恩施州中心医院泌尿外科科普号

牛！十多家医院院长和科主任总结的“看病技巧”，看好病还少受罪！值得收藏！ 原创 2017-06-07 健康时报微信 健康时报 “排队两小时，看病五分钟”,如果你懂点就医看病基本常识，就可以让本来就不多的就诊时间更有效率。 健康时报微信综合了国内十多家知名三甲大医院的医院管理者、临床医生和门诊主任的建议，总结了看病小窍门！ 一、找对医生 1 首次看病选综合医院 首先是选医院，建议病情尚不明确的患者首选权威综合性医院，而不是专科医院，前者覆盖的疾病范围更广，如果有需要，它们会将患者转诊至专科医院。 2 名医不等于好医生 所谓名医，当然就是指有名的医生，但有名并不等于有真本领，看病也不同于追星。有些名医靠自我宣传，凭着社会上的主观评价，名气越滚越大；有些名医善于和媒体、领导和各界人士打交道，最容易得到同行之外的好评；还有的医生读了好几个学位，主要精力放在申请科研课题，发表论文上。但我们真正需要的是实力型的临床医生——也就是说会看病的医生。 要了解一个医生的实际临床能力，最可靠的方法是听同行的评价。有需要的话，不妨先到一个分科较少的小医院就诊，和医生进行坦诚的交流。比如一个亲戚要做白内障手术，我会去向眼科医生咨询，如果有两个医生告诉我，张大夫做这类手术很在行，那基本上不会有错。 3 小医生不输老医生 选择医生看病的时候，不要盲目迷信“老专家”。有些出专家门诊的老专家，经验虽然很丰富，但由于脱离临床一线工作时间很久，对于疾病治疗的观念和方法比较陈旧，很多新治疗办法，他们不一定知道。 医生的黄金年龄是40~60岁。找医生看病最好优先选择找这个年龄段的，他们的经验、体力都在巅峰时期。而且每位医生的专长都不一样，多查查，选择专业性强、治疗经验丰富、口碑好的医生。 4 看医生像“谈恋爱” 看医生跟谈恋爱是一样的，合适就处下去，不合适就换一个。 如果是慢性病患者，要是觉得跟这专家聊得来，治疗效果也不错，那就跟这个专家定下来，不要随便更换医生，要专一，别“花心”。久而久之，医生对你的病情也熟悉，而且医生对老患者有了解，每次看病不用重复叙述太多。 不过如果跟医生脾气不对头，沟通不愉快，或者治疗一段时间后，效果也不理想，这时就要换一个医生。 二、关于挂号 1 先挂对号 如眼睛不舒服就去找眼科，牙齿出血就去找口腔科，拉肚子就找消化科医生给瞧瞧。第一次上医院，如果不明确该上哪个科室挂号就诊，可到门诊咨询台询问。 2 第一次挂普通号 第一次就诊，专家门诊和普通门诊的看病步骤是一样的，如：详细问诊、查体，做相关的检查、化验等。所以不妨将普通门诊当成“导医台”，等各种检查结果出来后，根据需要再选择专家。 3 上午九点人最多 门诊挂号的高峰一般在7～9时，看病高峰在9时左右，可很多患者习惯一大早看病。如果不是急症，可上午迟点或下午去，有些专家上午要查房或手术，下午反而有时间，这样避开高峰期，看病快，取药也快。 另外，每周一、周二患者就诊比较集中，如果想轻松一点看上病，可考虑周四、周五来。还有不少专家周一至周五没有时间出诊，反而会选择在周六坐诊。 三、关于就诊 1 甘做最后一名患者 如果看病时发现自己是最后一名患者，千万别懊恼，一般想得到更详细的咨询，除了前五名患者，最后一名患者，医生一般会解释得更有耐心。 2 怎么叙述病情？ 一是主诉。医生实际上只想知道您看病的主要原因，医学上称之为主诉，即主要症状加时间。就是你到医院就医最主要痛苦或最明显的症状是什么，多长时间，比如腹痛三天，发烧一天，这就是一个非常清晰的主诉。门诊的时间有限，医生不欢迎杂乱无章的叙述，况且过于详细，根本没用。医生想知道的，他会追问您。 二是病史，就是患病后的全过程，包括怎么起病的、啥时开始的，有什么特点、有什么变化、原因是什么、有没有诱发因素、有无伴发症状、病后到哪里看过、做过什么检查及有没有治疗等。 3 带全病例可以少做检查 患者要把自己以前的病历本和资料保管好——不带这些资料太亏了！ 病历本记载着患者的病史和重要的检查、诊断和治疗结果，如果缺少资料，患者又说不清病情，不但浪费就诊时间，还要做重复的检查，所以患者一定要重视自己的病历，不要看一次病买一个新病历，每次看病的时候都要记得带上。 