山东省立医院小儿骨科科普号

治疗前 膝关节痛之半月板。 患儿10岁，因膝关节痛就诊于小儿内科，行相关检查，发现半月板问题，磁共振可见膝关节外侧盘状半月板并撕裂，行关节镜盘状半月板成型术。 治疗后 治疗后即刻 此为另一例术前磁共振，于小儿骨科行关节镜治疗，术后恢复良好，疼痛减轻。

美国儿科学会：孩子发烧不要冰敷或温水擦浴了！原创2016-05-24安格努努DrMommy安格努努DrMommy如果孩子发烧了，是先给他冰敷或温水擦浴，还是先给退烧药，抑或是冰敷+温水擦浴+退烧药呢？（原创首发于公众号：安格努努DrMommy）先上结论：对于大部分发烧的儿童，美国儿科学会建议首选口服退烧药，不建议使用物理降温（温水擦浴、冰敷等）。一、不建议物理降温的原因多项研究已经表明[1]：1、仅进行温水擦浴对退烧毫无作用。2、与单独服用退烧药比较，温水擦浴+退烧药无法显著加快退烧进程，反而会给孩子带来明显的不适感。目前也没有证据表明温水擦浴+退烧药能有效地防止高热惊厥的发生。3、物理降温（如冰敷、温水擦浴、酒精擦浴）可能导致皮肤血管收缩（不利于散热）、寒颤、交感神经兴奋（例如心跳加快、血压升高），最主要是引起不舒服。4、酒精擦浴可导致孩子死亡，应禁止使用。二、美国儿科学会在其下属网站建议[2]（更新至2015年11月）1、在孩子发烧时，不再推荐酒精擦浴和冰敷，因为这些方法会导致不良反应[6]。尤其是酒精擦浴，甚至可能导致孩子昏迷或死亡[3,4,5]。2、大部分体温超过38.5度且感到不适的孩子，首选口服对乙酰氨基酚或布洛芬（点击查看《一张图教你挑选安全的儿童感冒退烧药》）。只有在孩子对退烧药过敏、不耐受、呕吐（无法服药）的情况下才进行温水擦浴。3、除非孩子有高热抽搐病史或者慢性病，否则发烧甚至高烧本身并不会为孩子带来任何危险。4、在孩子发烧时，除非孩子感到不适（一般认为体温超过38.5度会让部分孩子出现不适）或有高热惊厥病史，否则不需要使用药物。5、如果孩子吃饭、睡觉、玩耍都很正常，大可不进行任何处理和治疗。三、孩子发烧的家庭处理主要有三个目的：舒服、防脱水、观察。1、让孩子体温降至38度以下，从而缓解不适感。首选药物降温，而不是物理降温。2、补充水分。因为发热会导致脱水。3、家长观察病情是否出现恶化，例如抽搐、呼吸困难、神志不清等需要立即就医的情况。四、孩子发烧，何时该去医院发烧是儿童最常见的症状。大部分发烧都是由病毒感染引起，并不需要到医院治疗，只需在家处理就可以了。到医院还会面临一个院内感染的问题，医院聚集了很多生病的孩子，更容易引起相互间的传染。但有下列情况应立刻去医院：1、出现嗜睡、异常烦躁2、曾经在气温极高的环境中停留，例如高温的车内3、出现颈硬、极度头痛、喉咙痛、耳痛、不明原因的疹子、不断呕吐或腹泻4、脱水症状（例如口干、囟门凹陷、无尿）且无法喝水5、有免疫系统缺陷，例如服用激素的孩子6、抽搐7、3个月以下的孩子体温超过38度8、体温持续超过40度的所有孩子有下列情况也应该去医院：1、体温下降之后，仍然萎靡不振2、病情加重3、2岁以下孩子持续发烧超过24小时4、2岁以上孩子持续发烧超过3天（72小时）唠叨几句：换位思考，如果我们大人发烧了，是喜欢睡觉休息，还是被别人用布在身上擦来擦去或用个冰冰的东西放在额头上呢？我想大部分人都是喜欢安静地休息，所以孩子也一样，发烧喜欢睡觉和休息。让发烧的孩子“舒服”是儿科学会发烧指南强调的目标。此外，有研究[7]调查了41个相关英文网站，显示54%的网站仍然建议家长为发烧的孩子温水擦浴，而只有2%的网站不建议物理降温。可见即使用Google进行英文搜索也不能保证信息的权威性，所以要查询医学信息一定要到医学类的权威网站，例如本文的美国儿科学会下属网站，以及我们推荐过的免费靠谱医学网站（点击查看《推荐一个免费靠谱的家庭医学资源—珍惜生命，远离百度》）。随手转发给带宝宝的人看，让发烧的宝宝少受折腾，多休息。有什么想法想交流的，欢迎加个人微信：angenunumom点击阅读往期文章：一张图教你挑选安全的儿童感冒退烧药推荐一个免费靠谱的家庭医学资源—珍惜生命，远离百度给孩子吃驱虫药？你做对了吗？百度和民营医院太黑！该如何带孩子看病更高效、性价比更高？