石家庄市第三医院普通外科科普号

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《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。表1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏 / 先天性异常纤维蛋白原血症 / 高同型半胱氨酸血症 / 抗心磷脂抗体阳性 / 纤溶酶原激活物抑制剂过多 / 凝血酶原20210基因变异 / Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高 / 蛋白C缺乏 / V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) / 纤溶酶原缺乏 / 异常纤溶酶原血症 / 蛋白S缺乏 / Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征 / 损伤/骨折 / 脑卒中、瘫痪或长期卧床 / 高龄 / 中心静脉留置导管 / 下肢静脉功能不全 / 吸烟 / 妊娠/产后 / Crohn病 / 肾病综合征 / 血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) / 血小板异常 / 手术与制动 / 长期使用雌激素 / 恶性肿瘤尧化疗患者 / 肥胖 / 心、肺功能衰竭 / 长时间乘坐交通工具 / 口服避孕药 / 狼疮抗凝物 / 人工血管或血管腔内移植物 / VTE病史 / 重症感染二、临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性。严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。三、诊断对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。（一）辅助检查1. 血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。2. 彩色多普勒超声检查： 灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确率高（>90%），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。3. CT静脉成像： 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，联合应用CTV及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率。4. 核磁静脉成像： 能准确显示髂、股、腘静脉血栓。5. 静脉造影准确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。目前，临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。（二）临床可能性评估和诊断流程1. DVT的临床可能性评估：件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）。临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。2. DVT诊断流程：见图1。推荐： 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。四、治疗（一） DVT的早期治疗1.抗凝 抗凝是DVT的基本治疗。可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。一般静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT）再作调整。肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5d后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数。（2）低子肝素（如那曲肝素等）：使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d,2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。（4）直接Ⅹa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。（5）直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班：主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。推荐一： 早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停用低分子肝素。推荐二： 早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。2. 溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血。一般首剂为4000U/kg，30min内静脉推注；继以60～120万U/d，持续72～96h，必要时延长至5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。（2）降纤药物：常用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。（3）溶栓治疗的适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并发症的危险。（4）溶栓治疗的禁忌证：① 溶栓药物过敏；②近期（2～4周）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤；⑤严重难以控制的高血压（>160/110mmHg）；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓（CDT）优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少。为临床首选的溶栓方法。CDT的入路主要包括顺行入路和逆行入路。两种给药方式在溶栓效率、并发症的发生等方面差异无统计学意义。溶栓治疗的并发症及处理：（1）出血： （2）肺动脉栓塞：（3）过敏反应（溶栓药物相关）：3. 手术取栓： 是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。4. 机械血栓清除术： 经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。推荐： 对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选 CDT。如条件允许，可行PMT 与CDT联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、 CDT 等治疗。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。5. 合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：推荐： 成功行CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。6. 下腔静脉滤器：推荐： 对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。7. 压力治疗：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。（二）DVT的慢性期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和/或血栓复发。1. 抗凝治疗：推荐一： 对于不伴有肿瘤的下肢DVT或 PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。 其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因的首次近端 DVT或 PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议延长抗凝治疗。 推荐二： 伴有肿瘤的下肢DVT 或 PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后袁建议延长抗凝治疗.维生素 K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。2. 其他治疗：3. 物理治疗：推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。五、血栓后综合征的诊断、治疗血栓后综合征的治疗： （1）压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压治疗。（2）运动训练：能够减轻 PTS的症状，提高患者生活质量。（3）药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。（4）血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。 Villata评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可行腔内介入治疗。球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高。[本资料由朱明恕主任医师根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）编写]（本指南刊登于《中华普通外科杂志》2017年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）2017.9.30

分享近日我团队完成一例腹腔镜乙状结肠癌根治术手术步骤1 探查腹腔2 确定肿瘤位置3 右侧入路第一刀4 寻找并进入Toldt's间隙 在Gerota筋膜浅面保护左侧输尿管及生殖血管5 断直肠上动脉，保留左结肠血管及上腹下丛6 拓展Toldt's间隙修剪降结肠系膜，结合外侧入路，完成游离7 骶前引路两侧迂回 完成直肠的游离8 GIA断直肠完成第一步腹腔操作9 辅助切口完成吻合前工作10 重建气腹完成吻合镜下浆肌层缝合包埋满意微创瘢痕及术中照片及标本解剖

