武汉市金银潭医院肝病科科普号

①控制传染源，在流行季节，确诊的患儿应立即隔离至病后40天，对密切接触者应观察至少3周，此间若有前驱症状应及早治疗。②保持室内通风，对痰液及口鼻分泌物进行消毒处理。③采用百白破三联疫苗免疫接种。由于人工免疫获得的保护力仅能维持5年左右，所以主张对青少年及成年人应进行加强免疫，但无需全民接种，仅针对重点人群（如照顾婴幼儿的保育员、孕妇、老年人等）。

自1983年，由法国巴斯德研究所的科学家蒙泰尼尔在世界上首次分离出人类免疫缺陷病毒（HIV）后，关于艾滋病的具体起源，众说纷纭，至今仍然是个争议不断的命题，但严重的后果既然已经发生，那么就没有必要再去追究，而应高度重视，从预防疾病的源头做起，这样才有可能将疾病传播的苗头“扼杀在摇篮中”！ 近2年本人在网站中受理了许多关于HIV具体传播途径的咨询，其实在网站、报刊杂志、社区卫生宣传栏都有一些介绍，但可能比较泛泛而谈，没有特定的针对性，所以容易让老百姓有些误解，现就此文对于那些恐惧艾滋病者，采用问答形式给予“一站式答复”！ 问1：艾滋病的主要传染源是什么？ 答：HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源，而无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源，血清病毒核酸（HIVRNA）阳性而HIV抗体阴性的“窗口期”感染者也是重要的传染源，窗口期通常为2~6周。 问2：艾滋病的主要传播途径是什么？ 答：HIV的传染途径主要是性接触、血液传播、母婴传播、医源性感染。HIV主要存在于HIV/AIDS患者的体液中，包括血液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等含有大量HIV，具有很强的传染性。因此，任何能够引起体液交换的行为，都有传播HIV的可能。其他传播途径：如经破损皮肤、牙刷、剃须刀、口腔科操作等，不过比较少见。 问3：性传播方式与发病率有何关联？ 答：HIV存在于精液和阴道分泌物中，唾液、泪液和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。HIV通过性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病，因此采用安全套进行有效防护，理论上可以100%的阻止HIV的传播。与发病率有关的因素包括性伴侣数量、性伴的感染阶段、性交方式和性交时具体的保护措施等。文献介绍，性接触传播的危险因素有：性接触次数、性伴侣数量、肛交、经期性交、未使用安全套、STD（性传播疾病）患者等。同性恋（尤其是男性同性恋）传播艾滋病的危险性较高，因为男男同性恋通常采用“肛交”方式，这样很容易使皮肤黏膜防御功能脆弱的直肠黏膜受损而出血，而女性阴道的皮肤黏膜具有多重保护功能，所以男男同性恋的感染率远高于异性恋及“女同”，具有更高的风险。有研究表明，现在或既往患有性病的人感染HIV的可能性是一般人的29倍，所以已知有性病者千万不要“瞎搞”，有证据表明，对有典型症状的性病患者积极治疗后，可降低HIV传播的风险。欧美的研究表明：发生1次没有保护的性交（即未使用安全套），在男性同性恋中的传染概率约为1%，而在异性性接触中，男性传给女性的概率是0.05~0.15%，女性传给男性的概率是0.03~0.09%。 问4：HIV血液传播的具体表现形式及暴露后预防？ 答：1.共用针具静脉吸毒，静脉吸毒者共用注射器或注射器消毒不严是感染HIV的危险行为。静脉注射毒品单次暴露的传染概率为0.67%，为我国传播HIV的主要途径。2.医源性传播，主要是指医疗器械消毒不严格，造成接受医疗服务者被感染，其中针刺传染HIV的概率与针头的特性（空心或实心）、针刺的深度、针头是否有肉眼可见的血液、患者的感染阶段以及被扎伤者的遗传特性有关。若不慎被已知HIV污染的针头划伤、刺伤皮肤或黏膜者，单次暴露的感染率为0.3~0.5%。在发生职业暴露后，如能及时清除污血，并且在24小时内服用抗逆转录病毒药物（推荐方案：TDF+3TC+LPV/r）可获得有效保护。