黑龙江省传染病防治院科普号

一、脊柱结核的病理改变：脊柱结核发病率高，这与脊柱的生理解剖是有关的，脊柱的生理解剖特点有：1、整个脊柱有23个可动锥体，锥体数目多；2、锥体负重大、劳损多；3、锥体上肌肉附着少；4、锥体上松质骨成份多；5、锥体营养动脉多归终未动脉；（一）病理：1、锥体病灶的形成和发展：细菌进入体内后形成细菌栓子，细菌进入体内主要是通过动脉和淋巴逆流进入锥体，进入锥体和细菌栓子绝大部分都被消灭，个别发展成病灶，按病灶的原发部位可分为中心型和边缘性两种。（1）、中心型病变以骨坏死为主，死骨的形成比较常见，少数病例死骨吸收后形成空洞，空洞充满脓汁或干酪物。（2）、边缘型病变以溶骨性改变为主，死骨较少或无死骨，靠近锥体上下位的边缘性病变易侵犯椎间盘，X线上可见锥体间隙狭窄的原因有三：A、软骨穿破后髓核，流出而消失；B、软骨板坏死、变薄或破碎；C、游离的软骨板纤维环受压后，可间锥体内及四周脱出，脱入椎管是造成脊髓受压得常见原因，锥体受压后，可产生病理性骨折，锥体前压缩比较多，困而在测X片上病椎呈形，锥体病变的扩展一般通过下两种途径：（1）、直接蔓延，以原病灶为中心，病变穿过椎间盘相邻锥体侵入，受侵锥体再以相同的方式向下一个锥体侵入；（2）、脓肿腐蚀，具有较大椎旁脓肿的病例，锥体长期浸蚀在脓汁中，极易发生多数散在的、表浅的腐蚀性病灶，这些病灶有的在X线片上可以看见，有的在术中才能被发现，但在CT片上易发现。（二）、锥体死骨的转归：1、小的死骨可因肉芽组织的浸蚀及脓汁的消化作用骨吸收；2、较小的死骨可随脓汁间脓肿内及体外排出；3、较大的死骨经肉芽的浸蚀及脓汁的消化可以变为小死骨；4、如病人免疫功能良好，脓汁吸收后，某些死骨可经过毛细血管的爬行代替作用变为活骨；5、不能吸收活化的死骨必须手术取出。（三）、脓汁的形成与发展：锥体病变产生的脓汁，现汇集在锥体一侧骨膜下，形成局限性椎旁脓肿，脓汁继续增加量，其出路有两条。一条是脓汁继续剥离锥体下骨膜，不但病椎骨膜被掀起，最后形成一个广泛的椎旁脓肿。另一条出路是脓汁穿破锥体骨膜，沿组织间隙远方流出，在远隔部位形成脓肿，脓汁因重力关系而间锥体下方流注的称下垂脓肿，脓肿巨大的可产生压迫症状，其内脓汁最多可达1500ml以上。脓肿穿破皮肤形成窦道，有的向空腔脏器穿破形成内瘘，它可 以穿破胸腔、肺、主动脉、腹膜腔、肠膜腔、肠管、膀胱、椎管等内瘘性质一般比较严重，治疗困难，下面介绍一下各部位所产生的脓肿及其发展规律：1、颈椎：颈椎的脓肿常突破锥体前方骨膜和前丛韧带，汇集在锥体闪方和颈长肌的后方颈4以上病变脓肿多位于咽后壁，颈5以下病变多位于食道管后方，咽后脓肿可影响呼吸。2、颈胸椎脓肿：下颈椎病变的脓肿可沿颈长肌下垂到上纵隔的两铡，使上纵隔阴影扩大有似肿瘤外观。3、胸椎：胸椎结核容易造成广泛的椎旁脓肿，一般呈梭形外观，胸椎的椎旁脓肿间胸腔或肺内穿破、如与支气管相通，则患者咳出大量脓性痰、干酪物或死骨，椎旁脓肿的浓汁可经模突的肋骨颈间隙间背部流注，而在背部放入车库成脓肿。4、胸腰椎：该部位结核可有胸腰椎病变的特点、上方有椎旁脓肿，下方有腰大肌脓肿。5、腰椎：腰椎不易形成广泛的椎旁脓肿、脓汁穿破骨膜后、汇集在腰大肌内，浓汁因重力关系、可沿腰大肌下降到下肤腔壁股三角小说粗隆附近，达到小粗隆的脓汁、可沿绕过股骨上端的后方转到大腿外侧。6、腰骶椎：可有腰大肌脓肿和骶前脓肿。（四）、结核性脓汁的转归：1、脓肿自行破溃或被切开、排净脓汁，干酪物或死骨碎片而自愈。2、骨病灶稳定，脓汁逐渐吸收。3、骨病灶稳定，不能完全吸则的脓肿则发生钙化。4、脓汁被穿破穿刺吸出或手术清除。5、脓肿破溃或被切开经久不愈，形成混合感染。（五）、脊柱畸型的产生和发展：椎体结核最常见的畸型是后凸畸型的机理有四方面：1、病椎体受压后塌陷，邻近椎体互相靠近。2、受累间盘破坏椎间隙狭窄或消失。3、椎体二次骨中心被破坏，椎体组织生长受到障碍。4、后凸畸型发生后、躯干重心前移、对锥体前位压力增大、因而椎体变成前宽后窄的形，使后凸畸型进一步加大。二、症状与体症：1、点身症状：结核与肺结核一样、常有午后低热、脉快、食欲不振/盗汗/乏力等全身症状、儿童病人常有性情急燥、不爱活动、抱时啼哭或夜间啼哭等现象、高热、剧痛少见。2、局部症状：（1）痉痛：多为轻微钝痛、休息时轻、劳累时则重、咳嗽打喷嚏或持重物时加剧、但夜间多能很好睡眠、这与恶性肿瘤不同。（2）姿式异常：患者病部位不同，所采取的姿态也不同、颈椎结核病人常有斜颈畸形、患者头前倾、颈短缩用双手托信下颌部，腰椎结核患者站立或走路时尽量头及躯干后仰坐位时用手扶椅、以减轻体重对受累椎体的压力、腰椎患者从地上拾物时、尽量屈膝、髋避免弯腰、起立时用手扶前大腿，即拾物试验阳性。（3）脊柱畸型：以后凸畸型最常见、多为角形后凸，侧弯不常见，腰椎和胸椎病人后凸畸形明显，一定而知，颈椎和胸椎后凸形不多明显。（4）脊柱活动受限：由于病椎周围肌得护性痉挛、受累部位脊柱活动受限、在运动幅度较大的颈椎和腰椎容易查出。（5）压痛及叩击痛：因病变距棘突较远，脊柱后方多无明显压痛，一般明显，叩击痛一般般明显。（6）寒性脓肿：有的病人因发现寒性脓肿才来就诊，颈椎病人应注意检查后壁及颈部两侧，胸椎病人应注意检查背部两侧、腰椎病人应检查两侧下部，骶凹腰三角，肤股沟及大腿内侧。（7）脊髓受压症状：有的病人有因出现截瘫才来就诊，即使病人没有神经障碍的主诉、医生也应常规检查两下肢神经情况，以便及时发现早期脊髓受压情况。3、辅助检查：X线、CT。（1）生现弧复的改变、颈椎和腰椎生现前凸常减少或消失、变为后凸增加，少数可见侧弯。（2）椎体的改变：明显病历一望而知，受累椎体变窄、边缘不齐、密度不匀、常见有死骨形成、早期改变椎体骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃样改变。（3）椎间隙的改变：椎间隙变窄和椎体上下方模糊是早期椎体结核的特点。晚期多消失，椎体肿瘤早期很少浸犯椎间盘，因椎间隙多得持完整。（4）椎体周围软组织的改变：颈椎可见椎前软组织增大，前管被推向前方或偏向一侧，胸椎可见不同类型的软组织阴影增大，腰椎可见腰大肌阴影呈局限性或弥漫性膨隆。三、诊断和签别诊断：1、化脓性脊椎炎：X线特点与结核相似、但有急性发病史，病情变化快，增生明显，病情重。2、强直性脊椎炎：多个脊椎受累、整个脊柱活动受限，无明显骨破坏，临床上无脓肿和瘘孔。3、腰间盘突出症：腰痉伴坐骨神经痛，没有脊柱结核坏死间盘压迫神经根的签别困难靠X线片、CT、有骨破坏及死骨的多为结核、临床上常见到误诊病例。4、椎体肿瘤多为转移瘤、X线片虐椎间隙不窄，椎体坏破但见不到死骨。四、脊柱结核的治疗：1、全身治疗：抗结核药物的应用（1）异胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可达每日600mg。异胭肼是全价杀菌药，对细胞内外结核杆菌均有杀菌作用。（2）链霉素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反应主要是对第八颅N损害，链霉素不能进入细胞，是半价杀菌药。（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，对细胞内外结核杆菌有杀作用，单独应用易产生耐药。一个月内为10％，三个月为67％，副作用主要是肝损害，偶有过敏。（4）乙胺丁醇：为抑菌药，常用量成人为0.75g/日。特点是对而药菌同样有抑菌作用，是半杀菌药。（5）吡嗪酰胺：成人常用量为1.5g/日，一般采用顿服，极易透过血脑屏障，是价杀菌药不良反应主要是肝损害和关节痛。（6）丁胺卡那：为半价杀菌药，一般静脉给药，不良反应链霉素相同。近年来新开发的药物有喹喏酮类，利福梅素类，pea+inh。2、休息与营养。3、局部部制动：常风采用、石膏、卧休。4、手术治疗：（1）适应症：A、病灶内有较大死骨的。B、有较大脓肿不能吸收的。C、有瘘孔长期不愈合的。D、有N压迫症状的。（1）颈椎结核一般采用经口病清、右颈斜切病清。胸椎结核采用肋模突入路病清或经胸病清术腰椎结核入路是胸，下肤斜切切口入路。（2）术前准备：术前常规抗结核化闻2-4周，纠正贫血、低 蛋白、使体温控制在37℃以下，练习卧休大小便。五、骨关节结核治疗新进展：1、胸腔镜在胸椎结核的应用：随着内窥镜技术的发展、用胸腔镜治疗胸椎疾病在许多医院已开展，现将胸腔镜技术简单介绍一下：胸腔镜工作主要通过四个孔：（1）摄像孔（2）冲洗吸汁孔（3）工作孔（4）拉钩2、适应症：与开胸手术病情相同。3、禁忌症：（1）不能耐受单肺通气的。（2）胸膜广泛粘连的。（3）血运丰富的恶性肿瘤。

在医学发展的今天，被确诊的结核病，只要及时就诊，接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药肺结核。 耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。耐多药肺结核是耐药结核病的一部分，简单地讲就是指结核菌对异烟肼和利福平两种主要抗结核药同时产生耐药的结核病。 以下四种情况要高度怀疑耐多药肺结核的可能：1、结核病症状经过服用一线抗结核药物后没有明显改善，或者病灶经过治疗后没有明显吸收；2、既往患有肺结核病，没有规律治疗，病情复发后再次治疗症状没有明显改善或者病灶没有明显吸收；3、曾经和耐药肺结核病人密切接触者；4、在治疗过程中，查痰涂片持续为阳性的肺结核患者。 以往要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，需要做痰结核菌培养，培养阳性后再做药物敏感试验，总时间需要2～3个月。目前我院开展的基因芯片技术可以在2天左右得到结果。为了得到准确的结果，需要提醒患者注意留取痰液的质量，一定要尽力咳出气管深部的痰液。实在没有痰的，可以采取雾化引痰或支气管镜肺泡灌洗液。 耐多药结核病治疗起来很困难，费用也很高，更严重的是，被这些患者传染的个体，一旦发病就是耐多药结核病患者，因此为了有效控制和管理耐多药结核病，我院专门成立了耐多药结核病房（内八科），引进国际、国内治疗耐药结核病的先进经验和最新技术，结合每一个患者的病情，采取个体化的综合治疗措施，即选用敏感的抗结核西药和部分新药、中医中药、免疫疗法、介入疗法、心理干预等，使每一个耐药结核患者都能得到科学、规范、合理的治疗。 为了减轻新农合患者的经济负担，国家将耐多药结核病列为重大疾病，在医保报销上给予最大优惠，即一个参合的耐多药肺结核患者一次就医就可以花费上限1.7万的医疗费用，回到当地新农合管理部门就可以得到70%的报销比例。具体流程：在我院确诊为耐多药肺结核——内八科出具耐多药肺结核诊断证明——回到当地新农合管理部门开出重大疾病转诊单——到我院内八科住院治疗。 希望广大耐多药结核患者一定要珍惜现有的医疗资源和医保政策，及早发现、及时治疗，避免发展成广泛耐药结核而无法治愈。有关耐药结核的详细信息可以到内八科咨询或打电话咨询，内八科电话：0451-5733500757335020.