4 就诊时少说这几句话！ “某医院、某医生给我耽误治疗了!” 这话可能给医生留下不太好的第一印象：今天您抱怨了昨天的医生，那么明天您是不是就有可能与眼前的医生发生冲突呀?此时，医生除了看病，可能会多一份顾虑。 “我查过这种病，网上这么说……” 互联网时代，网上的评论人参差不齐，治疗信息更是鱼龙混杂，不乏有利益集团在招摇行骗。既然您已经来到专业医生面前，就坦然相信医生吧! “大夫，就耽误你一分钟，帮我看看检查结果!” 一种症状背后是少则数十种、多则上百种的疾病。一分钟给您确诊?万一漏诊了呢?伤害的只有您! “别人跟我一样的病，人家却治愈了。” 如果每个人的情况都一样，医生的工作就不会这么复杂啦!同种病会出现不同症状，同一症状可由多种疾病引起，每个人的情况也都不尽相同。 “医生，你给我做手术不会出问题。” 就像上路开车，自己再怎么自律，也不能保证不会被碰。只要开车上路，就有发生车祸的危险。手术亦是如此。 四、关于治疗 1 记住询问医生药物的服用周期 具体服用方法说明书会有，但是药物需要吃多长时间则因人、因病而异。针对这一问题很多病人会忘记咨询，被迫再次排队就诊。 2 跟医生说清楚你的经济状况 医生和患者是一对“合作伙伴”，是联手“对抗”疾病的“战友”。在和医生交流病情的治疗方案时，要和你的主治医师探讨治疗的花费，实实在在地说明你的经济负担能力，有了这个底，医生才能更好地根据你的经济情况选择适合你的治疗方案。 比如，参加新药临床研究，不仅给患者提供了一个免费治疗的机会，也增加了患者可能治愈或提高疗效的机会。 3 住院后，认识你的医生 病房里的医生一般分为三级： 一级是住院医师，多是刚毕业的小大夫，经验不是很丰富，但是会详细了解患者的病情和身体状况； 二级是主治医师，此人主管几名一级住院医师，如果是外科，很可能是手术时的第一助手，直接参与手术的核心部分； 再高一级的是三级大专家，基本都是教授(主任医师)或副教授(副主任医师)，手术时一定是主刀医生，全病区患者的日常治疗都会由二级主治医师向他汇报，听取他的意见修改治疗方案。 所以，最好知道负责患者的住院医师和主治医师是谁，治疗期间有什么问题及时跟他们联系。由于病房医生要24小时倒班，有时夜班收病人住院的医生，不一定是今后的主管医生，这些都可以通过病房的护士长了解清楚。

转载苏州大学第一附属医院泌尿外科的文章，和大家一起分享。 肾结石和输尿管结石目前绝大多数采取微创内镜或腔镜的治疗方法，如经皮肾镜（PCNL）、输尿管镜（URS）、输尿管软镜（RIRS）和腹腔镜（LP），外科治疗后相当一部分患者出现这样或那样的不适，另外，心里还有一些疑问想解开。现在，根据我多年的诊治经验，谈一谈患者术后比较关心的几个问题。 一、为什么手术治疗后肾脏里面还有碎石？ 1、回答这个问题前，我们先要了解一下肾脏的基本结构。我经常把肾脏比喻成一间三室一厅的房子，而每个房间（肾大盏）里面还有几个小房间（肾小盏），这些大小房间的空间分布和衔接是立体的和非常复杂的，具体到每个人的形状和分布都不一样。但这些房间最终就是将肾脏过滤血液产生的含有废物的尿液逐级引流到大房间，最后汇合到“客厅”（肾盂），再通过大门经过“下水道”（输尿管）输送到贮存尿液的地方膀胱。肾脏引流尿液的结构我们称之为集合系统（“空心的部分”），而生成尿液的部位为肾脏实质（“实心的部分”）。 2、一般来讲，肾结石都是生长在肾脏的房间里面即空心的部分，简单的结石可能就一个或两个孤立的结石，复杂的结石包括结石长满所有的大小房间，或者结石分散到不同的小房间。当然还有一些特殊类型肾结石，如①肾盏憩室结石：所谓肾盏憩室就是肾脏实质即实心的部分中间有一个空腔，这个空腔可能与大小房间相通，有可能不通，所以这个空腔里面容易生长结石。②海绵肾结石：所谓海绵肾就是发生在集合系统前一个称之为集合管结构的囊状扩张，肾脏实心部分呈现“满天星”样的多发的小结石，结石藏在内镜观察不到的粘膜下。③多囊肾结石：多囊肾是一种遗传性疾病，肾实质布满大小不等囊肿，肾脏体积显著增大，由于囊肿压迫集合系统，导致尿液引流不畅和感染，产生结石。常常出现疼痛和血尿。