广医一院呼研院-呼吸内科科普号

世界卫生组织（WHO）发布的2018年全球癌症负担状况显示：全球癌症负担持续增长，2018年预计将有1810万例新发病例和960万人死亡。全球1/5的男性和1/6的女性将在其一生中患上癌症，更有1/8的男性和1/10的女性将死于癌症[1]。 同时，世卫组织提出：至少三分之一的癌症可以得到预防。癌症预防控制是最具成本效益的长期战略。预防癌症发生和死亡，可以从以下方面着手[2]。 1.烟草 吸烟是全世界的单一最大可避免的癌症死亡风险因素，估计每年导致22%的癌症死亡病例。2004年，740万癌症死者中，有160万由烟草使用导致。 吸烟可导致多种癌症，包括肺癌、食道癌、喉癌、口腔癌、咽喉癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌、胃癌和宫颈癌等。约70%的肺癌仅由吸烟引起。二手烟已被证明能够使不吸烟者罹患肺癌。无烟烟草（也被称为口用烟草、嚼烟或鼻烟）可导致口腔癌、食道癌和胰腺癌。 2.运动饮食和健康体重 调整饮食是控制癌症的另外一项重要方法。超重和肥胖与多种类型的癌症相关，如食道癌、结肠直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌和肾癌。饮食中水果和蔬菜含量高可能对抵抗多种癌症起到保护作用。相反，过量食用红肉和腌制肉类可能会增加患结肠直肠癌的风险。 定期锻炼身体、保持健康体重和健康饮食可大幅降低罹患癌症的风险。 3.酒精 酒精使用是导致多种癌症的一项风险因素，包括口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、肝癌、结肠直肠癌和乳腺癌。罹患癌症的风险随着酒精摄入量的增加而增加。如果人们在大量饮酒的同时还大量吸烟，罹患多种癌症的风险会大幅提高。与酒精相关的特定癌症类型在男性和女性群体中有所不同，其主要原因是平均摄入水平的差异。例如，男性中因酒精引起的口腔癌和口咽癌占22%，而女性为9%。这类性别差异还体现在食道癌和肝癌方面。 4.病毒感染 病毒感染与癌症发生存在关联关系，乙型和丙型病毒性肝炎引起肝癌；人乳头状瘤病毒感染导致宫颈癌；幽门螺旋菌会增加患胃癌的风险。在某些国家，血吸虫等寄生虫感染增加了患膀胱癌的风险，肝吸虫增加了胆管出现胆管癌的风险。预防措施包括疫苗接种及传染和感染的预防。 此外，传染性病原体导致的癌症死亡约占22%，而在工业化国家则占6%。 5.环境污染 带有致癌化学物质的空气、水和土壤环境污染导致的癌症占癌症总病例的1–4%（WHO，2003）。饮用水或室内和周围空气污染可能会带来环境致癌化学物质暴露。在孟加拉国的砷污染地区， 5–10%的癌症死亡可归因于砷暴露（Smith，Lingas&Rahman，2000）。致癌物暴露还可因化学物质造成的食品污染而发生，如黄曲霉毒素。燃煤造成的室内空气污染使肺癌发生风险加倍，尤其是对于不吸烟的妇女而言（Smith，Mehta&Feuz，2004）。家庭用煤情况在亚洲尤为普遍，全世界由于家用燃煤导致室内空气污染而造成的肺癌死亡约占肺癌死亡总数的1.5%。 6.职业致癌物 在工作环境中，有40多种物质、混合物和暴露情况对人类有致癌性，它们被归类为职业致癌物（Siemiatycki et al., 2004）。职业致癌物与肺癌、膀胱癌、喉癌和皮肤癌、白血病及鼻咽癌之间存在因果关系。胸膜间皮瘤在很大程度上与工作相关的石棉暴露有关。 7.辐射 电离辐射对人具有致癌性。日本原子弹幸存者的流行病学研究很好的证实了这一点。电离辐射可能诱发白血病和多种实体肿瘤，年轻时遭受暴露带来的风险更高。据估计，居住地土壤和建筑材料中的氡气暴露导致肺癌占总数的3%至14%，成为继烟草烟雾之后的第二大肺癌病因。家庭中的氡气浓度可以通过改善通风和密封地板及墙面得到改善。 紫外线辐射，特别是太阳辐射，对人体也具有致癌性，可导致主要类型的皮肤癌，如基底细胞癌（BCC）、鳞状细胞癌（SCC）和黑色素瘤。2000年，全球共诊断出20多万例黑素瘤病例，还有6.5万例黑素瘤相关死亡。避免过度暴露，使用防晒霜和保护性服装都是有效的预防性措施。 除了以上七点，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构，按对人的致癌危险性将致癌因子分成1、2A、2B、3、4共5类。 致癌物分类标准为： 1类致癌物：明确可以致癌； 2类致癌物：动物致癌，对人体是否致癌还需要进一步研究； 3类致癌物：不能确定能不能致癌，但有致癌的可能性； 4类致癌物：没有明确证据显示不致癌； 常见的一级致癌物都藏在哪里？ 1.黄曲霉素 １毫克黄曲霉素，就是致癌剂量！它是我们所知的最强的生物致癌剂。久泡的木耳、发霉的花生、变质的坚果、变质的米饭、长时间使用的筷子等都是黄曲霉的主要来源。 2.苯并芘 动物实验证明，长期吸入或食用含苯并芘较高的食物易诱发肺癌、肝癌、肠胃道癌症等。高温油炸食品、油烟、烤肉、油墨、汽车尾气都含有不同剂量的苯并芘。 3.亚硝酸胺 亚硝酸盐进入体内会和胃内的蛋白分解物结合，形成致癌物亚硝胺。而加工肉、隔夜菜、腌制食品等都含有亚硝酸胺。第96位的中国式咸鱼就因含有过量亚硝酸盐而被列为一级致癌物。 4.马兜铃酸 马兜铃酸天然存在于诸如马兜铃属及细辛属等马兜铃科植物中，而这些植物曾广泛地被中医经经炮制解毒作为原生药材入药。