上海瑞金医院心外科科普号

近日，上海交通大学附属瑞金医院心外科叶晓峰教授团队齐心协力，为一名67岁主动脉瓣重度关闭不全患者行外科主动脉瓣置换术，并以优异的置入效果完成爱德华INSPIRISRESILIA生物瓣¹院内首秀！该患者相对年轻且瓣环直径较大，为求得良好的远期预后，减少术后跨瓣压差，延缓生物瓣衰败进程，手术团队结合评估结果商讨后特为其选择并置入27mmINSPIRISRESILIA生物瓣¹。本次手术的成功体现了瑞金医院心外科团队乘风破浪、势如破竹的气势！患者男性67，诊断为主动脉瓣重度关闭不全，术前评估提示主动脉瓣瓣环直径27mm。术前结合评估结果讨论，考虑到该患者年龄相对年轻，具有外科换瓣指征，且预期寿命较长、对生活质量要求较高、瓣环尺寸较大，为获得较好远期预后，最终团队一致决定行外科主动脉瓣置换并置入爱德华一枚27mmINSPIRISRESILIA生物瓣¹。术中患者取仰卧位，全麻后手术正式开始。给予全量肝素，股动静脉插管建立体外循环，右侧第二助间切口进胸，测量升主动脉约4.0cm，分离并切除部分胸腺组织，测得ACT正常后，开始体外循环，阻断升主动脉，右肺上静脉放置左心引流，距离窦管交界上2cm切开升主动脉，左右冠脉开口直接灌注HTK停搏液1500ml，心脏停跳后，表面置冰泥，探查发现主动脉瓣瓣叶增厚、瓣环增大、重度反流，待完整切除病损的主动脉瓣瓣叶并精准测量瓣环大小后，置入27mmINSPIRISRESILIA牛心包干瓣¹，经19针间断缝合于瓣环、5-0prolene连续缝合主动脉切口、带毡片加固后，缝置倒吸管，关闭右肺上静脉切口、倒吸、鼓肺、减流量，开放升主动脉，电除颤复跳，逐步进入脱机程序，待心率、血压平稳后停体外循环，拔除各插管，并于右第5助间放置胸腔引流，检查无出血后，逐步关闭各切口。手术顺利结束！叶晓峰教授：这是一例67岁男性主动脉瓣重度关闭不全患者，具有主动脉瓣置换手术指征，经团队术前讨论充分衡量生活质量、预期寿命和未来二次干预方式后，最终为其选择了INSPIRISRESILIA生物瓣¹，具体理由如下：（1）目前常见的瓣膜种类分为机械瓣和生物瓣，机械瓣使用寿命较长，但置入后需要每天服药，而置入生物瓣的患者不需长期服用华法林，生活质量较高。（2）INSPIRISRESILIA瓣膜¹为干式储存瓣膜，运输更为便利。（3）INSPIRISRESILIA瓣膜¹采用抗钙化技术，搭载了全新RESILIA组织，在组织处理和瓣膜保存中封闭了钙化来源，耐久性得到了有效提升。（4）INSPIRISRESILIA瓣膜¹瓣架开口很大，且为牛心包瓣膜，比猪心包瓣膜尺寸更佳全面，拥有27mm和29mm等较大瓣膜尺寸，特别适合大瓣环的主动脉瓣置换患者。（5）INSPIRISRESILIA瓣膜¹应用VFit可扩展瓣架技术（适用于19mm-25mm尺寸），为瓣中瓣疗法预留了解决方案，倘若该67岁患者若干年以后瓣膜衰败，可以给予瓣中瓣TAVR治疗。在手术操作体验方面：1⃣️我认为INSPIRISRESILIA主动脉瓣¹能简化术中操作流程，普通主动脉瓣膜取出后易被无影灯照干，每隔几分钟便需使用生理盐水保持湿润，以防干燥损坏，而INSPIRISRESILIA主动脉瓣膜¹应用甘油化处理技术，实现了瓣膜的干燥保存，置入前无需过水处理，即取即用，为术者提供了便利。2⃣️该生物瓣的瓣环测量器稍有不同，不仅能测量瓣环大小还能预测是否遮挡冠脉开口，当然加之瓣架本身较细，该瓣膜置入后冠脉遮挡风险极低。3⃣️在置入技术方面，该瓣膜瓣环较大、裙边较细，可与市面上主流外科生物瓣膜一样，采用环上置入技术，且在打结和缝合方面亦无特殊之处，可见对于一名成熟的心外科医生而言，置入INSPIRISRESILIA主动脉瓣瓣膜¹并非难事。4⃣️假如患者体重较大，比如100公斤的主动脉疾病患者置入23mm生物瓣膜，术后压差大都不理想，会加速术后瓣膜衰败进程，而INSPIRISRESILIA主动脉瓣膜¹尺寸覆盖范围更大，具有27mm和29mm尺寸瓣膜，能尽量减少术后跨瓣压差，无疑是瓣环尺寸较大/体重较大的主动脉瓣疾病患者的首要选择，回顾本病例，该患者瓣环直径27mm，置入27mmINSPIRISRESILIA瓣膜¹后跨瓣压差较低，术中TEE提示0.8m/s，预后效果比较优异。现今主动脉瓣疾病的处理方法有多种，随着TAVR适应证的不断拓宽，越来越多年轻患者接受TAVR治疗，加之欧美SAVR指南推荐为50岁以上相对年轻患者置换生物瓣膜，这就意味着面对相对年轻的主动脉瓣疾病患者，特别是存在中危或高危风险的患者，究竟给予其外科换瓣还是经皮介入治疗，需要心外科和心内科医生共同商讨决定。