注：文中的TDF即替诺福韦，3TC为拉米夫定，LPV/r是利托那韦\洛匹那韦复合剂。与预防HBV的医源性感染一样，在意外受伤后立即抽血化验HIV抗体，并分别在第3个月和第6个月时复查。3.经输血和使用血液制品传播，包括临床医疗输血、消毒不规范的无偿献血、捐献器官、精液等未常规进行HIV抗体检测而使受捐者受到感染。4.医护人员或密切接触者，因注射器刺破皮肤，家庭成员共用剃须刀划破了皮肤并且有出血等因素均可造成感染。接受因含有HIV污染的血液或血制品，单次暴露的感染概率高达90%以上，所以针对医院需要接受输血治疗的住院患者，医生建议输血之前预先签署《输血治疗知情同意书》是医务人员必须要遵守的《医疗核心制度》！ 问5：母婴传播的具体表现方式是什么？ 答：感染HIV的母亲，可以在妊娠期间、分娩过程中或产后哺乳将HIV传染给下一代，其具体表现形式为：1.宫内感染：HIV通过胎盘使胎儿宫内感染；2.围生期感染：HIV感染的母亲在围生期可通过胎盘或分娩时将HIV感染给婴儿，传播概率为7~42%；3.哺乳传播，概率为20~35%，近期感染HIV，或已经是进展性艾滋病，CD4+细胞低下者发生围生期感染、哺乳感染的概率较大。母亲吸烟者，可以增加新生儿感染的风险。 问6：用手指（足趾）扣小姐阴道会感染HIV吗？ 答：风月场所的小姐为了维持生计有时无赖从事这项工作，WHO称其为“性工作者”，她们也懂得一些基本防护知识，只是不太专业，这种方式理论上不会传染HIV，因为不存在“血液交换”的问题，除非嫖客自己的皮肤有破损并且有活动性出血。 问7: 3种传播途径的传播效率有何区别？ 答：1.在世界范围内，性接触是艾滋病最主要的传播途径，我国主要是静脉吸毒，我省主要是不规范的采供血；2.传播的有效性比较：血液传播＞母婴传播＞性接触传播；3.传播的重要性不同：性接触传播＞母婴传播＞血液传播。HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，因此与艾滋病患者或HIV感染者的日常生活及工作接触，例如礼节性握手、拥抱、共用公共浴池、器具、食品、卫生间、接触汗液、泪液，被蚊子或昆虫叮咬等等方式均不会感染艾滋病，但要尽量避免共用牙刷与剃须刀（包括女同志的刮毛器）。 最后，用我另一篇文章的标题做为结束：请正确认识艾滋病的传播途径，消除艾滋病恐惧！春节临近，预祝朋友们新春快乐！身体健康！

肺结核是一种呼吸道传染病，据WHO统计，我国结核病发病率8.6%，死亡率1/10000，居全球第3位，其中耐多药/耐利福平结核约7.1%，占全球12%，高居全球第2位，可以说：我国不仅是乙肝大国，也是结核病大国，这个帽子不好戴啊！作为传染科医生，我们背负着消除传染病的历史使命，我曾说：规范化抗病毒是乙肝治愈的希望，同样，规范化抗痨也是结核病治愈的希望！ 众所周知，治疗结核病的基本药物是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，近10年来还有新开发的利奈唑胺等等，除了常规剂量外，还有特定的疗程。一般初发患者经过3个月的规范抗痨治疗，可以痊愈，也有的患者初次感染结核就是耐药菌株，专业上称为“原发耐药”，这样采用常规的4联疗法很可能无效。因此，许多结核病治疗机构引入了耐药芯片检测技术，用来评估药物敏感度。 在本院，有许多来自基层医院的结核病转诊患者，他们往往因为长期咳嗽（医学解释：咳嗽症状超过3周，而常规治疗无效者）首先就诊于当地结防所，给予异烟肼+利福平治疗，或给予板式组合抗痨药（关于这类药的介绍详见本人网站文章《板式组合抗痨药的优缺点》）治疗，其实并不规范。对于这个问题，我专门咨询过本院结核病老专家，他们不建议使用板式组合抗痨药，其优点是：板式组合药是将每日需要服用的药量集中于一个“泡版”，例如常规剂量下的抗痨方案异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日各3片，将每日所需服用的药物集中于1个“泡版”便于患者服用，这样不会造成患者漏服及剂量错误，但缺点是：当出现药物不良反应时，你并不知道是那一种药物引起，那么，医生为了查明原因，往往会采取全部停药的方式再从最有可能发生药物不良反应的方面入手，重新摸索治疗方案。