孩子是否吃饱，妈妈心里没有底？一个在线工具可以帮助你小孩睡觉时磨牙，是长寄生虫了吗？零英语基础的父母如何辅导小孩学英语（Reading Bear之一）Reading Bear学习平台使用指南一首儿歌开始英语启蒙！就这么简单英国数学教授：如何从小培养孩子的数学兴趣？<section class="" style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box; word-wrap: break-word !important; width: 153.767px; height: 153.767px; border-radius: 100%; background-image: url(" wx_fmt="jpeg");" background-size:="" background-position:="" background-repeat:="">安格努努DrMommy家有三个娃的医生妈妈和工程师兼统计与流行病学博士爸爸开的公众号，现居加拿大，发布原创的靠谱育儿医学科普文，分享三宝在加拿大的学习、趣事，分享儿童英语、数学、编程资源微信公众号：drmammy长按二维码加关注个人微信：angenunumom参考资料：1、http://cid.oxfordjournals.org/content/31/Supplement_5/S224.full2、https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Treating-a-Fever-Without-Medicine.aspxhttps://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-Without-Fear.aspx3.GarrisonRF.Acutepoisoning from use of isopropyl alcohol in tepid sponging.JAMA1953;152:317-8.4.SenzEH,GoldfarbDK.Comain a child following use of isopropyl alcohol in sponging.J Pediatr1958;53:322-3.5.McfaddenSW,HaddowJE.Comaproduced by topical application of isopropanol.Pediatrics1969;43:622-3.6、https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-Without-Fear.aspx7、ImpiccitoreP,PandolfniC,CasellaN,BonatiM.Reliability of health information forthe public on the World Wide Web: systematic survey of advice on managing feverin children at home.BMJ1997;314:1875-8微信扫一扫关注该公众号

脊柱裂是一种与胚胎发育有关的先天性畸形。由于神经管缺陷，引起脊柱、脊髓等异常改变。脊柱裂的危害是有些病人可以出现大小便失禁、双下肢畸形，脑积水等。尤其是一旦出现大小便失禁、瘫痪等严重问题就很难恢复，对个人家庭社会的都是灾难性后果。脊髓栓系是指神经管闭合过程中，脊髓末端因各种原因受到束缚，造成生后脊髓末端处于低于正常的位置，在生长发育过程中，脊髓不能与脊柱的生长同步，造成脊髓受牵拉并损伤。脊柱裂分为显性脊柱裂和隐性脊柱裂。显性脊柱裂是脊柱后中线上有囊性包块突起，也可称为脊髓脊膜膨出（见图1），几乎都伴有脊髓栓系，应该尽早诊治。隐性脊柱裂的患儿可能发现较晚，部分孩子腰骶部的高起，脂肪堆积，皮肤色素沉着，多毛，小洞等（见图2—图6）不引起注意，就会延误诊断。隐性脊柱裂的孩子部分伴有脊髓栓系，可以表现小便失禁，下肢走路障碍；还有些生后无症状，随年龄增长，逐步出现异常问题。所以对腰背部有可疑改变的孩子，家长应尽早找相应专业的医生就诊，做磁共振检查应该会清楚知道有无脊髓改变，有无脊髓栓系。隐性脊柱裂合并脊髓栓系，对神经系统的损伤是渐进性的，如果能早诊断，早治疗，有望阻止神经的损害，或对已有神经改变得以逆转。（图1）（图2）（图3）（图4）（图5）（图6）