包含马兜铃酸的药品有很多，喘息灵胶囊，肺安片，复方蛇胆川贝散，儿童清肺丸，九味羌活丸，川节茶调丸，小儿咳喘颗粒等。 但是，国家食品药品监管总局新闻发言人表示，我国自2003年以来，已对含马兜铃酸药材及中成药采取了一系列风险控制措施，包括禁止使用马兜铃酸含量高的关木通、广防己和青木香等，并明确安全警示，对含马兜铃属药材的口服中成药品种严格按处方药管理[4]。 此外，鱼腥草含有马兜铃内酰胺，不能等同含有马兜铃酸。 清单上的这些致癌物，并不是说你吃一点点或者接触一点点就会得癌，没有必要过于恐慌。列出这份清单的初衷，是希望大家了解这些致癌的高危因素，尽可能避免。毕竟养成良好的饮食和生活习惯，这才是最好的防癌方法。 来源： 1.WHO，2018年全球癌症负担状况最新估计报告 2.https://www.who.int/cancer/prevention/zh/ 3.图表由医世象制作 4.https://www.sohu.com/a/202380984_764195

许多人会被一些炎症所困扰！鼻炎、胃炎、肠炎......其实，炎症这种看似不严重的“小毛病”，如果不能得到及时治疗，对我们的身体健康会有很大的影响。很多情况下，甚至会演变成我们谈之色变的癌症。炎症，有时是癌症的“帮凶”在一些重大疾病的发展过程中，炎症反应是其中一个重要的环节。当局部组织细胞受到损伤时，身体固有的免疫细胞就会被激活，释放炎症因子，并引起局部的炎症。这有利于提升机体局部抵御病原体，以及修复组织细胞损伤的能力。但是，炎症若无法得到有效控制，反复发作就有可能导致癌症 ，也可能因身体防御过度，进而损害健康。肠炎→肠癌不一定所有肠炎都会癌变，不过慢性溃疡性结肠炎被普遍认为与恶性肿瘤的风险增加有很大关系很多溃疡性结肠炎人群对炎症不够重视，发病时就吃点消炎药，结果治标却不治本，很容易导致病情反复发作，由轻变重，甚至最终癌变。肝炎→肝癌肝炎会增加肝癌风险，乙肝、丙肝等慢性病毒性肝炎是导致肝癌的重要原因。病毒在肝内持续复制，对肝脏造成慢性损伤。如果不注意治疗，长期如此可能导致肝硬化，而肝硬化不及时治疗，就可能恶化成肝癌。胃炎→胃癌幽门螺旋杆菌会引发胃炎和消化性溃疡，进而发展成胃癌。世界卫生组织就将幽门螺杆菌定为I类致癌原，它可以通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传染。所以，日常饮食要养成良好的卫生习惯。建议聚餐时尽量使用公筷、公勺。宫颈炎→宫颈癌并不是所有宫颈炎都会癌变。对于淋球菌、衣原体引起的宫颈炎，是不会发展成宫颈癌的。但HPV感染导致的宫颈炎症，如果不治疗，8-10年有可能发展为宫颈癌。这里提醒女性朋友们，平时要注意卫生问题，用洁净的内裤、卫生巾等；性生活要注意自我保护。另外，最好定期接受宫颈癌筛查。胰腺炎→胰腺癌80%的胰腺癌患者都有胰腺炎的病史。一般来说，急性胰腺炎如果反复出现，不好好治疗，很容易发展成慢性胰腺炎，增加了胰腺癌变的风险。合理饮食对预防胰腺炎非常重要，酗酒和暴饮暴食是引起胰腺炎症的“凶手鼻炎、鼻窦炎→鼻癌目前，医学界还没有任何研究表明鼻炎会导致鼻癌。不过，也不排除急性鼻炎引发急性鼻窦炎症，甚至反反复复转化为慢性鼻窦炎症。而据研究，大部分的上颌窦癌患者均伴有慢性化脓性鼻窦炎，并且鼻窦炎的鼻窦发病率与鼻窦癌的发病率成正比前列腺炎→前列腺癌前列腺炎毫无疑问是成年男性的常见疾病，不过距离癌变还很远。虽然慢性炎症长期刺激有可能转变成癌症，但也有研究数据表明，未发现慢性前列腺炎患者群中前列腺癌的发病率高于普通人群，因此慢性前列腺炎患者不必有担心癌变的心理包袱。男性朋友们一定要注意饮水，不憋尿，注意保暖防止受寒，尽量避免久坐等行为。坏习惯惹来炎症有些慢性炎症的病程较长，是由于致炎因子的持续刺激而造成，可持续数月至数年以上。一开始人体可能难以察觉，直到数年后症状加重才被发现。炎症的引发与不良生活习惯密不可分1不良用餐习惯部分炎症是由细菌、病毒感染所致，即细菌性炎症。比如，在外饮食不注意餐具的卫生，会感染幽门螺旋杆菌，引发胃炎，提升罹患胃癌的风险。高热量食物甜食、油炸类食品摄入过多，导致血脂升高，促使细胞局部释放炎症因子，免疫系统过度活跃，长期摄入会引起全身性的炎症。心情抑郁心情郁闷、压力过重会使肾上腺素、肾上腺糖皮质激素分泌过多，增加细胞炎症因子分泌，导致慢性炎症。4久坐不动久坐不动不仅会使脂类、糖类代谢紊乱，这还可能使血管循环不畅通，尤其是下肢，出现局部微血栓和局部血管炎症，导致下肢血管炎症疾病等。抽烟喝酒喝酒对肝脏细胞损伤很大，使得由肝脏产生的免疫分子减少，免疫系统功能下降。而抽烟会导致气道及肺部发炎，甚至可能引发肺癌。6经常熬夜熬夜会增加人体有毒有害物质的生成，免疫系统清理它们的负荷相应增加。如果昼夜规律被打破，免疫系统内在调控的节奏也会发生改变，进而诱发炎症。需要有健康的生活方式。1均营养果蔬的抗炎效果最佳，每天应摄入4~5份蔬菜，并搭配粗粮、面食、豆类。另外，蘑菇、鸡蛋、酸奶、生姜、大蒜、茶等都具有抗炎功效。要减少食用方便面、饼干、外卖等快餐食品，同时要远离烟酒。多喝水多喝水可加强血液循环，促进炎症因子灭活，降低炎症状态，维持免疫系统稳定。每天的喝水量根据个人情况而定，建议每天喝水量在2000毫升左右为宜。3勤运动运动能使人体吸氧量增多，呼吸频率加快，能强化免疫力，防止炎症因子“任意肆虐”。每周进行两到三次的有氧运动，每次半小时。健步走、慢跑、游泳、爬山等都是不错的选择平心态压力、倒班工作等都会增加体内的炎症水平。我们应减少心理的“营养不良”，减少愤怒、忧愁、悲伤，保持平和的心态，用乐观积极来“平衡”免疫系统的活性。5保睡眠睡眠时间多于或少于平均时间的人，血液中炎症因子会更高。所以要保证每天8个小时左右睡眠，避免熬夜，养成良好的生活作息。面对炎症我们也不要恐惧，炎症是提醒我们要开始关注身体了。只要长期坚持良好的饮食习惯和生活习惯，减少炎症的发作，就能更好地降低患癌几率。