[摘要]：目的：探讨后路钉棒固定同期病灶清除治疗脊柱结核的临床疗效及经验 方法：对207例脊柱结核男105例女102例年龄18-67岁平均41岁，经2-4周正规抗结核治疗后，行后路钉棒固定同期行病灶清除术，刮除死骨及周围脓肿肉芽组织及干酪样物质。术后抗结核治疗一年以上。 结果：207例术后全部获得随访3个月-1年，平均6.5个月，其中有5例病灶引流管口处术后瘘孔3-5个月，经换药后愈合，无一例复发。脊柱后凸畸形平均矫正70%，脊柱基本恢复到正常高度，10例截瘫患者其中有2例全瘫及8例不全截瘫患者，截瘫全部恢复。 结论：后路钉棒固定同期病灶清除治疗脊柱结核，除能彻底清除病灶对脊髓神经根的压迫外，能促进神功能恢复，矫正后凸畸形，同时一期建立恢复脊柱稳定性，提高脊柱结核的治愈率。 关键词：结核 脊柱 后路钉棒内固定术 脊柱结核占全身结核首位，前路结核病灶清除术结合术后抗结核化疗是治疗脊柱结核的基本办法，治愈率很高。但有的病人常因椎体塌陷，后凸畸形造成骨病治愈型截瘫，随着内固定材料和技术的进步，我们开展了后路椎弓根钉内固定术+脊柱结核前路病灶清除术，取得了明显的效果，既完成了病灶清除同时又达到了脊柱矫形及增加脊柱稳定性的作用。我科自2009年1月-2011年12月共进行后路钉棒固定同期病灶清除手术207例，取得满意疗效。 1.材料与方法1.1一般资料：本组病例207例，男105例，女102例。年龄18-67岁，平均年龄41岁。其中胸椎结核68例，腰椎结核139例。其中双节段的177例，多节段的30例。并发截瘫的10例。合并肺结核患者34例，合并其他肺外结核45例，合并有明显脓肿104例，合并糖尿病16例，冠心病9例。1.2适应症：1.成人脊柱结核，无手术禁忌症：2.脊柱结核伴椎旁脓肿或腰大肌、骶前脓肿：3.有经久不愈的瘘孔；4.有明显死骨：5.因椎体破坏严重继发脊柱不稳：6.脊柱后凸畸形较重者：7.继发脊髓压迫神经根有截瘫表现者：8：多节段脊柱结核。1.3术前准备：病人入院后，严格卧床休息，常规行胸部及脊柱的影像学检查，同时做血、尿常规，生化全项，给予联合，规律的抗结核化疗。给予对症支持治，纠正贫血、低蛋白。治疗至病情平稳，一般状态好转，体温正常，血沉小于40mm/h，可行手术治疗，一般需2-4周以上。1.4手术方法：1).多数采用气管插管全静脉复合麻醉，下位胸椎及腰椎可考虑应用硬膜外麻醉。2).手术入路（1）首先取俯卧位，以病椎为中心做后正中切口。显露双侧椎板至小关节突外缘。首先定位，确定病椎，一般采用以病椎上下各2个健康椎体为固定椎体置入6-10根椎弓根钉，安放连接棒，矫正后凸畸形，之后安放横连器。关闭切口前用生理盐水冲洗，阿米卡星撒入后路切口内，安置引流管，缝合切口。（2）患者改侧卧位，胸椎结核以肋骨横突入路，腰椎结核以腹膜外入路行前路病灶清除。刮除浓汁及脓肿壁上的结核肉芽组织，清除死骨及坏死的间盘。病清满意后冲洗病灶，安置引流管，按解剖层次关闭病灶，术中出血200-400ml，手术平均3小时。3.术后处理：术后一级护理，禁食水，卧硬板床，协助患者轴线式翻身，及时拔出引流管，后路钉棒引流管在72小时内拔出，病灶引流管于24小时引流量少于15毫升时拔除。术后强化抗结核1个月，术后卧床1-2个月，每个月复查血、尿常规及肝功、肾功。定期复查X线及CT片，术后抗结核治疗1-1.5年。2.结果：本组207例患者均获3个月至一年。有5例术后出现瘘孔经抗结核治疗及定期换药瘘孔愈合，有一例截瘫患者术后仍述腿痛，但肌力恢复良好，给予对症治疗后疼痛缓解。治愈率达95%以上，术后大部分患者脊柱畸形得到不同程度矫正，截瘫患者脊髓功能全部恢复。3.讨论3.1脊柱稳定性重建及矫形：我们均采用后路椎弓根钉内固定术。一般采用以病椎上下各2个健康椎体为固定椎体置入6-10根椎弓根钉。若病椎椎弓根及椎体上缘完好也可在病椎置入椎弓根钉，以减少固定节段，保留运动单元。可同期行椎板植骨及前方植骨加强脊柱稳定行。后凸畸形平均矫正10度左右，术后X线片及CT示椎弓根钉进钉位置满意，长短及粗细均合适。3.2病灶清除术. 1).胸椎结核我科均采用肋横突切口，切口皮肤皮下组织，切开肌层，切除脊柱的近端肋骨，拔除肋骨小头，剪断肋间束，推开至椎体前缘，首先清除椎旁脓肿，用刮匙刮除干酪物及肉芽组织，确定无遗漏后凿去病椎上位椎体的下缘和下位椎体的上缘，取出坏死间盘组织及死骨、肉芽、干酪物，合并有截瘫的患者行减压手术，解除脊髓压迫，剥离硬膜外结核肉芽组织，彻底松解脊髓。 2).腰椎结核行胸腹膜外切口、背腹切口或下腹斜切口，切开皮肤皮下组织，切开腹肌，推开腹膜及及输尿管，显露腰大肌，钝性分开脓肿壁，放出脓汁，搔爬脓肿壁，满意后进入骨病灶，首先结扎腰横血管，然后剥离椎体前后缘，进入骨病灶。首先清除坏死间盘组织及死骨、肉芽、干酪物、肉芽组织，腰骶关节推开腹膜及输尿管后显露髂血管分叉及骶前脓肿，先切开骶前脓肿放出脓汁然后同上方清除骨病灶。如为双侧腰大肌脓肿则行倒八字切口，一侧病清对侧放脓。 总之后路椎弓根钉内固定术同期病灶清除治疗脊柱结核既清除了结核病灶达到结核治愈的目的，矫正了脊柱结核造成的后凸畸形，加强了脊柱的稳定性。减少了单纯病灶清除术后造成的后凸畸形越来越重及晚发骨病治愈型截瘫的发生几率。患者术后可早期下床活动，减少卧床时间，提高了患者的生活质量。该术式是目前治疗脊柱结核行之有效的治疗方法。

近几年，肺结核病人逐渐增加，骨结核的病人也同时跟着增加。以前的骨结核患者手术就是单纯的病灶清除术，虽然术前术后都是按原则处理，但是复发率依然很高，鉴于此点，我院借助治疗骨髓炎的冲洗吸引的方法去治疗骨结核，取得良好的效果。 冲洗吸引方法适合脊柱结核，骨关节结核，胸壁结核等多种肺外结核。 方法：当病灶清除干净后，在病灶内安置至少2根引流管。一根为冲洗管，一个为引流管。冲洗管里是500的生理盐水加抗结核药（链霉素或者丁胺卡那），不但冲洗 还能局部用药。冲洗时间根据引流情况而定。 当引流液颜色清亮、无异常后，先关闭冲洗管2天，观察引流管引流液，如果正常，可以拔出冲洗管。然后在观察2天 引流液情况 正常的话就可以拔掉引流管。 效果非常理想，大大降低结核的复发几率。

互动百科髋关节结核在全身骨关节结核中约占7.20％，仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7％-10％病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰锥结核。髋关节结核 - 疾病概述髋关节结核髋关节结核是一种继发病，多见于学龄前儿童。发病缓慢，最早症状为步态发生变化，走路时健肢着地重而患肢轻，略显跛行。约９５％继发于肺结核，是结核桿菌经原发活动病源通过血液回流浸入关节而引起感染。髋关节结核中以单纯滑膜结核较多，次为单纯骨结核和晚期全关节结核。本病占全身骨与关节结核的第三位，仅次于脊柱及膝关节结核，最常发生在１０岁以下儿童，男孩较多见。儿童髋关节结核，由于股骨上端骨腄板受破坏，可引起肢体缩短，也可因炎症刺激骨腄，出现肢体增长。本病早期经抗痨药物治疗和手术等方法，治愈率较高。疗效欠佳多因髋关节部位深、早期症状不明显和不易发现、延误诊断治疗以及未经正规治疗和未及时接受治疗者。因此，早诊断、早治疗是关键。髋关节结核 - 病因病理髋关节结核初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。髋关节结核 - 疾病表现髋关节结核1、症状体征起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及贫血等全身症状，多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈休息后会好转，在小儿则表现为夜啼，儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断，随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲后收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。2、临床表现（1）疼痛：早期症状为髋部和膝部疼痛，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。（2）肌痉挛：由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。（3）畸形：由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。（4）压痛：髋关节前部和外侧有明显压痛，虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。（5）窦道形成:晚期常有窦道形成：大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。需要检查：1.X线检查：局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。髋关节结核 - 诊断检查髋关节结核下列各种检查试验有助于诊断：1、“4”字试验本试验包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。2、髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。3、托马斯征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨、膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。影像学检查X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。诊断与鉴别诊断根据病史、症状与影响学表现，诊断不难，须与下列疾病作鉴别诊断：1、暂时性滑膜炎多为一过性。7岁以下儿童多见，有过渡活动的病史，表现为髋部疼痛跛行，X线片未见异常，卧床休息2周即愈，没有后遗症。2、儿童股骨头骨软骨病本病X线表现特殊，初期关节间隙增宽，接着骨化中心变为扁平和破素以及囊性改变，血沉正常，但早期滑膜结核确与儿童股骨头骨软骨病难以区别。3、类风湿性关节炎儿童型类风湿性关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别，但本病的特征为多发性和对称性，经过短期观察不难区别。髋关节结核 - 诊断鉴别髋关节结核1、膀胱异物膀胱异物可以引起排尿困难。有尿频、尿急、尿痛和血尿。有膀胱异物置入病史。但多掩盖病史，需仔细询问。膀胱镜检查是主要鉴别手段，可以直接看到异物的性质、形状和大小。膀胱区平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。2、前列腺增生有排尿困难，排尿疼痛。不同的是发生于老年人，排尿困难的史长，逐渐加重，开始尿线细而无力，渐成滴沥以致发生尿潴留。不似膀胱结石那样突然尿中段，排尿时剧痛。膀胱区平片没有不透光的阴影。膀胱造影见膀胱颈部有负影向膀胱内突入，膀胱颈抬高。直肠指诊可触及增生的前列腺向直肠内突入，中间沟消失。3、后尿道瓣膜常见于小儿，可有排尿困难。膀胱区平片无不透光阴影。但排尿期尿道造影，见瓣膜以上尿道扩张、增长，瓣膜以下尿道正常。尿道镜检查，可在后尿道看到瓣膜，呈活瓣样隔膜，多位于前壁。膀胱镜检查，膀胱内无结石。4、尿道结石主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难，排尿疼痛。排尿中断和梗阻。尿道结石常嵌顿于后尿道和舟状窝，后者可以触到。用金属探杆可以碰到结石，并有碰撞感。尿道前后位及斜位片，可以看到不透光阴影，呈圆形或卵圆形。一般如花生米大小。诊断依据髋关节结核1、有结核病史或与结核病患者接触史。2、有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。3、髋关节部疼痛、压痛和叩击痛；活动障碍，跛行；可出现屈曲内收畸形，托马征阳性可发生髋关节病理性脱位。儿童有夜哭症。4、可有寒性脓肿，溃破后形成窦道。5、结核活动期血沉增快。6、X线摄片可显示髋臼或股骨头有骨质破坏，关节间隙狭窄等改变。治疗原则1.全身抗痨药物和支持治疗。2.单纯滑膜结核：非手术与手术治疗结合应用。3.单纯骨结核：手术治疗。4.全关节结核：手术治疗。5、骨与关节结核用药以二种口服药加上一种肌注药应用与辅助药并用。三个月为一疗程，可用２-６疗程（包括术后用药）。6、对早期病例以口服为主，而晚期重者以口服、静滴和辅助药为主。7、手术的病人和晚期重症病人以静滴、口服抗痨、支持疗法、并抗感染药物（或临时）、包括新特药。髋关节结核 - 疾病治疗髋关节结核--治疗诊断一经确定后，应根据病人年龄病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施，治疗开始愈早，其效果愈好；而且这种治疗必须是综合性的，否则是不会达到预期效果的，住院病人的疗效远远超过了门诊的治疗，这与住院后所采取的综合性治疗措施是分不开的，总之早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总的原则。1.非手术疗法(1)休息、制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性，恢复机体的调节作用；可减低能量的消耗调整新陈代谢，增强体力。从而有利于提高其稳定性及抵抗力减轻中毒症状。局部制动可使病变处负重减轻活动减少，既可消除疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织恢复防止挛缩及脱位形成，因此，愈是活动的病变，愈是应该有较完善的制动。休息和局部制动的性质及范围，应根据病变进展情况，全身情况以及是否有其他合并症而定过去全身和局部的制动被强调得有些过分了，不区别情况一律强调绝对卧床休息，对病人反而产生了不利的影响。一般地说体温不高，血沉不快，病情较为稳定者，可以适当地活动，有的还可以做一些与病无害的体操活动，体温高、病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。除了休息和局部的制动外改善饮食加强营养也非常重要。结核本身即为一种慢性消耗性疾病，加之病久情绪低落，精神不佳，食欲不振，摄入量不足，更需积极补充易消化而营养丰富的食品。一般病人饮食不限量，每天补充2000-3000kcal(＝8368-12552kJ)热量即可。食物以杂食为佳避免偏食。在条件许可的范围内可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。卡那霉素(2)抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力的基础上选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识。当然对于髋关节结核的治疗也不例外，但是在所有类型的髋关节结核，或在病变发展的每一个时期，均无可休止地使用抗结核药物也是错误的。特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上而忘记了其他治疗方法的人，更应该注意这一点。单纯药物治疗的缺点：①较长时间地用药很容易产生耐药性。②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好，但对有较大死骨、较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著。对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗，但有使早期病变发展为晚期病变的危险性③疗程比较长，平均需1-2年④复发率较高。所以在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应抗结核药物，只有在一定条件下与其他疗法(包括手术疗法)的配合下才能发挥其应有的作用。抗结核药的种类和用法：卡那霉素(kanamycin)利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)为目前国内试用的抗结核新药，可适当选用目前仍以链霉素异烟肼(雷米封)、对氨柳酸(PAS)等为常用抗结核药物。一线药物的使用最普遍。其中以异烟肼的疗效最好副作用较少价钱最便宜使用也最方便，但易出现抗药性。链霉素的效果也很好，但常因第八对脑神经损害而停药口服对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)的效果较差且易出现胃肠反应静脉滴注疗效尚好但使用不便，且不能久用。总的说来还是优于二线药物②结核菌的耐药性及预防：在中国由病人痰中分离出来健康搜索的231株结核菌中，经治疗的有26%耐药，未经治疗的有14%耐药，后者也称原发耐药菌。耐药菌中，其耐药程度不有的甚至必须有链霉素才能生长叫做赖药菌。根据耐药性产生的快慢可将上述抗结核药分为两大类A.产生耐药性较快的有链霉素、紫霉素氨硫脲、乙硫异烟胺卡那霉素。B.产生耐药性较慢的有对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)、环丝氨酸四环素。利福平上述各种药物之间除氨硫脲和硫异烟胺、异烟肼和异烟腙因分子结构类似有交叉耐药性外，一般没有交叉耐药性。