山东大学齐鲁儿童医院(济南市...科普号

腹股沟斜疝是小儿外科常见的疾病，发病率高，治疗方法一般行疝囊高位结扎术即可，不需要放置补片 [1]。近年来，随着腹腔镜技术发展，腹腔镜疝囊高位结扎术逐渐被医生及患儿家长所接受。在国内，目前应用较广泛的几个术式有，腹腔镜下雪橇针或自制硬膜外针荷包缝合内环口，两孔法腹腔内缝合高位结扎，单孔法腹腔内缝合高位结扎，经脐单切口双通道腹腔内缝合高位结扎等，均取得了较好的疗效。但本着不断追求用更小的创伤，更美观的切口来治愈小儿腹股沟斜疝的目的，在已有的术式上仍不断有新的改进应用于临床。2014年9月-2015年5月，我科采用脐旁双通道腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝112例，取得良好疗效。现报道如下。资料与方法:1资料：本组患儿112例，全部为本科室自2014年9月-2015年5月收治的患儿。年龄1-5岁，其中男患儿98例，女患儿14例。术前诊断为右侧腹股沟斜疝81例，左侧23例，双侧8例。病例选择标准，临床诊断腹股沟斜疝，近1周内无嵌顿史，无腹腔内手术史，无脐部先天性畸形。2 方法：气管插管全麻，术前置入尿管排空膀胱，于左侧脐缘皱褶处沿脐缘做弧形切口，长约20px.纹钳紧贴肚脐向腹腔内分离，开放置入5mmTroca，做为观察孔（图1）。建立气腹，压力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）。气腹满意后自右侧脐缘做5mm弧形切口，穿刺置入5mmTroca，做为操作孔。Troca置入腹腔内不宜过深，以免互相碰撞影响操作。术者左手持腹腔镜，右手持持针器进行操作（图2）。探查患侧疝囊及健侧内环口处，必要时持针器牵拉腹膜探查以发现隐匿的未闭鞘状突。自内环口外上方约75px处，自腹壁穿刺置入2-0带针丝线，线尾留置于腹壁外。入针位置不宜离内环口过近，否则难以完成打结。持针器持针从内环口外侧开始入针，保护好精索血管、输精管及腹壁下血管，紧贴腹膜荷包缝合内环口（图3）。注意在精索血管、输精管处要靠针尖的挑拨和捻转分离腹膜与输精管及精索血管之间的间隙。较大的疝囊在内环口内下方输精管部位容易形成皱褶，是造成漏扎复发的关键部位，需要仔细检查避免遗漏。必要时可牵拉留在腹壁外的线尾以拉紧腹膜。完成荷包缝合后内外结合打结，扎紧内环口（图4）。剪线后自腹壁将针穿刺取出。缝合过程中，右侧内环口正针缝合，左侧内环口需反针缝合。女性患儿圆韧带不宜剥离，可一并缝扎。结果：112例患儿均在腹腔镜下完成手术，未出现中转开腹，且术中未出现严重的副损伤。81例右侧患病的患儿中对侧鞘状突未闭31例，占38.3%。左侧患病的23例患儿对侧鞘状突未闭11例，占47.8%。手术时间：右侧平均22.7分钟，因左侧需反针缝合，时间略长于右侧，平均30.4分钟，双侧平均43.2分钟，术后恢复顺利，次日可下床活动，无明显疼痛感，无切口感染。随访3月未见复发病例，无脐疝发生，无睾丸萎缩及医源性隐睾发生，瘢痕几乎不可见。讨论：腹股沟斜疝是儿童常见疾病，一般认为6个月以后的患儿，自愈的可能性就极小了，均需要手术治疗。目前主要的治疗方式有传统手术及腹腔镜微创手术。传统手术沿用多年，具有操作方便，手术时间短，不进入腹腔，不影响腹腔内环境的优点。