平津医院骨科科普号

踝关节骨关节炎的发生和发展过程中，有些患者有明显的症状，但其影像学的资料却显示踝关节的关节软骨的破坏范围并不大；但负重下的X 线片常显示关节的排列不齐，常有距骨的倾斜。踝关节融合并非是一劳永逸的金标准，它可以造成周围关节的代偿性蜕变。踝关节置换也有其不足的地方。踝关节置换对轻度的踝关节排列不齐可以校正，而对于踝关节内、外翻大于20 度以上的患者则较为困难。截骨矫正可以作为区别于踝关节置换以前的手术。因此，截骨治疗踝关节骨关节炎，有着较为重要的临床意义。为足踝外科医生掌握的较好的临床技能之一。 生物力学及解剖 一般而言，踝关节的骨关节炎可分为内翻性的骨关节炎，外翻性的骨关节炎以及无明显的内、外翻的骨关节炎。其中，以内翻性的骨关节炎最为常见，它多继发于多年以前踝关节扭伤后的外侧韧带损伤，因而又称为韧带性的骨关节炎。外翻性的关节炎多见于类风湿关节炎的后期，也见于后期的胫后肌腱失能。从病因上讲，踝关节炎又可分为原发性的骨关节炎，创伤后的骨关节炎以及系统性的关节炎和感染、结核等。踝关节的内、外翻畸形可以导致应力的集中，应力的集中可导致关节软骨的损伤，软骨的损伤可导致关节炎进一步的发展，滑膜炎症、韧带松弛或磨损，从而导致畸形的加重。因此，这是一个恶性循环。 Takakura 踝关节骨关节炎的分类： 0 级， 关节平行，无胫距倾斜，无关节炎征象; 1 级，关节平行，无胫距倾斜，软骨下骨硬化或骨赘形成; 2 级，胫距倾斜，内外翻，无软骨下骨接触; 3 级，胫距倾斜，内外翻，有软骨下骨接触; 4 级，全部关节松弛伴全部软骨下骨接触 但是，并非所有的畸形都可导致关节炎的发生。关节对一定程度上的畸形有耐受性，只是耐受极限是多少目前尚有争议。有研究发现下肢成角畸形15度，关节的结触面积减低42％。而且，距下关节的活动度减少也会减低踝关节的接触面积，说明距下关节对胫骨畸形的重要的代偿作用。Kristensen 随访了20 年胫骨骨折后畸形超过20 度的患者，发现有38％的患者无临床症状，踝关节的活动受限不超过10 度，也无X 线骨关节炎的表现。踝关节和足对畸形的耐受能力以赖于踝关节和足的正常的柔韧性。由于距下关节具有较大的内翻活动，因此可以较多的代偿踝关节的外翻畸形，相反踝关节的内翻畸形距下关节的代偿较小。踝关节上下的畸形可通过后足来代偿，前足也会出现适应性的改变。如后足有内翻畸形时，前足为能保持与地面的接触会代偿性的旋前。有学者认为如果后足的柔韧性良好，大于10 度的踝关节畸形才需要矫正，但笔者认为更重要的是临床症状。笔者曾遇到一些患者，其踝关节畸形开始在30-40 年以前，但疼痛的症状出现在近10 余年。症状出现以后，则畸形也逐渐加重，同时关节的蜕变也逐渐加重。因此笔者认为如有症状应尽快处理。 胫骨远端的机械轴和解剖轴是下肢机械轴的延续，其穿过踝关节的活动中心。胫骨远端平台与胫骨的机械轴在后前位X 线平片上形成的角度称为胫骨远端踝关节平面角(Distal tibial anklesurface angle, TAS )，正常值为93±3 度。X 线侧位片上，胫骨远端关节面与胫骨机械轴的成角称为胫骨侧方平面角（tibial lateral surface angle,TLS）,这个角度的正常值为81+5 度。内外踝尖连线的踝角为82+4 度，距骨倾斜角为0 度。 手术指征： 踝关节的骨关节炎常伴有踝关节周围的畸形，这些畸形与踝关节的骨性关节炎的发生、发展有着密切的关系，常造成恶性循环。畸形使得下肢的负重力线偏离踝关节的运动中心，截骨手术针对这一问题矫正踝关节的排列不齐，恢复踝关节的负重力线，从而阻止踝关节蜕变的进一步发展。此外，通过截骨，将负重力线由破坏的关节软骨面转移至较完好的关节软骨面上。 对于早期的踝关节骨关节炎，如果关节软骨受损的面积小于50％，截骨治疗具有非常好的效果。因此，有些学者将软骨受损面积小于50％作为一项手术指证。关节软骨受损面积大于50％的病例，则考虑做关节融合或关节置换手术。但是，如果内、外翻畸形大于20 度，则可以将截骨手术作为一种关节置换手术之前的过渡手术，从而简化关节置换手术的难度，提高假体的存活时间。 手术前的准备： 手术前的准备包括对病人的体检和影像学的检查，其他的手术前的常规检查这里不再赘述。病人站立位正面观，可检查下肢的力线。骨盆是否有倾斜，下肢不等长时骨盆可有代偿性的倾斜。膝关节有否内、外翻。站立位的背面观可明确检查后足的内、外翻。