阳江市中医院骨三科(骨关节病科)科普号

肱骨外髁骨折主要是指肱骨外髁带肱骨小头或肱骨外髁带肱骨小头和部分滑车骨骺的关节内骨折。因其中部分患者仅单纯是肱骨小头骨骺部骨折，故又称为肱骨小头骨骺分离。肱骨外髁骨折比内髁骨折多见，是儿童常见的一种肘关节损伤，多见于5～10岁的儿童，发生率仅次于肱骨髁上骨折，发生率排在儿童肘关节骨折的第2位。肱骨外髁包含非关节面（包括外上髁）和关节面两部分，前臂伸肌群附着于肱骨外髁。肱骨外髁骨折后，由于伸肌群的牵拉，骨折块可发生不同程度的移位。 英文名称：humeral lateral condyle fracture 就诊科室：儿童骨科或骨科 多发群体：5～10岁儿童 常见病因：间接暴力，如摔倒等致伤。 常见症状：外侧肿胀，并逐渐扩散至整个关节，肘外侧出现瘀斑，伤后2～3天皮肤出现水疱，肘外侧明显压痛等。 本例为5岁9个月大的男童，跌伤后马上到当地医院检查，发现骨折也通过微信联系我，片子一看，知道此类骨折必须手术复位固定的，因为专业的儿童骨科医生都知道，小朋友太小，还有软骨在X光片上是不显影的，很可能看到的只是冰山一角而已，别说一般的百姓了，很多一般的骨科医生都会漏诊，误以为位置还可以，保守治疗，打个石膏或者夹板即可，真的是这样吗？？？ 就像冰山一角，你看到的很可能只是表面的…… 不信，请往下看…… 明确且很肯定的告知患儿爸爸妈妈，失治、误治的后果，小朋友这样的情况必须手术，且必须切开复位才能达到满意的复位，将骨头对好、固定，才能达到康复，才能降低骨折带来的后遗症和并发症，让他们自己考虑清楚，结果他们还是信赖我们，按照预约来住院了。 受伤后肘关节外侧可见明显的瘀斑，压痛明显，典型表现： 肘关节肿胀还是很明显的 正位片似乎没有明显的骨折征像 侧位片细心观察，肱骨下端有一个"开口"…… X光片看骨折块似乎很小、骨折移位也不大，可是真的如此吗？ X光片看骨折块似乎很小、骨折移位也不大，可是真的如此吗？ 骨折移位示意图，蓝色是软骨，X光片上是不显影的，见下图： 麻醉好了，小朋友很勇敢，很配合，无痛下手术对小朋友影响最小…… 准备绑上止血带，这样术中出血就明显少了，且可控 术中探查到骨折块较大，属于Milch2型的骨折，从外上侧斜向关节面中间，很大一块，片子看到的真的只是冰山一角哦！ 著名的骨科圣经《坎贝尔骨科手术学》儿童骨科卷 图说明： 复位固定好了，美容缝合，祈求以后疤痕最小化，甚至不留疤。 仅2枚克氏针固定就解决问题了，经济实惠 正位透视，也OK 小朋友2016年曾因股骨颈骨折在我科微创手术，今年过年前来拆除内固定物，细心的妈妈还写了感谢信 希望小朋友经正规的治疗后能够健康快乐成长……

一：要知道什么是桡骨远端骨折？桡骨远端骨折非常常见，约占平时骨折的1/10。多见于老年妇女，青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。二：分类：1.伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位。2.屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。3.巴尔通骨折（Barton骨折）系指桡骨远端关节面纵斜型骨折，伴有腕关节脱位者。由J.R.Barton1838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折，在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块，骨块常向近侧移位，并腕关节脱位或半脱位。三.临床表现：受伤后表现为：腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形，尺桡骨茎突在同一平面，直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤。四.诊断：可行X片检查以明确诊断：X片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者桡骨骨折远端向背桡侧移位，关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失，甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插，有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。屈曲型骨折桡骨远端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者应做骨密度检查，以了解骨质疏松情况。五.并发症：1.正中神经损伤；迟发性伸拇肌腱断裂；骨折不愈合等。