例如，患者用药后出现了皮疹、药物热，医生怀疑最有可能是利福平的副作用，就立即停止利福平，但问题没有解决，患者还是不断有皮疹，这样又停用了异烟肼或其他可能的药物，结果是：治疗不规范，最终导致耐药！近些年，WHO所推荐的“固定剂量复合剂”（FDC）是将2种以上不同抗结核药物按一定的剂量配方，制成的一种复合制剂，例如“卫非宁”是利福平与异烟肼的复方制剂，同时含有利福平及异烟肼成分，其中各药物成分的剂量分别是：利福平150mg，异烟肼100mg,其用法是每日3片，如果不用复方制剂，利福平与异烟肼的常规剂量都是每日3片，这样每日需要服药6片，由于药物颗粒大，而且许多患者都是将6片“一把1次性吞服”这对于肠胃功能不好者，由于化学药品对胃肠的机械刺激作用，就很容易造成恶心呕吐的副作用，一旦出现服药后呕吐，就可以说“你这次服药失败了”，而患者又不愿意或不可能补服已经漏服的药物，因为他们根本不知道自己呕吐出来的究竟是哪种药物成分，而补服全部无疑又会增加发生诸如“肝损伤”“药物不良反应”的风险，如果采用FDC就可能不会出现这种情况，这样也保证了治疗的规范化。还有具体疗程的问题，对于初发的痰菌阴性的结核，常规疗程有3个月，但还要视病灶恢复程度来决定是否需要继续治疗。笔者在临床实践中发现：有的患者检查痰菌阴性，在3个月的抗痨期内因为突然持续数日的高烧不退而复查CT发现病灶扩大或者出现新病灶，例如真菌性肺炎等，这样，3个月的疗程可能是不够的，需要延长疗程或要考虑一下是否出现耐药等情况。因此，在决定化疗伊始，临床医生一般都要询问既往治疗史，是否出现过耐药等情况，目的是尽快安排合理的治疗方案，这与乙肝抗病毒初始药物选择是一样的道理，（明知道你耐受不了干扰素治疗，还使用干扰素）这样不仅浪费钱，浪费时间，还可能导致病情恶化。本院在武汉地区率先推出的“结核耐药芯片”检测技术，就是为可能发生的耐药情况做的前瞻性考虑与评估。 在临床实践中，还发现患者对于自己所患结核病的类型一无所知，其实，将结核病进行分类、分型对于临床实践是具有指导意义的。例如结核性胸膜炎的常规疗程是1年，其中有许多病例是痰菌阴性者，如果按照菌阴肺结核的方案只用3个月后停药，约半数左右可能会复发。因此，在受理结核病咨询时，我会特别重视对患者的病史询问，“您的结核病具体是哪个类型”“是否曾经有过耐药或不规范的治疗”？ 总结：与乙肝不同的是，慢性乙肝至今尚无有效的抗病毒方案能够保证彻底治愈，只能达到“功能性治愈”，而结核病只要能够早期及时诊治，一般都可临床痊愈，请患者朋友们务必记住：规范化抗痨是结核治愈的希望！

所谓“后遗症”是指一种疾病基本上治愈后遗留下来的某些组织、器官的缺陷或者功能障碍，例如脊髓灰质炎（小儿麻痹症）治愈后留下的肢体残疾或运动障碍等等。新生儿高胆红素血症是新生儿时期非常常见的病症，常于出生1周后出现，可分为生理性与病理性2种，生理性黄疸一般通过及时哺乳、适当饮水、保证大便通畅等措施可以自愈；而病理性黄疸的病因比较复杂，需要及时治疗，如果不积极诊治，有可能会出现严重并发症如胆红素脑病、听力障碍、智力障碍等等。临床上判断1个新发的症状是并发症还是后遗症，其实是比较容易区分的，例如新生儿黄疸，如果在黄疸恢复正常以前出现的诸如腹水、肝性脑病等症状，就属于并发症，而后遗症通常是指当原发疾病彻底治愈后遗留的功能性病变，例如脊髓灰质炎治愈后遗留下来的肢体残疾或肢体运动障碍，这种功能性病变不可能在短期内恢复甚至会永久存在。黄疸后遗症一般是指“核黄疸”，发病原理是：高胆红素血症时，胆红素透过血脑屏障后引起听力、视力及运动障碍，严重者可以表现为脑炎或脑瘫症状。 近日受理的1例咨询，情况如下：患儿丁某，女，6个月，于2019年5月3日出生，出生后3天总胆红素高达280umol/L，经过治疗后黄疸明显下降，目前已无黄疸，但患儿入院时听力筛查，双耳有听觉障碍，医生检查右耳有耵聍（俗称“耳屎”），给予处理后目前右耳听力正常，但左耳听力仍有小障碍，因此家长怀疑是高胆红素血症引起的后遗症，而当地医生也怀疑核黄疸而向我咨询。