踝关节的活动幅度如何，其活动受限除骨关节炎的原因以外可能有跟腱或腓肠肌的挛缩，手术时需要一并解决。同时，踝关节的稳定性也需检查，内翻性的踝关节骨关节炎大都存在踝关节外侧不稳定，以及腓骨肌腱的磨损。在截骨矫正下肢力线时，需行外侧韧带的重建。距下关节的活动幅度也非常重要，如前所述其可以代偿踝关节的畸形。正常情况下距下关节的内翻的活动幅度明显的大于外翻，因此在有踝关节的外翻畸形时距下关节可以较好的代偿。而踝关节的内翻畸形距下关节代偿较为困难。由于距下关节的斜形铰链的原理，后足的内翻，还可以导致小腿的外旋，后足的外翻可以导致小腿的内旋。前足的变化也需加以注意，后足内翻时，前足代偿性的旋前；后足外翻时，前足代偿性的旋后。长时间代偿性的旋前和旋后可以形成固定性的畸形，也需要在手术中一并处理。软组织和皮肤的情况也是需要考虑的问题。截骨术后最重要的并发症就是切口的愈合问题。许多创伤后骨关节炎的患者，踝关节周围的软组织情况欠佳。需要术者在术前充分的考虑，选择切口的部位以及手术的方式，必要时需要同时进行皮瓣的手术。负重下的踝关节正位、侧位以及踝穴位是截骨术前必要的检查。通常这种片子最好包括胫腓骨的大部分以及跟骨。如果患者同时有膝、髋关节的问题，需要做下肢全长的X 线片。Saltzman 位是投射角与水平面成20 度角的跟骨轴位片，也是让病人站立位的情况下拍摄，也包括胫腓骨的大部分。 这种X 线片可以较好的反映下肢机械轴与胫骨、距骨和跟骨的关系，帮助术者判断畸形发生的部位。MRI 也是一种必需的检查，它可以明确关节软骨的破坏范围，韧带的损伤以及软骨下骨的囊腔变。CT检查也可以帮助判断软骨下骨的破坏程度，同时CT的三维重建可以清楚的显现骨赘的部位及大小，以便手术清除. 术前的计划： 首先通过胫骨的截骨恢复胫骨踝关节平面角（TAS）和胫骨侧面角(TLS)，通常是做显露和操作比较方便的胫骨内侧的踝上截骨术。如果有下肢的短缩，内侧的撑开截骨治疗内翻性急性比较合适，而胫骨的外侧撑开截骨治疗外翻性的畸形。软组织的情况也是要考虑的问题之一。撑开或闭合截骨的角度计算可以和对侧对比，如果对侧也有问题则按正常值计算，通常多数作者喜欢一定程度的矫枉过正。笔者对于内翻性的畸形喜欢矫正至外翻5 度，这须要在手术中检测下肢的整体力线，包括后足的位置。多平面的畸形包括矢状面和冠状面的畸形，导致踝关节内翻、外翻、前屈、反曲、移位和旋转。这种畸形的测量和描述的概念为旋转成角（CORA）。在旋转成角中心进行截骨矫正畸形，胫骨远端无需移位；而在旋转和成角中心上或下进行截骨，胫骨的远端需要根据负重力线做相应的移位。如陈旧性胫骨远端平台骨折的截骨矫正时，常需移动截骨的远端以适应力线中心的位置。有些内翻的畸形发生在关节以内，可以在C 臂机下被动的矫正畸形，观察胫骨关节面的凹陷，这是长期的内翻磨损造成的。在手术当中也可做进一步的证实，此时需要做关节内的截骨。后足的内、外翻畸形常伴随着踝关节的内外翻畸形，单纯的胫骨截骨不能解决全部的畸形。通过跟骨的截骨移位可以恢复后足的内翻或外翻。前足的代偿性的固定性的旋前和旋后畸形可通过第一序列的撑开或闭合截骨矫正。大多数的踝关节内翻畸形，都有腓骨肌腱和外侧韧带的磨损，需要行外侧韧带的重建。伴有跟腱或腓肠肌挛缩的患者需行跟腱或腓肠肌腱的松解，两者的鉴别可以通过屈膝放松腓肠肌来进行。 踝关节的骨关节炎常伴有踝关节周围的畸形，这些畸形与踝关节的骨性关节炎的发生、发展有着密切的关系，常造成恶性循环。畸形使得下肢的负重力线偏离踝关节的运动中心，截骨手术针对这一问题矫正踝关节的排列不齐，恢复踝关节的负重力线，从而阻止踝关节蜕变的进一步发展。此外，通过截骨，将负重力线由破坏的关节软骨面转移至较完好的关节软骨面上。 对于早期的踝关节骨关节炎，如果关节软骨受损的面积小于50％，截骨治疗具有非常好的效果。因此，有些学者将软骨受损面积小于50％作为一项手术指证。关节软骨受损面积大于50％的病例，则考虑做关节融合或关节置换手术。但是，如果内、外翻畸形大于20度，则可以将截骨手术作为一种关节置换手术之前的过渡手术，从而简化关节置换手术的难度，提高假体的存活时间。 手术方法： 手术可以采用基础麻醉加腘窝部的神经阻滞麻醉，能较好的控制手术后的疼痛。胫骨的内侧的撑开截骨在为常见，截骨的部位通常在内踝尖上方4-5cm，以保证截骨的部位在骭骺端内。小心切开皮肤及皮下组织，尽量少的剥离骨膜。用K 针作为导引打入胫骨，C 臂机下证实位置正确后，用摆锯沿导引针截骨，保留外侧的骨皮质不截断，以便用其作为矫正成角的支点。