2.骨折涉及关节面易出现创伤性关节炎、关节僵硬等；3.感染：主要见于开放性骨折。与受伤后创口暴露时间长、清创不彻底及软组织损伤严重有关。六.治疗：1.无移位的骨折用小夹板或者石膏固定腕关节于功能位3～4周。2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法复位成功。伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。复位后，保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后，腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。3.粉碎性骨折复位困难或复位后不易维持者（如巴尔通骨折），常需手术复位，克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定。4.合并症处理骨折畸形连接导致功能障碍者，应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者，可切除尺骨小头。合并正中神经损伤，观察3个月不恢复者，应探查松解神经，并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者，应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给予相应治疗，以防止其他严重骨折（如股骨颈骨折）合并症的发生。5.功能锻炼骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。（一）功能锻炼基本原则：须以保持骨折对位促进骨折愈合，以及关节活动功能的恢复防止畸形为前提。树立战胜伤残的信心，调整最佳心里状态，掌握正确的锻炼方法及意义。功能锻炼从骨折整复后即开始进行锻炼，且贯穿于全部疗程之中。活动的次数及幅度要根据骨折的临床过程及稳定程度，增加活动的次数应循序渐进，运动幅度应由小到大，持重由轻到重（特别说明：4周后方可开始持重），动作协调，对称平衡，要避免引起骨折端旋转、分离、成角的活动及有害剪力。（二）桡骨远端功能锻炼方法：固定初期，必须知道功能锻炼的必要性和骨折可能发生的并发症以及并发症的预防办法，要高度重视。1.骨折早期（伤后第1天~2周）：在骨折复位后即可做2个动作：用力握拳、伸直并张开五指，以锻炼指间关节和掌指关节活动及锻炼前臂肌肉的主动收缩。此期做好功能锻炼对消肿很有帮助！对老年患者应特别强调肩关节活动的重要性，在伤后3天即应进行锻炼肩关节的前屈、后伸、内收、外旋、环转活动以防止肩手综合症的发生。注意观察指端血运及浅感觉变化，期间注意绑带的松紧度，过松过紧均需及时找医生调整以避免骨折移位！！复查X光片。 2.骨折中期（即伤后3~4周）：骨痂逐步生成并逐渐成熟，局部肿胀消失，复查X光片见骨折已接近临床愈合，在早期功能锻炼的基础上，开始进行腕关节背伸和桡侧偏斜活动，前臂旋转活动的练习，要循序渐进，逐步增加活动度，以免骨折再移位。满4周时解除夹板（儿童3周即可）。3.骨折后期（骨折4周以后）：后期骨折已达到临床愈合标准，外固定已解除，要针对病人不同情况进行指导，尤其是腕、肘关节的活动度，对于关节功能有不同程度障碍者，要进行充分的练习，亦可使用中药外洗舒筋活络促进康复。此期做好功能锻炼对防止肌腱粘连很有帮助！下面附上笔者最近治疗的典型病例，均为手法一次复位成功，避免反复调整之苦： 正骨八法 手摸心会、拔伸牵引 旋转屈伸、提按端挤 摇摆触碰、夹挤分骨 折顶回旋、按摩推拿

全髋人工关节置换（包括股骨头置换）的术后康复北京大学人民医院 江海燕（一）负重： 骨水泥全髋置换，术后即刻用步行器在耐受的范围内进行负重。非骨水泥型，持步行器足尖部分负重6-8周。 骨水泥在假体置入后十五分钟就变得很结实了。所以，多数外科大夫们认为骨水泥最初所获得的稳定，足以允许即刻的、 全范围的、非保护性的负重。（二）体位及体位转移： 1. 卧姿：一开始，患者处于仰卧位，头部不要垫得太高。 患腿应该置于外展枕支具里处于中立位或稍外展位下的伸髋位。同时用软的髋支具保护髋部。 2. 床到椅转移：避免斜向前从椅上站起或从床上起来。开始髋向前滑行再渐站起来。当从仰位到侧卧位,不要交叉腿。护士或康复师帮肋直到安全,可靠地转移。 3．坐姿：（1）坐姿的基本要求是要坐在高一些的凳子或椅子上，坐的时候双髋应外展外旋，避免椅子过低或“二郎腿”动作。（2）坐位下易脱位及屈髋畸形,因此,术后早期不宜久坐。（3）术后6周内,患者以卧位,立位及行走为主,坐位下练习每天3-6次,每次二十分钟。（三）牵拉练习： 术后一或二天, 每天开始Thomas牵拉试验以防止屈曲挛缩。 