新生儿高胆红素血症所致的神经系统损伤常称为“核黄疸”，在丹麦和加拿大等发达国家报道的发生率分别为1/43000和1/79000，因此是发生概率极低的并发症。核黄疸的表现常为：反应差、吸奶少、肌张力升高、拥抱反射减弱，精神萎靡、呕吐，严重者可以表现为抽搐、惊厥、角弓反张、发热等。后遗症可有手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍、智力发育障碍等。核黄疸是由于胆红素过高穿透了“血脑屏障”而造成大脑基底节部位的病变，发生核黄疸时，总胆红素常常高达340umol/L以上，该患儿除了听力微有小障碍外没有其他神经系统症状，并且黄疸在逐渐下降，因此丁宝宝的情况不属于核黄疸。 总结：作为医生，我们不可能对于临床上的疾病什么都懂，即使是全科医生也不一定都精通，都能够正确的解释临床上遇到的问题。在此，我想说的是，作为临床医生，在没有得到充分的循证医学证据面前对于某种暂时无法解释的症状不要轻易去下结论，也不要轻易使用诸如“核黄疸”这种让患方觉得高精尖的概念的术语去让患方感受到恐吓，你可以超前想到一些危险的并发症，但向患方的解释必须要基于循证医学证据！

遗传是指亲子之间或子代个体之间存在的相似性，例如子女的容貌像父母等等。而遗传病是指遗传物质发生改变或者是控制遗传特征的基因被突变的基因所取代，从而导致疾病，例如先天性愚型（21三体综合征），先天性聋哑，血友病等等。在医学院学习时，老师讲过：几乎所有的病都与免疫系统有关，同样，有许多疾病也与遗传因素有关，例如上述3种疾病等等，那么，对于新生儿持续存在的黄疸不降，医生也很自然的会考虑遗传性疾病的问题，简单的说：遗传因素引起的病变是先天的，不会因为后天的治疗而有所改变。 临床上常见有新生儿出生后黄疸持续数月不降，而被医生要求进行遗传代谢性疾病筛查，遇此情况时，患儿家长往往不能接受，因为在他们眼里，宝宝永远都是正常的。而你建议遗传代谢性疾病筛查，对于他们就可能意味着：由于你们的基因不好，所以宝宝就容易患病！这恰恰是家长万万不能接受的，所以对于这种情况，医生在交代病情时需要异常谨慎，在没有得到充分的循证医学证据时，不要轻易诊断遗传代谢性疾病！根据文献报道，新生儿黄疸多是生理性的，病理性黄疸其实只占一小部分。因此，作为医生，我们有必要在诊治过程中需要首先排除引起新生儿黄疸的各种生理性情况，例如出生后是否仅食母乳，而饮水量太少或者根本不饮水；是否保证宝宝大小便通畅；是否出生时因母儿血型不合而发生过新生儿溶血等等情况，只有排除了所有的生理性因素外，才能考虑病理性黄疸！而遗憾的是：由于独生子女的增多，家长对于新生儿黄疸往往是一种病急乱投医的心态，使得儿科医生面临空前的压力。据医学界有关统计，我国近千名儿童中，儿科医生只有0.34名，这种1000：0.34的比例，从侧面反映出的问题是：儿科医生收入低，儿科医生不受人待见，医患关系紧张，儿科医生的压力太大等等。对于临床上非常常见的新生儿黄疸，实际上涉及到2个专业的问题：1.新生儿科 2.感染科，而家长往往首先就诊的科室是新生儿内科或小儿内科，由于专业局限性的原因，这样就可能会出现一些误诊误治的情况。由于当今医院的分科越来越细，所以希望家长朋友们要对医疗卫生机构的设置要有所了解，从而避免“病急乱投医”的现象。我一直对患者所主张的是：要做一个精明的患者，而不是病急乱投医的盲从者！因此，对于新生儿突发黄疸，首选就医应该选择传染病专科（或肝病专科医院），而不是儿童医院等综合性医院，这样不致于会误诊误治或尽量降低误诊率。 根据WHO对于《新生儿预防接种》的有关文件中阐述：新生儿黄疸绝大多数是生理性的，所以，个人认为，对于诊治过程不顺的新生儿黄疸，不应该将遗传代谢筛查列入常规，仅仅对于有明确的家族遗传性疾病史者可以酌情考虑，这样也许会减轻家长的许多心理负担，也符合循证医学的诊治原则。其实，遗传代谢筛查就如用PCR检测病毒一样，国内许多医院都可以开展这项检查，而不是医院用来炫耀自己的检测技术比别人高的资本！更不应该成为医院借此盈利的一种手段！ 