用撑开器撑开截骨的两端，观察矫正的情况，如矫正足够，将植骨块植入，K 针临时固定。这时可以将下肢举起，右后方观察小腿的力线，C 臂机进一步证实。然后准备实际的固定。植骨块以三皮质的髂骨块或异体骨为好，能够予以支撑。撑开的距离最好比计算的距离稍大，以补充骨块吸收所致的丢失。国外有用富含间充质细胞的液体加异体骨，作为植入物植入截骨撑开处。这种富含间充质细胞的液体是由髂骨抽取液浓集而成的。 多平面的畸形可以用多平面的截骨来解决，也可以用圆弧形的截骨来解决。外侧闭合截骨用以治疗内翻畸形常常因为内侧软组织情况不好，肢体的长短不太重要，或者有其他的手术处理需要外侧的切口。腓骨的斜形截骨由外侧切口进入。通常在需要旋转、移位以及矫正角度较大，截骨撑开时截骨的远近端不是矫正角度而是纵向移位时，需行腓骨的斜形截骨。 外翻畸形的截骨治疗可以是内侧闭合截骨、外侧撑开截骨或者圆弧形的截骨。有肢体短缩的不用内侧闭合截骨。闭合截骨时也用K 针作导引，按术前设计好的角度截骨，保留对侧的骨膜。取出截骨块后矫正畸形，用K 针临时固定。然后C 臂机检查证实后做最后的固定。多平面的畸形也同样可用多平面的截骨或圆弧形的截骨 踝关节骨关节炎的关节内的内翻畸形较为常见，病人常伴有踝关节的不稳定和后足的内翻。腓骨肌腱常有磨损，胫后和胫前肌腱紧张。这种慢性的踝关节的内翻畸形，导致胫骨内侧平台的磨损，长期磨损形成局部的凹陷，又称为胫骨平台的塑型不良（Displasia）。内踝变得不再垂直，而向内侧倾斜，与向内侧移位的距骨相关节。这种畸形如用关节外的截骨术不能解决问题，必须用关节内的截骨术或者说是胫骨平台成形术。但是，对于可复性的内翻畸形才可行关节内的截骨治疗，固定型的畸形则可能需要融合手术，因为固定的畸形关节已经不存在正常的关节软骨。不过，即使融合手术也要做相应的截骨矫正以及肌腱的转位以平衡稳定。关节内的截骨手术可用K 针在C 臂机下标定凹陷的外侧边界，然后在软骨下骨的部位于关节面平行打入两枚K 针，然后沿导引K 针截骨，再撑开截骨块，矫正内侧骨块的位置。在软骨下故部位的两枚K 针，维持软骨下骨和软骨不破裂，如同软骨下骨的骨桥，起到铰链的作用。 胫骨截骨以后的固定可用锁定钢板，现在有胫骨内侧和外侧截骨钢板可供选用。注意远端的螺钉不打穿关节面。外固定支架可用于需要逐渐复位的病例、有活动性的感染以及需要同时作肢体延长的病例。 跟骨的截骨常在腓骨肌腱途径的稍下方做斜形的切口，小心分离皮下组织，注意保护肥肠神经。将跟骨下方的跖筋膜以及外侧肌肉用拉钩拉开，跟骨上后方的组织也用拉钩保护好后，用摆锯截骨，截至跟骨内侧的时候，要特别的小心，以免损伤跟骨内侧的神经血管组织。笔者喜欢截骨至接近内侧的时候，改用骨刀，轻轻地将跟骨内侧截断。然后将远端的跟骨内移或外移，上举下肢观察下肢的力线，确认畸形得以矫正后使用螺钉固定 　 内容转载自365医学网

特别提示：遵循个体化康复计划原则 (一)初期（术后0－2周） 目的：减轻疼痛及关节肿胀；早期进行肌力练习及关节活动度练习，以防治粘连及肌肉萎缩。 练习的初期以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。逐渐增加小负荷的耐力练习，即选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，组间休息30秒，2-4组连续练习，至疲劳为止！ 不建议过多行走练习！否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 1.手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。 2.术后第一天：术后24小时可扶双拐脚不着地行走 （1）踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节（见图6-5-1），尽可能多做。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） （2）股四头肌等长练习，在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） （3）腘绳肌等长练习，患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见图6-5-2)。要求同上，大于500次/每日。 （4）正确体位摆放：患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。 （5）股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，开始尝试直抬腿：伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3次/日 2．术后第2天：视情况拔除引流管 （1）继续以上练习。 （2）踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。 （3）开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（见图6-5－4）。 （4）开始后抬腿练习，俯卧（脸向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。 3．术后第3天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。 （1）继续以上练习。 （2）负重及平衡——保护下双足左右分开，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。（见图6-5－5）；双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 （3）开始屈曲练习（微痛范围内，早期练习尚有一定危险性。） （4）屈曲练习后即刻冰敷20分左右。 （5）伸展练习：去除夹板，于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。与屈曲练习间隔时间尽可能远。 4．术后第4天： （1）继续以上练习。 （2）加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。 （3）屈曲练习至0°—60°范围。 5．术后第5天： （1）继续并加强以上练习。 （2）屈曲练习至70°—80°，并可开始主动屈伸练习。开始5次后，逐渐增加至10-20次，训练后冰敷。 6．术后1—2周： （1）主动屈曲达90°。 （2）根据膝关节稳定程度，调节支具至30°—50°范围内活动。 （3）髌腱（骨－腱－骨）重建前交叉韧带患者，开始俯卧位“勾腿练习”，10次/组，2—4组/日。以沙袋为负荷，在夹板的活动范围内进行，练习后即刻冰敷。股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，术后4－6周开始立位“勾腿”练习。 （二）早期：（术后2—4周） 目的：加强关节活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。 1．术后2周： （1）被动屈曲至90-100°. （2）强化肌力练习。（直抬腿可在大腿一侧加重物为负荷。） （3）如可单足站立1分钟，即可用单拐行走，并于室内可脱拐行走。 （4）伸展可达与健侧基本相同。 （5）开始指导下自行练习屈曲。 （6）逐渐调整支具至0°—70°范围屈伸，并每3—5天加大角度，术后满4周调节至110°。如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。 2．术后3周： （1）被动屈曲至100-110°。 （2）加强主动屈伸练习，强化肌力练习。 （3）开始尝试脱拐行走。 3．术后4周： （1）睡眠时可不带支具。 （2）被动屈曲达110-120°。 （3）调整支具至可在0°—110°范围屈伸。 （4）开始前后、侧向跨步练习。前跨步练习：患腿向前跨出，再向前转移重心。（见图6-5－7）后、侧向跨步练习方法相似，30次/组，4组/日。 （5）静蹲练习。（图6-5－8）后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。 （6）力求达到正常步态行走。 （三）中期：（术后5周—3个月） 目的：强化关节活动度训练至与健侧相同。强化肌力训练，改善关节稳定性。恢复日常生活活动能力。 随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 1．术后5周： （1）被动屈曲达120-130°。 （2）开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。