汕头大学医学院第一附属医院心...科普号

治疗高血压轻、中度高血压是钙拮抗剂最常用的适应症。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故推荐钙拮抗剂作为治疗老年高血压一线用药。钙拮抗剂的最大优点为副作用轻微，长期服用无耐药性。长效钙拮抗剂降压作用稳定、持久，疗效显著，有利于心、肾、脑等器官的保护，可以明显降低心脑血管疾病的发生率。对糖尿病肾病患者，长效钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，具有更好的肾脏保护作用。不过，短效钙拮抗剂，如硝苯地平也有使用价值。对于短时间内需要迅速降低血压的患者，舌下含化或口服硝苯地平片，仍然是简便而有效的降压手段。应该注意的是，少数患者含化硝苯地平后，出现较明显的心跳加快、面色潮红，血压不但没有下降反而升高的情况，这时应迅速到医院就诊，防止发生意外。治疗冠心病钙拮抗剂是治疗冠心病的常用药物。但是，并非对各种冠心病都适合。目前，钙拮抗剂主要用于变异性心绞痛、冠心病合并高血压和多数劳累型心绞痛患者；它不适合不稳定型心绞痛和心肌梗死的治疗。 变异性心绞痛表现为心绞痛发作时间长，发作时患者胸痛症状重，持续时间一般较劳累型心绞痛长，发作多在安静时，尤其是凌晨。其心绞痛的发生主要与冠状动脉痉挛有关。因此这类患者主要采用药物治疗，而不主张进行介入治疗（包括置入冠脉支架）。钙拮抗剂可使冠状动脉扩张并解除痉挛，增加冠脉血流，故对变异型心绞痛是首选药物。短效制剂硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛更有明显效果，被列为变异性心绞痛治疗的首选药物。如果效果不好，可以加用第二种钙拮抗剂，或其他药物（如a受体阻滞剂）。劳累型心绞痛是指患者在劳累或情绪激动的情况下发生的心绞痛。一些研究显示，氨氯地平用于治疗稳定型心绞痛具有良好效果。尽管如此，劳累型心绞痛患者首选β受体阻滞剂（如倍他乐克、阿替洛尔），效果不好时再选用或加用钙拮抗剂。如果合并高血压，或有β受体阻滞剂的相对禁忌症时，可首选钙拮抗剂。对于无症状性心肌缺血发作，钙拮抗剂均不如β受体阻滞剂有效。因此，钙拮抗剂也应作为二线药物。但对β受体阻滞剂有使用禁忌时，钙拮抗剂可作为首选药物。急性心肌梗死和不稳定型心绞痛统称为急性冠脉综合征，其发病主要与冠状动脉斑块不稳定、破裂并发血栓形成有关。目前，不主张将钙拮抗剂用于急性冠脉综合征患者。短效硝苯地平可增加不稳定型心绞痛患者心肌梗死的发生率和死亡率。新近一系列临床研究显示，硝苯地平可增加心肌梗死患者的死亡率；维拉帕米对心肌梗死也无有益的治疗作用，应避免使用。但是，对于可以减慢心率的硫氮卓酮和维拉帕米（异搏定），则可以有选择地用于治疗急性心肌梗死。治疗肥厚型心肌病肥厚型心肌病是指在没有引起心肌肥厚原因（如高血压、长时间大负荷的运动）的情况下，发生的非对称性心肌肥厚。这种疾病在一般患者具有遗传性。因此，一旦发现，应尽早对家族进行全面的检查。维拉帕米是治疗肥厚型心肌病应用最多的药物。维拉帕米可改善无使用禁忌症的肥厚型心肌病患者的多项指标。短效硝苯地平是否用于肥厚型心肌病的治疗仍有争议，目前，主张与β受体阻滞剂合用，或用于有维拉帕米禁忌的肥厚型心肌病患者。治疗心功能不全由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭的有效证据，该类药物不推荐用于心力衰竭的治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗此类患者的高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的钙拮抗剂。只有长效制剂氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药安全，但也不能提高患者的生存率。治疗心律失常钙拮抗剂治疗阵发性心动过速效果最好，包括窦性心动过速、室上性心动过速、特发性室速。