对于新生儿黄疸的治疗，笔者根据多年的临床经验给家长朋友们建议如下，希望有所帮助： 1.尽可能的多饮水，尽量保证大小便通畅 2.不要把治疗不顺都轻易归咎于遗传代谢性疾病，这是万不得已时“没有办法的办法”！ 3.建议多考虑一点生理性因素（例如是否饮水量不够，是否大便不通畅等等），再考虑病理性原因。 4.遗传代谢性方面，例如酶的缺乏等也有可能是生理性的，例如葡萄糖醛酸转移酶，这种酶除了极少数先天性缺乏外，绝大多数新生儿都发育不成熟，因此不能轻易断定属于遗传代谢的问题。 总结：鉴于遗传代谢性疾病的先天性及复杂性，对于新生儿黄疸的诊治，本人呼吁，只有排除了所有的生理性因素与常见的病理性因素后，才去考虑遗传代谢方面的问题，也许这是符合循证医学的诊治思路！

EB病毒(epstein-barr virus,EBV)，又称人类疱疹病毒4型(Human herpesvirus 4 (HHV-4))。在性病临床上是epstein和barr于1964年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名 。该病毒是多种恶性肿瘤(如鼻咽癌)的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。在中国南方鼻咽癌患病人群中大多都检测到有EB病毒基因组存在。本病分布广泛，多呈散发性，亦可引起流行。病毒携带者和病人是本病的传染源。经口密切接触为主要传播途径，飞沫传播虽有可能，但并不重要。发病以15~30岁的年龄组为多，6岁以下多呈不显性感染。全年均有发病，似以晚秋初冬为多。一次得病后可获较持久的免疫力。被病毒感染的细胞可以产生多种抗原，已确定的有:EBV核抗原(EBNA)，早期抗原(EA)，膜抗原(MA)，衣壳抗原(VCA)，淋巴细胞识别膜抗原(LYDMA)。除LYDMA外，鼻咽癌患者EBNA、MA、VCA、EA均产生相应的lgG和lgA抗体，研究这些抗原及其抗体，对阐明EBV与鼻咽癌关系及早期诊断均有重要意义。 由于EBV的感染与多种肿瘤的关系密切，因此有必要了解一下传播方式。根据流行病学调查，我国3~5岁儿童EBVVCAIgG阳性率高达90%以上，而且感染后多数无明显症状，就与乙肝病毒携带者的情况类似，少数发生轻微的咽炎及上呼吸道感染。因此，也容易被忽视。其具体的传播途径包括：1.经口密切接触，是其主要传播途径，飞沫传播也有可能，但临床意义并不重要。2.偶可经过输血传播，临床曾发现心脏手术大量输血后发生传染性单核细胞增多症的病例，证明该病毒也可能经输血传播。3.宫内传播，也有报道，但未得到明确的证实。4.接吻，实际上是经口传播方式的一种，因此，该病毒也被称为“接吻病毒”，而EB病毒引起的疾病也有个“非常好听”的名称叫做“亲吻病”，例如父母亲吻儿童，进行口对口喂食等方式均可造成感染。近20年来，发现EB病毒感染与某些肿瘤的发病密切相关，例如鼻咽癌、儿童淋巴瘤等，因此对于EB病毒感染已经受到越来越多的关注。 临床上最常见的EB病毒感染主要以传染性单核细胞增多症的形式出现，主要表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛；化验检查显示外周血中单核细胞显著增多，出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性以及EB病毒抗体阳性，该病无特效治疗，具有自限性。近年也发现肾上腺皮质激素、更昔洛韦等药物有一定的治疗效果，关于传染性单核细胞增多症的治疗是否必须使用抗病毒药物，医疗界尚无定论，具体情况请参阅本人网站文章《传染性单核细胞增多症是否需要抗病毒》，在此不再赘述。近日有患者提出EBVDNA检查“忽阴忽阳”的情况该如何解释？个人认为，就如采用HBVDNA定量法判断HBV感染一样，乙肝五项全阴者也有可能检查HBVDNA定量是阳性，医学的解释是这部分人可能感染了病毒的变异株，因此无法表达乙肝表面抗原（HBsAg）,由于EB病毒有6种抗原成分，分别是VCA、MA、EA、EBNA、LYDMA、S抗原，由此推测：与HBV一样，EBV任何一种抗原的基因变异都有可能会导致EBVDNA出现“假阴性”或“假阳性”的结果。