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。 问题1. 甲状腺结节的定义 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。 问题4. 甲状腺结节的临床表现 大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。 下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。 问题5. 甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。 问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用 高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。 推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A） 推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级别C） 问题7. 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用 受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>25px的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）[2,3,15]。 推荐1-7：直径>25px且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A） 问题8. 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声[16]。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。 18 F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。并非所有的甲状腺恶性结 节都能在 18 F-FDG PET中表现为阳性，而某些良性结节也会摄取18F-FDG[17]，因此 单纯依靠18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。 推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别E） 问题9. 细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用 术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%），特异度为92%（72-100%），阳性预测率为75%（50-96%），假阴性率为5%（1-11%），假阳性率为5%（0-7%）[18]。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。 凡直径>25px的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”[19]；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径<25px的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB [20] ：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放 射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。 与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高[21,22]。为提高FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。 根据国际相关标准[23]和国内相关报道，本指南建议在判定FNAB结果方面采用以下分类（表1）。 表1 FNAB结果判定 FNAB结果 结节为恶性的可能性 可能的病变类型 取材无法诊断或不满意 1-4% 细胞成分太少或仅为炎性成分 良性 0-3% 胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等 不确定 5-30% 细胞增生较活跃或滤泡性病变 可疑恶性 60-75% 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 恶性 97-99% 乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A） 推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B） 问题12. 良性甲状腺结节的治疗方法 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。 问题13. 良性甲状腺结节的手术治疗 下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节[4]：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。 问题14. 良性甲状腺结节的非手术治疗 TSH抑制治疗的原理是：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范围下限，即0.4-0.6mU/L）与TSH完全抑制方案（TSH控制于< 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似[29-31]。副作用方面：长期抑制TSH可导致亚临床甲亢（TSH降低，FT3和FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低[32]。权衡利弊，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH部分抑制。 131 I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不 伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后2-3月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法[34]。131I治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L-T4替代治疗。 其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]：超声引导下经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI）、经皮激光消融术（percutaneous laser ablation, PLA）和射频消融（radiofrequency ablation, RFA）等。其中，PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。 问题18. DTC概述 超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。 低分化型甲状腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构[42]，但不具备典型PTC的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。 DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。 问题19. 如何确定DTC手术的甲状腺切除术式 确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。 DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。 全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。 建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径>100px；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-100px之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46]，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。 因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤25px、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤100px、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。推荐分级 强度分级 推荐强度涵义A 强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B 推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊 C 推荐。基于专家意见 D 反对推荐。基于专家意见E 反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利 F 强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利 I 不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判序号 推荐内容 推荐级别一、甲状腺结节1-1 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 A1-2 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。 A1-3 不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。 F1-4 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。 I1-5 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 A1-6 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。 C 1-7 直径>25px且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 A1-8 不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 E1-9 术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。 A1-10 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。 B1-11 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物 C（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。