考虑到外科生物瓣的使用寿命较长，爱德华前几代外科生物瓣较长的使用寿命已被多项研究证实，欧洲和美国五年研究数据也指出爱德华第四代INSPIRISRESILIA外科生物瓣¹亦拥有优异的使用寿命，因此就我个人观点，相对年轻的主动脉瓣疾病患者进行外科主动脉瓣置换，若在未来外科瓣膜发生衰败，可通过TAVR手术置入瓣中瓣，当然需要特别强调的是，外科置换瓣膜后要注意术后抗凝治疗，根据相关最新的中国指南，我院现通常采用术后华法林3-6个月后再长期给予阿司匹林的抗凝策略。[1]INSPIRISRESILIA：主动脉瓣膜，适用于天然或人工主动脉心脏瓣膜的置换，注册证编号：国械注进20203130521[2]BavariaJE,GriffithB,HeimansohnDA,etal.Five-yearOutcomesoftheCOMMENCETrialInvestigatingAorticValveReplacementwithRESILIATissue.2022.

冠状动脉搭桥手术，标准切口，避免体外循环，已经比体外循环搭桥微创。近年来，我科开展左胸小切口微创冠状动脉搭桥（也叫微创心脏搭桥），可以是搭一根桥结合内科介入的杂交手术，也可以直接 搭多根桥，小切口比例已经达到搭桥手术总量的近1/2，作为常规开展。病人恢复更快，痛苦减少，当然必须选择合适的病人，以及综合考虑患者的远期获益。

心脏外科手术目前已经非常成熟，常规手术成功率都在98%-99%左右，因此，微创手术日趋成为一个重要的发展方向，越来越多的医生和病人会希望使用微创手术的方式来治疗心脏疾病，减少病人的损伤和痛苦。今天，我就给大家简单作一介绍。首先，有几个常见误区给大家澄清一下。第一个误区是“微创就是切口小，切口越小越微创”。其它外科由于手术创伤主要由切口引起，这句话有一定的道理。但是，心脏外科手术，由于同时存在手术切口和体外循环，而体外循环的创伤被认为大于手术切口的创伤，因此，在心脏外科，这个概念就不太适用了。心脏外科最大的微创就是避免体外循环，因为体外循环造成的血流平流、较低血压、全身无菌性炎症反应，会造成全身多脏器的损伤、免疫功能下降，这些损伤有可能会引起一系列并发症乃至不好的结局。第二个误区是“微创就是创伤小、风险小”。刚才已经介绍，由于体外循环的存在，心脏外科手术的风险和体外循环时间还有心脏停跳时间密切相关，因此缩短手术时间非常重要。经典的心脏外科手术切口，是胸骨正中一条纵向20cm左右的切口，这个切口的优势是心脏显露好，能够顺利进行多个手术，体外循环时间短、心脏停跳时间短，手术风险较小，尤其对年龄大、手术操作多的病人其实是减少风险的。而小切口或者胸腔镜辅助手术，因为切口小，操作较慢，同样的操作，体外循环时间延长、心脏停跳时间延长，因此，为了保证安全性，这种微创手术一般用于疾病较单纯，只要做一个或两个内容，这样，能够把时间控制在安全范围内。因此，微创和安全性并不是完全一致的，还是要根据病情进行选择。第三个误区是“微创主动脉瓣置换创伤小、手术风险小”。微创主动脉瓣置换手术风险其实比经典的外科主动脉瓣置换风险是增加的。这个术式刚开始时，手术死亡率在10%以上，其后，随着技术和设备的进步，手术死亡率逐渐下降，目前认为在4%左右，这和经典的外科主动脉瓣置换通常1%的死亡率相比，仍然是风险增加的。接下来，我结合心脏外科主要的一些疾病，介绍目前微创手术的一些方式。先天性心脏病房间隔缺损 房间隔缺损目前可以介入封堵治疗，如果不适合介入封堵，则可以选择外科封堵，在胸部做一个极小的切口，可以和一元硬币长度相仿，进行封堵。我们这里有不少上腔静脉型房缺，没有办法介入封堵，进行了外科封堵手术。如外科封堵不成功，可以略微延长切口，做胸腔镜辅助下的体外循环房缺修补手术。主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、升主动脉瘤样扩张主动脉瓣置换手术可以做微创主动脉瓣置换手术，就是通常所说的TAVR手术或者TAVI手术。这种手术创伤最小，单纯主动脉瓣狭窄病人，可以经股动脉TAVR手术，只有大腿根部很小的口子；主动脉瓣关闭不全的病人，做经心尖TAVR，在左胸部有个小切口。这种手术主要适合年龄大的病人，根据2020年美国瓣膜病的指南，80岁以上的病人推荐做TAVR，65岁-80岁的病人可以考虑做TAVR。主动脉瓣置换手术和升主动脉置换手术也可以在右胸小切口和体外循环下进行，切口小，恢复快（图1）。图1. 小切口体外循环下主动脉瓣置换。黑线所示为标准正中切口。二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣成形或者二尖瓣置换手术可以在胸腔镜辅助的右胸小切口下进行（图2），手术后的恢复比正中切口要快。