儿童大脑发育大部分是在睡眠中完成儿童充足的睡眠有利于消除疲劳、增强抵抗力、提高记忆力、保护大脑功能等。睡眠对于儿童来说是生长发育的必备过程,睡眠结构的完善及较好的睡眠质量对儿童中枢神经系统正常发育具有至关重要的作用,而睡眠质量对儿童身体、神经发育及心理行为健康具有重要影响。 据统计,约有25%的儿童会被睡眠问题所困扰,而儿童睡眠问题与其行为、情绪障碍具有直接联系,睡眠不足会导致儿童注意力不集中、情绪低沉,长期睡眠障碍可导致儿童生长发育滞缓、心肺功能异常、认知功能缺陷、学习能力下降,儿童成年后多种疾病发生风险明显升高。
按照自闭症患者核心症状进行推拿儿童孤独症是广泛性发育障碍的一种亚型,以男性多见,起病于婴幼儿期,主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约有3/4的患者伴有明显的精神发育迟滞,部分患儿在一般性智力落后的背景下某方面具有较好的能力。 临床表现 1.语言障碍 语言与交流障碍是孤独症的重要症状,是大多数儿童就诊的主要原因。语言与交流障碍可以表现为多种形式,多数孤独症儿童有语言发育延迟或障碍,通常在两岁和三岁时仍然不会说话,或者在正常语言发育后出现语言倒退,在2~3岁以前有表达性语言,随着年龄增长逐渐减少,甚至完全丧失,终身沉默不语或在极少数情况下使用有限的语言。他们对语言的感受和表达运用能力均存在某种程度的障碍。 2.社会交往障碍 患者不能与他人建立正常的人际关系。年幼时即表现出与别人无目光对视,表情贫乏,缺乏期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态,也无享受到爱抚时的愉快表情,甚至对父母和别人的拥抱、爱抚予以拒绝。分不清亲疏关系,对待亲人与对待其他人都是同样的态度。不能与父母建立正常的依恋关系,患者与同龄儿童之间难以建立正常的伙伴关系,例如,在幼儿园多独处,不喜欢与同伴一起玩耍;看见一些儿童在一起兴致勃勃地做游戏时,没有去观看的兴趣或去参与的愿望。 3.兴趣范围狭窄和刻板的行为模式 患者对于正常儿童所热衷的游戏、玩具都不感兴趣,而喜欢玩一些非玩具性的物品,如一个瓶盖,或观察转动的电风扇等,并且可以持续数十分钟、甚至几个小时而没有厌倦感。对玩具的主要特征不感兴趣,却十分关注非主要特征:患者固执地要求保持日常活动程序不变,如上床睡觉的时间、所盖的被子都要保持不变,外出时要走相同的路线等。若这些活动被制止或行为模式被改变,患者会表示出明显的不愉快和焦虑情绪,甚至出现反抗行为。患者可有重复刻板动作,如反复拍手、反复拍头、经常看手、转圈、用舌舔墙壁、跺脚等。 4.智能障碍 在孤独症儿童中,智力水平表现很不一致,少数患者在正常范围,大多数患者表现为不同程度的智力障碍。国内外研究表明,对孤独症儿童进行智力测验,发现50%左右的孤独症儿童为中度以上的智力缺陷(智商小于50),25%为轻度智力缺陷(智商为50~69),25%智力在正常(智商大于70),智力正常的被称为高功能孤独症。 诊断 通过采集全面详细的生长发育史、病史和精神检查,若发现患者在3岁以前逐渐出现言语发育与社会交往障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式等典型临床表现,排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞、Asperger综合征、Heller综合征和Rett综合征等其他广泛性发育障碍,可做出儿童孤独症的诊断。 少数患者的临床表现不典型,只能部分满足孤独症症状标准,或发病年龄不典型,例如在3岁后才出现症状。可将这些患者诊断为非典型孤独症。应当对这类患者继续观察随访,最终做出正确诊断。 推拿治疗: 推拿治疗总的原则是改善核心症状,促进语言发育,促进社交能力,纠正刻板行为,提高认知能力。 治疗原则:补肾生精,养心安神,安神定志,通督升阳。 1、 社会交往障碍的小儿推拿方法: 治则:通督醒脑、安神益智。 处方:开天门、推坎宫各100下,掐揉人中、十宣各1分钟,揉按印堂、神庭、百会、风府、长强、合谷、内关、大陵、劳宫、长强、太冲各1分钟。 2、 语言障碍的小儿推拿方法: 治则:益气养阴,健脑益智。 处方:补脾经、补肾经各3分钟,鸣天鼓左右各36下,掐揉人中、承浆各1分钟,揉按廉泉、地仓、颊车、翳风、天突、膻中、风池、哑门、肺俞、合谷、通里各1分钟. 3、 兴趣狭隘刻板行为的小儿推拿方法: 治则:补肾生精、通督升阳。 处方:补肾经、揉二人上马各3分钟,揉按肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、太溪、涌泉各1分钟,轻叩百会、大椎、长强、涌泉各36下。 4、 视线交流障碍的小儿推拿方法: 治则:行气活血,安神益智。 处方:开天门、推坎宫各100下,揉按睛明、攒竹、鱼腰、太阳、四白、阳白、风池、风府、合谷、太冲、太溪、涌泉各1分钟。 以上方法20天一个疗程,每天1-2次。 注意事项:以上方法饭后半个小时后和睡前一小时操作。供大家学习参考刘振寰
早期干预的概念;早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动。早期干预的目标主要是抓住脑发育及智能发育的关键时期,利用感觉和运动刺激的方法减轻或修复脑组织病变,阻断神经细胞凋亡,从而减轻或防止神经后遗症。一般早期治疗指生后6个月内的治疗,3个月以内的治疗又称超早期治疗。早期干预的目的与意义:促进脑细胞的发育和髓鞘形成;发展正常姿势反射和抗重力肌的肌张力,促进正常运动功能的形成和发育,防止异常姿势反射和异常肌张力的发展;预防由于姿势及运动异常引发的继发性损害,如关节挛缩,肌肉萎缩,肢体变形等。小儿是生长发育中的机体,脑组织在出生时尚未发育成熟,大脑皮质较薄,细胞分化较差,神经髓鞘未完全形成。3岁时神经细胞才基本分化完成,神经纤维至4岁时才完成髓鞘化。生后6个月内大脑处于迅速生长发育阶段,神经细胞数目增加不多,主要是体积增大,树突增多,以及神经髓鞘的形成和发育,这时期神经修复而脑损伤也处于初期阶段,异常姿势和运动还未固定化,治疗后运动功能较易恢复;在这一时期及时治疗,可得到最佳的治疗效果。2、 早期干预的方法:目前国内外均采用综合康复干预,主要包括药物干预、早期教育干预、运动发育干预、物理治疗干预、中医推拿干预、音乐早期干预、中药浴式水疗等。⑴ 药物治疗干预 由于脑性瘫痪患儿头颅CT、MRI检查有脑皮质发育不良、局限性脑软化、髓鞘发育不良等结构学异常者,约占56%~80%,又有脑局部血流灌注不足,颅内血流动力学为高阻力低流速,表现为脑微循环障碍。所以慎用一些能改善这种病理生理状态又可帮助脑结构学异常恢复的药物是非常有必要的。改善颅内供血障碍,促进脑细胞代谢,促进神经细胞的再生与修复,减轻和防止神经后遗症的产生。主要选用营养脑细胞、改善脑代谢药物;中药治疗主要选用舒筋通络、醒脑开窍、健脾益肾等功效的药物;还可选用中药制剂来进行药浴以调节肌张力,促肌力提高,缓解肌肉痉挛。常用的药物有以下几类。①改善脑微循环药物:东莨菪碱注射液,用法及剂量:0.03~0.06mg/Kg·d,用5%或10%葡萄糖注射液稀释至50~100ml,缓慢静脉滴注,每日一次,20日为一疗程。最好在多部位微循环显微镜的监测下用药,根据患儿微循环障碍的程度及耐受性逐步递增用量。②营养脑细胞、改善脑代谢药物:本类药物多为含必需氨基酸及低分子多肽的药物,可促进病损的脑细胞功能恢复。根据患儿病情也可选用神经节苷脂静脉滴注。③促神经细胞的生长与修复药物:目前临床常用的有神经生长因子。神经生长因子,用法及剂量:1000~2000u/d,肌注或穴位注射,每日一次,30日为一疗程。④根据患儿病情也可选用促脑发育的DHA制剂,如上海复旦大学研制的金奥聪胶囊。⑤调节肌张力药物:主要有安坦、力奥来素、舒乐安定等肌紧张松弛药物。⑥合并癫痫者给予抗癫痫药物:主要有鲁米那、丙戊酸钠、妥泰等药物。⑵ 早期教育干预 主要根据不同年龄阶段的婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律,分阶段对患儿进行个别化针对性教育训练。概念:早期教育一般是指孩子在0-6岁这个阶段,根据孩子生理和心理发展的特点以及敏感期的发展特点,而进行有针对性的指导和培养,为孩子多元智能和健康人格的培养打下良好的基础,称之为早期教育。目的:通过早期教育可以促进脑性瘫痪患儿全面地、均衡地发展,一方面是要生存能力的发展,从不会主动地活动,学会抬头、翻身、坐、爬、站、走,原来不会动手,原来手的能力越来越强,关于生存能力,基本活动能力的发展。另一方面是关于学习能力的发展,孩子一出生就有了学习的能力。第三个方面,关于创新能力的学习。 方法:目前国内应用较多的早期干预方法有戴氏法、鲍氏法、詹氏法等。戴氏法:由北大一院戴淑凤教授在研习美国南加州大学艾尔丝博士关于“儿童感觉统合失调治疗”的理论体系,并借鉴北京大学第六附属医院相关的研究成果基础上提出的以“感觉教育”为理论核心的早期教育理念。感觉教育包括触觉、视觉、听觉、嗅觉和味觉等感官的训练。她认为,由于幼儿总是通过触觉来认识周围事物,所以,在各种感觉训练中,触觉练习是其主要方面。鲍氏法:是由我国著名儿科专家鲍秀兰教授负责的国家“八五”攻关课题《0-3岁早期教育和窒息儿、早产儿早期干预》研究成果,主要根据0-3岁婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律,结合婴儿操及按摩操,分阶段对婴幼儿进行教育训练。干预内容包括运动发育、认识能力、语言发育和交往能力4个方面。①出生后2个月始在视、听、触、味、嗅觉、运动等方面给予婴幼儿丰富的刺激。②1岁以内,以感知和动作训练为主。③对发育明显落后的除了系统的综合训练外,还给予穴位针灸、营养神经等治疗干预措施。詹氏法:由湘雅二医院詹莉博士经过多年的潜心研究和实践,提出了开发新生儿婴幼儿智力潜能的新方法——CCSOS(同步感觉组合刺激)新生儿婴儿游泳水疗法和CCSOS(汉字-感觉组合刺激)婴幼儿智能开发阅读识字法。CCSOS是英文chinese charactor and sense organs stimulations的缩写,意思是汉字—同步感觉组合刺激。是作者根据近几年来国际上对新生儿、婴儿发展心理学、脑科学、神经分子生物学和儿科保健临床研究的最新成果,结合中国汉字的基本属性建立的一套有完整理论支持、具有中国特色的、可操作性强的、收效好的智能开发方法。⑶ 运动发育疗法干预 是以粗大运动及运动功能训练为主,利用机械的、物理的刺激针对脑性瘫痪遗留的各种运动障碍及异常姿势进行一系列的训练。目的在于改善功能,抑制不正常的姿势反射,诱导正常的运动发育。运动发育干预可有效促进运动功能恢复,带动患儿身、心健康全面发展。 ① 美国费城Doman-Delecato疗法:由物理治疗师Doman与教育心理学家Delecato合作于70年代创建于美国,主要通过对视觉、听觉、触觉、浅触觉、平衡觉、温度觉六通道的全面康复及强化训练,促使患儿全面发育。② Vojta诱导疗法:由Vojta博士创导应用,有反射性翻身及反射性腹爬两种基本手法,对促进小儿正常运动反射和纠正异常姿势有良好效果。③ Bobath法 是由英国学者Karel Bobath、Berta Bobath夫妇共同创立的,主要是根据儿童神经发育的规律,采用抑制异常姿势运动、促进正常的姿势反射及运动发育的手法治疗脑性瘫痪的方法。抑制异常姿势运动主要包括三个方面。抑制异常姿势反射,如非对称性紧张性颈反射(ATNR)、对称性紧张性颈反射(STNR)、紧张性迷路反射(TLR);抑制异常姿势,如消除过度紧张,减轻尖足、剪刀步态等;抑制异常运动模式,如双上肢前方跪位伸展支撑模式、双下肢硬直模式、角弓反张模式整体运动模式促通正常运动模式是指使患儿获得正常的反应和自发动作,最大限度诱发患儿潜在能力的方法。主要是指坐位立直、站位立直等立直反射的出现及平衡反射的促通,以达到人生最基本动作翻身、坐、爬、站、走的完成。
