江苏省人民医院消化内镜中心科普号

一、什么是肠息肉？1、息肉是指长在人体内的赘生物，通常会根据它的位置来命名，比如在肠道上的叫肠息肉，长在胆囊里的就叫胆囊息肉。2、肠息肉：指肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，通俗的说，是长在肠管内的一个“肉疙瘩”。3、肠息肉刚开始会很小，可能不会给患者带来明显症状，但是因为95%的结直肠癌是一步步从肠息肉转变过来的，肠息肉和结直肠癌发病关系非常密切，所以消化科的医生对肠息肉都很重视。二、肠息肉到结直肠癌的过程1、肠息肉“变坏”到肠癌通常经历的过程是：正常黏膜～小息肉～大息肉～高级别上皮内瘤变～癌，这个过程一般需要5～10年。90%以上处于肠息肉阶段的人都因症状隐匿，从而容易被忽视。2、世界卫生组织研究表明，1/3以上的癌症可预防，其中，结直肠癌被列为适合筛查的癌种之一。只要在前期发现并及时切除肠息肉，就能够有效阻断其演变为癌。因此早检查、早发现、早治疗可以有效降低结直肠癌的患病率、癌变率，甚至死亡率。肠息肉家族有很多种病理类型，与结直肠癌关系密切的主要包括锯齿样息肉和腺瘤样息肉。另外，炎性息肉和增生性息肉比较常见，癌变风险相对较低。三、引发肠息肉的原因有哪些？1、慢性炎症刺激：如溃疡性结肠炎、克罗恩病等；2、遗传因素：在结直肠癌患者中，约有10%患者具有家族患癌病史，同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，家族其他成员发生肠息肉的可能性明显增高；3、其他诱发因素：例如年龄增长，长期高蛋白高脂肪低纤维饮食，吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动、2型糖尿病未有效控制等因素都可能增加肠息肉风险。四、肠息肉的症状及如何确诊？大部分肠息肉：一般没有明显的临床症状，少部分肠息肉患者可能出现便血、粘液便、腹痛、腹泻等症状。因这些症状缺乏特异性，因此并不能根据症状来诊断肠息肉，这时候我们就需要依赖专业的检查——结肠镜。结肠镜诊断的优势：1.高清晰度：一切病变组织在高分辨率的镜头下无所遁形；2.安全性高：由于镜身柔软,不会对肠道造成损伤；3.检查范围：可检查自乙状结肠、降结肠至升结肠一百多厘米的肠道，全面、彻底;4.视野开阔：小则细察毛细血管之微，大则环视整个肠管概况,伸缩自如。五、息肉会复发，要定期复查1、息肉切除之后，还有复发的可能，因此需要定期复查！有结肠息肉病史的病人，都应该复查！2、单发息肉切除病理是良性的：刚开始每年只需查一次肠镜，连续2~3年不复发的，证明息肉复发的概率小，之后可延长复查时间；3、绒毛状腺瘤、锯齿状腺瘤和高级别上皮瘤变的息肉容易复发和癌变：为保险起见，有条件者根据个体情况应更加密切的复查。肠息肉的切除并非一劳永逸，要注意养成良好的生活习惯和饮食习惯，定期去医院做复查，避免息肉的复发。尤其是对于年龄在45岁以上、家族内有结直肠癌病史、息肉病史、不良生活习惯等高危人群，更要做好相关的随访。

上期科普我们说过，胰腺癌恶性程度较高、进展迅速，但起病隐匿早期症状不典型，临床大部分患者就诊时已属于中晚期，即使能手术，5年生存期也是比较短的。那么，如何能够更加有效的早期发现胰腺癌呢？近年来，随着影像、内镜、病理等学科的不断发展，胰腺癌诊断水平有所提高，今天我们讲讲对胰腺癌诊断很有价值的影像学检查。