心脏瓣膜术后口服常规需要口服华法林行抗凝治疗。但因为个体差异等原因,华法林的用量常常难以掌握。令患者时常苦恼的是,明明前几天抽血的结果是正常的,为什么这一次抽血的结果被告知异常呢? 简单的说,瓣膜置换以后,血液遇到人工瓣膜这个异物会凝固,而为了不让血液凝固产生血栓,我们使用华法林这种药物来做抗凝治疗。目前来讲,华法林还没有其他的药物能替代。每个人对华法林的吸收和耐受程度是不一样的,就如同每个人的酒量不一样。一些人因为基因型的原因,天生就对华法林不敏感,别人吃一片就能达标,这一类人需要吃2-3片。 对于基因型正常的普通人来讲,身高、体重都是影响华法林用量的因素之一。一个身高180cm,体重80千克的人和一个身高150cm,体重40千克的人,其服用华法林的量肯定是不同的。 华法林通过肝脏代谢,所以,许许多多通过肝脏代谢的药物和食物都会对它产生影响(详见《心脏瓣膜病术后如何进行抗凝治疗》)。日常生活中可能常出现以下情况:本来抽血检测凝血功能都是正常的,在服用一次中药或者吃了一次动物肝脏之后,再次抽血提示凝血功能异常,INR不是太高就是太低。这就需要患者做到忌口:知道什么东西不能吃,而且严格执行。 不管是什么原因导致的凝血功能不达标,终归都是通过调整华法林的用量来解决。调整华法林用量的过程又常常是令广大患者头痛的事情。在生活中我们经常遇到调整了好几个月仍然不达标的患者。下面告诉大家调整的方法:首先,必须远离那些可能会影响华法林药效的食物及药物。中药、猪肝这些东西患者都比较了解。但往往大家都会忽视一些例如:中成药、跌打损伤药(外用)、含维生素K的复合维生素片。当出现异常时,我们应当首先审视自己身边是否有这些成分,是否使用过这些东西。及时远离它们是首先需要做到的。 其次就是调整华法林的用量。一般进口华法林是3mg/片,国产华法林是2.5mg/片。以进口华法林为例:我们比较好调整的剂量是:0.75mg(1/4片);1mg(1/3片);1.5mg(半片);2mg(2/3片)2.25mg(3/4片)。凝血功能以国际化标准比率(国际化标准比值、INR)为判断标准。当其数值小于1.8,那意味着抗凝强度不够,华法林吃少了;当其数值大于2.5,那意味着抗凝强度太大,华法林吃多了;如果在1.8-2.5之间,那恭喜您,抗凝是恰当的,不需要调整华法林的用量。 当抗凝强度不够时,我们就需要增加华法林的用量的,一般建议不要突然增加太多,宜0.75mg(1/4片)的剂量慢慢增加。如:原本每天口服1片,抽血测得INR为1.50,则每日增加0.75mg(1/4片),增加到3.75mg(1+1/4片),口服约1周后再次复查。 当抗凝强度太高时,我们则减少华法林的用量的,同样建议不要减少得太快,宜0.75mg(1/4片)的剂量减少。如:原本每天口服1片,抽血测得INR为2.90,则每日减少0.75mg(1/4片),减少到2.25mg(3/4片),口服约1周后再次复查。 需要特别注意的是,如果INR超过3.0,则需要立即停止口服华法林,并建议患者立即到医院就诊。因为如果INR太高则表示凝血功能极差,有可能因为颅内出血或者身体其他部位出血导致生命危险。 有时华法林口服不如上面所述般简单,例如每日口服2.25mg(3/4片),抽血提示INR太低,一旦增加到3mg(1片),抽血又提示INR太高;此时可以使用间隔口服华法林的方法。即第一天口服2.25mg(3/4片),第二天口服3mg(1片),第三天再口服2.25mg(3/4片)这样交替循环的吃药。 华法林是如此的“麻烦”,但是只要掌握了诀窍,让凝血功能稳定在正常范围内还是很简单的。转载请注明来自:http://yangjuesheng.haodf.com与患者对话:问:华法林是这么麻烦的药物,有没有其他的药物能替代它?答:目前没有替代的口服药。国外曾有其他药物替代华法林,但因为效果不理想而停止使用了。但是对于孕妇来讲,我们常常以注射肝素替代口服华法林。每日注射肝素是为了防止华法林的致胎儿畸形作用,以后有机会我会以专题文章讲解。问:我想做完手术后,多次复查凝血功能,将其调整到一个正常范围以后就不再监测了,请问这样可以吗?答:这样是非常不安全的。因为华法林的抗凝作用会受很多因素的影响,一时的正常不能代表永远的正常,建议一个季度(3个月)复查一次凝血功能。问:为什么有的病人病愈后长期不吃华法林都没有不适感觉?答:这是一种很危险的做法。心脏术后血栓形成需要一个过程,这个过程的时间长短不等。有些人血栓形成的时间长达5年以上,也就是说,在这5年中,患者不会有任何不适的感觉。可是一旦血栓脱落造成血管梗塞甚至是瓣膜卡瓣,那将是特别严重的后果,所以除非医师建议短期停止服用华法林,否则千万不可自行停药。问:我曾经做过换瓣手术,现在监测凝血功能在要求的范围,但是其他地方需要做手术,能不能继续吃华法林?答:一般建议服用华法林的病人在做手术之前停止口服华法林,待凝血功能恢复到正常值后再行手术。这样做是为了减少术中的出血。一般术前医师会交代你何时停服华法林,并使用维生素K1行拮抗治疗。术后待平稳后交代你恢复口服华法林。一般这个过程都在医院,所以治疗上遵医嘱就可以了。转载请注明来自:http://yangjuesheng.haodf.com