一、概述 脑性瘫痪(脑瘫 Cerebral Palsy,CP)这一综合征最初由英国的Little于1841年发现,至1888年,Burgess首次应用脑性瘫痪一词。1988年中国首次脑性瘫痪座谈会将脑瘫定义中发生脑损伤的时间界定为出生前至出生后一个月内。2006年全国小儿脑瘫年会修定定义的脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常。随着产科技术、围产期保健医学、新生儿急救医学水平的提高,新生儿死亡率、死胎发生率逐渐下降,早产儿、极低体重儿、围产期危重症新生儿存活增加,小儿脑瘫的发生率有所升高。脑瘫发生率随孕周减少而上升,胎龄越小,脑瘫发病率越高;出生体重愈低发生率愈高,早产儿中小于胎龄儿(SGA)比适于胎龄儿脑瘫发生率高。在美国,早产所导致的发病和死亡是主要的围产期问题,孕期小于37周的婴儿的6-9%,但却占所有围产期死亡的70%和所有神经系统疾病的50%。国内研究表明怀孕小37周出生的早产儿脑瘫患病率为35.13‰,是足月儿的22.23倍。出生时窒息能导致脑组织缺血、缺氧、脑细胞水肿、坏死。Psehirrer的研究表明,由围产期窒息造成的脑瘫占8%-10%。在我国小儿脑性瘫痪发生的高危因素仍以新生儿窒息为第一位原因 。欧美流调研究的表明,脑瘫发生率有增多或一度下降后又再次上升的趋势,被认为是近代最常见的儿童病。林庆等对我国六省区1997-1998年小儿脑瘫患病率调查分析表明脑瘫患病率从1.28‰上升至2.70‰,并有报道显示我国脑瘫患病率已达4‰,据我国1998年“九五攻关课题"报道,我国目前有3l万多0-6岁脑瘫患儿,且每年新增4.6万例。在世界范围内,目前大约有1500万脑瘫患儿,脑瘫已成为近年来日益增长的长期性的儿童健康问题,是继“脊髓灰质炎”基本控制后对儿童造成残废的主要疾病之一。二、脑瘫早期的概念 由于脑性瘫痪导致的严重的神经系统后遗症,故对脑性瘫痪引入早期诊断的概念对减轻和防止神经后遗症显得尤为重要。脑瘫早期诊断,指3~9个月婴儿的脑瘫的诊断,其中0~3个月间的诊断又称超早期诊断。早期诊断多诊断为中枢性协调障碍(zenetrale coordination storung,ZKS),或脑损伤综合征(Brain damage syndrome,BDS)。在临床康复治疗中,此诊断实际上是对具有高危因素的脑瘫危险儿或脑损伤危险儿的早期诊断,其意义并不一定是对脑瘫的确定诊断,而是判断是否应该作为早期康复的对象。三、脑瘫早期诊断与评价1 脑瘫早期诊断标准:⑴引起脑性瘫痪(简称脑瘫)的脑损伤为非进行性;⑵引起运动障碍的病变部位在脑部;⑶症状在婴儿期出现;⑷有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常;⑸除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。2 脑瘫高危儿诊断依据:⑴.妊娠、围产期的高危因素,如新生儿窒息、高胆红素血症、低体重儿、早产儿、多胎等,需特别注意在新生儿期有无呼吸暂停、惊厥发作、肌张力低下,是否缺乏拥抱反射或缺乏手、足抓握反射,若肯定,应视为重症障碍。⑵.运动发育迟滞和异常。一般6个月是发现运动发育迟滞和异常的关键月,一旦有高危因素的婴幼儿没有达到正常运动发育里程碑的时候,就该警惕有无脑性瘫痪。⑶.姿势反射异常。除Vojta姿势反射外,可见新生儿期的原始反射残存。⑷.肌张力异常和病态姿势。4~5个月脑性瘫痪患儿可看到病态姿势,如肌肉的异常收缩状态,表现为肌肉的过紧张、低紧张、动摇性,以及肌肉收缩不协调。⑸.脑干诱发电位异常。可分为脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位和体感觉诱发电位。其中,听觉诱发电位能相当敏感低发现脑瘫患儿听觉神经通路中的损害,是超早期脑瘫诊断的重要标准之一。视觉诱发电位提示视神经萎缩也是超早期脑瘫诊断的重要参考指标。⑹.磁共振(MRI)或头颅CT检查有脑的影像学异常。脑性瘫痪的早期诊断和疗效评估常用到以下几个评定量表,这些量表的应用为疾病的诊断、康复计划的制定和康复效果的评定提供了可靠的依据。3、神经运动发育评价Gesell神经发育评定:适合0~3岁的婴幼儿智力发育诊断检查。以发育商数(Developmental Quotient,DQ)表示小儿的智能发育水平,主要包括社会适应、个人社交、大动作、精细动作、语言五个方面的内容。Gesell智测法能全面反映婴幼儿智力、运动、语言等的发育水平,是制定康复计划的重要依据之一。贝利婴幼儿发展量表(Bayley Scales of Infant Development,BSID):适用年龄范围为0~42个月。BSID于1969年编制,1993进行修订,分为智力量表(MDI)、精神运动量表(PDI)、行为记录三部分,其中智力量表包括认知、语言、社会能力,运动量表包括粗大运动及精细运动。评价婴幼儿有无发育迟缓,也作为脑瘫康复疗效评估的方法之一,其中精神运动发育指数可以很好地反映脑瘫患儿康复治疗前后运动功能的变化。测量结果分为3类:69以下为发育迟滞,70~79为临界状态,80以上为发育正常。粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure,GMFM):反映小儿脑性瘫痪临床运动功能改变的量表,是国际公认的脑瘫粗大运动功能测试工具,具有正常运动功能的儿童在5岁内能完成的所有项目。有GMFM-88和GMFM-66两个版本,后者为修订版本,修订版本应用于小儿脑瘫的疗效评估。该量表共分两个能区:卧位运动与翻身;爬与跪的运动;坐位运动结合平衡反射建立;站位运动;走、跑、跳及攀登运动。这五个能区可以将脑性瘫痪的主要功能障碍、姿势异常、异常姿势反射的康复情况反映出来,既可以评估小儿运动发育,又可以对重要反射进行评估,从某些功能区也能反映肌力、肌张力的变化情况。阿尔伯塔婴儿动作量表(Alberta Infant Motor Scale, AIMS)阿尔伯塔婴儿动作量表是上世纪90年代康复医学及儿童发育学专家们根据婴儿运动发育顺序及运动模式变化特点,在加拿大Alberta创建的。主要用于评估婴儿从出生到独立行走这段时期的运动发育。其在加拿大及多个不同的国家和地区进行了信度、效度及结构等方面的研究,中国大陆有研究显示其用于国内婴儿有较高的信度和效度。台湾地区对AIMS在台湾早产儿应用中的信度及效度研究表明,该量表有较好的信度及效度,但在预测方面具有一定的局限性。巴西也有研究表明AIMS在巴西公共医疗系统中用于高危儿运动发育的评估有较高的效度和信度。婴儿神经运动发育52项检查婴儿神经运动评定是我国著名儿科专家、北京协和医院鲍秀兰教授根据多年的临床经验,结合国内外先进的婴儿神经行为发育评定的方法制定,并广泛应用于临床。通过对婴儿听、视觉反应、原始反射、神经生理反射、姿势反射及肌张力等全面测评,了解婴儿神经行为发育情况。在临床中广泛的应用于正常婴儿神经行为发育水平评价,也是早期诊断脑损伤儿、脑性瘫痪的评价方法
过去认为脑瘫是不治这症,但近年来各国学者研究结果表明:如果能早期诊断,早期治疗,除极严重者外,均可以治愈或正常化。Vojta本人收治的8个月以下的脑瘫患儿207例治愈199例。治愈率为96.1%。早期治疗有效是因为脑组织在婴儿期脑尚未发育成熟,还处于迅速和生长发育阶段,而脑损伤也处于初期,异常姿势和运动还未固定化,所以,这一时期的可塑性大,代偿能力高,恢复能力强。此时治疗,可得到最佳的治疗效果。脑性瘫痪的康复预后评定:①偏瘫患儿大都在18-21个月会走;②24个月前出现降落伞反射者87%可行走,行走能力在7岁达到一个平台; ③4岁不能坐或6岁仍不能独立跪位行,是将来不能独立行走的可靠指标; ④有以下6项 年龄≥12月进行评估预后:a ATNR, b、颈翻正反射, c、STNR, d、伸肌伸张反射, e、紧张性迷路反射, f、足放置反射. 上述6项,每项有反应1分,2分以上预后不良,0分预后好,1分预后要慎重考虑。 ⑤3岁前如果儿童还没有形成优势手或上肢仍不能超过躯干中线活动时,上肢功能预后不良,智力与上肢功能指数相平衡; ⑥年龄越小,预后越好,一般不要大于九岁; ⑦IQ>70预后好,若大于80预后更佳; ⑧智力低下,视觉障碍也将影响步行能力。 影响康复疗效相关因素:① ,如婴儿痉挛症等预后差,⑦继发肌腱挛缩,膝反屈,关节变形康复时间长,效果差;⑧伴有重度精神发育迟滞或语言发育障碍者疗效差;⑨伴有视觉障碍(如视神经萎缩)者疗效差;⑩过度紧张、激惹严重的脑瘫儿疗效差。 通讯作者:刘振寰,教授,儿科主任医师。博士生导师,现任广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长。1993年先后赴美国、德国进行小儿脑瘫康复进修学习。国际物理与康复医学会会员,国际小儿神经医学会会员,中国残疾人康复协会小儿脑瘫专业委员会常务理事,中国康复医学会儿童康复医学专业委员会常务委员.广东省特殊儿童保健专业委员会副主任委员. 广东省康复医学会儿童康复医学专业委员会副主任委员。《中国微循环》《中医儿科学杂志》《中国儿童保健杂志》《中国当代儿科杂志》编委。国内外发表论文168篇。《综合治疗脑性瘫痪的临床应用研究》等四项成果获省科技进步二、三等奖。著有《小儿脑瘫家庭康复》、《儿童运动发育迟缓康复训练图谱》、《小儿脑瘫家庭康复训练VCD》等10部著作。1994年享受国务院特殊津贴。2002年获卫生部有突出贡献的中青年专家。 E-mail: lzh1958424@hotmail.com 邮编: 528200 电话: 0757-86232203单位: 广州中医药大学附属南海妇儿医院 地址:广东省佛山市南海桂城 桂平路
脑瘫儿的家庭早期康复治疗 早期干预是指对发育偏离正常或可能偏离正常的高危儿的有组织、有目的的综合康复治疗活动。由于新生儿及小婴儿脑功能发育不完善,即使有脑损伤,也不一定很快出现神经系统症状,高危儿的定期随访检查可早期发现某些异常神经系统症状,指导脑损伤儿尽早开始干预治疗。 干预目的:抓住脑发育及智能发育的关键时期,利用药物或环境刺激的方法减轻或修复脑组织病变,阻断神经细胞凋亡,从而减轻或防止神经后遗症,提高人口未来素质。 干预内容:包括药物干预及非药物干预。 药物干预 常用的有高压氧治疗,脑活素、胞二磷胆碱等脑代谢活化药物,神经营养因子类药物,复方丹参注射液,各种维生素、微量元素及中药等。 非药物干预 (1)早期教育:主要根据0~3岁婴幼儿体格、动作、感知觉、语言、注意、记忆、思维以及情绪、情感的发育规律,分阶段对婴幼儿进行个别化针对性教育训练。(2)Doman-Delecato治疗法:由物理治疗师Doman与教育心理学家Delecato合作于70年代创建于美国,主要通过对视觉、听觉、触觉、浅触觉、平衡觉、温度觉六通道的全面康复及强化训练,促使患儿全面发育。(3) Vojta诱导疗法:由Vojta博士创导应用,有反射性翻身及反射性腹爬两种基本手法,对促进小儿正常运动反射和纠正异常姿势有良好效果。(4)其他还有传统医学治疗,矫形器具、手术治疗,物理因子治疗等方法。 干预疗程:脑损伤的恢复依赖于脑细胞功能的可塑性和代偿性,运动功能、智力的康复也有赖于神经功能的恢复,这些都要长期的康复治疗才能达到目的。 脑性瘫痪的早期治疗 脑性瘫痪是造成儿童运动功能障碍的主要原因之一,常并存有智力低下、癫痫、视听障碍、语言障碍等。因此当诊断为脑性瘫痪后,应立即开始治疗,而早期治疗则可以最大限度减轻脑损伤程度,获得最佳的治疗效果。早期治疗指生后6个月内的治疗,3个月以内的治疗又称超早期治疗。 目的:促进脑细胞的发育和髓鞘形成;发展正常姿势反射和抗重力肌的肌张力,促进正常运动功能的形成和发育,防止异常姿势反射和异常肌张力的发展;预防由于姿势及运动异常引发的继发性损害(关节挛缩,肌肉萎缩,肢体变形)。 早期治疗的重要意义:小儿是生长发育中的机体,脑组织在出生时尚未发育成熟,大脑皮质较薄,细胞分化较差,神经髓鞘未完全形成。3岁时神经细胞才基本分化完成,神经纤维至4岁时才完成髓鞘化。生后6个月内大脑处于迅速生长发育阶段,神经细胞数目增加不多,主要是体积增大,树突增多,以及神经髓鞘的形成和发育,而脑损伤也处于初期阶段,异常姿势和运动还未固定化,治疗后运动功能较易恢复;在这一时期及时治疗,可得到最佳的治疗效果。 方法:目前国内外均采用综合康复治疗,主要包括物理疗法、躯体训练疗法、药物疗法、推拿按摩疗法、康复护理等。 物理治疗 是以粗大运动及下肢功能训练为主,利用机械的、物理的刺激针对脑性瘫痪遗留的各种运动障碍及异常姿势进行一系列的训练。目的在于改善功能,抑制不正常的姿势反射,诱导正常的运动发育。国内外目前较常用的方法主要包括:物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、语言治疗(ST)。