很高兴看到现在中国有越来越多的医生采用Ponseti方法保守治疗先天性马蹄内翻足。但在我的临床实践中发现仍然有很多的孩子采用Ponseti方法治疗以后效果仍然不十分理想，其主要的原因是对Ponseti方法还没有真正很好的掌握。这个不合本文的题目。在我还有其他医生应用Ponseti方法治疗过的病人仍然有很高的复发率，大约在10-30%左右。主要的原因是孩子的家长没有严格按照Ponseti方法的要求去做。我经常对孩子的家长讲：医生将马蹄足畸形完全矫正只是治疗中的一小部分，而大量的工作是如何防止复发，而这些工作是需要家长们来完成的。Ponseti方法要求在去除最后一次石膏后立即穿戴足的外展支具，患足外展在60-70度，健足外展在40-45度。开始的3个月要每天穿戴不少于23个小时（我建议孩子家长每天有半个小时给孩子洗脚和活动脚），然后逐渐减少穿戴支具的时间，可以每周减少1-2个小时，当减少到16个小时以后则不要再减少穿戴支具的时间了，这16个小时穿戴支具的时间是每天的晚上和中午睡觉的时间。一直到4-5岁。在穿戴支具的过程中我一般是第3个月和其后在更换支具的时间进行复查，观察治疗的效果和有没有复发。，另外，如果有问题也可以随时复查。如果能够这样去做，复发率只有6%左右。否则，不按要求穿戴支具则复发率高达80%。 最常见造成患足畸形复发的原因是穿戴足外展支具的时间不够长。好多的家长对穿戴支具的重要性认识不够，只是一味的心疼孩子，认为畸形已经矫正的很好了，并没有按照要求每天穿戴到16个小时。当孩子大一些以后，穿戴支具会影响孩子在睡眠时的翻身，好多的家长向孩子妥协了，结果穿戴支具的时间常常不到10个小时，甚至干脆就不穿戴支具了，这些是非常错误的！！！对于一些大一些的孩子，如果不能坚持到每天穿戴支具到16个小时，但也不可以少于每天14个小时。其次是患足外展的角度不够。有的支具足外展的角度是可以调节的，这样方便调整足外展的角度，但很多患儿的家长由于对足外展角度是多少不了解，结果患足外展的角度丢失了也没有及时发现，时间久了也可以造成复发。一旦家长发现孩子足部畸形有复发，要尽早找有经验的医生，对小的孩子还可以再继续进行手法和石膏的治疗。对4-6岁的孩子则适合胫前肌外移的手术治疗，手术前必须通过手法和石膏将畸形充分矫正。

随着产前超声检查的普及和提高，经常有妊娠中后期的准妈妈及家人来门诊或在网上咨询我超声诊断胎儿有“足内翻”、“马蹄内翻足”应该怎么办？ 其中问的最多也是让医生最难回答的问题是“是否要留下这个孩子”。我多次说过孩子是你们的血脉骨肉，妈妈怀孕也实属不易，说的更严重一些对一个中晚期妊娠的胎儿做流产手术就是在杀人！ 了解一下三点对家长还是很必要 首先，超声诊断“马蹄内翻足”可能有误差，已经有几个妈妈产前诊断孩子有这个病，而产后找我检查宝宝的脚都是正常的。 其次，对这个病有一个正确的认识。要知道先天性马蹄内翻足是小儿骨科最常见足部畸形，发病率约为千分之一。也就是说每一千个新生儿中就可能有一个宝宝患有马蹄内翻足。男孩患病多。患儿将来智力等没有问题，而且现在我们采用国际先进的潘塞缇技术保守治疗的效果非常好（详见本网站的相关文章）。也就是说着是一个容易治疗而且治疗后效果非常好，绝大多数孩子将来都会和正常人一样。 第三，当然也有极个别的孩子足部畸形还合并有其他畸形，如多发性关节挛缩，治疗常常比较困难。如果超声诊断胎儿有“马蹄内翻足”，家长且思且珍惜，不可以轻易杀掉你们的骨肉！！！（此文是由于一个受过高等教育的准爸爸多次催促准妈妈去引产而决定写的）2015.4.11.好消息，这个宝宝的妈妈坚持将孩子留下来了，经过5次石膏和最后一次的小手术，畸形矫正。