心脏瓣膜手术需要在你的心脏里植入人工瓣或者是人工环,为了防止血栓在这些“异物”表面产生,医生会给你一些药物对抗血液这种凝固的本能。华法林就是是最常用的抗凝药。单独口服华法林抗凝,作为机械瓣置换术后预防血栓形成已经成为全世界同行的标准做法,每天只需定时服药1次。⑴ 抗凝治疗的时限:由于人工瓣膜或成形环不是人体本身的组成,血液容易在人工瓣膜或成形环及其周围发生凝固,造成血栓而影响人工瓣膜的功能,或血栓脱落造成血管栓塞(脑栓塞、冠状动脉栓塞等),对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗,防止血栓形成。瓣膜成形术或生物瓣置换者术后一般只需要抗凝三个月,有心房纤颤者需抗凝六个月;而机械瓣置换者则需终生抗凝。⑵ 抗凝治疗的方法:主要方法是口服抗凝药片,常用抗凝药有华法林,阿斯匹林也可用作辅助抗凝药物,特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般术后1-2天开始口服抗凝药片,抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录(一般固定在每天的早上或晚上)!⑶ 抗凝治疗的监测:术后采用凝血分析检查中的国际标准化比率(INR)调整华法林用药量,此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱,临床研究表明国人INR维持在1.8-2.5可有效减少抗凝相关并发症。这个INR数值区间的通俗意义为:服用华法林后,你血液凝固的时间长度是普通人的1.8-2.5倍。生物瓣和机械瓣抗凝强度相同,换主动脉瓣INR可略低,换二尖瓣INR略高,有血栓危险因素时,目标INR可上调0.5。⑷ 华法林用量和调整:一般首次剂量2.5-5mg,以后根据化验结果和有无出血、血栓征象调整。如INR<1.8,可加服维持量的1/4-1/8;如INR>2.5,可减服维持量的1/4-1/8;如INR>3.0,可停服一次,第二天化验后再调整。⑸ 什么时间服用华法林:最好在每天固定的时间用药(如晚上8时)或按照医生的建议服用。⑹ 如何抽血复查凝血功能:住院时医师一般隔日抽血检查1次。正常情况下,出院后1个月内,每周抽血1次;术后2-3个月会进一步稳定,可间隔2-4周化验1次。稳定后最长可以3个月化验一次,建议最长不要超过3个月,因为凝血功能会随着身体状态而发生改变。1. 抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用?① 抗凝不足:由于抗凝药用量不够所造成。危害:血栓形成可导致瓣膜活动障碍,瓣膜音质可有改变,甚至出现心衰等表现;脑血管栓塞可出现神经系统症状,类似中风;肢体动脉栓塞可出现肢体缺血,疼痛等症状。② 抗凝过量:由于抗凝药用量过多所造成。危害:可导致各种出血等并发症:血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等;子宫出血,表现月经增多或异常;严重者可致脑出血。2. 心脏瓣膜病术后的注意事项⑴ 服药:按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药,抗心律失常药等。⑵ 预防感染:尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热,不可乱投医,乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。⑶ 饮食:注意增加营养,补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物:菠菜、胡萝卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。心功能较差的患者应限制饮水量,不宜吃太咸的食物,不宜进食大量稀饭和汤类。⑷ 活动及工作的恢复:手术后应保持适当的活动量,以便在心功能恢复的同时,增强体质,提高生活质量。其活动量应注意量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为宜。一般来说,术后三个月内以休养为主。