临床轶事周三上午门诊，来了一位与我同龄的朋友，在我院做了CT平扫发现肺结节，来看我门诊前几晚诉已有几晚失眠，我跟这位朋友分享了肺结节的处理。一般情况下：直径＜5 毫米以下，没有肿瘤病史，肿瘤家族史，恶

黄女士原本是一名普通的家庭主妇，每天在家里带孙子，享受着天伦之乐。两年前，黄女士忽然感到常常胸闷，就去医院做检查，不幸查出了肺癌。刚刚得到这个消息，黄女士如晴天霹雳，心理上和身体上都难以接受。后续经过诊断，确诊为肺腺癌，万幸的是可以服用靶向药进行治疗。黄女士开始服用一代tki，病情逐渐得到控制。但狡猾的癌细胞在不断的变化，8个月后出现了耐药。但上天再次眷顾黄女士，她的基因检测查出T790M阳性，遂二线治疗选择了高效、低毒、安全性更好的三代TKI药物奥希替尼，疾病进展得到很好的控制，生活又逐渐恢复上常态。但天意弄人，11个月后又出现了耐药，这可把黄女士愁坏了。张主任经过详细的病史回顾以及临床诊断，认为黄女士目前已经没有合适的靶点进行靶向药物的治疗，只能采取化疗治疗。一开始，黄女士对化疗非常抗拒，担心恶心、呕吐、掉头发等不良反应，心里负担很重、顾虑颇多。但张主任的耐心一边详细讲解化疗对于目前病情控制的积极意义，一边普及常见不良反应的情况，说明没有想象的这么可怕。最后黄女士逐渐放下心理包袱，开始接受了化疗。此后疾病得到进一步控制，生命得到了延续，生活质量也得到了保证。现在，黄女士又能过上正常的生活。对于耐药后的绝望和张主任继续新生的希望，黄女士感慨颇多，也发自内心的感谢张主任的医术医德。

原位腺癌和非典型腺瘤样增生，归入腺体前驱病变范畴。 原位腺癌的通常CT表现：5-30mm的纯磨玻璃结节(pGGN)，密度均匀，CT值在-600以下，极少有空泡、毛刺、胸膜牵拉和分叶，可以有血管穿过，

来源：南山呼吸 作者：刘杰 顾为丽 盘颖新病例简介一般信息：黎某，女，40岁，已婚，无业，无吸烟史。主诉：反复气促4月，加重2周。现病史：患者4个月前无明显诱因出现气促，为活动后明显，平路步行300米或上4层楼梯时明显，休息后可缓解，伴有左侧胸背痛，为隐痛，深呼吸时明显，无四肢、牙龈疼痛，无发热，无咳嗽等不适，于2020-01-17在当地医院就诊，查胸部CT提示双侧气胸，左肺组织受压约90%且左肺压缩性肺不张，右肺组织受压约30%，诊断考虑“自发性气胸”，予左侧胸腔闭式引流、吸氧等治疗后，复查胸片提示双肺复张后拔管出院。2个月余前再次出现气促，伴有右侧胸痛，平路步行200米或上2-3层楼梯时明显，因担心气胸复发便再次去当地医院就诊，查胸片提示：右侧液气胸，压缩50%，予右侧胸腔闭式引流术处理，并行“胸腔镜下右肺多发肺大泡切除+右侧胸膜粘连松解术”，术后病理提示：（右肺）病变符合肺大泡，经治疗患者好转后出院。2周前患者自觉气促进行性加重，平路步行100米或上1层楼梯时明显，无咳嗽、咳痰，无咯血，无发热，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐、腹泻，现患者为进一步诊治收入我科。患者近2周以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。近期体重无下降。既往史：有十二指肠球部溃疡、慢性胃炎病史8年，平素无服药。2年前因宫颈上皮内瘤变行宫颈椎切术。2020-02-05行“胸腔镜下右肺多发肺大泡切除+右侧胸膜粘连松解术”，术后病理提示：（右肺）病变符合肺大泡。家族史：家族中无相关疾病记载，无传染病及遗传病等病史。 体格检查体温36.5℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压121/78mmHg。外周血氧饱和度97%（吸空气下），神清，胸廓对称，呼吸动度两侧一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。皮肤无皮疹，余体查未见异常。外院检查：2020-01-17在当地医院查胸部+上腹部CT平扫，提示：1.双侧气胸，左肺组织受压约90%，右肺组织受压约30%，左肺压缩性肺不张。2.右肺内多发小囊状透亮影，考虑多发小肺大泡。3.双侧胸腔少量积液。4.右侧胸壁皮下气肿。2020-02-01在当地医院查胸部正位片，提示：1.右侧液气胸，右肺压缩约50%。2.左上肺野小块状阴影，性质待查。2020-03-25 在当地复查胸部CT，提示：原右侧气胸已吸收。右肺肺大泡术后复查，原部分较大病灶已切除，右肺纤维灶及胸膜增厚；余双肺多发肺大泡形成，较前大致相似。右肺散在少量感染。入院诊断：双肺肺大泡查因：肺淋巴管肌瘤病？2.右侧肺大泡切除术后3.慢性胃炎4.