音乐治疗(Music Therapy) 药物疗法 西药治疗主要选用营养脑细胞、改善脑代谢药物;中药治疗主要选用舒筋通络、醒脑开窍、健脾益肾等功效的药物;还可选用中药制剂来进行药浴以调节肌张力,促肌力提高,缓解肌肉痉挛。 按摩疗法 是根据传统中医的经络学说,采用循经取穴法进行按摩治疗的方法。主要手法有节段性按摩法,捏脊治疗法,促肌力按摩法,关节活动度按摩法,异常姿势矫正法等。 脑性瘫痪的运动发育干预 运动发育异常是脑性瘫痪的主要障碍,同时也影响着智力、语言等功能的发育。运动发育干预可有效促进运动功能恢复,带动患儿身、心健康全面发展。 Bobath法是由英国学者Karel Bobath、Berta Bobath夫妇共同创立的,主要是根据儿童神经发育的规律,采用抑制异常姿势运动、促进正常的姿势反射及运动发育的手法治疗脑性瘫痪的方法。其概念为:认为小儿脑性瘫痪的康复治疗是神经发育学的治疗,由于脑损伤妨碍了脑的正常发育,从而使运动发育落后停滞;由于异常姿势反射活动的释放而出现了异常姿势及异常运动模式,并阻滞了正常运动发育。所以治疗的重点在于抑制异常反射活动,促进正常运动的出现。 目的:(1)提高抗重力、保持正常姿势与控制运动姿势的能力。(2)控制异常姿势反射及异常姿势紧张的增长。(3)通过游戏和训练的方式,发展儿童的能力,使儿童在日常生活中能够自己完成动作。(4)预防关节挛缩和变形,从而达到康复。 方法:Bobath治疗学认为异常姿势的存在是影响正常运动发育的最大障碍,其治疗的基本原则是抑制异常姿势运动和促通正常运动模式。主张康复治疗应贯穿到脑性瘫痪儿童的日常生活中去,注意日常护理的每一个体位,围绕脊柱这条中线,时刻保持对称居中。 抑制异常姿势运动主要包括三个方面。抑制异常姿势反射,如非对称性紧张性颈反射(ATNR)、对称性紧张性颈反射(STNR)、紧张性迷路反射(TLR);抑制异常姿势,如消除过度紧张,减轻尖足、剪刀步态等;抑制异常运动模式,如双上肢前方跪位伸展支撑模式、双下肢硬直模式、角弓反张模式整体运动模式 促通正常运动模式是指使患儿获得正常的反应和自发动作,最大限度诱发患儿潜在能力的方法。主要是指坐位立直、站位立直等立直反射的出现及平衡反射的促通,以达到人生最基本动作翻身、坐、爬、站、走的完成。 运动发育干预方案(按发育规律进行运动功能康复训练) 零至三个月前: 主要目标 视、听、触觉发育,前庭功能训练,身体翻转,头部控制,手握物。 主要方法 视、听、触信息刺激 觉醒时用语言、玩具、图卡、音乐等进行视、听刺激;用亲切的目光注视、一直伴有语言的交流也是以后各项训练的基础;注视红球不好的,每天多次用红光手电引导注视;听反应差的加强声音刺激;触觉刺激主要采用抚触、捏脊、婴儿体操等。视、听、触信息刺激不仅是提高智能、建立良好情绪的重要方法,也是运动功能训练的基础。 前庭功能训练 可采用悬吊被单内左右侧翻、荡悠,举高高,摇篮/摇床,转椅,充气大球训练等。这个月龄充气大球训练可进行俯卧及仰卧球上的颠、滚。孩子俯卧球上,操持者俯压双大腿,亦可由助手协助扶持双臂。颠弹大球同时和孩子亲切交流,待孩子放松后,上下、左右、顺时针、逆时针滚动大球3-5分钟,再翻成仰卧同时进行。俯卧/仰卧球上的颠、转,不仅可向前庭系统输入水平头正位各方向转动的信息,也可促进头部控制及躯干抗重力伸展。 身体翻转及头部控制 扶持双腿/双臂由仰卧翻到侧卧,用语言、玩具引导孩子翻成俯卧,左右交替;翻成俯卧后引导肘支撑及头部控制。头部控制训练还可采用拉坐及抱立位等。手握物 扶持双手中线相碰,将小物放在手中促手握、放。 可扶持立位踏步训练 每日5-10分钟。相关研究:前庭功能训练 我国感觉统合失调小儿比例较高,如有报告1622名学龄儿童中感觉统合严重失调者占12.9%。脑损伤、脑性瘫痪者感觉统合失调的比例就更高。感觉统合训练多与游戏相结合,不仅正常孩子愿意接受,更是需要长期训练的脑损伤、脑瘫孩子的理想途径。欣喜游戏可以激发孩子放松地参加反复进行的训练。近年美国出版的脑瘫专著已将感觉统合治疗(Sensory integrative therapy)列为脑瘫主要治疗项目之一。 感觉统合失调是多因素促成的,婴儿发育早期各种感觉信息输入不够是主要因素之一。在科学育婴中,目前我国对视、听、触及本体觉的信息刺激已比较重视,前庭觉信息的输入还不够,因此在育婴中应加强前庭信息的输入。前庭系统由内耳的两个前庭感受器、脑干、小脑、前庭神经核组成,和大脑也密切相关。内耳的两个前庭感受器是重力感受器和运动感受器。当头的位置发生变化时,重力感受器中的小碳酸钙结晶体就离开原来的位置,运动感受器三对半规管中液体就流动,将信息传至小脑、大脑。如果在婴儿期头部各种位置变化的前庭信息输入充分,脑的统合功能就强,孩子就会有好的平衡及其他功能。前庭觉不仅与平衡有关,还参与机体多方面的功能的完善,如前庭功能不好的孩子,眼肌、颈肌运动亦有障碍,眼不能很好地注视和随物移动,手眼协调功能也差。还有报告,电生理检测显示以阅读、书写和拼写颠倒等障碍为特征的综合征,主要是小脑-前庭系统功能障碍或病变。研究也显示,前庭-小脑功能也影响情绪及认知能力的完善,情绪不稳、注意力欠佳、学习障碍、语言能力不足、自闭等,前庭-小脑功能缺陷是原因之一。已有不少研究证实,前庭信息的输入不仅能增强平衡功能,也可促进婴儿多方面发展。有人用抱婴儿坐转椅的方法观察到,每周4次转椅刺激4周后,该组比不坐及坐而不转两个对照组反应、运动都发育都好,在坐、爬、站、走方面尤其明显。还有学者证实,接受额外前庭刺激的早产儿体重上升快、不易哭闹、睡眠好。充气大球协助的各种运动,可输入包括头下位等各种体位及运动的前庭信息,同时也输入触觉、本体觉、视觉、听觉等信息,是提高婴儿前庭功能、感觉统合能力和运动功能的理想方法。在婴幼儿期,其他感统项目都不能安全输入头下位的前庭信息,这使大球运动更加珍贵。 踏步训练 有学者对生后1周的孩子开始研究,1组每天10分钟抱成立位,脚踩桌面练习踏步反射;2组每周测一次踏步反射;3组每天仰卧做拉腿踏步体操;4组无任何检查或干预。结果2、3组第8周踏步反射减退;1组踏步反射保持且踏步次数增加,比2、3组早走1个月,比4组早走两个月。研究观察到,2-6个月婴儿踏步反射消失后,抱成立位躯干浸入浴盆,又会引出踏步反射;在踏步反射未消失前,脚上加重可消失;统计还表明体重相对高的踏步反射消失早,显示踏步反射消失是与体重增加有关。我们临床观察到,脑瘫儿早期进行踏步训练对肌张力过高的孩子可诱发尖足、剪刀步提前显现,但同时进行按摩、牵拉等治疗可阻抑异常步态,踏步训练可将下肢强直样发紧的发展趋势引导到踏步动作上。我们体会到异常早暴露比晚暴露更易控制,不仅可预防肌肉关节的二级损伤,而且较易在脑中以正确模式代替错误模式。国外亦有学者提出尽早干预错误模式有助于正确模式形成。他们观察到3个月开始训练的孩子走的更早,并且是稳定的步态。虽然踏步反射延迟消退可以是脑瘫征象之一,但研究证实,许多原始反射都与以后某些功能有关,踏步反射就是以后行走的基础,脑瘫时延迟消退与肌张力过高等因素有关。对肌张力低的脑损伤、脑瘫儿,常引不出踏步动作,宜先仰卧扶持双小腿做踏步体操。 四至六月 主要目标:主动翻身,促独坐、伸手抓物,继续前庭等感统训练,开始良好习惯和情绪的培养并贯彻在以后训练中。 主要方法:用语言、玩具引导翻身。 用语言、玩具引不出翻身的加穴位刺激促进翻身。扶成侧卧后加头后仰压推双风池穴,或者按压上侧肩井或环跳穴。拉双臂由仰卧至坐位,训练控头及独坐;扶持坐或独坐弓背较显时可按压双腰眼穴。用小玩具在孩子手、眼前引导其伸手抓。抱位髋关节屈伸训练。五个月时可抱住孩子骨盆直立位面朝前,用玩具、语言引导弯腰及抬起动作。感统训练中球上运动在先前动作基础上增加:侧卧上下滚:侧卧球上,扶大腿及肩部上下滚,左右交替。侧卧球上的滚动,不仅可向前庭系统输入水平头侧位滚动的信息,也促进躯干的侧弯功能。六个月加俯卧前后滚时用玩具、语言引导双手交替向前够物,不仅可向前庭系统输入头下位的信息,也促进保护性降落伞反射形成。扶坐垫弹并向前倾倒,引导坐位倾倒时的双手保护性支撑。六个月加扶持孩子双腋部成直立位,在球面蹦蹦跳,训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动,为走、跳打下基础。 相关研究:翻身与爬相比,是成年以后还有的动作,是此阶段的重点项目。超过此年龄段还不会翻身,往往障碍造成翻身的异常在脑中形成较固定的模式,较难以被正确模式取代。必须对抗异常于早期,引导正常运动于该出现时,翻身及其他功能均是如此。七至九月 主要目标:俯爬、膝手爬,开始立位训练,向立位过渡的体位转换,拇它/食指捏小物,咀嚼及发音训练,感统训练增加新项目。 主要方法:用语言、玩具引导俯爬。 穴位刺激促进俯爬 俯卧肘支撑位,一前臂稍向前手背向上,固定该手同时按压该侧肩井穴,引发上肢用力;同时或稍后屈对侧下肢,扶足拇指蹬地同时按压该侧涌泉穴。左右交替、刺激俯爬。 推足/推位/俯爬模式促进俯爬。 会俯爬后可用爬过妈妈大腿等方法向膝手爬过渡。 用扶持蹦蹦跳、扶站、靠站等锻炼下肢持重。不能持重的用立板捆站协助站立:经过一段捆站训练后,用玩具引导弯腰取物,训练髋关节屈伸运动。 坐起训练锻炼髋、膝关节屈伸,下肢持重,坐立位转换。完成不好可用坐起椅。 蹲起训练。蹲起姿势异常或完成不好,应予扶持,1人扶持双臂协助做蹲下、起来动作,另两人坐于垫上用双足、双手扶持固定踝、膝关节在正确位置上运动。扶迈步足跟不着地加扶蹲足前后重心转换。引导/扶持由卧/坐位向半跪位-立位转换。 引导/扶持拇它/食指捏小物。口腔运动 面对面示范发音及咀嚼,用手帮助下颌活动,按揉咀嚼肌及相关穴位或用手指做口腔内按摩,利用“磨牙饼干”等促进咀嚼、吞咽、发音等。感统训练中球上运动增加。 扶坐颠弹并左右倾倒,引导作为倾倒是的双手保护性支撑。 扶持孩子双腋部呈自立位,在球面蹦蹦跳,训练下肢持重及膝、髋关节屈伸运动,为走、跳打下基础。侧卧颠弹大球时,一手扶骨盆,一手扶肩,交替做肩、骨盆向相反方向的牵拉,左右侧卧交替,锻炼体轴回转。 扶持孩子蹲于球面,颠弹大球同时做从足跟到足掌的重心转换,促进正确的迈步时足跟先着地的正确动作。 相关研究:爬行不仅是更协调的移动,是以后立位移动和其他协调动作的基础,也有助于认知能力的提高和情绪改善。美国哈佛地区调查,较晚会走的多没有经过爬。临床总结出,会爬后爬行量不易过多,一方面由于此阶段也是开始立位训练的月龄,时间有限;另方面膝手爬过多可致手腕关节变形。一般每日爬行总量50-100米较为适宜。1岁后不会爬、走的孩子,主要应进行立位训练,咀嚼等口腔运动是易被忽视的第三方面运动,咀嚼训练不仅有助于牙齿及齿槽骨发育,有助于营养改善,也给正确发音打下基础。 十至十二个月 主要目标:独站、扶走/独走,手眼协调伸手抓物。 主要方法:扶站、靠站、保护下独站;牵手走、扶平行杆走,保护下独走。 不能独站、扶走或扶走姿势异常的,继续上述训练,并加捆站跨步站、捆站踢物等。进行上述训练时,有足内/外翻的用适宜楔形板矫正,有尖足的楔形板垫于前脚掌;有膝反张的捆站时膝后加垫;坐起椅训练起立时膝内弓的膝间加垫。立位训练必须在矫正异常姿势的基础上,立位训练与矫正同时进行不仅可增强肌力和骨关节稳定性,也有助于姿势异常的纠正。感统训练中球上运动增加。背靠球枕颈贴球站立,缓慢撤动球并用语言引导头前倾立直。面朝球站立/扶立,双手扶球,向前滚球引导手前伸扶球的保护性反射。
