赣南医学院第一附属医院心胸外科科普号

各位亲爱的网络病友:大家好!在过去的半年里，本人受医院委托前前往中山大学附属第一医院进修胸外科专科，本上月初进修期满，返回久违的儿童医院，现在的我更加希望能为您提供更为专业的服务!目前本人暂在外科门诊上班，欢迎各位对小儿外科尤其是普胸外科有关问题进行咨询！

纵膈肿瘤分为良性和恶性两大类。原发肿瘤和成年人无症状的纵膈肿瘤95%为良性，在有症状的肿瘤中有47%为良性，25%—50%为恶性。纵膈肿瘤的种类以神经原性肿瘤、胸腺瘤、畸胎瘤最为常见。 纵膈肿瘤早期无明显症状，肿瘤压迫气管可以出现咳嗽、气促、胸痛；压迫食管可以出现吞咽困难，压迫上腔静脉可引起上腔静脉压迫综合征,。肿瘤增长较快多为恶性肿瘤。胸腺瘤与重症肌无力有一定的关系。 治疗除恶性淋巴源性肿瘤适用放疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌症，均应外科手术治疗。即使毫无症状，由于会逐渐长大，压迫临近器官，甚至出现恶变或继发感染，因而均以采取手术为宜。恶性纵隔肿瘤若已侵入临近器官无法切除或已有远处转移，则禁忌手术而可根据病理性质给予放疗或化学药物治疗。 我科在纵隔肿瘤切除及胸腺手术治疗重症肌无力方面积累了丰富经验，挽救了几十名恶性纵隔肿瘤和重症肌无力患者的生命。另外还可根据患者具体情况通过胸腔镜下治疗良性纵隔肿瘤和重症肌无力。

贲门失弛缓症又称贲门痉挛，巨食管症，是一种食管运动功能障碍性疾病，与食管贲门部肌肉神经丛病变引起神经肌肉功能失调有关。表现特征为食管下括约肌松弛障碍呈痉挛状，食管体部缺乏正常的蠕动波，食物不能象正常一样顺利通过贲门部进入胃腔，从而使食管排空受阻导致食管明显扩张。本病可发生于任何年龄，多见于20-50岁中青年病人，女性多于男性，儿童很少发病。临床表现 1、吞咽困难 最早出现的症状是进食时无痛性吞咽困难，呈间歇性发作，常因精神刺激因素与发病相关，或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。2、疼痛 疼痛部位多在胸骨后、上腹部或剑突下、也可在胸背部，与饮食不一定有关，有时发生在夜间，多为自发性。3、呕吐及食物反流 进食后呕吐、反流现象,呕吐及食物反流与体位改变有关。4、营养不良消瘦并脱水 与长期咽食困难及呕吐影响食物的摄取及丢失水份有关。因此易造成悮诊为食管贲门癌。贲门失弛缓症并发症有营养不良、食管炎、溃疡和出血、有的食管贲门癌变。 治疗有药物治疗、物理性扩张疗法、手术治疗。 我院1987年以来经腹腔行Heller术附加食管胃底固定手术方法，其优点是：既能达到开胸手术的效果又能避免全麻和减少开胸手术的并发症，手术操作简便，既有效地预防返流性食管炎又对食管膨出的粘膜起保护作用。迷走神经受到保护有效地维持了胃张力，术后进食正常。目前己有数十例治疗经验，效果良好。由科主任江柏青教授主持的该项目已获江西省科技进步奖。

1、手汗症手汗症是一种由外分泌腺引起多汗的疾病，原因不明，虽不影响身体健康，主要症状表现为上肢出汗严重，有时头颈、躯干、腹股沟或会阴也易多汗，汗浸往往淋漓不止，。但由于手掌出汗严重，会给生活和工作或社交带来不便。传统的治疗方法采用开胸交感神经节切除，此类手术创伤大, 失大于得，患者也不易接受，已经不是普遍的治疗方法。我科采用电视胸腔镜下胸交感神经节切除，这种疗法中胸壁仅有三个小孔，利用电灼胸交感神经节，手术疗效确切，安全，对病人创伤小，恢复快。3～5天后即可恢复工作。2、肺大疱及气胸 肺大疱指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺疱高度膨胀，肺疱壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。儿童多为先天性。无症状的肺大疱不需手术治疗，肺大疱体积大，压迫正常肺组织，临床上有症状，而肺部无其它病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。 肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。 合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行手术治疗。传统的治疗方法采用开胸肺大疱切除手术，手术创伤大。我科采用胸腔镜下治疗肺大疱，行肺大疱切除或结扎术，这种治疗方法中胸壁仅有三个小孔，病人创伤小，恢复快，而且切口美观，患者也乐易接受。此外对于其它原因造成的气胸患者，也可根据患者具体情况利用胸腔镜进行治疗。