十二指肠球部溃疡我院诊治过程辅助检查1、实验室检查：静脉血细胞分析：单核细胞比率：10.2%↑；血红蛋白：101g/L↓；红细胞压积：0.32↓；红细胞平均体积：73.8↓；红细胞平均Hb含量：22.9↓；红细胞平均Hb浓度：311↓；红细胞分布宽度变异系数：15.7%↑，余未见异常；CX3生化八项：葡萄糖：7.58mmol/L↑；钾：3.39mmol/L↓；肝功八项：总蛋白：63.5g/L↓；血脂四项：高密度脂蛋白胆固醇：0.96mmol/L↓；血气分析：氧分压：108.7mmHg↑；血红蛋白浓度：106g/L↓；一氧化碳血红蛋白：1.0%↑；高铁血红蛋白浓度：1.9%↑；标准碳酸氢根浓度：26.6mmol/L↑；血乳酸、凝血功能正常、性激素六项、肺肿瘤五项、心梗鉴别六项正常，大小便常规正常。风湿免疫指标：免疫八项：补体C3：0.608g/L↓；补体C4：0.122g/L↓；CH50:61.4U/mL↑，其余正常；血管炎两项、抗心磷脂抗体三项、抗核抗体定量、抗核抗体谱十一项、风湿三项正常。TBNK细胞检测及绝对计数+T淋巴亚群及绝对计数：T抑制淋巴细胞：14.2%↓；T辅助/抑制细胞：3.52↑；T抑制淋巴细胞（CD3+CD8+）绝对计数：214个/UL↓；B淋巴细胞（CD3-CD19+）：22.7%↑；NK细胞（CD3-CD16+56+）：6.0%↓；NK细胞（CD3-CD16+56+）绝对计数：90个/UL↓；NKT细胞（CD3+CD56+CD16+）：1.7%↓；NKT细胞（CD3+CD56+CD16+）绝对计数：26个/UL↓；TH1/TH2细胞因子检测：IL-4:6.13pg/ml↑；TNF-α：2.80pg/ml↑。2、影像学：肺、全腹部CT：右中下肺术后改变，术区少许纤维灶，右侧胸腔少量包裹性积液。两肺多发薄壁透亮影，考虑为肺淋巴管肌瘤病可能性大。上腹平扫及增强未见异常。两侧附件术后改变，左附件区上方囊性病变，建议MRI进一步检查；左侧附件另一病灶拟囊肿，建议随访。盆腔少量积液。图1图2图3图4图5图6图1~6为肺CT平扫头颅MRI，平扫+增强：1.双侧额叶少许缺血灶。2.双侧侧脑室周围白质轻度脱髓鞘改变。3.头颅增强未见异常强化灶。3、心电图：未见异常。4、心脏彩色超声(加心功能)，二维：心内结构及血流未见明显异常。左室收缩功能未见明显异常。5、病理：肉眼所见：（左上肺大泡）大小8cm×2.5cm×2cm，肺组织一块，表面可见多个大泡。病理诊断：（左上肺大泡）肺大疱症。免疫组化结果：ER（-）×2，PR（-）×2，SMA（-）×2，HMB45（-）×2。镜下所见：图7：肺组织HE染色×20 图8：肺组织HE染色×100此时患者诊断仍未明确，也先后经历了两次外科胸腔镜肺活检手术，手术取材部位均可见肺大泡，取出的肺组织量较充足，但外院和我院的肺活检病理结果均为肺大疱，免疫组化也无特殊。我们陷入了困境，下一步诊断该如何考虑呢？结合患者的病史特点，患者为中轻年女性，反复发作的双侧气胸，双肺的影像学表现为多发的肺囊泡影，以上特点均指引我们考虑肺淋巴管肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis, LAM）的诊断，但两次病理结果均给予了我们否定的答案，尤其是我院的病理报告中，免疫组化结果：HMB45（-），SMA（-），ER（-），PR（-）这些LAM特异性的诊断标志均为阴性，所以该患者可以排除LAM诊断。我院呼吸罕见病治疗组的刘杰教授当时正在美国俄亥俄州辛辛那提大学总医院进修学习，遂发起了线上会诊，通过远程视频查房交流，刘杰教授详细查看了患者外院和本院的资料，并询问患者病史后指出：该患者自2020年1月起反复气胸，且通过肺CT检查发现双肺有多发囊状改变，形状不规则，大小不均一，其分布特点多位于双下肺及纵膈旁，与LAM典型的影像学特征不符，再结合患者肺活检结果，左上肺大泡进行病理免疫组化，HMB45为阴性，可排除LAM的诊断，目前该患者要排除Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征的可能性，建议患者做血基因检测以进一步明确诊断。果不其然，基因检测结果提示：患者携带FLCN基因的一个杂合变异，变异分类为致病。FLCN基因发生致病性变异可引起原发性自发性气胸和Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征，均呈常染色体显性遗传。患者在生育时可能将变异遗传给子女。随后，患者组织家属进行家系特定点突变检测。检测结果示，患者的变异基因来源于父亲，且患者的一个儿子FLCN基因同样发生致病性变异。图9：患者基因检测报告图10：患者儿子基因检测报告最终诊断：1.Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征2.右侧肺大泡切除术后3.慢性胃炎4.十二指肠球部溃疡治疗：患者有活动气促的症状，故给予支气管舒张剂治疗，茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂1粒（110/50ug），每天吸入一次，定期门诊随访。随访：治疗一个半月后患者气促症状较前缓解，查肺功能示：中度混合性肺通气功能障碍。支气管舒张试验阴性。弥散功能在正常范围。残气量、肺总量正常，残总比增高。呼吸总阻抗（Z5）、总气道阻力（R5）、中心气道阻力（R20）、周边弹性阻力（X5）正常。（由于患者入院时有气胸故未行肺功能检测）。