用于房颤和心房扑动也有较好效果。对于高血压病合并的快速型心律失常，钙拮抗剂更适合。常用药物中以维拉帕米效果最好，硫氮卓酮次之，硝苯地平类基本无效。治疗脑血管病 钙拮抗剂在脑血管病中主要用于降压、治疗和预防卒中、直接扩张脑血管改善脑缺血。近年来的研究发现，降压治疗在降低脑卒中方面的益处显著大于降低心肌梗死的益处。但是，对于在卒中发作急性期，钙拮抗剂作为神经保护剂的临床有效性尚未得到证实。治疗动脉粥样硬化Ca2＋参与动脉粥样硬化形成的全部过程，因此从理论上讲，钙拮抗剂对动脉粥样硬化形成和发展可能会有一定的阻碍作用。新近的一项国际临床研究也证明，钙拮抗剂有抗动脉粥样硬化的作用。但是，也有一些研究显示，钙拮抗剂对动脉粥样硬化进程没有明显的影响。关于钙拮抗剂用于动脉粥样硬化的治疗，尚需更多的证据支持。因此，目前临床上还不能用钙拮抗剂对抗动脉粥样硬化。小知识钙拮抗剂钙拮抗剂是指在细胞水平上选择性地阻断钙离子经细胞膜进入细胞内，从而减少细胞内钙离子浓度的一类药物。它主要作用于心脏和血管。目前，钙拮抗剂按照其作用特点和持续时间又可分为三代：第一代钙拮抗剂为短效制剂，其代表药物有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等，在现阶段仍是国内最常用的降压药。这类制剂每日需多次服药，一天内可引起血压的很大波动，可引起反射性交感神经兴奋，导致心肌耗氧增加，容易诱发心律失常，不能有效降低心脑血管病的发病率和死亡率。第二代钙拮抗剂为中效制剂，分为两个亚类，A类基本上为第一代钙拮抗剂的缓释、控释制剂，是近10余年来开发的新剂型，其代表药物有硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片等。这些药每日服用1～2次，24小时降压作用平稳，可避免晨起高血压，有利于降低脑血管病的发生率，而且服药后头痛、面红、心悸等副作用也明显减少。B类则为新的化合物，其代表药物有尼群地平、尼莫地平、尼索地平等。第三代钙拮抗剂为长效制剂，包括氨氯地平（络活喜）、拉西地平等。研究发现，长效钙拮抗剂作为基本降压药物，可用于伴有缺血性心脏病的高血压病患者。现在，越来越多的患者开始使用长效钙拮抗剂进行降压治疗。

心肌梗塞又叫心肌梗死，是冠心病的一种严重类型。根据发病情况，又可以分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死.急性心肌梗死是供应心脏血液的冠状动脉发生堵塞，从而造成心肌急性的严重缺血，持续时间在半小时以上者会发生心肌梗死。对于急性心肌梗死病人，如果胸痛发生在12小时（尤其是6小时）以内，最早开通冠状动脉堵塞是最主要的治疗措施之一，而在这些治疗措施中，介入治疗优于静脉溶栓治疗。但是，对于已经梗塞一段时间（也即陈旧性心肌梗塞）的病人是否需要介入治疗，主要取决于病人的临床情况和冠状动脉造影的结果，进一步确定介入治疗的必要性和介入手术的可行性。 “必要性”是指是否有进行介入治疗的必要,这取决于是否有存活心肌。从理论上讲，血管堵塞后12～24小时后，缺血的心肌就会完全坏死或梗死，对于一个心肌完全梗死的病人来说，针对梗死血管再进行介入治疗的意义不大，尽管开通血管也没有什么坏处。而在实际情况下，往往还有少部分心肌存活但仍处于严重的缺血状态甚至濒临死亡，主要见于心肌梗死发生时出现冠状动脉堵塞部位的再通（如血栓溶解、冠状动脉痉挛解除）、侧支循环的形成、或反复发作严重缺血使心肌对缺血产生一定的适应（又叫缺血预适应）。 下面的一些表现提示可能有存活心肌的存在：病人心肌梗死后仍有胸痛、胸闷症状；冠脉造影显示梗死部位的冠状动脉未完全堵塞或有通向梗死心肌部位的侧支循环存在，还有一些特殊的放射性核素检查也可以用来判断有无存活心肌。只要有存活的心肌存在，临床上病人梗塞后仍有胸闷、胸痛症状、心功能不全、病情不稳定的，还是应该积极进行冠状动脉造影检查和介入治疗或者是冠脉搭桥手术。