安丘市人民医院科普号

治疗前患者女，50y，呼气试验发现幽门螺旋杆菌感染，遂行根除幽门螺旋杆菌治疗（追问方案是三联方案），自述虽然进行过除菌治疗但是症状一直未缓解，遂经介绍找到我做一个精查胃镜。治疗后治疗后即刻目前经精查胃镜后明确除菌失败，并且给予正规的四联根除方案，现在正积极治疗中

临床表现肺炎支原体肺炎（Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP）多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。重症肺炎支原体肺炎（severeMPP,SMPP）多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生PE的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤黏膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）以及难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasmapneumoniae pneumonia,RMPP）发生的主要原因之一。影像学表现影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、"树芽征"、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、"树芽征"、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出现相应的影像学改变(见并发症)。诊断符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度≥1∶160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。治疗原则重点是早期识别和治疗SMPP和暴发性肺炎支原体肺炎（fulminantMPP,FMPP）。最佳治疗窗口期为发热后5~10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生几率。（一）一般和对症治疗轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。（二）抗MP治疗1．大环内酯类抗菌药物为MPP的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：轻症可予10mg·kg-1·d-1，1次/d，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也可第一日10mg·kg-1·d-1，1次/d，之后5mg·kg-1·d-1，连用4d。重症推荐阿奇霉素静点，10mg·kg-1·d-1，1次/d，连用7d左右，间隔3~4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2~3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。克拉霉素用法：10~15mg·kg-1·d-1，疗程一般为10d左右。乙酰吉他霉素用法：25~50mg·kg-1·d-1，疗程一般为10~14d。红霉素用法：多为30~45mg·kg-1·d-1，疗程10~14d。罗红霉素用法：多为5~10mg·kg-1·d-1，疗程10~14d。2．新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为每次2mg/kg，每12小时1次，口服或者静脉。米诺环素：首剂每次4mg/kg，最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量每次2mg/kg，每12小时1次，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。3．喹诺酮类抗菌药物是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定MP耐药MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。左氧氟沙星：6月龄~5岁：每次8~10mg/kg，每12小时1次；5~16岁：每次8~10mg/kg，1次/d，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，1次/d，最高剂量750mg/d，疗程7~14d。莫西沙星：每次10mg/kg，1次/d，静脉注射，疗程7~14d。妥舒沙星：口服，每次6mg/kg，2次/d，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7~14d。（三）糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙2mg·kg-1·d-1，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4~6mg·kg-1·d-1；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。