但是这里要注意一点，如果有比较复杂的二尖瓣成形，为了提高二尖瓣成形的成功率，还是推荐正中切口下做，可以多尝试几次，降低二尖瓣置换的机率。要知道，二尖瓣如果能够修复成功，避免置换，这个价值要远远高于手术切口的大小。目前也有微创二尖瓣成形的装置正在临床试验中。图2. 胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术。黑线所示为标准正中切口。冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术最大的微创是避免体外循环，已经证明减少了脑卒中和各种并发症，使手术成功率提高到了99%以上。很早以前，单纯前降支搭一根桥就可以在左胸小切口下进行，近年来，发展到小切口可以搭多支桥（图3），可以全部由外科搭桥，也可以部分外科搭桥+介入支架（即杂交手术）。适合身体条件较好、能够耐受较长时间心脏搬动的病人。图3. 微创小切口全动脉多支搭桥。黑线所示为标准正中切口。正中小切口手术如果病人不适合以上微创方式，也有部分病人可以在正中切口下做小切口手术（图4），切口比正中切口缩小三分之一到二分之一。只是由于定义的关系（微创手术定义为不从正中切口进入的手术），这种术式没有被列入微创手术。图4. 正中小切口，长度约12cm，比左侧黑丝线显示的标准正中切口缩小了三分之一多。总之，心脏微创手术有其特殊性，如果合理选择，能够极大的减少患者创伤，加快恢复。以上技术，瑞金医院心脏外科都常规开展。只要患者和医生充分信任、沟通，一定可以获得最好的治疗效果！

随着我们国家老龄化，特别是在东部较发达地区，譬如江浙沪，二尖瓣退行性变导致二尖瓣关闭不全的发生率越来越高。二尖瓣是心脏里面重要的“阀门”之一，它的关闭不全会导致心脏扩大、心律失常以及心脏功能下降等一系列变化，最终会使得病人心力衰竭住院，甚至死亡。 退行性二尖瓣关闭不全的治疗目前主流还是主张外科修补，二尖瓣修补要比二尖瓣置换具有更好的远期效果，提高生存率，以及明显的生活质量改善。修补术相当于一个根治手术，完美的修补后病人相当于一个正常人，和正常人的寿命一样，也不用吃药。虽然目前国内外已经开始有不少介入二尖瓣修补的技术，也取得了一定的疗效，但总体来说技术不成熟，定位等具体问题有待探索，或者说适用病人还不够普遍。 二尖瓣修补后能管多久一直是很多病人最关心的问题之一，确实这也是体现一个医院心脏外科水平的重要指标。总的来说，二尖瓣修补目前在国内外还是主要集中在大的心脏中心，而且有一个趋势是二尖瓣修补手术量越多的术者，二尖瓣修补的成功率越高，维持疗效的时间也越久。所以给这类病人的建议也是，如果你不想换瓣膜，不想终身吃药抽血带来的不便，介意因为换瓣膜寿命缩短和二次手术，强烈建议你找合格的二尖瓣修补专家来做一个满意的二尖瓣修补手术。 最好想简单谈一谈微创二尖瓣修补。同样，微创二尖瓣修补目前也已经发展得非常成熟，除非有一些特殊情况，比如说胸腔黏连，一般年轻病人都可以行微创二尖瓣修补，可以说基本上没有禁忌了。

心脏是人体最重要的器官之一，也是全身的循环动力来源。针对心脏的手术，基本上都可以算作是比较大的手术，难度高、风险大。传统的心脏手术是采用开胸的方式，随着微创技术的发展和腔镜的普及，心脏的微创手术也越来越多，比如心脏瓣膜病便可以采用微创手术进行治疗。心脏瓣膜中最容易发生病变的是二尖瓣，因为二尖瓣是左心室与左心房之间的门户，需要承受左心室泵血时的强大压力，也就是整个心脏压力最大的地方。二尖瓣病变的类型有二尖瓣狭窄、二尖瓣反流及关闭不全对于药物无法治疗的二尖瓣瓣膜病，可以采用手术治疗。手术是二尖瓣病变治疗的重要手段，主要包括二尖瓣成形术与瓣膜置换术，二尖瓣成形术是指对瓣膜病变进行修复，以恢复瓣膜及心脏功能；二尖瓣瓣膜置换术用于心脏瓣膜受损严重或修复后复发的患者，人工瓣膜分为机械瓣膜与生物瓣膜，机械瓣膜耐久性好，但须终身抗凝，；生物瓣膜无需终生抗凝，使用时间为15-20年。传统的瓣膜置换手术需要开胸，即锯断肋骨，一般选择从胸骨正中或者一侧肋软骨上打开，此种方法手术视野好，但是创面大，肋骨或者胸骨愈合慢。如果是发育早期的女孩子，从一侧肋骨处打开容易切断乳腺组织，导致一侧乳腺发育不良及双侧乳腺不对称，影响美观以及以后的哺乳功能。而对于微创手术，则无需开胸，只需要避开肋骨在胸壁上打三个洞，一般选择右侧第四肋间切开一小口进行主要操作，相比传统的开胸手术，微创手术不必锯断肋骨，创口小，容易愈合，也减少了术中和术后感染的机会，也不会有切断女性乳腺组织的危险。对于女性患者，在乳腺下方取切口可以被乳房自然下垂所遮盖，几乎看不出来，外观也会好很多。不论是开胸手术还是微创手术，在打开心脏时均需要建立体外循环，暂时的利用体外设备来替代心脏的功能。在开胸手术中，体外循环是在打开的心脏中直接连接的中心体外循环，且需要冰盐水保护心肌，而在微创手术中，是通过股动静脉连接的周围体外循环，不会遮挡手术视野，且创伤更小。总的来说，微创手术相比传统正中开胸手术的手术切口更小，手术恢复更快，输血概率下降，术后感染危险率降低，且瘢痕小，外表更加美观。目前的微创手术已经相对普及，对于二尖瓣的手术，微创是更多人选择的方式。在已经明确手术效果和预后优于开胸手术的情况下，需要考虑的或者就是经济和医院的医生个体的医疗水平的问题了