三个月后去医院检查,如心功能恢复满意,体质良好,则可逐步恢复劳动和工作。转载请注明来自:http://yangjuesheng.haodf.com3. 换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办?换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在心功能状态较好的情况下进行,并于术前及时与手术医院联系,以便调整抗凝药物。通常术前应暂停华发林,改用肝素治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。术后24~48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。4. 换瓣后服用其它药物应注意什么?换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物,此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响,有些药会增加抗凝药的抗凝作用,服用时需减少抗凝药用量,如阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。另一些药物会减弱抗凝药的作用,服用时需增加5. 抗凝药用量:维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。术后尽量不服用具有止血或活血化淤作用的中药或中成药。6. 女性心脏瓣膜置换术的特殊情况的处理⑴ 月经过多:一般来说抗凝治疗对月经的影响不大,即使月经比以往稍多或时间稍长,只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多,则可在经期适当减少抗凝药用量,待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调,出血不断应去妇科就诊,服用调经药物。⑵ 妊娠及生育:育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕,以免人工流产增加出血的危险。置换生物瓣的妇女可以在术后半年正常怀孕生产,但要做好孕期保健,尤其防止围产期心功能不全。置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝,应慎重考虑,应多向心脏科和妇产科医生咨询,做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。7. 瓣膜术后何时到医院复查?瓣膜置换术或瓣膜整形术后早期复查较频繁,2-3周需要到医院复查抗凝治疗情况,以及心功能恢复情况。若遇到下列情况请到医院去检查:(1)胸痛而不是伤口痛。(2)心脏瓣膜开合声音突然变化或消失,心律失常,即心跳不规则。(3)心率低于60次/分,或高于120次/分。(4)持续发烧达三天以上,身体任何部位有感染时。(5)出现浮肿,体重突然增加超过2公斤时。(6)呼吸短促,心慌,咯泡沫血痰时。(7)无原因的恶心,呕吐,巩膜及周身皮肤出现黄疸时。(8)有皮下出血点,大便颜色变黑变暗,尿液颜色变红等出血现象时。(9)突然晕厥,昏迷,偏瘫或下肢疼痛,发凉,苍白时。(10)脸部麻木,手臂、腿或身体的一侧麻木、虚弱、运动障碍;暂时失明或单侧眼睛视力丧失。转载请注明来自:http://yangjuesheng.haodf.com心脏瓣膜手术后需要引起重视的危险信号:心脏瓣膜的修复和置换术是成功率非常高的手术。但事实上,无论是生物瓣、机械表还是手术本身,都不是完美无缺的。虽然很少出现问题,但并不表示一定不会出现。有一些特征性的信号和症状会提示我们某些方面确实出现了问题。下面我们会列举一些心脏病突发或中风的危险信号,但不是所有这些危险信号都会同时发生。只要其中一个或几个出现了,千万不要等待,应当立即寻求帮助,例如来找我们科室大夫就诊或者直接拨打120急救热线。A:心脏病突发的危险信号:有些心脏病发作非常的突然而且典型,就像电影里演的那样。所以没有人会怀疑发生了什么。但实际上绝大多数的心脏病发作都是慢性起病,伴随一些轻微的疼痛及不适。人们常常因为不知道是否自己的身体出了问题以及哪里出了问题而错过了最佳治疗时机。下面是一些心脏病发作时可能出现的症状。胸部不适:大多数心脏病发作会引起胸部正中的不适,这种不适会持续几分钟,或者反复出现。可以表现为胸部的压迫感,绞榨感闷胀感或者疼痛感。上身其他部位的不适:一侧或者双侧上臂,背部,颈部,颌骨或者胃部都会出现疼痛或者不适。气短:可伴随胸痛出现,也可以单独出现。B.