姚建华 刘振寰 邝杰超 李玉秀(广州中医药大学附属南海妇产儿童医院 528200)摘要:目的:观察中药熏洗对痉挛型脑瘫患儿肌张力及关节活动度的变化。方法:对42例双下肢痉挛型脑瘫患儿应用此疗法治疗,分别于治疗前、治疗后,对患儿肌张力进行评级,并对内收肌角、腘窝角、足背屈角进行测量,以评定肌张力的改变情况和关节活动度的改善情况。结果:对治疗后患儿肌张力、内收肌角、腘窝角、足背屈角的改变进行疗效评价,其总有效率分别为83.3%、83.3%、81.0%、73.8%;治疗后肌张力较治疗前明显降低,有统计学意义(P ﹤0.01),内收肌角、腘窝角、足背屈角均较治疗前增大,经统计学处理,具有差异性(P ﹤0.05)。结论:应用中药熏洗结合点穴以及有效的护理措施治疗痉挛型脑瘫患儿,可明显降低肌张力、增加关节活动度,临床值得推广应用。关键词:痉挛型脑瘫; 中药熏洗; 点穴疗法; 护理脑性瘫痪(cerebral palsy,CP),简称脑瘫,是妊娠至出生时及生后脑发育早期各种原因引起的非进行性脑损伤及发育缺陷所导致的一组综合征,主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。脑瘫的发病率为2~3‰,其中痉挛性脑瘫占总发病率的60~70%[2]。随着新生儿科学的不断发展和成熟,脑瘫的发病率呈逐年上升趋势,其病程长,致残率高,已成为儿童智力及肢体残疾的主要疾病之一,严重影响了儿童的身心健康及生活质量,给家庭和社会带来了沉重的负担。目前,脑瘫是国内外医学界尚未攻克的一个世界性医学难题,无特效药及特效治疗方法,而中医药在脑瘫的治疗中发挥了自身优势,已得到国内外同行的认可,中药蒸洗和点穴疗法是其组成的一部分。我科采用中药熏洗结合点穴疗法以及有效的护理措施,对痉挛型脑瘫患儿进行了临床疗效和护理观察,疗效满意,现报道如下:1 临床资料1.1 一般资料42例病人均为我科2005年02月~2005年12月住院病人,男30例,女12例,年龄最小的7月,最大的3岁。其中7月~12月11例,1岁~2岁25例,2岁~3岁6例,均为痉挛型脑瘫患儿,均有较明显的异常姿势。1.2 诊断及纳入标准 参照2004年10月全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要的分型及诊断标准[3]。①符合痉挛型脑性瘫痪诊断标准;②年龄在7个月~3周岁之间(包括7个月和3周岁);③无心肺疾患,无皮肤破损,无急性炎症及感染性皮肤病等。 1.3 排除标准①不符合痉挛型脑瘫诊断标准者;②年龄﹤7个月或﹥3周岁者;③除外非脑瘫(痉挛型)的患者,如病毒性脑炎、结核性脑炎以及进行性疾病所致的中枢性瘫痪者;④正常小儿一过性发育落后者;⑤伴有癫痫发作者;⑥皮肤破损及患有湿疹等皮肤疾病者。2 治疗方法及疗效评价2.1 中药熏洗患儿在进行点穴按摩前先行中药熏洗治疗。①中药熏蒸:仪器选用广州市今健医疗器械有限公司生产的中药熏蒸治疗仪,中药熏蒸方为我院刘振寰教授研制的小儿脑瘫熏蒸方。小儿脑瘫熏蒸方为药物组成为:五加皮12克、丹参12克、防风15克、艾叶15克、川牛膝15克、赤芍20克、桑枝3克、伸筋草60克、透骨草60克、红花5克、桂皮5克、桂枝15克、黄芪20克。治疗方法:将小儿脑瘫熏蒸方先放入自动煎药机中煎煮,然后将煎煮好的药液和适量水放入熏蒸治疗床的中药蒸发器内,让患儿平卧在熏蒸治疗床上,在家长或护士陪同下,进行全身或局部熏蒸,蒸汽温度37℃~41℃,每次20min,每日1次。连续治疗20天为1个疗程。②中药浴:中药浴方为我院刘振寰教授研制的硬瘫洗浴方,方药组成:羌活、独活、杜仲、黄芪、当归、续断、赤芍、川木瓜、防风。具体操作方法:将上方煎煮为5000ml的中药液,加入容量为50L的椭圆形木桶中,然后温水至40L,水温38℃~40℃,给患儿带上游泳项圈(防止患儿头部没入水中),然后将患儿置入药浴桶中,护士根据患儿情况给予全身按摩和点穴按摩。由家长用玩具诱导患儿在药浴液中自由玩耍20min后迅速从药浴桶中抱出,擦干保暖。每日1次。连续治疗20天为1个疗程。2.2 循经点穴中药熏洗后休息30min进行。具体方法:①叩法:患儿取仰卧位,左手固定一侧下肢,右手中指、食指并拢,循膀胱经、脾经、肾经、胆经自上而下(腰部以下),依次叩击各经穴位,力度由轻到重,再由重到轻,共三遍;②点法:患儿取仰卧位,左手固定一侧下肢,右手握空拳,拇指伸直并紧靠于食指中节,以拇指端循膀胱经、脾经、肾经、胆经自上而下(腰部以下),依次点按各经穴位,力度以患儿耐受为度,各经穴位点按三遍;③按法:患儿取仰卧位,左手固定一侧下肢,右手拇指端置于穴位上,余四指张开,置于穴位旁的皮肤上以支撑助力,循膀胱经、脾经、肾经、胆经自上而下(腰部以下),依次点按各经穴位,力度以患儿耐受为度,各经穴位点按三遍。在整个点穴过程中以承扶、殷门、承筋、承山、昆仑、箕门、血海、阴陵泉、三阴交、阳陵泉、悬钟穴为重点。2.3护理2.3.1 操作前的准备:进餐前后30分钟内不宜中药熏蒸洗,护士为患儿做治疗前应测体温,发现患儿体温38.5℃以上、皮肤有破损、急性炎症及感染性皮肤患儿暂停做中药熏洗。治疗时可放合适的背景音乐配合治疗,可增强疗效。2.3.2做好患儿及家长心理护理:做治疗前先向患儿家长说明中药熏洗和点穴疗法是安全、舒适、有效的治疗方法,取得家长信任。并介绍他们与其他做中药熏洗效果好的患儿家长沟通,增强治疗信心。开导患儿家长全程陪护,使患儿保持良好的心情配合治疗。2.3.3温度调节:护士根据患儿的年龄、耐热情况等为患儿设置合适熏洗的温度,室温为26℃-28℃。患儿躺在熏蒸床上,护士必须在旁守护,随时询问并观察患儿。2.3.4熏洗过程中观察和护理:熏洗过程中注意安全,防摔伤、烫伤。一旦发生烫伤,应及时通知医生进行对症处理。注意室内避风,患儿熏洗过程中会大量出汗,熏洗完后宜用浴巾擦干全身,嘱家长多喂患儿温开水,注意保暖,防止感冒。操作过程中要注意观察病情,如面色和呼吸等,如发现脸色发青,应立即停止操作。2.3.5预防交叉感染:熏蒸床和药浴桶每日用含氯消毒液擦拭,治疗时熏蒸床上使用一次性的床单和药浴桶使用一次性的水疗袋,防止交叉感染。熏洗的治疗室每日各用紫外线消毒1小时,治疗结束后开窗通风,防止室内过分潮湿。2.3.6饮食护理:为提高患儿的抗病能力,增加机体的免疫功能,达到理想的治疗效果,我科结合健康教育对患儿饮食习惯和膳食安排进行指导,并与患儿家长一起制定营养食谱,施行有效的营养干预,以保证各项治疗的顺利进行。2.4 疗效评定治疗前、治疗1疗程后应用改良Ashworth法进行肌张力评定[4]。肌张力0级计0分,肌张力Ⅰ级计1分;肌张力Ⅰ+级计2分,肌张力Ⅱ级计3分,肌张力Ⅲ级4分,肌张力Ⅳ级5分。疗效判定标准:显效:治疗后肌张力恢复正常或降低2级以上;有效:治疗后肌张力降低1级;无效:治疗前后肌张力无改善。关节活动度:显效:被动屈曲角度增加20°以上或达正常范围;有效:被动屈曲角度增加10°~20°;无效:被动屈曲角度小于足10°。 2.4 统计方法 所有数据采用SSPS11.5建立数据库并统计分析(t检验),P﹤0.05表示有统计学意义。3 结果经治疗3疗程后,分析治疗结果显示:治疗前、后双下肢肌张力评分有统计学意义(P ﹤0.01),总有效率达83.3%;治疗前、后内收肌角、腘窝角及足背屈角的度数比较有统计学意义(P ﹤0.05),其有效率分别为83.3%、81.0%、73.8%。表明中药熏蒸结合循经点穴法可明显降低脑瘫患儿双下肢肌张力,改善双下肢六关节的活动度。 表1 中药熏洗结合循经点穴治疗前后肌张力对比及疗效分析 ( ±s,%)时间n肌张力评分( ±s)疗效显效有效无效有效率(%)治疗前422.75±0.34治疗后421.52±0.75*11(26.2)24(57.1)7(16.7)83.3注:*治疗前、后比较P ﹤0.01。表2中药熏洗结合循经点穴治疗前后内收肌角、腘窝角、足背屈角对比分析(度, ±s)时间n内收肌角腘窝角足背屈角治疗前4282.43±10.2199.72±10.1186.52±7.23治疗后4296.30±8.54*111.23±8.21*72.35±9.78*注:*治疗前、后比较P ﹤0.05。 表3 中药熏洗结合循经点穴改善痉挛型脑瘫患儿双下肢六关节疗效分析 (%)n显效有效无效总有效率(%)内收肌角4213(30.9)22(52.4)7(16.7)83.3腘窝角4211(26.2)23(54.8)8(19.0)81.0足背屈角427(16.7)24(57.1)11(26.2)73.84 讨论痉挛型脑瘫患儿伸张反射亢进是其临床典型特征。由于肌肉伸张反射性收缩过强,出现活动受限、关节运动范围变窄,影响患儿正常的坐姿、站姿以及协调性活动,给临床治疗带来很大的困难。我科应用针灸、按摩、点穴、水疗、中药熏洗、理疗、功能锻炼、药物治疗等综合疗法治疗痉挛型脑瘫患儿,通过长期临床观察,疗效确切。中药熏洗历史悠久,其机理在于利用皮肤具有吸收、渗透、排泄作用的特性,透过中草药煎煮产生的药汽和中药浴是药物直接作用于到肢体表面,一方面蒸汽和药浴液中所含的药物有效成分透过皮肤、孔窍等部位直接吸收,进入患者肌体、脏腑和各组织内外,发挥其活血化瘀、舒经活络和促进血液循环的疗效;另一方面,熏蒸和药浴时产生的温热效应,可以促进血液循环及淋巴循环,使新陈代谢旺盛,全身机能得以改善,并使肌张力得到下降,缓解肌痉挛,维持和扩大关节活动度,纠正挛缩,从而达到提高运动能力,扩大关节活动度的目的[5]。痉挛型脑瘫中医辨证多属肝肾不足、血虚风乘,治疗大法以补益肝肾、活血养血、祛风通络为主。小儿脑瘫熏洗方中,五加皮、川牛膝、有补益肝肾之功;丹参、当归、赤芍有活血养血之效;防风、桑枝、伸筋草、透骨草、五加皮、木瓜、羌活等有祛风通络之功效。考虑患儿药浴中汗出较多,加以黄芪益气固表,艾叶温经散寒。诸药合用,祛邪而不伤正,达到通补兼施之目的。点穴疗法是我国传统疗法之一,早在明代曹士珩的《保生秘要》中就有记载。点穴疗法是在患者体表穴位和特定的刺激线上,运用点、按、拍、掐、叩、捶等不同手法,促使机体的功能恢复正常,以防治疾病的一种方法。现代医学认为点穴疗法的作用主要是穴位所在部位的神经感受器或神经受到刺激,并传导到中枢神经通过中枢神经的调节作用,调整神经系统功能,改善血液循环和新陈代谢,促进病变部位组织细胞的恢复和再生能力[6]。通过点、按、扣等手法作用于肾经、胆经等经脉的穴位,可调阴阳、理气血、通经络、培元气,并通过激发经穴的生物效应调整人体机能,使机体阴阳达到平衡,疾病自除。我科应用中药熏洗结合点穴以及有效的护理措施治疗痉挛型脑瘫患儿,通过临床观察发现,此疗法可降低患儿肌张力,改善关节活动度,减轻异常姿势,从而达到较好治疗效果,缩短患儿住院时间,减轻社会和患儿家庭负担,是一种较好的临床降低肌张力的方法,值得进一步研究和临床推广。参考文献:[1]中国康复医学会第2届儿童康复学术会议-中国残疾人康复协会第9届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议.实用儿科临床杂志,2006,21(24):1742.[2]李树春.小儿脑性瘫痪.郑州:河南科学技术出版社,2000:24.[3]《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会神经学组.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型.中华儿科杂志,2005,43(4):262.[4]刘雅丽,高伟.痉挛的评定国外医学·物理医学与康复学分册2003,23(2):60-62.[5]古建平,陈静.中药熏蒸为主治疗痉挛型脑瘫患儿36例.河南中医,2007,27(4):56.[6]黄鼎坚.点穴疗法.南宁:广西科学技术出版社, 2001:10-14.国家中医药局课题 编号2008BAI53B067