患腿单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲450处，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/组，组间间隔30秒，2-4次/日。 （3）固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。 2．术后8—10周： （1）被动屈曲角度逐渐至与健侧相同。 （2）“坐位抱膝”与健腿完全相同后，开始逐渐保护下全蹲。 （3）强化肌力，使用皮筋进行股四头肌、腘绳肌等肌力训练。 3．术后10周—3个月： （1）主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。 （2）每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。 （3）坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪坐练习 （4）开始蹬踏练习。 （5）术后3个月如有条件可进行各项功能测试，为下阶段日常生活及正常运动提供客观的依据。 （四）后期：（术后4个月—6个月） 目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力及关节稳定训练。逐渐恢复运动。 后期提高最大力量，选用大负荷70％1RM（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。 （1）开始膝绕环练习。 （2）开始跳上跳下练习。 （3）开始侧向跨跳练习。 （4）开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。 （5）运动员开始基项动作的专项练习。 在此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，戴护膝保护。 （五）恢复运动期：（术后7个月—1年） 全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。

提醒：勿忘遵循个体化康复原则 1.护具6周，外展15?。 2.主动轻度腕、肘、手活动及三角肌等长练习 3.第二周开始在疼痛许可范围内主动进行各方向活动，但不能外展位外旋。 4.在自己能耐受的范围内主动抬肩 5.2周后，每天可取下2次护具，作抬肩和外旋练习。 6.外旋限制：第二周20度以内，第四周40度以内，第六周60度以内 7.6周后，允许外展位外旋 8.6周后开始渐进性肌力强化练习：三角肌、肩袖、三头肌及肩胛骨肌。二头肌抗阻稍缓 9.3个月，允许上肢运动，不允许投掷，二头肌抗阻练习 10.4个月，开始练习投掷：从短距离、低速度开始，逐渐增加 11.6个月后允许对抗性运动及举重 12.7个月后，投掷比赛

1990年，Snyder对上盂唇损伤进行进一步的描述，并且定义肩关节上盂唇前后部的损伤为SLAP损伤（superior labrumanterior and posterior，SLAP）。SLAP损伤是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。SLAP损伤在肩关节内疾病中相对少见。多数文献中SLAP损伤发生率为肩关节内疾病的4-6%。在关节镜应用以前，SLAP损伤的诊断和治疗十分困难。随着关节镜的应用和生物力学的研究，人们对SLAP损伤的认识日益提高。 一、SLAP损伤相关解剖 肩关节是一个十分灵活的关节，肩胛盂唇外表类似膝关节中的半月板结构，环状的盂唇是肩关节的一个静态稳定结构。上盂唇与肱二头肌腱止点紧密联接，形成肱二头肌腱盂唇复合体。生物力学的研究显示肱二头肌长头腱和上部盂唇组成的复合体在盂肱关节的稳定性方面发挥着重要的作用。尽管SLAP病变不常见，但由于盂缘上唇血供较差，病变很少能自行愈合，常引起疼痛及功能障碍。由于二头肌腱盂唇复合体有稳定前方肩关节的作用，在生物力学实验中发现其损伤后可引起肩关节前方不稳。 二、SLAP 损伤的分型 1990年，Snyder等将SLAP损伤分成四种类型： Ⅰ型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚。 