影像学检查是胰腺癌初步诊断和准确分期的重要工具，这项检查遵循完整（显示整个胰腺）、精细（层厚1~2mm的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）的基本原则，主要包含以下几种检查：1.CT检查：①目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，具有较好的空间和时间分辨率，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。②平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变。③三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。2.MRI及磁共振胰胆管成像检查：①不作为诊断胰腺癌的首选方法。②随着MR扫描技术的改进，可作为CT 增强扫描的有益补充。③当患者对CT增强对比剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期。④磁共振胰胆管成像及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势。3. 正电子发射计算机体层显像（PET/CT）/和PET-MRI：①不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但它可以作为CT和（或）MRI的补充手段检查不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性。②显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。③在胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发，对CA19-9升高而常规影像学方法检查结果阴性时，PET/CT有助于复发转移病灶的诊断和定位。4. 超声内镜（EUS）：①在内镜技术的基础上结合超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度。②特别是超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。同时还有助于肿瘤分期判断。5.ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）在胰腺癌诊断中的作用：①胰头癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者，以及对不明缘由的阻塞性黄疸有较大价值。②ERCP能直接观察十二指肠乳头，必要时乳头活检，并搜集胰液作细胞学查看。③晚期胰头癌伴阻塞性黄疸的状况下作ERCP可以放置胆道支架内引流。6.骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵度，对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查。不同的影像学检查方法具有不同的优缺点，联合应用可以提高胰腺癌诊断的准确率。