广州中医药大学附属南海妇产儿童医院(528200)刘振寰 马美美 福建省妇幼保健院儿保科 欧阳莹单位: 广州中医药大学附属南海妇儿医院 地址:广东省南海桂城区桂平路 lzh1958424@hotmail.com 目的:为寻求儿童精神发育迟缓的家庭教育康复的有效途径和方法,满足智力障碍儿童的发展需要,提高残障儿童的生存质量。方法:对3--9岁86例精神发育迟缓 (也称智力低下)儿童进行家庭教育心理康复,并建立康复档案。在充分了解、掌握智力低下儿童基本情况和家庭教育康复需求后,参照《波特奇早期教育教程》《中国儿童早教工程》,《家庭康复训练\\\\按摩VCD》《小儿脑瘫家庭康复手册》,进行家庭教育康复培训。向患儿父母传授教育心理康复的方法和技巧,以提高家长教育康复智力低下儿童的技能和水平。定期对每位智力低下儿童进行心理评估、指导、咨询,了解智力低下儿童的心理发展水平和特点,制订个别化家庭教育心理康复计划。在康复医生的定期指导下,家长实施家庭教育康复的计划,并定期追踪随访智力低下儿童的智力发育状况。结果:评估结果表明,显效21例,有效55例,进步6例,无效和退步4例。通过系统的家庭教育心理康复后,智能和适应行为都得到不同程度的发展和提高,P<0.001。20例智力低下儿童进入了普通教育机构接受教育。结论:为智力低下儿童提供持续稳定、实用有效的个别化家庭教育康复服务,可以促进智力低下儿童的认知、语言、社会适应能力的健康发展。关键词:智力障碍 家庭教育 康复 心理智力低下是残疾儿童最突出的问题,根据中国残疾人联合会2001年残疾人抽查结果表明,智力障碍儿童,在我国约有1000多万。面对这一特殊群体,至今缺乏有效的医学治疗方法。智力低下(MR)既是一个医学问题,也是一个社会问题,受到医生、家长、老师、社会工作者及其他有关人员的广泛关注。鉴于婴幼儿期的智力发育存在较大的代偿性和可塑性,,智力低下的早期教育干预是关键。对于智力低下的家庭教育康复显得尤为重要。根据我国国情及经济发展状况,为寻求解决智力障碍儿童教育康复的有效途径和方法,以全面提高其生存质量。2004年11月~2005年11月,我们广州中医药大学附属南海妇产儿童医院与福建省妇幼保健院,探索通过个别化家庭教育康复这一模式对智力障碍儿童实施家庭教育康复。家庭康复训练、家庭教育康复近年来在国内也得到了开展,它的康复效果如何?是否能提高智力?为此我们将接受教育康复的86例智力低下儿童进行了观察,现分析如下:一临床资料1.对象根据儿童发展状况和研究目的,我们确定3~9岁智障碍儿童为研究对象,包括唐氏综合征、并存脑性瘫痪的智障儿童、孤独症儿童共86名,其中男女65例,女21例,年龄3~6岁53例、6~9岁33例,中度智力低下62例,轻度智力低下26例,其中智力低下并存脑瘫56例、智力低下并存孤独症儿童18例、唐氏综合征12例。智力低下并存癫痫者31例。2 诊断与评估诊断标准①发育年龄≤18 岁; ②经智力测验IQ 或DQ﹤70 ; ③社会适应能力缺陷,社会适应能力评分﹤8为适应能力缺陷[1]。参照国际疾病分类第10版(ICD-10)与美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-IV)。智测方法:用北京盖泽尔智测法,和韦氏法及中国比内智测法。社会适应能力评定用左启华修订的婴儿—中学生社会适应能力量表(SM)。脑瘫的诊断标准按2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会确定的诊断标准及分型标准[2]。孤独症的诊断及评定用ABC量表(Autism Behavior Checklist)和CARS量表(Childhood Autism Rating Scale),ABC量表评定为53分疑诊,67分确诊,CARS量表评定总分大于30分可初步诊断为孤独症。依据1994年美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-IV)可以确定诊断。3 纳入标准:⑴被确诊的智力低下患者:年龄:3~9岁,,IQ在30~69,SM在6~8分,⑵不伴有耳聋、失明者;⑶大致除外遗传代谢疾病,除外脑积水、脑肿瘤等神经外科疾病。⑷患者家长同意接受儿童心理医生和特教老师的指导与培训,并有一定的时间与经济基础为患儿进行教育与训练。二 方法1教育康复的目的适合其身心发展特点的教育与训练,使他们在心理、智力、体能诸方面得到发展,最大限度地补偿其缺陷,掌握生活中实用的知识,形成基本的生活实用技能和良好习惯,为步入学校打基础。主要补偿患儿的运动、感知、言语、思维、个性等方面的缺陷。促进其早日入学,接受最基本的文化教育。.2、教育康复的原则⑴共性与个性统一原则:准确地认识和掌握中度MR儿童的认知活动,心理发展规律(2)应用性原则:输入知识、能力、习惯应是他的现实生活及未来劳动所需要的。(3)实践活动性原则:实践中学习,游戏中学习,习惯中学习。(4)补偿原则:补偿功能缺陷,挖掘并发挥潜能,促进康复和社会需要作用。(5)弹性原则:规定教育训练内容、进度、要求,要个性化量力而行。每次训练内容不可多,先易后难,对较困难的内容可分为有连续的小项目,顺序进行。(6).每天坚持定时、定量地训练,以便养成训练习惯。每次训练时间不宜过长,10~20min即可。(7).从一个训练项目转到另一个项目时,不可追求速度,以免患儿难以适应。尽量利用图片、实物进行训练,以便于理解。(8)训练环境要安静,过多无关物品应拿开,以免患儿分心。对训练要有信心,并要多次反复地重复训练,不可轻易放弃。3教育康复的方式:家庭训练方式与康复中心训练方式相结合的方式,中心的教师为主要训练者,让患儿既接受家长充满爱心的训练教育,又接受专业人员正规训练,使训练效果更为满意。(1)、个别教学法(2)、综合教学法(三多、四性、五动),游戏性、活动性、趣味性、直观性,多引导正确行为、多表扬鼓励、多实际操作,动手、动眼、动口、动脑、动多种器官(3)、要与家长密切合作,共同参与(4)、定期评估(至少三个月一次,智力、行为、心理、语言、社会适应能力评定)。4 教育康复的内容:社会生活适应能力(占30%):包括个人、家庭、社会生活适应方面的知识和能力的训练。活动训练(占40%),包括大小肌肉能力训练,运动能力训练,体育、美术、音乐,手工、游戏,观察认知能力。实用语算(占20%):基本的语文,言语交往能力发展,常用汉字认识和应用,简单阅读与书写,日常生活中算术知识及应用,货币、基本的算术、常用计量单位、时间。(4)、音乐教学(占10%)。(5) 感觉统合训练.5教育康复的教材同时选用国家教育部编辑的《弱智儿童智力和社会适应能力训练教程》,参照《波特奇早期教育方法》[3]《小儿脑瘫家庭康复手册》及《小儿家庭康复训练\\\\按摩VCD》 [4] 《中国儿童早期教养工程》[5],进行家长教育康复培训,包括感知动作训练、生活训练、基础文化知识训练和社会适应能力训练的指导。6教育康复的方法根据智力低下患儿自身条件所定,一般每日2~4 小时,6 个月为一个周期。④辅助针灸疗法:伴有脑瘫和运动、语言障碍的患儿适当辅助小儿头针疗法,运动障碍者选运动区足运感区、平衡区,语言障碍选语言一、二、三区。隔日一次,每针刺10次休息15天,针灸30次1个疗程。认识训练[6]包括感知觉训练、思维能力训练及社会行为训练三个方面。①感知觉训练:a. 视觉、听觉、触摸觉训练;b. 注意力训练是从无意注意开始训练,并在进一步发展感知觉的基础上,逐渐扩大注意的范围和时间,同时还要在患儿语言发展以后,培养有意注意的能力;c. 记忆力训练是通过对视觉、听觉反复练习,形成暂时联系的速度,提高记忆力速度和长时间记忆能力,采用反复再认识和回忆的训练方式。②思维能力训练:a. 动作思维训练;b. 形象思维训练即形板的放入和旋转,木珠的归类,套桶、几何图形桶游戏,图片分类,认出残缺物缺失的物品;c. 抽象思维训练包括相同点与不同点的比较,如拿一些实物或图片,训练儿童认出其相同的地方,训练者要从中提示,通过比较可以提高精神发育迟滞患儿的观察力和分析力,回答一些简单问题,帮助患儿推理判断,启发精神发育迟滞患儿想问题,找答案,猜谜语。③社会行为训练:a. 早期社会基本行为训练,如对镜中形象微笑和发声、注视母亲的脸、模仿成人做简单的家务、依指示说“请”与“谢谢”。生活自理能力训练包括进食行为训练,大小便行为训练,穿脱衣物行为,洗嗽行为训练四个部分。①进食行为,有自喂固体食物,从成人拿的杯子中喝水,自己拿杯子喝水,用勺吃东西,使用筷子。②大小便行为训练,包括用语言手势表示或自己上厕所大便。③穿脱衣物的行为训练,即配合成人穿衣服、脱鞋、脱短袜、解开或系上钮扣、穿衣服。④洗嗽行为训练即自己洗手并擦干,刷牙、洗脸、梳头(短发)。在确定观察对象、掌握智力低下儿童基本情况和家庭康复教育需求后,医生和特教老师利用周末集中开办家长学校,邀请有关方面专业技术人员讲课,培训智力低下儿童父母及带教人,更新他们康复教育儿童的观念,向残疾儿童父母传授特殊儿童心理特征、个别化教学、言语教育训练、按摩治疗等康复教育儿童的实用技术和方法,培训儿童父母掌握在家庭开展教学的技能技巧,以提高家庭康复教育儿童的技能和水平。7制订个别化家庭教育康复计划在对智力低下儿童进行全面评估的基础上,根据儿童的发展水平和发展特点,我们组织一个由特殊教育工作者、临床心理工作者、专业治疗师组成的团队为儿童制订个别化家庭教育康复服务计划,包括儿童个别化教育计划、家庭教育方法及注意事项、个性化治疗或矫治方法。拟订计划后与儿童父母充分讨论,征求儿童父母意见后,对教育康复服务计划进行调整和修改,得到儿童父母认同后确定计划内容,再与家长共同执行。8家庭教育康复指导追踪随访专业技术人员做好个别化家庭教育康复计划后,再向儿童父母及家庭成员详细讲解指导具体实施教育的方法和要领。以增强家庭成员和孩子之间感情的沟通,示范怎样在家中为孩子开展教学和游戏,以提高家庭教育的效率和效果。专业技术人员定期通过电话、电子邮件、短信、上门服务等方式对儿童进行追踪随访,每1个月指导、培训1次。每3个月评估1次。三、结果康复效果的评定 教育康复6个月后我们对儿童进行评估,结合儿童教育康复前后临床表现进行综合评价。发现通过系统的家庭教育后,儿童的智能和适应行为都得到不同程度的发展和提高,随访一年其中有20例智力低下儿童进入普通教育机构接受教育,并基本适应普通教育机构的学习和生活。疗效判断标准::IQ提高11以上者为显效; 6~10者为有效,5者为进步。退化判断标准为:IQ降低1~5者为轻度退步,降低6~10者为中度退步,降低11以上者为明显退步。智力低下儿童教育康复效果评价结果:显著效果21例,有效55例,进步6例,无效3例,退步1例。DQ社会适应(x±s),教育康复前43.23±12.23,教育康复后52.68±14.57,t=2.987,P<0.01。 DQ个人社交(x±s),教育康复前47.36±11.66,教育康复后56.78±13.48,t=3.378 P<0.001。四 讨论智力低下是由于遗传、先天或后天获得性有害因素,在胎儿期、围产期或出生后损害了大脑结构或功能而造成精神发育受阻或不全。其特征是智力下降伴有学习困难及社会适应能力欠缺,一般是非进行性的发展[7]。目前智力低下儿童的康复还缺乏特效的药物疗法,现多以教育康复训练为主进行综合干预。本研究通过对86名轻度~中度智力低下儿童经过半年教育训练后,结果其社会适应能力、智商水平增长均数普遍高于训练前。独立生活能力明显提高。与国内有关专家报告的结果一致[8]。说明教育训练对改善智力低下儿童的社会适应能力、智力水平提高有重要作用。1 实施家庭教育康复的优势为智力低下儿童提供个别化教育康复服务计划,通过指导儿童父母及家庭成员教育训练儿童,可以大大减轻智力残疾儿童家庭的经济压力和精神负担,为残疾儿童家庭、为国家节约劳动力资源,是一项利国利民的工程。为智力低下儿童提供持续、稳定的个别化家庭教育康复服务,可以促进智力低下儿童的全面、健康发展。家庭环境成员对智力低下患儿的态度如何,对他们的心理发展有重要的影响。智力低下儿童往往依赖成人照顾的时期要比正常儿童长,这就使大多数家长忽略了及时培养智力低下儿童的独立性,家长们长期代替他们做许多他们自已应该学着做的事情(如用勺子吃饭、自己穿衣服等),结果使智力低下儿童失去了学习和锻炼的机会。因为无论对正常儿童还是智力低下儿童,经验都是促使心理发展的重要因素,对智力低下儿童过分的限制和保护反而会妨碍他们体格锻炼,认识事物,取得经验。生活环境同年龄儿童的交往是儿童心理发展的另一个重要因素。但是智力低下儿童在家庭 (兄弟姐妹)和邻居的同年龄儿童中,往往被歧视和排挤,这种情况对那些在普通学校的智力低下儿童尤其突出,这些儿童心理上的创伤往往很大。如果将他们转到特殊学校,他就会在同龄儿童中取得应有的地位.这时他的心理发展就转向了积极的方面。当然,他们在家庭和邻居同年龄儿童中的地位可能仍然没有得到改善,家长们的任务是尽可能使他们的地位在学校以外的环境中也能争取到一定程度的改善。2 存在的问题:家庭教育康复比较松散,智力低下儿童的家长互不见面,这很不利于家长互相交流;智力低下儿童长年仅与家庭成员接触,体会不到集体的气氛,不利于培养人际交往能力,不利于社会交往能力的发展;由于没有参照对比,智力低下儿童的进步幅度和发展速度不容易被家长及时发现;家长的育儿方式不同,教育康复效果也不同;另外,家庭成员的态度如果不统一,也会影响康复教育效果。3 解决问题的策略与建议专业机构集中了有经验的老师和有各种技能的专家,在一个精心安排的环境中进行教学,有集体的学习气氛,有可以模仿的同伴,这有利于学龄期智力低下儿童的学习和社会行为的发展。一是建议儿童父母加强与专业技术人员的沟通和交流,有机会多观摩康复教育儿童的治疗、教学过程,详细、直观地理解自己孩子的教育方法和计划,学会做孩子的老师,可以大大提高教育孩子的水平。二是课堂教学与家庭教育有机结合,家长与专业技术人员的紧密联系,有利于学习速度的提高。三是尽可能让孩子到普通教育机构接受容纳教育,充分发挥“同伴资源”作用,小伙伴的互相交流和游戏互动,潜移默化影响心智障碍儿童的行为和发展,有利于儿童的社会性发展。参考文献[1]左启华.全国0~14 岁儿童智力低下的病因,流行病学研究.中华医学杂志,1994 ,74 (3) :135. [2]林庆小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型 中华儿科杂志 ,2005,43,(4):262[3]苗淑新主编译 波特奇早期教育方法 人民教育出版社 1992年 3月 第一版239--556[4]刘振寰小儿脑瘫家庭康复训练VCD 中国妇女出版社发行 (北京) 2006 第一版[5]戴淑凤 中国儿童早期教养工程 3~7岁方案.中国妇女出版社.2004年第二版.83~406[6]茅于燕、王书荃主编,弱智儿童的早期干预,北京:华夏出版社,1994年7月,第一版。153~177[7]徐云主编,儿童早期教育与训练,杭州:浙江教育出版社,1994年11月,第一版。2-6[8]汤小泉主编,社区康复,北京:华夏出版社,2000年4月,第一版。作者简介 刘振寰,主任医师/教授/硕士生导师,广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长,脑瘫康复中心主任。享受国务院特殊津贴,国际物理与康复医学会和世界神经康复治疗学会会员,中国康复医学会儿童康复专业委员会委员,中国优生优育协会儿童发育与行为专业委员会委员,广东省特殊儿童健康促进委员会副主任委员。广东省儿童康复专业委员会副主任委员 20多年来收治中国、美国等16个国家智力低下和脑瘫患儿近1万例,康复效果居国际先进水平。《中西医结合治疗小儿围产期脑损伤性智力低下的研究》《综合治疗脑性瘫痪的临床应用研究》等四项成果获省科技进步二、三等奖。发表论文138篇。著有《小儿脑瘫家庭康复》、《儿童脑发育与保健》、《小儿脑瘫家庭康复训练VCD》等著作。获卫生部有突出贡献的中青年专家。网址:www.Cpkf.com电子邮件:Lzh1938424@163.com0757-86232936