还要指出的是，心肌梗塞后病人再出现胸痛等症状并不一定是原来梗塞部位仍然存在缺血心肌，还有可能是其它没有梗塞的血管也出了问题，在这种情况下，介入治疗不单纯是解决梗死部位的血管，更重要的是还要解决已经发生严重狭窄但还没有梗塞的血管。对于梗塞面积小、梗塞后心功能好、病人没有任何不适表现的，可以考虑单纯进行药物治疗，但千万不能以为病好了而不采取任何治疗。根据国外的研究，单支冠状动脉完全闭塞者，或者多支冠状动脉病变伴完全闭塞者，冠脉开通后的病死率都明显降低，心功能得到改善。从这个角度来说，对于心肌梗死后的病人进行冠状动脉造影和介入治疗还是应该更积极一些。 “可行性”是指介入取得成功的难易程度，这很大程度上由取决于冠状动脉病变是否为完全堵塞的病变以及堵塞时间的长短，其次是冠状动脉是否存在严重的钙化、弯曲等病理情况。虽然我们采用特殊的导丝等材料已经明显改进了慢性堵塞血管开通的成功率，但是对于已经长时间（长于半年）、完全堵塞闭塞的血管来说，依然存在介入治疗的难度大、成功率相对较低、费用高、手术时间长及开通后的再狭窄率较高。而对于冠状动脉没有完全堵死的病变，介入治疗是一个相对简单的手术，成功率高、风险低。 总之，对于心肌梗死后病人是否进行介入手术，取决于手术所能带来的益处和风险的比较。对于获益小、风险大的病例，如病人心肌梗塞后没有明显临床症状，或者不能确定有无存活心肌，而血管堵塞的时间又比较长，不应采取介入手术。对于获益大、风险小的病例，如病人心肌梗塞后仍有明显症状，而血管堵塞的时间不长或没有完全堵塞者，应积极采取介入手术。对于获益大、风险也大的病例，医师决策起来困难较大，如病人心肌梗塞后有明显症状，同时血管完全堵塞的时间又长，是否采取介入手术或冠脉搭桥手术，取决于医师的手术经验和对病人病情的把握。

冠心病的介入治疗，是在导管检查（又称冠状动脉造影）的基础上，对患者发生病理改变的冠状动脉采用球囊和支架等介入性手段，扩张狭窄或（和）闭塞的冠状动脉，达到治疗冠心病的目的。其中以经皮冠状动脉成形术最为常用，它是目前冠心病介入治疗的基本技术。 经皮冠状动脉成形术，即通常所说的PTCA，它是由英文缩写而来的，此技术是在局麻下采用经皮穿刺的方法，将一根细的导管叫做引导导管，从手腕或大腿根部插入动脉，上行送至左或右冠状动脉的开口部，然后通过导引导管注射造影剂，就可以在荧光屏上清晰地看到冠状动脉发生病理变化的部位和病变情况，准确地判定冠状动脉狭窄部位后，再将一根细的导丝送入冠状动脉，并设法将导丝跨过冠状动脉血管的狭窄或闭塞部位至血管的远端。医生根据血管的口径大小选择型号合适的球囊，沿着导丝送至病变部位，用压力泵使球囊胀起，使狭窄或闭塞的病变管腔扩大，达到治疗冠心病的目的。在加压过程中，由于球囊暂时阻断了血流，会引起心肌缺血，有些患者可能会出现胸闷或胸痛，这时，患者不要惊慌，要告诉医生，医生会及时抽瘪球囊，症状就会消失。 PTCA一般用于药物治疗后仍有症状的冠心病患者，包括⑴心绞痛和心肌梗塞的患者。急性心肌梗塞患者如果就诊及时，症状发作在6小时内，可以及时用球囊打开阻塞的冠状动脉，挽救缺血心肌，缩小心肌梗塞面积。这里需要强调时间的重要性，因为发病的时间与存活心肌的数量有十分明确的关系，发病至就诊的时间越短，通过治疗可挽救心肌的数量越多，心功能保存越好，预后越好。所以，发病后应及时就诊。对于近期发生了急性心肌梗塞的患者也可以行PTCA，对于改善心肌缺血和长期预后会有帮助。此类患者最好在心肌梗塞发生的1－3个月施行PTCA，因为越早越容易成功，相反，如果病变完全堵塞超过6个月，成功率就会明显下降。⑵冠状动脉搭桥术后胸痛复发的患者。冠心病患者再次实施搭桥手术时危险性和死亡率会明显增加，明确病变后，可以对自身冠状动脉搭桥血管病变进行介入治疗，以达到改善病人症状，提高生活质量的目的。 另外一种介入治疗是支架植入术，是在球囊预扩张后，医生仔细地把装有支架的球囊导管送至病变处，在荧光屏下，准确地将支架定位在合适的位置后，通过与球囊导管连接的加压装置将球囊加压扩张。随着球囊的膨胀，支架就会展开，支架与血管内壁相辅相成，直到与你的血管大小及外形一致为止，再将球囊抽瘪，撤出球囊导管，支架则被留在原位并支撑于血管壁上。 