（四）支气管镜介入治疗轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因PB造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。注意支气管镜检查禁忌证，怀疑合并PE者应慎用。已发生NP时，除非怀疑有PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。（五）静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）治疗合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议每次1g/kg，1次/d，疗程1~2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯MPP一般不会发生胸膜增厚、黏连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。（七）预防性抗凝治疗存在D-二聚体明显升高，但无PE临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙每次100U/kg，1次/d，皮下注射，一般1~2周。（八）混合感染治疗1．抗细菌治疗如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。2．抗病毒治疗混合腺病毒感染时，可应用IVIG治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和RSV等感染，可对症治疗。3．抗真菌治疗原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。（九）中药根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。（十）其他并发症治疗1．PE确诊PE及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：每次100U/kg,每12小时1次，不需要特殊实验室监测。血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75U/kg，静点（大于10min）。初始维持量：>1岁，20U·kg-1·h-1,泵维。溶栓时，普通肝素保持在10U·kg-1·h-1，溶栓后30min增至20U·kg-1·h-1，应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药，目标为正常值1.5~2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。2．NP关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗MPP，降低发生风险。大部分NP转归良好，不需要手术切除肺叶。3．支气管哮喘急性发作急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。4．神经系统并发症应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2~3周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量甲泼尼龙剂量1~2mg·kg-1·d-1，疗程3~7d。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。5．皮肤黏膜损害SJS内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。（十一）危重MPP的治疗原则MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。1．呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。2．其他生命支持治疗根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤Ⅱ期以上、液体超负荷>10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和/或溶栓治疗等。3．其他治疗抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。（十二）转诊标准判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级有条件医院。（十三）呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。1．闭塞性细支气管炎（bronchiolitisobliterans，BO）对于容易发生BO的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应密切关注本病的发生，并间隔2~4周随诊。