二尖瓣如同心脏的一个“单向活门”，保证血液循环以一定方向流动和通过一定流量，所以对瓣膜功能的要求就是“打得开+关得上”。一、二尖瓣主要病变1、二尖瓣狭窄，即类似于水管闸门细窄，导致血液不能顺利从心脏泵至全身，产生呼吸困难等症状。2、二尖瓣闭合不全，即类似于水管闸门手损害发生变形，连接处融合并且缩短，不能正常关闭，从而影响血流的动力学，常见的症状有：劳动性呼吸困难、疲乏、端坐呼吸、活动耐力显著下降等。3、二尖瓣脱垂综合征，即Barlow综合征，是类似于水管闸门在使用时，会松落或摇晃，导致血流动力学的改变。二、二尖瓣手术种类对于症状明显，心功能受影响时即应及时进行手术。目前手术方法主要有2种：1、二尖瓣修复成形术，即利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣，使其恢复功能。2、二尖瓣置换术，切除二尖瓣瓣叶和腱索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上，一般适用于二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复手术的病人。三、哪些患者需要做二尖瓣手术？对二尖瓣病变的病人进行手术治疗，需要考虑手术适应证和手术时机。手术治疗方法的改变从根本上影响了心瓣膜病的整体医疗策略。下面了解下，二尖瓣修复和置换的手术指征。1、二尖瓣病变手术指征：二尖瓣病变会导致左心功能逐渐下降，随着左心功能下降，心脏整体逐渐不能补偿下降的功能，左心室逐渐扩大，患者症状加重，可出现劳力性呼吸困难，重症者可以出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿，最后导致肺动脉高压,右心衰竭。患者应及时进行手术。临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。2、二尖瓣手术原则：若考虑二尖瓣成形术，应提早手术；若计划行二尖瓣换瓣手术，考虑到人工瓣膜的并发症，可以等到患者出现左心功能不全时手术。对于儿童患者，以二尖瓣成形手术为主；对于60岁以上的老年患者，或者有生育要求的女性以及抗凝有难度的患者，应以生物瓣置换为主；对于中青年患者，应根据患者病变情况决定手术方式。四、二尖瓣手术，是选择修复还是置换？1、二尖瓣修复和置换手术的适应症①二尖瓣修复适应症：二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。②二尖瓣置换适应症：二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化；二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者；二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者；单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。二尖瓣置换选择哪种瓣膜：二尖瓣置换术主要使用的人工瓣膜有机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜有良好的耐用性，优于目前应用的生物瓣膜，但机械瓣膜易出现血栓形成和血栓栓塞等并发症，术后终生服用抗凝药物（如华法林）可防止血栓栓塞，但同时也增加了病人的出血危险性，所以必须定期检查患者的凝血情况以调整用药。相对来说，生物瓣膜避免了以上这些并发症，然而生物瓣膜会出现老化问题。2、二尖瓣修复和置换的手术效果及对寿命的影响修复还是置换二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别；但是如果置换二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机械瓣，患者的寿命和正常人会有很大的差别。