方法：平仰位, 健侧屈髋屈膝尽可能靠紧胸部,推患侧伸展抵床面.髋关节伸展牵拉前囊和髋关节屈肌,防止屈髋挛缩，5-6次/组，六组/天。 其它肌肉牵拉练习见“髋膝关节置换术后康复原则”中“肌肉牵拉练习”。（四）关节活动度练习： 屈伸髋肌肉练习：（1）因为直腿抬高在对髋关节能产生很大的负荷,不利于非骨水泥固定的髋假体骨组织长入，所以早期避免进行ＳＬＲ（直腿抬高）练习。同时，ＳＬＲ易引起术侧腹股沟区疼痛,不利于病人的恢复。（2）术后6周, 无特殊情况，可开始直腿抬高练习。（3）术后6周, 加强髋关节伸展肌力练习，如俯卧位, 术侧下肢伸直, 后伸髋关节。 外展髋肌练习：（1）早期，避免侧卧位下的侧抬腿练习，甚至于髋关节外展肌较强的等长收缩也应该小心练习。（2）髋关节外展肌练习方法：①早期开始进行等长外展对抗自身阻力的练习，继而增加抗阻的力量如弹力带系在健侧膝关节周围的等长抗阻肌力练习。②早期取仰卧位，外展(把膝滑向外侧),再回至原位,保持足尖向上,髋关节一定不要旋转。③健侧卧位，躯干向腹侧倾斜,与床面呈50度，外展髋关节以练习臀中、小肌。④术后五—六周,用滑轮,弹力带等开始站立位的髋外展抗阻练习。也可以开始在髋部系体操绳进行侧方步行练习。如果可能的话，还有侧方上低台阶练习。 有人强调髋外展肌肉力量练习是最重要的练习, 它可让病人走路时不跛。外科手术的方法如大转子截骨等决定开始髋关节外展练习的时间。（五）台阶练习： 在体疗过程中的基本原则是：上台阶：手术腿在拐杖的帮助下先上高一级的台阶，健腿后上。下台阶：健侧腿先下，患腿在拐杖的帮助下后下。（六）踏车练习：（1）术后2-3周,手术切口愈合可开始练习。（2）开始时,以小负荷,缓慢的达到可耐受的关节活动度为佳，时间从３分钟开始，逐渐增加时间。（3）术后6-8周,可以负荷加大、速度加快,时间可增加到15分钟。（七）步行练习：（1） 术后何时开始下地行走受手术假体类型,手术操作和病人体力恢复情况等影响。（2） 如使用的是骨水泥固定型假体,又是初次髋关节置换术,术中也没有植骨,骨折等情况,病人在术后第三天即可步行练习，术后双拐6周,改单拐4周。（3） 多孔表面骨长入型假体,则至少在术后六周才能开始步行练习。术后双拐12周,改单拐4周。（4） 有大粗隆截骨、术中股骨折折的病人,行走练习更应根据X线片情况,推迟到术后至少2小月。先用步行器,再双侧肘杖。（5） 使用拐到无痛及步态基本正常时,方可弃拐，以免导致异常步态。（6） 步行练习前，应加强术侧下肢的单腿负重平衡能力训练,如术侧单腿站立从静态到动态的训练。（八）关节适应性训练：（1）术后４个月开始。（2）术侧下肢协调性及灵活性练习，练习方法见“髋膝关节置换手术的术后康复”中本体感觉及灵活性练习。（3）正常步态练习。（九）防止脱位所要注意的：1. 术后第一周患下肢放于由海绵制作的固定架里限制患下肢旋转及内收，睡觉或休息时用外展枕5-6周。2. 翻身时应予以帮肋,保持术侧下肢的中立位,防止术侧下肢的内收及旋转。3. 非骨水泥髋的最初旋转抗阻也应小剂量的使用。4. 术后六周内，保护髋关节免受大的旋转力量可能更可取。5. 最常见髋关节产生旋转负荷来自从坐位站起, 因此强力建议用手推帮肋站立。甚至在完全负重建立后,也有必要让病人继续在对侧手持杖行走直到到跛行消失为止，这有肋于防止异常步态。 6. 由于不充分的最初固定,负重、步行等时间也应作相应调整。7. 翻修再次脱位者，术后6个月可以要求使用外展带来防止内收位屈曲达80度。8. 修复术的病人也许被劝继续用拐,时间是不确定的。一般来说,当病人起床后忘记拿拐就行走时，这时就可以安全弃拐了。9. ADL中所要注意的：避免坐在普通汽车座位上,以免屈髋大于90度，在突然停车时造成后脱位，在汽车座位上垫上二个枕头，遵守这些原则至术后六周髋关节周围软组织获得稳定为止。10. 术后六周可以开始开车。11. 指导当从立位到坐下来的时侯，指导病人望天花板,以减少躯干屈曲。12. 指导从椅子上站起，挪到椅子边,然后再站起来。13. 术后6-8周避免性生活,性生活时应尽可能避免术侧髋关节极度外展外旋的动作。

关节镜下自体髌腱半腱股薄肌腱前交叉韧带重建康复计划※ 注意事项：1. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。2.早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。3. 活动度练习后即刻给予冰敷20-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。练习时要按着康复方案的要求完成，不要超过规定的角度，也不要达不到规定的角度。一·早期——炎性反应期（0－1周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。