通过内镜处理结石比较困难。④马蹄肾结石：马蹄肾是一种先天性畸形，即左右两侧肾脏下极融合在一起，正常肾脏“房间”的立体分布空间结构有所变化，给结石的处理造成一定的困难。 3、通过前面关于肾脏基本结构和肾结石分布类型的介绍，我们就比较容易理解结石治疗后残留的问题。一般规律是结石分布越集中，体积越小，结石就越容易处理，术后残留结石的可能性就越小。如果结石分布越复杂，体积越大，就不容易清除干净，残留结石的可能性就大。这是由以下2个方面的因素导致的：①技术本身的因素，肾结石目前最常见的治疗方法是经皮肾镜，一般我们是从房间的窗户打孔进入房间碎石取石，有时候不能从一个房间的窗户绕过客厅进入另一个房间，这就需要在另外一个房间打孔，哪怕是那个小房间里面只有一点点小结石也要花打一个孔的代价，然而肾脏打孔多了，会对肾功能产生一定影响，再者肾脏出血的风险增加。除此之外，有些小房间的结石，目前的内镜方法由于路途曲折和狭窄都不容易到达。未来经皮肾镜联合输尿管软镜的方法可以最大程度清除复杂性肾结石。②碎石取石方法的因素，目前碎石方法包括超声、气压弹道和钬激光，除了超声碎石的同时可以负压吸引出碎石，但是后2种方法都是通过水流的虹吸作用冲出结石，在碎石和冲出结石的过程中结石容易漂移到其他房间，导致碎石残留。 4、残留碎石的处理：国内外比较一致的意见认为长径≤4mm的结石碎片定义为无临床意义结石碎片，也就是不需要进一步处理，但是需要长期随访。如果存在明显不适症状或结石碎片增大，则需要积极处理，包括体外冲击波碎石或输尿管软镜手术取石。 二、为什么结石清除后肾积水还存在？ 肾结石和输尿管结石最重要的危害就是结石堵住下水道后导致肾内压力增大，肾实质受压后萎缩，导致肾脏功能的丢失。说通俗一点，就是下水道长期堵塞后，肾脏实心的部分逐渐减少，肾脏中央空心的部分相应增加，即使下水道疏通后，萎缩的肾细胞也不会恢复，亦不会再生长出一些新的肾细胞以填补肾脏空心部分。从某种意义上来讲，肾积水只是肾脏外观上的一种变化，这种外观一旦出现明显改变后就很难“破镜重圆”。当然，肾积水内在的会导致肾脏功能的丢失。所以，我们应该在出现明显肾积水前处理结石。除此之外，肾结石导致的感染和本身存在的机体代谢异常都会导致一部分肾功能的丢失。总之，处理结石的目的是挽救肾脏功能的进一步丧失，对已经丢失的肾脏功能很难挽回，就连肾脏的“长相”也不能恢复。 三、为什么结石手术后会出现反复发热、腰腹部疼痛、血尿和排尿不适等症状？ 1、结石术后出现发热的可能原因包括：①原本存在的尿路感染没有治疗彻底；②任何小房间的碎石堵塞都会引起发热；③残留结石也是导致发热的因素，有一些结石里面含有细菌，残留碎石也会附着细菌；④肾结石治疗后我们经常放置一根连通肾脏和膀胱的内支架管，主要作用是防止碎石和炎症水肿导致的下水道堵塞。但是内支架管作为体内异物，导致尿路感染很难控制。处理包括应用抗生素，必要时需拔除内支架管。 2、腰部及下腹部疼痛：主要是由于术后碎石排出以及留置内支架管所致。处理包括多饮水和应用减轻输尿管痉挛的药物，必要时需拔除内支架管。 3、血尿：经皮肾镜术后出院回家短期内还可以出现明显的血尿，原因可能包括：①肾脏打孔的伤口还没有完全愈合，活动后会出现血尿；②内支架管留置导致的血尿；③感染导致的血尿大多数伴有发热、排尿疼痛等症状；④肾脏打孔导致肾脏假性动脉瘤和肾动静脉漏。所以经皮肾镜术后回家需要休养一段时间，如果出现明显的血尿需要立即到医院就诊。 4、尿频、尿急、尿痛和下腹部胀痛不适：多数是由于留置内支架管和感染所致。一般拔除内支架管后可以缓解，同时出院后应该常规服用有效抗生素。 四、肾结石患者术后应该怎样预防结石复发？ 有相当一部分肾结石患者治疗后一直不到医院复查，有的结石很快复发。关于预防结石复发的几点建议：①目前仍然认为多饮水是预防结石的最有效方法之一，饮水量每天2～3升；②动物实验显示绿茶可以抑制肾结石的形成，另外，枸橼酸（柠檬酸）是已知的尿液中抑制结石形成的因子，理论上推定柠檬水（含有柠檬酸和大量维生素C）可能有一定的预防结石形成的作用。