二尖瓣修复术其术后远期并发症的发生率和死亡率均明显低于二尖瓣置换术，远期生存率较高。有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后，患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说，如果您是一位患者，换掉了二尖瓣，十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，置换二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。置换二尖瓣并非可以完全解决问题，假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。3、二尖瓣修复和置换的费用修复二尖瓣主要使用瓣膜成形环，二尖瓣置换术主要使用的有机械瓣膜和生物瓣膜两种。一个瓣膜成形环大约一万多元，一个人工机械瓣大约一万五到两万元，而最贵的生物瓣大约六万元。所以，使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多，但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。

作为一种常见的循环系统疾病，引起心脏瓣膜病的原因是多方面的，患者单个或者多个瓣膜异常、缺血性坏死、退行性改变或创伤等均会造成其瓣口狭窄，或出现关闭不全等症状。临床治疗中常采用心脏瓣膜手术作为该种疾病治疗的主要方法。除了医生的医嘱和护士的护理，患者本身了解心脏瓣膜病术后的相关注意事项也很重要，可以及时发现患者存在的不良反应，使并发症发生率得到降低，保证患者取得良好的治疗效果，提高患者的生存质量。下面我们就来讲讲心脏瓣膜手术术后的注意事项。心脏瓣膜病手术后注意事项1、术后口渴是“假渴”清醒后，刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴，非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。病人在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，病人一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。2、妥善照顾病人饮食手术对人的消耗极大，手术后，有些病人没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励病人进食，做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，避免吃过多的淀粉类食物，每顿吃六、七分饱即可，每天可吃五顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费会也会增加很多。3、彻底排痰很重要心脏手术后，肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施，一个是有效的咳嗽，二个是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。4、术后疼痛别太担心心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤外，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的，程度可以不同，强忍则是不必的。手术后24小时内，由于手术中麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般病人并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。不用太担心，因为有医护人员的控制，很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。5、术后服用抗凝药事项置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药(通常使用华法林),定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测;置换生物瓣的患者服抗凝药3~6个月后逐渐减量，于1~2周内停用。6、抗凝期间的特殊问题如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。