㈠ 手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡ 术后一天： 1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头（枕头的高度在松软的状态下不要大于125px），使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日㈢ 术后2天：拔除引流，如果关节内没有放置引流管，术后关节肿胀严重可以考虑关节腔穿刺抽出积血。 1 继续以上练习。 2 踝泵练习同术后第一天。 3 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。2—3次/日。练习时手术切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。练习时要特别注意：在开始抬腿之前，应该将大腿前方和后方的肌肉绷紧，使得整个腿部在肌肉的保护下形成一个整体，膝关节要确保完全伸直，然后再将腿抬起，这样可以防止在直抬腿时将刚重建的韧带拉松。 4 开始侧抬腿练习，10次/组，2组/日，可以上下午各进行一组。㈣ 术后3天： 1 继续以上练习。 2 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到双足站在地上时负重相同。5分/次，2次/日。（注意：不要负重行走，行走时要扶拐，而且手术膝关节只负重体重的三分之一）。 3 开始屈曲练习。患者可以试着坐在床边，将膝关节自然下垂到30°微痛范围内。如果患者自己完成困难，可以请家属或主管大夫协助完成。如果此时患肢带有夹板或石膏，练习时要将石膏或夹板去掉，练习完毕、冰敷后再将石膏或夹板带上。 4 屈曲练习后即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2次/日。㈤ 术后4天： 1 继续以上练习。 2 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。 3 如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。（注意：不要负重行走，行走时只负重体重的三分之一）。 4 屈曲练习至0°—60°范围。（如基本无痛可达接近90°）㈥ 术后5天： 1 继续并加强以上练习。 2 屈曲练习至70°—80°,并可开始主动屈伸练习。 3 开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。10分钟/次， 1-2次/日。㈦ 术后1周： 1 屈曲角度到90°，主动屈曲也可以90°。 2 其他练习同前。二·初期：（2—4周） 目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性； 逐步改善步态。㈠ 术后2周： 1 被动屈曲至100°. 2 强化肌力练习（直抬腿可达6分钟） 3 此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。㈡ 术后3周： 1 被动屈曲至110°。 2 加强主动屈伸练习，强化肌力练习。 3 此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。 4 开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。㈢ 术后4周：（睡眠时可不带夹板） 1 被动屈曲达120°。2 开始静蹲或靠墙滑动练习。3 力求达到正常步态行走。 4 此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。三·中期：（5周—3个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节 稳定性。恢复日常生活各项活动能力。㈠ 术后5周： 1 被动屈曲达130°。 2 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。没有条件可以省略。 3 此时患肢仍然不要完全负重，行走时扶拐，患肢负重三分之一。㈡ 术后6—8周： 1 被动屈曲角度达至与健侧相同。2 术后6周开始完全负重。 3 逐渐尝试保护下全蹲。 4 强化肌力，增加直抬腿练习和静蹲练习次数。㈢ 术后10周—3个月：（可去除夹板） 1 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。 2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 3 开始跪坐练习。 