贲门癌是消化道常见恶性肿瘤。一般指癌中心在胃食管连接线上下2cm之内的癌。贲门癌往往分化程度低，恶性程度高。诊断要点是进行性进食困难，胸骨后疼痛或上腹部烧灼感，消瘦及贫血。确诊方法有X线检查可见食管端贲门粘膜皱襞断裂、局限性僵硬，充盈缺损，晚期可有管腔狭窄或梗阻。食管镜可发现病变，并可取活组织检查发现癌细胞。治疗方法：1．行贲门癌根治术。2．食管旁路术3．化疗或局部放疗。4．药物治疗：应用中药和抗癌药物缓解晚期患者症状。贲门癌侵犯胃体时我科经腹部行贲门癌根治术，由于贲门癌主要的淋巴结转移是向下为主的，所以对于贲门部的肿瘤只要食道下段没有累及选用经腹部切口，可以充分的暴露，既可以彻底清扫腹腔淋巴结，还可以清扫食道裂孔旁的淋巴结及相应区域淋巴结清扫，有利于提高长期无瘤生存期。我科在全胃切除术后消化道重建方法多采用游离空肠三腔代胃法以提高疗效。优点：（1）宽大的代胃袋能贮存和吸收食物,（2）维持了正常食物运行通道，食物与胆胰液可在代胃袋内混合,（3）有助消化和吸收术后无返流性食管炎、倾倒综合征、腹泻等后遗症。该项目已获江西省科技进步奖。

肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，1995年全世界有60万人死于肺癌，而且每年人数都在上升。而女性得到肺癌的发生率尤其有上升的趋势。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明肺癌的危险因子包含吸烟、大气污染、职业因素有关。 肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易忽略。肺癌晚期症状有面、颈部水肿 ，声嘶，气促，胸腔积液等。 肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主， 关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率约为40％～60％；五年生存率约为22％～44％；手术死亡率在3％以下。此外有物理治疗(冷冻治疗) ，化学治疗，放射治疗，但均属枯息性治疗。肺癌术式：（1）局部切除术；（2）肺叶切除术； （3）支气管袖状肺叶切除；（4）全肺切除；（5）.隆突切除和重建术。肺癌根治术是当前世界公认的非小细胞肺癌首选的治疗方法。手术的目标是彻底切除肺部原发肿瘤病灶，清除肺门及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。最常用的术式是肺叶切除或全肺切除加肺门及纵隔淋巴结清扫，称之为肺癌根治术。我科自80年代开始开展各种肺癌根治术，90年代初开展气管隆突切除和重建术，手术成功率达国内先进水平。

食管癌是较常见的一种恶性肿瘤，多发生在40岁以上，病理类型多系鳞癌，部分为腺癌。诊断要点: 1．早期咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感。继之表现为进行性的吞咽困难。2．进行性消瘦。3．X线检查可见食管粘膜皱襞断裂、局限性僵硬，充盈缺损，晚期可有食管腔狭窄或梗阻。食管镜可发现病变，并可取活组织检查发现癌细胞。 治疗原则:食管癌应早发现、早诊断、早治疗。治疗方法：1．行食管癌根治术。2．放射疗法与手术疗法综合应用。3．有手术禁忌者的单纯放疗。4．上段食管癌手术复杂，多采用放射疗法。5．药物治疗：应用中药和抗癌药物缓解晚期患者症状。6．食管支架置入术可暂时解除进食困难。