病人应避免受伤,如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠,需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。7、术后抗菌问题由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎,因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。8、心肺功能恢复周期心脏瓣膜手术后，心肺功能的恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息6~8个月后才考虑恢复工作，劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到I级的患者可逐渐停用强心利尿药,恢复正常工作，但应避免强体力劳动。心功能不能达到I级的患者应继续服用强心利尿药，并根据自身情况从事强度不大的工作。

作为一种常见的循环系统疾病，临床治疗中引起心脏瓣膜病的原因是多方面的，患者单个或者多个瓣膜异常、缺血性坏死、退行性改变或创伤等均会造成其瓣口狭窄，或出现关闭不全等症状。临床治疗中常采用心脏瓣膜手术作为该种疾病治疗的主要方法。除了医生的医嘱和护士的护理，患者本身了解心脏瓣膜病术后的相关注意事项，可以降低患者并发症的发生率，及时发现患者存在的不良反应，以此使并发症发生率得到降低，保证患者取得良好的治疗效果，提高患者的生存质量。今天我们就来讲讲心脏瓣膜手术术后的注意事项。1术后口渴是“假渴”清醒后，刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴，非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。病人在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，病人一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。2妥善照顾病人饮食手术对人的消耗极大，手术后，有些病人没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励病人进食，做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，避免吃过多的淀粉类食物，每顿吃六、七分饱即可，每天可吃五顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费会也会增加很多。3彻底排痰很重要心脏手术后，肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施，一个是有效的咳嗽，二个是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。4术后疼痛别太担心心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤外，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的，程度可以不同，强忍则是不必的。手术后24 小时内，由于手术中麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般病人并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。不用太担心，因为有医护人员的控制，很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。5术后服用抗凝药事项置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药(通常使用华法林),定期到医院复查PT,对抗凝效果进行监测;置换生物瓣的患者服抗凝药3~6个月后逐渐减量,于1~2周内停用。6抗凝期间的特殊问题如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛,因立即到就近医院检查治疗。病人应避免受伤,如受伤或需要进行手术,应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠,需要提前与医院进行联系,调整抗凝方案。