1-12 多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 C1-13 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。 B1-14 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。 B1-15 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。 A1-16 良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。 E1-17 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。 E1-18 131 I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。 A1-19 如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。 B1-20 131 I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。 A1-21 对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。 B1-22 儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。 B1-23 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。 A 二、分化型甲状腺癌（DTC） 2-1 DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。 C2-2 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 A2-3 对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。 B2-4 对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。 C 2-5 对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。 A2-6 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。 C2-7 DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。 A2-8 妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。 F2-9 131 I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。2-10 清甲治疗前，停用L-T4 至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至>30mU/L。 A2-11 不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。 I2-12 131 I清甲治疗前低碘饮食（<50μg/d）至少1-2周，避免应用含碘造影剂和药物（如 胺碘酮等）。 B2-13 131 I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。 B2-14 非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11-3.7GBq (30-100mCi)。 B2-15 中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I 剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi） 131 I。 C2-16 131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。 B2-17 131 I清甲治疗后2-10天之间应进行治疗后WBS（Rx-WBS）检查。 B2-18 DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续）L-T4治疗。 B2-19 对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。 B2-20 首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔4-8个月。 C2-21 单次131I清灶治疗的经验剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）。 C2-22 尚无131I治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险增高 C2-23 女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。 C2-24 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。 B2-25 DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。 A2-26 基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。 C2-27 TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。 A2-28 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。 B2-29 L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。 A2-30 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。 C2-31 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症（OP）初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。 B2-32 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。 C2-33 TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。 C2-34 不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。 F 2-35 在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中，可以考虑使用新型靶向药物治疗。 C2-36 对DTC患者应当进行长期随访。 A2-37 对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。 A2-38 随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。 A2-39 随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg检测。 C2-40 对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为： 基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL。 C2-41 未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb）。对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。 C2-42 DTC随访期间应定期（间隔3-12个月）进行颈部超声检查。 B2-43 对可疑淋巴结可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的Tg检测。 B2-44 对已清除全部甲状腺的DTC患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用Dx-WBS。 C2-45 不建议在DTC随访中常规使用18F-FDG PET、CT或MRI检查。 E2-46 DTC的长期随访内容中，应纳入 131 I治疗的长期安全性、TSH抑制治疗效果和某些 伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的病情变化。 C2-47 针对DTC复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者）、131I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性DTC患者）。 B2-48 甲状腺已完全清除的DTC患者，如在随访中血清Tg水平持续增高（>10ng/mL）、但影像学检查未发现病灶，可经验性给予3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I治疗；如治疗后Rx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复131I治疗，否则应停止131I治疗，以TSH抑制治疗为主。 C2-49 应根据随访过程中获得的新数据，建立DTC的动态危险度评估模式，并积极探索评估时需纳入的参数、评估间隔时间和后续的处理方案。C