图11肺通气功能+支气管扩张试验检查报告 图12残气容积测定报告图13肺弥散功能检查报告 图14强迫振荡功能检查报告治疗三个月后复查CT示：1.右中下肺术后改变，术区少许纤维灶大致同前。2.左肺术后改变，左剩余肺基本膨胀，左剩余肺散在少量慢性炎症/纤维灶同前。3.余两肺多发薄壁透亮影大致同前，结合病史，符合BHD综合征表现，请结合临床。4.两侧胸膜稍增厚同前。到目前为止患者气胸未再发作，持续随访中。Birt-Hogg-Dubé综合征（Birt-Hogg-Dubé，BHD）是一种罕见的以肺部囊状改变、皮肤良性肿瘤及多种类型的肾脏肿瘤为特征的常染色体显性遗传病，第17号染色体的FLCN基因突变与BHD综合征的发生相关。常见临床表现1. 皮肤表现：主要分布在面部，颈部以及上躯干，表现为纤维毛囊瘤；可伴有毛盘瘤，软垂疣。纤维毛囊瘤为特异性表现，90%的患者出现纤维毛囊瘤。纤维毛囊瘤为多发，白色或淡黄色，突出平面，圆形且平滑，直径为1-5mm的丘疹。图15 我院诊断的一例BHD患者皮肤受累表现（纤维毛囊瘤）图16 我院诊断的一例BHD患者皮肤受累表现（纤维毛囊瘤）2. 肺部表现：大约90%的患者会出现肺部囊性改变，囊性改变为薄壁，形状不规则，大小不一，多位于双下肺及临近纵膈。BHD患者通常无症状，但有自发性气胸的风险，约1/4的BHD患者有自发性气胸的病史。3. 肾脏表现：肾脏肿瘤，多为双侧、多发，通常缓慢生长但存在转移的可能。诊断标准BHD综合征诊断的主要标准：（1）5个以上的纤维毛囊瘤或毛盘瘤，其中至少1个经过病理证实，成年发病；（2）存在FLCN基因突变。目前临床上大多通过基因检测方式确诊BHD综合征。次要标准（1）多发肺部囊性改变，双侧病变位于肺脏，无其他明确病因；有或无原发性自发性气胸病史；（2）肾脏肿瘤：早期发病，双侧或多发肾脏肿瘤，病理类型为混合性嗜酸性细胞瘤或嫌色细胞瘤；（3）1级亲属确诊BHD综合征。符合1条主要标准或2条次要标准可诊断为BHD综合征。目前临床上大多通过基因检测方式确诊BHD综合征。鉴别诊断BHD综合征主要与其它弥漫性肺囊性病变疾病相鉴别，其中包括淋巴管肌瘤病（LAM）。BHD综合征与LAM相比，肺部病变有以下特点：（1）1级或2级亲属有气胸家族史；（2）肺部囊状改变多位于双下肺靠近纵膈处，病灶面积大，但数量少；（3）弥散功能大致正常或轻度异常。治疗BHD综合征尚无针对病因的治疗方法，目前以对症治疗为主。1.皮损：BHD综合征患者皮肤损害常为良性肿瘤，可不予以处理。2.肺脏：大多数BHD患者肺功能基本正常，肺功能无进行性加重的报道，无需定期复查肺功能以及肺部CT。气胸的治疗与普通气胸患者无异，对于反复气胸的患者，可考虑胸膜粘连以减少再次发生气胸的风险，同时应告知患者避免乘坐飞机、潜水等高气压活动。3.肾脏：BHD综合征患者需终身监测肾脏肿瘤：未发现肾脏肿瘤时，至少每3年进行一次腹部增强CT或核磁共振。发现肾脏肿瘤后，根据肿瘤大小采取相应治疗方案。对于直径大于3cm的肾脏肿瘤，行局部切除术。对于直径小于3cm的肾脏肿瘤，建议定期行核磁共振(MRI)检查，如果不能进行MRI，可行腹部增强CT。4.新型治疗：mTOR抑制剂：研究发现FLCN基因编码两种FLCN结合蛋白，即FNIP1和FNIP2，FNIP1与5α-AMP激活的蛋白激酶(AMPK)的活化相关，AMPK是mTOR通路的重要组成部分，是细胞生长和增殖的调节枢纽，故推测mTOR抑制剂对于BHD综合征的治疗可能有效，但需要进一步研究证实。结合本例确诊患者总结，该患者主要受累器官为肺，其它脏器如皮肤、肾均未见异常，起病以气胸发作为主要表现，通过肺CT检查发现双肺多发囊泡影，又为中青年女性，非常容易和LAM诊断相混淆，该患者先后两次肺组织病理检测均排除了LAM的诊断，此时我们应该不要忘记可以通过基因检测的手段帮助我们去进一步明确是否有BHD等一系列以“肺囊泡影为影像学特征”的呼吸系统罕见病的诊断。在基因检测手段的协助下，这例患者BHD得以诊断，并且动员患者家族进行的相关检查，发现其子FLCN基因同样发生致病性变异，为其家族的优生优育提供了有效信息。慎思明辨，格物致知，感谢大家的关注！参考文献[1] 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时常听到癌痛患者说，“疼痛是无时无尽的,带给人一种掉进深渊的感觉！”，“疼起来简直无法形容，常人根本无法想象”，“这种疼，令人痛不欲生，我会痛死吗？”，“这不是单靠意志就能忍受的，它比死亡更让人恐惧”，“我马上就要痛死了！”……种种疼痛心声透露着癌痛患者身心备受折磨，因癌痛，孤独，绝望！然而，癌痛会痛死人吗？ 据流行病学调查数据显示，25%的初诊癌症患者伴有疼痛，60%-80%的晚期癌症患者伴有疼痛，癌痛不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。大量研究及实践都证明，癌性疼痛可以通过止痛药物治疗得到有效控制，中重度癌痛可以用阿片类药物控制疼痛，80%-90%疼痛是可以控制的，疼痛是可以缓解的。患者要及时与医护人员进行交流，忍痛无论是对身体还是心里都有害无益。因此，正确地认识疼痛，积极地配合疼痛治疗是提高癌症患者生活质量非常非常重要的因素。 您，无需忍痛！ 疼痛是生活的一部分？No！ 疼痛是可以控制的！ 没有人应该忍受不必要的疼痛！ 消除疼痛是患者的基本权利！ 01 请大声说出您的疼痛 您哪里感到疼痛？