胰腺癌是一种消化系统的恶性肿瘤，胰腺癌起病隐匿，早期诊断困难，发展迅速生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”，今天我们就聊聊胰腺癌。（一）为何胰腺癌的恶性程度如此高？胰腺癌的预后极差，总体5年生存率仅约5%，接受根治性切除术等患者5年生存率也不超过20%，而未治疗的胰腺癌患者生存期约为4个月，造成胰腺癌恶性程度较高的原因可能是：1、胰腺的位置隐藏较深：胰腺是一个长条形的腺体，位于胃后方、脊柱的前方，可以说是隐藏最深的消化器官。2、胰腺癌容易转移：胰腺不像肝脏、肾脏、脾脏等其他器官，它质地软、没有明显的包膜，外周仅有脂肪包裹，因此，胰腺癌极易侵袭周边组织和出现远处转移。3、手术切除难度大：手术切除是胰腺癌治疗中的关键一环，但胰腺周围的重要血管很多，肿瘤一旦侵犯了这些血管就意味着手术切除率的大幅度降低。4、化疗不敏感：胰腺癌癌细胞对化疗的敏感性不高，治疗效果有限。（二）引发胰腺癌的危险因素：胰腺癌的病因目前尚未完全明确，流行病学调查显示，胰腺癌发病与多种危险因素有关。1 长期吸烟：动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌，还有研究显示吸烟者发生胰腺癌的机遇较不吸烟者高出1.5倍。2 不良饮食习惯：“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品，以及过量饮用咖啡者发生胰腺癌机会较多。3 肥胖：尤其是BMI指数≥35kg/m²时，胰腺癌患病风险增加50%4 胰腺的慢性损伤：一些累及胰腺的慢性疾病会增加胰腺癌的患病风险，尤其是糖尿病和慢性胰腺炎。（三）胰腺癌常见的5个临床典型症状：1、腹部不适或腹痛这是胰腺癌最常见的首发症状，常表现为上腹部或背部的隐痛、钝痛或胀痛等，疼痛程度随着疾病的加重而逐渐加剧。2、消瘦和乏力患有胰腺癌的患者身体会出现消瘦的现象，这是因为癌细胞会分解身体脂肪，使患者体重下降，甚至出现虚弱、精神萎靡等症状。3、黄疸癌细胞会阻塞胆管，导致胆汁无法正常排出，从而引起黄疸，表现为皮肤、眼睛巩膜变黄，小便发黄，并伴有皮肤瘙痒，这是胰头癌最重要的表现之一。4、血糖异常/糖尿病胰腺癌会影响胰岛素的分泌，患者出现血糖异常的症状，还会有尿频、口渴、乏力、头晕等症状，50%患者确诊胰腺癌时伴有糖尿病。5、消化不良、食欲不振胰腺是消化系统的重要器官，患胰腺癌常常会出现消化不良的症状，如恶心、食欲不振、呕吐、腹泻、便秘等。（四）提示：由于胰腺癌起病隐匿，无特殊的早期症状，一般就诊时80%的患者已是中晚期，且预后极差，所以建议40岁以上新近有以下表现者都应警惕胰腺癌的发生，尽早就医排除：1.持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；2.不能解释的进行性消瘦；3.新发现糖尿病，或者糖尿病突然加重；4.多发性深静脉血栓，或游走性静脉炎；5.有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。

重要提醒：我的门诊时间是每周一下午，周三及周五上午。地址为江苏省人民医院本部新大楼三楼2区11号诊室。门诊名称为：消化内镜专家门诊（注意：是消化内镜专家门诊，消化内镜专家门诊）另外，江苏省人民医院本部门诊目前需要提前一周在网上预约挂号，您可以在提前一周的早上6:30开始，搜索江苏省人民医院微信公众号，从患者通道～外科～消化内镜门诊预约挂号。如果挂不到预约号的朋友，又需要来面诊，请于就诊当日的开诊后第1小时到诊间来，把您的就诊卡号给医生（如果没有就诊卡号，请先去挂号处询问或者办理就诊卡号），用就诊卡号先电脑加号后，再去挂号处挂号。敬请做好就诊的安排！