4 开始蹬踏练习。四·后期：（4个月—6个月） 目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。 后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。 1 开始膝绕环练习。 2 开始跳上跳下练习。 3 开始侧向跨跳练习。 4 开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳及慢跑。 5 运动员开始基项动作的专项练习。※ 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。五·恢复运动期：（7个月— 1年）目的：全面恢复运动或剧烈活动。 强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。 逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。 *通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。

声明该临床实践指南是由AAOS多学科志愿者工作组基于当前科学临床研究的系统性回顾和通行的诊断治疗方法制定发布的。指南并非是一成不变的诊疗方案，而应根据患者具体情况对其诊断和治疗进行相应的调整。临床实际工作中面对的患者也不一定和临床试验中的情况完全相同，医师应该根据个体情况对每位患者的诊断和治疗做出独立的判断。概述该指南制定的依据为目前已经发表的关于成年及青少年前交叉韧带损伤研究的系统性回顾。指南中除了提供了诊疗建议以外，以提出了文献中的不足及将来需要研究的方向。该指南可供所有治疗前交叉韧带损伤的执业医师和经过培训的外科医师阅读，也可供决策者和其他实践指南的制定者参考目标读者该指南适用于经手治疗前交叉韧带的骨科医师和内科医师阅读。这里所指的骨科医师是指已经完成了医学培训、骨科住院医师训练的医师，还包括部分已完成骨科亚专科训练的医师。因为该指南纳入了前交叉韧带损伤治疗的最新证据，所以也可供保险公司、政府部门及卫生政策制定者作为参考。物理治疗师、职业治疗师、护理人员、体能训练师、急诊室医生、初级保健医师、康复医师、助理医师和其他医疗专业人员等会接触到这类患者的人员也可能从中获益。前交叉韧带损伤的治疗是建立在医师和患者在对治疗方案进行充分彻底的沟通后做出的决定。在患者获知所有可行的方法后，再与他的负责医生进行充分的交流。临床医生根据其自身的保守治疗和手术治疗的技巧和经验更有利于为患者选择最佳的个体化治疗方案。前交叉韧带损伤的病史和查体强烈的证据支持，医疗人员应该在充分了解相关病史的同时对下肢进行骨骼肌肉检查，从而有助于对前交叉韧带损伤做出准确的诊断。推荐强度：强烈前交叉韧带放射学检查虽然还缺乏可靠证据，但工作组认为，对那些初步检查发现相关症状（乏力、疼痛、交锁）和体征（关节积液、负重时关节不稳、局部压痛、活动受限、病理性关节松弛）的膝关节损伤病例，应该进行膝关节正侧位X线检查，以明确是否存在需要急诊处理的骨折脱位。推荐强度：共识前交叉韧带磁共振检查强烈的证据支持，磁共振检查可以明确前交叉韧带损伤的诊断，并进一步发现其他韧带、半月板或关节软骨等合并损伤。推荐强度：强烈儿童前交叉韧带有限的证据支持，应对骨骼仍在发育的未成年人的前交叉韧带损伤进行手术重建，由此可以减少活动时的肢体功能受限和反复关节不稳，否则可能造成更进一步的损伤。推荐强度：有限活动量多的年轻人的前交叉韧带中等强度的证据支持，应该对活动量较多的前交叉韧带撕裂的年轻患者（18-35岁）进行手术重建。推荐强度：中等前交叉韧带和半月板修复有限的证据支持，对于合并前交叉韧带撕裂和可修复的半月板损伤的患者，应该在对前交叉韧带进行重建的同时对半月板进行修复，可由此改善患者功能。推荐强度：有限前交叉韧带导致的关节复发性不稳有限的证据对复发性关节不稳的非手术治疗和前交叉韧带重建进行了比较，结果发现前交叉韧带重建可以减少关节的病理性松弛。推荐强度：有限前交叉韧带保守治疗有限的证据支持，对于活动较少且关节松弛不明显的患者可以选择非手术治疗。推荐强度：有限前交叉韧带的手术时机中等强度的证据支持，对于需要进行前交叉韧带重建的病例，应该在受伤后5个月内进行手术，以保护关节软骨和半月板。推荐强度：中等前交叉韧带合并内侧副韧带损伤有限的证据支持，对于同时伴有前交叉韧带和内侧副韧带撕裂的病例，应对前交叉韧带进行重建，而可以对内侧副韧带撕裂选择非手术治疗。推荐强度：有限前交叉韧带和交锁性膝关节虽然还没有可靠的临床证据，但工作组认为，前交叉韧带撕裂的患者如果因半月板移位撕裂而造成关节交锁，应立即对膝关节行“解锁”治疗，以免出现膝关节固定性屈曲挛缩。