Ⅱ型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。 Ⅲ型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。 Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。 三、SLAP 损伤的损伤机制 牵拉及直接撞击是 SLAP损伤的主要病因，直接打击亦可诱发该病变。但有1/3左右的患者没有明显的外伤史，目前认为一次性外力致伤多见。 1．牵拉性损伤：在投掷运动员，手臂的一次突然的暴力牵拉，或反复的过头运动牵拉导致SLAP损伤。 2．直接撞击：肩外展及轻度前屈位时，肘直臂位摔倒时着地，肱骨头向上方半脱位直接撞击和挤压盂唇导致SLAP损伤。此型大部分患者肱骨头上关节软骨面有损伤（Karzel） 四、症状 SLAP损伤最主要的症状是疼痛，投掷运动员过头动作时加重。有时可出现绞锁、弹响及不稳等机械症状，但临床中不稳定的主诉很少见。 五、体征 临床体检是诊断SLAP损伤的重要组成部分，有多种试验可用于辅助诊断SLAP损伤。常用的有下列试验： 1．Compression – rotation(压缩-旋转)试验：其机制类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验。患者健侧卧位，患肩外展 90o，在压力下内旋或外旋臂部可引起肩关节疼痛。 2．Crank (曲柄)试验：患者坐位，患肩外展上举160o，肘关节屈曲约90o。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力，当患者产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。 3．O’Brien试验：患肢直臂前屈90o，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。 4．Speed试验：前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90o，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。 5．Kibler前方滑动试验：患者站位或坐位，检查者一手置于患侧肩关节顶部，示指置于患者肩峰前侧盂肱关节处，另一手置于患者肘关节的后下方，并沿上臂向上方轻轻施力。这时要求患者抵抗该力，如果此时患者肩关节的前部产生疼痛和弹响，则认为该试验阳性。 6．Hawkins征：被动内旋患臂，前屈90o时出现疼痛。 7．Neer征：被动性向前抬起患臂可引起肩关节疼痛。 SLAP损伤没有特异性体征，文献报道上述试验的特异性、敏感性都不高，准确率在40-60%。 SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等，增加了诊断的困难。 六、辅助检查 常规肩关节X线检查对SLAP损伤的诊断帮助不大，关节造影、超声波及MRI对诊断有一定意义。 核磁共振关节造影（MRA）检查常规应用在SLAP损伤的诊断，准确率高达70%以上。 肩关节镜检查是确诊SLAP病变的最主要方法。 七、治疗 Ⅰ型损伤可采用单纯清理术，去除变性的盂唇组织，注意保存正常的上盂唇及肱二头肌长头腱附着处。 Ⅲ型损伤，可将桶柄样撕脱部分切除。 Ⅱ型损伤最为常见，应该进行固定手术。固定方法有多种，主要有可吸收材料的平头钉(suretac)和缝合锚钉的方法，关节镜下手术在早期可获得较好的效果。 Ⅳ型损伤的治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。大部分患者未撕裂的二头肌腱仍牢固地止于肩胛盂，切除损伤的盂唇及肌腱。对于包含了二头肌腱的30%或以上的病例，年老的、肌腱变性的可进行肌腱固定术。对于年轻患者，将撕裂部缝于附着部即可，也有的作者将撕裂的肌腱也缝合在一起。 八、术后处理 吊带固定3周，I周内可在固定中轻轻地活动肘和手；1周后可去掉吊带活动肩关节，但外旋不要超过中立位，后伸不要超过身侧，不要伸直肘关节。4-5周后，保护下进行二头肌力量练习。3个月内不能进行二头肌牵拉的活动。半年后可进行对抗训练。