说到阑尾炎，大部分人首先想到的是把阑尾“一切了之”，就再也不会发炎、不会痛了。但现在通过做肠镜，就可以快速有效治疗阑尾炎，免受“开刀”之苦，你是不是会觉得很神奇呢？15岁的小谢同学近两个多月来几乎每周都会出现一次肚子右下方疼痛，每次持续半天，有一次疼痛特别厉害，于是来江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）急诊就诊，医生为她进行了腹部检查提示右下腹有压痛，进一步行腹部CT显示小谢的阑尾有炎症、伴粪石嵌顿，急诊医生为小谢进行了消炎治疗后，她的腹痛有好转，但仍会反复发作。小谢在妈妈的陪伴下到我院消化内镜科范志宁主任医师的门诊就诊，小谢告诉范主任，自己高中课业繁重，且惧怕“开刀”。范主任听后安慰小谢：不用怕！通过内镜治疗也可以解决阑尾炎、阑尾粪石梗阻的问题。随后安排小谢住院，完善相关检查后为小谢安排了肠镜检查：通过肠镜到达阑尾开口，在内镜下看到阑尾开口处粘膜充血水肿，阑尾造影后可看到阑尾腔内有数枚粪石。范主任在肠镜下用网篮将粪石取出，用无菌生理盐水完成了阑尾冲洗，考虑到小谢的阑尾较长、开口偏大，为更好地引流阑尾腔中的炎性渗出，防止粪石再次嵌顿于阑尾腔内导致复发，范主任随后在阑尾内置入了支架并荷包缝合缩小了阑尾开口。治疗后小谢没有感到不适，三天后平安出院。急性阑尾炎是临床上最常见的外科急症之一，阑尾腔堵塞导致引流不畅被认为是阑尾炎的主要原因。急性阑尾炎典型临床表现有：转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热等。传统的治疗方法是阑尾切除术，包括经腹阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术，无论何种方式都可能引起一些并发症，特别是腹泻，此外阑尾脓肿一般外科需要观察3-6个月，才能再行手术切除。多项研究表明，阑尾不但具有调节免疫、维持胃肠道微生态的功能，还是肠道三千多种细菌的总菌库，并非一个只会发炎的“多余”器官，阑尾值得保留！内镜逆行阑尾炎治疗术（Endoscopicretrogradeappendicitistheropy,ERAT）是在结肠镜下经结肠进行阑尾腔插管、造影，通过阑尾腔支架引流脓液、网篮或球囊取出粪石，从而达到消除阑尾腔梗阻、快速降低阑尾腔内压力、消退炎症的目的，并保留完整阑尾及其功能。ERAT的优势在于，可通过肠镜直视和阑尾造影进一步明确诊断；通过阑尾减压可迅速缓解疼痛，术后即可恢复饮食和活动；保留阑尾及其潜在功能，较外科更加微创，腹部无切口或瘢痕，创伤小，肠功能影响小；并发症少，对于一些无法进行麻醉的患者可在清醒状态下开展。对于患者而言，就像只做了一次肠镜检查。但并不是所有患者都适合ERAT治疗，ERAT的适应症有：各种原因引起的急慢性阑尾炎而未坏死穿孔者，包括阑尾粪石梗阻急性阑尾炎、阑尾炎反复发作、阑尾化脓腔内高压、阑尾腔局部狭窄、阑尾穿孔脓肿局部包裹等；以及不能耐受或不愿接受外科手术者。其中，值得关注的是阑尾周围脓肿使用ERAT治疗对患者有较大获益。阑尾周围脓肿多倾向于保守治疗，手术切除病灶困难，且可能引起感染扩散、肠瘘等并发症；目前CT引导下引流脓肿的治疗方式，需在局部通过皮肤进行穿刺，影响生活质量，ERAT可快速有效地引流阑尾周围脓肿，治疗周期短，较为安全，体表无伤口，生活质量高，值得进一步推广。此外，对于阑尾开口部的肿瘤，肠镜下也可直接阑尾切除，避免了外科的右半结肠切除。

据统计，2015-2016年我国新发肠癌患者约38万，因肠癌死亡的患者约19万。在上海等大城市，大肠癌已经是仅次于肺癌的第二大恶性肿瘤了 ?? 和其他癌不同，结直肠癌是一种为数不多的可防可治的恶性肿瘤。首先，大肠癌的癌前病变是明确的，即，大部分的结直肠癌都是从肠息肉或炎症演变而来的，大致过程如下：息肉→小腺瘤→大腺瘤→低级别上皮内瘤变→高级别上皮内瘤变→早期腺癌→晚期腺癌。 ?? 这个过程很漫长，至少需要10年，甚至20~30年。 ??这就给了我们预防的机会。