耐药程度轻的结核菌经过一个时期以后其耐药性可以消失，重新变为敏感菌耐药程度高的其耐药性不易消失在各种抗结核药物中，对异烟肼的耐药性消失最快对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)次之，对链霉素和氨硫脲的耐药性比较稳定。产生耐药性的结核菌有的毒力减低如耐异烟肼菌株有的毒力未减低，如由病人分离出来的耐链霉素菌株。赖链霉素菌株则无毒力。椐大量实验研究和临床实践防止产生耐药性的措施主要有以下几方面：a.两种结构不同的抗结核药物同时使用并于一定时间后更换配合的药物。b.连续不断给予足量的药物保持有效的抑菌浓度。c.对于单纯依靠药物不易治愈的病变，应尽早地施行病灶清除术，以免过久地拖长用药时间其他支持疗法：营养状态较差的可补给鱼肝油维生素B、C等贫血的可给铁剂维生素B12叶酸等，严重贫血的病人可间断少量输血，每周1-2次，每次100-200mL肝功能不好的须进行保肝治疗合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感抗生素。脓汁多，肿痛不适的可考虑穿刺吸减轻脓肿压力。其他一些对症治疗措施不再累赘。2.手术疗法(1)病灶清除术：是采用外科手术法。直接进入病灶清除脓肿、干酪样物质、死骨切除肥厚的滑膜组织凿除硬化的骨空洞壁等，谓之病灶清除术，它不但可以缩短疗程，而且大大提高了治愈率。但是必须指出：第一，采用病灶清除术的前后不应放弃保守疗法；第二病灶清除术必须有抗结核药物的辅助。①适应证：活动性结核病变A.单纯滑膜结核经非手术治疗无效单纯骨结核有破入关节的可能或早期全关节结核应及时手术，以抢救关节B.病灶内有较大死骨，不易自行吸收者。C.病灶内或其周围有较大脓肿不易自行吸收者。D.窦道经久不愈者。(2)禁忌证：A.合并严重原发或继发的活动性结核病变如肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核者，待其病变痊愈或好转后再考虑病灶清除术B.体质过于衰弱或有其他心、肺肝肾以及其他全身性疾患者禁用。C.经抗结核药物治疗患者全身和局部情况毫无改善者则应放弃病灶清除术。D.孕妇如已临产期则禁用手术，待分娩后健康恢复了再考虑手术，如果妊娠在3个月以内者可征得妇产科意见施行人工流产，待一般健康恢复后再手术。E.患者在3岁以下因年龄小手术大，手术时易发生输血输液障碍不宜行病灶清除术。F.合并脊柱或骶髂关节结核者，应先清除该部病灶，最后施行髋关节手术。③术前准备：A.抗结核药的准备一般需要2-4周，在此期间链霉素应为每天1.0g(成人)，必要时3种线药同时使用。以加强抑菌作用，保证手术成功避免术后结核病复发或扩散。B.积极促进患者体力恢复改进肝、胃、肾、心、肺功能改善营养状况纠正贫血，血红蛋白低于10g的应给予补血药，必要时可少量多次输血，尽量将血红蛋白提高到10g以上水平血浆蛋白低下的可给高蛋白、高维生素饮食必要时可输血浆或全血以增加病人对手术的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力使病人不但能耐受较长时间的麻醉和手术，以便术者有比较充裕的时间细致地清除全部病灶内容，而且可以保证术后创口和病变的愈合C.凝血机能不良者，术前给维生素K或卡巴克洛(安络血)等药。D.混合感染的急性期不宜手术使急性炎症消退病人体力恢复后方能手术。对有慢性窦道的病人，术前7天应给敏感抗生素，窦道存在时间短的术前3天给广谱抗生素。E.髋关节手术是较为大型的手术术前应进行讨论，制定手术计划通过仔细的术前检查，术者对病灶的位置和范围死骨的大小形状和数目脓肿的位置大小和数目，窦道的位置深度和数目必须有一个十分清楚的概念。髋关节结核--病灶④病灶清除术时应注意的事项：A.麻醉必须充分否则病人呻吟不绝肌肉紧张既影响暴露又影响操作，不仅拖延手术时间，更主要的是达不到完善的手术效果B.必须有良好的暴露，适当宽敞的暴露并不加重手术危险性，相反有利于缩短手术时间和达到彻底之目的。C.在暴露病灶过程中应尽量避免将软组织分层游离，因被游离的组织血运很差，其抵抗感染的能力就会减低对于骨组织应避免过多地剥离骨膜特别是股骨颈的骨膜。否则也会降低骨的血运，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。D.在暴露和清除病灶的过程中，尽量避免损伤髋周围的血管和神经。万一发生的话要给予相应的救治有时影响手术健的继续进行。E.清除病灶时一定要做到耐心细致，不要急于求成。因有的骨病灶是多发的有的骨空洞里面凹凸不平，弯弯曲曲，有的脓肿是多房性的，象“串鼠洞样”四通八达如不耐心细找就有漏掉的可能因此，医师在行病灶清除术时应不厌其烦地反复刮、擦洗。F.窦道壁及其周围的瘢痕组织应尽量切除到健康组织为止。硬化骨质应尽量凿除。残余骨空洞附近有健康肌肉可利用火的可用带蒂肌肉瓣充填。髋关节结核影像G.病灶清除完毕，用生理盐水反复冲洗，一直洗到回水澄清为止。对于长而迂曲的骨空洞或看不见脓肿远端，可以把一个弯金属导管伸进去用生理盐水加压冲洗。H.消灭死腔，注意止血，避免血肿形成。病灶周围有较大的脓肿时应先搔爬脓肿，并立即用沙垫压迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完毕后，脓肿壁渗血已完全停止，既能减少血量，又可防止血肿形成为了预防术后脓腔积液可在脓腔内缝合数针将其闭锁。接病人去手术室以前注射抗生素术中静脉点滴抗生素，尽量提高血中抗生素的浓度。使组织间隙中的血凝块里都有较高度的抗生素，这样的血凝块健是不利于细菌繁殖的。局部应用抗生素可一步提高血凝块中的抗生素浓度混合感染较严重的病例创面止血最好用电灼，尽量不用丝线结扎。缝合深层组织时尽量使用细肠线，而不使用丝线，皮肤和皮下脂肪可用较粗丝线一层缝合，这样不致因缝线而使窦道长期不闭合。一般伤口不必引流。有较大死腔时，可用橡皮管引流，术后24-48h拔除术前已有窦道的，窦道口最好不缝合抗结核药⑤术后处理：A.病灶清除术后当天，输血输液应在4000mL左右，血压才能稳定第二天须继续输液2000m左右。由于术中曾输库存血术后2-3天内一般不必补钾。B.全麻术后病人应每天检查肺部1次，并鼓励咳痰，预防肺不张或肺炎。C.术后1个月之内抗结核药的用法和用量与术前准备阶段相同。为了减少复发率术后使用抗结核药的时间应长一些一般可用3个月到1年，必要时还可延长。D.有混合感染的病人术后，继续使用抗生素2-3周，无混合感染的病人，用抗生素1-2周即可。(2)矫正畸形和功能重建术：局部病灶已治愈关节仍能活动或已强直但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形，有的患者，髋关节已强直索。但周围肌肉尚好患者要求做活动关节时，可做关节成形术或重建术等，关于这方面的内容在下一节详述。

腰间盘膨出百科名片简介椎间盘、纤维环、后纵韧带无明显损伤，只是由于腰部肌肉紧张，椎间盘受力较大使后纵韧带向后膨出。其临床表现是:腰肌紧张，可有不同程度的腰部酸痛、胀痛。触诊和X检查一般都有小关节错位的指征。[1]定义椎间盘膨出是指椎间盘退变松弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起[5]，CT及MRI横断面上显示较椎体周边影大出2~3mm。因而在CT甚至MRI的报告中不断出现'椎间盘膨出'的字样。椎间盘膨出是不是病理改变，能不能产生症状，如果有，是何症状，应如何处理?临床表现CT表现①轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。②重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。症状一般症状不明显，严重多有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，可有坐骨神经支配区的运动与感觉障碍。膨出与突出的区别间盘膨出与突出，病理上有严格区别。椎间盘膨出或膨隆应是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧，掀起前纵韧带或骨膜，继而在其下骨化形成骨赘。椎体后缘发生者较少，如有可表现为椎体后缘有广泛地椎间盘影向后膨出，多数对称或两侧不对称，某些椎间盘可退变较重，因而其膨出也可较其他明显。正常椎管椎间盘膨出不应产生症状，当椎管有发育性狭窄或退变增生时，后缘的膨出可促成椎管狭窄症。如Verbiest[6]报告的195例发育性椎管狭窄症中，就有99例存在椎间盘膨隆。柔软的和硬的膨隆在正常脊柱为3.39%，狭小椎管为39%，多发生在L3，4，及L4，5;绝对狭窄病例为29.2%，混合型为53.5%，纯相对型为100%。当遇到椎间盘有较明显的膨出，且确因膨出产生椎管或侧隐窝狭窄症状时，应称为椎管狭窄症，并按椎管狭窄症处理。如当椎间盘突出症作髓核摘除，则膨出将更重。目前有的行经皮髓核切吸治疗椎间盘膨出，认为可减轻张力，从而减轻疼痛，其机制尚值得探讨。从理论上讲，髓核切吸后膨出不会减少反而可增加。治疗方法药物治疗非甾体类镇痛药如消炎痛等，镇痛效果强，消炎及抗风湿作用也较强。但一般消炎镇痛类药物不能较长时间服用，尤其是对于同时患有肝、肾病、高血压、糖尿病患者更要注意禁忌，以免引发新的不适症。而且要注意口服药的副作用，口服药对肝、肾、胃肠损伤极大。针灸治疗1、体针:常用穴:肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。方法:每次选用3~5个穴位，用泻法。选穴以常用穴为主，根据其疼痛可加夹脊穴、阿是穴及循经取穴。2、耳针:常用穴:坐骨、肾上腺、臀、神门、腰椎、骶椎。方法:用中强刺激，留针8~10分钟。针刺疗法，取肾俞、环跳、委中等穴，每日1 次，10次为一疗程。针灸治疗是在中医基本理论指导下，运用针和灸的方法，对人体腧穴进行针刺和艾灸，通过经络的作用，达到治病的目的。针灸具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。3、针刺部位的禁忌 :人体重要脏腑、器官、脑髓、大动脉、某些大关节等处所分布的穴位，都有严格的针刺禁忌，下针时应十分慎重，注意安全。对骨痈疽、骨痨部位、骨肿瘤、血友病性关节炎以及工业性骨中毒，均禁忌针灸。推拿治疗1、揉法。沿腰背部顺行向下至小腿进行揉摩，以放松身体，舒通经络，使气血得以畅通。2、点按法。点按双侧腰肌，以改变腰肌紧张状态。3、弹筋法。弹拨腰肌，以兴奋肌肉.恢复肌纤维组织弹性。4、推法。用双手掌根沿脊拄两侧自背部开始推至臀部，以调达气血、疏通经络，使腰背肌肉得以调整。5、按揉法。沿受累的神经路线重点按揉至小腿，以松解肌肉，改善受累区血受累区血液循 环，恢复麻木区的神经组织。6、翻身仰卧，采用捏拿法。捏拿股四头肌，改善肌肉弹性，恢复肌张力。7、点穴法。自腰部开始依次点按肾俞、环跳、承扶、殷门、风市、委中、阳陵泉、承山、 昆仑、涌泉穴，以通经活络，改善神经传导，促进神经组织恢复。8、推理法。沿大腿后侧顺行向下至跟腱进行推理，使下肢整体气血流通，肌肉舒展。9、摇法。仰卧位屈膝屈髋后进行旋转摇运，以松解通利腰骶关节与椎间关节，调整关节内在平衡。食物疗法腰椎间盘膨出患者在生活中可配合食疗，以下几种方法可供参考:(1)海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。(2)生韭菜(或根)500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。(3)淡菜300g。烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。(4)芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用。 (5)三七地黄瘦肉汤:三七12克打碎，与生地30克、大枣4个、瘦猪肉300克入沙锅，加适量水，大火煮沸后改小火煮1小时至瘦肉熟烂，放调盐适量。饮汤吃肉，隔日1剂。功能活血化瘀，定痛。主治气滞血瘀型急性腰椎间盘突出症。(6)三七炖田鸡: 肥田鸡2只(约200克)去皮、头、内脏，三七15克打碎，大枣4个去核，同入炖盅，加适量水，大火煮沸后改小火炖1-2小时。饮汤吃肉，1剂/日。功能益气活血，消肿止痛。主治气虚血瘀，脾胃虚弱型腰椎间盘突出症。常用的治疗保健如果有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，患肢运动与感觉障碍，可予以适当治疗。1、口服非甾体类消炎止痛药，镇痛效果强，但不易较长时间服用，注意长期口服药对肝、肾、胃肠的损伤，消化道溃疡患者不宜服用。2.、保守治疗:包括中医理疗、针灸及推拿等。行中医理疗之前一定要行相关检查确定是否为腰间盘膨出，最好是咨询有相应资质的医生，以免延误病情。3.严格保守治疗三月无效后，可考虑行手术治疗。4、日常生活中应当注意劳逸结合，避免久站久坐，宜选用硬垫床，尽量卧床休息，不要过度劳累。提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。5、加强锻炼增强腰部肌肉。长期缺乏身体锻炼，腰部肌肉力量减弱，不利于保护椎间盘。例如在睡觉前将腰部和臀部反复抬高呈弓状，可以达到一定效果。游泳是较适宜的锻炼方式。还可以适当倒走，吊杠等。6、如果体重较重，还需予以减轻体重。护理保健护理1.急性期应睡硬板床，绝对卧床3周。2.避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。3.症状明显好转后，可逐步进行背肌锻炼，下地做轻微活动。保健(1)加强锻炼增强腰部肌肉。长期缺乏身体锻炼，腰部肌肉力量减弱，不利于保护椎间盘。例如在睡觉前将腰部和臀部反复抬高呈弓状，可以达到一定效果。(2)避免持重新妈妈刚经历生产，自己不要抬重物，动作不要过猛。拿东西时身体要靠近物体，避免闪腰。(3)休息。充分的睡眠可帮助产妇恢复体力，恢复肌肉的弹性。不能搬动较重的物体，减少腰部受伤的机会。(4)适当控制体重。大多数产妇产后体重都有明显的增加，过于肥胖的腹部，增加了腰部负荷。当然，身体也不能过于瘦弱。所以，体重适度最好。(5)保暖。产后产妇的体质非常虚弱，容易受凉，尤其是怀孕期间受力较重的腰部，更容易受到风寒侵袭，所以要做好保暖。注意事项1、饮食均衡，蛋白质、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇宜低，防止肥胖，戒烟控酒。2、工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站，剧烈体力活动前先做准备活动。3、卧床休息，宜选用硬板床，保持脊柱生理弯曲。4、避寒保暖。5、腰椎间盘膨出是运动系统疾病，预防原则要求减少运动，放松休息。6、平时应加强腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性。7、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。8、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘膨出的隐伏根源。9、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘膨出。10、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。