日本《结直肠癌诊疗规范》解析 从规范中品结直肠癌手术细节(转载)作者：北京大学第一医院普通外科 刘荫华 北京大学第三医院普通外科 姚宏伟 来源：中国医学论坛报 日期：2012-04-23此文章来源于www.cmt.com.cn 病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’satlasofsurgicaloperation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。 《规范》解读 1.结直肠淋巴结群分类及名称 自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。点击大图 2.肠旁淋巴结范围界定（见下图1、2） 3中间淋巴结和中央淋巴结范围界定 肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。 肠系膜上动脉系统将肠系膜上动脉发出各结肠动脉起始部分布的淋巴结定义为中央淋巴结；沿各支动脉分布的淋巴结为中间淋巴结（见表1、图3A）。 肠系膜下动脉系统将肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。沿左结肠动脉、乙状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，乙状结肠淋巴结），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间淋巴结（见表1、图3B）。 以解剖为基础，认识区域淋巴结清扫范围 2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站，其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结。在前述研究基础上，肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下三站（见图4）：①肠旁淋巴结清扫（第一站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管（切除范围参照B2版图2）。②中间淋巴结清扫（第二站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结。③中央淋巴结清扫（第三站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉起始部分布的淋巴结。在肠系膜下动脉系统，肠旁淋巴结切除范围与前者理论相同，但沿直肠上动脉分布淋巴结、直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结；中间淋巴结切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外，在直肠还应包括肠系膜下动脉干周围淋巴结；而中央淋巴结清扫特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结。 须提出的是，针对中低位直肠癌推荐D2术式已获得广泛共识，但在临床实践中往往混淆“直肠上动脉起始部结扎切断血管”与“D2清扫”的关系，错误地将直肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域。笔者认为，直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉，区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴结（第二站）清扫，清扫范围内相关血管应达到脉络化。不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉。肠系膜下动脉干、乙状结肠动脉是否结扎及在何处结扎没有原则上的约定，可根据肿瘤部位以及吻合肠管张力情况具体实行。 正确认识影响“足够的肠管”切除范围的相关因素 在区域淋巴结清扫范围的认识上得到统一后，“足够的肠管”切除问题则不难回答。 在直肠癌，近端肠管切除范围应参考两部分：①依据肠旁淋巴结清扫的安全距离标准，距离肿瘤近端10cm切断肠管已足够（1支动脉供血）；②完成中间淋巴结清扫和切断直肠上动脉以后，基于外科吻合技术安全，还应参考近端肠管的血供情况，确认拟行吻合部位的肠管无张力、有生机和接近正常的坚固度。 在结肠癌，区域淋巴结清扫范围已明确。为完成规范的肠旁淋巴结清扫，其远、近端肠管切除范围应根据肿瘤血管供应情况具体实施；同时，中间淋巴结及中央淋巴结清扫可能导致切断血管和大段肠管失活，因此，确定拟吻合部位是否具有生机，成为决定肠管切除范围的另一项参考。 最后，还应注意到，升结肠和降结肠均为腹膜间位器官，适度扩大升结肠和降结肠切除术的肠管范围，选择腹膜内位器官（回肠、横结肠、乙状结肠）实施吻合，可达到更接近正常的肠管坚固度，也成为影响“足够的肠管”切除范围的重要参考，并为手术安全提供更多保障。因此，“足够的肠管”切除范围应联合参考肠旁淋巴结规范清扫因素+中间淋巴结清扫和中央淋巴结清扫后肠管生机因素+吻合部位肠管接近正常坚固度因素，绝非仅单一考虑肿瘤切缘是否安全因素。 讨论 毋庸置疑，结肠癌手术同样应遵循宏观的肿瘤治疗学原则，包括优先在肿瘤供血动脉起始部离断血管；合理的解剖层次与锐性分离技术；有研究证据支持的规范化区域淋巴结清扫；肿瘤远、近端切缘安全；追求R0切除术；肿瘤与区域淋巴结的整块切除术及肿瘤无沾染技术等。对此，目前已有共识，并无歧义。但仍有几点外科问题值得讨论。 TNM分期与“日式”手术关系——分久必合 2010年，TNM分期系统更新为第7版，代表了肿瘤诊治理念的荟萃。其中对区域淋巴结（N分期）制订了详尽的量化标准，包括淋巴结清扫总数不得少于12枚；N分期从N0~N1c（淋巴结转移数≤3枚）和N2a~N2b（淋巴结转移数＞4枚）的更新。但最新版分期并未对区域淋巴结的位置进行准确描述。与此相反，1977年至今，日本《结直肠癌诊疗规范》以解剖学为基础，不断完善对于区域淋巴结准确的定位诊断，已成为临床工作的重要补充。 今天，二者正逐渐靠拢，应科学地认识到，肿瘤分期的价值在于判断预后并为制定个体化治疗方案提供参考。无论何种分期系统，针对可切除病例都应进行必要区域的淋巴结清扫，“日式”研究明确了不同部位区域淋巴结的解剖定义，我们应该尊重和深入研究。同时，TNM分期标准对区域淋巴结清扫数量的界定是规范清扫的量化保障。 TME与CME——规范局部切除与区域淋巴结清扫的技术保障 1988年，英国尔德（Heald）教授提出的全直肠系膜切除术（TME）这一术式规范了中低位直肠癌局部切除范围的手术技术标准，已被临床医生广泛接受，其中提出的“神圣平面”解剖层次从理论上为提高肿瘤环周切缘安全、降低局部复发率作出重要贡献。但该技术标准并未严格界定区域淋巴结的清扫范围。 2009年，德国霍恩贝格尔（Hohenberger）教授以胚胎学为基础进行研究，阐述了结肠系膜的解剖结构特点，并提出了结肠系膜完整切除（CME）的概念，其核心内容包括：选择锐性分离技术分离结肠脏、壁层腹膜，同时，覆盖肿瘤供应血管的相关腹膜达到完整切除；安全显露肿瘤供应动脉和根部结扎血管；在外科技术方面详细介绍了手术入路细节问题，为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要的技术参考。 但由于研究对象时间跨度24年，作为回顾性研究都存在着无法回避的缺欠，包括各亚组对象手术技术无法标准化；各组淋巴结清扫数量不足12枚的患者不能分期；以28枚淋巴结为阈值分析预后缺少根据等；同时，作者对于“肿瘤供应动脉”的解剖范围界限也值得商榷，在胃癌手术的历史中，扩大根治手术（D4）延续了近40年，最终结果在解剖学的研究证实下回到D2术式。今天，作者并未研究“完整系膜切除”范围内距离肿瘤不同部位动脉周围的淋巴结转移比例问题，因此，应科学地认识“完整系膜”切除范围。笔者认为，任何一种手术技术都会被掌握甚至被挑战，掌握和推广技术的目的在于它对于疾病治疗的必要性。CME技术为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了正确的解剖层次和手术入路，值得在临床推广。“CME技术可以获得更多的淋巴结清扫数量”也是客观结论，但是，更加期待针对CME技术开展前瞻性研究，并得出区域淋巴结切除范围更加值得信服的结论。 2011年，《CA：临床医师癌症杂志》（CACancerJClin）公布统计数字，2011年度美国结直肠癌发病率及死亡率预计占全部癌症的第三位，我国结直肠癌发病率也在不断增高，科学解读医学文献，规范医疗实践，提高外科技术标准，则国家幸甚，百姓幸甚，医生幸甚！ [注：文中图片摘自《大肠癌诊疗规范》（第七版补订版，日本），2009：44和《消化器外科》（6临时增刊号，日本），1997：942]

自1549 年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除术以来，脾脏外科已经历了400 多年的发展，随着人们对脾脏解剖结构和功能的不断深入研究，脾脏外科大约经历了“随意切脾”，“非选择性保留脾脏”，“选择性保留脾脏”三个发展阶段，伴随着这种观念的转变，各种保脾手术应运而生，向传统脾切除术提出强烈挑战，使脾脏外科的经典观念发生了根本性改变，从而促进了现代脾脏外科的发展。一、 保脾手术的历史沿革及发展保脾手术是指通过外科手术或介入放射技术，使脾脏及其功能得到全部或部分的保留，从而免去脾切除术后所带来的脾功能丧失。最早施行保脾手术可追溯到1590年，Rosetti成功地为外伤患者施行部分脾切除术。随后相继也有报道：1787年，Dorsch为一名34岁男性腹部贯穿伤病人成功地施行了脾大部切除术，该病人术后存活23年；1867年Pean施行脾部分切除术也获得了成功；1892年Sames、1895年Zikoff分别对1例脾破裂成功地施行了脾修补手术。但在当时脾切除术盛行的年代，对脾脏功能重要性认识不足，普遍认为脾脏是人体的一个可有可无的器官，质脆，损伤后出血量大，死亡率高，不易手术修复保留，因此脾切除成为当时脾损伤后经典而安全的治疗方法，以致这类难度大、风险高的保脾手术未能得到广大外科医师的重视和采纳。1911年著名外科学家Kocher甚至在外科手术学教材中明确提出“脾切除对机体没有危害，因此，当脾损伤时就应切除这个器官”的观点。1919年Morris和Bullock通过详细的临床观察，认识到脾切除后病人对感染的易感性增加，因而提出对于脾切除应持谨慎态度。而后在鼠疫杆菌感染的实验鼠中，发现脾切除的死亡率高达80%，而非切脾的对照组仅为38%，从而证实了无脾脏时机体对感染的易感性增加的说法，但当时未引起医学界的重视。直至1952 年，King 和 Schumacker 总结了100例脾切除术的治疗效果，其中有5例为遗传性球形红细胞增多症婴儿，在脾切除后6周至2年内，发生了脑膜炎、脓毒血症和败血症，2例死亡，他们认为术后易感性增加与脾切除有关,并把这种严重的感染称为脾切除后凶险感染(overwhelming post-splenectomy infection ,OPSI)，OPSI这一新概念的提出在当时得到了国际外科学界的高度评价和认可，被称为现代脾脏外科发展史上的里程碑。从此，研究脾脏的功能以及脾切除术后对机体的影响成了热门话题，保脾手术开始得到重视。近半个世纪以来，尤其是近20年来随着脾脏解剖和生理功能研究的深入，对脾脏储血、造血、滤血、破血、免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能及其与疾病的关系已有了进一步的理解和认识。脾切除对人体免疫功能的损害使人们意识到保脾的重要性，如何最大程度地保留脾组织和脾功能，已经成为当前脾外科关注的焦点，也极大地促进了保脾手术的发展。保脾手术不仅病例数量增加，成功率提高，手术方法多种多样，而且应用范围也不断扩大，其最初主要针对外伤性脾破裂，以后延伸到肝硬化门静脉高压症、某些血液病、早期胃癌以及胰体尾部肿瘤等疾病的治疗，并进行了相关的临床观察和随访，但目前共识与争议并存，主要体现在以下方面的内容。脾脏损伤的外科治疗。脾脏血运丰富，组织脆弱，又易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20 %～40 %。目前，对于脾脏损伤的外科治疗已达成共识，即在确保生命的基础上尽一切努力保留脾脏，或最大限度地保留脾组织以期保留脾脏的功能，从而避免或减少因无脾而招致的不良后果。但我们既要强调保脾手术的必要性，又不排除脾破裂时全脾切除的适应证和应用范围。