但是，绿茶和柠檬水是否具有预防结石形成的作用到目前还没有相关临床研究；③饮食调整：忌食或限食含高草酸和高嘌呤食物，尿酸结石可以多食碱性食物，磷酸钙结石可以多食酸性食物。现在一般大型综合医院都可以行结石成分分析，术后可以知晓自己所患结石类型；④药物治疗：如果尿液中钙的排泄明显增加，可以服用双氢克尿噻；尿液草酸排泄增加可以服用维生素B6；尿液中尿酸排泄增加可以服用别嘌呤醇等；感染性结石需要服用抗生素控制尿路感染；⑤中草药：目前研究较多的有金钱草，认为可以抑制结石的形成，但大多是基于动物实验的结果；⑥还有最重要的一点就是坚持随访，肾结石是终生性疾病，坚持每年一次的B超随访是必要的。 五、肾结石和输尿管结石术后多长时间可以过夫妻生活？ 这也是一个经常被患者问到的问题，经皮肾镜手术后至少2月，输尿管镜手术后至少一月，内支架管和肾造瘘管均拔除，无血尿、发热、腰腹部疼痛及排尿异常，且整体恢复良好，方可以同房。

夏天到了，到了大量饮水的季节。你会饮水吗？我们身边的饮用水产品健康安全吗？ 白开水 白开水也有保质期，存放别超过3天 夏天到了，什么饮品最好？江苏省卫生监督所监督二处处长徐贻萍说，夏天，最好的饮品还是白开水。 烧开水，看起来是一件平常简单的事情，但是怎么烧水更健康却很少有人答出来。徐贻萍说，开水烧开以后，建议再煮2-3分钟，把里面的余氯蒸发掉。那么，白开水有没有保质期？徐贻萍说，白开水原则上不能放超过三天时间，空气中的细菌容易沉积下去，容易造成肠道细菌的发生。 饮料 长期喝饮料是一个身体脱水过程 饮料虽然好喝但与喝水不同，长期喝饮料是一个身体脱水过程，而喝水是一个补水的过程。每种饮料都会有不同的添加成分，长期喝饮料，容易造成儿童龋齿和肥胖。成年人过多饮用含咖啡因的饮料可能使血压升高，心跳加快，产生失眠、忧虑等病状，所以喝饮料不能代替饮水。夏天，最好的饮品还是白开水。 净水器 使用不当，净水器也会变成“细菌释放器” 为了方便，很多家庭和单位选择饮水机和净化器，但是，专家提醒，常用的饮水机和净水器也要注意选择合格产品，防止水源的二次污染。 专家指出，桶装水的饮水机买的时候要有证，水的放置时间不要太长，这个装置不要放在阳光直射下，要不然会引起细菌繁殖，也要进行清洗消毒的。 另外，净水器要定期清理和更换，净水器使用一段时间过后，水垢会增加，把水壶和暖瓶刷干净后依然残留大量水垢，小孩喝了可能会拉肚子，水的味道也开始出现一些怪味等等，这些都是净水器的滤芯没有及时更换造成的。 如果此时不及时更换，无异于在水中安放了一枚定时“细菌释放器”，滤芯中吸附的污染物将会造成饮用水的二次污染，变成了严重的健康隐患。净水器的使用，要严格控制滤芯的更换时间，即将达到使用期限时要及时更换，其次，为避免遗忘更换，在购买时可以选择带有滤芯智能提醒系统的智能化净水器。 水壶 水垢会不会影响健康？ 不少市民担心家里水壶出现水垢会不会影响健康？ 对此，专家指出，碳酸钙碳酸镁在水里是有一定含量的，水温升高的时候就有晶体出来，特别是在北方，北方的水硬度比较高，这是很正常的，这个对人体来讲没有什么毒性危害。 健康水 别被概念忽悠了 离子水、磁化水、小分子水等所谓的“健康水”，其保健功能还没有被严谨的实验方法确认，消费者应特别注意别被这些所谓的“健康水”忽悠。

前列腺癌是美国男性第一大癌症。尽管前列腺癌是一种进展过程较为缓慢的癌症，但它每年还是会造成许许多多患者死亡，是男性致死人数排名第二位的恶性肿瘤。据估计，每6个白种人中就有1名罹患前列腺癌；每5名非裔美国人中就有1名罹患前列腺癌。测试一下吧，看看你对前列腺癌的筛查治疗了解多少。 1、美国泌尿外科学会（AUA）指南认为应当在以下哪一个年龄段内常规使用PSA检测对无症状的男性进行筛查？ A. 40-65岁 B. 50-75岁 C. 55-69岁 D. 60-80岁 参考答案：C 答案解析：在2013年5月，AUA放出了最新的前列腺癌指南。其中，AUA指出对于55-69岁男性应当进行PSA常规筛查，并且筛查之前要向患者表明检查的风险和益处。AUA不支持对40岁以下的、40-54无高致病性因素的、70岁以上的以及寿命预期小于10-15年的患者进行PSA筛查。 2、美国癌症协会（ACS）认为，当男性患者的PSA水平为何值时应当每年进行PSA检查？ A. 1.5ng/ml B. 2ng/ml C. 2.5ng/ml D. 1ng/ml 参考答案：C 答案解析：2010年，ACS推荐男性应当在医生的指导下决定是否进行前列腺癌的筛查。ACS建议如果PSA水平