互动百科肾结核(tuberculosis of kidney)在泌尿生殖系结核中占有重要地位，泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核。因此，既要把泌尿生殖系结核作为全身结核病的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个系统结核病的一部分。结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。编辑摘要 肾结核病理图 病原菌为人型和牛型结核分枝杆菌。由原发病灶如肺、骨、关节、淋巴结等处经血行或淋巴途径进入肾脏，并可蔓延至输尿管、膀胱、前列腺、附睾等处。肾结核几乎都继发于肺结核感染，也偶见继发于骨关节、淋巴及肠结核。结核杆菌到达肾脏的途径有4种，即经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延。后两种径路的感染比较少见，只在特殊情况下发生。经尿路感染也只是结核病在泌尿系统的一种蔓延，不是结核菌在泌尿系统最初引起感染的途径。结核杆菌经血行到达肾脏，是已被公认的最主要和最常见的感染途径;而肾结核的血行感染以双侧同时感染机会较多，但在病情发展过程中，一侧病变可能表现严重，而对侧病变发展缓慢。如果患者抵抗力降低，病情迅速发展，可能表现为双侧肾脏严重病变。病理检查证明80%以上的病例是双侧感染。但实际上因大多数患者对侧轻度病变能自行愈合，所以临床上所见的肾结核多以单侧为主，约占85%以上，而双侧肾结核在临床上约占10%。[1] 肾结核 - 诊断 肾结核病理图 肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。（一）全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。 （二）药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别，因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同。在链霉素等抗结核药发现之前，临床上一旦肾结核之诊断确立，其唯一的治疗方法就是肾切除。在40年代以后，链霉素、对氨柳酸相继问世，很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而价廉的异菸肼出现，采取了联合用药，使肾结核的疗效又有很大提高，几乎可以治愈全部早期结核病变。至1966年利福平临床应用，因其效果显著，副作用又少，与其他药物共同使用，肾结核的疗效更加提高。目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少。但在某些卫生环境较差、医疗条件不足的地区，仍然有肾结核的发生，甚至有一些晚期病人发现。对于确诊为肾结核的病人，无论其病变程度如何，无论是否需行外科手术，抗结核药必须按一定方案进行服用。 1、应用抗结核药的适应证 （1）临床前期肾结核。 （2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。 （3）孤立肾肾结核。 （4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。 （5）双侧重度肾结核而不宜手术者。 （6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。 （7）配合手术治疗，作为手术前用药。 （8）肾结核手术后的常规用药。 2、常用的抗结核药物种类 由于各种抗结核药物有其药理特点，药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下： （1）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用，浓度在1.0μg/ml时有效。肌肉注射后1小时血清浓度最大，3小时后下降50%，约60～90%经肾脏自尿内排出。制菌作用在pH7.7～7.8时最强，低于5.5～6.0时作用明显减弱。如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。成人普通剂量每日1.0g，分2次肌肉注射；与其他抗结核药物联合应用时，每周注射2g，或每3日注射1g。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统，如输尿管等处，则易造成局部纤维化收缩，形成梗阻，应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木，如不严重可继续应用，常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响。少数病例可出现过敏性休克。 （2）异菸肼（1NH，雷米封）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用。每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度。口服后1～2小时血清浓度达最高峰。半衰期为6小时，24小时血中仍可测到有效抑菌浓度。一般用药剂量以每日300mg， 一次服用为宜。此剂量很少引起不良反应，故可长期服用，甚至数年。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，对结核病灶有促进血管再生，能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎，据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关，因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg， 可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高，但不造成肝脏损害。 （3）对氨柳酸（PAS， 对氨水杨酸）：对结核杆菌有抑菌作用。服药后1～2小时血浆浓度可达高峰，4～6小时后血中仅存微量。每日剂量为8～12g，分3～4次服用。此药单独应用效果较差，但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用，并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。 （4）利福平（RifamPin，RFP）：为半合成的口服广谱抗生素，对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用，比链霉素，对氨柳酸，乙胺丁醇的作用更强，对耐药的结核杆菌亦有效。服药后2～4小时药浓度出现高峰，12小时后血清浓度仍较高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。与其他抗结核药物无交叉抗药性，同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少，偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害，血清转氨酶升高、黄疸等。 （5）乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：对各型结核杆菌均有抑菌作用。口服2～4小时后血浆浓度出现高峰，24小时后由肾脏排出50%，少部分由粪便排出。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好，对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎，出现视力模糊，不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等，严重者可致失明。视神经炎是可逆性的，停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。一般用量为每日600mg，分3次或1次口服，在此范围内产生毒性反应者较少。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。 （6）卡那霉素：系广谱抗生素，对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收，一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分钟血内浓度达最高峰，能维持6小时左右，24小时内从尿液排出约90%。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性，即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此，只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害，可致永久性耳聋，也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害，尿中可出现管型蛋白等。 （7）环丝氨酸（Cycloserine，Seromycim）：抗菌谱较广，对结核杆菌有制菌作用。但只对人类结核病有效，对动物结核病和试管中的结核菌作用不大。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸，较链霉素为差。口服剂量每日不超过500mg，一般与异烟肼、链霉素合用。副作用较严重，主要影响中枢神经系统，如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。 （8）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸，对人型结核菌有效，可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快，一般在用药后1～3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄色肝萎缩。常用剂量每天1.5～2.0g。 除上述药物外，还有紫霉素（viomycin），乙硫异烟胺（ethionamide，1314）的用量为每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲（P-acetyl aminobenzaldｅbyde，thiosemica-rbazone，TB1）的每日用量为500mg， 分2次口服。卷须霉素（capromycin）。结核菌放线菌素等抗结核药物，在必要时可考虑选用。 3、抗结核药的使用方法 在临床应用抗结核药的早期，一般都采用单药治疗，现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物，耐药的出现时间可延长1倍，并用三种药物可延长3～4倍。 （1）抗结核药的选择与联合应用：抗结核药种类繁多，最理想的应该是对结核杆菌敏感，在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度，并能为机体所忍受。以往将链霉素、异烟肼作为第一线药物，对氨柳酸作为第二线药物，其他则作为第三线药物。用药时首选的是第一、第二线药物，而三线药物只有在一线、二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时，才考虑使用。但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察，认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强，对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用，并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌，并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用，能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低，这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用，它能透进结核脓腔。 关于抗结核药的具体应用，现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。在国外应用链霉素、异烟肼、对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去，代之以新的药物、新的联合。在国内这三种药物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趋势，然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动。现在一般采用异烟肼和利福平两者联合，或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平，或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。 （2）抗结核药应用的疗程：随着新的有效抗结核药的不断出现，临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种： 长程疗法：关于抗结核药应用的时间，国内外大都采用长程疗法，持续服用18～24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠，复发机会少。按照Lattimer肾结核分类的抗结核药治疗，在临床前期肾结核用药疗程1年，在单个肾小盏有典型的结核病灶需用药2年，而三个肾小盏或更广泛的结核病变者则需用药3年以上。Petkovio主张单侧肾结核的治疗期应为2年，在双侧肾结核用药时间越长疗效越好，故建议需持续4～5年，甚至6年以上。而现在Toman认为有利福平和乙胺丁醇组成的“两期疗法方案”，为前期开始强化阶段1～3个月，应用异烟肼、利福平及乙胺丁醇或链霉素三种抗结核药联合服用，后期为继续阶段每4～12个月异烟肼及利福乎或乙胺丁醇两种抗结核药联合服用，如此使用，其疗效可显著提高，即使给药期在12个月以内亦可取得很好疗效。长程疗法的主要缺点是服药时间过长，致使患者不能坚持规则服用药物，常有漏服、加服、乱服等现象，致使细菌出现耐药，药物疗效降低，尿结核杆菌持续阳性或结核控制后又有复发。据国内报道规则抗结核治疗的成功率为90.3%，而不规则治疗的成功率为43.7%。 短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌，使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物，因此抗结核的短程治疗才有可能。短疗程药物治疗肾结核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究为确定短疗程药物治疗方案奠定了基础。现在短疗程为4个月，初两个月为吡嗪酰胺25mg/（kg·d）（每日最大剂量为2g），异烟肼300mg/d， 利福平450mg/d，如肾脏和膀胱病变严重则可加用链霉素肌肉注射，每日1g；后两个月为异烟肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow报告140例中除1例未按时服药而复发外，均获治愈，在服药2个月时尿结核菌均转为阴性，药物毒性反应轻微。但应注意异烟肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，当有黄疸及转氨酶升高时应停药，直至恢复正常后可再给药。Dutt和Sfead应用的短疗程为9月方案，使用异烟肼及利福平。第一个月为异烟肼300mg， 利福平600mg为每日1次；以后8个月给异烟肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果。总之短程疗法要取得成功，至少需要应用两个杀菌单元的药物，如异烟肼、利福平，再加上一种半杀菌单元药物，如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点：① 治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。② 减少用药总量。③ 减少慢性药物中毒机会。④ 节约费用。⑤ 易取得病人合作，可规则服药。 由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性，需13/4～31/2天，同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制，如接触链霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生长期延缓分别为8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药，将给药时间间歇在1天以上，也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药，以后再改用间歇用药治疗，但药物的用量与长程疗法相同，因此副作用较少，疗效也较好。 （3）抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，达到病变已经痊愈，则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下： A、全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。 B、排尿症状完全消失。 C、反复多次尿液常规检查正常。 D、24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性。 E、尿结核菌培养、尿动物接种查找结核杆菌皆为阴性。 F、X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。 G、全身检查无其他结核病灶。 在停止用药后，病员仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。 （三）手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。 1、全肾切除术 （1）全肾切除术适应证：① 单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。② 全肾结核性破坏肾功能已丧失。③ 结核性脓肾。④ 双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤ 自截钙化灰泥肾。 （2）肾切除术前、后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散，因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制。 