精选
孤立性肠系膜上动脉夹层的诊疗策略
孤立性肠系膜上动脉夹层（Spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery, SIDSMA）临床少见，约占内脏动脉夹层的8%。自1947年Bauersfesd报道第1例以来，截至2010年全球共发现约120例[1]，国内约30多例。近年来，随着对本病认识和影像技术的提高，国内外报道的病例逐渐增多。由于各中心病例数量均有限，尽管许多研究者根据各自经验提出相关建议，但国内仍缺乏统一的诊治方案[2]。本文就孤立性肠系膜上动脉夹层的诊疗策略作一阐述。1. 孤立性肠系膜上动脉夹层的病因和临床表现孤立性肠系膜上动脉夹层以中年男性好发，病因尚未明确。多数研究认为主动脉夹层发病机制或许有所启发，但是综合国内外报道病例，其中高血压和动脉粥样硬化患者比例并不高，因而其是否为该病的危险因素仍未明确。但是，我们发现多数孤立性肠系膜上动脉夹层患者的第一破口通常距离其根部1.5～3.0 cm，该位置正是肠系膜上动脉由十二指肠水平部固定段移行到活动段的部位，该部位血流冲击力大，容易出现内膜的撕裂，从而形成夹层。Solis等[3]的报道亦证实此点。另外，大多数患者有吸烟史，是否是高危因素，有待验证。孤立性肠系膜上动脉夹层临床症状多为剧烈上腹痛或者左上腹痛，常伴恶心、呕吐、腹泻、血便等症状，部分患者可有纳差、进餐后腹部饱胀疼痛、慢性肠绞痛等症状，国内病例报道夹层破裂致失血性休克者罕见。孤立性肠系膜上动脉夹层临床表现多变，但其主要症状有2个：肠管缺血症状和腹腔内出血症状。2. 孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断孤立性肠系膜上动脉夹层临床多以腹痛急诊入院，腹部X线平片及彩超多为初次筛选检查，对于症状持续且无明显缓解，且辅助检查无明显阳性发现患者，建议加做肠系膜上动脉彩超检查。典型孤立性肠系膜上动脉夹层超声检查其二维图像可见纵断面动脉管腔内线条状高回声带影，并将管腔分为真腔和假腔，彩色多普勒可见管腔内不同方向的血流色彩，但腹部超声易受肠道气体干扰及操作者经验水平影响，诊断价值有限，可作为筛查手段。肠系膜上动脉核磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography，MRA）因动脉较细小，不利于显像，且检查时间长，费用高，应用受到限制，国内少见相关报道。腹部血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）可清楚显示瘤体大小、部位和分支血供，为诊断本病的金标准，并可同时进行介入腔内治疗。但DSA属于有创检查，而且只能显示造影剂充盈管腔的情况，当假腔或者远端不被造影剂充盈时无法显示。腹部多层螺旋CT及血管成像技术具备扫描范围大，扫描时间短，可以采用不同的方式重建等优势，且为无创性检查，一次静脉注射造影剂可以显示全身的血管情况，不但可以显示血管腔内的情况，同时也可以观察血管壁和血管外的病变，为疾病的诊断和治疗提供更多的信息，可以为及时手术治疗赢得时间，是手术治疗的重要依据，目前已经成为临床首选的诊断及治疗随访检查手段。计算机断层血管造影（Computed Tomography Angiography ，CTA）重建的方式有多种：容积再现（Volume Rendering ，VR）、曲面重建（Curve Planar Reconstruction ，CPR）、多平面重建（multiplanar reconstruction ，MPR）和最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP），各有优缺点。VR的图像仅能够观察到动脉变细，而显示内部病变不太理想；CPR由于是曲面成像，能完整的显示肠系膜上动脉的全长，因此能清晰显示内膜瓣的全长；MPR能够在矢状面、冠状面以及任意平面观察肠系膜上动脉的二维图像，也能够清晰显示内膜瓣的形态和走行，但不能在同一平面显示内膜瓣的全长；MIP可以得到类似血管造影的图像，因此只能显示狭窄的真腔，对假腔显示不佳。尽管目前CTA后期处理技术丰富，但大多临床病例CT检查不易看到明确的破裂口。Subhas等[1]提出CTA符合如下表现者即可诊断孤立性肠系膜上动脉夹层：（1）动脉管腔内可见内膜片形成；（2）动脉管腔内可见双腔结构，双腔内造影剂填充；（3）动脉壁内可见半月形结构，可有溃疡形结构与动脉腔相通。同时主动脉及其他内脏动脉通畅，无夹层病变表现。孤立性肠系膜上动脉夹层与肠系膜上动脉栓塞需要鉴别，当发生肠系膜上动脉栓塞时患者腹痛剧烈，当肠壁缺血缺氧时，可并发肠梗阻，而肠系膜上动脉夹层大多由于没有完全堵塞血管，一般临床症状较轻。肠系膜上动脉栓塞栓子在平扫是为高密度充盈缺损，增强时栓子不强化，栓塞远端血管闭塞、变细，而肠系膜上动脉夹层往往除主干病变外，易累及分支动脉。另外，肠系膜上动脉的附壁血栓与夹层鉴别较困难。附壁血栓在CT上通常不连续，不呈弧形，动脉壁钙化较为明显，且患者年龄一般大于50岁，有“三高”病史。3.孤立性肠系膜上动脉夹层的处理策略孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗措施包括保守治疗、腔内治疗和手术治疗。保守治疗主要措施包括禁食、肠外营养支持、镇痛、控制心律和血压、以及抗凝、抗血小板聚集等，禁食胃肠道休息主要是降低胃肠道对供血供氧的消耗以减轻肠道缺血，控制血压可以阻止夹层发展。尽管大多数研究者都建议使用抗凝、抗血小板治疗，但Yasuhara等[4]报道抗凝治疗并非必须，因为Philippe等[5]观察到，孤立性肠系膜上动脉夹层患者中只有很少的病例出现血栓形成，且Takayama等[6]认为该病有临床自限性特点，故保守治疗成功概率高，泸州医学院附属医院血管外科近年收治肠系膜上动脉夹层患者4例，保守治疗成功3例。