笔者认为，对于脾损伤病人进行脾保留手术应遵循的原则为：①先保命后保脾是基本原则；②年龄越小越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④必要时联合应用几种术式更为安全实际。⑤脾保留手术后要注意严密观察和随访病人；⑥遇有老龄患者、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免造成意外，可以考虑脾切除。门静脉高压症(PHT)手术的保脾。PTH手术是否保脾的问题一直存在争议，焦点主要在于PHT脾脏免疫功能到底有多大以及对肝纤维化是否有促进作用。曹志新等（2002）对肝癌合并肝硬化病人行肝脾联合切除，术后发现切除脾脏不但没有降低机体T细胞亚群和Th细胞的平衡，反而促进其恢复平衡，并改善机体抗肿瘤免疫功能。但也有研究表明肝硬化病人接受肝移植后，脾脏可逐渐恢复正常大小，脾功亢进症状消失，从而认为脾脏的继发充血肿大是可逆的，在消除门静脉高压后可恢复其功能；而且PHT脾切除时血浆中TNF-α显著升高，其不仅能维持门静脉的高动力循环状态，还可诱导NOS大量产生，后者除引起血管持续扩张外，还具有细胞毒性，引起组织器官损伤，造成严重低血压和多系统组织器官损害。对此的研究和争论还在继续，现在下结论还为时过早，笔者认为可以从两方面着手，一方面加强脾脏功能的基础研究，重点在PHT条件下病理性脾脏功能的“双向性”和“时相性”，即随PHT病期、病程和脾脏纤维化程度的不同，脾脏的免疫功能状况和对肝纤维化的调控作用也可能有异；另一方面，从循证医学( evidence-based medicine，EBM)要求的角度出发，严格按照脾纤维化程度进行分组，研究不同程度纤维化脾脏的保留与否对机体免疫力及肝纤维化的影响。在临床工作中，PHT手术中脾脏保留与否及保留量的多少，据目前认知水平，起码应遵循个体化的原则，即根据病人的年龄、肝功能分级、门静脉压力、脾脏大小、脾功亢进程度、出血情况、既往手术史和全身情况出发，尽可能减少对机体的打击和肝功能损害，以求达到良好的治疗效果。恶性肿瘤治疗的保脾手术问题。对脾脏邻近器官肿瘤如胃癌、胰腺和结肠肿瘤，因肿瘤根治术要求或因脾血管无法保留，多采取联合脾切除手术。但鉴于脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用，如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个尚有争议的问题。其中胃癌根治手术是否联合进行脾脏切除决定于两个因素，即根治上有无清扫脾门淋巴结的必要性和脾脏在肿瘤免疫中的作用。脾门淋巴结清扫可以分为两种情况:肿瘤直接侵犯脾脏或者脾门淋巴结明显有转移时称为治疗性清扫；脾门淋巴结有转移可能性称为预防性清扫。脾脏免疫功能在肿瘤发展过程中具有“双向性”和“时相性”，即在肿瘤早期脾脏具有正向免疫功能，对机体抗肿瘤免疫有益；在肿瘤晚期脾脏具有负向免疫功能，无益于机体抗肿瘤免疫。但基于肿瘤“异质性”的特点，在涉及不同部位、不同组织来源的肿瘤，以及考虑到肿瘤早、晚期具体量化的时间点和脾脏抗感染免疫时，情况就会复杂得多。有研究表明，在行胃癌根治性切除无脾门淋巴结转移者，切脾组与非切脾组相比长期生存率无差别，而切脾组手术并发症和死亡率却明显高于非切脾组。因此，对无明确脾门淋巴结转移者，做合并脾切除的扩大根治术应持谨慎态度。中山大学附属一院胃肠外科于1994～2004年行胃癌手术692例，其中在进行标准化的D2、D3手术基础上联合切除脾脏45例，联合切除率为5.8%，术后病理示胃癌联合脾脏切除组No10 淋巴结转移率为15.6% (7/45)。随访4～122个月，结果示BorrmannⅠ、Ⅱ期胃癌切除脾脏后平均生存时间和中位生存时间较单纯胃癌根治手术组缩短；Ⅲ、Ⅳ期胃癌切除脾脏与单纯胃癌根治手术组比较无差异。他们认为：Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除；肿瘤直径大，浸润深度为T3 或T4，转移淋巴结为N2站别，浆膜浸润，胃上部癌等Ⅲ、Ⅳ期患者，是否用切脾手术清扫No10组淋巴结，尚需做多中心、前瞻性对照研究来证实。目前对于胰体尾恶性肿瘤应用保留脾脏的胰体尾切除术已有成功报道，但缺乏大样本资料和随机对照研究，在目前还是慎重为好，还是提倡以良性病变为主。二、保脾手术的理论基础及手术方式（一）理论基础通过对脾脏解剖生理的深入研究以及大量的临床资料表明：①脾脏具有可缝合性和易生长性；②脾脏是具有确切叶、段的器官。脾动脉主干在距脾门1～4 cm处分为2～3 支，即叶血管，然后各分两支经脾门进入脾实质，将脾分为4 段，段与段之间有相对无血管区分界；③脾脏血供丰富，除脾动脉供血外，脾周围韧带内有较为丰富的血供来源，可为脾蒂切断后的残脾供血；④脾脏具有免疫、抗肿瘤、造血、储血、滤血以及内分泌调节功能，保脾手术对于某些脾脏疾病在理论上是有根据的，实际上也是完全可行的。诚然，对于某些脾脏疾病，如严重的脾破裂或脾的恶性肿瘤，考虑到挽救生命是首位的以及治疗的彻底性，进行全脾切除术是必要的。但对于某些脾脏疾病如脾某一极、某一叶或某一段的外伤、脾血肿、脾囊肿等完全可以进行部分脾切除术，这是因为既安全彻底地切除了病灶，又能保留部分健康的脾脏，是值得提倡的。切除一个器官并不难，但是，保留一部分器官却不易，因为这种手术必须先对病情了解准确，然后采取适宜的术式，方能达到满意的效果。（二）手术方式脾保留手术的术式多样，包括：①脾破裂黏合凝固止血术；②脾破裂缝合修补术；③部分脾切除术；④全脾切除＋自体脾组织片网膜囊内移植术；⑤带血管蒂自体脾组织移植术；⑥脾动脉结扎术；⑦部分脾栓塞术；⑧保留脾脏的胰体尾切除术；⑨脾网罩包裹止血及捆扎术；⑩腹腔镜技术的应用。以上的一些保脾手术，国外在60～70年代已开展，80年代开展的更为广泛；而我国起步要晚10年左右，于70～80年代才开展起来，但发展较快，应用较广，尤其是在部分脾切除术、脾组织大网膜内移植、自体脾脏移植方面，颇具特色，并获得了满意效果。夏穗生等曾首先报道了脾外伤后行带血管自体半脾移植2例，术后脾功能立即恢复，长期随访效果理想。笔者采用的去被膜薄片移植到大网膜前后叶间隙中的自体脾组织移植方法移植脾组织，核素扫描表明脾功能在术后2～3个月恢复，远较国内外3～6个月的报道为早。1．脾破裂黏合凝固止血术 包括生物胶黏合止血和物理凝固止血两种方式。前者使用生物胶与脾破裂出血处的血管破裂口接触，局部加压，使脾破裂创面相互黏贴，模拟血浆高浓度凝固时的过程，最终形成一种黏性弹力凝块，由于物理及化学作用粘连于附近周围组织，使血管破裂口最终堵塞而止血。黏合止血各国都有自己的产品，如微细纤维胶、Avitene、Histoacryl、Bucrylate、Tissucol-kit、Tissomat、Collatamp、氧化纤维素、纤维蛋白胶等以及用上述胶剂制成的网片。我国沿用的有明胶海绵片。近年来，西安化工研究所推出系列产品如快速医用ZT胶和PW喷雾胶，经实验和临床验证，效果满意。该方法适合于脾包膜撕脱和轻度表浅裂伤；广泛的单处撕裂伤；单纯而未伤及大血管的裂口伤。后者是借助于微波、红外线、激光、氩气电凝等物理方法使脾破裂处表面凝固而达到止血目的，该法既可单独施行，也可与其他保脾手术联合应用，大多尚处于试验阶段。2．脾破裂缝合修补术 脾破裂缝合修补术，因其保留了一个结构上与外形都完整的脾脏，技术较简单，在条件具备、手术适应证符合时，应首先采用这种手术。其适应证包括：①胃结肠等手术操作中不慎将脾撕裂成裂口，这一类裂口往往小而浅；②外伤性脾破裂时，脾脏小而浅的裂口，一般深度不超过1.5cm，多有把握缝合修补成功；③在进行部分脾切除时，残留的部分脾脏有较小的裂口；④在进行同种异体脾移植切取器官时，可能致供脾出现小的裂口⑤脾被膜下血肿，被膜切开后，脾实质浅而小的裂口。技术要点：缝合的深度宽度要合适，打结时用力要均匀适度，轻拉慢打。打第1个结后，为了防止在打第2个结时所致的张力切割脾组织以及第1个结滑松，可用弯止血钳压在结上再打第2个结。预防缝线切割，可用明胶海绵为垫，缝在线上后再打结，也可以放入部分网膜组织后再打结。如果缝合修补失败或手术造成新的撕裂而酿成出血，就不要一味坚持缝合，应该及时果断地改换其他术式。3．部分脾切除术 近年来发现脾脏血供解剖结构与肝脏相似，其血管分布如树枝状，可分叶、段，从而为脾脏部分切除提供了解剖学依据。部分脾切除术包括规则性部分脾切除术和非规则性脾切除术两种。前者是依照脾内血管分布规律所施行的脾段切除、脾叶切除和半脾切除术。但是，由于过分强调了保留脾脏手术的应用解剖，以及实际工作中，脾破裂的损伤范围和程度在相当部分患者中已超越了理论的解剖界线，因此在一定程度上，其限制了保留性部分脾切除术的临床应用和推广，更何况在实际工作中将脾门血管分布规律搞清楚，然后以之判断无血管平面所在位置有时也不现实和不必要。因此，根据损伤的实际情况进行选择（实际上大多是非规则性部分脾切除术）更为实际，也便于掌握和应用。部分脾切除术的适应证包括：①脾上部或下部深而大的裂口，星形损伤或破裂无法缝合修补保留者，切除损伤部分，行保留性部分脾切除术；②脾上部或下部同时重度损伤难以修补缝合者，应切除损伤部分，保留脾中部的脾部分切除术；③局限在脾脏某一部分的良性囊肿；④局限性脾内血肿；⑤脾门处的某一叶、段血管损伤无法修补，脾脏已出现界线明显的部分脾脏供血障碍，要切除这部分脾脏；⑥脾脏实质深而大的裂伤，经缝合后止血不可靠或反而出血加剧，或缝合后部分脾脏出现血液循环障碍；⑦脾脏部分重度裂伤，但无危及生命的多脏器损伤，无严重的胸腹联合伤和脑外伤者；⑧部分脾脏损伤，年龄在60岁以下而且重要生命器官功能基本完好，允许保留性脾手术顺利进行。技术要点：一般认为脾脏部分切除不宜超过2/3，因为只有保留1/3以上的脾脏方能维持脾脏的功能。首先在裂口部位脾门处紧贴脾脏处理相应血管，分束处理，每一束勿太多，边处理边观察脾脏血运有无的界线。该界线就是相对的无血管平面，自此向血运良好的健侧退缩0.5cm做交锁U形缝合，我们通常选用直针，然后用钳夹法切脾，所遇血管一一结扎，脾断面如仍有渗血时可用热盐水纱布湿敷压迫止血或“8”字缝扎处理，也可喷洒医用生物胶。我们习惯于用切下脾之被膜覆盖脾断面，并以圆针细线固定。该法曾用于部分脾移植断面处理，虽历经数次排斥反应，断面却安然无恙，即是效果可靠的例证。4．全脾切除＋自体脾组织片网膜囊内移植术 在80年代初Chattejee等对脾切除术后的自体脾组织片移植进行了实验研究，将兔、大鼠自体脾组织片移植到皮下、肌肉，手术成功率超过90%。随之不久Patel、Minikan等分别进行了临床应用，将脾组织片移植到网膜囊内，获得满意效果。国内自1984年开始，刘乐欣、姜洪池、马宏敏等先后作了较系统的报道，获得满意效果，已经被普遍认为是全脾切除后弥补脾脏功能的有效方法。鉴于约有50%的脾破裂病人往往需迅速切除脾脏，控制住出血，方能确保病人安全，因此在全脾切除术后的手术当中，如全身条件及脾脏条件允许时，进行自体脾组织片移植，不失为一种可靠、有效、安全的补偿措施。手术适应证包括：①严重的脾破裂；②多处深而大的脾破裂，无法进行脾缝合、修补或部分脾切除者；③脾门撕裂，脾蒂血管离断，发生紧急大出血者；④脾脏血管损伤合并脾上部损伤者；⑤外伤性迟发型脾破裂，但部分脾组织尚有活力者；⑥闭合性腹部外伤，无空腔脏器破裂者。技术要点：全脾切下后用冷生理盐水冲洗脾脏，然后放入4℃的Hartmann溶液中,一组人员清洗腹腔，另一组人员剥去脾被膜并制备脾组织片。总量相当于1/3脾，制成2.0cm ×2.0cm ×0.5cm组织片，放在大网膜前后叶间隙中，注意放在血运丰富处，并缝合固定之。