患者：唐大夫您好！我儿子四岁半了，这两年发现他胸部有点下凹，右边胸部比左边高一点，睡觉有时会打呼噜，经当地的医生看后说疑是漏斗胸。请问一下这是什么程度的漏斗胸？需要做手术吗？什么年龄比较适合做手术呢？手术风险大吗？广州市儿童医院普胸外科唐志贤：你这小孩患的是普通型漏斗胸，现在四岁半了，应该考虑手术，因为继续观察下去一般都越来越重。手术最佳年龄是三岁以上，上学以前。手术名称是微创Nuss漏斗胸矫形术，手术肯定是有风险的，但一般都是安全的，费用在三万左右。

产前地塞米松对先天性膈疝大鼠模型胰岛素样生长因子-Ⅰ表达影响的实验研究唐志贤 余家康 王凤华 曾荣新 邹焱 李瑞琼 钟微 夏慧敏糖皮质激素已广泛应用先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia,CDH）治疗性的实验研究，但其治疗机制尚未清楚，调节细胞因子表达水平是其中可能的通路之一。胰岛素样生长因子-Ⅰ (insulin-like growth factor-Ⅰ,IGF-Ⅰ)参与调节胎肺发育，并在CDH的发病机制中发挥一定的作用。有关糖皮质激素对CDH中IGF-Ⅰ表达影响的研究尚未见有报道，本次实验旨在通过免疫组化方法了解糖皮质激素对CDH大鼠模型胎肺IGF-Ⅰ表达的影响，试图为临床治疗CDH提供理论依据。1.材料与方法1.1实验动物 清洁级体重200g~250g成年Sprague-Dawley大鼠由广州医学院实验动物中心提供。1.2 试剂 IGF-I抗体购自美国Neomarkers公司（产品编号：Cat.#RB-9240-R7）。即用型第二代免疫组化EliVisionTM plus广谱试剂盒（产品编号：Kit-9901）和DAB显色剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司，地塞米松磷酸钠购自徐州菜恩药业有限公司。1.3 图象分析系统 由德国KONTRON IBAS 2.0 图象分析软件、日本JVC ky-F30B 3-CCD彩色图像摄录输入仪和德国ZEISS Axiotron研究型显微镜组成，由中山大学医学院图象分析中心完成。1.4 方法1.4.1 动物模型制作与分组 根据文献[4]提供的方法制作动物模型，并于妊娠第18.5天和第19.5天经腹腔注射地塞米松0.4mg/kg。在妊娠第21天(自然分娩=22天)行剖腹产，将胎鼠取出稍作冲洗和拭干后称重,再依次置于外科双目解剖显微镜下解剖,检查有无膈疝。完整取出双肺，分别称重,然后将胎肺放入10％中性福尔马林溶液中浸泡固定24h，梯度酒精脱水，二甲苯透明,石腊包埋，做厚度为3m的连续切片，常规HE染色。实验分组设计为对照组（n=10，第1组）,Nitrofen组根据有无膈疝分为Nitrofen膈疝组（CDH，n=10，第2组）组和Nitrofen无膈疝（noCDH，n=8，第3组）组，Dex组根据有无膈疝分为Dex膈疝组（CDH，n=10，第4组）组和Dex无膈疝（noCDH，n=6，第5组）组。1.4.2 免疫组织化学 采用LDP法（两步法）。以胰腺组织作为阳性对照，PBS替代一抗作阴性对照。1.4.3 组织学检查 对常规HE染片在光镜下观察各组胎肺的发育的组织学表现。1.4.4 图象采集和分析 每张切片随机取3个1020倍视野，编程后分别自动测量HE片的肺泡间隔和平均肺泡面积与免疫组化片的阳性部位及背景的平均灰度和面积，根据文献[5]引入的阳性单位的概念及其计算公式，以阳性单位数值定量表示肺IGF-I的含量，数值越小，说明染色越深。1.4.5 统计学处理 实验数据均以ⅹs表示，各组间差异采用单因素方差分析，所有数据应用SPSS 11.5 for windows软件进行统计分析，检验水准=0.05。2 结果2.1 体重及其它重量指标Nitrofen组和Dex组胎鼠体重明显低于对照组。在肺总量方面，与对照组相比，Nitrofen组和Dex组也均明显下降。各指标总结见表1。2.2 组织学检查 正常对照组大鼠肺发育较为成熟，而在Nitrofen诱导的胎鼠肺发育明显滞后,呈假腺体样改变,尤以CDH组为甚。Dex组胎肺肺泡已基本扩张，肺泡直径增大，支气管分支较多，未及明显假腺体样改变，肺泡间隔肿胀，毛细血管肌层变薄（见图1）。Nitrofen组和Dex组肺泡间隔与对照组相比,均显著增厚。Nitrofen-CDH组的平均肺泡面积在所有组中最小，与对照组和Dex组均有显著差异。Dex组内有无CDH胎鼠的平均肺泡面积无统计学差异。注：括号内数字为组别，#表示P