一.儿童排尿功能障碍的定义　　 儿童排尿功能障碍多见，主要类型有神经性、非神经性排尿功能障碍和遗尿。 临床常表现为尿频、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懒惰性膀胱综合征(lazy bladder syndrome), 泌尿系感染和尿失禁等。　 尿流动力学检查能帮助揭示排尿功能障碍的病理生理变化。 二．正常儿童排尿过程 (一) 排尿控制的发育过程 　　婴儿控制排尿的神经通路尚为完全发育成熟。婴儿的排尿曾被认为是自发性的脊髓反射引起的。随着生长发育排尿控制中枢和周围神经系统逐渐发育成熟。 第一次有意识的自主排尿通常发生在1至2岁时。 只有膀胱容量的增加、自主控制尿道外括约肌和凭意志控制的排尿反射建立后才有可能膀胱功能控制。 排尿控制发育成熟后将具有自主抑制和激发逼尿肌收缩的能力。 三岁的儿童通常能够控制尿道外括约肌。 四岁儿童多能象成人一样控制排尿和保持白天和夜间均无尿失禁。 膀胱控制的发育延迟可引起原发性遗尿、逼尿肌不稳定、功能性排尿异常和尿路感染。　　 (二)排尿方式 有明显的证据显示出生后的早期已经存在明显的与膀胱控制有关的突触联系和神经通路。 睡眠新生儿脑电图记录显示膀胱的充盈可引起明显的大脑皮质放电增加。 这些观察结果向传统认为婴儿靠简单的脊髓反射排空膀胱的概念提出了质疑。　　 (三) 排尿频率 妊娠后期胎儿每天排尿约30次。 出生后一年内排尿次数下降为每天20次或每小时一次，排尿次数变异较大。 以后两年排尿次数下降为每天11次，但每次平均尿量增加4倍。 12岁儿童每天排尿4-6次。　 (四)膀胱容量 膀胱容量随儿童的年龄增加而增加。 用年龄估算膀胱最大容量的方法很多而且变异较大。 Dickson 建议计算膀胱容量的公式应为　[25×年龄(岁)] ml。　　 (五)排尿后残余尿 排尿后残余尿(Post-void residual urine，PVR)反映排尿期膀胱和尿道出口相互作用的结果。 持续PVR增加一般提示膀胱出口阻力增加或膀胱收缩力减弱或二者同时存在。 正常婴儿的膀胱几乎可以完全排空。正常儿童PVR 一般小于10 ml, 且与年龄、性别和膀胱容量无关。　　 (六) 排尿期的正常压力 　　儿童排尿的正常压力尚未被定义。 　　 三．儿童排尿功能障碍的分类 排尿功能障碍包括膀胱储尿或排空障碍或二者均存在。 储尿障碍可能由膀胱充盈期存在反射亢进或膀胱出口阻力降低引起。 排空障碍可能因膀胱收缩力降低或出口阻力增加所至，或二者均存在。　 (一)尿流动力学分类 尿流动力学分类主要依靠膀胱充盈期和排尿期逼尿肌及尿道的功能而定。 逼尿肌的功能可以是正常、反射亢进、反射低下或无反射。 　　1.膀胱充盈期膀胱功能分类 　　(1)正常逼尿肌功能：指膀胱充盈期随着膀胱的充盈无明显的压力升高，即使在激发的情况下也无非自主性收缩。 　　(2)逼尿肌功能过度活跃：指在膀胱充盈期逼尿肌意外收缩，收缩可能是自动的或者是受刺激引起的，患者不能完全加以抑制。 　　不稳定逼尿肌收缩(detrusor instability, DI)指在膀胱充盈期，逼尿肌出现自动的或者由刺激引发的收缩。 　　逼尿肌反射亢进(Detrusor hyperreflexia)是指由于神经控制机制紊乱造成的逼尿肌过度活跃。只有当有客观证据表明存在相关神经功能紊乱时，才能使用逼尿肌反射亢进。 　　(3)逼尿肌反射低下：指充盈期看不到任何逼尿肌反应和常发生过度充盈膀胱。多发生于梗阻后过度扩张的膀胱. 　 2. 膀胱充盈期尿道功能分类 在充盈期尿道的功能可表现为正常或闭合不全。 尿道功能正常：指在充盈期间维持一个正性尿道闭合压，在排尿时，正常的闭合压力下降，使尿液流出。 尿道闭合机制不全：指在无逼尿肌收缩情况下出现漏尿现象。 3. 