1）肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量，同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周，而再手术。如果患者全身情况较差，或有其他器官结核，应酌情延长术前抗结核药的准备，有时术前用药可延长至3～4个月之久。术后仍需如此应用，直至术后体力恢复，约2周左右以后转入常规的抗结核治疗。 2）肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言，肾结核是其原发病灶，当病肾切除后，仅为将泌尿系的原发病灶切除，术后仍有残留的结核病变存在，这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用，直至泌尿系结核彻底控制而停药。 2、部分肾切除术 （1）部份肾切除术适应证：① 为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。② 1，2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。 （2）部分肾切除术前后的抗结核药应用：由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。 手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。 3、肾病灶清除术 （1）肾病灶清除术的适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。 （2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。 （四）膀胱挛缩的处理 膀胱挛缩是结核性膀胱炎的严重后果，往往是在严重的膀胱结核愈合过程中逐步形成。治疗的方法有以下几种： 1、经肾切除或抗结核药治疗，结核病变控制后，设法扩大膀胱。在极个别挛缩较轻的病例，训练病人逐渐延长排尿相隔时间，使膀胱容量逐渐增大。能使用这方法的病例较少，挛缩严重者即不能采用。 2、药物治疗 由于严重膀胱结核的炎症与愈合过程交替进行，因此在泌尿系原发病灶处理后，应着手进行治疗。有作者介绍了愈创薁（guaiazulene）、吡嗪酰胺（ZA）、氧氯苯磺酸（clorpactin XCB）等治疗膀胱结核，扩大了膀胱容量，阻止挛缩的发生。氧氯苯磺酸是一种有效的杀菌剂，为冲洗膀胱利用其在水中能释放出次氯酸（hypochlorous acid）达到杀菌目的，清除膀胱病灶内坏死组织，起扩创作用，对正常粘膜无任何损害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收缩，虽经冲洗亦无法增大容量。Lattimer 着重指出在局部冲洗时，尚需同时应用全身抗结核药治疗。 3、手术治疗 诊断明确的膀胱挛缩，容量在50ml以下，而不能应用保守治疗使膀胱容量扩大，则应考虑扩大膀胱的手术治疗。扩大膀胱的办法是采用游离的肠曲与膀胱吻合，以往是应用游离的回肠段，虽然游离回肠段的活动度较大，易于与挛缩膀胱进行吻合，但由于回肠扩大膀胱后不少病人会出现回肠段的扩张，失去张力，使尿液潴溜在扩大的膀胱内，不能排空，因此现在基本已不采用。目前一般均应用游离结肠段扩大膀胱。结肠的优点为收缩力较强。结肠应用的长度在12cm以内。与膀胱吻合的方法均采用猫尾式的吻合。若是患者在膀胱挛缩的同时有结核性输尿管口狭窄或输尿管下段结核狭窄，则应在扩大膀胱时将狭窄以上的输尿管切断，上端输尿管重新与游离结肠进行吻合。若膀胱挛缩的同时有结核性尿道狭窄存在，除非其狭窄能用尿道扩张等办法得以解决，否则挛缩膀胱不宜进行扩大手术，只能放弃应用膀胱而施行尿流改道为宜。 （五）对侧肾盂积水的处理 对侧肾盂积水需要处理时，必需对泌尿系统有一全面的了解，如肾盂积水的程度，输尿管扩张的状态，输尿管下端、输尿管口有无狭窄，膀胱有无挛缩，以及挛缩的程度等。最后选择正确的处理方案。一般的处理方案有下列几种： 1、对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而合并膀胱挛缩：在处理上按照膀胱挛缩的手术治疗，应用乙状结肠段扩大膀胱并将输尿管与结肠进行吻合。 2、对侧肾输尿管轻、中度扩张积水而无膀胱挛缩（积水是由输尿管口或输尿管下段狭窄所致）：在治疗上争取进行输尿管口扩张或切开术或输尿管下端狭窄部扩张。若扩张不能取得成功，则可考虑进行输尿管切断后与膀胱重新吻合术。 3、对侧肾输尿管重度扩张积水而致肾功能减退者：应行积水肾脏的引流手术。手术的方式有两种： （1）暂时性肾造口手术：肾输尿管重度积水时可作肾造口手术。在造口引流尿液相当一段时间后，若扩张缩小，积水改变或消失，肾功能恢复正常，只可再作膀胱扩大手术输尿管移植于扩大膀胱的肠壁中。以后再拔除肾脏造口导管。 （2）永久性引流：若肾造口后积水并无改变，肾盂输尿管扩张亦不缩小，则可将肾造口的导管永久保留在肾盂内，长时期引流。若肾盂输尿管扩张积水严重而根本没有机会修复原来泌尿系的通道，则可直接进行永久性肾造口术，或者施行扩张输尿管的皮肤移植术或回肠膀胱术（Bricker手术）。考虑永久性引流而难以恢复正常的尿路排尿有以下几种病情：① 并发严重尿道结核，估计难以修复使尿流通畅者。② 膀胱挛缩极度严重，估计难以进行膀胱扩大者。③ 合并肠道结核、腹膜结核或其他肠道疾病者。④ 积水肾功能严重障碍，估计手术后难以恢复到能胜任轻微的电解质紊乱者。⑤ 患者一般情况很差而不可能再施行成型手术者。 （六）结核性膀胱自发破裂的处理 因为结核性膀胱自发破裂是肾结核晚期的严重并发症。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系结核的症状，而破裂后常为急腹症情况。如诊断不能明确则应及早剖腹探查以免贻误抢救时机。对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术，修补膀胱的穿孔处，并作膀胱造口术。手术前后应常规服用抗结核药物。以后再根据肾结核的病变作进一步处理。肾结核 - 发病机理 肾结核的病原菌主要是来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四：① 血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏；② 尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏；③ 淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏；④ 直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。大量的实验研究、尸检和临床观察证实，血行播散是肾结核的主要感染方式。结核杆菌随血流侵入肾脏。当肾脏有一定的敏感性（如局部血循环障碍、外伤等因素）或细菌数量增多形成栓子，则首先在肾外层皮质部分的肾小球毛细血管丛中形成结核病灶。90%发生在皮质，10%左右发生在髓质。这种外层的结核是多发性的，几乎两侧同时累及。但在此时往往因为人体的全身免疫和局部抵抗力的增强，细菌数量和细菌毒力下降等因素，绝大多数病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被发觉。但在这时期，可在尿液中查见结核杆菌，这种时期称为“病理性肾结核或临床前期肾结核”。在肾外层的病灶存在期间，由于当时机体抵抗力下降、细菌毒力增加或局部因素等情况，有个别病灶不愈合而进一步发展，达到所谓“临床期肾结核”。肺结核病人中约1～2%有这种临床期肾结核。在肾外层结核病灶中仅3～7%发展到临床期肾结核的阶段。 一般从无症状的临床前期肾结核发展到临床期肾结核需要经历较长的时间，在这一段时间中肺部或其他器官结核的原发病灶可能已经痊愈，因此在相当部分的肾结核病人不能发现其原发病变。如果临床前期肾结核的病灶不愈合则发生局部扩散或沿着肾小管向下蔓延到肾内层在髓质部分，肾乳头发生溃疡，当病灶逐渐扩大破溃，即侵入肾盏或肾盂。这种侵入肾内层引起临床肾结核的病例，85%以上是单侧性病变，双侧性肾结核约15%左右。临床上的双侧肾结核，既可直接从早期的双侧性病理肾结核发展而来，也可由一侧肾结核另一侧假象愈合而以后再发展而成，也可由一侧性临床肾结核经尿路感染蔓延到对侧而成。肾结核 - 病理改变 肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同，可分为：① 结节型；② 溃疡空洞型；③ 纤维钙化型。早期的临床前期肾结核病变为结核杆菌在肾小球发生粟粒样灰白色结核结节，结节中央常发生干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织，由成团的上皮样细胞夹杂着少数多核巨细胞（朗罕巨细胞）和淋巴细胞、纤维细胞等。如病变未能愈合而扩张蔓延，则发展成为临床期肾结核。临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及肾盏粘膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。当肾乳头部结核结节中央的干酪样坏死物质发生液化以后排入肾盂形成结核性空洞，这种空洞可局限在肾脏的一部分亦可波及整个肾脏而成为“结核性脓肾”。这种类型的病理变化在临床上最为多见。在一部分病人中，若机体的抵抗力增强，可使干酪样物质浓缩而不发生液化并引起广泛的纤维组织增生和钙化，临床上称为“自截肾”或“灰泥肾”。在临床上虽然病变发展到钙化自截阶段，但实际的病理上往往是干酪空洞、纤维萎缩、硬结钙化混合存在，在干酪样物质中还可有结核杆菌存在。 肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管粘膜、粘膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生，导致输尿管腔部分闭锁，粗细不均，内腔粗糙不平。病变广泛者可波及全程输尿管，成为一条僵直索条，使输尿管缩短，导致膀胱内输尿管口向上内缩而呈凹陷的洞穴。 临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期，结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散，均可导致膀胱结核的发生。最初引起的是粘膜充血水肿，以后形成结核结节或溃疡，这种膀胱的早期病变常局 限于肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后扩散到整个膀胱。如病变发展，可侵入肌层，造成膀胱组织纤维化，使膀胱壁收缩失去弹性，容量减少，最后形成膀胱挛缩，并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水。肾结核 - 临床表现 肾结核多在成年人发生，我国综合统计75%的病例发生在20～40岁之间，但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在检验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现，其主要表现有： （一）膀胱刺激症 膀胱刺激症状是肾结核的最重要、最主要也是最早出现的症状。当结核杆菌对膀胱粘膜造成结核性炎症时，患者开始先有尿频，排尿次数在白天和晚上都逐渐增加，可以由每天数次增加到数十次，严重者每小时要排尿数次，直至可出现类似尿失禁现象。约75～80%都有尿频症状。在尿频的同时，可出现尿急、尿痛、排尿不能等待，必须立即排出，难以忍耐。排尿终末时在尿道或耻骨上膀胱区有灼痛感觉。膀胱病变日趋严重，这些病状也越显著。 （二）血尿 血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率约70～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是唯一的首发症状。 血尿的出现多数为终末血尿，乃是膀胱的结核性炎症和溃疡在排尿时膀胱收缩引起出血。若血尿来自肾脏，则可为全程血尿。 （三）脓尿 由于肾脏和膀胱的结核性炎症，造成组织破坏，尿液中可出现大量脓细胞，同时在尿液内亦可混有干酪样物质，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。脓尿的发生率为20%左右。 （四）腰痛 肾脏结核病变严重者可引起结核性脓肾，肾脏体积增大，在腰部存在肿块，出现腰痛。国内资料的发生率为10%。若有对侧肾盂积水，则在对侧可出现腰部症状。少数病人在血块、脓块通过输尿管时可引起肾部绞痛。 （五）全身症状 由于肾结核是全身结核病中一个组成部分，因此可以出现一般结核病变的各种症状。如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等，可在肾结核较严重时出现，或因其他器官结核而引起。 （六）其他症状 由于肾结核继发于其他器官的结核或者并发其他器官结核，因此可以出现一些其他器官结核的症状，如骨结核的冷脓肿，淋巴结核的窦道，肠结核的腹泻、腹痛，尤其是伴发男生殖道结核时附睾有结节存在。 肾结核 - 并发症 （一）膀胱挛缩1、膀胱挛缩产生的原因与病理变化 从肾结核而来的结核杆菌经常反复侵袭膀胱，造成严重的结核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌层产生充血水肿、结核结节、结核溃疡、结核性肉芽，有大量淋巴细胞浸润和纤维组织形成，最后造成膀胱挛缩。在膀胱挛缩后，膀胱壁失去正常弹性，容量显著缩小。一般认为挛缩膀胱的容量在50ml以下。严重者膀胱可缩到数毫升容量。由于膀胱反复经常受到结核杆菌的感染，因此膀胱内的病理变化是急性与慢性，炎症与纤维化反复交杂的并存过程。膀胱挛缩的发病率据上海中山医院837例肾结核的统计为9.67%。 2、膀胱挛缩的症状 膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小，病人出现尿频现象。由于挛缩的过程是逐渐发生，因此尿频亦逐渐增加。排尿次数可以从每天十余次到数十次，甚至数分钟即排尿1次，使病人感到极度痛苦。由于挛缩膀胱经常夹杂急性结核性炎症，甚至合并混合性非特异性细菌感染，所以在尿频明显的病人，应该将非特异性感染和急性结核性炎症在抗炎和抗结核药物控制后才是真实的膀胱容量和排尿症状。另外膀胱挛缩常可由输尿管口周周的结核变化影响壁间段输尿管，使输尿管口的括约作用破坏，出现“闭合不全”现象，造成排尿时的输尿管逆流而致输尿管扩张、肾盂积水。在这时期的病人排尿，可以出现膀胱内尿液排空后输尿管肾盂内尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或断续排尿现象，亦应考虑是膀胱挛缩的症状，必须进一步明确检查。膀胱挛缩另可产生输尿管口或/和壁间段输尿管梗阻而引起同侧输尿管和肾盂积水。 3、膀胱挛缩的诊断 在上述的症状以外，必需依靠Ｘ线检查。进行膀胱造影可以显示膀胱的外貌显著缩小。特别是延迟性膀胱造影还可观察到输尿管口的反流和对侧输尿管和肾盂的扩张积水。在检查的当时应注意膀胱有无急性炎症存在。膀胱有急性炎症存在时，一方面不适宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影剂的刺激使膀胱收缩，造成膀胱挛缩的假象，故应予重视，以免误诊。 （二）对侧肾积水 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱结核所引起。根据吴阶平（1954）报告，其发病率为13%；1963年综合4748例肾结核病例中，继发对侧肾积水者占13.4%。 1、对侧肾积水的产生原因与病理 膀胱结核造成的以下各种病理改变，影响对侧肾脏尿液的引流，致使对侧输尿管和肾盂扩张积水。 （1）对侧输尿管口狭窄：结核性的膀胱炎从病侧输尿管口周围向整个膀胱蔓延而侵犯到对侧输尿管口，如果病变的程度由炎症、溃疡而至纤维化，则可使对侧输尿管口发生狭窄，影响尿液排出，使对侧输尿管和肾盂发生扩张积水。 （2）对侧输尿管口闭锁不全：正常输尿管在通过膀胱的壁间段输尿管到开口虽然没有正式的括约肌存在，但具有与括约肌相同的括约作用。若一侧尿路结核蔓延到膀胱并且影响到对侧输尿管口，则造成括约作用的损害，形成对侧输尿管口的闭锁不全，因此当膀光收缩排尿时膀胱内的压力、尿液可从对侧闭锁不全的输尿管口中反流至输尿管和肾盂，导致对侧肾、输尿管扩张积水。 （3）对侧输尿管下段狭窄：一侧尿路患结核后，结核菌由下尿路回流向上，感染另一侧尿路的下段输尿管或膀胱及对侧输尿管口附近的结核病变经粘膜表面直接蔓延或粘膜下层的浸润，使输尿管口以上的一段输尿管产生结核病变，尔后因疤痕形成发生狭窄，引起对侧肾和输尿管扩张积水。 （4）膀胱挛缩：严重的结核性膀胱炎最后造成膀胱挛缩，尿液在挛缩的膀胱中充盈，使膀胱内压升高。膀胱内的长期高压状态可阻碍对侧肾盂和输尿管内尿液的排出。或者在挛缩膀胱排尿时尿液向对侧输尿管反流，引起对侧输尿管和肾盂扩张积水。 2、对侧肾积水的症状 对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，因此病人陈诉一般肾结核的临床症状。