实验研究和临床观察证明，去除被膜利于移植物与网膜的血运建立，尤其是最近研究表明，脾脏尚有内分泌功能，去除脾被膜，利于激素物质进入血液循环，因此我们主张自体脾组织移植以去被膜小脾块大网膜前后间隙内移植为妥。5．带血管蒂自体脾组织移植术 带血管蒂的自体脾组织移植于1985年首先由同济医科大学夏穗生等报道。该手术是难度较大的保留性脾手术，在一般医院及无良好血管外科技术的手术者中难以进行。但是这种手术效果可靠，术后脾功能恢复较快。适应证包括：①局限性严重的脾撕裂（脾实质或脾动、静脉主要分支离断），发生凶猛大出血，在原位不允许或无法修补或做部分脾切除，而必须迅速切除全脾，切除后发现脾的一级有严重的破裂，而其他大部分或半脾完好者，即可用作脾移植；②严重游走脾，各韧带松弛过度，有发生脾蒂扭转的可能性，但是如行各韧带紧缩手术，又担心可能发生脾血管扭曲而影响脾脏的供血或静脉血回流。技术要点：脾脏切除后，将连接输液瓶的细硅胶管或钝头9号针头插入脾动脉，在大约9.8kPa的压力下进行低温（1～4℃）灌注，至脾静脉流出液清亮为止。一般说来，脾脏不像其他器官，如肾脏可灌洗得发白，脾脏即使洗得彻底，仍略呈暗红色。因此，不宜以所灌洗器官的颜色作为是否灌洗满意的标志。灌洗毕，切除脾的撕裂部分，缝合创面，保留的半脾或部分脾即可用作移植。游离髂血管时采用下腹部斜行切口，逐层切开腹外斜肌腱膜与肌纤维和腹内肌，注意勿切入腹腔，将腹膜向上、向对侧推开，逐步进入腹膜后间隙，达到下腔静脉，显露髂总血管，分别游离髂内动脉和髂总静脉，游离过程中注意结扎淋巴管，以免发生淋巴漏或形成囊肿。供脾经灌洗和血管修剪后，放入预制的双层纱布袋内，两层纱布间放入适量的冰屑，脾蒂血管丛纱布袋的剪洞处露出，便于吻合。脾上极仍然向上，脾门朝向对侧，将供脾置入髂窝最合适的位置，必要时可固定数针，以防止脾扭转。血管吻合时，常规先吻合静脉，后吻合动脉，这样可以使部位较深在的静脉吻合的操作较易进行。脾静脉与髂总或髂外静脉行端侧吻合，脾动脉与髂内动脉行对端吻合。吻合完毕后，先放开阻断的静脉，后放开动脉，术后注意抗凝治疗。6．脾动脉结扎术 脾动脉结扎术作为一种保脾手术，其特点是保存了脾脏的完整结构，通过结扎脾动脉主干，降低脾动脉压力，减少脾脏的血流量，同时由于脾脏体积缩小，张力减低，利于缝合、修补脾脏等其他保脾治疗措施，最终达到彻底止血、治疗外伤性脾破裂出血的目的。1978年Nordinger报道脾损伤行脾动脉结扎8例，其中1例因脾缺血坏死，再次施行了全脾切除术；1980年Keramids首先成功地用脾动脉结扎治疗脾外伤；1983年李保华用同样的方法治疗4例脾外伤，取得了满意的效果，以后报道日渐增多。人的脾脏是一个血供丰富的器官，有极广泛的侧支循环。脾动脉结扎后，由于脾脏血管床的减少和压力降低可促进侧支循环，因此不致引起脾脏缺血性坏死，这一点已被很多动物实验所证实。脾脏作为一个强大的血液过滤器，其循环血量相当于心排出量的5%，依此可以清除血液中的颗粒抗原、细菌等微生物。已有研究表明：脾动脉结扎术后，虽然脾脏的清除功能有所下降，但仍保留了一定的清除功能，尤其是对细菌的清除功能。而对于脾脏其他功能的影响程度有多大，有必要进行进一步的研究。此外，脾脏的侧支循环在多长时间内能达到维持正常脾血流，是否和脾动脉结扎前具有相当功效，仍然有待于探究。目前该术式主要应用于脾外伤出血的治疗。我国自1983年至今临床报道近百例，相当一部分与其他保脾手术如脾修补术、脾部分切除术联用，效果满意，但许多学者考虑到脾动脉结扎有影响脾脏净化血液功能而持反对态度。其手术适应证包括：①脾门裂伤，出血量大，采用其他手术方法不易达到止血目的；②多处脾裂伤，修补困难，脾动脉结扎有可能保留部分脾脏；③脾被膜下血肿，有破裂和延期破裂的可能；④其他如脾外伤后，采用别的方法不能有效控制出血，可先结扎脾动脉主干或分支控制出血。另外该术式还可用于治疗门静脉高压症时脾功亢进。最初将此术式用于门静脉高压症的治疗是借助脾脏容易与周围组织形成侧支循环，以脾脏形成一条门腔分流通道。Write（1976）在动物实验的基础上应用于临床，除结扎脾动脉外，切断全部或部分胃短动脉，治疗了8例肝硬化患者，对伴有食管胃底静脉曲张或破裂出血者同时结扎胃冠状静脉，术后有功能的脾脏体积缩小，脾功能亢进缓解，周围血象好转。然而有3例病人在脾动脉结扎后，因侧支循环脾功亢进再次形成。国内伏文均等（1988）应用脾动脉结扎治疗小儿脾功能亢进症5例，其中4例周围血象均维持正常达3年以上，有一例已随访7年无异常。该报道给我们的启示是：本手术创伤小，操作不难，适用于幼儿，可以暂时缓解脾亢症状；随着时间的延长，可能因侧支循环致脾亢复发，但能推迟切脾年龄，从而减少幼儿切脾后感染的发生率，尤其是OPSI的发生。张昌菖等（1988）对5例肝炎后肝硬化脾功亢进和上消化道出血的病人采用脾动脉结扎联合断流术治疗，术后随访1年半，效果满意。实验和临床均证明脾动脉结扎的确可以降低门静脉压力，缓解脾功能亢进症状，但有关手术适应证的选择，是否联合应用其他手术方式等问题有待于更多临床资料积累。技术要点：取上腹部探查切口，将脾脏游离并置于切口外，详细探查损伤程度以及是否合并其他脏器损伤后，再决定是否结扎脾动脉。为了保证脾动脉结扎的安全有效，首先可用肠钳夹住脾门血管，使术野显露清晰和充分。其次要远离脾门即约距脾门3.0cm以外的胰尾上缘找到脾动脉主干，然后切开血管鞘，再游离脾动脉，这样既容易游离，又安全可靠，不至于伤及脾静脉。施行脾动脉结扎时务必保留脾动脉的两条主要侧支血管：胃短动脉和胃网膜左动脉，可通过测试其搏动情况确定，以保证脾有足够的血供。无论结扎脾动脉主干或其终末支，结扎前都要以手、束带或无损伤钳将其做暂时阻断，证明其可能完全止血，而脾又无缺血表现，则可用粗丝线做永久性结扎；也可用吸收肠线，在一定时间后裂伤已愈合时再通。7．部分脾栓塞术 1973年Maddison首先应用介入放射技术做全脾动脉栓塞，治疗1例晚期肝硬化伴门静脉高压症，由于这种方法术后死亡率较高，全脾栓塞已基本废弃。取而代之的是脾部分栓塞术，即通过栓塞剂阻断供应脾实质的小动脉，脾组织迅速发生不可逆的缺血性梗死，6 个月左右出现纤维化，产生部分脾切除效应。该法由Spigos于1979年首创，用于治疗脾功能亢进。Jonasson于1985年将其应用于同种肾移植，有效地控制了急性排斥反应。在此基础上，有人栓塞脾动脉主干类似于脾动脉结扎来治疗外伤性脾破裂，达到了止血的疗效。经过多年研究证明：脾脏功能的发挥除依赖于脾脏完整的组织学结构外，尚应有足够的血液供应，脾部分栓塞术是选择性栓塞脾动脉分支，使其所供应血运区之脾实质栓塞，保留的脾组织结构完整，并有脾动脉主干供血，符合现代脾外科保脾及其功能的基本要求，显示了治疗脾破裂的合理性。同时由于可重复使用，对某些血液病、门静脉高压症脾肿大或伴有食管静脉曲张和同种肾移植病人有广泛的应用前途，其突出优点是无全脾栓塞后严重的并发症和较高的死亡率，也无手术切除脾脏招致的严重感染。国内已有较多报道，取得良好效果。Jonasson用部分脾栓塞术控制同种肾移植后排斥反应（124例），血液病（8例），门静脉高压症食管静脉曲张（4例），术后随访18年，死亡15例，3例与栓塞有关，可以认为相对安全有效。8．保留脾脏的胰体尾切除术 以前，脾脏周围的器官与胰体尾部病变，只要累及脾脏或手术不方便，便将脾脏连同邻近器官一并切除，称之为无辜性脾切除。为了治疗疾病，不必要地过多地切除某一器官绝非高明之举；在治疗疾病的前提下，尽可能地保留一个或一部分器官，才是恰当的，才是外科发展的必然趋势。现在认为脾脏并非可有可无的器官，因此在胰体尾部良性病变手术时，应根据病变情况尽量保留脾脏，此点在儿童中更有意义。早在上世纪40 年代，Mallet- Guy 就已介绍保留脾脏的胰腺远端切除术，但直至1982 年Robey等对胰腺外伤病人行此术式成功救治经验报道后方才引起普遍关注，并于80 年代末至90 年代早、中期形成应用高潮。Warshaw（1988）曾对25例胰尾部疾病在行胰尾部切除时，有22例保留了脾脏。Alexakis 等(2003) 成功地为胰腺功能完全丧失的慢性胰腺炎患者进行了保留十二指肠和脾脏的全胰腺切除术。笔者自1989年至今已开展了38例该手术，术后效果良好，所有病人均痊愈出院。该手术适用于：①无法局部切除的胰体尾部良性肿瘤，如胰岛素瘤、囊腺瘤、胃泌素瘤、非功能性胰腺内分泌瘤等；②胰体尾部假性囊肿，主胰管狭窄，合并狭窄部以远胰腺体尾部囊肿；③疼痛剧烈的胰体尾部慢性胰腺炎、复发性急性胰腺炎；④新生儿胰岛细胞增殖症；⑤胰体尾部外伤无法保全者；⑥胰漏、胰腺体尾部假性动脉瘤；⑦局限于胰体尾的早期癌。因炎症、肿瘤等造成脾血管与胰腺或周围组织粘连严重者，可试行合并脾动静脉切除的保留脾脏的胰体尾切除术，但需确认侧支血管血液循环良好。早期胰体尾癌确诊率低，手术切除机会少，此类病例虽有成功报道，如早期导管腺癌，但缺乏大样本资料和随机对比研究，况且脾脏抗肿瘤免疫具有特殊时相性等特点，是否保脾，意见仍难统一。技术要点：在实施保留脾脏的胰腺远端切除术时，有二种手术方式可供选择。其一是保留脾血管法，其二是切断脾血管法。保留脾血管法术后脾有可靠的血运保障，是较为理想的保脾术式。但解剖脾血管，尤其分离其进入胰腺的众多分支时比较困难，在有慢性胰腺炎时更是如此。另外，术后发生脾静脉栓塞亦有报道。而切断脾血管法操作相对简便，术中损伤较小，有其自身优势。需特别指出，术中需避免损伤胃短血管和胃网膜血管，以保证脾的血供，其近期效果与保留血管的术式相近，但远期随访中患者常发生胃周及粘膜下静脉曲张。Miura等（2005）对10位行切断脾血管法患者进行了平均52个月的随访，7名患者术后发生了胃周血管曲张，2名患者发生粘膜下血管曲张。9．脾网罩包裹止血及捆扎术 该方法采用可吸收材料编制的网罩包裹损伤的脾脏。顾传杰（1982）在国内率先用于临床，并取得成功。Lange（1988）报道应用可吸收网罩，包裹损伤脾脏，使手术保脾率由33%（12/36）上升到67%（22/33），手术后并发症和全脾切除、脾缝合或网罩加脾缝合组无差异。他认为网罩包裹脾是安全、有效的保脾方法，适用于脾包膜大面积撕裂或实质较深的破裂，甚至伤及脾门的损伤。金庆丰等（1986）用肠线编制网罩修补实验动物的破裂脾脏，均立即止血，术后未见并发症，脾组织学检查显示肠线40日左右可完全吸收。他们认为网罩法修补脾损伤的适应症为：①一般脾破裂均可适用；②脾包膜大面积撕裂，创面出血不止；③脾包膜下血肿，包括包膜切开后仍有扩展者；④脾实质严重破裂及挫伤；⑤伤及脾门的破裂，缝合有困难者；⑥脾修补后创面仍出血不止者；⑦可与脾包膜缝合，脾缝合，脾部分切除术等联合应用。Delany（1982）还报道用脾帽控制伤脾出血获得成功。10．腹腔镜技术的应用自1991年Delaitre等完成了首例腹腔镜脾切除术以后，腔镜技术开始应用于脾脏外科，不久各种实验性及临床保脾手术研究也不断开展，现已能应用腹腔镜施行上述各类保脾手术，其避免了不必要的开腹手术给病人带来的痛苦，具有诊断和治疗的双重作用，但由于该项技术难度较大，尚未得到广泛推广。沈汉斌等（2002）对9 例外伤性脾破裂并有腹部手术史的患者行腹腔镜保脾术，对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，采用ZT 生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞；对于Ⅲ 级脾破裂，采用综合止血方法，在裂口内填入带血管大网膜，再行缝扎，全部病例均获治愈，随访3～12个月，疗效甚为满意。Tagaya等（2002）为一名胰岛素瘤患者成功施行了腔镜下保留脾动静脉的胰腺远端切除保脾手术。