以前肩周炎常见于中老年人，现在上班族也频频出现。很多人会感觉本来好好的肩膀，不知不觉就慢慢疼起来了。症状严重的患者只能整天夹着胳膊，而且肩关节的活动也受到很大的限制，尤其是不能做一些像梳头、穿衣、背后系围裙之类的动作，肩关节僵硬的就像冻住一样，所以肩周炎也被称作“冻结肩”。 此炎非彼炎肩周炎虽然也被称作是“炎”， 但它不是由细菌感染引起的那种化脓性的炎症，而是肩关节周围的组织发生了一种老化性的疾病，我们又叫它“无菌性”炎症。这种“无菌性”炎症让肩关节周围组织粘连，所以肩膀像“冻住”了一样。 一般常用的热敷、理疗、针灸、按摩原理就是想把粘连的地方松解开。但事实上，最有效的根治方式，还是自我锻炼治疗。自我锻炼简单又实用，患者随时随地都可以做。通过这些简单运动方法，可促进肩关节血液循环，改善局部营养供应，缓解挛缩的肌肉，分离粘连的组织，增加肩关节的活动幅度促进肩周炎患者康复。 骨事汇为大家推荐五种锻炼方法，大家可以自己酌情选择做其中的几个，也可以全做，只要坚持练习，一定会收到满意的疗效。 1、 持物上举法患者平躺，双上肢伸直，持一个木棒上举，至最高点坚持20-30秒，肩部感觉到有牵拉感或可忍受的疼痛，再慢慢放下。3-5次为1组，每天锻炼3-5组，锻炼时要循序渐进，一次不宜做过多，以免造成肌肉酸痛，达不到预期的效果。 2.爬墙锻炼法患者站立，用双手或单手沿墙壁从低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，使上肢尽量高举，爬到自己能够耐受的高度，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。每天这样训练10-20次左右，就会天天有进步，越爬越高，这对肩周炎的恢复帮助也很大。 3.负重上举法患者平躺，患侧的手握住一个重物，让上肢反复做上举动作，举到最高点，坚持6秒，然后缓慢放下，20次为1组，每天锻炼3-5组。 4.搓澡锻炼法手持木棒，两只手各拽一头，分别放在身后，健康的手在上，患侧手在下，像搓澡一样的拽它。刚开始的时候，可能活动受到一些限制，不要紧，慢慢来，动作范围可由小到大，达到最大限度，坚持20-30秒，每天坚持做数次，肩周炎的状况就会逐渐改善。 5.滑轮锻炼法双手拽住绳索两端，患侧上肢外展伸直，健侧手下拉绳索，使患侧上肢尽量上抬，动作范围可由小到大，达到最大限度坚持20-30秒，每天坚持做数次。 但是我们也要提示大家：肩部疼痛原因很多，不一定都是肩周炎引起，如果您没有经医生确诊，或锻炼一段时间病情没有减轻，建议到医院进一步检查。

首先，在这里感谢各位读者对我之前文章的留言和关注，其中明显的感觉到大家对腰椎间盘突出症的保守治疗方法有着很大的需要，因此这里我就根据自己的临床经验总结一下腰椎间盘突出的保守治疗方案。目前网络这么发达，随便搜索一下腰椎间盘突出的保守治疗方法就可以找到一堆方法，然而很多方法对我们医生来说是很简单明了，但是对于没有医学背景的大众来说就不一定是那么清楚明白了。因此，这里我就通俗的总结一下，方便读者们轻松理解。 腰椎间盘突出症的保守治疗主要包括下面几个方面，而且是同时进行，不是选择其一或者几个。 1.卧床休息卧床的目的是减少椎间盘在垂直方向上的压力，这里所说的卧床休息是严格的卧床休息，床尽量选择平板床，腰部可适当垫起。所谓的严格卧床是指包括吃喝拉撒都要在床上进行，更不用说下地干活甚至抱孩子了。当然，如果你是住院，这个比较好执行，但是在家想要做到严格卧床是很有难度的，所以，我们可以变通一下，当你必须要下地大小便时（很多人在床上不会大小便），先平卧位佩戴硬度稍高的腰围，然后侧身起床，完事后以相反的步骤躺回床上。至于除了大小便以外的事情我建议为了自己的健康，还是省省比较好。严格卧床休息主要是针对腰椎间盘突出症急性发作的患者，卧床时间一般为3~7天，或者根据症状缓解的程度控制时间。对于慢性的腰椎间盘突出患者也可以参照上述卧床休息的方法，只是没有那么严格，起床活动需要佩戴腰围。关于卧床的原则是在卧床时可以灵活翻身，没有明显疼痛后，可尝试在围腰保护下维持直立体位。刚开始下地可以从30分钟开始，逐渐加长，中途如感觉疼痛加重，随时恢复卧位。一定记住围腰是卧床休息的补充，不能代替卧床。 2.药物止疼一般来讲，腰椎间盘突出症急性发作时的疼痛程度比较剧烈，患者多不能坚持工作和长时间坐位。当卧位还是很痛，严重影响正常时，可能就需要使用止痛药了。首选的止痛药一般为非甾体抗炎药物，常用的药物为西乐葆（塞来昔布），乐松（洛索洛芬片），当然也有其他类的非甾体抗炎药，比如布洛芬缓释片，因为其胃肠道副反应稍大，所以推荐使用前两个，当然，磺胺类过敏患者禁用西乐葆。