支架一般适合用于⑴PTCA术后容易出现并发症的情况。如球囊扩张后出现明显的夹层，严重的动脉内膜撕裂或冠状动脉急性闭塞⑵容易发生再狭窄的病变。如前降支近中段病变、完全闭塞病变搭桥血管病变等⑶曾行PTCA治疗，发生术后再狭窄的血管病变。需要指出，不是每个病人和每根血管都必须植入支架，如血管太小或有抗凝禁忌症者就不能植入支架。此外，如果球囊扩张后得到了像植入支架一样的后果，也没有必要非植入支架不可，因为取得这样后果的患者，其长期预后与植入支架者相似。 近年来，其它介入技术不断应用于临床，包括冠状动脉斑块旋切术、斑块旋磨术、激光成形术等。目前，介入技术已经成为冠心病诊断和治疗不可缺少的手段。

一位42岁女性读者来信说，她因为生气，最近夜间失眠，反复出现胸闷不适，憋气，喜欢叹气，目前治疗效果不好。到医院就诊，医生建议做24小时动态心电图检查。结果显示，夜间最慢心率为42次/分，24小时的房性早搏834次。医生建议我植入起搏器。当我咨询其它的医师，则说我不必要植入起搏器。我深感痛苦，不知如何是好？ 心脏起搏器主要用于心跳太慢病人的治疗，起搏器分为两种类型，永久人工心脏起搏器和临时人工心脏起搏器。临时心脏起搏器仅用于临时急救用，而我们一般说的起搏器是指永久性心脏起搏器。 目前，永久性心脏起搏器的主要适应证仍然是心跳过慢，在临床上通常称为心动过缓。如果一个人心脏停跳3秒以上，或夜间心率经常低于每分钟40次，白天心率低于分钟45次，尤其是伴随头晕、无力和容易疲劳、心悸、黑朦，甚至晕厥等症状，应该植入永久性心脏起搏器。应该注意的是头晕等症状是否由心跳过慢引起。像这位女士也有胸闷、憋气，应该注意是否由心动过缓引起。由于有精神刺激，夜间失眠、胸闷、憋气应该首先考虑与精神神经刺激或神经官能症有关。尽管动态心电图显示最慢心率每分钟42次，但似乎与病人的症状无关。因此，对于这位女士，应该首先调整精神状态，必要时加用一些镇静、抗焦虑的药物。如果精神症状好转后，仍然有心悸、胸闷，再考虑是否与心跳太慢有关。 值得注意的是，不要把真正的心跳太慢引起的症状当成是神经官能症。我有一例女性病人，经常夜间发作胸闷、气短、心悸、头晕，甚至莫名其妙地外出梦游小时被家人找回，曾多次就诊按神经官能症治疗无效，最后植入永久性心脏起搏器后症状消失。有时候，心跳太慢或心动过缓引起的症状与神经官能症并不好区别。一般说来，神经官能症多有精神刺激或不愉快因素，除了心悸、心慌、胸闷、乏力以外，常有失眠及情绪的不稳定。而心跳太慢引起的症状主要是心悸、胸闷、疲乏等，这些症状以夜间较明显，有时起床活动活动反而好转，这是因为活动后可使一部分病人的心跳加快，使症状缓解。但是，这类病人的精神因素多不太明显。 还有一类需要植入起搏器的病人并不是安静或睡眠出现心跳过慢，而表现为活动以后出现心悸、乏力、胸闷、头晕、黑朦，。这些病人在安静情况下的心率正常，但是活动时心率不能相应增加，从而引起症状。对于正常人，活动量大时可心脏的排血量明显增加，而增加的主要原因是心率的加快，因此运动时心率不能加快会产生明显的症状。对于这类病人也应考虑植入带频率适应（或频率应答）功能的永久心脏起搏器，因为这类起搏器可在病人运动时自动提高起搏心率。 近年来，起搏器技术发展很快，几乎每半年就有性能更加先进的新一代产品问世。现今使用的起搏器体积很小，重量仅20余克而且功能越来越多，部分已经达到高度智能化，自动控制起搏器功能。它不仅能够感觉到，还能思考并立即作出相应反应。比如突然来了一阵房颤，它就会自动将连接心房的部分关闭，以保护心室不受“牵连”，等房颤消失后，恢复了正常的心率，它又会自行打开。 最后在说一下起搏器的植入手术。与其它心脏介入手术相比，起搏器植入术的安全性还是比较高的。通常是通过切开或穿刺较大的静脉（通常是头静脉和锁骨下静脉），放入电极导线到心腔中，选好合适的位置并固定好，然后在皮下再切个口，做成一个囊袋，将起搏器与电极导线相连后即可放入囊袋，缝合皮肤，数天后拆线既可。一般手术是1～2个小时。我曾经为上呼吸机的百岁老人老人置入双腔起搏器，现在3年了老人依然依靠呼吸机维持生命，但心脏状态良好。王斌