而判断急性期感染，最重要的是VCAIgM+,VCAIgG++,EAD+,嗜异性抗体阳性；而仅有VCAIgG+，EBNA+提示为既往感染；鼻咽癌时VCAIgG+++，EAD++，EBNA+,因此，与初次发现HBsAg+是否就诊断为HBV现症感染一样，当检查发现EBVDNA阳性时，还需要结合EBV的其他抗原检测才能更好的评估病情。 治疗：由于EB病毒感染后的表现形式多样，治疗方面主要以对症处理为主。由于该病毒感染具有一定的自限性，无症状的也可不治疗，建议定期复查。对于伴有口腔毛状粘膜白斑病的艾滋病患者以及慢性进行性EBV感染者可以考虑阿昔洛韦或更昔洛韦等抗病毒药物，此外，丙氧鸟苷也有一定的疗效，而干扰素的效果并不确切。 预防：1.对于EBV引起的传染性单核细胞增多症尚无有效的预防措施，有主张急性期呼吸道隔离，恢复期献血员的献血期限至少必须延长至发病后6个月。2.鉴于EB病毒具有传染源广泛存在和传播途径简洁（主要通过唾液传染）的特点，唯一能彻底阻断其感染人途径的方法是使用EBV疫苗。目前已经有二种疫苗问世，其中之一为中国用基因工程方法构建的同时表达EBvgp320和HBsAg的痘苗疫苗，重点使用在鼻咽癌高发区。另一为提纯病毒gp320膜蛋白疫苗，正在英国大学生患者中作小规模接种，以期观察该疫苗是否能降低传染性单核细胞增多症的发病率。

咯血即咽喉以下的呼吸道出血，经口腔咯出称咯血。是肺结核的一种严重并发症，遇此情况时，患者家属常常手足无措。如不掌握必要的自救知识，而急于搬动转送患者，可能导致死亡。因此，学点自救知识非常必要。咯血的出血部位多局限于(支)气管和肺，根据咯血量的多少可以表现为痰中带血及大咯血。咯血量的多少尚无一个明确的衡量标准，但临床上一般认为，24小时出血量不足100ml为小量咯血，100~500ml为中等量咯血，多于500ml为大量咯血，或1次急性咯血量多于100ml也称为大咯血。肺结核咯血怎么办？1、微量咯血（咳血痰或小口咯血）者，需及时休息，保持镇静与情绪稳定；中量及大量咯血者，必须绝对卧床休息，保持患侧卧位，即把有病灶的一侧肺放在下面，这样可使肺相对受压，从而使患者得到相对休息。要减少活动幅度以减少出血量，当情绪特别紧张、烦躁，不能静卧时，可以服用小剂量镇静安眠药。因为出血后，人体会启动正常止血机制，小量出血时通过凝血酶原激活释放的凝血因子而自行止血，故充分休息，谢绝他人打搅有利于止血。2、应积极防治咯血引起的窒息。有的患者咯血量大，有堵塞气道可能，家属需注意观察；如突然出现烦躁、挣扎、面色及口唇青紫，喉头有响声，双眼凝视、上翻等表现，说明已发生窒息。此时切勿惊慌，可用筷子撬开患者的嘴，救助者以布包住手指，挖出患者口中血块，并将其头放低，身体和下肢抬高，拍打背部，以利倒出支气管内的血液，可使呼吸通畅。在家庭自救的同时，其他人应立刻拨打120请求急救。3、咯血窒息多见于年老体弱、心肺功能不良或无力咳嗽者。因此对咯血者不应使用强烈镇咳药或镇静剂，同时应注意缓解患者的精神紧张情绪，并要注意体位引流（如将患者倒置或头低足高位）。4、对容易咯血的患者，平时在家里备用必要的止血剂如维生素K、云南白药、三七片等，可作为应急救治处理，但需注意如果口服止血无效，必须及时到医院救治或通过120转运，切勿因少许出血而不重视反而可能会贻误病情。5、咯血停止后，患者应安静休息2~3周，才能恢复日常活动。6、当然，积极治疗原发病，针对病因治疗，防治并发症是最根本的预防措施。