一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：（1）运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；（2）肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷；（3）肺功能提示小气道阻塞。除对症和康复治疗外，糖皮质激素及时早期治疗是关键，其他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙10~30mg·kg-1·d-1，连用3d，每月1次，持续3~6个月以上；也可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度仅需糖皮质激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。2．闭塞性支气管炎对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群,当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：（1）支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；（2）超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病变变化不明显。对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断>3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效。3．其他部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎并存。机化性肺炎也常与闭塞性支气管炎以及支气管扩张并存。目前均无确切治疗方法。

一、何时开始添加辅食？1.早产婴儿应在实际年龄5~8月龄开始添加辅食。2.为确保早产婴儿已发育到能够消化固体食物，辅食添加时间不应早于校正年龄3月龄。（证据等级中等，强推荐）二、对有口腔功能障碍或并发症的早产婴儿是否有具体的建议？对有口腔功能障碍或并发症的早产婴儿，需要多学科评估以决定何时及如何添加辅食。（证据等级低，弱推荐）三、应该推荐添加哪些种类的食物？1.早产婴儿添加辅食时的食物种类、引入顺序及速度可参考目前对足月婴儿辅食添加的建议。2.早产婴儿添加辅食时的食物应包括碳水化合物、蛋白质和植物油（特级初榨橄榄油），并应特别注意微量营养素（如铁和维生素）的摄入。（证据等级低，弱推荐）四、早期添加辅食和肥胖有关吗？1.早产婴儿开始添加辅食的时间不太可能影响儿童期、成年期超重和肥胖的发生率。2.不应以避免超重和肥胖为由延迟给早产婴儿添加辅食。（证据等级中等，强推荐）五、早期添加辅食和过敏有关吗？早产婴儿不需延迟引入过敏性食物（如鸡蛋、鱼、番茄、花生）。（证据等级极低，弱推荐）六、素食和纯素食断奶方案对早产婴儿是否可行？素食主义者的早产婴儿断奶方案需要谨慎考虑及计划。（证据等级极低，弱推荐）七、辅食添加期间如何选择奶类？1.没有宫外发育迟缓的婴儿可以采用纯母乳喂养或母乳不足时使用富含长链多不饱和脂肪酸的标准婴儿配方奶混合喂养。2.有宫外发育迟缓或存在长期生长发育落后风险的婴儿，可以使用强化人乳或早产儿配方奶喂养，直至早产婴儿达到校正年龄对应的最佳体重。（证据等级低，弱推荐）

先天性甲状腺功能减退（Congenitalhypothyroidism,CH）是由于出生时下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍，导致甲状腺激素分泌不足，继而出现轻-重度的甲状腺激素不足。新生儿多无明显异常表现，只有＜10%的患儿可通过临床表现考虑该诊断。本指南通过Grade等级表达每个推荐意见的证据支持力度，将推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）；质量等级分为高质量（+++）、中等质量（++）、低质量（+）。01筛查益处①通过新生儿筛查可早期确诊和治疗CH，避免造成不可逆的神经发育迟缓并改善远期发育（1/+++）。②应全球推广CH的筛查（1/+++）。02CH筛选的方法和效价分析①CH的发病率与筛查政策相关，有些筛查区域数据提示原发性CH发病率在1/3000-1/2000之间，中枢性CH的发病率最高为1/16000（1/+++）。②新生儿CH筛查的首要任务应该是发现所有形式的原发性CH（轻度、中度和重度）;检测原发性CH最敏感的试验是促甲状腺激素（TSH）的测定（1/+++）。③当经济条件允许时，指南建议在TSH中加入总甲状腺素或游离甲状腺素（FT4）的测定，以筛查中枢性CH（2/++）。半数以上的中枢性CH新生儿为中-重度CH（FT4<5-10pmol/L）。03特殊类别有CH风险新生儿的筛查后策略①某些儿童群体新生儿筛查可能有假阴性结果，或有轻度CH的高风险但新生儿筛查未检测到的，例如早产、低出生体重和生病婴儿；对于这些群体，可考虑采用筛选后策略，包括收集第二次标本（1/+）。②对于唐氏综合征患者，指南建议在新生儿期结束时测量TSH（1/++）。③患病双胞胎的初步筛查可能是正常的；应考虑对同性双胞胎进行第二次筛查。双胞胎中未受影响的兄弟姐妹应在以后的生活中随访可能会出现TSH升高（2/+）。