一. 遗传性代谢病的简述 1、概念 遗传性代谢病(inherited metabolic disorders)是遗传性生化代谢缺陷的总称。当编码蛋白组的基因发生突变,不能合成或合成了无活性的产物时,就会导致有关的代谢途径不能正常运转,造成具有不同临床表型的各种代谢缺陷病。2、分类 根据累及的生化代谢物质的特点不同,遗传性代谢病可分为糖、氨基酸、有机酸、脂质、核苷酸、色素、金属等代谢缺陷,同时也包括溶酶体病、过氧化酶体病和线粒体病等。据病理生理改变大致可分为:①代谢产物缺乏:产生的症状多为持续性、进行性,且与进食无关,如过氧化酶体病。②中间和(或)旁路代谢产物大量累积:通常导致中毒症状,如呕吐、嗜睡、昏迷、生长发育迟滞、低血糖、高氨血症、酸中毒等,其发病或早或迟,发病前常有无症状期,或呈间歇发作,如苯丙酮尿症、甲基丙二酸尿症、枫糖尿症、半乳糖血症等。③重要器官供能不足:如糖代谢障碍、先天性高乳酸血症、脂肪酸氧化缺陷、线粒体呼吸链功能障碍等,常见低血糖、高乳酸血症、肌张力低下、体重不增等表现。据遗传方式分为:①常染色体显性遗传:强直性肌萎缩、Huntington舞蹈病等。②常染色体隐性遗传:小无β脂蛋白血症、Wilson病、Marinesco-Sjogren综合征、Cornelia-delange综合征、Cockayne综合征,原发性高血钙症、劳-蒙-毕综合征、Smith-Lemli-Opitz综合征等。③性连锁隐性遗传:如粘多糖Ⅱ型(Hunter重型)、嘌呤代谢病中的Lesch-Myhan综合征等。④性连锁显性遗传:较少,如鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺陷病等。3.诊断 单个遗传性代谢病虽然是罕见病,但其种类繁多,故总的发病率不低,而且其危害大,尤其常在早期即累及神经系统。因此,这类疾病的产前诊断、早期诊断及早期干预、早期康复非常重要,可避免伤残发生。随着生化分析技术和分子遗传学技术的不断发展,各种酶学检查、气相层析、高压液相层析(HPLC)、气相色谱—质谱联用仪(GC/MS)、串联质谱仪(MS/MS)、基因诊断技术等广泛应用于临床,为遗传性代谢病的诊断提供了精确的诊断依据。二、治疗和康复目前,对大多数遗传性代谢病仍无特殊治疗方法,但许多疾病通过相应的对症或支持治疗可得到有效控制。其治疗原则为减少累积、补充所需、促进排泄。氨基酸、有机酸、脂肪酸、糖代谢异常多以饮食治疗为主,部分疾患可通过维生素、辅酶等进行治疗。极少数代谢病可通过酶的替代治疗、造血干细胞移植、器官移植矫正,基因治疗仍在研究中。遗传性代谢病较多见的临床问题是智力障碍、运动障碍、语言障碍和心理行为发育异常,这些问题的处理有时无特殊饮食或药物(如肌眼脑病),而且许多患者明确诊断并经饮食和药物等治疗后,神经系统后遗症表现突出,此类患者的神经康复也是一个漫长的过程(如多种羧化化酶缺陷病所致的脑损伤后遗症),现结合我院多年的临床实践,将运动、智力及语言障碍的临床康复分述如下,供各位同行在遗传代谢病治疗过程中进行讨论、参考。运动发育迟缓或运动障碍的临床康复1. 有关运动障碍的几个基本概念1.1 运动技能障碍(Motor skill disorder)又称发育性运动协调障碍(Developmental Coordination Disorder, DCD),曾称为“笨拙儿童综合征”(Clumsy Child Syndrome),是一种特殊发育障碍,其主要特征是运动在协调性方面的明显损害,采用标准化运动技能测验评定发现其技能低于其年龄期望值2个标准差以上。国外学龄期儿童发病率大约1.6%~6.0%。1.2 运用障碍(dyspraxia)也称协同障碍,指运动技能障碍的儿童尽管肌力、感知觉均正常,实施运动的各神经肌肉结构是完整的,但不能组织实施一系列有效的随意动作和完成技巧性动作,或学习技巧性动作有困难。1.3 整体发育迟缓(Global Development Delay)是指儿童在以下两个或两个以上领域存在发育迟缓:(1)运动技能;(2)语言及语言功能;(3)认知及推理功能;(4)社交功能;(5)日常活动。常见以下原因:脆性X染色体综合征;Rett综合征;代谢病。1.4 肢体弱能(Physical Disability)是指某些因素永久制约了躯体的控制及运动。1.5 运动发育迟缓(Motormental retardation或Delayed motor and mental development) :常用来描述运动或智力技能的落后,达不到正常发育里程碑所要求的内容。儿童多由脑损伤引起。2. 运动发育迟缓或运动障碍的评定与诊断2.1 不同部位病变导致运动障碍临床特点2.2 运动障碍的评定2.2.1 运动年龄评价(Motor age test-MAT):是以0~72个月的正常儿童动作能力为标准,与障碍儿的动作能力进行比较的评价方法,可以用运动指数(Motor Quotient-MQ)来表示。据中国正常儿童运动能力发育年龄标准来测出运动障碍MQ值。2.2.2 经典的Gesell婴幼儿发育评定方法:测出发育商数(Developmental Quotient)DQ表示,以DQ粗大运动的商数与DQ精细动作的商数反映其发育水平。3. 运动障碍的康复3.1 现代医学康复:主要包括物理疗法(PT)、作业治疗(OT)、物理因子治疗、感觉统合训练等方法。3.1.1 物理疗法:又称为运动疗法(Physical therapy PT,日文为“理学疗法”),是以粗大运动及下肢功能训练为主,利用机械的、物理的刺激针对各种运动障碍进行一系列的训练。目的在于改善功能,抑制不正常的姿势反射,诱导正常的运动发育。国内外目前较常用的方法有Vojta法;Bobath法;Peto法;Rood法;Doman-Delecato法;Phelps法;上田正法;Brunnstrom法;PNF(本体促通术)法;NDT,Ayres法等等。3.1.2 作业治疗(Occupational Therapy,OT):是指应用有目的的、有选择性的作业活动,对于身体、精神、发育上有功能障碍残疾或已致不同程度地丧失生活自理和职业劳动能力的患者进行治疗和训练,使其恢复、改善和增强生活、学习和劳动能力。OT可分为功能性作业疗法;心理性作业疗法;精神疾患作业疗法;儿童患者作业疗法;老年病作业疗法。3.1.3 物理因子治疗:物理因子治疗在康复医学中的应用主要是通过物理因子比如:电、光、磁、冷、热、声音的能量的被吸收、转换,引起机体许多生物物理和生物化学反应,通过神经体液机理产生局部及全身的生理反应,而起到治疗作用。具体方式有电刺激治疗、生物反馈治疗、水疗法等。3.1.4 感觉统合训练治疗:感觉统合失调:是指外部的感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合,从而使整个肌体不能和谐地运作,久而久之,便会造成各种各样的心理障碍与疾病.儿童患感觉统合失调症,其认知能力与适应能力将在不同程度上受到削弱,社会化进程被推迟。3.1.5 手术:胎脑移植术、神经干细胞移植术、SPR手术、足跟腱延长术、手矫形术、内收肌切断术、闭孔神经前枝切断术等。3.2 传统医学康复3.2.1 针灸治疗:针灸疗法具有疏通经络,调理气血,调节阴阳,扶正祛邪的作用。方法简便、安全、无副作用,易于家长与患儿接受。(1)头针疗法;(2)体针疗法;(3)水针疗法3.2.2 推拿按摩治疗: 推拿又称按摩,是以力的作用为基础,通过各种手法,刺激患儿的经络腧穴,引起一系统生理效应,使之气血流通,阴阳调和从而达到治疗的目的。(1)节段性按摩法;(2)健脾益气按摩法;(3)促肌力恢复按摩法;(4)抑制异常姿势按摩法(5)关节活动度按摩法;(6)足底按摩法3.2.3 中药治疗: (1)肝肾亏损,精血不足:相当西医诊断的运动发育迟缓,脑性瘫痪的早期;(2)血虚风乘型:相当于肌张力高;(3)脾肾虚弱:相当于肌张力低下;(4)阴虚风动:相当于手足徐动型;(5)肝强脾弱:相当于强直型;(6)心气不足:伴语言发育迟滞3.2.4 中药浴及中药熏蒸治疗中药浴及中药熏蒸治疗3,3家庭医学康复可以概括为一个固定、三个定期:脑瘫儿经医院内突击康复治疗3个月后,回到家庭要进行家庭康复训练。为家长提供了我们编出版的《家庭康复手册》和《家庭康复训练VCD》、《家庭康复按摩VCD》,作为家庭康复固定教材。定期培训家长,指导康复训练,每周1次,连续2个月。定期随访,1个月1次,主要随访患儿生活自理能力(ADL)。定期评估,每3个月1次。
在脊髓灰质炎控制以后,脑性瘫痪(脑瘫)成为小儿运动残疾的主要疾病。小儿脑瘫的病因较多,脑损害的范围较弥散。脑损害既累及大脑皮层,又累及髓质,既有大脑损伤,又有小脑、脑干损害。所以脑瘫患儿往往临床出现的功能障碍多为复合性。既有中枢性运动障碍与异常姿势反射、异常运动模式,又常并存智力低下、行为障碍、感知觉障碍、语言障碍、吞咽障碍及咀嚼障碍、视听障碍等。其结果为病情错综复杂,生物医学康复困难。脑瘫的康复治疗涉及面广、内容较多。其康复治疗的周期较长,花费较大,难度较高。在我国80%左右的脑瘫儿分布在乡村,工薪阶层,打工族等经济状况较差的家庭。因无能力支付较高的康复费用,使很多的患儿失去治疗机会。为了能使此部分患儿也能得到适当的社区家庭康复治疗,将我们广州中医药大学附属南海妇产儿童医院脑瘫康复中心十几年来脑瘫家庭康复训练、中医按摩的有效方法整理编辑成《小儿脑瘫家庭康复按摩VCD》及配套《小儿脑瘫家庭康复手册》应用于临床。该套教程对家庭经济状况较差的脑瘫儿非常适宜,在医师的定期指导帮助下,家长学习掌握《手册及VCD》的适宜康复技术,使脑瘫孩子们在家中也能获得一些必需的、规范的、有效的康复训练、中医康复按摩、中医康复食疗法等。经过长期的家庭康复也会使大部分孩子达到生活半自理或生活完全自理,以解除这些家庭的痛苦与负担,下面谈谈有关脑瘫中医医学康复的家庭治疗。一. 评估对愿意接受家庭康复的患儿进行全面评估,用北京盖什尔法测出发育商(DQ),选用GMFM大运动功能评估量表,对其:1卧位运动及原始反射残存、姿势反射建立。2爬与跪位运动。3坐位运动结合平衡反射建立。4站立运动。5走、跪、跳及攀登运动进行运动功能评估。还要对其营养状况、语言、智力、生活自理能力(ADL)、机体免疫力进行评定。评估过程必须要有家长亲自参与,使家长了解患儿病情。二.制定康复目标根据患儿的病情,体质,脑瘫类型等综合评估,来制定出切合实际的较易实现的近期、中期、远期康复目标。制定康复目标要低标准,严要求,易实现。短期内有进步,家长才能树立康复信心,所以制定目标的过程必须要有家长亲自参与。三. 