推荐强度：共识前交叉韧带单束或双束重建强烈的证据支持，关节内前交叉韧带重建既可以选择单束重建，也可以选择双束重建，两者的术后结果相当。推荐强度：强烈前交叉韧带自体移植物来源强烈的证据支持，关节内前交叉韧带重建既可以选择骨-髌腱-骨移植物，也可以选择腘绳肌腱移植物，两者的术后效果相当。推荐强度：强烈前交叉韧带自体移植物或异体移植物强烈的证据支持，前交叉韧带重建可以选择自体移植物或处理得当的异体移植物，两者的术后效果相当。但该结论不能外推至所有异体移植物或所有患者，例如年轻患者或活动量大的患者。推荐强度：强烈前交叉韧带的股骨隧道技术中等强度的证据支持，关节内前交叉韧带重建在建立股骨隧道时既可以选择前内侧入路，也可以选择经胫骨入路，两者的效果相当。推荐强度：中等前交叉韧带的术后功能支具中等强度的证据支持，单纯前交叉韧带重建后不应常规使用膝关节功能支具，目前尚无支持其有效性的证据。推荐强度：中等前交叉韧带的预防性支具有限的证据支持，不应使用预防性支具来防止前交叉韧带损伤，这并不会减少前交叉韧带的损伤。推荐强度：有限前交叉韧带和神经肌肉训练来自小样本（109例）的中等强度证据支持，神经肌肉训练可以减少前交叉韧带损伤。推荐强度：中等前交叉韧带术后物理治疗中等强度的证据支持，前交叉韧带重建术后可以选择早期康复方案、加速康复方案和非加速康复方案，三者的效果相当。推荐强度：中等前交叉韧带恢复运动有限的证据支持，前交叉韧带损伤或重建术后，无需等待特定的时间或获得特定的功能才能恢复运动。推荐强度：有限来源：丁香园作者：xm174cxy 陈晓勇

阳江市中医院骨关节科 陈大乐随着现代化社会的进步，老龄人口增多，患有关节疼痛的人也越来越多，在门诊和住院遇到的患者大多提到一些关于膝关节疼痛方面的问题，归纳起来主要有以下十点：如果您有膝关节疼痛，并且您年龄已经超过40岁，那么敬请您花一分钟的时间浏览一下，或许能对您提供点帮助。第一问：膝关节骨性关节炎是怎么一回事呢？答：膝关节骨性关节炎是最常见的关节炎类型。膝关节骨性关节炎的发生、发展是关节软骨逐渐磨损的一个过程，导致骨头和骨头之间直接的撞击。这时会出现膝关节间隙变窄。膝关节关节间隙不光是由软骨构成，而其还有膝关节内的关节液。关节软骨比骨要软。膝关节关节滑液是一种稠厚的液体。关节液能够帮助润滑关节，帮助缓冲膝关节的震荡。当我们逐渐变老后，我们的膝关节就不如年轻时那么润滑了，逐渐导致关节间隙的狭窄，引起膝关节骨性关节炎。第二问：膝关节骨性关节炎患者的主要表现是什么呢？答：膝关节骨性关节炎患者主要表现为走路、上下楼、站起时膝关节出现疼痛。还有的膝关节骨性关节炎朋友说能够听到膝关节里面有响声，较严重的膝关节骨性关节炎患者还会出现膝关节屈曲和膝关节伸直困难。如果您是一名运动员，特别是跑跳较多的运动员，比如篮球运动员，您甚至在20多岁就可能会出现膝关节骨性关节炎。第三问：如何判断您是不是得了膝关节骨性关节炎呢？答：我们一般首先会寻找膝关节骨性关节炎的表现标志，比如摩擦音。在研磨膝关节时可能会听到这种声音。在活动膝关节时可能会感觉到这种声音。还有就是有的患者膝关节会出现肿胀或感觉到膝关节发胀。发胀是由于炎性关节液在膝关节里面积聚过多导致的。膝关节X线片可以发现膝关节间隙变窄，可以发现骨赘，还有异常的骨过度生长。这都是和膝关节软骨磨损和关节润滑液减少有关。第四问：为什么我要看看您的脚的位置？答：因为评价脚可以有助于确定膝关节疼痛的原因。平板足和足过度内翻会导致膝关节遭受过度的应力并产生膝关节疼痛。足和踝关节的力线异常常可导致膝关节疼痛。运用足及小腿支具可以减轻膝关节的负荷应力，能够帮助缓解这一类患者的膝关节疼痛。 第五问：有哪些常见的治疗膝关节骨性关节炎的方法呢？答：主要有药物、体育锻炼、关节内注射、关节镜手术、人工全膝关节置换手术等方法。第六问：常用的药物有哪些呢？答：大多患者服用非甾体消炎药，比如双氯芬酸钠缓释片（扶他林）、塞来昔布（西乐葆）等类似药物。也可应用一些膏剂（比如扶他林软膏等）或膏药直接用于膝关节部位。 第七问： 如何进行体育锻炼呢？答：康复锻炼对减轻膝关节骨性关节炎的症状具有重要作用。膝关节骨性关节炎患者可以采用冰敷、热疗、膝关节伸屈活动锻炼的方法。股四头肌直腿抬高练习、自行车蹬车练习都是有意义的办法。针灸和按摩对减轻膝关节骨性关节炎的症状有帮助。游泳和水疗对增加膝关节的活动度和减轻膝关节疼痛有重要意义。第八问：如果吃药和体育锻炼的效果不好怎么办呢？答：如果吃药和体育锻炼的效果不好，可以进行关节内类固醇注射治疗或透明质酸注射治疗。透明质酸注射治疗是更自然的疗法。透明质酸是膝关节软骨的基本组成成分。透明质酸可以增加膝关节的润滑、减轻膝关节疼痛。一般来讲，每周关节内注射一次，5周为一疗程。其作用一般可维持6到12个月。 第九问：可以用关节镜来治疗膝关节骨性关节炎么？答：如果膝关节里面游离体可用关节镜微创的办法将游离体取出来。关节镜对解决许多髌股关节综合症膝前痛具有很好的疗效。 第十问：如果药物、锻炼、关节内注射、关节镜的办法都没有很好的效果怎么办？答：如果药物、锻炼、关节内注射、关节镜的办法都没有很好的效果，关节间隙已经很狭窄，那么我们推荐进行人工全膝关节置换手术。日本1.3亿人，每年6万个膝关节因为疼痛、肿胀、活动受限、残疾进行人工全膝关节置换手术。阳江市有232万人口，越来越多的膝关节骨性关节炎患者必须要通过人工全膝关节置换手术来解决膝关节疼痛和不能行走的问题，而我科为骨关节专科，早已能自行进行全膝关节置换，多年来我科积累了大量的关节置换手术经验，术后随访满意。