当保守治疗后效果不佳，特别是出现远端肠缺血时应立即采用腔内治疗或手术治疗，腔内治疗主要是指支架置入术将真腔扩大，使假腔封闭，以保证肠系膜上动脉远端血流通畅，Leung等[7]2000年首先提出腔内支架置入治疗孤立性肠系膜上动脉夹层，之后Froment等[8]将此方法推荐为首选，孤立性肠系膜上动脉夹层血管管腔内介入治疗方法为内支架植入术及弹簧圈瘤体栓塞术，主要适用于肠系膜上动脉起始部、瘤体较短而且主要分支未累及、不合并小肠梗死的病例，肠系膜上动脉夹层常合并血管壁炎性反应，动脉壁较脆弱，支架释放过程有可能致血管破裂，因此，操作要轻柔，支架释放时球囊要缓慢加压并仔细观察，随时做好开腹手术准备；随着腔内介入技术的发展，开放手术的应用越来越少，往往作为无法进行腔内介入治疗的最后选择；手术治疗主要有切除病变肠系膜上动脉、肠切肠吻合、人工血管重建等。Subhas等[1]提出肠系膜上动脉重建术（包括腔内介入和开放手术）的适应证有：（1）肠道缺血坏死的症状和体征；（2）夹层和瘤体在进展；（3）真腔进行性狭窄或血栓形成；（4）动脉瘤先兆破裂或栓塞。目前，孤立性肠系膜上动脉夹层国内外研究者大多根据各自的临床经验进行治疗，没有公认的指南或者治疗规范，我们认为没有一个统一的临床分型是其中的关键所在。Yun等[9]根据患者夹层的影像特点及治疗方式的不同，提出3型分类法：Ⅰ型指夹层的真、假腔均通畅，可看到假腔的入口和出口；Ⅱ型指夹层的真腔通畅，而假腔无血流，Ⅱa假腔无出口，Ⅱb假腔血栓形成；Ⅱ型指肠系膜上动脉闭塞。Ⅰ型理论上血流动力学几乎未受影响，是最稳定、治疗效果最好的一种类型，适合保守治疗；Ⅱ型夹层患者真腔血流仍通畅，暂时保守治疗可能缓解病情，存在夹层进展风险；Ⅱ型患者需要血管重建。国内学者许永乐等[10]提出孤立性肠系膜上动脉夹层单纯型和复杂型分型方法。孤立性肠系膜上动脉夹层发病率低，由于既往认识不够，临床极易造成误诊漏诊。随着CTA等诊断技术的广泛应用，孤立性肠系膜上动脉夹层确诊水平逐渐提高，规范统一的临床诊疗策略日益重要紧迫。参考文献[1]Subhas G,Gupta A, Nawalany M,et al. Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection: a case report and literature review with management algorithm[J]. Ann Vasc, 2009, 23(6): 788-798.[2] 陈跃鑫，刘昌伟，刘暴. 孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃分析[J]，中华医学杂志，2008，88(47)：3345-3348.[3] Solis MM, Ranval TJ, McFarland DR, et al. Surgical treatment of superior mesenteric artery dissecting aneurysm and simultaneous celiac artery compression[J]. Ann Vasc Surg, 1993, 7(5): 457-462.[4]Yasuhara H. Acute Mesenteric Ischemia: the challenge of gastroenterology[J]. Surg Today,2005; 35(3):195-198.[5] Zerbib P, Perot C, Lambert M,et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery[J]. Langenbecks Arch Surg. ,2010,395(4):437-443[6] Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, et al. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries [J]. J Vasc Surg, 2008, 48(2): 329-333.[7]Leung FW, Golub M, Tuck M, et al. Stimulation of intestinal mucosal afferent nerves increases superior mesenteric artery and decreases mesenteric adipose tissue blood flow. Dig Dis Sci[J],2000,46(6):1217-22.[8] Froment P, Alerci M, Vandoni RE, et al. Stenting of a Spontaneous Dissection of the Superior Mesenteric Artery: A New Therapeutic Approach? CardioVascular and Interventional Radiology[J], 2004,27(5):529-532.[9] Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(5): 572-577.[10] 许永乐，熊江，郭伟，等. 孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略. 介入放射学杂志[J]，2010，19（9）：694-697.