而腹腔镜微创手术相较与传统手术主要体现了以下几条优势：一：不需要解剖腹股沟管，减少了腹股沟管内重要组织损伤的可能。降低了输精管损伤，阴囊血肿，医源性隐睾，睾丸萎缩等并发症的发生率[2]。二：腹腔镜手术可以明确检查对侧内环口，是否存在对侧未闭的鞘状突（contralateral patent processus vaginalis CPPV），并在不增加切口及创伤的情况下进行处理。对侧鞘状突未闭是术后对侧再发生疝（又称异时疝）的发病基础。一些报道成单侧腹股沟斜疝对侧鞘状突未闭的概率为31%-48%[3]。在我们的研究中，104例单侧患病的患儿中共有对侧鞘状突未闭42例，占40.4%。虽然不是所有的对侧鞘状突未闭都会再将来发展成异时疝，但是有学者称约3.6%-10%的对侧鞘状突未闭会发展为疝[3]。因此，在不增加麻醉次数及手术切口的前提下，腹腔镜探查发现并处理对侧未闭的鞘状突具有很大的优势。三：减少肉眼可见的瘢痕。现代外科的发展方向是微创、美观，腹腔镜手术切口显然更加美观，隐蔽。四：缝扎部位更精确，内环口周围张力均匀。传统手术在结扎疝囊时结扎部位的高低会因牵拉疝囊的张力明显相关，有时前后壁的张力都有所不同。结扎位置过低和过高，都会导致复发几率增大。尤其在女孩，牵拉疝囊张力过大时可将输卵管牵入疝囊，造成人为的滑动疝。临床上，还经常会遇到过份追求高位结扎，导致患儿术后患儿下腹部出现紧张感和牵拉感，表现为屈曲体位，不能站直或平躺，需较长时间恢复。腹腔镜下缝扎时可在自然状态下沿内环口荷包缝合，避免了以上情况。因此，腹腔镜疝囊高位结扎术相对于传统手术对于治疗小儿腹股沟斜疝具有明显优势。目前，国内常用的腹腔镜疝囊高位结扎术分为两孔法和单孔法和经单一部位双通道法，两孔法的有经脐部及中下腹[4]，经脐部与脐水平腹直肌外缘[5]。这两种方法都会增加除脐部的隐匿切口之外的切口，瘢痕不美观。单孔法主要有腹腔镜下钩针法疝囊高位结扎术[6]，及应用各种自制雪橇针及硬膜外穿刺针等器械在腹腔镜监视下腹膜外结扎，皮下打结来完成疝囊的高位结扎。这些手术方式都不仅在腹股沟区增加了一个小切口，而且打在皮下的线结容易出现线结反应和异物感。还有应用多器械导入套管装置[7],或应用单一部位带操作孔道的特殊腹腔镜腹腔内荷包缝合内环口完成高位结扎[8]。这种方式有创伤下，瘢痕隐蔽的有点，但手术操作难度高且需要定制的特殊手术器械，不宜大范围推广应用。近年来报道的经单一部位双通道操作法有纵劈肚脐，于上下极各置入一枚5mmTroca[8]，和经脐下缘弧形切口于切口左右极各置入一枚5mmTroca的方法[9]。均获得较好的疗效，不仅手术切口隐蔽，操作更为方便，且不需要特殊器械，易于学习掌握并向基层医院推广。但纵劈肚脐放入双通道的方式对脐环的损伤较大，如果缝合不够严密或术后愈合不佳，有形成脐疝的隐患。本研究中，我们采取的脐缘双通道腹腔镜疝囊高位结扎术也属于单一部位双通道腹腔内荷包缝合疝囊高位结扎的方式。于脐左右缘皮肤皱褶做小切口置入Troca相对于纵劈肚脐及脐下缘的弧形切口来讲，切口更小，更美观（图5）对于脐环结构的损伤也更小，几乎不改变脐部结构及外观，术后出现脐疝的隐患也会降低。而且，将两个通道置于脐部左右缘，是其之间分开一定距离，对于手术操作也更加便捷。