中风的危险信号:面部,四肢,特别是单侧肢体突发的麻木和无力。突然的意识模糊,言语困难或者理解力障碍。突然的单眼或双眼视觉障碍。突然的行走困难,头晕眼花,共济失调。突然发生的,不明原因剧烈头痛。C.其他危险信号:突发的严重的气短,而且与大量运动无关。体重异常的快速增加,或者双下肢肿胀。疲劳,特别是伴随着连续几天的发热。异常的出血。意识丧失,哪怕只是很短时间。心脏瓣膜开关的正常声音突然改变或者消失。心率和心率的突然紊乱。若果以上任何一个症状出现,立即前往医院就诊。千万不要等待!立即电话咨询医生是可行的,但是无论如何,在医院做全面的检查是电话交流无法替的。-----------转载请注明来自:http://yangjuesheng.haodf.com
随着冠心病的发病率不断地增高,国人对于“冠心病”的了解也逐渐增多。从最初的谈虎色变到如今广泛为人所知。但是,随着了解与认识的加深,人们又出现了新的困惑:冠心病的治疗,是支架植入手术好,还是冠脉搭桥手术好?冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。简单的说,就是供应心脏血液的血管出现了狭窄或是堵塞。由于心脏需要持续跳动,供应心脏给养的通道就显得尤为重要。,一旦冠状动脉堵塞,就会造成心肌供血不足。轻者出现心绞痛,重者发生心肌梗塞危及生命。理论上,在冠状动脉出现狭窄或者堵塞的肇始就给予溶栓、抗凝等处理可以恢复心脏的血液供应;实际治疗中往往已经错过了溶栓的时机或是病变本身较为严重,仅仅药物治疗无法达到满意效果。因此,除了使用药物治疗以外,现代医学已经开始使用物理手段设法将血液送到缺血部位的心肌,使其重新得到灌注。这种物理手段即称之为手术,也就是目前已经得到认可的两种截然不同的手术方法:冠状动脉旁路移植术(冠脉搭桥术 CABG)和冠状动脉支架植入术(PCI)。支架植入术的原理是在介入(X线透视)下,通过股动脉或者其他动脉,将导管置入冠状动脉,找到并开通堵塞的血管,再以人工支架撑开血管防止再狭窄,目前常见植入1-3枚支架。病人只需在局部麻醉下完成手术,手术全程病人意识清楚。有时意识会给予镇静药物以减少恐惧感,并让病人更加平稳地渡过整个手术过程。支架植入术手术创伤小,术后1-2天病人即可下床活动,恢复良好的患者可于术后1周内康复出院。与支架植入术不同,冠脉搭桥手术通过建立第二条通道绕过堵塞血管来解决血管堵塞问题。目前常选用自体的胸廓内动脉(位于胸骨后)、桡动脉(位于前臂)和大隐静脉(位于下肢)作为桥血管。自体血管的通畅率高于支架,尤其是动脉血管的远期通畅率远高于其它材料。冠脉搭桥手术目前分为“心脏停跳下冠状动脉搭桥术”和“不停跳下冠状动脉搭桥术”两种。所有的搭桥术全部在全身麻醉下施行,一般采用胸骨正中切口。根据冠状动脉病变的范围决定搭桥的方式及数目,目前常见搭3-6支血管桥。搭桥手术后恢复期约需7-10天,恢复顺利的患者一般都在10日内出院。“心脏停跳下冠状动脉搭桥术”和“不停跳下冠状动脉搭桥术”各有适应症。对于冠心病合并心脏瓣膜病、室壁瘤等患者,必须使用“心脏停跳下冠状动脉搭桥术”。对于高龄等其他患者,一般认为“不停跳下搭桥术”能减少对患者的损伤。总体而言,由于“不停跳搭桥术”没有体外循环,其损伤相对较小。与支架植入术相比,冠脉搭桥术的恢复周期长,手术副损伤多,刀口疤痕明显,许多患者及家属因此害怕甚至排斥冠脉搭桥手术。这种纠结与排斥的心态时常在诊疗中体现出来。实际上,这种纠结与排斥是不需要的。临床对于治疗方式的选择,都遵循着严格的指南规定。冠脉搭桥术常适用于三支病血管变(主要冠脉均存在狭窄)、左主干病变(最重要冠状动脉狭窄)和类左主干病变。如果冠心病合并其他心脏疾病(心脏瓣膜病或先天性心脏病),介入手术无法同期解决,则需要行心脏停跳冠脉搭桥术。最新的欧洲冠心病治疗指南甚至建议:合并糖尿病等慢性疾病的冠心病患者推荐行冠脉搭桥术。但是对于急性心肌梗塞患者,由于心肌受损严重,原则上不行冠脉搭桥术,需要等冠心病稳定1个月后再行手术治疗。支架植入术常用于急诊开通病变冠脉,一般多应用于单支或两支病变,简单、快速、微创是其的特点。由于支架本身的原因,一般不会使用多支支架连续使用的方式开通血管,对于三支病变患者,支架植入术的远期效果不如冠脉搭桥术;而对于左主干病变患者,支架植入术的风险则大于冠脉搭桥的风险。三支病变由于身体或其他原因不能耐受冠脉搭桥术者,才可以尝试行支架植入术治疗冠心病。因此,衡量优劣并不是单单以外科副损伤为标准,而是因人而异,因病情而异,综合远期效果与手术风险等因素加以判断。选择合适的治疗方式,不应当是病友的心结,而应该是所有医务工作者依据治疗指南而进行的本职工作。转载请注明来自:http://yangjuesheng.haodf.com