制定康复方案制定简单、适宜、可操作的家庭个体化康复方案,参照《小儿脑瘫家庭康复手册》中的家庭康复按摩手法与家庭康复训练实施方法。竖头训练、翻身训练、四爬、高爬训练、坐位平衡训练,直跪训练,蹲起训练,独站及站位促通训练、行走训练。在家庭按摩前指导患儿在家里进行30分钟的中药浴式水疗。对于年龄较大,异常姿势反射或异常运动模式较重的脑瘫儿,实施每周二次的医生指导康复按摩与训练。轻度脑瘫患儿实施每周一次指导训练,医师指导家长家庭康复3个月后每个月来院复诊1次,每3个月进行一次GMFM评估,据患儿病情康复进展调整其训练方案。帮助家长建立家庭康复角,为了提高康复效果,在医师指导下根据患儿康复的实际需要帮助家长因地制宜建立一个家庭康复角,配置一些站位促通板,简易肋木,双杆平行训练,足印图,平衡板、简易水疗设施等是非常必要的,心理上增强了家长的信心,在客观上提高了康复训练的效率及效果。四、实施家庭康复方法 (一)中医辩证施治脑瘫从临床表现看,属中医“五迟”、“五软”的范畴,多由先天禀赋不足,母亲受惊、早产或产后乳养不足等原因,导致患儿肝肾两虚,精血不足,脾气亏虚,(相当于痉挛型脑瘫)其病机为阴精失充,髓海不足,治法则滋阴填精、柔筋活血,方药为补肾地黄丸加减。还有肝脾两虚型(相当于肌张力低下型脑瘫),其病机为脾虚肌萎,肝血失濡,治法则补益气血,柔肝健脾,选我们整理出的脑瘫康复系列食疗法。中医药治疗小儿脑瘫再配合体疗训练,往往会收到显著的疗效。(二).脑性瘫痪的中医食疗:脑性瘫痪患儿大多伴有不同程度的咀嚼、吞咽障碍,并发营养不良,免疫力低下,贫血、佝偻病,生长发育落后,影响正常康复治疗进行和疗效的巩固,合理喂养,补充营养是康复治疗过程中极其重要的环节之一,此节主要介绍了十种简单、易操作的食疗方法,选用具有药物特征的食品,与中药一起进行合理烹调,以辅助治疗疾病。小儿脑瘫伴体弱食疗方1、补肝益肾,强筋壮骨,益气固精汤乌鸡 乳鸽各一只 配:黑豆25克,黑木耳20克 红枣20克,核桃仁6个,太子参5-10克用法:煲汤,每周3-5次,每次给孩子饮一小碗即可,发热与感冒时禁用。适应用:肝肾虚损,气虚乏力,腰膝酸软无力,生长发育迟缓,经常感冒的小孩。 2、乳鸽红枣粳米粥 滋肝补肾,益气固精主料:鸽肉100克,红枣10枚,粳米100克方法:将鸽肉洗净,切成小块;红枣去核洗净,将红枣、粳米与鸽肉一起熬煮成粥调入精盐,即可食用。适用:对体弱儿,出汗较多,食欲不振,发育迟缓,营养不良为适宜。3、莲子粳米粥 滋补虚弱,养胃健脾[方法] 莲子肉25克,粳米100克,红枣20克(去核) 桂圆肉10克,鲜淮山15克,芡实5克(洗净去皮)[适用] 胜地胃虚弱,食欲不振,体质消瘦,营养不良,夜间睡眠差的小孩。每周可服用3-5次,每晨服一小碗粥。4、营养八宝粥 健脾益气,强筋壮骨[方法] 青豆(或黑豆)50克 桂圆肉10克 核桃仁6个(去皮)薏米仁5克 花生15克(去皮) 芡实10克 红枣15克(去核,去皮) 准山药20克 粳米100克 煲粥,每天早晚可饮一小碗,可以连服2-3个月。[适用] 脾胃虚弱,瘦弱的小儿,出汗较多,不思饮食,四肢软弱无力,大便秘结。! 小儿脑瘫伴便秘常用食疗方1、白木耳糖粥 补益气血,润肠通便。[配方]白木耳10克,冰糖适量。[制作]白木耳用清水浸泡12小时,放碗中加冰糖适量,文火 隔水蒸1小时。每日1剂,分2次服食。[主治]适用于小儿习惯性便秘属气血亏虚型。2、芝 麻 粥 滋阴润肠[配方]黑芝麻20克,大米50克,白糖10克。[制作]将黑芝麻炒熟,研末备用。大米煮粥,粥成加入白糖和 黑芝麻末调匀,再稍煮。每日1次,分2次服食。[主治]适用于阴虚肠燥型便秘。3、黄芪核桃粥 健脾益气。[配方]黄芪30克,核桃仁30克,大米100克。[制作]将黄芪水煎,去渣取汁,与核桃仁、大米共煮成粥。每日1剂,分2次服食。[主治]适用于脾虚便秘。小儿脑瘫伴流涎常用食疗处方1 党参香菇汤 用于脾胃虚寒型小儿流涎[组成]党参10克,干香菇6克。[做法]水煎服,每日1剂,连服7~10天。2、山药党参茯苓汤 健脾,益气,摄涎[组成]党参、白术、茯苓各9克,山药、薏苡仁各12克,鸡内金6克,陈皮4克,炙甘草3克,姜2片。水煎取汁。每日1剂,分3次服[功效]。适用于小儿多涎症。3。四味糯米粥[组成]炒白术6克,干姜1.5克,黄芪10克,甘草3克,糯米100克。[做法]先将前4味水煎去渣,再入糯米煮粥食用。每日1剂, 2次分服,连服5~10天。[功效]温中健脾。适用于脾胃虚型小儿流涎。小儿脑瘫伴弱智与语言发育迟缓常用食疗处方1、大枣桂芪粥 滋补心气,宁心安神【配方】大枣10枚,桂枝10克,黄芪10克,龙眼肉10克,大米100克。【制作】①把大枣去核,洗净;龙眼肉、桂枝洗净,黄芪洗净,切片;大米淘洗干净。把大枣、桂枝、黄芪放入炖锅内,加水100毫升,用中火烧沸,文火煮25分钟,冷却,滤去药渣,留汁待用。③把药汁、龙眼肉同大米放入电饭煲内,加入适量清水,如常规煲粥即成。【用法】每日早餐食用1次。每次食粥50克。【主治】因心气不足而引起的语言发育迟缓与弱智。2、北芪大枣粥 心气虚型弱智儿,语言发育不良儿。【配方】北芪10克,大枣10枚,大米200克,柏子仁5克,茯神6克,猪舌1/3条。【制作】把北芪润透切片,大枣洗净,去核,与柏子仁,茯神共煮40分钟,去渣取水煮粥,再放入猪舌(切成细小块)一起煲粥。【主治】气血两虚型所引起的语言发育迟缓与弱智。3、猪心大枣汤【配方】猪心、大枣、浮小麦、甘草、远志、石菖蒲。【制作】将上五味配料一起煲汤约煲1~2小时,每次饮汤1小碗,食猪心1小块,每周2~3次,连用3~4周。【主治】小儿语言发育迟缓伴弱智、多动、注意力小儿脑瘫伴癫痫常用食疗方1、天麻豆腐汤 清火化痰,息风定痫【配方】天麻10克,豆腐50克。【制作】将天麻水煎,去渣取汁,加入豆腐,煮熟调味后即可。每日1剂,吃豆腐喝汤。【主治】适用于卒然仆倒,不省人事,四肢强痉拘挛,喉中有声,口吐白沫,烦躁不安,气高息粗,痰鸣漉漉,口臭便干,舌质红或暗红,苔黄腻,脉弦滑属痰火扰神型癫痫。相当于强直-阵挛发作。2、当归桃仁地龙粥 活血化瘀。【配方】当归10克,桃仁10克,地龙5克,红糖15克,大米100克【制作】将地龙焙干研末,将当归、桃仁水煎取汁与大米同煮,粥熟后加入地龙末红糖搅匀。【用法】每日1剂,分2次服食。【主治】适用于发则卒然昏仆,瘈疭抽搐,或单以口角、眼角、肢体抽搐,颜面口唇青紫,舌质紫暗或有瘀点,脉弦或涩之瘀阻脑络型癫痫。3、猪心汤 养心益智,化痰开窍。[配方]猪心1个,九节菖蒲10克。[制作]猪心洗净,用竹刀劈开,九节菖蒲研末,加入猪心内,加水煮汤。喝汤,食猪心。[主治]适用于小儿癫痫。( 三)脑性瘫痪的中医推拿按摩治疗推拿又称按摩,是以力的作用为基础,通过各种手法,刺激患儿的经络腧穴,引起一系统生理效应,使之气血流通,阴阳调和从而达到治疗的目的。1节段性按摩法节段性按摩法的目的:节段性按摩的主要作用是反射性地刺激脊髓的节段性装置(感受装置包括皮肤的一定区域,如肌肉、韧带、肌腱的感受器),使其和脊柱肌的营养和血供同时得到改善,同时亦能间接影响中枢神经系统活动。达到促大运动(坐、站、爬、行)恢复的目的。节段性按摩法适应的脑性瘫痪类型及部位:对痉挛型和弛缓——起立不能型有较好疗效,上肢痉挛性瘫按摩颈(见图10-1)、胸部,下肢痉挛性瘫按摩腰骶部(见图10-2)。弛缓——起立不能型,调节反射发育缺陷以及脊柱后凸、侧凸和其他情况可根据部位选择相应的治疗区域或按摩脊柱全长。脑瘫的节段型按摩部位是沿脊柱从骶部到颈部的按摩,同时也按摩肩胛外缘、臀部、肩胛周围和肋间隙。图10-1节段性按摩法常用的手法移动法:术者用拇指指面或中指指面上下移动。按摩一侧时,另一侧则起支持作用,按摩部位是脊柱棘突两侧,手指尽力触及椎间隙,并在此部位进行冲击运动。其冲击的力度据患儿病情、体质而定。(见图10-3)图10-3钻法:术者拇指与其余四指分居脊柱两侧,用拇指或中指在脊神经根出口处做环状或螺旋状运动,从一个脊髓节段至另一个脊髓节段,按摩手指与支持手指同时移动。(见图10-4)锯法:双手横跨脊髓棘突,两手指间形成按摩区的皮肤突起,双手做拉锯样运动,一个水平进行1~2次后,上移一个水平进行。牵拉法:术者用一手的两个手指,常是中指和食指,沿脊柱两侧从骶部直到颈部以同等速度进行牵引的方法,为了作用有力,可用另一手增加负荷。(见图10-5)震颤法:术者手附着于脊柱或肋间隙,使治疗局部产生高频率震颤,是节段性按摩的结束性手法。节段性按摩法的疗程:以上每种特殊手法治疗3-5次,每次20-30分钟,每日1-2次,3-6个月为一疗程。节段性按摩法的注意事项:按摩必须将手指甲剪短并修理圆滑以免划伤患儿;按摩时应在按摩部位及双手沾些滑石粉以减轻摩擦;在治疗过程中,应随时注意患儿对手法治疗的反应,若有不适,如刺激性紧张、哭闹等,应及时进行调整;体质虚弱,或极度疲劳,或过饥过饱者应慎用。 2 健脾益气按摩法健脾益气按摩法的目的:脑瘫患儿多伴有营养不良,健脾益气按摩手法可以消食和中、调节阴阳、理气血、和脏腑,改善胃肠蠕动及吸收功能,从而提高患儿体质。健脾益气按摩法适应的脑性瘫痪类型与部位; 对于各型脑瘫患儿伴有营养不良者皆可使用本法。按摩部位常选腹部、背部及手和腿部的相关穴位。健脾益气按摩法常用的手法:摩腹:患儿取仰卧位,术者用一手四指腹或全掌着力于前腹壁,以脐部为中心顺时针旋摩5分钟,此法能健脾和胃,常与捏脊、按摩足三里合用,作为小儿保健手法。(见图10-6)分推腹阴阳:患儿取仰卧位,术者用双手拇指自剑突下分沿肋弓下缘分推100~200次,或自肋弓下缘分推至脐部两侧5~10次,此法适用于消化不良,夜啼,腹胀等。推揉中脘:患儿取仰卧位,术者用指端或掌根按揉中脘穴称揉中脘。用掌心或四指旋摩中脘穴称摩中脘。用食指、中指自喉下直推至中脘称推中脘,又称推胃脘。揉100~300次,摩5分钟,推100~300次。此法能用于小儿食欲不振、食积、嗳气等。揉摩中脘能健脾和胃,消食和中,多与按揉足三里,推脾经合用。补脾经:术者用大拇指旋揉患儿拇指罗纹100~200次,此法能健脾和胃、补气血,用于脾胃虚弱、气血不足所致的食欲不振、肌肉消瘦、消化不良等。推胃经(补胃经):术者用拇指旋揉患儿拇指近端指节100~200次,此法能健脾胃,助消化,常与补脾经、摩腹、按揉足三里合用。补肾经:术者用拇指离心性直推患儿小指罗纹面,此法为补肾经,有补肾益脑、温养下元之功,可用于先天不足,久病体虚的脑瘫患儿。捏脊:患儿取俯卧位,术者双手食指紧贴皮肤向上推,拇指向下按压。沿督脉由下(长强穴)至上(大椎穴)缓慢推拿共7次在推至脾俞、肾俞穴时进行点压数次,以健脾益肾。此法有调阴阳、理气血、和脏腑,具有强身健体的功能,主要用于小儿先天不足、体质虚弱、颈软不能竖头、腰背软弱不能独坐等。多与补脾经,摩腹,按揉足三里合用。健脾胃益气按摩法的疗程:以上各法,每次15-20分钟,每日1-2次,3-6月为一疗程。健脾胃益气按摩法的注意事项:按摩必须将手指甲剪短并修理圆滑以免划伤患儿;以上按摩手法适用于5岁以下的小儿,3岁以内疗效较好,1岁以内疗效更好;手法非常注意操作方向、次数、频率和强度。3 促肌力恢复按摩法:促肌力恢复按摩法的目的:促肌力恢复按摩主要作用机理是通过一定的手法,刺激肌肉反复多次的收缩舒张,从而提高肌肉肌力,同时又有使动作肌与拮抗肌保持协调的作用。促肌力恢复按摩法适应的脑性瘫痪类型及部位:对于肌张力低下型——颈腰软、竖头、独坐不能完成者有较好疗效。对痉挛型一般不用擦刷法(快频率)。对手足徐动型中线控制有一定作用。促肌力恢复按摩部位主要有髋关节、肩关节相关肌群、颈部、腰背部、大腿等部位。促肌力恢复按摩法常用手法:三线刺激按摩法:患儿取卧位,将按摩部位分为内侧、中间、外侧三线,术者大拇指沿着这三线运用揉、按、推复式手法,由上到下推拿,如此反复30次。此法主要适用于四肢近端肌力低的脑性瘫痪患儿。一指点穴法:术者以中指为主,微屈掌指关节与指间关节,食指按于中指背面,拇指指间关节、无名指、小指握紧,在所取穴位上较用力下压10-20次。上肢近端肌力低取:肩井、肩yu 、臂 、 会、肌汇、手五里、曲池等,下肢取:秩边、环跳、承扶、殷门、风市、梁丘、伏兔等。空心拳叩击法:患儿取卧位,术者沉肩屈肘,肩关节放松,手握空心拳,以屈曲小指和小鱼际为着力点,以腕部一起一落和自然屈伸摆动带动空心拳垂直着力于施治部位,均匀持续,反复快速敲打,此法用于脑性瘫痪患儿腰背部及双下肢近端肌群肌力低下。擦刷法:患儿取卧位,术者借助软毛刷,在肌群活动表面快速擦法,每次30秒,3-5次/秒,此法可提高肌张力,适用于肌张力低下型脑性瘫痪患儿。