在我们日常的骨科门诊当中，有很多膝关节疼痛的病人，其中骨性关节炎是膝关节疼痛中最常见的病因。膝骨性关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪内骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是在肥胖的老年人群。据文献报道，60岁以上的人群中，50％人群在X线片上有骨性关节炎表现，其中35％~50％有临床表现；75％以上人群中，80％有骨性关节炎症状。 骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生后为特征的慢性关节炎疾病。该病的始发部位在软骨。膝关节炎的病因比较复杂，包括慢性损伤、肥胖、老化、超负荷运动、饮食、性别、种族、环境、细胞因子以及免疫因素等等。膝关节炎的发病机理：膝关节炎属于中医“痹症”、“骨痹”、“膝痹”范围，其病因主要由于年老体虚，加以外邪侵袭而发病;外邪指的是风、寒、湿、热等自然界的气候变化。中医认为当人近50岁时，肝肾气血衰少，而肝主筋、肾主骨，与筋骨的关系非常密切，肝血不能养筋、肾精不能充骨，加以正气虚弱，不能抵抗风、寒、湿等外邪，风、寒、湿三气夹杂乘虚而入，导致发病。西医认为：正常膝关节共有六个方向的自由度运动，即三种平移运动（前后、内外、上下）和三种旋转（屈伸、内外旋、内收外展）。正常情况下这六个自由度的运动是受韧带、关节囊、骨性匹配度、半月板以及相关的神经肌肉控制。这些组织之一如有损伤而失去动能作用，均会使膝关节的应力异常而导致骨关节炎。膝关节长期静止不动也是一种关节应力异常，会使软骨失去营养而退变、韧带短缩而发生骨关节炎。由于骨性关节炎的软骨失去了正常软骨所具有的受压后可挤出滑液的润滑作用，又由于软骨下骨硬化及囊性变，破坏了软骨下骨均匀传导应力分布及减震作用，故此软骨易受磨损。 在关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生，这种修复现象可以意味着增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。骨赘增生的原因可由于破坏软骨区下的血管增生、软骨下骨微小骨折愈合及骨内静脉淤血和骨压力增高所致。目前对西医对膝关节骨性关节炎的病因尚未完全明了。大多数膝关节骨性关节炎的发病缺乏已知病因，被称为原发性膝关节骨性关节炎。原发性膝关节骨性关节炎和年龄有密切关系，多发生在老年人。较少的情况下是由于关节创伤、感染或一些遗传、发育、代谢及神经原性疾病的后果被称为继发性膝关节骨性关节炎，继发性膝关节骨性关节炎则在青壮年甚至儿童均可发生。 现已逐步明确系多种因素包括生物因素（如遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的破坏。引起一系列病理生理变化，造成结构上的损坏，又进一步引起生物力学方面的紊乱而致骨关节炎的表现更加明显。膝关节炎的临床表现主要有疼痛、肿胀、畸形、运动障碍4大症状，各症状还有不同兼症和特点，如有些伴有膝关节腔积液、晨僵以及弹响声等。其实，膝关节骨性关节炎的诊断并不难，患者朋友可自我对照一下诊断要点进行初步诊断，看看自己的膝关节疼痛是否是膝关节炎引起的：符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎： 1．近一个月内经常反复膝关节疼痛。 2．活动时有摩擦音。 3．膝关节晨僵≤30min。 4．中老年者（≥40岁）。 5．膝关节骨端肥大伴有骨质增生。膝关节炎的4种类型中医对膝关节炎的治疗长期以来累积了比较丰富的经验，根据不同的类型，可采用中药内服、外敷、针灸、拔罐、推拿及药膳调理等方法，取得了一定效果。中医一般把膝关节炎分为：寒湿阻滞型、湿热蕴结型、气血虚衰型及肝肾亏损型4种，看哪种外邪偏盛而选择用药，各类型可能互相夹杂，患者多伴有体虚，因为中医认为体虚是患病的关键，若“不得虚，邪不能独伤人”。