只要我们能够在第一时间把息肉切掉，炎症控制好，就等于把癌症扼杀在了摇篮里。 ?? 还有一点，即使确诊时已经癌变了，但只要还是早期，患者的5年生存率也还是非常理想的。在我国，85%-90%的Ⅰ期-Ⅱ期结直肠癌患者，基本上可以实现临床治愈（3年不复发即为临床治愈），即每10个Ⅰ期-Ⅱ期的结直肠癌患者，八九个都是可以治愈的。 ?? 同时，早期的结直肠癌患者可以通过肠镜下摘除病变，不仅创伤小，而且出血少、恢复快，基本不影响患者日后的生活。 ??指南指出，有高危因素的人群需要在45岁以前就开始筛查，并且检查的间隔时间要缩短，或者必须选择特殊的项目。? 那么，结直肠癌的高危因素有哪些呢？ 1遗传因素：有结直肠癌家族史或者某些类型的结直肠息肉；有结直肠癌病史或者某些类型的息肉；有遗传性结直肠癌综合征家族史，比如家族性腺瘤性息肉病（FAP)，或者林奇综合征（遗传性非息肉性结直肠癌）等。 2结直肠慢性炎症：有炎症性肠病病史（溃疡性结肠炎或者克隆氏病） 3结直肠腺瘤：腺瘤作为结直肠癌的癌前病变，其重要性不容忽视。 4放射线损害：既往有腹部或者盆腔恶性肿瘤放射治疗史 有以上任意一项者，均属高危人群。这类人群需要在45岁以前就开始筛查，（或者根据你的情况适当提前到30~35岁）并且检查的间隔时间要缩短，或者必须选择特殊的项目。

很多病人做完肠镜发现息肉会问医生，我的肠息肉是恶性的吗？下面我们来谈一谈这个问题。 一般来说，结肠息肉分为一下几种：1腺瘤性息肉；2增生性息肉；3炎性息肉。其中腺瘤性息肉最常见。 腺瘤性息肉的恶变主要与息肉的大小，腺管成分及有蒂无蒂有关。例如，小于1公分的息肉约1%的恶变机会，1～2公分的息肉约10%的恶变机会，大于2公分的息肉约50%的恶变机会。所以，发现肠息肉，建议首选内镜下治疗。 另外，腺瘤又分为绒毛状腺瘤和管状腺瘤。管状腺瘤约占腺瘤性息肉的75%,绒毛状腺瘤约占腺瘤性息肉的10%，混合性腺瘤约占腺瘤性息肉的15%，绒毛成分越多，发生恶变的几率越大。 此外，广基腺瘤发生恶变的几率较带蒂息肉的几率更大。 增生性息肉和炎性息肉如果逐渐长大，也会导致出血，梗阻等症状，因此，发现后也建议择期内镜下治疗。 因此，建议肠息肉一经发现，尽快内镜下治疗。当然，也有部分病人，息肉切除后发现已经有恶变了，但是否需要追加手术还需进一步评估。 综上所述，发现肠息肉，不要担心或者害怕，也不要自己瞎想，建议尽快到医院找医生。专业的人做专业的事。

经常有病人问我，医生，我肠癌做过手术了，什么时候复查肠镜呢？医生，我的肠道息肉已经内镜下切除了，什么时候复查肠镜呢？我去年查了肠镜没有发现问题，今年还要查吗？ 下面先分享几个病例给大家 病例一 这是一个38岁的女性患者，直肠癌术后四年多，腹部造瘘，每年复查肿瘤标志物和CT，一直没有异常。因为造瘘口在左上腹，非常不方便，病人一直不太愿意查肠镜。 后来在他家属的一再催促下，终于同意做一下肠镜，造瘘口刚进去就发现一个息肉。后来我们做了内镜下治疗，还好没有恶变。 所以需要强调的是，肠癌术后，无论是不是造瘘，都需要定期复查肠镜，不能仅仅满足于肿瘤标志物和CT检查。也不能怕麻烦而推迟做肠镜，如果等肿瘤标志物或CT发现问题再查，往往已经迟了。 病例二 有个78岁的老人家，结肠癌术后，来医院查肠镜，肠道准备不好，肠镜下全是黄色的粪水，建议病人重新做肠道准备再查，但是病人嫌做肠道准备麻烦，要喝的水太多，没有重新查肠镜。结果一年后出现便血，再查肠镜的时候发现已经是乙状结肠癌了。 很多病人不愿意做肠镜的一个原因也是因为肠道准备太麻烦，要喝大量的水。有的病人甚至做肠道准备，喝了水就吐。但是没办法，我们做肠镜的基本要求就是肠道准备要充分，干净，肠道准备越差，漏诊率越高。 