但是，相对于初学者，脐缘双通道手术方法仍存在较多的困难，对于操作者要求较高。首先，操作者左手持腹腔镜，右手持器械，更考验操作者的左右手配合技巧。其次腹腔镜与操作器械呈平行关系，对于持针器加持针时的角度及进针时的深浅更难以掌握，尤其对于疝囊较大，输精管处腹膜有较多皱褶时，更应加倍小心，不要进针过深伤及输精管。在缝及输精管部位时，可牵拉腹腔外的线尾，使腹膜拉紧有一定张力，充分显露输精管后利用针尖的挑拨的捻转动作分离开输精管与腹膜之间的间隙，以避免结扎输精管。另外，需要注意的是，腹膜皱褶的部位容易漏扎，而导致复发，荷包缝合完成后要牵拉腹膜进行检查。打结采取的是内外结合的打结方式。在腹腔内完成绕线后，术者用持针器牵拉腹腔内的线端，助手牵拉腹腔外的线尾。务必均匀用力，并形成三点一线，以确保结扎牢靠。另外，要控制带针线穿入腹腔的位置不要离内环口太近，否则难以进行打结操作，我们的经验是距离内环口外上方约75px的位置穿入带针线更便于打结。总之，脐缘双通道腹腔镜疝囊高位结扎术虽然相对于传统手术和两孔法及钩针法需要更长的学习曲线，但技术成熟后具有脐环损伤小，瘢痕隐蔽，复发率低，可同时处理对侧未闭鞘状突，操作性强等优势，具有很高的推广价值。

先天性胆道闭锁是新生儿严重畸形，诊断困难，预后差。目前研究证实，胆道闭锁可能是一个渐进的，发展的过程，因此，早诊断，早治疗对于疾病的预后有至关重要的影响。 目前，有的医院在对待胆道闭锁这个疾病的认识上还有偏颇，认为胆道闭锁是绝症，没有治疗价值，会建议家长放弃治疗。其实，现在规范的治疗，已经让胆道闭锁这个疾病不再是不治之症。目前，国内主流的序惯治疗方案是在新生儿期早发现，早日行葛西手术，建立胆汁流，阻止肝硬化的进展。部分患儿葛西手术后可自体肝长期存活，我们医院的自体肝五年存活率可达百分之六十。效果不好的患儿，可在之后行肝移植治疗。两者结合，总体治愈率可达百分之九十。 但是，疗效的保证离不开早期诊断，三个月以后再手术的患儿，因为肝脏不可逆的硬化，死亡率会明显升高。然而，胆道闭锁的诊断没有特异的影像学检查可确诊，如果患儿出现黄疸，大便颜色变浅，直接胆红素升高表现，就要及时就诊，通过一系列检查和治疗观察，早日确诊并手术。 胆道闭锁的治疗是一个相当长的过程，术后仍需长期序惯治疗，经济负担较重。治疗效果也不确切，这是家长们最重要的顾虑，但是作为医生，我们希望所有的不幸罹患胆道闭锁的患儿，都能接受到最正规的治疗。我院有针对针对先天性畸形的基金项目，会资助到家庭贫困的患儿。祝所有胆闭患儿，都能得到正规治疗。

先天性巨结肠是发病率排名第三的小儿先天性畸形。主要表现为反复发作的便秘腹胀。患儿新生儿期多有胎粪排出延迟，即出生后24小时内胎粪不能自行排出。需要人工辅助排便，之后患儿会发生反复的腹胀，排气排便功能障碍。往往可以通过开塞露或者灌肠缓解。 先天性巨结肠的诊断及治疗比较复杂。典型患儿可以通过症状，查体及钡灌肠检查明确，有些不典型的患儿需要行直肠肛管测压甚至需要行直肠粘膜活检。一旦确诊为先天性巨结肠均需要手术治疗。手术的目的是切除全部病变的无神节细胞的肠管。有多种手术方式，需要根据病情进行个性化选择。因为所有的术式均需要经肛门切除病变肠管，因此对于肛门排便功能的保护是手术的重中之重。