有多痛？轻度、中度or重度？医护人员会从您的描述中得到对治疗有益的信息。 02 聆听医生专业的用药指导 只有充分认识疾病，才能更好的与医生沟通并协助治疗！什么是疼痛？疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受。引起癌痛的原因是多方面的，癌症本身肿瘤压迫神经或侵犯骨骼；与肿瘤相关的因素便秘、大肠或膀胱痉挛等引起活动障碍；癌症治疗或诊断相关，如放疗、化疗、骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺等；与癌症无关的因素关节炎、风湿、痛风等因素。 目前药物是治疗疼痛的主要手段，世界卫生组织(WHO)三阶梯镇痛方案及原则：1、按阶梯给药；2、无创给药；；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节。实际治疗中应该根据疼痛评估的程度选择相应的药物，不能过于拘泥，也不能简单地进行“爬楼梯”治疗，应根据疼痛强度评分制定相应的给药方案。 综合现有的研究数据，所有非甾体抗炎镇痛药均有潜在的心血管风险，包括扶他林、芬必得、西乐葆等。“强”阿片类镇痛药物用于中重度疼痛的治疗，遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解,阿片类药物没有封顶效应,总能找到合适的止痛剂量，代表药物：吗啡、芬太尼。无创给药（如芬太尼透皮贴）是缓释剂型中常用的给药途径，简单、方便，药物吸收稳定，不影响生活质量（冲凉等），不易成瘾、不易耐药，较少的消化道不良反应。 03 不懂就要问 不疼的时候没有必要用止痛药？ 权威学术都指出止痛需要“按时给药”，无论给药当时是否发作疼痛，按时使用镇痛药更安全有效，所需要的镇痛药强度和剂量也更低。不能用“痛了就用，不痛就不用”的按需给药方式，不可擅自停药或增、减用药量及频次。 一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药？ 若疼痛得到满意控制，可随时安全停药，长期大剂量用药患者应逐渐减量停药。但值得注意的是，不能因为不痛而自己减少药量，增加血药浓度的不稳定性，影响疗效，增加副作用和成瘾的机会，加量或减量遵从医嘱。 镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可？ 缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠, 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。 阿片药物的不良反应有哪些？出现后应立即停药么？ 阿片类药物常见的不良反应主要为恶心呕吐和便秘。恶心呕吐一般出现在用药初期，一周左右多自行消失。对阿片类不良反应进行积极预防性治疗，可减轻或避免发生。 对阿片剂量的增加应该有所保留么？ 用药剂量不足直接导致镇痛不足，长期的疼痛刺激将使疼痛进一步加重，形成神经病理性疼痛等难治性疼痛，造成恶性循环。 用了镇痛药物效果不好，是不是没办法，只能痛死？ 肿瘤的治疗有手术、放疗、化疗、靶向、免疫治疗等，癌痛的治疗除了传统的三阶梯药物治疗之外，还有很多癌痛治疗方法。单镇痛药物治疗也包括很多机制的镇痛药物和辅助镇痛药物，合理应用好各种镇痛药物就比较关键。作为患者首先要信任主诊医生，配合治疗，通过专业的临床思维，选择有效阵痛且副反应轻的镇痛药物。针对肿瘤的治疗方法起效后也有良好的镇痛效果。因此多学科联合止痛，全程止痛，是目前国内外最为提倡的镇痛方式。 04 行动起来 如何配合医生得到最好的镇痛治疗？ 给自己设定良好的诊疗目标，更好的睡眠、工作、活动；参与制定和执行疼痛治疗计划：用药清单、使用剂量和时间、预防不良反应、记录疼痛日记、在不同时间记录疼痛程度、用药和治疗情况。 如何帮助自己？ 放松身心，用软枕头或软垫支撑身体坐卧；注意保暖；听音乐、看录像、洗热水澡、观赏风景；保持活动，肌肉和关节需要经常活动才能保证不僵直不萎缩，病情好转可出去走动。积极的心态，多与您的家人朋友谈话聊天，释放精神压力，积极与您的主治医生说出您的感觉。 在与癌症的斗争中，在与疼痛的斗争中，您不是孤立无援的，医护人员、家人朋友都会给您帮助。希望今后不再听到遭受癌痛的病友们说，能忍就忍忍吧，不到万不得已不要用药！相信在医生规范化的疼痛治疗，护士正确的指导和教育，患者及家属良好的治疗依从性，携手共创无痛世界！ 温馨提示： 如何拿到一类精麻药物处方（阿片类止痛药属于此类）