本文的小主人公叫小宇，今年才满3岁，跟其他小朋友一样，小宇一直无忧无虑地享受着他的童年时光，直到5月中旬，以前的一切都变得渐行渐远，离他远去。今年5月中旬，小宇反复出现咳嗽，并伴有发热和气促，家长就当普通“感冒”在当地医院诊治，照片结果提示“右侧胸腔大量积液” ，这把家长吓了一跳，平时好端端的，怎么一下就发展至如此严重呢？根据此结果，在该医院做了“胸腔闭式引流术”，试图将胸腔内的积液引净，但经过7天的治疗后未见明显好转，家人遂要求转院到儿童医院。转入后继续行“抗炎、支持和胸腔闭式引流术，”但是仍没见显著改善，故决定做手术，术中见胸腔内大量的的“鱼肉胶冻样组织”，经病理化验结果是：腺泡型横纹肌肉瘤，这是种恶性程度高、预后差的肿瘤，这样一个结果犹如晴天霹雳，几乎将小宇的父母击倒，但他们忍着悲痛，从不在小宇面前表现，目的是让小宇树立战胜疾病的信心，而背后常以泪洗脸，眼眶潮红。小宇术后恢复不佳，每天的引流量达200ml以上，颜色还微带血性，胸液的丢失意味着大量蛋白的流失，所以小宇每天需输注一两瓶白蛋白，以加强营养状况。不轻言放弃的父亲带着病理结果到上海的儿科医院寻求有无更好的治疗，但得到的答复没有给他一丝欢喜。无奈的家人决定在儿童医院做化疗，但就在准备化疗的前一天，小宇病情突变，紧急转入重症监护室，再次照片和B超检查，结果报告：右肺野大量实变影，膈面消失，纵隔左侧移位，B超：右胸空占位，腹水。面对这样一个结果，家长知道，小宇的病情在加速恶化，在走投无路的情况下，他们选择了放弃治疗，带小宇回家。横纹肌肉瘤是儿童和青少年常见的软组织恶性肿瘤，在颅外肿瘤中仅次于神经母细胞、Wilms细胞瘤，位居第3位，占儿童所有肿瘤的6%～7%，占所有软组织肿瘤的40%～50%，在美国，15岁以下的发病率为4~7/100万，其中，6岁以下占2/3，男女比例是1.3~1.4:1，并与家族和种族有关，胸部横纹肌肉瘤极为罕见，在出现在胸部的多个部位，如胸壁、肺，心脏、纵隔和隔肌。胸部横纹肌肉瘤的预后很差，有报道称仅有30%~40%的病人获得治疗机会，而大部分在2年内死于局部和远处转移。横纹肌肉瘤的治疗较为棘手，RMS的治疗对外科医生和肿瘤科医生仍是一大挑战，国际横纹肌肉瘤研究组（Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group,IRSG）最近公布的无转移RMS3年生存率仅为86%，目前主要就根据其临床分期和病理类型决定以手术、化疗和放疗治疗手术中某种为主的综合治疗方案影响RMS预后的因素主要有肿瘤的起源部位、临床分期、手术切除情况、病理类型、首次放疗化疗的反应。讲述不久前见到的此病例的目的，就是让各位家长家长平时应注意观察，提高警惕，对一些疾病做到早期发现，早期诊断和早期治疗。