目前就家长经常电话咨询的几个问题作简要解释1 术后有石膏固定期间如何护理？ 术后要多翻身，以防石膏压迫，避免臀部褥疮。因为有坚强的石膏固定，一般的搬运、翻身都不会引起关节的脱位，也就是说不会影响手术。另外要避免水或尿液浸入石膏，否则会引起皮肤糜烂、溃疡。2 带石膏期间如何观察刀口？ 可以伸进手摸一下敷料是否干燥，有没有渗液；注意体内钢针是否磨破皮肤。切口有无感染，孩子体温也是重要的参考指标。3 术后何时来院复查？ 一般在术后8周（2月）来院复诊，就是早1周或晚1周都无大碍，有特殊情况者出院时会特殊交代。4 复查时如何拍片？ 术后拆石膏时，常规拍片，以视截骨处愈合情况。为了节约时间，若能保证片子清楚，也可以在当地提前拍好。否则周二上午尽早来或周一下午来拍片。5 拆除石膏后如何锻炼？ 拆除石膏后患肢2个月不能负重 ，也就是不能下地走路。这期间要多躺在床上进行功能锻炼，主要是锻炼髋关节的屈伸功能，这一点非常重要，直接影响孩子将来的步态。另外也可以多分开腿抱一抱，尽量让孩子保持蛙式位。6 股骨钢板何时取出？ 股骨钢板一般在术后6月~1年取出，不要超过1年，否则取出困难。山东省立医院小儿骨科：0531-85187846

最近在门诊上，遇到很多家长带着孩子来看腿疼，在外院诊断为“滑膜炎”，仔细分析，有很多还真不是“滑膜炎”。 有的是七、八岁的孩子，不知什么原因，走路一瘸一拐的，检查说是膝关节疼，其他医院考虑“滑膜炎”，膝关节MRI也没事，休息一段时间不见好转。来我院就诊，仔细查体实际上是髋关节疼痛，拍骨盆正位片后考虑“股骨头缺血性坏死”。 有的是十三、四岁的孩子，体格较胖，一次运动后感膝关节疼痛，多家医院就诊，也做了膝关节MRI，考虑“滑膜炎”，药也吃了不少，就是症状不见轻。来门诊就诊，仔细查体也是髋关节疼痛，拍片示“股骨头骨骺滑脱”，因为延误诊断，已经滑脱相当严重。 心得：1、孩子如果自诉膝关节疼痛，一定不要忘记问一下或者查一下髋关节； 2、如果疼痛超过三周，往往不是滑膜炎。

先天性半椎体畸形是引起脊柱在矢状面和冠状面发生严重畸形的主要原因之一。传统上，对于年幼儿多采用观察、前后路融合、凸侧骨骺阻滞等方法，由于保留了结构性畸形，治疗效果难以肯定。我院自2000年2月至2005年6月采用一期前后路切除半椎体，椎弓根钉棒系统节段性内固定治疗9例4岁以内患儿，近期观察取得了满意疗效。资料与方法一、一般资料本组9例，男5例，女4例，年龄1岁6月~4岁1月。平均年龄2岁3月。半椎体位于下胸段、胸腰段和腰骶段，其中T9半椎体1例，T112例，T121例，L21例，L32例，L41例，L51例。站立位全脊柱摄片测定侧凸Cobb角及后凸畸形的度数。全部病例均行MR及三维CT重建，观察到3例多发性蝴蝶椎，2例合并脊髓纵裂，4例脊髓栓系，2例半椎体对侧肋骨并肋。B超检查发现1例一侧肾脏发育不良并肾积水，1例马蹄肾。二、手术方法全麻气管插管成功后，患儿侧卧位，半椎体凸侧在上，胸段半椎体通过切除半椎体上方1~2节段的相应肋骨，经胸膜外显露，腰段可经腹膜外入路，胸12~腰2经切开膈肌角，胸膜外和腹膜外贯通显露。结扎节段性血管后，辨认半椎体，半椎体与相邻上下椎体的椎间盘呈倒Y形，必要时可借助C型臂X线定位。沿半椎体向中线骨膜下剥离，以保护凹侧的大血管。定位明确后，先切除半椎体上下椎间隙的所有椎间盘，后切除上位椎体的下终板及下位椎体的上终板，最后切除半椎体及半椎体的椎弓根。切除半椎体及椎弓根时应紧贴骨皮质。观察该切口内无出血后暂敷料覆盖。病人由侧卧位改侧俯卧位（图1），即身体向前方倾斜30°，不需要更换手术巾单。后正中切口，棘突及椎板的骨膜下显露，辨认半椎板，用窄的椎板咬骨钳咬除相应的横突、椎板及后侧剩余的椎弓根。术中应保护好硬膜囊及半椎体上下神经根。半椎体切除完整后,确定凸侧上下位椎体椎弓根钉进钉点：腰椎选择横突基底部与上关节面外侧缘交汇点，胸椎定点于横突上缘与上关节突的基底部中线。半椎板及椎弓根切除后，以神经剥离子循硬膜囊可探测到上下位椎弓根的内外缘；最后，结合前路的手术视野，确定椎体的位置，选用直径3.5 mm椎弓根钉(颈椎后路椎弓根钉棒系统，Cervifix)，直视下自后方置入椎弓根钉。前后路残留椎体、椎板间隙给予植入自体松质骨碎屑，将适宜长度的3.5 mm棒预弯后，与凸侧椎弓根钉相连并加压，直至椎间隙基本闭合。在加压过程中行脊髓监测，确定脊髓功能无影响后锁定装置。关闭前后路切口。术后石膏背心固定4~6个月。