添叔，65岁。地道的“老广”在2019年9月确诊之初不肯接受化疗，直到今年3月病情恶化了，出现呼吸困难等症状，由家人用轮椅推着过来住的院。 在和他妻子谈话时才知道添叔当初不肯接受化疗的原因，自知道病情后添叔觉得自己年事已高，膝下有儿有孙，人生的开心和不如意亦已悉数经历过。也不再奢求得到什么回报了，一切顺其自然吧。 加之听说邻居也有一位癌症病人入院治疗后两三个月就走了，导致添叔家人的心理上蒙上了一层阴影，更加认为化疗会加速癌症病人的死亡，这样一来家人对添叔是否化疗一事上出现一些小矛盾，在同意与否的问题争论不休。 但随着病情的不断进展，最终还是住院接受治疗。经过第一次化疗后，添叔今天来复诊，精神面貌好多了，已经不用坐轮椅且呼吸困难等症状情况已大为改善。 相比3月住院时精神也好了很多，添叔及其家人能“迷途知返”，我和他算得上”不打不相识“，但我仍会为他感到可惜，因为就添叔的病情而论，在确诊之初就立即进行化疗，肿瘤是可以切除的这对提高他的生存率非常有帮助。 正是患者和家属“谈化疗色变”往往会使病情不断恶化，肿瘤在不知不觉间越长越大，从而错过治疗的最佳时机。 一个家庭里出现“癌症病人”是不幸的，但此时最需要的是全家上下达成一致共识，明确要面对的共同敌人是“癌症”，而不是对化疗同意与否的家庭矛盾，积极配合医生进行治疗，从而形成合力“共同抗癌”，大家必须知道抗癌如同打仗必须争分夺秒，必须团结一致。只有这样才能在抗癌的路上越走越宽广。 常说“病向浅中医”， 肿瘤1CM和10CM在化疗剂量使用上 是没有区别的， 都是要根据病人身体耐受情况， 结合各项指标经过严格评估控制剂量， 不是说大就用多一点，小就用小一点。 那为什么不在1CM的时候就 把它控制甚至消灭来及时“止损”， 非要等到不可收拾时才想着去“斩仓”。 1 其实很多患者及家属对 “化疗那些事”都是道听途说， 偏听偏信。 和大家说一个 放化疗5年后无复发病例 ▽ 一位男患者中风14年了，5年前确诊为“右肺淋巴上皮瘤样癌”。同时伴有脑梗塞，身体状况可想而知，万幸的是患者和家属都没有放弃，毫不犹豫地接受了治疗方案，因为中风行走不便每次化疗都由家人用轮椅推过来的，每次放疗都是步履蹒跚地走进放疗室，正是患者从没畏惧过放化疗，坦然面对，迎难而上的乐观精神，5年了，在最近一次复诊的CT检查结果和之前的一样，显示无复发迹象。 大家要知道“癌”的种类分很多的，而每一种“癌”的治疗方法也不尽相同，当中有：手术、化疗和放疗。而手术也可分为：大型手术、中型手术和现今广泛应用的微创手术。化疗分为：大剂量化疗、适量化疗、联合化疗。放疗分为：根治性放疗、姑息性放疗，等一系列的治疗方法。医生会根据”病理检查，CT、MR及一系列结果报告，去确定分期（亦即是大家平时所听到的“早期、中期、晚期。）和是否已经出现转移，在患者身体上的进展程度从而制定治疗方案。 以肺癌为例下列有一组数据 ▽ （一）非小细胞肺癌 I、II期以手术治疗为主，经手术后I期3年生存率为80-90%，5年生存率约60-80%， II期3年生存率为60-80%，5年生存率约40-60%。 III期能做手术或不能手术，化放疗联合治疗者5年生存率15-30%。 IV期患者治疗目的为改善生活质量及延长生存期，方法则以全身化疗为主的综合治疗为主，一线化疗1年生存率约40%。 （二）小细胞肺癌 未经治疗者1年生存率仅4%左右；如已有远处转移，平均生存期为2个月；如无远处转移，病变局限，平均生存期为4个月。 接受治疗者存活期是未经治疗者的4倍。 局限型小细胞肺癌使用联合化疗，病人平均存活期为12-16个月，2年生存率为10-25%，5年生存率为6-12%。 广泛型小细胞肺癌使用联合化疗，病人平均存活期为7-11个月， 可切除的早期小细胞肺癌的治疗原则为先全身化疗（新辅助化疗），继之手术，术后辅助化放疗； 不可切除的III期病变（即局限期）化疗放疗同时治疗有改善生存期倾向。 通过以上可见“早发现，早治疗”仍是提高患者生存率的一种重要手段，可能大家会有一种想法就是：有些癌症本来生存率就低，通过化疗最多延长多一至两年，但是大家要明白假如不去做化疗可能连半年的生存机会都没有。请相信医生会根据病情为你“量体裁衣”患者及家属要做的就是积极配合。 谁说肿瘤患者进行化疗会加速死亡？ 我想说不化疗，会死得更加快。 与此同时医生也是人，精力是有限的， 当身心俱惫时，也会无力应付， 别让医生为你争取的机会付诸东流， 因为当你清醒意识到真的需要 用化疗去控制病情时， 可能已经失去了最佳时机。

肺癌是指发生于支气管粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤。 多发于40岁以上的人群，男性多于女性，男女之比约为４∶１。城市多于乡村。 在人类因癌症而死亡的全部病例中，肺癌排第一位。 在多大多数发达国家，及我国大城市如北京，天津、上海等大城市肺癌都是全部肿瘤中发病率和死亡率最高的。 近30年来我国肺癌发病率、死亡率上升显著，其中死亡率从1973~1975年的7.1/10万升至1990~1992年的17.5/10万，增加147.4%，为上升幅度最大的肿瘤。 1993-1997年北京市男性肺癌发病率为49.6/10万，死亡率39.9/10万，占恶性肿瘤死因的29.1%，为恶性肿瘤首位死亡原因； 1989年上海市区肺癌发病率男性当61.9/10万人，居男性恶性肿瘤首位。 1990年美国肺癌发病人敉为15.4万人，同年死于肺癌者为14.6万人。 一、肺癌的分类与分期 肺癌的分类与分期是关系到肺患者的治疗和预后关键因素之一，这不仅是医生也包括病人和家属需要了解。 （一）按部位分： 1、 中心型肺癌 发生在较大的支气管上的肺癌，位置靠近肺门。占60-75%。 2、 周围型肺癌 发生在远端较细的支气管上的肺癌，位于肺的周围部分者。 3、 弥漫型肺癌 发生在细支气管及肺泡，弥漫分布于全肺。 （二）按细胞学分： 1、 非小细胞肺癌 将鳞癌、腺癌、大细胞癌三种细胞类型的肺癌,因治疗原则相同，归为非小细胞肺癌，以区别治疗原则不同的小细胞肺癌。 A. 鳞癌 约50%的肺癌属鳞癌，其2/3为中心型。好发于50岁以上吸烟的男性，生长缓慢、发病隐蔽、病程长、转移晚、手术切除率高、对放化疗较敏感、5年生存率高。 