肠管切除范围，肠管血运的保护及对肌鞘的处理均会影响术后恢复。 对于常见及长段型巨结肠我们主张腹腔镜辅助巨结肠根治术。在腹腔内直视下在保护结肠血管供应的情况下松解肠系膜至腹膜返折处，再经肛门讲病变肠管拖出切除并行吻合。对于肛门功能及肠管血运的保护均有明显优势。 本文系陈帅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆道闭锁作为肝胆疾病的一种对新生婴儿的生命构成了严重威胁。随着肝门空肠吻合术(Kasai手术)的不断发展，胆道闭锁的治疗进入一个全新的局面，但BA患儿的预后面临着巨大的挑战，受到多种因素的影响，例如患儿手术的年龄、BA的类型、肝损坏程度等。有研究资料显示，胆道闭锁更多的倾向为后天获得性疾病而并非先天性疾病。此外通过组织学观察发生病变的肝脏和胆道，再次表明为一种进行性的炎症[11-12]。肝门空肠吻合术应尽量进行才能取得良好的效果，主要因为炎性病变的发生会使胆管发生进一步的闭塞、硬化甚至部分消失 [13]。本研究结果发现，BA患儿的预后效果受到手术时患儿年龄的影响，观察组的患儿年龄较小，与对照组接受手术时的平均日龄差别有显著性(P＜0.05)。再次证明了对BA患儿应尽早诊断、尽快治疗，才能进一步的阻止或延缓病变的发展，为预后打下基础[14]。肝功能检测在评价BA患儿手术效果具有重要，例如肝细胞的破坏会伴随着血清转氨酶的升高，胆汁引流不畅或肝功能不足会进一步导致血清胆红素水平的升高。此外肝纤维化是BA患儿重要的病理特征也是其他各种慢性肝病中重要的病理生理过程。本研究结果显示：观察组BA患儿肝脏纤维化程度较轻，对照组BA患儿肝脏纤维化程度较重，两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。表明肝脏纤维化程度对BA患儿的预后同样产生了重要的影响，肝脏纤维化越严重，预后效果越差，两者成负相关。肝脏纤维化的进一步发展，可引发肝硬化、肝功能衰竭，并最终导致患儿的死亡[15]。另外，肝门空肠吻合术后上行性胆管炎的发生对于预后也有着至关重要的影响。在我们观察的病例中，有5例患儿术后初期病情恢复良好，可排出金黄色大便，黄疸明显消退，各项化验指标均有明显改善。但在出院后半年内均反复发生上行性胆管炎。经抗感染、保肝、利胆等治疗后均得以控制，每次上行性胆管炎的反复均会造成胆道梗阻及肝功能损害的加重。这5例患儿均在术后1年左右死亡。但据我们观察，术后上行性胆管炎的发生尚没有规律可循，也没有有效的避免措施。我们曾尝试抗反流瓣，术后一周给予免疫球蛋白，及长期口服三代头孢类药物等方法，均未见到明显效果。属于不可预测且不可控制的因素。研究证实MMP-2在肝纤维化过程中起到重要作用，主要由锌钙离子依赖的蛋白水解酶组成[16-18]。有研究表明，胆道闭锁患儿肝脏组织中MMP-2的表达明显高于正常儿童，且随着肝脏纤维化程度的加重而MMP-2的表达增强[19]。说明MMP-2的异常表达与肝纤维化有密切的联系[20]。通过以上研究表明，肝门空场吻合术治疗效果的好坏与患儿年龄、肝脏损坏程度以及MMP-2有着密切关系。手术的治疗应尽早进行以防影响治疗效果，其次应密切注意术后肝脏纤维化程度，通过MMP-2等指标的检测可以更加准确的反映肝脏纤维化的程度。