2例合并脊髓纵裂的病人，先行脊髓纵裂骨嵴切除，半年后进行半椎体切除。4例脊髓栓系病人，2例于半椎体切除半年前，另2例于半椎体切除术后1年行脊髓栓系松解术。结果全部病例随访6~25个月，平均16月。手术时间210~270分钟，平均240分钟。术中出血量80~150ml，平均110 ml。术前节段性侧凸Cobb角30~65°，平均47°；后凸10~42°，平均22°。术后侧凸5~30°，平均15°，矫正率68%；术后后凸0~20°，平均11°，矫正率50%（图2-6）。无死亡和神经系统并发症。未发现内固定松动及短裂现象。讨论对于预计能引起脊柱侧凸加重的分节型半椎体切除术已达成共识，由于半椎体畸形所致先天性脊柱侧凸的治疗存在许多危险因素，有关手术年龄和手术方式尚存在争议。考虑到先天性脊柱侧凸较其他侧凸僵硬，尤其是可能有进展的畸形，延迟治疗将导致需要融合较长的节段，畸形严重的矫正困难，手术创伤大，神经并发症风险加大，故近几年趋向于尽早手术[1]。只要在麻醉的条件允许下，小年龄儿半椎体切除术具有手术创伤小、侵袭性小、神经损伤风险小的特点；其次，未发育成熟的先天性脊柱侧凸有一定的局部柔韧性，仅需短节段融合，早期手术不仅能取得较好的即可矫正，而且还能提高近期甚至远期的手术疗效[2，3]。单纯后路手术较前后路联合手术的优点是是只需一个体位和切口，但操作困难，易损伤神经，切除半椎体时出血不易控制[4，5]，尤其是关键部位操作非直视下手术的缺点。另外，对半椎体上下的椎体终板无法彻底破坏，骨融合率受影响的可能性更大。单纯后路手术的手术时间和术中出血量比前后路手术没有明显减少。Ruf[3]报道一组1~6岁儿童单纯后路手术，平均手术时间243分钟，平均血液丢失635ml。我们的手术体会是一期前后路联合手术暴露清楚，前路直视下进行半椎体切除，椎体松质骨出血时，用骨蜡按压止血容易。前路手术时间约60~80分钟，失血30~50ml，后路切除半椎板、横突及椎弓根残留时间约50~70分钟，失血60~80 ml，安置椎弓根钉棒时间40~50分钟，其他时间30分钟左右。年龄越小，儿童的椎体越松软，手术失血越少。本组手术采用的体位是先侧卧前路胸膜外/腹膜外手术，切除半椎体后改侧俯卧位，即向前倾斜30°，不需要更换敷料及巾单，并无大的翻身动作，不至于脊柱的扭动引起脊髓的损伤。鉴于儿童尤其是年幼儿，半椎体切除后内固定困难以及缺少合适的器械等因素，是否内固定尚无定论。我们认为内固定后增加矫形效果，提高骨融合率。国内有学者报道用Apofix固定，由于小儿的椎板较薄、软，凸侧加压有引起椎板骨折及滑脱的忧虑，Apofix无法对棒进行预弯，对腰椎半椎体切除后的重建腰椎前凸也受到了一定限制。椎弓根螺钉，贯穿脊柱三柱，较之椎板钩具有足够的力学强度，并能更直接、有效地进行脊柱矫正[6]。本组手术中利用椎弓根定位点，神经剥离子探寻椎弓根的位置和走向，前后路切口直视下同时暴露，三种措施结合来进行椎弓根钉的定位及置入，将脊髓损伤的风险减少到最低，本组9例平均年龄2岁3个月，最小年龄1岁6个月，均成功置入，随访时无器械断裂、移位及神经损伤的发生。对于更小年龄是否适合需进一步研究。关于小年龄儿使用椎弓根钉对椎弓根的发育有无影响，Ruf[7]进行了长期观察，结果是1~2岁年龄儿，椎弓根钉置入6~8年后，MR检查未发现椎管的狭窄和椎弓根生长延迟情况。先天性脊柱侧凸多合并多发畸形，我们认为术前详细的临床及影象学评估十分重要。每一个病人均应行站立位全脊柱X线拍片，了解半椎体的位置及侧凸、后凸的程度。MR显示脊髓的病变，了解有无脊髓纵裂、脊髓栓系及椎管内异常，为减少手术风险，在行半椎体切除前，宜将椎管内病变给予解除。三维CT对脊柱的骨性结构显示清晰，对半椎体及相应的半椎板定位至关重要，为临床医生术前准备不可或缺的检查。总之，一期前后路半椎体切除，节段性内固定完全可应用于小年龄儿。年幼儿（4岁以前）半椎体切除创伤小，出血少，融合节段短，矫正效果满意，是近几年开展的新技术。从理论上讲，去除了致畸因素，矫正效果能够得以长期维持，但目前均缺乏长期的随访观察。