排尿期膀胱功能分类 排尿过程中，逼尿肌可表现为正常、无反射和反射活动性降低。 　　(1)正常逼尿肌收缩。在没有阻力的情况下，正常的逼尿肌收缩会使膀胱彻底排空。 4岁以上的小儿可以自主控制逼尿肌的排尿收缩。 　　(2)逼尿肌无反射(detrusor areflexia)：指在尿动力学检查过程中不能观察到逼尿肌的收缩。 　　(3)逼尿肌低活动性：指逼尿肌的收缩强度或者收缩时间不够，而使膀胱不能在正常的时间内排空。 　　4.排尿期尿道功能分类 排尿过程中的尿道功能可能为正常或梗阻，梗阻由尿道括约肌活动亢进性和机械性梗阻所至。 逼尿肌与尿道括约肌同步收缩称为逼尿肌/括约肌协同失调(detrusor-sphincter dyssynergia, DSD)。　　 (二)国际尿控协会的分类 国际尿控协会对尿流动力学的分类作了进一步的发展。其分类主要依据以下几个方面。 1. 膀胱充盈期 逼尿肌的活动　 ①正常或稳定; ②过度活跃包括不稳定和反射亢进。 膀胱感觉　 ①正常; ②增加或高敏感性； ③降低或低敏感性； ④缺如. 膀胱容量 ①正常; ②增加； ③减少. 膀胱顺应性 ①正常; ②增加； ③降低. 尿道功能 ①正常; ②低下(incompetent) 2. 膀胱排尿期 逼尿肌的活动 ①正常或稳定; ②低活跃； ③无收缩性(acontractile) 尿道功能 ①正常; ②梗阻包括功能性(overactive)和机械性(mechanical) 与尿流动力学相似，逼尿肌过度活跃提示存在逼尿肌非自主性收缩，如果神经性病变存在则称其逼尿肌反射亢进，否则称逼尿肌不稳定。　 (三)病因分类 1. 与神经或精神控制相关的排尿功能障碍: 先天性中枢神经系统异常 (developmental disturbance) 有尿急综合征，排尿功能紊乱，智力退化和精神运动发育延迟，类ADD综合征 获得性紊乱 有大脑性痉挛(新生儿窒息)，中枢神经系统的进行性变性疾病伴中枢性痉挛，多发性硬化征，脊神经根炎，横断性脊髓炎，脊髓损伤，脊索感染，脊索肿瘤，脊索血管异常，医源性盆神经丛损伤等 2. 平滑肌和横纹肌功能异常引起的排尿功能障碍 先天性异常包括Duchenne肌肉萎缩、脊柱肌肉萎缩和神经发育不全 获得性异常慢性膀胱扩张，扩张过度损伤，逼尿肌和膀胱壁的纤维化 3. 结构性异常引起的排尿功能障碍 先天性异常膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、尾部退化(caudal regression sequence)、输尿管囊肿和其他膀胱异常如膀胱三角和膀胱颈、后尿道瓣膜和其他尿道异常、腹肌发育缺陷综合征、外胚层发育异常、胶原异常 获得性异常损伤或医源性损伤 4. 其他异常引起的排尿功能障碍如笑引起的尿失禁(giggle incontinence)； HINMAN 综合征；OCHOA综合征。　 (四) 遗尿(Nocturnal enuresis，NE) 遗尿是一种特殊类型的尿失禁，被定义为5岁以上儿童正常排尿发生于不合适的或社会不能接受时间和地点。 最常见的类型是单一症状的夜间遗尿(MNE)即除了夜间尿床外白天无排尿异常。 原发性遗尿指患儿从小连续尿床至今，连续无尿床时间未超过6个月。 继发性遗尿指连续无尿床时间曾超过6个月。 遗尿的病因目前仍不完全清楚。 最常用的解释是排尿控制中枢的发育延迟，因为许多遗尿儿童随着年龄增加而痊愈。 最近的研究显示遗尿的发生与多因素有关，这些包括行为、遗传、发育、神经、心理和器质性因素等。　 四．儿童排尿功能障碍的诊断 　　(一) 病史和体检 儿童下尿路功能障碍的诊断应包括详细的病史、排尿次数/尿量表和体检。 对尿失禁和漏尿者应给予客观和定量评估。 在病史中较为重要的是排尿史，包括排尿的方式、膀胱感觉、有无尿失禁等。 采集病史重点询问神经和先天性异常、以前泌尿系感染和相关手术信息。 其他包括肠道功能、月经和性功能。 特殊问题应集中在与尿液储存和排空方面。 药物治疗已知的和可能出现的对下尿路的影响。 记录排尿日记十分重要。 尿失禁要给予定量评估。 体格检查 尿液分析。