Uranues等（2007）于1994～2005年施行了38例腹腔镜部分脾切除术，适应症主要为脾脏局限性良、恶性病变，术后效果良好。三、脾损伤分级及其对保脾手术的重要性脾脏损伤的程度是选择脾保留手术的病理学依据，随着保脾手术的不断开展，对脾脏损伤确切分级的要求就越来越迫切，即确认哪些情况下可以保留脾脏或脾组织及如何选择治疗方法，哪些情况下必须切除脾脏等，其理论意义和临床应用价值是不言而喻的。目前，各国都有自己的分类标准，也有一些将临床表现、影像学表现、手术所见等因素综合考虑的临床分级方法。影响较大的有Schackford（1981）五级，Feliciano（1985）五级，Gall & Scheele（1986） 四级，Uranus （1990）五级，美国创伤外科学会（AAST，1994）五级，Patcher （1998）五级等，但不论是手术分级还是CT影像学分级，不论是定性还是定量，在分级标准上目前尚未达到共识，如此不利于横向交流与协作，也不利于纵向回顾与分析，在评价脾损伤治疗方法时也缺乏统一的标准。因此，为了适应脾脏外科的发展，规范全国脾外伤临床诊断和治疗，利于学术交流以及文献统计分析，第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000）制定了新的脾脏损伤分级标准，具体如下：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm ，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度> 5.0 cm，深度> 1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。此分级标准优点是：①简洁易记，便于实际应用。Ⅰ级损伤不涉及段以上血管；累及脾段以上血管者即为Ⅱ级以上；累及脾门者，或脾脏离断者即为Ⅲ级以上。②囊括了从被膜到实质、从分支到主干血管的所有损伤。③损伤程度采用量化指标，可迅速判断脾损伤的级别。④适应我国目前常见的脾损伤机制及分类习惯。⑤来源于实践，是对以往实践的总结，对治疗原则及术式的选择更有实际指导意义。临床工作中，针对以上分级标准，我们建议：对Ⅰ级脾损伤，可采用非手术治疗或黏合止血、缝合修补术；对Ⅱ级脾损伤，多数病例可采用黏合止血、缝合修补术，部分需行脾脏部分切除术；对Ⅲ级脾损伤，常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾（组织）移植；对Ⅳ级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾（组织）移植。脾脏损伤分级的提出是统一、规范术式选择的前提，它的目的是为了更好地指导临床实践，而临床病情却是复杂的，脾损伤程度不可能如同分级那样典型，任何一种术式都不可能适用于所有病人，特别是脾损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机械地套用各种保脾术式，而是应在掌握每种术式的适应证和基本技术基础上根据实际情况灵活地选用多种术式、联合应用，方具有实用性。脾损伤标准应成为我们开展临床工作的指导原则，而不应变为束缚我们的羁绊。实事求是、灵活掌握、应时而用应为根本。

AJG：胃食管反流疾病诊治指南（American Journal of Gastroenterology 美国胃肠病学杂志） 胃食管反流疾病是消化系统最常见的疾病类型之一。该类疾病被定义为胃内容物反流进入食道、口腔和/或肺引起的症状的综合。美国宾夕法尼亚大学爱因斯坦医疗中心胃肠病学部Philip O. Katz等人对胃食管反流疾病的诊断和治疗以及复杂并发症的处理等进行了整理，形成胃食管反流疾病诊疗指南发表在2013年6月The American journal of Gastroenterology上。（一）胃食管反流病的诊断1. 对胃食管反流病的推断诊断可以建立在存在烧心、反流等典型症状基础上。根据经验采用质子泵抑制剂在建立诊断中推荐应用（推荐强度为强，循证证据为中级）。2. 疑似因胃食管反流病引起的非心因性胸痛在进行规范治疗之前需进行诊断评估（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为中级）。对存在胸痛的患者在进行消化系统检查之前需排除心脏疾病引起的可能（推荐强度为强，循证证据为低）。3. 诊断胃食管反流疾病不推荐应用钡剂造影（推荐强度为强，循证证据为高）。4. 对存在典型胃食管反流症状的患者不推荐进行上消化道内镜检查。在存在警报症状或可能出现并发症的高危患者推荐进行内镜筛查。对于不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐反复复查内镜（推荐强度为强，循证证据为中）。5. 对反流性食管炎患者不推荐进行远端食管粘膜活检（推荐强度为强，循证证据为中）。6. 在术前评估中建议食管测压，但对诊断胃食管反流病无作用（推荐强度为强，循证证据为低）。7. 非卧床的食管反流检测在考虑患者是否需要内镜治疗或手术治疗时建议进行。该项检查也是评估患者对质子泵抑制剂是否耐受的评估方法，特别适用于对胃食管反流病存在疑诊的情况（推荐强度为强，循证证据为低）。非卧床的食管反流检测是评估反流与症状相关性的唯一方法（推荐强度为强，循证证据为低）。8. 无论食管存在巴瑞特食管的病变长度的长短，都不需要依赖非卧床的食管反流检测明确胃食管反流病的诊断（推荐强度为强，循证证据为中等）9. 并不推荐对胃食管反流患者常规进行幽门螺杆菌感染情况的检查，同样根除幽门螺杆菌治疗也不是常规抗反流治疗方案的组成部分（推荐强度为强，循证证据为低）。（二）胃食管反流病的治疗1. 对于超重及近期体重上升明显的胃食管反流病患者推荐进行控制体重处理（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为中级）。2. 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者推荐在睡前2-3小时不要进食，并且可适当在入睡时抬高头部（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为低级）3. 常规球部消化的食物一般容易诱发反流（如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物）在进行针对胃食管反流病治疗的过程中建议避免摄取（推荐强度：有条件的推荐，循证证据为低级）。4. 为了减轻症状以及促进腐烂食管炎愈合，推荐进行疗程为8周的质子泵抑制剂治疗，不同的质子泵抑制剂类型在疗效方面并无显著差异（推荐强度为强，循证证据为高）。5. 传统的延迟释放的质子泵抑制剂类药物推荐在进餐前30-60分钟服用以获得对pH值最佳控制效果（推荐强度为强，循证证据为中）。新型质子泵抑制剂可能使药物服用时间更加灵活而不受进餐时间的影响（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中）。6. 推荐在早餐前一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂（推荐强度为强，循证证据为中）。对于一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者可根据个体调整用药次数及剂量以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，推荐按照每日2次的方法服药（推荐强度为强，循证证据为低）。7. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者可适当加大剂量（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。8. 对质子泵抑制剂治疗部分应答的患者，增加服用次数为2次或改用其他质子泵抑制剂类药物可以增加症状的缓解（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。9. 停用质子泵抑制剂后症状反复的患者推荐持续应用质子泵抑制剂。同时对于存在糜烂性食管炎以及巴瑞特食管等并发症的患者也推荐持续应用质子泵抑制剂（推荐强度为强，循证证据为中等）。对于需要长期应用质子泵抑制剂的患者需按照最低有效剂量服用，如采用按需治疗方案或者间断给药方案（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。10. H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。客观存在夜间反流的部分患者如果需要，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。11. 当胃食管反流病患者未进行诊断性评估时，不推荐应用抑酸治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬口服（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。12. 在非妊娠胃食管反流病患者中使用硫糖铝并无显著作用（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。13. 如果临床需要，妊娠女性使用质子泵抑制剂是安全的（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）（三）胃食管反流病患者手术治疗选择标准1. 手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案（推荐强度为强，循证证据为高）。2. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者并不推荐采用手术方法治疗（推荐强度为强，循证证据为高）3. 对于缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者需要进行术前动态食管pH值检测。所以病人都需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症（推荐强度为强，循证证据为低）。4. 慢性胃食管反流病患者根据经验需行手术治疗时需充分考虑到手术治疗和药物治疗疗效相差并不明显，需要慎重选择（推荐强度为强，循证证据为高）。5. 对于考虑进行手术治疗的肥胖型胃食管反流病患者，建议进行控制肥胖手术。胃改道手术对此类患者时很好的选择（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）6. 并不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术作为药物治疗以及传统外科手术治疗的替代治疗方案（推荐强度为强，循证证据为中等）。（四）质子泵抑制剂应用的潜在风险1. 随意更换服用的质子泵抑制种类可以被认为存在副反应（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。2. 对合并存在骨质酥松的患者推荐长期维持质子泵抑制剂治疗。