针灸治疗效果较好中药治疗：常用方剂有独活寄生汤、二妙散、当归拈痛汤、大防风汤、麻桂温经汤、三气饮等，常用中药有独活、羌活、白芍、当归、黄芪、杜仲、细辛、川芎、桂枝、鸡血藤、苍术、牛膝、海桐皮、苡仁以及甘草等，医师会根据不同症型加减药物。除了内服药外，也可选用以上一些药材，置入布袋内加热后外敷于患处，或用煎汤药遗下的药渣以布袋包裹，趁热敷患处。针灸、拔罐治疗：针灸对膝关节炎治疗效果较好。根据研究，针灸有消炎止痛、退肿、促进血液循环等作用，通过改变患处血流量和血流速度，把一些致病炎性因子带走，以达到改善症状的目的。针刺常用的穴位有：阳陵泉穴、阴陵泉穴、牍鼻穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴、委中穴、承山穴等。可以用电针，也可加艾灸，或加拔罐法。据研究，以电针和温灸效果为最好，一般能在数次治疗后缓解症状。推拿治疗：推拿治疗应用得当，对膝关节炎疗效也很好。此法多在患病局部采用揉法、摩法、拿法、研磨法、穴位指压法等方法治疗，在急性炎症期最好不用推拿法，或谨慎使用轻手法推拿，以免炎症加剧。药膳调理：杜仲15克、淮牛膝20克、胡椒根15克、猪蹄一段约200克。将猪蹄去毛洗净后，加入药材和适量水同煮，直至猪蹄熟软，喝汤连蹄肉吃下，此方也可用鹿筋取代猪蹄，有壮筋健骨、祛风行血、濡润关节的作用。运动锻炼：养成运动锻炼的习惯，必须从年轻开始，锻炼时量力而为，不要过度。因为膝部是人体承重最大的关节，负荷过量易造成关节炎，一旦发病也不应完全停止运动，只要根据情况调整运动量，或做游泳、骑单车等不负重的运动，对膝关节炎还是利多于弊的。患者朋友问得最多的，也是值得注意的是，膝关节炎是关节退化引起的病变，目前为止，中西医都还没有药物或其他方法能中止该病的发生或逆转。西医治疗：（一）药物治疗目前膝关节骨性关节炎的治疗药物分为改善症状和改善病情两类药物。膝关节骨性关节炎治疗仍然以抗炎止痛药和非类固醇类抗炎药（NSAID）的症状治疗为主：消炎止痛药首选对乙酰氨基酸（paracetamol,acetaminophon）具有良好止痛效果。不良反应少，每日总量不超过3g。也可选用COX-2抑制剂（如罗非昔布、塞末昔布）或非选择性NSAID非类固醇消炎药（双氯芬酸、美洛昔康）。如仍无效可用曲马多。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓膝关节骨性关节炎发展作用，可以长期服用。透明质酸钠作为黏性补充剂关节腔内注射可缓解关节疼痛，增加关节滑润。（二）非手术治疗1．减少关节负重、理疗、体疗减轻症状保持关节稳定是膝关节骨性关节炎主要治疗策略。对膝关节骨性关节炎的药物治疗策略应着眼于早诊断，早治疗及长疗程。在患者出现症状而关节软骨尚未发现明显病变，关节间隙尚未变窄即开始预防及综合性治疗。病人应适当休息，在正常生活工作的范围内，尽量减少膝关节的负重，一般不需要完全休息。在日常活动中注意减少或避免一些有害动作，上下楼梯应扶楼梯扶手。坐位站起时，用手支撑椅扶手以减少关节软骨所承受的压力。病情严重时应扶手杖行走。有人主张应用下肢支具，但常不为病人所接受。膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。2．为了保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，应每日适当地进行肌肉锻炼，每日可进行15min直腿抬高锻炼。 （三）手术治疗1．关节冲洗清理术 其结果优良率约65％~75％。 由于关节清理术的作用是清除关节内机械性刺激物，是一姑息性手术，所以关节镜下进行关节清理术则具有手术损伤少，术后恢复快的优点。在关节镜下可削除或磨削游离的软骨面，切除侵入软骨面的滑膜。切除妨碍关节活动的骨刺及游离体，咬除撕裂的半月板，并用大量生理盐水（2000ml以上）进行膝关节冲洗。很多医生经验认为此疗法是仍是一成功的姑息性疗法。对无明显畸形（内外翻）者效果较好。而病情过重期，休息后仍痛的病例效果较差。 继发性骨关节炎大多源自外伤性软骨损伤，修复软骨损伤是预防和治疗骨关节炎的一种手段。2．截骨术 针对具有膝痛重并有对线不良的膝骨关节炎进行股骨或胫骨截骨的目的是改善关节力线平衡，使股胫关节保持5°~7°外翻位。使膝关节的负荷由损坏的关节间隙腔移到比较正常的关节间隙腔。 膝关节截骨术必须是与病变关节腔隙相应的关节腔隙基本正常，膝关节必须是稳定的，（侧副韧带，十字韧带）并有接近正常的关节活动范围。因此，治疗只能改善症状，减轻痛苦，提高生活素质，必须坚持治疗才能达到较理想的效果，如症情严重可考虑西医手术治疗，如膝关节融合术适用于单发的膝关节严重骨性关节炎从事体力劳动的年轻患者；人工膝关节置换适用于骨关节破坏较多，疼痛严重的老年病人。我科独立开展人工膝关节置换手术已有上百例，技术精湛，深获患者好评。