这些检查常能提示排尿功能障碍的病因和分类。 辅助检查包括影像(B超、X线、CT和MRI等)和尿流动力学检查。 (二)下尿路动力学检查 　　下尿路动力学检查：有膀胱压力容积测定、尿道压力曲线分布测定、尿流率测定和尿道外括约肌肌电图检查，其他检查包括膀胱B超和排尿尿道造影等。 五．儿童排尿功能障碍的治疗 (一)治疗原则 1治疗原发病。 2对症治疗。 3预防上尿路损害和处理尿路并发症 (二)治疗方法 1.排尿训练：包括定时排尿、逐渐延长排尿间隔和盆底肌训练等:如隐匿性神经源性膀胱无上尿路损害者主要靠膀胱再训练恢复膀胱功能。懒惰性膀胱的治疗包括病人教育及增加排尿次数的定期排尿训练。 2.手法(Crede手法等)或腹部用力排尿:如懒惰性膀胱对慢性膀胱扩张逼尿肌失代偿后常靠腹部用力排尿。 3.留置导尿或耻骨上膀胱造漏:此法并发症多不宜长期使用。盆腔手术最多见的并发症是损伤盆神经引起尿潴留，需要留置导尿管治疗。 4.间歇性自身清洁导尿:为有效的尿液引流方法，可长期使用。 5.抗生素的应用: 6.影响膀胱尿道功能的药物治疗: 包括M受体桔抗剂(如普鲁本辛、尿多灵、得妥(detrusitol)等)用于抑制膀胱收缩,改善储尿； α受体阻滞剂(如酚节明、特拉唑嗪等)用于降低膀胱颈及后尿道阻力促进排空膀胱； 骨骼肌松弛剂如氯苯氨丁胺(beclofen)、安定、肉毒毒素等,用于降低尿道外括约肌张力。 泌尿灵、丙咪嗪和消炎痛等也可用于松弛平滑肌的药物。 7.手术治疗:包括膀脱颈切开、尿道外括约肌切开、阴部神经切断、人工尿道括约肌、尿流改道和膀胱颈重建、悬吊及尿道支架等。如严重的神经性膀胱尿失禁可控性阑尾膀胱造漏等。 8.电刺激治疗:包括逼尿肌电刺激、盆底肌电刺激和骶神经根电刺激等。电刺激疗法儿童应用较少。 (三)遗尿的治疗 1.警铃治疗：有报道应用排尿警铃治疗小儿遗尿成功率为30%～90%不等。膀胱容量大于正常值、尿流率正常和排尿后无残余尿者现治疗效果较好，但是复发率高。 2.膀胱训练：膀胱控制训练包括多引水增加排尿间隔时间目的是为了增加膀胱容量。 3.DDAVP治疗遗尿：精氨酸加压素(desmopressin)主要应用于抗利尿激素缺乏的遗尿患儿。 4.抗胆碱能药物治疗：遗尿患者常有不同程度的逼尿肌不稳定。 5.增加觉醒能力的治疗：丙咪嗪(imipramine)又称氯脂醒可使40%～50% 的遗尿患儿停止尿床。 6.针灸对遗尿也有一定疗效。

痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因： 一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。 二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为： 1、不重视早期治疗。 2、只在痛风发作期治疗。 3、长期滥用止痛药、糖皮质激素。 4、过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。 5、过度控制饮食。 6、对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。 结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。 早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。 痛风综合规范化治疗由六个方面组成： 一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水 （一） 管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。 注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。 （二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。每周运动5次以上即可。 （三） 控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。 （四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。 二、碱化尿液 碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。 三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。 四、避免应用使血尿酸升高的药物 有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。 五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值 （一）用药治疗原则 应满足以下其中1个条件：高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）；痛风急性发作1次以上；痛风石形成；慢性持续性痛风关节炎；尿酸性肾石病，肾功能受损；发作时关节液中MSUM微结晶。 （二）用药注意事项 用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。 （三）血尿酸控制目标 血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。尿酸理想目标值1：血尿酸

精索静脉曲张（简称精曲），是指精索静脉因回流受阻，血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。精曲的发病率在儿童（青春期前）为2%-11%，在青少年为9.5%-16.2%，青春期后约9%-26%。 研究发现，在男性不育者中的精曲发生率达到39%，而在继发性不育者中的发生率高达60%～70%。睾丸处在阴囊内，它适宜的生理温度要求比体内正常的温度要低，另外阴囊自身也有调节温度的功能。这是因为当精曲了，睾丸周围的静脉血在精索淤积时，睾丸的温度就会有所升高，并通过多种机制对睾丸和精子造成损伤，它可能影响睾丸的发育、影响雄激素的代谢，影响睾丸的生精功能，造成男性的精液质量异常。 另外，精曲者长时间站立，或者体力运动后，由于血液淤积导致阴囊胀大，有沉重及坠胀感，甚至出现疼痛不适。 当然临床症状和精曲程度可以不一致，有些患者的曲张程度非常严重，却可以没有任何不适症状或者如愿怀孕生育。精曲者能否影响生育的关键是在于疾病对睾丸的损害程度，可以通过精索和阴囊的超声检查结合精液分析来判断。对于明确的精曲，精液质量下降及其他不能解释的男性不育症，欧美及中国的治疗指南是推荐手术治疗。 对于青春期的患者，虽然无法精液检测，但若超声提示患侧的睾丸较健侧小2ml，或20%可考虑有睾丸发育不良，可以选择手术治疗。单纯精曲导致的阴囊坠涨、胀痛影响生活和工作，保守治疗无效，也需要手术干预。 总体上讲，在手术后1～2年内，精液改善率约60%-70%，怀孕率30%-40%；53%-90%的青春期患者术后出现睾丸恢复性增长。 目前手术治疗的方法主要有以下几种：传统开放手术（划刀子），腹腔镜手术（打孔），显微手术。手术的目的都是结扎曲张不健康的血管，消除反流，改善睾丸血液循环，促进睾丸生精功能。 显微镜下精索静脉结扎术是目前复发率最低、术后并发症最少的治疗方法，对于后续生育能力的改善和生活质量的提高有较大的好处。显微手术是在医学手术显微镜下完成，不是简单的戴个手术放大镜，简单讲就是类似“断指再植”的设备仪器。显微手术是唯一可以清晰完整的保留睾丸动脉（直径1毫米左右）和淋巴管的技术手段，可以预防睾丸萎缩，术后鞘膜积液；同时彻底结扎睾丸周围的不健康血管（精索内外、睾丸引带、系膜穿支等），大大降低复发率。显微手术更微创，术后患者恢复快，术后4-6小时恢复正常饮食、活动；显微手术更美观，切口隐蔽在阴囊侧上方，体毛区域内，长度一般2-3厘米左右。 本文系郑府医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。