B. 腺癌 约20%的肺癌属腺癌，多为周围型，发病年龄偏小，女性病人相对多见，腺癌血管丰富，血道转移较早，易侵犯胸膜引起胸腔积液。对放化疗敏感性差，预后也较差。 C. 大细胞癌 约5%的肺癌属大细胞癌，多为周围型，部分大细胞癌转移早、预后差。 2、 小细胞肺癌 约占肺癌的20-25%，多为中央型，发年龄轻，常有吸烟史。小细胞肺癌恶性程度高，生长迅速，转移很早，常易全身扩散，治疗以化疗为主，虽对放化疗最敏感，但仍是肺癌中预后最差的。 （三）分期 无论是什么样的恶性肿瘤，在其发生、发展的过程中都必将表现出早、中、晚不同的阶段，不同阶段的肿瘤治疗原则不一样，预后也不同。根据肿瘤不同发展阶段进行分期，可决定治疗原则和方法；可判断治疗效果；可推断预后；统一的分期标准可进行学术交流…。 在临床工作中同时使用两大类分期方法：1.TNM分期 2.临床分期。 1、TNM分期 对恶性肿瘤患者病情较全面的评估包括三个环节， 第一个需了解原发肿瘤状况，即T，这些状况包括原发肿瘤的有、无、大、小、向周围组织侵犯扩张的程度等。 第二个环节需要了解是淋巴结的转移状况，即N。这些状况包括有、无、远、近。 第三个环节需了解原发肿瘤是否已向远处转移，即M。 对于肺癌的TNM分期具体规定如下： （1）原发肿瘤（T）分期 Tx 痰液中找到癌细胞，但X线或支气管镜检查未见病灶； T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌。 T1 肿瘤==3cm；或肿瘤侵犯叶支气管，但距离隆突2cm以外；或肿瘤浸润脏层胸膜；肺叶的阻塞性肺炎或肺不张，累及肺门但未侵及全肺。 T3 任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不张。 T4 任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、椎体、气管隆突或有恶性胸水。 （2）淋巴结转移（N）分期 Nx 未查出局部淋巴结转移。 N0 未发现淋巴结转移。 N1 支气管旁或同侧肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔淋巴结和隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移；同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。 （3）远处转移（M）分期 Mx 不能判定有无远处转移 M0 无或未发现远处转移。 M1 有远处转移，或有颈部淋巴结转移。 2、临床分期 上述TNM分期较精确的反映肿瘤患者的状况，临床上根据TNM分期又制定了便于指导临床治疗的临床分期如下： 隐匿癌 Tx N 0M0 0期 TisN0M0 I期 T1 N0 M0；T2 N0 M0 Ⅱ期 T1 N1 M0；T2 N1 M0 Ⅲa 期 T3 N0-2M0；T1-3N2M0 Ⅲb 期 任何T，N3M0；T4任何N，M0 Ⅳ期 任何T或N，M1 其中I期、Ⅱ期、Ⅲa 期，属肺癌早中期，以手术治疗为主。Ⅲb 期、Ⅳ期属肺癌晚期，基本上失去手术治疗的机会。 3、 小细胞肺癌的临床分期 上面的分期适合于非小细胞肺癌的分期，对于自然生存期短，易转移，治疗效果差的小细胞肺癌，TNM分期仍有不妥，现对小细胞肺癌又增加了一种临床分期标准，将其分为两型：局限型（肿瘤局限于一侧胸腔内，包括已有销骨上和前斜角肌淋巴结转移的病人）和广泛型（肿瘤的发展已超越局限型）。 二、预后 由于肺癌患者明确诊断时约70-80%已属晚期，失去了手术治疗的机会，因此全部肺癌患者总的5年生存率仍是低的。 （一）非小细胞肺癌 I、II期以手术治疗为主，经手术后I期3年生存率为80-90%，5年生存率约60-80%， II期3年生存率为60-80%，5年生存率约40-60%， III期能做手术或不能手术化放疗联合治疗者5年生存率15-30%，而单纯放疗则为5-10%。 IV期患者治疗目的为改善生活质量及延长生存期，方法则以全身化疗为主的综合治疗为主，以顺铂为主的一线化疗1年生存率约40%，少数带瘤生存可持续数年，一般5年生存率为1-2%。 （二）小细胞肺癌 小细胞肺癌预后凶险， 未经治疗者1年生存率仅4%左右；如已有远处转移，平均生存期为2个月；如无远处转移，病变局限，平均生存期为4个月。 接受治疗者存活期是未经治疗者的4倍。少数病人可长期存活。 局限型小细胞肺癌使用联合化疗，病人平均存活期为12-16个月，2年生存率为10-25%，5年生存率为6-12%。 广泛型小细胞肺癌使用联合化疗，病人平均存活期为7-11个月，2年存活期低于5%，5年生存率0-1%。 可切除的早期小细胞肺癌的治疗原则为先全身化疗（新辅助化疗），继之手术，术后辅助化放疗； 不可切除的III期病变（即局限期）化疗放疗同时治疗有改善生存期倾向。

免疫治疗时代晚期非小细胞肺癌的生存成就-----5年OS估算约达16%，所以在肺癌治疗中经相关检测确定有合适的的对应药，要及早使用，及早获益。 JAMM公布CA209-009研究O药治疗非小细胞肺癌5年生存率为15.6%。 2019年ASCO公布KEYNOTE-001，K药治疗晚期非小细胞肺癌一线治疗5年总生存率（OS）为23.2%（患者101例）。