肺结核是由结核分支杆菌引起的呼吸道传染病，主要由排菌的肺结核患者通过呼吸道传播。据WHO统计，全世界每年发生结核病800~1000万例，每年约有300万人死于结核病及其并发症，1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”， 认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题。我国及印度是世界上结核病发生率最高的国家。大多数人对肺结核的认识都停留在反复咳嗽、咳痰、低热等表现上，其实并不完善。其实，结核病变是全身性的，人体器官除了毛发、指（趾）甲不会感染结核菌外，其他组织及器官都有可能会感染。要想预防结核病，必须首先了解其发病原理。结核菌通过呼吸道侵入后，被肺泡巨噬细胞吞噬，但这个吞噬作用并非如“咀嚼”一样将细菌溶解，而是将其包裹，细菌仍可在细胞内存活和复制，并会释放多种酶类物质，裂解细胞膜后再释放入血液，随血液循环可全身扩散。肺结核患者一般会出现午后潮热，体温一般在37.4°至38°之间，同时伴有食欲不振、盗汗、消瘦等症状，所谓“盗汗”即熟睡时出汗，几乎湿透衣衫，可以持续数周，常规抗感染治疗无效。咳嗽，特别是持续3周以上不明原因的咳嗽，常规抗感染治疗无效时需要考虑是否感染了结核。此外还有咯血、胸痛、呼吸困难症状，这些症状可以先后出现，也可在起病初就同时出现。还需注意结核变态反应，如皮肤结节性红斑、多发性关节痛、滤泡性角膜结膜炎等，常规抗炎药无效，经抗结核治疗后可好转。还有部分患者没有特别的临床症状，只在健康体检时偶然发现。根据经验，有下列情况者，需要及时检查有无肺结核或肺外结核1.近期不明原因低热 2.进行性消瘦 3.不明原因咳嗽、咳痰，常规治疗无效 4.女性月经不调 5.伤口经久不愈 6.其他原因无法解释的皮肤变态反应性炎症 7.老年人腰痛以骨质增生治疗无效等。当怀疑肺结核时通常需要检查胸部CT，PPD试验，痰结核菌涂片及培养，有条件的机构还可检测结核蛋白芯片等辅助诊断。“早发现、早诊断、早治疗”仍然是控制病灶扩散的必需途径，同时做好家庭内集聚传播的隔离防护。

正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%～5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。一、脂肪肝要不要吃保肝药？脂肪肝时肝细胞会发生脂肪变性，从而使正常的肝细胞结构也随之发生一些列改变，肉眼观发现肝脏外观呈均匀性增大，外形多无改变，边缘变厚而钝，表面虽光滑但质地如面团，切面呈黄红色或灰黄白色，有油腻感；显微镜下可见肝细胞内外有脂肪浸润，肿大的肝细胞内充满了大小不等的脂肪颗粒，导致肝细胞核被推向一侧，严重者肝脏呈网眼状，根本看不到正常的肝细胞。人体组织的结构通常是与其功能相适应的，由于肝细胞结构遭到破坏，因此肝功能也就异常了。而且这种结构的破坏不可能通过药物的作用在短期内得到恢复。所以，有脂肪肝存在时，通常转氨酶会很难恢复正常。而且，当前所用的许多降酶药其实质实际上就是“酶的抑制剂”，一旦停药就会反跳，这也导致了“反复降酶，反复肝功能异常”的后果。只有针对病因，才是治疗的根本。因此，治疗脂肪肝不能仅仅依靠保肝降酶药。二、脂肪肝如何恢复肝功能？要想快速恢复肝功能，首要的并非是如何使用保肝降酶药物，就降酶的效果与速度而言，在已知的降酶药中，联苯双脂及五味子是起效最快的，但有反跳率高的副作用。而实际上，肝功能的恢复并非是仅仅靠降酶药，而是需要通过综合调理，包括病因治疗（如合并HBV、HCV感染者需考虑抗病毒等），适当的休息、充足的睡眠、合理的营养膳食等才能达到临床治愈，这也是为什么肝病专家提倡的“三分治、七分养”的道理。肝细胞的再生能力其实是很强的，可以说“肝细胞是人体已知细胞中再生能力最强大的一种细胞”，科学实验证明：即使把正常的肝脏切掉一般，剩下的肝脏仍然可以正常工作，而且可以在短期内完全再生。动物实验证明：把小白鼠的肝脏切除75%以后，只要经过3周便可重新恢复原状，而人类只需要4个月时间就可完全恢复。这说明了肝脏的强大再生能力。当脂肪肝时，如果不合并HAV或HEV等引起肝细胞急性炎症反应的病毒感染，通常转氨酶不会特别高，一般是5ULN至10ULN之间（ULN即正常值上限），超过10ULN者比较少见。有过急性肝炎（例如甲肝）经历的患者都知道：肝功能越接近正常值就越难正常，一次急性肝损伤后肝功能自然恢复的时间至少需要3~4个月，而当前1~2个月临床治愈都是因为使用了类似甘草酸制剂的药物才缩短了病程。