而对侧肾积水的症状需视肾积水的程度而定，较轻的积水可无症状、体征，积水明显而严重时可出现腹部饱满胀痛，或腰部胀痛，以及腹部或腰部有肿块存在。 3、对侧肾积水的诊断 （1）病史分析：肾结核而有对侧肾积水的病人，基本上结核侧的肾脏破坏严重，功能损失殆尽，病人的生命维持依赖于对侧肾脏。若对侧肾积水程度较轻，则临床症状并不明显；如对侧肾积水严重，则可出现肾功能减退、尿毒症的症状。往往对侧肾积水的发生是在抗结核药物应用相当一段时间后出现。膀胱和输尿管结核病灶在得到抗结核药物的控制，在结核病灶愈合纤维化的过程中逐步出现输尿管下端或输尿管口的狭窄而继发肾输尿管积水，若狭窄逐渐加重，则积水程度亦逐步发展。因此总肾功能减退的肾结核患者提示有对侧肾积水可能，应予进一步检查。 （2）酚红（PSP）试验：常规酚红试验：测定其在四个尿标本（15、30、60、120分钟）的酚红浓度。当患侧肾积水轻度时，酚红排出延迟，在前两个标本排出很少，后两个标本排出较高。若患侧肾积水严重则酚红不易排出，因此四个标本都很少有酚红排出。 （3）放射性核素肾图：可见对侧肾积水的肾图曲线呈排泄延缓曲线或无功能低平曲线。 （4）超声检查：超声检查方法简单，病人无痛苦，可探察到对侧肾的大小、积水的程度和肾脏实质的厚薄，可提供参考性的资料。 （5）X线检查：X线检查颇为重要，对诊 断对侧肾积水有决定性的作用，常用的方法有下列几种： 1）延迟静脉肾盂造影：一般的静脉肾盂造影方法对肾盂扩张积水肾功能减退的病人不能满意地显示肾盂的形态。如疑有对侧肾积水，应将静脉肾盂造影的摄片时间按照酚红排泄时间延长至45分钟、90分钟甚至120分钟，使肾盂内的造影剂积聚更多的数量时摄取X线片，可以使肾盂肾盏及输尿管的形态显示清晰。若肾功能尚佳，则在注入造影剂时采用大剂量静脉肾盂造影方法，则图像的显示更为清楚。 2）延迟膀胱造影：膀胱造影可以显示膀胱的形态。若输尿管有闭锁不全，造影剂可从膀胱中反流至输尿管甚至到肾盂，而显示输尿管与肾盂的形态。若在膀胱造影时使注入膀胱的造影剂在膀胱中延迟一个短时间，使造影剂反流到肾脏的量更多一些后摄片，则可使肾盂输尿管的积水形态显示更为清楚。为预防造影剂反流造成逆行感染，需要在造影剂中加入适量的抗生素。 3）肾穿刺造影（顺行肾盂造影）：如肾功能不佳，静脉肾盂造影不能显示，而膀胱病变严重，逆行肾孟造影不能成功，膀胱造影又无反流，则肾穿刺造影是唯一了解肾盂情况的可靠方法。在超声指引下于第12肋骨下骶脊肌外侧缘作肾盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液标本进行各种必要的检查，并从穿刺针注入适量的造影剂后摄取X线片，明确肾脏病变的性质。 （三）结核性膀胱自发破裂 膀胱自发破裂较少见，但在破裂的病例中以结核为最多。国外文献报道80例中有10例（12.5%），国内报道23例中有15例为结核性膀胱自发破裂，因此临床上应予重视。 1、结核性膀胱自发破裂的病因与病理 膀胱结核发生自发破裂的原因主要是膀胱内的结核病变广泛严重，结核性炎症溃疡深入肌层累及膀胱壁的全层，此时如有下尿路梗阻、膀胱收缩或腹内压突然增高等因素，即可引起自发破裂。破裂的部位多在顶部或后壁，几乎均为腹膜内型。 2、结核性膀胱自发破裂的症状 膀胱自发破裂常常是一个急性发病过程。病人在无外伤的情况下突然发生下腹疼痛，发作后无排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激症。但由于是结核性膀胱的患者，因此在发生破裂以前，存在结核病的历史，泌尿系结核的症状，以及泌尿系结核的诊断依据。 核病人而突发急腹症症状，且以下腹部为明显。由于膀胱破裂后，尿液不断流入腹腔，故常有腹水症。诊断性腹腔穿刺能抽出较多黄色液体。导尿检查常无尿液流出，或仅有少量血性尿液。若在导管中行膀胱灌注试验，则注入的液体量与抽回的液体量相比可有显著差别，或明显减少（液体进入腹腔），或明显增多（腹腔内尿液被抽出）。若导尿管从破裂口进入腹腔则可有多量尿液导出。在必要时可行X线膀胱造影明确诊断。 肾结核 - 传染性 肾结核属于结核病。因此它是有传染的。那么如何感染、发病和传染呢？ 结核病的传染源主要是谈涂片阳性的肺结核排菌病人。有了传染源，结核菌还必须通过一定途径才能传染给别人。肺结核病人主要通过咳嗽或打喷嚏等把含有结核菌的微沫散播于空气中，健康人吸入含有结核菌的微沫可受到结核菌的感染。结核病传染的程度主要受结核病人排菌量、咳嗽症状以及接触的密切程度等因素的影响。家庭内父母或祖父母等长辈有结核病，儿童较易受到结核菌的感染。肾结核 - 预后 肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去无抗结核药物时代，如果肾结核不予药物，不作手术的病例，从临床出现症状起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而经肾切除治疗的病人有55～60%的病例可望治愈。在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%。影响肾结核预后的因素有下列几种： （一）全身情况和泌尿系外的结核病状况肾结核病人如果全身情况良好，泌尿系外结核病轻而稳定，则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好，又有其他器官严重结核，则肾结核的手术后死亡率显著增高。 （二）膀胱结核的有无和结核病变的严重程度膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除，或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾，则病人可全部恢复，并不遗留泌尿系的后遗症或饼发症。Himman指出肾切除术前膀胱未被结核侵犯者，则5年治愈率达100%，若一旦膀胱被侵及，则5年生存率下降至60%。据上海中山医院肾结核207例肾切除随访情况观察，病肾切除前膀胱结核性炎症存在不满1年者术后68.7%结果满意，而炎症已达1～6年者术后53.6%情况不满意。由此可见，结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅，代表着膀胱挛缩的机会。 （三）对侧肾有无结核病变和功能情况 结核肾脏切除的病人，其对侧肾的情况对预后至关重要。在应用抗结核药前的一组1，131例结核肾切除病例统计，对侧肾尿液显微镜检查正常者，则5年中65.2%治愈，20.3%死亡；对侧肾尿结核杆菌动物接种阴性者，则5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而对侧肾尿结核杆菌阳性者，则5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在应用抗结核药后情况就完全改变了，双侧肾结核病例5年内死亡率从80%下降到8%。 （四）治疗的时机和正确性 随着抗结核药的不断发展，肾结核的治疗原则有了显著改变，大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。不少学者认为早期的泌尿系结核 几乎没有不能通过长期使用抗结核药物治愈的。国外已很少为泌尿系结核病人进行手术处理，甚至有人认为药物治疗可以代替手术。但这种看法是不恰当的。对有些病例，如无功能肾或功能很差的一侧肾结核，或一些血运差、封闭堵塞性空洞，或病变广泛、破坏严重的病灶，抗结核药不能进入的病例，均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻，炎症的时间比较短的时机对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例，也必需采用手术进行治疗

一、耐药性肺结核耐药性肺结核定义耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。[1]耐药性肺结核的分类根据肺结核病人是否接受过抗结核药物治疗可分为：原发性耐药、获得性耐药；根据耐抗结核药物的种数耐药结核病可分为：耐药肺结核、耐多药肺结核、广泛耐药性肺结核。1、 原发性耐药肺结核是指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。2 、获得性耐药肺结核是指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。3、耐多药肺结核是耐药结核病的一部分指结核病人体内的结核菌至少对包括异烟肼和利福平两种主要抗结核药或两种以上药物产生耐药的结核病叫耐多药结核病，英文缩写(MDR-TB) ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊，是一种更为严重的结核病耐药类型，治疗难度大。4、广泛耐药性肺结核(XDR-TB)是世卫组织在2006年10月经广泛耐药肺结核全球专题小组的同意确定的是耐药肺结核的一种特定形式。在结核细菌对至少两种最强有力的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性的同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少一种具耐药性的肺结核，目前广泛耐多药肺结核患者逐渐增多，其发病率逐年升高，治疗难度大，治愈率低。二、耐多药肺结核的现状1、 国际现状：根据世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联合会的最新调查显示，在新病人中，100个结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药肺结核病人;而在复治病人中(即以往接受抗结核治疗超过1个月)，100个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药肺结核病人。据估计，全球每年新出现耐多药肺结核病人30～60万。2、 国内现状：2009年4月1日-3日，世界卫生组织、比尔和梅琳达盖茨基金会、中国卫生部在北京举行了全球结核病控制和患者治疗耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议。会议上指出中国于2007年-2008年在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结核病病人中耐多药率为8.32%，耐药率为0.68%。据此估算，中国每年新发耐多药肺结核患者12万名，其中80%为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。2011年3月21日下午，卫生部公布了全国肺结核疫情现状：目前中国结核病年发病人数约为130万，位居全球第2位，仅次于印度。由于流动人口数量增加，公共卫生资源不足、公众重视度不够，在中国则有5.5亿人遭到感染，每年约13万人死于结核病。另外我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药肺结核病疫情严峻，每年新发耐多药肺结核患者数约为12万，广泛耐药肺结核患者9000例。三、耐药性肺结核形成的原因耐药、耐多药肺结核的治疗极其困难，主要是缺乏新药和敏感药。一个普通肺结核病人，治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期长达18月～24个月，甚至36个月。治愈率低，目前，普通肺结核病人治愈率多在90%以上，而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有50～60%左右。所以了解产生耐药的原因就显得尤为重要。耐药肺结核病产生原因在医学发展的今天被确诊的结核病，除了感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药肺结核以外的患者，只要及时就诊接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药肺结核。为什么经过长年的治疗反而出现了耐药、耐多药现象?总体上"耐药"是自觉或不自觉的人为因素所致。耐药、耐多药或严重耐多药肺结核的根本原因是抗结核治疗不规范。患者在确诊为肺结核后未到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到尚未经过结核病健康教育的医疗单位。耐药肺结核产生的根本原因是抗结核治疗不规范。导致不规范治疗的因素有很多。主要有：1、治疗方案不合理。很多患者在确诊为肺结核后不是到结核病专业机构，而是到未经过肺结核诊断、治疗标准化培训的医疗机构或小诊所就诊;或者就诊医疗机构的医生肺结核病治疗知识相对匮乏而采用了错误的治疗方针和治疗理念。制定的化疗方案不合理，用药剂量不足，服药方法不当，导致肺结核的治疗失败；2、是患者自身原因，一部分患者对肺结核治疗过程中出现的药物不良反应或一些可以克服的困难不是积极采取相应措施解决，而是随意自行中断治疗，待病情恶化后再次就诊，如此循环往复造成间断治疗导致耐药;3、是医生的宣教工作不够，患者对肺结核病的有关知识、药物的服用方法、治疗的疗程，特别是对坚持规范治疗和完成全程治疗的重要意义认识不足，导致部分患者把暂时肺结核的症状缓解误认为肺结核病已治愈，便自行停药。四、哪些患者容易形成耐药性肺结核耐药性肺结核治疗困难较大，下列患者容易成为耐药性肺结核病人：1、 肺结核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等。2、 肺结核患者存在并发症如咯血、气胸、呼衰和心衰等。3、 年龄较大的肺结核患者、免疫力低下的患者。4、 对疾病认识不足，治疗不规律的肺结核患者。5、 个别肺结核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫抑制剂的病人。以上患者治疗时更要在结核病专业医生指导下正规治疗，才能预防成为耐药性肺结核病，早日康复五、耐药性肺结核的特点耐药性肺结核的特点是病程长，病情重，耐药率高，并发症多，疗效差，预后不佳。给患者和家人带来巨大的精神压力和经济压力。其特点如下：1、诊断复杂：一个普通肺结核病人，诊断仅需留3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，一般2～3天即可作出诊断;而耐多药肺结核诊断完全依赖实验室。要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。总时间需要2～3月。且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。2、治疗周期长：一个普通肺结核病人，肺结核的治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期18～24月，甚至36月，是普通肺结核病人的3～6倍。作为最重要的二线药物之一，注射剂(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用时间至少6个月以上。3、治疗药物多，不良反应发生率高：治疗普通肺结核病人的一线药物约为4～5种，不良反应率不高;而耐多药肺结核病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。4、 治愈率低：目前，普通肺结核病人治愈率多在85%以上，我国已超过90%。而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有50～60%左右。也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药肺结核病人无法得到治愈。5、药品费用昂贵：据估计，我国一名普通肺结核病人6个月治疗药品总费用在150元左右，而一名耐多药肺结核病人24月治疗药品总费用接近2万元，是普通肺结核病人的130倍!若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。6、威胁还在不断增加。尽管目前对耐多药肺结核病的诊断治疗如此重视，然而，耐多药肺结核病造成的威胁仍不断增加。六、耐药性肺结核的治疗耐药性肺结核的治疗是一项系统工程，需要方方面面的综合治疗。