④临床怀疑甲状腺功能减退，尽管在基于TSH的筛查项目中TSH正常，但应提示进一步评估原发性（新生儿筛查结果假阴性的罕见病例）和中枢性CH，特别是有中枢性CH家族史的儿童（2/+）。01CH的生化标准①新生儿筛查结果异常的新生儿应转诊到专家中心（1/++）。②异常筛查结果后应进行确认性检测，包括血清FT4和TSH的测定（1/++）。包括血清FT4和TSH（1/++）。根据FT4浓度可分为重度CH（<5pmol/L）、中度CH（5-10pmol/L）和轻度CH（10-15pmol/L）。③如果血清FT4浓度低于年龄特异性参考区间且TSH明显高于年龄特异性参考区间，则应立即开始左旋甲状腺素（LT4）治疗（1/+++）。④如果在确认试验中（大约在出生后第二周）血清TSH浓度为＞20mU/L，即使FT4正常，也应开始治疗（2/+）。⑤如果血清FT4低，TSH低、正常或略高，应考虑诊断中枢性CH（1/++）。⑥对于中枢性CH的新生儿，指南建议只有在有证据表明肾上腺功能正常后才开始LT4治疗;如果不能排除同时存在的中枢性肾上腺功能不全，在LT4治疗之前必须先进行糖皮质激素治疗，以防止可能诱发肾上腺危象（2/+）。02异常筛选和确认结果的沟通异常新生儿筛查结果应由经验丰富的专业人员（如儿科内分泌团队成员、儿科医生或普通医生）通过电话或面对面沟通，并补充书面信息给家庭（2/+）。03CH患者涉及的影像学检查①对于新诊断为CH的患者，本指南强烈建议在进行甲状腺影像学检查之前开始LT4治疗（1/++）。②建议使用放射性同位素扫描（闪烁成像）结合或不结合高氯酸盐放电试验，或超声检查（US），或两者兼用（1/++）。③膝关节X线检查可评估宫内甲状腺功能减退的严重程度（2/+）。多数重度CH患者出生时骨成熟延迟，是评价疾病严重程度的参数，建议通过膝关节X线检查（股骨和胫骨骨骺的存在与否）进行评估。所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查是否有提示综合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特别是心脏畸形）（1/+++）。04相关的畸形和综合征所有TSH浓度高的新生儿都应仔细检查是否有提示综合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特别是心脏畸形）（1/+++）。01原发性的CH的初始治疗①推荐单独使用LT4作为治疗CH的首选药物（1/++）。②对第2次常规筛查检查出CH的患儿，在确认性（血清）甲状腺功能试验后立即开始LT4治疗，不能晚于生后2周（1/++）。③考虑从轻度到重度的CH，LT4的起始剂量应高达15μg/kg/天（1/++）。④血清FT4（<5pmol/L）或T4总浓度极低，并伴有TSH升高（高于基于出生时间和胎龄（GA）的正常范围）为重度CH患儿，应采用最高起始剂量（10-15μg/kg/d）（1/++）。⑤轻度CH患儿（FT4＞10pmol/L合并TSH升高）应采用最低初始剂量（10μg/kg/d）治疗;对于治疗前fT4浓度在特定年龄参考区间内的婴儿，可以考虑更低的起始剂量（从5-10μg/kg）（1/++）。⑥LT4应口服，每天1次（1/++）。⑦支持品牌LT4优于仿制LT4的证据不一，但基于个人经验/专家意见，指南建议使用品牌LT4，而非仿制LT4（2/++）。02原发性CH的治疗与监测①建议在LT4给药前或最后一次给药后至少4小时监测血清fT4和TSH（1/++）。②建议根据特定年龄的参考区间评估FT4和TSH（1/++）。③原发性CH新生儿的首要治疗目标是迅速使血清TSH恢复正常；此后，TSH应保持在正常间隔内。④如果TSH处于正常范围，则可以接受FT4浓度高于正常范围的1/2，并建议维持相同的LT4剂量（1/++）。⑤单纯FT4升高时不必下调LT4剂量，在合并TSH低于正常范围下限或存在抖动、心动过速等症状时建议减量（1/++）。⑥首次临床和生化随访评估应在LT4治疗开始后1-2周进行［若开始剂量为15μg/kg/d）或更高，则最迟为1周］（1/+）。后续临床和生化评估应每2周一次，直至血清TSH正常；此后，每1-3个月评估一次至12月龄。12月龄后，每2-4个月评估一次至3岁；3岁后，每3-6个月评估一次至发育完成（1/+）。⑦如果FT4或TSH水平异常，或患儿依从性差，应增加评估频率（2/+）。⑧更改LT4剂量或产品后，应在4-6周后进行额外评估（2/+）。⑨应避免患儿长期治疗不足或过度治疗，即TSH浓度高于或低于正常范围（1/++）。03中枢性CH的治疗与监测①对于重度中枢性CH（FT4<5pmol/L），建议生后尽快开始LT4治疗，剂量同原发性CH（10-15μg/kg/d），使FT4迅速恢复到正常范围（1/++）。②对于轻度中枢性CH，建议LT4起始剂量为5-10μg/kg/d，避免过度治疗（1/++）。③新生儿中枢性CH对FT4和TSH的监测频率与原发性CH相同；血清FT4应维持在相应年龄平均值/中位数以上；如果治疗前TSH较低，其后可不监测TSH（1/+）。④当怀疑中枢性CH患儿治疗不足或过度时，可检测TSH或FT3或T3（1/+）。⑤当FT4在相应年龄正常范围下限附近时，应考虑治疗不足，特别是当TSH>1.0mU/L时（1/+）。⑥血清FT4（抽血前未给LT4）在正常范围上限附近或以上时，应考虑过度治疗可能，特别是合并甲状腺功能亢进症临床症状，或fT3过高（1/+）。