由于甘草酸制剂有“类激素作用”，而肾上腺皮质激素具有稳定溶酶体膜、促进粘多糖合成的作用，这就相当于甘草酸制剂促进了细胞膜的稳定，因而，使用这类药就较快的恢复了肝功能，但停药以后多易反跳，因为肝功能正常是依靠药物“强行稳定”而非肝细胞自身修复的结果。特别是当乙、丙肝合并脂肪肝时，肝功能更难以恢复，因为还有病毒持续性复制导致的肝损伤因素。三、脂肪肝该怎么治疗？1、脂肪肝的治疗讲究“综合处理”，需要去除病因，如长期饮酒者应劝其戒酒。营养过剩、肥胖者需要严格控制饮食，对合并有糖尿病者，还需要控制血糖。2、调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低盐、低脂饮食，尽量不吃或少吃动物性脂肪（如动物内脏）、含糖食物（包括甜食、饮料等）。3、适度的体育锻炼，促进体内脂肪消耗，主要是有氧运动。有氧运动指人在氧气充分供应的情况下进行的运动，例如慢跑、散步、骑车、游泳、登山等等。简单的说：凡运动15分钟后心率能够达到150次/分钟的运动都属于有氧运动。要求每次锻炼的时间不少于1小时，每周坚持3~5次。这个运动量对于肥胖者来说，可能不能耐受，因此需要“循序渐进”，通过有氧运动，消耗体内多余的脂肪，增强及改善心肺功能。4、适当的药物：迄今为止，针对脂肪肝没有特效的治疗药物，常用的护肝降酶药如多烯磷脂酰胆碱、葵花护肝片、还原性谷胱甘肽等均有一定的效果。脂肪肝“可防、可治”，关键在于“高度重视、调整膳食、有氧锻炼、合理用药”。

陈小姐问：e抗体、核心抗体阳性，能否注射乙肝疫苗，首先我们要了解一下这2项阳性代表什么意义？在乙肝五项指标中，只有表面抗体才是具有保护性的抗体，而e抗体与核心抗体虽然都有“抗体”2字，但它们并非是保护性抗体。e抗原来自于核心抗原降解所产生的抗原性物质，可刺激机体产生e抗体。因此，可以认为e抗原与e抗体均来自于核心抗体，大家都知道：e抗原阳性表示病毒有复制，e抗原转阴同时e抗体阳性称为“血清学转换”，但有时患者初次检查乙肝五项就表现为e抗体、核心抗体阳性，这有2种情况：1.HBV变异，导致HBsAg不能合成，属于有缺陷的变异病毒；2.慢性乙肝感染的恢复阶段，此时表面抗原已经消失，表面抗体尚未形成。判断是否病毒变异还是恢复期，目前可以做到的检测方法就是抽血化验HBVDNA定量，如果定量是阴性，表示病毒被清除；如果定量阳性，表示体内还有HBV活动。所以，类似于e抗体、核心抗体双阳性的“小二阳”其临床意义与“小三阳”类似，但与小三阳不同的是，这样的小二阳一旦病情反复，有可能会比“小三阳”更加严重。有许多患者并不明白：为何少了一个阳，病情反而更严重呢？这与病毒的生物学行为有关，HBV其实是一种高度变异性的病毒，由于该病毒具有双股正链超螺旋结构，而病毒的复制是靠核苷酸序列的碱基互补配对来实现的，由于病毒具有“高度变异性”的特点，又由于HBV的碱基链非常长，其长链长达3200个核苷酸序列，如果这3200个序列中有一个序列断裂或缺失，就会导致HBV变异。这与自行车链条断裂不一样，自行车链条断裂时及时进行修补还可使用，但体内病毒基因链的一处断裂，还可得到另一条碱基链的基因互补，所以治疗乙肝的难度可想而知。临床研究发现，将单项核心抗体阳性携带者的血液输给没有HBV感染的患者，可能导致患者急性乙肝发作，因此，单项核心抗体阳性也是具有传染性的；如果用免疫组化分析，单项核心抗体阳性者，有部分患者HBVDNA是阳性，这说明：单项核心抗体阳性也可代表病毒是活动的。与“小三阳”一样，类似于e抗体，核心抗体双阳性的“小二阳”，也需要化验HBVDNA定量（最好是高精度的检测）才能更好的评估病情，如果定量是阴性，表示病情稳定，可以考虑注射乙肝疫苗。本身乙肝疫苗作为预防乙肝的主要药物也是可以用来治疗乙肝的，例如近年开发的DNA乙肝疫苗，就是通过诱导或增强机体的特异性细胞免疫应答，如增强T细胞活性等，打破机体的免疫耐受状态，重建免疫功能，从而达到临床治愈。总结：随着分子生物学、免疫学、病毒学、临床治疗学、基因诊断学的快速发展，在不久的将来，根治乙肝将不再是梦想！所以，希望乙肝患者要保持积极的心态，良好的生活态度，及时配合专科医生的诊治，只有这样，才会有康复的希望！