一、我国结核病流行特征是什么?据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病流行特征为：(1)结核病患病率下降缓慢：1990年全国肺结核病标化患病率是523/10万，标化涂阳肺结核患病率是134/10万，与2000年肺结核病标化患病率300/10万和标化涂阳肺结核患病率97/10万比较，十年间年递降率分别为5.4%和3.2%。(2)农村结核病疫情高于城市：2000年农村活动性肺结核患病率和涂阳患病率分别是393/10万和130/10万，分别是城市患病率211/10万和涂阳患病率78/10万的1.86倍和1.7倍。(3)非项目地区高于项目地区：自1992年到2001年，全国在湖南、湖北、河北、广东、海南、辽宁、山东、黑龙江、新疆、四川、重庆、宁夏、甘肃等 13个(市)实施了世界银行贷款结核病控制项目，全面推行世界卫生组织推行的现代结核病控制策略(简称DOTS策略)。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，除北京、上海、天津外，在13个DOTS策略实施的地区，肺结核患病率、涂阳患病率和菌阳患病率分别是328/10万、110/10万和 150/10万，非项目地区分别是423/10万、141/10万和177/10万。二、我国结核病疫情现状如何?据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情现状为：(1)结核病感染率高：目前全年龄组结核菌感染率为44.5%，全国约5.5亿人受到了结核菌感染，结核菌感染率高于全球人口感染率为1/3的水平。(2)结核病患病率高：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳肺结核患病率为160/10万;估算全国现有活动性肺结核病人数450万，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。3)结核病耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万, 继发耐药率为46.5/10万。按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.5万。4)结核病死亡率高：全国结核病死亡专率为9.8/10万,每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。三、全球结核病疫情现状如何?据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约 800-1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位。四、上世纪末为什么全球结核病疫情回升?20世纪90年代，全球结核病疫情回升的主要原因为：(1)对结核病的忽视：由于发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望，放松了结核病控制工作，削减机构、人员和经费。而发展中国家尽管疫情严重，但无足够的力量支持结核病防治工作。(2)移民和难民增加：来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。3)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS)的流行：HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力，使HIV感染合并结核菌感染的人迅速发生结核病。4)多耐药结核病例增加：由于结核病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且传染给其他人造成耐药性结核菌的流行。五、结核病的流行历史的三个时期指什么?国内外许多学者针对结核病的流行演变将结核病的流行历史分为三个时期：1882年结核菌被发现以前。这一时期，人们对结核病没有一个科学的认识，结核病流行十分猖獗，结核病死亡率高，当时人们称之为“白色瘟疫”;1882年～1945年，即郭霍氏发现结核杆菌到链霉素等抗结核药物没有广泛应用之前，这一时期，明确了传染源和传播途径，在肺结核的诊断、早期发现、预防、治疗、消毒、隔离及卫生宣教等方面有了新的进展;从1945年开始，已进入现代化学疗法的阶段，随着各种化学药物的问世，化学疗法逐渐普及，结核病控制措施不断完善，结核病的流行状况发生了显著的变化，结核病的流行呈加速下降趋势。六、结核名称的由来结核病是一种古老的疾病，也许有了人类不久就已有了它的存在。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100年前的女尸身上发现左上肺门均有结核病灶。 1965年，法国学者Sylvius根据解剖了死于所谓“消耗病”或“痨病”人的尸体，发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称之为“结核”。因而，结核的名称就此而被应用至今。七、结核病的病原学1. 结核病的主要致病菌是什么? 结核病的主要致病菌是结核分枝杆菌，牛分枝杆菌是引起牛发生结核病的分枝杆菌，也可以感染人发生结核病。2. 结核分枝杆菌生物学特性如何? 结核分枝杆菌是分枝杆菌属内对人类(及)动物致病的主要病原菌。典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的，两端圆钝的杆菌，长1～4微米，宽 0.3～0.6微米，单个散在，有时呈X、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在100倍的生物显微镜下可以看到。3.结核分枝杆菌的抵抗力与消毒特点如何? 结核分枝杆菌和普通细菌比较，对物理和化学的消毒与灭菌方法具有比较强的抵抗力。因此，有些消毒剂对普通细菌有比较强的杀菌效果，而对结核分枝杆菌的消毒效果比较差或无消毒作用。4.结核分枝杆菌常用的物理消毒方法有哪些? (1)煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上才能杀死全部的结核分枝杆菌，达到完全灭菌的效果。所以，患者在家中的痰纸、废纸、痰均可采用火烧消毒。(2)高压蒸气灭菌：是普遍应用的灭菌效果最好的消毒方法;在121.3℃(1.05kg/cm2)持续30分钟的消毒处理是结核分枝杆菌及其污染物的最安全最彻底的消毒灭菌方法。(3)紫外线消毒：结核分枝杆菌对紫外线具敏感性。主要指日光内的紫外线和紫外线灭菌灯。痰标本涂片在直射的太阳光下照射2～7小时，可以杀死结核分枝杆菌，对结核患者的衣物、被褥等用品，采用太阳光照射的简单消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，经过太阳 3～4小时的照射，可以完全达到消毒效果。结核病诊疗室、试验室应采取紫外线灭菌灯常规消毒。5.对结核分枝杆菌常用的化学消毒方法有哪些?(1)70%～75%的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分钟可以被杀死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。(2)石碳酸液：对于痰中的结核杆菌用5%的石碳酸与等量的痰液混合，需24小时杀灭结核菌。(3)来苏儿液：5%～10%的来苏儿液用于带结核菌的标本和动物尸体的浸泡消毒。(4)甲醛液：对痰内分枝杆菌需24小时才能杀死。6.结核分枝杆菌的耐药分为几种?结核菌的耐药性分为初始耐药和继发耐药。初始耐药系指在开始进行抗结核药物治疗前，对患者的痰标本或其它标本进行抗结核药物敏感性试验时发现已对某种抗结核药物耐药。继发耐药系指未治疗前对抗结核药物敏感，经过抗结核药物治疗后出现对某种或几种抗结核药物耐药。7.如何防止结核分枝杆菌的耐药性的产生?结核分枝杆菌对治疗药物不可避免的产生耐药性，而影响治疗效果，导致治疗失败。结核患者耐药性的产生主要是患者滥用抗结核药物和不规则治疗的结果。所以，结核患者一旦确诊，应该在结核病防治机构或指定的医疗机构，遵照医嘱，按照合理的化疗方案，规律服药，完成规定的治疗疗程，达到治愈。结核患者的治疗切忌使用不合理的化疗方案和不规律的治疗，才能避免或减少耐药性的产生。8.什么是结核病的原发感染?原发感染系指机体首次感染结核菌。由原发感染引起的结核病叫“原发性结核病”。原发感染的途径主要是呼吸道传染，其次是消化道。偶有经皮肤粘膜破损或宫内感染者。肺是结核感染的最主要脏器，占全身结核感染的80%～90%。因此，结核原发感染主要指肺的原发感染。9.原发感染的特征是什么?原发感染主要发生在对结核无特异性免疫力的人群，15岁以下的儿童多见，有儿童结核病之称。某些边远、少数民族地区的成年人亦可发生。无性别差异。原发感染引起的病灶叫“原发病灶”，是机体首次感染结核的结果。好发于肺通气较好的肺中下部。肺的原发病灶大多很快自行吸收，完全愈合。如结核菌从原发病灶中沿淋巴管扩散到肺门与隔淋巴结，产生淋巴管炎和淋巴结炎，肿大的淋巴结还可发生广泛的坏死。这种原发病灶、淋巴管炎、肺门或纵隔淋巴结结核一道构成肺原发综和征，是原发性肺结核的特征。10.如何知道肺结核患者是否具有传染性?最简便和可靠的方法就是对患者的痰液作痰涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌，一般叫“涂阳患者”，则具有传染性，或称为“传染源”。所以检查患者是否具有传染性，一定要督促患者送三次痰标本，且痰的性状是干酪样或粘液样，结核菌的检出率最高。传染性肺结核患者传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以对肺结核患者应当早期发现和及时治疗。八、结核菌是如何传播的?当传染性肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾(或称为飞沫)，较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的“微滴核”，并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。肺结核传染性的大小和传染性病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。“咳嗽传染”，是肺结核传播的主要方式。随地吐痰形成的“尘埃传染”，是次要的传播方式。再者可以通过吃含结核菌的食品而经消化道感染，还有极少部分是通过破损皮肤、粘膜接触感染。但由于人体的防御反射系统的作用，如呼吸道的粘液-纤毛系统、消化道的胃酸和酶等对结核菌的清除和破坏作用，并不是所有接触结核菌的人均会感染结核菌或患结核病。经结核病流行病学研究表明，一个传染性肺结核病人一年中可能使10-15人感染结核菌。九、结核病的诊断1.老年结核病有哪些特点?全国四次结核病流行病学抽样结果显示，老年结核病患病率高于其他各年龄组患病率。老年结核多为继发性结核病。以咳嗽、咯血、发热、食欲减退及呼吸困难症状常见，容易与原有慢性支气管炎相混淆，因而误诊率较高。老年肺结核病病变部位、影像学形态常不典型，易误诊为其他疾病。患者常合并糖尿病、高血压、肺心病、冠心病、肺气肿、慢性支气管炎、肺癌等，可进一步加重肺结核及增加抗结核药物引起的并发症。老年结核病的预后与病变范围、结核菌耐药性及治疗早晚有关。如能及早治疗，合理用药并重视并发症(治疗期间应密切监测肝、肾功能变化)的处理，同样能获得良好的效果。但老年结核病人由于器官功能衰退，治疗过程中尤其要注意副反应的发生。2.小儿肺结核的诊断要点是什么?①有结核中毒症状，如低热、食欲不振、盗汗等。②未接种卡介苗，结核菌素试验呈阳性反应。③X线检查，发现原发病灶及周围絮状密度增高影，边缘模糊，肺门淋巴结阴影增大。④痰液、胃液、胸腔积液能找到抗酸菌。⑤血沉增快。3.怎样早期发现小儿肺结核?一般来说，早期儿童肺结核不易被发现。这是因为患儿的早期症状不明显，不同于成年人，但可表现在不活泼、精神不振、脾气急躁，或无故哭闹，也可有盗汗、脸部潮红、消瘦、无力、食欲减退和消化不良。另外，小儿患肺结核大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反复出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。特别是小儿免疫功能低下，病变不易局限而致全身扩散，因此小儿的肺外结核如结核性脑膜炎较成人多见。小儿患了肺结核以后，症状轻重不一。若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。4.小儿原发性肺结核的发热特点是什么? 原发性肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发性肺结核起病多比较缓慢，症状也不太明显。初起时可有低热、轻咳、食欲减退等，常常容易被诊为感冒或支气管炎而被忽视。稍重者结核中毒症状较明显，可见有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。也有少数患儿急性起病，表现为高热，体温可达39℃左右甚至更高，而且高热持续时间也比较长，可持续1～3周左右，易被误诊为伤寒或者肺炎。原发性肺结核虽有发热、咳嗽等症状，但肺部听诊多无明显体征。常在胸部透视或摄片检查时被发现。原发性肺结核预后大多良好。一般经及时、合理的治疗，病灶在3～6个月开始吸收，持续治疗 1～2年多可完全吸收痊愈。5.儿童结核病有哪些特点?因儿童各器官对结核菌高度敏感，儿童结核病以原发型肺结核、支气管淋巴结结核多见，少数为全身血行播散型肺结核和结核性脑膜炎。儿童结核初感染时，不象成人那样有咳嗽、盗汗及咯血症状，多无症状，少数有反复呼吸道感染症状、咳嗽和持续低热、厌食、消瘦等。儿童结核菌感染主要来自痰涂片阳性的肺结核病人，多数为家庭成员和保姆。所以如发现儿童结核病人，则其家庭成员应做预防性体检，及时发现家庭内结核病传染源，防止继续传染给其他儿童。儿童结核早发现，合理化疗多预后良好。6.什么是小儿肺结核? 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性肺部传染病。小儿肺结核多为原发性肺结核，是由于结核杆菌第一次侵入机体而致病的，90%以上的原发感染病变发生在肺部，主要表现是肺原发性感染及其演变。由于细菌第一次侵袭机体，可以有规律地产生病变、甚至蔓延全身。但感染经过一定时期后，机体逐渐对结核菌产生免疫力，含有丰富溶酶体的免疫细胞——单核细胞大量产生且包围病灶，使病灶局限，它们具有很强的吞噬和裂解结核菌的能力，故在身体情况尚好的条件下，大部分病变都能吸收而痊愈。7.咯血会有生命危险吗? 少量咯血不会有生命危险，但大咯血如一次咯血量在200ml以上或24小时内咯血总量在600ml以上者，有可能导致窒息、休克而危及生命。8.肺结核病人的咯血说明什么问题? 咯血是肺结核病的常见症状之一，是由于结核病变侵犯肺血管造成血管破裂而引起的。肺结核咯血即可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶的钙化稳定期。有的肺结核病人咯血量很多，而肺部病变不严重;有的重症病人却无咯血;也有的病人肺部并无活动性肺结核病灶，但临床上却反复咯血且找不到明确的原因，这可能是由于钙化灶损伤了邻近部位的血管，或因病变局部发生支气管扩张造成的;部分病人还受气候变化的影响。因此，肺结核咯血并不与肺部病变的轻重程度成正比，咯血并不能说明肺结核到了晚期。9.什么是急性血行播散型肺结核?急性血行播散性肺结核又称急性栗粒性肺结核，主要发生于3岁以下婴幼儿。本病多在原发感染后3～6个月发生。由于婴幼儿免疫功能低下，感染结核后容易形成结核菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性血行播散性肺结核。本病病情多急重，早期抗结核治疗甚为重要。如果能早期诊断和彻底治疗仍有痊愈的可能，如延误诊断和治疗则可导致患儿死亡。急性血行播散性肺结核多数起病较急，一般多以突然高热为首发症状，体温可达39℃～40℃之间，伴有盗汗、食欲不振、咳嗽、气促等症状。有的患儿高热持续不退或者体温起伏不定，并伴有肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等疾病混淆。有的婴幼儿主要表现为一般中毒症状，如发热、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被误诊为营养不良。还有的患儿在起病时就出现脑膜炎的征象。6个月以下婴儿血行播散性肺结核的特点是，发病急，症状重，累及器官多，特别是容易伴发结核性脑膜炎。病程进展快，病死率较高。急性血行播散性肺结核多以高热起病，在病初常不易被诊断。临床应根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部X线摄片等进行诊断。10.肺结核病可疑症状者应首先到哪里就诊?目前我国从中央到县(区)各级都设有结核病防治专业机构，如出现结核病可疑症状应立即到所辖各市(县、区)结核病防治机构就诊。结核病防治机构是结核病人发现、治疗和管理的专业机构，医务人员经过系统的专业培训，掌握了现代的结核病诊疗方法，使病人能获得及时诊断和正确的治疗并享受到国家对结核病治疗费用的 “收、减、免”政策。由于结核病防治机构具有一个网络体系，肺结核病人一旦确诊并能得到合理的治疗和管理，直到病人完成疗程达到痊愈。11.在临床的诊断上肺结核是如何分型的?1999年全国将结核病分型标准分为Ⅴ型：Ⅰ原发型肺结核Ⅱ血型播散型肺结核Ⅲ继发型肺结核Ⅳ结核性胸膜炎 Ⅴ肺外结核，以结核性脑膜炎、骨结核、肠结核、泌尿生殖系结核常见。12.胸部Ⅹ线检查在诊断肺结核病的意义如何?尽管痰涂片检查是传染性肺结核病人诊断的“金标准”，但胸部Ⅹ线检查对肺结核病人的诊断仍然是必要的。胸部Ⅹ线检查可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，在传统的诊断方法上，病人乐于接受。13.什么情况下应对病人进行痰结核菌培养? 尽管痰结核菌培养不是作为传染源诊断的主要方法，但结果可信度高，并能做结核菌药敏试验。所以当病人痰涂片检查阴性，需要进一步进行鉴别诊断时，如果痰培养阳性能确诊为肺结核病人。还有一些病人经抗结核药物治疗失败需要进行结核菌的菌型鉴定和药敏性试验时也必须进行痰培养。