除了存在其他髋骨骨折其他危险因素的患者，合并有骨质酥松的患者，并不作为影响质子泵抑制剂持续治疗方案的原因（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）3. 质子泵抑制剂治疗是艰难梭菌感染的危险因素之一。对于可能出现艰难梭菌感染的高危患者需慎重用药（推荐强度为中等，循证证据为中等）4. 短期应用质子泵抑制剂治疗患者出现社区获得性肺炎的可能性增加，但是这一现象在长期用药患者中并未观察到（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。5. 对于同时服用氯吡格雷的患者并不需要更改质子泵抑制剂治疗方案，因质子泵抑制剂应用并不会增加心血管事件的发生（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为高）。（五）胃食管反流病的食管外表现：哮喘、慢性咳嗽以及喉炎1. 胃食管反流可以看做是哮喘、慢性咳嗽以及喉炎患者的潜在影响因素。存在上述疾病的患者均需仔细评估以排除为胃食管反流所引起（推荐强度为强，循证证据为中等）。2. 并不能够仅仅根据喉镜的结果诊断反流性喉炎（推荐强度为强，循证证据为中等）。3. 对于有食管外症状而同时又有明显胃食管反流症状患者推荐进行诊断性质子泵抑制剂治疗（推荐强度为强，循证证据为低）。4. 不推荐应用上消化道内镜诊断胃食管反流相关性哮喘、慢性咳嗽以及喉炎（推荐强度为强，循证证据为低）。5. 对于存在食管外症状而无典型胃食管反流症状的患者在进行质子泵抑制剂诊断性治疗之前进行反流监测检查（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。6. 对质子泵抑制剂治疗无应答的患者需进行进一步的诊断性检查，该部分将在耐药性胃食管反流病中介绍（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）7. 对于表现为食管外症状而对采用质子泵抑制剂抑酸治疗无应答的患者不推荐进行手术治疗（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。（六）利用质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病1. 解决难治性胃食管反流病的第一步即为使质子泵抑制剂治疗方案最优化（推荐强度为强，循证证据为低）2. 对存在典型症状或消化不良的患者推荐进行上消化道内镜检查以排除非胃食管反流病病因所致（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）3. 对于存在食管外症状的患者经质子泵抑制剂治疗后无明显应答反流症状持续，需进一步评估是否其他病因所致，并联合耳鼻喉科、肺部检查以及过敏症进行进一步评估（推荐强度为强，循证证据为低）。4. 症状典型的难治性胃食管反流病患者，若上消化道内镜检查为阴性或经耳鼻喉检查、肺部检查及过敏原检查等评估后，需进行动态反流检测（推荐强度为强，循证证据为低）。5. 可以采用任何药物形态进行反流检测（pH或pH电阻值）（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。需采用电阻值pH检测药物以便对非酸性反流进行测定（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。6. 客观依据证实存在反流引起症状的难治性胃食管反流病患者可考虑采用抗反流治疗方案，包括手术或使用食管括约肌下段肌肉松弛抑制剂（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。若检查结果为阴性证实并非胃食管反流引起相关症状，可停用质子泵抑制剂（推荐强度为强，循证证据为低）。（七）胃食管反流病的相关并发症1. 洛杉矶分类系统应该用于对内镜下糜烂性食管炎的表现进行分类（推荐强度为强，循证证据为中等）。对于分级为A的患者需进行进一步的检查证实存在胃食管反流病的表现（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。2. 对于重度糜烂性食管炎患者进行一疗程抗分泌治疗以排除潜在巴瑞特食管可能后需进行内镜复查（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。3. 存在消化性狭窄扩张的患者，需持续使用质子泵抑制剂治疗以改善吞咽困难和减少需要反复扩张的次数（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。4. 对于胃食管反流引起的顽固性、复杂性食管狭窄，可在病灶内注射皮质类固醇（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。5. 在对存在下段食管沙兹基环的患者进行扩张治疗后建议使用一种质子泵抑制剂治疗（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为低）。6. 在流行病学中的胃食管反流病高危人群需考虑进行巴瑞特食管的筛查（推荐强度：有条件限制的推荐，循证证据为中等）。7. 对于具有相同症状的巴瑞特食管患者及胃食管反流病但不存在巴瑞特食管的患者可以采用相似的治疗方案（推荐强度为强，循证证据为中等）。8. 根据指南，对内镜发现巴瑞特食管病变的患者需定期进行内镜检查检测（推荐强度为强，循证证据为中等）。

近日，我院普外科普外组成功为一位胆道结石患者实施了腹腔镜-胆道镜双镜联合取石+胆囊切除术，为患者带来了前所未有的就医体验。69岁的周阿姨，7个月前体检发现胆囊结石、胆总管结石，平时间断腹痛，深受困扰。为求治疗到我院普外科治疗，传统治疗方案需分步进行胆囊切除和胆道取石，但在我院董耀主任、宋润波主任的带领下，医疗团队为周阿姨制定了周密的手术方案，创新采用腹腔镜联合高清胆道镜微创技术，一次性完成两大难题：1.精准切除病变胆囊，杜绝炎症复发隐患；2.高清胆道镜直视下取净胆总管结石，避免损伤胆道正常结构，保留Oddi括约肌功能。 技术亮点我院普外科团队深耕胆道疾病领域，以技术革新为核心，打造“更安全、更高效、更经济”的治疗模式： 1.双镜联合，精准“狙击”结石腹腔镜：通过4个0.5-1厘米微小切口，高清视野下切除胆囊，创伤极小、出血量不足10毫升。 高清胆道镜：术中直接探查胆总管，360°无死角锁定结石，避免传统ERCP对十二指肠乳头的切开损伤，保护胆道生理功能，降低术后反流性胆管炎风险。 2.个体化方案，拒绝“一刀切” 针对老年、基础疾病多、结石复杂等不同人群，团队制定“一人一策”方案： 若结石较小、位置单一，优先选择腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），避免ERCP反复操作；若合并严重心肺疾病，可优化麻醉方案，确保手术安全。3.显著节省医疗成本，惠及患者 相较于ERCP（单次费用约2-3万元）可能需多次操作，双镜联合手术一次成功，总费用降低30%-40%； 市三院普外科团队以精湛技术守护胆道健康，为每位患者量身定制治疗方案，让微创手术不再是“选择题”，而是安全与疗效兼备的“最优解”！   联系我们📍地址：市三院15楼普外科📞健康热线：85990939

       省三甲医院外科专家带来新技术助力市三院普外胃肠亚专业发展手辅助腹腔镜技术是将腹腔镜微创外科技术与传统开腹手术进行最大程度结合的一个典范，近年来在结直肠癌根治术中的应用越来越普遍，并逐渐被越来越多的医生所接受。进行手辅助腹腔镜手术的步骤虽然大致与全腹腔镜相同，但是由于其恢复了术者的触觉，因此其兼顾了微创手术与开腹手术的双重优势。其具有手术时间短，术后并发症少，间接提高了手术的安全性。在河北医大第二医院外科张占学主任指导下，普外科胃肠微创团队和麻醉科、手术室的全力配合下通过手辅助腹腔镜技术完成一例复杂直肠癌根治手术。该患者女性，53岁，主因发现直肠肿瘤入院，肿瘤位于距离肛门10cm直肠。患者既往因卵巢恶性肿瘤行根治手术治疗，故腹腔内状态不太理想。经过全科医生以及张占学主任的详尽术前讨论，周密设计手术方案，利用现有的设备，术中不懈努力，最终通过手辅助腹腔镜完美完成该手术，严格按照TME原则全系膜切除肿瘤。 切断肿瘤远端直肠 手辅助腔镜下吻合肠管检查确保吻合口无张力 术后标本全系膜完整切除环周切缘阴性 术后放置张占学主任专利三腔肠道内引流管。直肠癌根治性切除后会出现一些与直肠吻合有关的并发症，其中最严重的是吻合口漏。有研究表明经肛置管有助于降低术后症状性吻合口漏的风险。术后患者恢复顺利，次日下床活动，排气排便后尽早进食，未发生任何并发症，术后10日出院，充分体现出手辅助腔镜技术的优势。   石家庄市第三医院与多所国家级、省级医院稳定合作，实现患者在家门口能接受业内著名专家团队的精心治疗，缩短住院等待时间，享受优质的服务。普外科团队在各个亚专业深耕钻研，竭诚为广大患者提供精准、个体化服务。 

疑难杂症？ 元凶“腺”身！近日，我院收治一名老年女性患者，主因“发现高血压7年，头晕3天，心悸、气短1天”入院，化验检查发现提示血钙升高，血磷降低，进一步检查甲状旁腺激素650pg/ml（正常范围：15-75pg/ml），颈部彩超：左侧甲状腺结节，甲状腺左叶下极旁囊实性结节（甲状旁腺瘤？），考虑甲状旁腺功能亢进（继发性）遂转入内分泌科给予补液、利尿促进钙排泄及应用降钙素治疗。经MDT讨论进一步检查99mTc-MIBI甲状旁腺显像证实为甲状旁腺肿瘤继发甲旁亢，确定拟行甲状旁腺肿瘤切除术。我科团队充分评估患者病情，经科室研究和讨论后，决定给予患者行左侧甲状旁腺腺瘤切除术+左侧甲状腺部分切除术+喉返神经探查术。手术难点在于甲状腺腺叶的分离牵拉、甲状旁腺瘤的识别分离、离断血管时喉返神经以及食管的探查和保护，防止出现相应损伤造成严重后果。患者家庭经济条件较差不愿术中使用喉返神经监测，更加大了手术难度及风险。   该术式完整保留患者甲状腺及其功能，仅仅针对患者甲状旁腺功能亢进及高钙血症对症手术，且术中并未使用神经监测仪器设备减轻了患者经济负担，并同时很好的保护了患者喉返神经，避免了术后患者声音嘶哑等严重后果。   患者术中冰冻病理和术后病理回报：甲状旁腺腺瘤，可见异型细胞。进一步明确了导致甲状旁腺功能亢进及高钙血症的病因。 术后患者恢复良好，无手足抽搐、声音嘶哑，无口周、面部麻木等，术后复查患者甲状旁腺功能、血钙均在正常范围。治疗效果对比：科普时间什么是甲状旁腺呢？ 甲状旁腺是位于我们颈部甲状腺后方的四个小腺体，它们的主要功能是分泌甲状旁腺激素（PTH）。这种激素对于维持我们体内的钙磷平衡至关重要。然而，当甲状旁腺发生肿瘤时，它可能会过度分泌PTH，导致一系列的健康问题。甲状旁腺肿瘤会引起哪些症状呢？甲状旁腺肿瘤的症状因病情而异，常见的包括：1.骨骼问题：骨痛、骨质疏松、骨折等骨骼问题。2.泌尿系统问题：反复发生泌尿系结石或肾结石，表现出肾脏绞痛、血尿、泌尿系感染等。3.消化系统问题：恶心、呕吐、便秘等消化不良症状。4.心血管系统问题：心动过缓、心律失常等症状。5.精神神经问题：注意力不集中、焦虑、抑郁等症状总之，甲状旁腺肿瘤虽然不常见，但一旦发生，可能会对我们的身体健康造成严重影响。因此，我们需要了解甲状旁腺肿瘤的相关知识，以便及时发现并治疗。同时，保持良好的生活习惯和健康的饮食方式也有助于预防甲状旁腺肿瘤的发生。石家庄市第三医院普外科甲状腺乳腺团队致力于精细化、个体化治疗，竭诚为广大患者服务！地址:石家庄市长安区体育南大街15号邮编：050000联系电话:0311-85990993