04对生后6月龄以上患儿甲功的诊断性再评估①如患儿生后几周或几个月内未明确诊断永久性CH，特别是有原位腺体及考虑孤立性中枢性CH者，需在2-3岁后重新评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能（1/++）。②建议在4-6周内逐步减停或直接停止LT4治疗，并在4周后进行全面重新评估，至少包括FT4和TSH测定，以做出准确判断。③确诊为原发性CH（TSH≥10mU/L），需行甲状腺影像学检查，建议进一步行基因检测；若怀疑中枢性CH，建议评估垂体前叶其他功能并行基因检测。④若TSH高于相应年龄正常范围上限，但<10mU/L（原发性CH）或fT4略高于正常范围下限（中枢性CH），则继续停药，并在3～4周后重新检测（1/++）。⑤对于非永久性CH、甲状腺超声正常患儿，若6月龄时LT4剂量低于3μg/kg/d，可以重新评估下丘脑-垂体-甲状腺轴功能(1/++)。⑥由于碘可能导致暂时性CH，应避免将碘作为围产期和新生儿期的消毒剂（1/++）。01神经系统结局①应定期评估所有CH患儿的精神运动发育和学习能力，若有言语延迟、注意力和记忆问题以及行为问题是需要额外评估的原因(1/++)。②少数患有CH的儿童确实表现出明显的精神运动性发育迟缓和综合征性CH伴脑异常，排除除CH以外的其他原因是重要的(1/+)。③新生儿、学龄前进行重复听力测试，如有必要，还应在进一步随访期间进行(2/++)。02甲状腺组织的形态学随访①原发性CH的儿童和青少年可能会发展为甲状腺肿和结节;在这种情况下，应谨慎地将血清TSH定位在正常范围的下半部分，并建议定期超声检查甲状腺体积(2/++)。②由于有少数甲状腺癌病例报道，超声检查发现可疑结节时应行细针穿刺活检细胞学检查(1/+)。03生长发育方面经过充分治疗的非综合征型CH患儿生长发育正常，其生育能力、骨骼、代谢和心血管情况同正常儿童（1/+++）。

早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄＝实际月龄－早产周数，早产周数＝足月胎龄－出生胎龄。举例如下：某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后3月龄；早产周数＝足月胎龄－出生胎龄，即：40周－32周＝8周(2个月)；校正月龄＝实际月龄－早产周数，即：3个月(12周)－2个月(8周)＝1个月(4周)。该早产儿校正月龄为1个月，评价该3月龄的早产儿时应与1月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。

心绞痛是由冠状脉供血不足、心肌暂时缺血缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 心绞痛的常见诱因有：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、大小便用力、性生活等。注重生活中的护理，可以有效控制心绞痛的病情发展和发病频率。 心绞痛日常生活的注意事项有哪些？一、饮食减少动物性脂肪及胆固醇的摄取，以避免高血脂症，多摄取高纤维食物。 1、减少饱和性脂肪 例：猪油、肥肉、牛油的摄取，以植物油代替。因高脂肪食物摄取太多，热能供过于求，不能完全利用，转变为甘油三脂和胆固醇，贮积于体内，结果增加血液脂质。禁食油炸食品。 2、避免高胆固醇的食物 避免蛋黄、内脏类、甲壳类食品、鱿鱼等无鳞鱼、牛羊肉，限制饮食中胆固醇含量。宜进食各种蔬菜、水果、木耳、蘑菇、鱼、家禽(去皮)、猪瘦肉、鲜奶等。 3、切忌暴饮暴食，可少量多餐，每顿以七成饱为宜。 二、休息与活动适度的活动与体思相当重要，病人应能适度地安排平时的活动与休息。 1、适度而规则性的运动，以促进冠状动脉的循环。 2、运动可促使体内成分的代(降低三酸甘油酯)和热能的消耗(减轻体重)，也可促使末梢循环和血管舒张收缩的反射，还可促进冠状动脉形成侧支循环。 3、规则性的运动可以每周五次以上，每次30分以上，对心血管功能有益。 4、平时最好的活动是走路、上下楼梯、打太极养、柔软体操、骑脚踏车等。要避免竞赛运动有心跳过度增加、呼吸困难时应立即停止运动。 5、适当安排活动与休息。应力求保持情绪稳定。减除压力。 6、避免看刺激的电视节目、电影、运动比赛或面临太兴奋的场面。过度紧张会影响自主神经系统而间接增加心脏的负荷。 7、在忙碌的一天当中，应安排几次短暂的休息，养成早睡的习惯，安排较长的假期去度假，以舒解工作带来的压力。 8、设法改变生活或处事形态，寻求放松身心或减除紧张的方法，充分利用或安排休闲生活，以减少身心所承受的压力。 三、用药指导1、在运动、吃大餐、涉及情绪激动情况前，先把硝酸甘油(MG)含于舌下，以预防心绞痛发作。 2、随身备用硝酸甘油、速效救心丸等，心绞痛发作时，应立即含服硝酸甘油一片，35分钟后疼痛仍不缓解，可再服一片硝酸甘油，若15分钟仍不能缓解，应拨打120急诊就诊。 3、静脉点滴硝酸甘油速度宜慢，以免造成低血压，病人及家属不可擅自调节滴速，有些病人用药后出现颜面潮红、头痛等症状，是由于药物导致头面部血管扩张造成的，不必紧张。 四、出院指导1、出院后应继续注意饮食、活动方面的要求，吸烟者立即戒烟。肥胖者需减轻体重。 2、心绞痛发作时应采取的应对技巧： ①立即停止所有的活动，坐下或躺下来，保持安静，同时要解开衣领及束缚的衣服。 ②立即含服硝酸甘油，待胸痛消除后休息片刻方可活动，若疼痛持续5分钟不缓解，则有发生心肌梗塞的可能，需立即拨打120，赴急诊室就诊。 3、有些病人心绞痛发作时并非典型的心前区痛，而可能表现为上腹下适或疼痛、胸闷、颈部疼痛等，易误以为是其他疾病，在这种情况下，应先按心绞痛处理，以免延误病情。 4、心绞痛病人应定期进行心电图、血糖、血脂的检查。 5、除坚持服用预防心绞痛的药物外，还应在外出时随身携带硝酸甘油以应急，在家中，硝酸甘油应放在易拿取的地方。用过放回原处。家人也应知道药物的位置，以便在病人心绞痛发作时能及时找到，另外,硝酸甘油见光易分解，故应放在棕色瓶中，最好6个月更换一次。