另外还可配合使用活血止痛类的中成药或者膏药，可以起到减少非甾体止痛药的用量及胃肠道副反应。 3.营养神经腰椎间盘突出多会压迫刺激神经，导致下肢放射性疼痛。长期的神经压迫往往导致神经损伤，患者可使用维生素B12的口服及针剂剂型（常用的是弥可保），对于经济条件好的可以选用神经妥乐平。弥可保首选口服剂型，多数患者已经够用。对于下肢放射性疼痛比较严重的可以使用针剂剂型。腰椎间盘突出患者往往存在腰痛和伴有下肢放射痛的，对于单纯腰痛的可以采取卧床休息＋功能锻炼，对于伴有下肢放射痛的患者可以加用上述营养神经药物。 4.功能锻炼这里的功能锻炼主要指腰背肌功能锻炼，坚持三个月的锻炼就可以让某些患者摆脱了腰痛的困扰，秘诀在于：腰背肌功能锻炼为加强脊柱稳定性的方法，不是治疗腰痛的措施，腰痛时不能练，待腰痛恢复后再开始，建议长期坚持，时间越长效果越好，这里特别强调：对于长时间开车的司机师傅，长时间站立的教授和售货员，重体力劳动者，长时间左立工作的白领们，加强腰背肌的锻炼对腰椎间盘突出症发作有很好的预防作用。

进入冬季，腰腿痛患者明显增多，尤其是中老年人，经常出现腰部疼痛或伴有下肢的疼痛，严重时影响走路甚至影响休息。这类患者多被诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄或是腰椎滑脱症。对于症状严重并且反复发作的患者，医生通常会建议手术治疗。许多患者听到医生建议手术时最关心的往往不是手术的效果，而是手术的风险，尤其担心做完手术会不会瘫痪。那么，进行腰椎手术到底有多大风险呢？手术后是否真的会出现瘫痪吗？要回答这个问题首先要了解疾病发生的机理。腰椎间盘突出症是由于随着年龄的这增长，椎间盘逐渐失去了弹性，在外力的作用下向周围突出压迫到了脊髓和神经根，引起腰疼和腿疼，手术的目的就是去掉椎间盘突出的部分。腰椎管狭窄是由于骨质增生、黄韧带肥厚或是椎间盘突出等因素导致的腰椎管内部空间狭窄，对脊髓和神经造成了压迫。手术的目的同样是去除导致狭窄的因素（增生的骨赘、黄韧带或是突出的椎间盘）解除神经的受压状态。腰椎滑脱症与这两个疾病略有差别，主要是由于相邻两节椎体的连接结构受损或是松弛，导致两节椎体之间不稳定而产生相对的移动，进而压迫到神经。手术的策略是复位并固定滑脱的椎体，从而解除对神经的压迫。以上不难看出，腰椎的手术几乎都是在神经周围进行操作的，这也是大家担心手术风险高的主要原因。其实不然，人体的腰椎结构的尽管比较复杂但却非常恒定的，虽然每一个节段都有自己的特点，但在不同人之间却变化不大，这些特点早已被脊柱外科医生熟记在心里。尤其的脊髓和神经根的分布是非常规律的，能够进行腰椎手术的医生对这些神经的分布和走行位置都有非常好的掌握，因此意外伤到神经的概率是非常低的。另外，这些手术都是开放式手术，在对神经和脊髓减压的时候都会提前把这些重要组织保护起来。腰部的脊髓还有一层坚韧的硬膜保护，直径在20-30毫米，神经根的直径也在5毫米以上，这么硕大的重要结构摆在医生的眼前，是很容易寻找和辨别，几乎不会出现误伤。另外，在进行腰椎固定或是融合的时候，都是在术中X线透视下进行的，很少会碰到脊髓和神经根。因此可以说，进行腰椎手术，从技术操作角度分析确实是非常安全的。当然，安全是相对的，任何医生都不能保证100%的绝对安全。和其他手术一样，腰椎手术也存在着个体差异方面的风险。主要体现在围手术期的心脑肾等重要器官的意外事件，术前充分的检查和评估是避免意外的重要手段。慢性腰腿疼的患者许多都是老年人，其中相当一部分患者都经历了几年甚至更长时间病痛折磨才最终下决心手术。在身体条件好的时候犹豫不决，待到病情加重到难以忍受的时候，身体条件已经发生了比较大的变化。往往因为伴有心肌缺血、骨质疏松、高血压、糖尿病、脑梗塞等等慢性病而被专科医院被拒之门外，因为许多专科医院在存在着内科、心脏科等薄弱环节，这时候就要发挥综合医院的优势了。笔者所在的医院每年都为许多复杂和高危的患者完成腰椎手术，就是因为综合医院各个专业均衡发展，不仅脊柱科技术精湛，还有麻醉、内科、重症、心脏等专业强大的技术力量做后盾，能够保证患者的安全。因此也建议广大腰腿疼患者，一但明确具有手术指征就要早下决心及时手术，早日回归健康快乐生活。如果由于身体原因难以接受手术，不妨多走几家综合医院进行再次咨询。本文系孙明林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。