有许许多多髋关节脱位的患者正在接受支具治疗，但对什么情况下需要带支具？带什么样的支具？支具需要带多长时间？带支具过程中需要如何护理和注意一些什么问题等经常有家长咨询，在这里做一些共性的解答，具体到每个病人则要具体分析，家长如果有下边没有提到的问题可以通过电话咨询与我联系，我会尽量当天与您通话解答您的疑问。1、什么情况下需要带支具？支具治疗是髋关节脱位保守治疗的手段之一。多用于年龄在6-18个月的单纯髋臼发育不良、半脱位或全脱位复位石膏固定后的患儿。2、带什么样的支具？目前，国内有很多的各种各样的支具。但无论是那种支具，如果患儿穿戴上以后髋关节外展的角度超过60度，都是危险的！而现在仍然在大量使用的外展90度的支具更是造成中髋脱患儿股骨头坏死出血发生率高、乃至严重坏死的最重要原因之一！！！在医疗市场仍然不是很规范的情况下，家长们一定要注意选择好支具，否则适得其反！家长要是想要给孩子带支具，可以先通过 电话咨询 与我联系，帮您看一下您的孩子做哪种支具合适。3、支具需要带多长时间？支具治疗的时间一般不超过半年，少数情况可以延长的9个月。超长时间的应用支具一般效果不好。4、带支具过程中需要如何护理和注意一些什么问题？按时复查，开始可能需要半月或一个月复查一次，以后也可能1.5个月左右复查一次。复查时医生要检查支具是否合适、是否需要调整，髋关节恢复的情况。我在复 查中更多采用超声复查，这样可以减少多次拍片子的辐射。当超声检查已经正常，在决定是否去除支具前，一定是要拍双侧髋关节正位片来确定恢复的情况。如果患儿已经佩戴支具一段时间考虑去除支具，家长可以带孩子做个超声检查传到网上，然后通过 电话咨询与我一对一沟通。支具可以穿戴在软的秋衣和秋裤外面，注意观察皮肤。在穿戴支具的过程中，患儿可以坐、躺、抱等。关于髋关节脱位的支具治疗还有什么问题，希望患儿家长提出，我再加以补充完善。或者直接通过 电话咨询 与我一对一的沟通。

小儿Perthes病，亦称股骨头缺血性或无菌性坏死，是发生于儿童股骨头局部的自愈性、自限性畸形，而非系统性疾病[1]。儿童Perthes病治疗的目的是在修复期防止并发症的发生，其常见并发症为股骨头骺变形、半脱位和骺板早闭等。由于小儿Perthes病的病因尚未确定，故目前尚无一种特效的治疗方法。一 治疗的理论依据儿童Perthes病的“包容”（containment）概念最初由Parke, Eyre-Brook (1936,1966)报告，后由Harrison(1966) 和Salter(1966,1980)等学者进一步阐明和应用。本病的病理过程主要是骨细胞死亡，继而骨坏死，血管再形成和再骨化，最后股骨头修复而静止。在骨坏死后，血管再形成开始，紧接发生再骨化。新骨分层沉积于坏死的骨小梁上，最初形成的新骨是交织骨，具有可塑性。在这阶段，作用在股骨头上的剪应力加上骨吸收可导致软骨下区的原始交织骨发生软骨下骨折。软骨下骨折逐渐发生骨吸收，由血管性纤维组织代替，再被原始交织骨沉着，然后交织骨被板状骨替代，这个过程被Salter称为“生物性塑形”（biological plasticity）。如果股骨头的“生物性塑形”在良好的髋臼“包容”下进行，则股骨头将获最佳恢复；如果无良好“包容”，作用于股骨头上的压力不均匀，股骨头易发生畸形，变成扁平或不规则，进而髋臼也将发生相应的改变。这就是“包容”下负重治疗的依据，如今已取代了过去的限制负重疗法。由于Perthes病的病因未定，病程较长，病理及X线表现复杂，故治疗方法很多，临床上应根据患病时的年龄、病程长短和X线表现，选择不同的治疗方法，总的有非手术和手术方法两种。因为本病预后不可能在短期内明确地被确定，所以不管年龄大小都应给予积极治疗，在股骨头无明显畸形前治疗效果最佳。Joseph等[2]通过对610例儿童Perthes病的自然病程进行研究，结果表明股骨头畸形变发生在碎裂的晚期或爬行替代的早期，所有治疗都应在疾病进展到如此程度之前进行，目的是阻止股骨头发生畸形变。二 非手术疗法非手术治疗的适应证包括：①患儿年龄小，6岁以下者；②病变仅累及头骺前外侧部分或外侧柱压缩在50%以内，或股骨头轮廓尚维持圆形时；③Catterall Ⅰ、Ⅱ型或Herring A、B型；④无明显的“头危象”征。