7术后抗菌问题由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎,因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。8心肺功能恢复周期心脏瓣膜手术后,心肺功能的恢复一般需要6个月到1年,因此一般术后休息6~8个月后才考虑恢复工作,劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到I级的患者可逐渐停用强心利尿药,恢复正常工作,但应避免强体力劳动。心功能不能达到I级的患者应继续服用强心利尿药,并根据自身情况从事强度不大的工作。

二尖瓣如同心脏的一个“单向活门”保证血液循环以一定方向流动和通过一定流量所以对瓣膜功能的要求就是“打得开+关得上”二尖瓣主要病变1二尖瓣狭窄，即类似于水管闸门细窄，导致血液不能顺利从心脏泵至全身，产生呼吸困难等症状。2二尖瓣闭合不全，即类似于水管闸门手损害发生变形，连接处融合并且缩短，不能正常关闭，从而影响血流的动力学，常见的症状有：劳动性呼吸困难、疲乏、端坐呼吸、活动耐力显著下降等。3二尖瓣脱垂综合征，即Barlow综合征，是类似于水管闸门在使用时，会松落或摇晃，导致血流动力学的改变。二尖瓣手术种类对于症状明显，心功能受影响时即应及时进行手术。目前手术方法主要有2种：1.二尖瓣修复成形术，即利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣，使其恢复功能。2. 二尖瓣置换术，切除二尖瓣瓣叶和腱索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上，一般适用于二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复手术的病人。对二尖瓣病变的病人进行手术治疗需要考虑手术适应证和手术时机手术治疗方法的改变从根本上影响了心瓣膜病的整体医疗策略1.二者的手术指征二尖瓣病变会导致左心功能逐渐下降，随着左心功能下降，心脏整体逐渐不能补偿下降的功能，左心室逐渐扩大，患者症状加重，可出现劳力性呼吸困难，重症者可以出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿, 最后导致肺动脉高压, 右心衰竭。患者应及时进行手术。临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。若考虑二尖瓣成形术，应提早手术，若计划行二尖瓣换瓣手术，考虑到人工瓣膜的并发症，可以等到患者出现左心功能不全时手术；对于儿童患者，以二尖瓣成形手术为主；对于60岁以上的老年患者，或者有生育要求的女性以及抗凝有难度的患者，应以生物瓣置换为主；对于中青年患者，应根据患者病变情况决定手术方式。二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复；结缔组织病变，例如马凡氏综合征，修复起来更困难。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。二尖瓣置换手术的主要适应于：1二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化2二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者3二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者4单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者二尖瓣置换术主要使用的人工瓣膜有机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜有良好的耐用性，优于目前应用的生物瓣膜，但机械瓣膜易出现血栓形成和血栓栓塞等并发症，术后终生服用抗凝药物（如华法林）可防止血栓栓塞，但同时也增加了病人的出血危险性，所以必须定期检查患者的凝血情况以调整用药。相对来说，生物瓣膜避免了以上这些并发症，然而生物瓣膜会出现老化问题。2.二者的手术效果及对寿命的影响修复还是置换二尖瓣，对患者的寿命有相当大的影响。如果能够成功修复二尖瓣，患者的寿命和同年龄的正常人没有区别。但是如果置换二尖瓣，无论是使用生物瓣还是机械瓣，患者的寿命和正常人会有很大的差别。二尖瓣修复术其术后远期并发症的发生率和死亡率均明显低于二尖瓣置换术, 远期生存率较高。