郁、体重增加，阴道不规则出血等。停药后月经可恢复。 （3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。这类药物会导致卵巢功能抑制，出现闭经，称为假绝经疗法。常用药物有诺雷得、达菲林等。每月皮下注射一次，一般注射3~6次。停药后可恢复月经和排卵。副作用主要是各种更年期症状，如潮热、盗汗、骨质丢失等。为了减少副作用，可以在使用该药同时适当补充雌激素。 3.手术治疗 药物治疗效果差或较大的巧克力囊肿或生育功能未恢复者可以手术治疗。 首选微创的腹腔镜，尽量切除可见的异位内膜病灶或脏器切除。 手术容易复发，术后可以使用药物减少复发。 需要怀孕者应保留卵巢和子宫。 无生育需求者，年轻患者可保留卵巢，年纪大者可以行根治术，切除卵巢、子宫和盆腔异位病灶。

子宫内膜异位症的症状因人而异，且与部位、月经情况等密切相关。有1/4患者无任何症状。 1.痛经 子宫内膜异位症最常见的症状，而且是继发性、进行性加重的痛经。 痛经其实是很多女性常见的症状，有些女性初潮时开始就有痛经，我们称为原发性痛经。这种痛经一般是正常的。 但是当痛经从无到有，或者是本来就有痛经但不断加重，这就应该考虑子宫内膜异位症。 当然，并不是所有内异症患者都有痛经。 2.不孕 由于异位内膜导致了盆腔微环境的改变，可能影响了盆腔和子宫内膜的功能等原因，内异症患者不孕率达到了40%。 3.性交痛 见于直肠子宫陷凹的内异症患者，月经前加重。 4.其他 主要有月经紊乱，巧克力囊肿破裂引发急性腹痛等。 内异症出现在其他部位时可有相应表现： 肠道内异症可出现腹痛、腹泻、周期性便血； 膀胱内异症出现尿痛； 输尿管内异症出现腰痛、血尿等。