非手术的包容治疗是使患儿在负重下髋关节外展、内旋位，将股骨头置于髋臼内，髋臼能覆盖整个股骨头骺，外侧骺板位于臼缘，使头臼同心圆，关节接触面均匀、压力平衡，防止承重力集中于某一处，而分散在整个关节面上，有利于股骨头的“生物性塑形”，维持头的圆形。目前最常用的非手术包容疗法是使用Atlanta Scottish Rites外展支具，佩戴支具后，膝、踝关节可以自由活动，易被患儿接受。只要股骨头深置在髋臼内，小儿就有足够的时间和重塑能力，使股骨头在一同心圆的状态下重新形成。通常穿戴支具6~18个月，直至X线片显示病变已达骨化期。另外，亦可采用两下肢Petrie长腿外展内旋石膏，置髋外展40°~45°，内旋10°~15°，患儿可带石膏行走，同样可使股骨头得到最佳覆盖,有利于股骨头的“生物性塑形”[3]。采用非手术包容的负重治疗优良率可达90%，而单纯长期卧床非负重治疗，其优良率为60%，且患髋长期不负重，骨质疏松，有损关节活动功能。由此可见，负重包容治疗较非负重包容治疗的效果为优。三 手术疗法手术包容治疗的指征包括：①年龄大于6岁；②有临床危象征，即患髋有进行性、持久性的关节疼痛、活动受限；③股骨头受累程度达Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Herring C型；④髋关节有半脱位等。股骨头坏死“危象征”并不是选择手术的依据，并不应促使我们采用创伤大的手术措施，因为大手术不但加重股骨上端缺血，同时也缺乏选择手术指征的合理性[1]。因此，我们应根据病儿年龄、X线表现，选择合理的手术方式，宜简不繁，应摒弃创伤大而复杂的手术方式。治疗儿童Perthes病的手术方式较多，如骨钻孔、带蒂肌肉移植、带血管骨移植、股骨头开创减压以及滑膜切除等，但基于Salter生物性塑形理论，目前国内外常用“包容”术式有骨盆截骨术(Salter截骨术和Chiari截骨术)以及股骨上端内翻截骨术等。手术包容疗法的优点是可以缩短治疗时间，术后3个月即可下地负重行走，恢复正常活动，有利于股骨头的塑形，而且对头的包容是永久性的[4]。（一） Salter骨盆截骨术Salter骨盆截骨术的适应证为：①年龄在6~7岁以下者；②股骨头骨骺坏死达Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Herring C型；③有半脱位征象者。Salter提出生物性塑形学说后，并指出可通过髂骨截骨术治疗Perthes病。Salter骨盆截骨术能够改变髋臼方向,可增加对股骨头前外侧包容,使股骨头深置于髋臼内,达到最佳覆盖,有利于股骨头在同心圆包容下达到最佳塑形；另外，Salter骨盆截骨术能够改善步态，矫正由于肌肉挛缩导致的下肢长短不齐。手术中暴露关节囊的前外侧，切除约2.0×1.0cm关节囊，起到开窗关节减压的作用。亦可以同时通过转子骨钻孔术，降低股骨头内压力，刺激骨骺板，促进股骨头愈合。术后髋人字石膏固定，使髋关节外展40°~45°,内旋10°~15°,石膏固定3个月，拆除石膏后可下地负重行走。（二） Chiari骨盆截骨术Chiari骨盆截骨术的适应证：①年龄在7岁以上；②Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Herring C型；③股骨头增大变扁、蘑菇状变形；④髋臼覆盖不良，有半脱位征象者。Chiari骨盆截骨术的治疗机理：①增加髋臼对股骨头的包容，尽量恢复头臼同心圆的解剖关系[5]，使坏死的股骨头，全部包容在髋臼内，通过正常摹造、发育，为其修复创造了符合生理的条件。②改变负重点，增加负重面积，使部分负重转变为更广泛的负重，这是生物力学的要求[6]。Chiari骨盆截骨术借助近端截骨面增加髋臼对股骨头的覆盖，使股骨头承受压力的面积变大，从而使单位面积压力（压强）变小，整个股骨头平均受压，坏死部位不再承受过大的压力，有利于股骨头的修复，在髋臼内逐渐达到正常塑形。③Chiari骨盆截骨术后近端截骨面在关节囊衬托和股骨头支撑下，可修复得接近正常髋臼，即Chiari截骨术是一种关节囊性关节成形术。本术式通过增大髋臼，确保其对股骨头的包容，以保证塑形期股骨头在髋臼的生物力学作用下正常塑形，恢复与髋臼相匹配的圆球形状，避免双头畸形及半脱位的发生[7]。