有研究对比了修复二尖瓣和替换二尖瓣十年后，患者的生存状况。进行二尖瓣修复的患者预期寿命和正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者大约低20%。换句话说，如果您是一位患者，换掉了二尖瓣，十年后活着的概率会比修复二尖瓣的患者低20%。对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，置换二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。置换二尖瓣并非可以完全解决问题，假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，再手术概率也在10%左右。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高。即便需要再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。3.二者的费用区别修复二尖瓣主要使用瓣膜成形环，二尖瓣置换术主要使用的有机械瓣膜和生物瓣膜两种。一个瓣膜成形环大约一万多元，一个人工机械瓣大约一万五到两万元，而最贵的生物瓣大约六万元。所以，使用成形环修复二尖瓣和使用机械瓣置换二尖瓣的价格差不多，但是使用生物瓣比使用成形环和机械瓣都更贵。

近年来，我接触了很多肥厚型梗阻性心肌病的病人，有临床诊疗中遇到的，有网络咨询中遇到的。由于本病不像常规的瓣膜手术开展那么广泛，很多患者得到的是比较矛盾的或者是过时的信息，对疾病的判断出现偏差、对手术风险估计过高，而本病偏偏又是一个猝死风险极高的疾病，耽误治疗的后果非常严重，因此我想在此对临床中患者的共性问题作一提炼和解答，希望可以因此挽救一些病人，那就是本文目的所在了。一、肥厚型梗阻性心肌病，没有症状，或者症状不重，能不能再等几年手术？惧怕外科手术是患者普遍的一个问题。典型的症状是活动后的胸闷气促心悸。如果患者完全没有症状，我们的手术指征会要求压差更高，大于75mmHg才手术；如果患者有症状，压差大于50mmHg就应当手术。肥厚型梗阻性心肌病一个最大危害是会猝死，出现症状后15%的病人在5年内死亡。因此，如果医生告诉你应当手术，请尽早手术，人的生命只有一次。当然，在充分了解以上信息后，如果您还是选择保守治疗当然是可以的，每个人都有放弃治疗的权利，但是，请为爱你的和你爱的人着想！二、心超做出来，压差不大，不到50mmHg，需要手术吗？这种情况是否手术要具体分析。肥厚型心肌病按是否梗阻左室流出道可以分为三类：梗阻性、非梗阻性、动力梗阻性（或称隐匿型）。动力梗阻性的病人在静息状态下可以压差很小，只有十几mmHg，有的甚至只有几个mmHg，而在运动后压差会明显上升。我曾经有个病人，心超压差只有12mmHg，活动后压差仍然没有大的变化，病人自述登楼后有明显胸闷气促，于是，我给她在静脉使用异丙肾上腺素的情况下进行了心超检查，结果，随着药物剂量增加，患者左室流出道压差逐渐增加到64mmHg，病人明显感到不适，停药后，心超又看到压差逐渐下降。于是，这个病人接受了外科手术，非常成功。当然，如果病人压差很小同时完全没有症状，就不需要进行这样的试验，只要门诊每年复查一次心超就可以了，我也有一些这样的病人。三、内科有消融方法，可以不用开刀，和开刀比那个好呢？或者能不能先做消融，不好了再做外科手术？我不建议这样。外科手术是治疗本病的金标准，金标准的含义就是成功率最高、疗效最好、还有最重要的一点就是死亡率最低。文献报道，在有经验的中心，外科手术的死亡率小于1%，我所在的瑞金医院心脏外科最近几年手术全部成功。内科消融的原理是对室间隔的冠状动脉人为的造成心肌梗死，让心肌变薄，效果要差比较多，死亡率高一半到一倍，并发症高4-5倍。我参加一些国内的会议，会上一些权威心脏内科医生已经不再做消融手术了，因为他们觉得手术效果无法确定，最关键的是，做过内科消融的病人，再去做外科手术，出现切穿室间隔和传导阻滞要装起搏器的风险极大的增加。因此，我建议患者直接进行外科手术，只有那些不适合外科手术的病人可以尝试内科消融。四、这个手术风险到底有多大？前面已经提到，在有经验的中心，手术死亡率小于1%。具体点说，我所在的瑞金医院心脏外科每年进行50例左右的扩大Morrow手术，最近三四年全部成功。北京阜外医院、安贞医院每年也有几十到上百例手术，报道了很好的结果。而在缺乏经验的中心，风险会明显增加。五、手术后远期效果怎么样？会不会复发？外科手术的效果很好，病人术后的生存曲线与正常人群相仿，也就是生命没有缩短。现有的文献报道基本没有复发。