叩击法:术者沉肩垂肘,以中指指腹为着力点,以腕部一起一落带动中指垂直着力于治疗部位,为提高治疗作用,力度应稍大,此法多用于腰骶、臀部及大腿部肌力低下。促肌力恢复按摩的的疗程:以上手法每次10-20分钟,每日1-2次,3-6个月为一疗程。促肌力恢复按摩的的注意事项:按摩时如引起过度紧张者,应停止手法或减轻力度;对于肌张力低下型脑瘫按摩时速度要稍快,力度要稍大;久病体虚,多汗或剧烈运动后要慎用,手法宜轻。4抑制异常姿势按摩法:抑制异常姿势按摩法的目的:脑瘫患儿存在各种异常姿势,如上肢内收内旋、拇指内收、双下肢交叉、尖足等,越紧张越严重。抑制异常姿势类手法有活血化瘀、通经活络、缓解痉挛等作用,是治疗脑瘫患儿的重要手法之一,必要时边点穴边纠正,疗效尤为显著。抑制异常姿势按摩法适应的脑性瘫痪类型及部位:抑制异常姿势类手法对痉挛型及手足徐动型有较好疗效,上肢存在异常姿势的选择上肢按摩法。下肢存在异常姿势的选择下肢按摩法。因脑瘫在脑部损伤后的脑部不能正常地抑制下级神经,使正常神经功能亢进,形成肌张力高,导致各种异常姿势的存在。故此按摩时,应由上至下,即先做双上肢后双下肢。常选部位是四肢六关节等部位。抑制异常姿势按摩常用的手法:松肩法:术者使患儿双手置身体两侧,术者大拇指压患儿劳宫穴,食指压合谷穴,固定术侧上肢,使对侧上肢尽量缓慢伸展,上举过头顶后,再缓慢恢复原位固定。对侧上肢也同样缓慢伸展,上举过头顶后再恢复原状。如此反复40-60次。双臂相交法:患儿取仰卧位,医生两手握住患儿双手,大拇指轻压患儿劳宫穴,食指压合谷穴,中指压大陵穴。使患儿双臂外展,手心向上,在胸前双臂缓慢交叉,使双肘关节相交后再缓慢恢复原状。如此反复40-60次。该法适应于上肢痉挛、肘关节屈曲、前臂旋前、双拳紧握的患儿。双手叩肩法:术者使患儿双臂平行于双肩,双手掌心向上,医生双手指压穴位(劳宫、合谷、大陵),使患儿双臂重叠双手触及双肩,再缓慢恢复原位。如此反复40次。适用于肘关节活动障碍。抬肩屈肘法:术者手握患儿前臂,使其双手向下,向上推令肘与肩相平,肘关节呈90°,再缓慢拉直恢复原位。如此反复40次。适用于肘、肩关节障碍。前臂旋后障碍矫正法:患儿屈曲肘关节90°位,术者以左手扶于肘后,固定肘关节;右手握患儿前臂。令其旋后,以矫正前臂旋后功能障碍,每次治疗操作20—30次。松腕法:使患儿双臂外展、外旋后,推拿者双手大拇指推拿患儿手掌部,由手心向大鱼际、小鱼际方向推进,以缓解手掌大小鱼际肌痉挛。再沿拇、食、中、无名指的掌面,由指根部向指端推抹。以矫正手指屈曲挛缩。最后使腕关节做屈伸被动活动40次。以防治腕关节屈曲畸形。分髋法:患儿取仰卧位,使髋膝关节呈屈曲状,术者以双手扶患儿双膝内侧,双大拇指揉压双解剪穴,并推拿痉挛的股内收肌群,以缓解内收肌痉挛。双手扶按患儿双侧大腿内侧,缓慢将双膝分开,使髋关节外展到较大程度。如此反复做40—60次。此法适应于髋关节内收挛缩。髋(股骨头)内外侧旋转法:患儿取仰卧位,膝关节呈屈曲位,使患儿右腿向内屈曲,右踝置于左腿的膝部固定,向下压右膝,如此反复40次。左腿用同样方法做40次。术者左手握患儿右脚踝关节,右手握其膝关节,同时拇指按压阳陵泉穴,使右膝屈曲、右髋内旋,向内下方压其膝部,再缓慢恢复原状,如此反复40次。左下肢做法同右40次。此法主要适用于双下肢内收、内旋,髋关节屈曲挛缩。髂胫束松解法:患儿取侧卧位,屈曲患儿向上的一侧髋、膝关节,使另一腿伸直。术者一手扶髂嵴固定,另一手沿挛缩的髂胫束由上向下按摩20—30次。此法主要矫治髋关节屈曲挛缩。按臀法:患儿取俯卧位,术者左手握住患儿双小腿或踝关节,右手压其腰部的肾俞穴,向下按压20次。术者左手左右轻轻摆动患儿双腿40次。该法适应于髋关节屈曲挛缩。直腿抬高三指按摩法:术者一手握患儿一侧下肢,使其伸展向上抬高,与身体呈90°,另一手食指、中指、无名指并拢沿小腿后面的腓肠肌起端向下按摩到达跟腱止端。反复按摩40次。适应于下肢屈曲痉挛者。缓解腓肠肌痉挛,矫正足下垂畸形。搬足法:患儿取仰卧位,术者左手拇指按压解溪穴,并固定踝关节,右手握前足,拇指紧压涌泉穴,向前、向外推揉30次,以矫正足内翻畸形。抑制异常姿势按摩的疗程:以上手法每次20—30分钟,每日1—2次,3—6个月为一疗程。抑制异常姿势按摩的注意事项:按摩时力度以患儿能接受而无异常反抗姿态出现为适合;按摩时动作要圆润、流利,力度要适合,切忌用力硬拉,以免拉伤患儿的筋骨;按摩时抵抗力大,肌紧张亢进易引起过度紧张者,应用轻而缓慢的动作;操作时应在按摩部位及双手沾一些滑石粉或护肤用的霜膏等,以避免摩擦伤;按摩时据患儿年龄、体质决定推拿次数,一般从少到多,按摩次数逐渐加大。肌肉紧张、功能障碍者,先用一般手法放松肌肉。5 关节活动度按摩法关节活动度按摩法的目的:痉挛型及手足徐动型脑瘫患儿多存在肌张力高、关节活动度差。推拿手法有旋、摇、屈、牵四法,旋法是对关节的扭错运动;摇法是对关节的环转运动;牵法是固定关节端,对关节另一端进行牵拉。此类手法有滑利关节、松解粘连、增强功能、解痉矫形、柔筋壮骨、调理气血之功。故此种手法可达到缓解肌肉痉挛、松解肌腱挛缩,扩大四肢六大关节活动度的目的。关节活动度按摩法适应的脑性瘫痪类型及部位:对于痉挛型或手足徐动型-肌张力高、关节活动度差,可用关节活动度按摩法。但需了解关节面的结构,运动轴及其附着肌肉韧带的大体解剖。常选部位是:双上肢的肩、肘、腕及指间关节,双下肢的髋、膝、踝关节。关节活动度按摩法常用的手法:摇肩法:术者用左手拿着患儿腕关节,用右手固定肩关节,来回旋圈摇动,此法有疏通经络、滑利关节、柔筋壮骨的作用,适用于肩关节活动障碍的脑性瘫痪患儿。抖肩法:术者双手同时握住患儿单手的食指、中指、无名指、小指手指摇动、当摇力传到肩部时,突然抖动一次,此法作用与功效同摇肩法。摇肘法:患儿取仰卧位,患肢上臂平放于床面,肘关节屈曲90°-135°,术者一手握其上臂远端作固定、另一手握其腕部将前臂作屈伸与旋前、旋后运动10-15次,此法是肘关节屈伸和联合动作,具有改善肘关节活动的作用,对痉挛型脑性瘫痪患儿有肘关节屈曲障碍者效果较佳。屈伸牵腕法:术者双手并列按于患肢腕关节下端,拇指并列于腕背侧,指端朝向前臂,另四指托于手掌,然后将患儿手腕屈伸抖牵10-15次,适用于腕关节屈伸障碍的脑性瘫痪患儿。踝屈伸法:按摇踝法的操作体位,对踝关节作跖屈5-10次;或一手按患儿小腿前下方,另一手握足背向其足底方向推压,致使踝关节跖屈5-10次,适应病证同摇踝法。关节活动度按摩法的疗程:每次15—20分钟,每日1—2次,1—3个月为一疗程。 关节活动度按摩法的注意事项:关节肌肉紧张或功能障碍者,先用一般手法放松肌肉;适当的运动幅度:有关节功能障碍者,最大超运动幅度不超过患者主动运动幅度的5°-10°(感染或器质性病变者禁忌);引起刺激性紧张及哭闹时手法宜轻而缓,或停用;在大关节旋转运动时,用力要轻,切忌用力硬拉,以防关节脱位;多汗、体弱患儿慎用此类手法。盲目而粗暴地应用被动运动,不但关节功能得不到改善,甚至造成严重后果。6足底按摩法:足底按摩法的目的:足底按摩方法,能通过刺激足部相应脑部、脊柱、四肢反射区,调节人体内部的机能,协调其平衡。缓解足底屈肌痉挛,促使足底小肌群肌张力协调。为促通站位立直及平衡而创造条件。足底按摩法适应的脑性瘫痪类型及部位:此类方法可用于各型脑瘫存在的上下肢功能障碍,颈、胸、腰骶无力等,也可用于脑瘫患儿伴有智力低下、语言障碍、视听障碍、行为障碍等。足底按摩的顺序,一般从左脚起,先按摩脑部、小脑、肾、肝、平衡、脾六个反射区。选区的原则是依照病症累及的部位和脏器,并结合整体观点和辩证施治来确定重点选区和配区,重点选区是指病症上边累及的部位和脏器相应的对应反射区,如脑性瘫痪患儿髋关节内收、内旋,膝关节屈曲,可取髋、膝的反应区,配区是根据患者具体情况选出辅助作用的对应区,如心开窍于口,即语言障碍需配心区。足底按摩法常用的手法,按压法:用大拇指指端、指腹或指关节按压反射区,按压的力度可大可小。推拿法:食指、中指弯曲,用指腹用力于足反射区的受力部位后,可做单方向直线或弧形推进,不宜做往返推动。掐法:用手指在反射区掐捏。按摩时,由浅入深。捻法:用拇指和食指腹掐住一定的部位,对称捻动,动作要灵活。此类方法适用于趾关节部位。足底按摩法的疗程:每日1-2次,每次10-15分钟,1-3个月为一个疗程。足底按摩法的注意事项:做足部按摩的室温要在24-26℃之间;按摩结束后,患儿要饮用250ml温开水。体弱多病的患儿,要适当减量,治疗手法要轻、短、柔;饭前半小时及饭后一小时内,尽量不做足部按摩;治疗后,患儿足部要注意保暖,防止足部着凉。( 四 )脑性瘫痪的中药浴及中药薰蒸治疗小儿脑瘫的中药浴及中药薰蒸治疗是综合康复手段之一,通过温热效应,药物渗透效应,利用中药的舒筋活络、活血通痹的药理作用,达到刺激皮肤,促进血液循环,改善肌肉及肢体功能障碍的效果。1 中药浴式水疗:中药浴式水疗目的与作用:中药浴式水疗是综合康复中的一种手段。它既是运动疗法、也是物理疗法。利用水温、静压及中草药等,以不同的方式作用于患儿体表。通过温度、机械和化学刺激来缓解肌痉挛,改善循环,调节呼吸频率,增加关节活动度,增强肌力,以提高平衡能力,促进大运动坐、站、爬、行的恢复。通过药浴可达到:缓和肌紧张,使患儿得到活动身体的快乐;学习控制全身肌肉和身体的平衡及头的控制能力;能够强化呼吸器官功能:在水中,为了抗水压,要增强呼吸功能,需要增大胸廓运动力度,并可使胸廓肌肉放松,有助于呼吸节律的调整,加强发声,使患儿呼吸顺畅,说话声音变大,语言流利,并可改善咀嚼、咽下动作;中药浴液能刺激皮肤,改善循环,增强易感冒患儿的抵抗力;中药浴式水疗不仅可以改善肢体运动障碍,也有助于智力、语言能力的开发。中药浴式水疗,有活血化瘀,舒筋活络等功效,对于缓解肌肉痉挛,改善肌肉血液循环,改善肌肉营养代谢,提高四肢、颈部及腰背部肌力有着重要的作用,同时也可以改善关节的活动度,对脑性瘫痪患儿肌肉萎缩及营养不良有着较好的康复作用,是其他治疗无法代替的。中药浴式水疗适应症:各类型脑性瘫痪患儿、脑炎后遗症,脑出血所致的中枢性瘫痪患儿,还有外周神经损伤所致的肢体瘫痪等。中药浴式水疗方法:伸筋草、防风、赤芍、牛膝、红花等10种舒筋活络,活血化瘀的中草药制成,无菌塑封袋存。据年龄、病情严重程度,加入3000-6000ml药浴液于水疗池中,水温36-38℃,将患儿缓缓放入水中,可配戴救生衣,使患儿可在水中运动,时间每次15-30分钟,每天1-2次。中药浴式水疗疗程与效果:20天为一疗程,疗程间隔休息7-10天。中药浴式水疗对痉挛型脑性瘫痪患儿有较好的缓解肌痉挛效果,尤其是腓肠肌痉挛者效果明显,可在2-3周内使足踝关节的活动度增大,运动功能改善。中药浴式水疗注意事项:肌张力增高的患儿水温宜在38度左右;体质差的患儿及小婴儿在水中时间不宜过长,一般10—20分钟即可;水温不宜过高,水疗房要注意通风、换气良好;水疗过程中要注意观察患儿面色、呼吸、出汗情况,防止虚脱的发生;注意保暖,预防感冒;注意护理,防止溺水;感冒发热时应暂停治疗。我们实行三个定期,即:定期指导,一周一次;定期培训家长,一个月一次;定期评估,三个月一次。以上结果表明具脑瘫家庭康复模式对脑瘫患儿的康复效果优于单纯现代医学康复,家庭康复治疗可保证康复治疗的长期延续及增加疗效。总之,家庭康复中的定期评估,定期指导训练,制定康复目标,定期家长培训是非常重要的, 小结 我国城再城市及农村开展家庭康复的关键是要有一套固定的,家长易接受、易掌握、易操作的家庭康复教材,还需依托县、乡级儿保医师的社区康复指导,并对县级儿保医师进行脑瘫康复适宜技术的短期培训,我国的脑瘫家庭康复才能普及健康发展。其次是做好病儿家长的思想工作,转变观念,少依赖药物,多依靠康复训练,也是家庭康复成功的关键之一。作者 刘振寰 1958生,主任医师/教授/硕士生导师研究方向 儿童神经康复医学E-mail: lzh1958424@hotmail.com 邮编: 528200 电话: 0757-86232203单位: 广州中医药大学附属南海妇儿医院 地址:广东省佛山市南海桂城 桂平路作者简介:刘振寰 广州中医药大学附属南海妇产儿童医院副院长兼脑瘫康复中心主任。儿科主任医师、教授.硕士生导师.国际物理与康复医学会会员,国际小儿神经医学会会员,中国残疾人康复协会小儿脑瘫专业委员会常务理事,广东省针灸学会常务理事,中国优生优育协会儿童发育专业委员会委员,中国康复医学会儿童康复医学专业委员会委员.广东省特殊儿童健康促进委员会副主任委员. 广东省康复医学会儿童康复医学专业委员会副主任委员