手术中要严格掌握截骨部位，一定在髋臼的真正骨性臼缘，用骨刀作外低内高、成10°~15°角进行截骨，自髂前上棘下方至坐骨切迹截骨平面成弧形，一方面尽量符合髋臼的生理弧度，另一方面可很好的避免截骨远端向前、后移位，以避免损伤坐骨神经。手术中亦切除小条关节囊，切开减压或同时行骨钻孔减压。术后髋人字石膏固定于外展40°~45°,内旋10°~15°,石膏固定3个月，拆除石膏后功能锻炼，逐渐下地负重行走。（三） 股骨上端内翻截骨术（转子间或转子下截骨术）股骨上端内翻截骨术的适应证为：①Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Herring C型；②股骨头有半脱位；③颈干角较大或伴有前倾角过大。股骨上端内翻截骨术治疗Perthes病的机理：①能够将受累的股骨头的前外侧部分置于髋臼内，增加股骨头在髋臼内的包容，良好的覆盖能使股骨头有最佳的“生物性塑形”修复。②髋关节负重时，股骨头骨骺的前上方承受的压力最大，内翻旋转截骨改变了股骨头的受力点。③截骨术能减低骨内压，达到消除患髋疼痛和有利于坏死股骨头的吸收及新骨的生长修复。④可同时通过旋转截骨术纠正过大的前倾角，进一步增加股骨头的包容，恢复股骨头与髋臼的同心圆关系。早在50年代，Souer和Somerville报告应用股骨近端内翻和旋转截骨术治疗此病。任何股骨上端截骨术，术前都要严格设计截骨部位和所需的角度，一般内翻10°~20°、旋转10°~25°。根据股骨头病变的严重程度可选用不同的手术方式。大转子外移截骨术，适于股骨头轻度半脱位，Shenton线正常，两侧泪滴距相等的病儿；最理想的股骨上端截骨部位为转子下或转子间截骨术，于转子下或转子间水平截骨后，把近端内翻，远端内移反旋，形成内翻、外展、反旋截骨，再用粗隆钢板或6孔钢板螺丝钉固定，此术式适于明显半脱位，Shenton线（+）者。但股骨上端内翻截骨术可能产生颈干角过小，还可能出现肢体短缩畸形以及臀中肌无力等并发症。术前要计算内翻截骨的角度，注意内翻角度不宜超过20°，截骨术后颈干角不小于110°，否则可产生内翻角过大，减弱外展肌力，使臀中肌步态（Trendelenburg征）更加明显。四 预后由于儿童Perthes病发病原因不明，发病年龄在2~14岁，病程较长，X线表现复杂，所以正确评估其预后是一个非常复杂的问题，目前尚无统一的方法来预测疾病的转归或预后。正确评估预后对临床医生合理地选择治疗方法大有帮助。影响患儿预后的因素有以下几个方面：①发病年龄：年龄是判断本病预后最重要的因素，年龄越小，预后越好。股骨头在骨骺闭合后才失去塑形能力，所以年龄越小的患儿，其股骨头重新塑形的时间越长，股骨头获得良好形态和功能的可能性越大。多数学者认为小于6岁者预后良好，6~8岁为“灰色区”，大于8岁者预后不良[8]。②性别：女孩预后较男孩差，这与女孩骨成熟年龄早，股骨头的再塑形潜力相对较低有关。③股骨头病变坏死的范围和程度：股骨头受累的范围和程度越重，其预后越差。尤其是股骨头外侧柱受累塌陷的程度对评估预后有重要价值。④股骨头的包容情况：股骨头与髋臼之间的相互刺激是二者发育的一个重要因素，二者的同心圆包容是股骨头良好塑形所必需的。所以髋关节半脱位是预后不良的一个重要指征，必须早期发现，积极治疗，以避免头、臼畸形的发生。⑤手术时机的选择：Joseph等[9]通过对97例儿童Perthes病行包容手术治疗后的结果进行统计分析表明，手术时机是影响预后的重要因素，提出儿童Perthes病应尽早行手术包容治疗，一旦股骨头发生严重碎裂，新生骨受到畸形应力的作用，再行包容手术也不能阻止股骨头发生畸形变。⑥长期随访结果提示，本病如不经包容治疗，其预后不良。疾病的转归为大部分在50岁后出现髋关节的骨关节病，而其中50%需要行关节成形术。近年来，北美小儿骨科学会Perthes病协作组对该病的治疗进行了多中心、前瞻性的研究，研究表明包容疗法优于无治疗，手术包容优于外展支具，骨盆截骨术与股骨上端截骨术比较无显著性差异[10]。因此，对于发病年龄大于6岁，股骨头受累达Catterall Ⅲ、Ⅳ型或Herring C型以及股骨头畸形、头臼不对称或有半脱位征象者，应给予积极的手术包容治疗。