病例三 有个62岁的病人，有结肠癌家族史，病人第一次来查肠镜的时候发现结肠多发息肉，做了内镜下治疗，其中一枚息肉病理是绒毛管状腺瘤，建议病人一年后复查肠镜。但是病人工作繁忙，自己也觉得没有什么不适，也没有及时来复查。结果又过了一年，出现大便隐血阳性，再来医院复查肠镜，发现已经是结肠癌了。好在术后病理是早期，不需要进一步行放化疗。 可能有人会问，肠癌能长那么快吗？我的回答是，会的，尤其是绒毛状腺瘤及结肠息肉高级别上皮内瘤变，我们一定要重视，及时复查，不能认为息肉切了就没事了，即使息肉切了，也可能在其他部位再长息肉，甚至恶性肿瘤。尤其是有结肠癌家族史的病人。 复查的方案及需要注意的问题 结直肠癌术后2年内复发和转移的发生率约为80%，因此2年以内需要密切复查，建议术后2年内6-12月复查肠镜；10%-20%患者复发转移发生在治疗后3-5年，因此术后3-5年间仍需要6-12月复查一次肠镜。手术5年后仅需1年复查一次。 此外，还需要注意以下几个问题： 1. 凡是术前因肿瘤导致肠道狭窄或者梗阻未完成全结肠镜检查者，建议术后3月行肠镜检查。以明确其它部位有无结肠息肉或结肠癌。我有好几个病人，因为第一次查肠镜的时候，已经出现了肠道狭窄，镜身不能通过狭窄部位，后来去做了手术，但是术后一年才来复查肠镜，结果，有的病人发现了结肠多发息肉，好在还没有恶变。其中一例病人在升结肠发现了一个巨大的侧向发育性肿瘤，做了内镜下ESD手术，还好病理是高级别上皮内瘤变，不需要追加手术。 2一定要重视肠道准备的质量： 大部分病人不愿意做肠镜的原因之一是肠道准备比较麻烦，甚至有的病人觉得肠道准备很痛苦。以至于做肠道准备的时候，不能喝足够量的水，导致肠道准备的不够好。病人觉得我大便已经是水了，但是等医生做肠镜的时候都是黄色的粪水。黄色的粪水往往会把早期的结肠病变掩盖，从而导致肠镜的漏诊，所以，一定要重视肠道准备的质量。 同样道理，胃癌或食管癌术后，也要注意胃镜的复查。只有定期复查胃肠镜，才能及时发现一些早期的病变，及时治疗，以免耽误病情。

消化道是息肉的好发部位，以结肠息肉多见，随着胃镜的普及，胃息肉的报告也逐惭增多，检出率在0.6%~10%，且有逐年增加倾向。 接下来我们看看胃息肉的分类。1）胃底腺息肉，最常见，约占所有胃息肉的77%，胃底腺息肉多发生在无萎缩的胃底腺范围，即胃体和胃底部，由胃底腺的过形成和囊状扩张形成。也有胃窦、贲门部异位性胃底腺息肉的报道。女性多见，常为多发也可单发，呈半球形或球形、广基底，数毫米大小，息肉表面光滑，淡粉红色或无色调变化，有的在短期内增加或消失，一般不会癌变。该类病例Hp感染率较增生性息肉低。近年来报告长期（1年以上）服用PPI制剂可导致胃底腺息肉发生率增高。部分患者停用PPI后胃底腺息肉会自行消退。因此，对于此类息肉，可以选择内镜下治疗，或者定期胃镜+病理随访观察。2）增生性息肉，发生率仅次于胃底腺息肉。增生性息肉又称过形成息肉，为最常见的息肉，可见于全胃，以胃窦多见，也有报告胃体多见，从数毫米到数厘米不等，常为单发，也可多发。其常见于Hp感染或自身免疫性胃炎，萎缩性胃炎，肠化的患者中，多发生于胃窦，大小0.5-1.5cm不等，，其中约1-20%会发生肠化或者异型增生。 对于这类息肉，建议一旦发现，行内镜下治疗；当然，如果很小，胃镜活检也可夹除3）第三种常见息肉为腺瘤性息肉，分为三种：胃小凹型腺瘤，肠化型腺瘤，幽门腺瘤。腺瘤性息肉多发生在慢性萎缩性胃炎和Hp感染致相关性肠化生的胃粘膜上皮。此类息肉癌变率高。这类息肉，一经发现，建议行内镜下治疗。4）最后一种即为真性错构瘤性息肉，其常发生于错构瘤性息肉综合征家族中。