心绞痛是由冠状脉供血不足、心肌暂时缺血缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 一、危险因素：见冠心病 诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、大小便用力、性生活等。 二、饮食 减少动物性脂肪及胆固醇的摄取，以避免高血脂症，多摄取高纤维食物。 1.减少饱和性脂肪 例：猪油、肥肉、牛油的摄取，以植物油代替。因高脂肪食物摄取太多，热能供过于求，不能完全利用，转变为甘油三脂和胆固醇，贮积于体内，结果增加血液脂质。禁食油炸食品。 2.避免高胆固醇的食物 避免蛋黄、内脏类、甲壳类食品、鱿鱼等无鳞鱼、牛羊肉，限制饮食中胆固醇含量。宜进食各种蔬菜、水果、木耳、蘑菇、鱼、家禽(去皮)、猪瘦肉、鲜奶等。 3、切忌暴饮暴食，可少量多餐，每顿以七成饱为宜。 三、休息与活动 适度的活动与体思相当重要，病人应能适度地安排平时的活动与休息。 1.适度而规则性的运动，以促进冠状动脉的循环。 a.运动可促使体内成分的代(降低三酸甘油酯)和热能的消耗(减轻体重)，也可促使末梢循 环和血管舒张收缩的反射，还可促进冠状动脉形成侧支循环。 b.规则性的运动可以每周五次以上，每次30分以上，对心血管功能有益。 C.平时最好的活动是走路、上下楼梯、打太极养、柔软体操、骑脚踏车等。要避免竞赛运动有心跳过度增加、呼吸困难时应立即停止运动。 3.适当安排活动与休息。应力求保持情绪稳定。减除压力。 a.避免看刺激的电视节目、电影、运动比赛或面临太兴奋的场面。过度紧张会影响自主神经系统而间接增加心脏的负荷。 b.在忙碌的一天当中，应安排几次短暂的休息，养成早睡的习惯，安排较长的假期去度假，以舒解工作带来的压力。 c.设法改变生活或处事形态，寻求放松身心或减除紧张的方法，充分利用或安排休闲生活，以减少身心所承受的压力。 四、用药指导 1.在运动、吃大餐、涉及情绪激动情况前，先把硝酸甘油(MG)含于舌下，以预防心绞痛发作。 2.随身备用硝酸甘油、速效救心丸等，心绞痛发作时，应立即含服硝酸甘油一片，35分钟后疼痛仍不缓解，可再服一片硝酸甘油，若15分钟仍不能缓解，应拨打120急诊就诊。 3.静脉点滴硝酸甘油速度宜慢，以免造成低血压，病人及家属不可擅自调节滴速，有些病人用药后出现颜面潮红、头痛等症状，是由于药物导致头面部血管扩张造成的，不必紧张。 五、出院指导 1.出院后应继续注意饮食、活动方面的要求，吸烟者立即戒烟。肥胖者需减轻体重。 2.心绞痛发作时应采取的应对技巧：(1)立即停止所有的活动，坐下或躺下来，保持安静，同时要解开衣领及束缚的衣服，(2)立即含服硝酸甘油，待胸痛消除后休息片刻方可活动，若疼痛持续5分钟不缓解，则有发生心肌梗塞的可能，需立即拨打120，赴急诊室就诊。 3.有些病人心绞痛发作时并非典型的心前区痛，而可能表现为上腹下适或疼痛、胸闷、颈部疼痛等，易误以为是其他疾病，在这种情况下，应先按心绞痛处理，以免延误病情。 4.心绞痛病人应定期进行心电图、血糖、血脂的检查。 5.除坚持服用预防心绞痛的药物外，还应在外出时随身携带硝酸甘油以应急，在家中，硝酸甘油应放在易拿取的地方。用过放回原处。家人也应知道药物的位置，以便在病人心绞痛发作时能及时找到，另外,硝酸甘油见光易分解，故应放在棕色瓶中，最好6个月更换一次。

心绞痛发作不定期且较为突然，如果救治不及时会有生命的危险，那么如果有人突发心脏病应如何进行急救，在这教大家两种应急的办法来抢救患者的生命。突发心绞痛应急有方法： 心绞痛发作时，病人会突然感到胸骨下出现持续的压榨性或室息性剧痛。病人首先要立即停止一切活动，平静心情，可就地休息，无需躺下，以免增加回心血量从而加重心脏负担。随即取出随身携带的急救药品，如硝酸甘油片一片，嚼碎后含于舌下，通常两分钟左右疼痛即可缓解。如果效果不佳，10分钟后可再在舌下含服一片，以加大药量。但需注意，无论心绞痛是否缓解，或再次发作，都不宜连续含服三片以上的硝酸甘油片。 若疼痛剧烈或随身带有亚硝酸异戊酯，可将其用手绢包好捏碎，凑近鼻孔将其吸入，通常在吸入后1020秒即可见效。 如果在医院以外的其他地方心绞痛突然发作，身边又没有急救药物怎么办？最简单有效的急救方法就是施以“耳穴按压法”，以此迅速止痛缓解症状。 “耳穴按压法”具体做法是，取一根火柴或牙签、细干树枝以及小细铁钉之类的东西，用其末端，在耳廓的耳轮脚正中处，触探最敏感的痛点，即是耳中穴。稍稍用力按压此穴，大约1分钟即可出现止痛效果，2~3分钟可以缓解心绞痛，他人操作比自行操作效果更好。若痛感持续10分钟不缓解,要叫救护车。 按压耳中穴时，有刺痛、酸痛、胀痛、烧灼痛以及麻木等感觉，这是正常的反应。先压左耳侧耳中穴，如果按压效果不敏感，改用右耳。