目前痰培养有许多方法，传统的改良罗氏培养基培养方法需要4-8周才能报告结果。目前像Bactec等快速培养法可使时间缩短至5-7天报告结果，也可作药敏试验。14.肺结核病人如何进行痰涂片检查?痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核、观察治疗效果、评价结核病是否治愈的主要依据。初诊的肺结核可疑症状者要进行 3次痰涂片检查，以提高涂片阳性的检出率。不论是涂片阳性还是涂片阴性的活动性肺结核病人，在治疗强化期末和疗程结束前均应进行痰涂片复查，每次复查也应进行2次痰涂片检查。为确保痰涂片检查结果的准确性和可靠性，在进行痰涂片检查的各个环节要注意保证质量。在病人无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率;儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。15.如何诊断传染性肺结核? 目前，痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核病人的主要方法。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了肺结核病。一般初次就诊要查三个合格的痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它是诊断传染性肺结核的"金指标"。16.如何知道自己是否患结核病? 感染了结核分枝杆菌，有结核病症状并经过检查有结核病病变的人叫结核病患者。如果痰涂片检查发现结核菌叫传染性肺结核病人，如果痰涂片检查没有发现结核菌，胸部X线照片发现肺部有活动性的结核病变，叫活动性肺结核。感染其它器官如：骨骼、关节、淋巴结、肠道等叫肺外结核。肺结核是最常见的结核病。十、肺结核病人的发现与治疗1. 肺结核病人什么时候能恢复工作和学习?需视病人的具体情况而定，但首先必须在痰菌阴转、病情好转后;其次要在身体状况良好，能够胜任自己的工作和学习时;对从事饮食、服务、教育等特殊行业的结核病人来说，他们的工作对象是众多的健康人和儿童，因此对于部分病人恢复工作应从严要求;对于患肺结核的学生，如果病情比较轻，只要不排菌，避免过度劳累，规则服药，可以不用休学。对于个别病情严重、排菌或有严重并发症的学生应休学，并尽快到当地结核病防治机构诊治。必须等到病人的病情好转，不排菌后才允许复学。但前提是必须积极配合坚持正规的抗结核治疗。2.治疗肺结核什么情况下可以停药?一般必需至少规律、联合用抗结核药6个月后，没有任何发热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等结核病症状，胸片显示肺内病灶已消失或硬化稳定，痰中查不到结核菌方可停药。但具体到每个病人需要服药多长时间则要根据病人的症状缓解情况、胸片显示病灶吸收情况以及痰菌转阴情况而定。3.结核病人在哪种情况下需要住院?半个世纪以前，由于缺乏强有力的抗结核药物，结核病人只能住院治疗，依靠休息，营养及其它治疗手段求得疗效。50年代以来，新的抗结核化学药物不断被发现，治疗效果及消灭或减少病原菌传染两方面都取得划时代的成就。医学界开始考虑由住院转变为不住院治疗，以减少病人的经济负担。50年代中期在印度进行了严密设计的不住院治疗的对照研究，取得了惊人的结果，以后经世界各国的多次实践，至60年代已为国际防痨组织所肯定。不住院治疗可以使绝大多数病人得到治愈而且迅速消灭细菌，对社会及家庭均不构成增加传染性的威胁，从而奠定了不住院治疗的地位。据统计，大约只有5%的病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是：急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人等。4.为什么要强调坚持规则治疗?据长期的科研与大数量病人治疗结果分析，规则治疗可治愈95%以上的病人，治疗失败(指继续排菌)仅为3%左右。不规则治疗主要包括未坚持规律(间断及中断)用药及未完成规定疗程(提前终止治疗)，此外也包含化疗方案不合理(如未联合用药)。不规则治疗只有约45%的病人治愈，50%左右治疗失败及少数病情严重病人可导致死亡。从以上结果可以看出，不规则治疗失败率高，复发率也高，同时极容易使细菌对抗结核药物产生耐药性，再度治疗效果很差，成为久治不愈的慢性传染源，一些病人还可能传播耐药菌，给社会带来一定的危害，因此一定要坚持规则治疗。5.如何应付化疗后的不良反应?(1)化疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史，要作肝肾功能检查有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理方法。(2)化疗后会引起胃肠道不适，轻者有恶心、厌食，重者则引起剧烈呕吐，消化道反应剧烈者，服药前可进食少量食物。(3)患者以高热量、高蛋白食物为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮。(4)如出现轻微副反应，应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。如毒副反应较重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6.结核病人治疗期间应注意什么?结核病人一经确诊要尽早开始正规治疗。治疗期间不能轻易自行停药、调换药，如出现头晕、耳鸣、腹胀、胃部不适、恶心、视物模糊、色觉障碍或其它眼部不适等症状,应立即到结防医院(所)就诊,请医生辨别是否为药物副反应,并及时做相应处理。治疗期间还应遵医生嘱咐按时送痰、复查，以及时调整治疗方案，帮助病人更好的完成治疗。如症状未减轻甚至加重也要及时就诊，以进一步鉴别诊断是否患有其它疾病或耐药结核病的可能，避免延误病情。最重要的一点是即使症状减轻，也要坚持服药完成疗程。此外，还需注意营养和休息，肺结核病人在饮食方面应以高热量、高蛋白为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮。蔬菜可提供维生素，维生素A、维生素C可增强机体抵抗力，补充机体的消耗;粗粮可提供维生素，可保持肠道健康;还要忌烟酒。7.肺结核治好后还传染吗?肺结核一经治疗传染性即急剧下降，通常对药物敏感的传染性肺结核，接受治疗2周后，痰内结核菌迅速减少(大约减少至5%)，细菌的活力也受到抑制或完全消失，对周围人群已无传染性。肺结核治愈后，肺内病灶消失或硬结、钙化，痰中也查不到结核杆菌，因此已不具备传染性。8.中医中药能治疗肺结核吗?在与结核病斗争的长期实践中，中医对结核病的治疗也积累了很多经验，筛选出一些具有抗痨效能的中草药，有的已制成片剂或中成药。用中药可缓解结核病的症状，具有一定的疗效;但应切记，不能单用中草药治疗结核病，因中草药对结核杆菌仅有抑制作用，而无杀菌作用，只能作为治疗结核病的辅助药物。9.结核病能治好吗?随着医学的进展,有效药物的不断推出,肺结核病已是完全可以治愈的病,所谓“十痨九死”“不治之症”的时代早已不复存在，目前，结核病已是一种病因明确、治有办法的疾病。 现在化学疗法是直接地抗菌治疗，化学药物具有杀菌或抑菌作用，从根本上解决了结核病的治疗关键。新发现的(过去从未接受过抗结核化疗)肺结核病人体内的结核菌对药物呈敏感状态，应用化学疗法后药物能充分发挥作用，较快地杀灭病原菌，取得明显治疗效果。根据多年来，不同国家的千百万肺结核病人治疗结果分析(包括我国大数量病人的治疗)，一般新发现(初次治疗)痰菌阳性病人，坚持规律用药并完成规定化疗疗程后，95%以上可以达到痰菌阴转而治愈。2年复发率不超过2%。综合以上情况，我们可以得出“化疗几乎可治愈所有新发现肺结核病人”的结论。10.结核病的病人发现及化学疗法关系：单纯的病人发现不能解决结核病的问题，只发现不治疗其结果更坏，只有两者结合才能发挥更好的作用。病人发现/化学疗法是目前结核病防治的最重要的措施，因为它是直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是：1)有结核病症状的人尽快到当地的结核病防治机构就诊，及早进行确诊;2)一旦确诊为活动行肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗，治疗成功的关键是完成全疗程，不要中途停药，中途停药就可变成难治之症，还危害他人。11.肺结核病人不坚持规律治疗的严重后果是什么?1)造成大量的慢性传染源和耐药病例。(2)使肺结核病人治愈率降低、复发率高。(3)结核病治不好的结局比不治疗更坏。(4)造成大量的资源浪费。12.什么叫肺结核的短程化疗?在过去肺结核病的治疗采用至少1年到1年半的治疗疗程，但由于治疗时间长，有时病人不能坚持治疗，导致终止治疗而使治疗失败。20世界70年代起，人们开始了短程化疗的研究，使治疗疗程缩短到6到8个月。在短程化疗方案中，选择一线抗结核病药物，使短程化疗方案能杀灭繁殖活跃的结核菌。具有收效快，疗程短，复发率低。短程化疗是化疗史上的重大突破。目前，在全国均实行短程化疗方案。13.什么叫全程督导化疗管理?全程督导化疗管理指肺结核病人在治疗全过程中的每次用药均在医务人员的直接观察下进行，全程督导化疗管理是肺结核病人治疗成功的保证。对于涂片阳性的肺结核病人要求采取全程督导化疗管理的方式，特别对于复治的涂阳病人和多耐药的肺结核病人，更应严格的进行全程督导化疗管理。在边远的山区或交通不便的地方，可采取经过培训的家庭成员或志愿者作为督导员对病人进行督导治疗管理。14.抗结核病治疗的一线抗结核药物有哪几种?在结核病的治疗药物中，将抗结核药物异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、和链霉素(SM)作为第一线抗结核药物。采用第一线抗结核药物的联合用药，能最大程度的杀灭结核菌，达到结核病的治愈。目前五种第一线抗结核药物均分别用在初治和复治涂阳肺结核病人的强化期和继续期。当肺结核病人对第一线药物产生耐药性后，将大大降低治疗的效果。15.结核病的治疗的原则是什么?结核病治疗的原则是“早期、联合、适量、规律和全程”。“早期”包括早期发现病人与早期治疗病人。“联合”是根据病情，按照药物的作用特点，将两种及以上的药物联合用于治疗，以确保疗效与防止耐药性的产生。“适量”是因病人因人而异的个体剂量，尽可能达到疗效最好，不良反应最少的最佳剂量。“规律”是化疗成败的关键，许多化疗失败是由于不规律服药所致。“全程”是获得化疗成功的有效保证。16.患了结核病如何治疗?结核病一旦确诊应立即进行治疗。现代结核病控制策略对结核病的治疗是以采用抗结核化学药物的治疗作为是最主要的治疗方法。化疗是控制结核病传播的唯一有效方法，是控制结核病流行的最主要武器。我国目前采用直接面视下的短程督导化疗。短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。17.检查可疑者的对象有哪些?(1)疑似肺结核症状者如：持续咳嗽2～3周以上;痰中带血或血痰、胸闷气短、胸痛;低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲不佳、体重减轻、月经周期紊乱等症状者。(2)既往有肺结核史又未经彻底治疗者。(3)排菌病人的密切接触者。(4)患有与结核病有关的疾病如：糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性肾功能不全、艾滋病病人或HIV感染者。(5)儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者。18.肺结核病人发现的方式哪些?肺结核病人的发现方式主要包括因症就诊、可疑者线索调查、重点人群的检查、普查等几种方式。(1)因症就诊指病人因结核病症状或其他疾病到各级各类综合性医疗结构或结核病防治机构就诊诊断为结核病，或病人因转诊检查发现结核病。(2)可疑者检查是指对一个地区人群中具有可疑结核病症状者及可疑结核病病人进行检查，从中发现肺结核病人。(3)重点人群检查指易患肺结核的人群或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检查，以筛选发现肺结核病人。(4)普查是对某地区或集团中全部人口无选择的进行检查。普查能比较彻底的发现传染源和活动性肺结核病人，但所需人力、物力、财力和时间比较多。

结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。简介结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。病理分型1.浆液型2.脑低脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.结核性脊髓软硬脑膜炎型临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。（一）典型结脑的临床表现可分为三期1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。3.晚期（昏迷期）约1 ～2周 意识障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。（二）非典型结核性脑膜炎1.较大儿童患结脑时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高；脑脊淮轻度混浊，白细胞数可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。2.有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。诊断与鉴别诊断小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6 ～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。（一）诊断依据1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。3.脑脊液检查（1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般增高，急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少。脑脊液糖含量降低。氯化物含量常减低。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。（2）淋巴细胞转化试验 可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。（3）免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。4.其它检查（1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。（2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。（二）鉴别论断结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜脑炎3.新型隐球菌脑膜炎 治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗1.脑压增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。2.高热、惊厥 按后处理。3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。（六）注意事项1.时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。2.没有联合用药，疗程不足联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药。3.是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。4.是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。5.有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。6.有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶，治疗困难。7.有无基础疾病如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。8.个体差异由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。结核性脑膜炎预后近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。其治愈的标准是：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15 ～36%）的病死率。在治疗随访过程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。